第10章椎管内麻醉一、选择题
A型题
1．目前国内麻醉医生最常用的麻醉方法是
A．局麻
B．针麻
C．脊麻
D．硬膜外麻醉
E．气管内插管全麻
2．成人硬脊膜终止于
A．腰1
B．腰2
C．骶1
D．骶2
E．骶裂孔
3．多数情况下骶裂孔至硬膜囊下端的距离为
A．2cm
B．3cm
C．3.7cm
D．4.7cm
E．5.7cm
4．硬膜外间隙哪段负压最明显
A．颈段
B．上胸段
C．下胸段
D．腰段
E．骶段
5．成人脊髓终止于
A．胸12椎下缘
B．腰1椎下缘
C．腰2椎下缘
D．腰3推下缘
E．腰4椎下缘
6．交感神经起始于脊髓胸1～腰3的
A．灰质前柱细胞
B．灰质后柱细胞
C．灰质中间侧角细胞
D．白质前索
E．白质后索
7．骶副交感神经起始于脊髓骶2～4的
A．灰质前柱细胞
B．灰质后柱细胞
C．灰质侧角细胞
D．白质前索
E．白质后索
8．关于交感及骶副交感神经的走向哪个正确
A．进入前根
B．进入后根
C．进入侧根
D．交叉到对侧前根
E．交叉到对侧后根
9．脊麻时神经纤维被阻滞的顺序是
A．温觉、痛觉、触觉、运动、压力、血管舒缩神经B．血管舒缩神经、温觉、痛觉、触觉、运动、压力C．血管舒缩神经、痛觉、触觉、温觉、运动、压力D．血管舒缩神经、运动、温觉、痛觉、触觉、压力E．运动、血管舒缩神经、温觉、痛觉、触觉、压力10．临床上所谓高位腰麻是指阻滞平面达
A．T10
B．T8
C．T6
D．T4
E．T2
11．临床上所谓阻滞平面是指
A．交感神经阻滞平面
B．温觉阻滞平面
C．痛觉神经阻滞平面
D．运动神经阻滞平面
E．压力感觉神经阻滞平面
12．平面达T4的脊麻，平均动脉压下降可达
A．21％
B．30％
C．44％
D．56％
E．65％
13．脊麻时下述哪一参数下降率最大
A．右房内压
B．左房内压
C．心输出量
D．动脉血压
E．外周血管阻力
14．椎管内阻滞血压下降的主要因素是
A．肌肉麻痹
B．肾上腺阻滞
C．交感神经阻滞
D．副交感神经阻滞
E．中枢交感神经介质释放减少
15．全脊麻演变过程中哪一致命征最先产生
A．血压下降
B．心跳骤停
C．意识消失
D．呼吸停止
E．脉搏细弱
16．低位腰麻是指阻滞平面在
A．T4以下
B．T6以下
C．T8以下
D．T10以下
E．T12以下
17．腰麻平面达T6，则其交感阻滞平面至少达A．T9
B．T8
C．T7
D．T6
E．T4
18．硬膜外阻滞下界平面达L2，则下界运动平面在A．T10
B．T12
C．L2
D．L4
E．L5
19．腹腔脏器的交感神经支配来源于
A．T4～10交感神经节前纤维
B．T5～12交感神经节前纤维
C．T5～L1交感神经节前纤维
D．T5～L2交感神经节前纤维
E．T6～L4交感神经节前纤维
20．硬膜外给药后药液扩散停止需
A．5min
B．10min
C．15min
D．20min
E．25min
21．硬膜外阻滞完善的时间需
A．5min
B．10min
C．12～20min
D．25～30min
E．40min
22．椎管内麻醉前给阿托品的主要目的是
A．抑制呼吸道分泌物
B．预防心动徐缓
C．提高痛阈
D．缓解局麻药中毒
E．预防恶心呕吐
23．孕妇硬膜外阻滞平面扩散较广的主要机制
A．体弱平面易扩散
B．硬膜外间隙是负压
C．硬膜外间隙是正压
D．硬膜外血管充盈间隙变小
E．通气量大
24．Usubiaga实验证明颈、胸、骶部硬膜外穿刺负压出现率分别为A．98％、88％、0％
B．88％、98％、0％
C．98％、0％、88％
D．88％、0％、98％
E．0％、98％、88％
25．腰麻穿刺最常用的间隙
A．T12～L1
B ．L1～L2
C．L2～3
D．L3～4
E．L4～5
26．腰麻穿刺进入蛛网膜下腔的部位俗称
A．马尾
B．终池
C．脊髓
D．腰膨大
E．脊髓后根
27．成人仰卧位时脊柱最高部位
A．C3
B．L1
C．L3
D．T6
E．T10
28．成人仰卧位时脊柱最低部位
A．C3
B．L1
C．L3
D．T6
E．T10
29．腰麻时血压下降的主要原因
A．术前脱水
B．心动徐缓
C．交感神经节前纤维阻滞
D．肌张力下降
E．肾上腺素能神经纤维阻滞
30．腰麻平面达T4，心率减慢的主要原因A．支配心脏交感神经节前纤维阻滞B．血压下降
C．右房压下降
D．窦弓反射
E．肾上腺素能神经纤维阻滞
31．丁卡因脊麻的起效时间
A．1～2min
B．3～4min
C．5～9min
D．10～15min
E．20min
32．布比卡因脊麻的起效时间同
A．利多卡因
B．丁卡因
C．普鲁卡因
D．罗哌卡因
E．地布卡因
33．椎管内麻醉时出现死亡的主要原因A．循环抑制
B．呼吸抑制
C．低血容量
D．神经反射
E．药物中毒
34．硬膜外穿刺产生负压的主要原因A．硬膜外间隙原为负压
B，硬脊膜突然顶开
C．黄韧带突然顶开
D．穿刺针进入静脉
E．穿刺针进入蛛网膜下间隙
35．硬膜外留管最适宜长度
A．1.5cm
B．2cm
C．3cm
D．4 cm
E．5cm
36．下述哪种药易出现快速耐药现象A．普鲁卡因
B．丁卡因
C．利多卡因
D．罗哌卡因
E．布比卡因
37．为减缓局麻药在硬膜外的吸收并延长其作用时间，局麻药中最常添加
A．麻黄碱
B．多巴胺
C．甲氧明
D．肾上腺素
E．去氧肾上腺素
38．局麻药中加入1：200 000肾上腺素是指20m1药液中加入肾上腺素
A．0.lmg
B．0.2mg
C．0 .3mg
D．0.4mg
E．0. 01 mg
39．蛛网膜下腔穿刺时，穿刺针穿过的组织哪项正确
A．皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜
B．皮肤、皮下组织、棘上韧带、硬膜外腔、黄韧带、硬膜下腔、硬脊膜
C．皮肤、皮下组织、黄韧带、棘上韧带、硬膜外腔、棘间韧带、硬脊膜
D．皮肤、皮下组织、棘上韧带和棘间韧带、硬膜外腔、黄韧带、硬脊膜
E．皮肤、皮下组织、棘间韧带、棘上韧带、硬膜、黄韧带、硬膜外腔
40．脊麻注药后，各类脊神经纤维先后被阻滞的顺序是
A．感觉神经、运动神经、交感神经
B．运动神经、感觉神经、交感神经
C．交感神经、感觉神经、运动神经
D．运动神经、交感神经、感觉神经
E．交感神经、运动神经、感觉神经
41．关于骶管麻醉的叙述哪项是正确的
A．是硬膜外麻醉
B．别名称鞍区阻滞
C．不易发生局麻药中毒
D．易引起马尾神经综合征
E．阴囊手术不可选用
42．下列哪种情况可采用腰麻
A．老年病人行胃癌手术
B．严重高血压
C．慢性贫血（血红蛋白700 g/ L以上）
D．盆腔肿瘤
E．脊髓肿瘤
43．配制含有1:20万肾上腺素的1％利多卡因溶液20m1，加入0.1％的肾上腺素溶液A．2.0ml
B．1.5m1
C．1.0ml
D．0.2m1
E．0.lml
44．有关成人骶管腔的容积，哪项正确
A．25ml
B．35m1
C．45ml
D．55m1
E．60m1
45．硬膜上穿刺孔的愈合时间，哪项正确
A．8小时
B．24小时
C．72小时
D．1～2周
E．3周以上
46．麻醉平面达脐部是指哪一脊神经高度
A．胸4
B．胸5
C．胸8
D．胸10
E．胸12
47．椎管麻醉时，哪种神经功能最后被阻滞
A．随意运动
B．温度觉
C．深部感觉（本体感觉）
D．自主神经功能
E．痛觉
48．腰麻下行剖宫产术，发生严重低血压原因是A．疼痛反应
B．催产素剂量不足
C．儿茶酚胺释放
D．下腔静脉受压
E．输入液体过多
49．在1898年Augest Bier作脊麻用的局麻药是
A．普鲁卡因
B．可卡因
C．丁卡因
D．布比卡因
E．利多卡因
50．下列哪种药不延长或仅稍延长脊麻作用时间A．肾上腺素
B．苯肾上腺素
C．甲氧明
D．去甲肾上腺素
E．麻黄碱
51．若脊麻没有引起并发症，脊麻后一周脑脊液应该是A．正常
B．白细胞计数增加
C．蛋白含量增加
D．压力仍高于正常
E．氯含量增加
52．下列哪种局麻药是等比重液
A．1％丁卡因
B．0.75％布比卡因
C．0.1％丁卡因
D．2％利多卡因
E．5％普鲁卡因
53．一位脊麻病人在局麻药注入5分钟后，脉搏由82次／min降至50次／min，心动徐缓的原因是
A．反射性迷走神经兴奋
B．心加速神经受抑制
C．术前用药量过大
D．双下肢肌肉瘫痪
E．循环时间增加100%
54．纠正脊麻引起的低血压，最好兴奋
A．α一肾上腺素能受体
B．β一肾上腺素能受体
C．α和β一肾上腺素能受体
D．心肌的a一肾上腺素能受体
E．心肌的β一肾上腺素能受体
55．有关脊麻时低血压的原因，哪项正确
A．阻滞交感神经节前纤维
B．阻滞支配肾上腺髓质的神经
C．脑脊液丢失
D．肌肉瘫痪
E．静脉收缩
56．椎管内麻醉后血压急剧下降，最有效的处理措施为
A．立即快速静脉输液
B．立即静脉注射麻黄碱15～30mg
C．头低位
D．头高位，控制麻醉平面
E．去甲肾上腺素持续静脉点滴
57．局麻药液在硬膜外腔扩散范围最广的见于
A．新生儿
B．小儿
C．年轻男性
D．年轻女性
E．动脉硬化的老年人
58．骶管穿刺须经过下列哪一种结构
A．骶棘韧带
B．后骶尾韧带
C．骶管
D．骶骨前筋膜
E．骶尾侧韧带
59．连续骶管阻滞后，容易发生哪种并发症A．头痛
B．腰痛
C．硬膜外脓肿
D．蛛网膜炎
E．马尾神经综合征
60．取仰卧位时，脊柱弯曲度的最高点在
A．第1腰椎间隙
B．腰3
C．腰1
D．第4腰椎间隙
E．第5腰椎间隙
61．取仰卧位时，正常成年人胸椎弯曲的最低点在A．胸2
B．胸6
C．胸7
D．胸9
E．胸11
62．正常人直立时，哪些椎体的棘突为水平位A．颈椎、全部胸椎和上4个腰椎
B．颈椎、上4个胸椎和下4个腰椎
C．前2个颈椎、全部胸椎和下4个腰椎
D．颈椎和腰椎
E．颈推、上3个胸椎和全部腰椎
63．侧路穿刺进入蛛网膜下腔所遇到的惟一韧带是A．棘上韧带
B．棘间韧带
C．黄韧带
D．后纵韧带
E．前纵韧带
64．硬膜外腔内充满以下什么组织
A．血管
B．脂肪组织
C．淋巴管
D．网状组织
E．以上全部
65．脊髓的硬膜囊延伸到哪一部位
A．第2腰椎
B．第5腰椎
C．第2骶段
D．第4骶段
E．尾骨
66．新生儿的脊髓通常伸展到哪一部位
A．腰1
B．胸12
C．椎管的全长度
D．腰3
E．腰5
67．有关腰麻后发生的脑神经麻痹，下列哪项正确A．以第VI对脑神经发生率高
B．第IX对脑神经麻痹多见
C．原因为无菌性脊髓膜炎
D．50％的病例须经1年以上才能恢复
E．多为操作不当引起
68．下列脊髓神经与分布区的组合中，哪项正确A．颈1—头颈部皮肤
B．颈4—上臂
C．胸6—十二指肠
D．腰1—睾丸
E．骶3—阴道
69．脊柱的组成哪项错误
A．颈椎8节
B．胸椎12节
C．腰椎5节
D．骶椎5节
E．尾椎4节
70．成人脊柱有生理弯曲，哪项错误
A．颈曲
B．胸曲
C．腰曲
D．骶曲
E．尾曲
71．有关脊神经的组成哪项不对
A．颈神经8对
B．胸神经12对
C．腰神经5对
D．骶神经5对
E．尾神经4对
72．下述哪项不是有髓神经纤维
A．司运动的Aα
B．司轻触、压力、痛感的Aβ
C．司肌梭的Aγ及司痛感、温感的Aδ
D．传递交感神经冲动的B纤维
E．传导刺痛的C纤维
73．对蛛网膜的描述哪项错误
A．薄而透明
B．为一层韧带
C．与软膜之间为蛛网膜下腔
D．与软膜之间有丝状小梁相连
E．含有网状纤维和弹力纤维
74．硬膜外间隙哪项不对
A．是一充满脂肪．血管和淋巴管的潜在间隙
B．在L2处最宽约5～6mm
C．在中胸部宽约3～5mm
D．在下颈部宽约1.5～2mm
E．上自枕骨大孔，下至骶2
75．关于脑脊液哪项不对
A．成人总量约120～150ml
B．脑室约60～70ml
C．脑蛛网膜下腔约35～40m1
D.脊蛛网膜下腔约25～30ml
E．终池约l0ml
76．关于腰麻药比重哪项错误
A．等比重药液作用时间较短
B．重比重可用5％～10%葡萄糖配制
C．重比重药液作用时间最长
D．轻比重可用注射用水配制
E．等比重可用生理盐水配制
77．有关脊麻的作用机制哪项不是
A．局麻药直接作用于脊神经根和脊髓
B．后根局麻药浓度高于前根
C．后根脊神经节中的麻药浓度最低，但对麻药最敏感D．局麻药通过周围软膜均匀直接渗透到脊髓深部E．脊髓内的麻药浓度以后根及侧柱最高
78．下列哪项不是中、高位脊麻的作用
A．血压下降，心率减慢
B．呼吸加快
C．尿潴留
D．胃肠道蠕动增加
E．胃酸分泌减少
79．硬膜外间隙的解剖特点哪项错误
A．内含丰富的脂肪组织．血管和淋巴管
B．小儿椎间孔常狭窄或闭锁
C．老年人椎间孔常狭窄或闭锁
D．有蛛网膜绒毛突入
E．年龄增大则绒毛增多
80．有关硬膜外阻滞的说法哪项不对
A．糖尿病及动脉硬化者用药量减少
B．脱水、休克者用药量减少
C．只阻滞感觉神经不阻滞运动神经
D．可用于支气管哮喘病人
E．麻药浓度决定阻滞质量
81．椎管内麻醉术前用药不妥的是
A．苯巴比妥钠
B．阿托品
C．哌替啶
D．氯丙嗪
E．地西泮
82．脊麻的适应证中下列哪项应排除
A．胸部手术
B．腹部手术
C．盆腔手术
D．肛门会阴手术
E．下肢手术
83．脊麻的绝对禁忌证除外
A．穿刺部位感染
B．休克
C．脊髓灰质炎
D．男50岁，小肠梗阻一周，频繁呕吐
E．女65岁，晨练时外伤致右股骨骨折，血压150/85mmHg，拟行人工股骨头置换术84．下列手术硬膜外穿刺点哪个不当
A．阑尾切除T11～12
B．胃穿孔修补术T8～9
C．输尿管中下段切开取石术T8～9
D．剖宫产术L2～3
E．降结肠肿瘤切除术L1～2
85．下述指征表明穿刺针进入硬膜外间隙，除外
A．遇阻力
B．突破感
C．负压现象
D．注气注水无阻力
E．注气注水后气泡外溢
86．硬膜外阻滞哪项处理不对
A．放管至15cm刻度处即退针
B．放管至13cm刻度处遇阻力可快速注水2m1再置管
C．如B处理无效即拔出导管，旋转180度再置管
D．回抽导管血流不断应将导管外拔少许至回抽无血
E．回抽导管间断有血可将5mg麻黄碱稀释后注入
87．有关骶管的说法哪项不对
A．骶裂孔与两髂后上棘三点的连线是等边三角形
B．骶管有丰富的静脉丛，药液吸收快
C．国人约有20％骶管变异，约10％骶裂孔畸形或闭锁
D．管腔与硬膜外腔不相通
E．骶管容积成人约25m1
88．作重比重腰麻时，影响平面的因素哪项错误
A．注射时病人的体位
B．注射后病人的体位
C．注射速度
D．穿刺针进入深度
E．药物剂量
89．下列有关脊麻叙述中哪项是错误的
A．麻醉失败或作用不全时，首先应考虑没有将局麻药准确地注射到蛛网膜下腔B．成人应在第2腰椎以下选择脊椎穿刺点
C．鞍麻时膝反射多消失
D．针刺法测得的感觉消失的高度常常低于交感神经阻滞的高度
E．术后肠麻痹严重时，应用高位脊麻有效
90．硬膜外麻醉术中突然出现心率减慢，与哪项相对无关
A．牵拉反应
B．麻醉平面过高
C．低血压，缺氧
D．全脊髓麻醉
E．误吸
91．为防止误入蛛网膜下腔，骶管穿刺针尖深度不应超过
A．第5腰椎棘最高点
B．髂后上棘连线的平面
C．第1对骶后孔水平
D．第4对骶后孔水平
E．髂嵴最高点连线
92．有关硬膜外麻醉的叙述中哪项是错误的
A．应选用开口斜面约45o比较钝的穿刺针
B．蛛网膜下腔内可检测出局麻药
C．硬膜外腔内置入导管不宜＞5cm
D．局麻药内可加入适量肾上腺素等
E．上肢手术不能应用硬膜外麻醉
93．关于再次硬膜外麻醉，下列叙述哪项错误
A．48小时内重复进行硬膜外阻滞时，麻醉扩散的范围比第一次广泛
B．一周内重行硬膜外麻醉时，可因硬膜外间隙有粘连而影响麻醉药的扩散
C．如前几次硬膜外穿刺有出血或注药后回流较多，则此次硬膜外麻醉的失败机会增加D．反复进行硬膜外麻醉对麻醉效果无任何影响
E．多次硬膜外麻醉对麻醉效果有影响
94．有关硬膜外腔负压的叙述，哪项错误
A．颈胸部受胸膜腔负压的影响，多通过椎间孔传递而来
B．胸部大约为-2.0～-9. 0cmH20
C．按腰部、胸部、颈部、骶部依次减少
D．腰部出现率可高达80％以上
E．骶管不出现负压
95．下列有关能管阻滞的叙述中，哪项错误
A．骶管解剖变异较多，成人约占20％
B．硬膜囊的尖端达第2～3骶孔的高度
C．骶穿刺可出现负压
D．可借注入空气试验确证穿刺针是否在骶管内E．是硬膜外阻滞的一种方法
96．脊髓麻醉时对血管系统的影响主要是由于A．血容量的改变
B．节后交感神经阻滞
C．节前交感神经阻滞
D．体位改变
E．禁食水的影响
97．下列有关全脊髓麻醉的叙述哪项错误
A．心率减缓
B．上肢能自主活动
C．神志消失
D．呼吸停止
E．血压下降
98．关于脑脊液的生理，下列哪项错误
A．成人脑脊液量为120～150ml
B．颅蛛网膜下腔内约35～40m1
C．脊蛛网膜下腔内约25～30ml
D．胸10平面约15m1
E．腰3平面约5m1
99．关于脑脊液的生化，下列哪项错误
A．pH为7.4
B．比重1.003～1.009
C．脑脊液似淋巴液，有少量红细胞
D．葡萄糖450mg/L
E．蛋白质100～250mg/L
100．关于脑脊液压力，下列哪项错误
A．平卧位＜100mm H20
B．侧卧位在70～170mmH20
C．坐位时200～300mmH20
D．老年和脱水病人偏低
E．血液渗透压改变和脑脊膜感染时降低101．关于局麻药的叙述，哪项是错误的
A．局麻药最多见的全身不良反应是过敏性休克B．普鲁卡因主要被血浆假胆碱酯酶水解C．利多卡因主要在肝脏内被分解
D．普鲁卡因成人一次限量为1g
E．术前应用安定可预防局麻药的毒性反应102．腰麻时有关血压的描述哪项是错误的
A．脊麻平面在T4以上者，血压约下降14％B．在T4以下者下降21%
C．肺动脉压下降15％～35％
D．全身静脉压下降12％～35%
E．左房压下降36％～53％
103．脊麻时病人容易发生恶心呕吐的原因哪项错误
A．从未被阻滞的迷走神经传入冲动所诱发
B．胃肠蠕动增强、胆汁反流入胃
C．病人精神因素
D．低血压、脑缺氧
E．术前用药没有影响
104．影响局麻药在硬膜外腔扩散的因素，除外
A．局麻药的容积和浓度
B．局麻药注射的速度
C．年龄
D．身高
E．脑脊液压
105．在确定棘突的位置时，下列哪项体表标志错误
A．颈部最大突起的棘突为第7颈椎棘突
B．两侧肩岬冈连线为第3胸椎棘突
C．肩岬角连线为第7胸椎棘突
D．两侧髂嵴最高点的连线为第4腰椎棘突或腰4～5棘突间隙
E．两侧髂后上棘连线在第1骶椎平面
106．脊麻时引起恶心呕吐下列哪项原因可能性最小
A．收缩压低于70mmHg导致脑缺血
B．迷走神经传入纤维未被阻断
C．胆囊和幽门括约肌松弛
D．吗啡的特异反应
E．血浆肾上腺素浓度过高
107．硬膜外阻滞后最常见的不适是
A．头痛
B．背痛
C．尿潴留
D．恶心、呕吐
E．心悸、气短
108．成年男性关于黄韧带至硬膜的距离，哪项错误
A．在玩间隙约5～6mm
B．中胸部约3～5mm
C．下颈部1.5～2mm
D．在颈屈时T1间隙可达3～4mm
E．在L4～5间隙可达7～8mm
109．关于硬膜外腔下列哪项说法不正确
A．硬脊膜外腔（epidural )、硬脊膜周围腔（peridural )、硬脊膜外腔(extradural space）是同义词
B．硬脊膜周围腔是硬脊膜和椎骨骨膜之间的腔
C．硬脊膜外腔向颅侧通过枕骨大孔与颅内相通
D．尾端与骶管相连
E．硬脊膜外腔终止于横跨骶裂孔的膜上
110．对脊麻后低脊髓压力性头痛的处理，哪项不当
A．大量输液
B．使用腹带
C．硬膜外自家血充填
D．静注高张葡萄糖液
E．蛛网膜下腔注射生理盐水
问题111一125
某青年26岁，80kg。慢性阑尾炎急性发作3天，血压120/75mmHg，心率70次／min，拟行阑尾切除术。
111．麻醉方式宜首选
A．局麻
B．腰骶丛神经阻滞
C．气管不插管全麻
D．气管插管全麻
E．椎管内麻醉
112．如选硬膜外麻醉，其穿刺点最恰当的是
A. L1～2
B．L2～4
C．T12～L1
D．T11～12
E．T10～11
113．其硬膜外用药哪项不合适
A．2％利多卡因（含副肾）
B．1％利多卡因．0.25％丁卡因混合液（含副肾）
C．1％利多卡因（含副肾）
D．1％利多卡因．0.375％布比卡因混合液（含副肾）
E．0.75％布比卡因（含副肾）
114．在行椎管内麻醉时应备好
A．地西泮
B．麻黄碱
C．硫喷妥钠
D．甲氧氯普胺（胃复安）
E．哌替啶
如无自动血压、心电图、脉搏氧饱和度连续监测，给药后13分钟病人突然打哈欠、欲睡。
115．首先应想到的直接原因是
A．脑缺氧
B．局麻药中毒
C．肾上腺素反应
D．呼吸抑制
E．循环抑制
116．应优先采取的措施是
A．给病人吸氧
B．测量血压
C．测试阻滞平面
D．加快输液
E．询问病人有何不适
如果在硬膜外注射试验量后，患者立刻主诉头昏、头痛、心慌。
117．最可能的诊断为
A．局麻药中毒反应
B．局麻药过敏反应
C．局麻药高毒反应
D．肾上腺素反应
E．空气栓塞反应
118．其处理措施最应该是
A．立即放弃硬膜外麻醉
B．吸氧、给降压药
C．拔出导管改变间隙重新穿刺
D．后退导管少许至回抽无血
E．不用处理
119．如果阻滞平面上端达T5，下端抵L l,，病人最有可能出现
A．心动过速
B．心动过缓
C．呼吸减慢
D．缺氧
E．休克
患者术后1小时感伤口痛，2小时下肢活动自如，8小时又出现双下肢麻木并逐渐加重，甚至运动无力。
120．最可能的诊断为
A．硬膜外穿刺致脊髓损伤
B．硬膜外穿刺致脊神经根损伤
C．硬膜外血肿
D．硬膜外脓肿
E．脊髓前动脉综合征
121．上述诊断一明确应采取
A．手术切开肿块清除
B．加强抗炎治疗
C．给予神经营养药
D．给予扩血管药
E．给予激素加理疗
122．如果实施腰麻，10分钟后平面达T5, 血压90/40mmHg，心率62次／min，如若处理则首选
A．地西泮
B．麻黄碱
C．阿托品
D．苯肾上腺素
E．异丙肾上腺素
在处理阑尾时病人主诉恶心、胃痛，血压90/35mmHg，心率52次／min，
123．则首选
A. 哌替啶
B．麻黄碱
C．异丙嗪
D．阿托品
E．氯胺酮
124．上述反应的主要原因是
A．牵拉内脏反应（迷走神经反射）
B．低血压
C．缺氧
D．局麻药反应
E．精神因素
125．预防上述不适反应的最好办法是
A．静注哌替啶
B．静注氯胺酮
C．静注阿托品
D．静注甲氧氯普胺
E．阑尾系膜局麻封闭
B型题
（1～4题）
A．7.4
B．1.003～1.009
C．5～13mmHg
D．15～20mmHg
E．21～30mmHg
1．脑脊液比重
2．脑脊液pH
3．坐位时腰穿脑脊液压
4．侧卧时腰穿脑脊液压
（6～9题）
A．C5～T6椎间隙穿刺
B．C6～T12椎间隙穿刺
C．T12～L5椎间隙穿刺
D．骶裂孔穿刺
E．肌间沟穿刺
5．高位硬膜外阻滞是指
6．中位硬膜外阻滞是指
7．低位硬膜外阻滞是指
8．骶管阻滞是在
9．属臂丛阻滞
（10～14题）
A．硬膜外血肿
B．硬膜外脓肿
C．空气栓塞
D．全脊髓麻醉
E．刺破胸膜
10．治疗效果差
11．正中法穿刺不会发生
12．早期症状以呼吸变化为主要体征
13．在硬膜外并发截瘫的原因中占首位
14．与穿破硬膜外血管及注入空气有关
（15～17题）
A．中心静脉压低，动脉压低
B．中心静脉压低，动脉压正常
C．中心静脉压高，动脉压低
D．中心静脉压高，动脉压正常
E．中心静脉压正常，动脉压低
15．血容量严重不足
16．容量血管过度收缩
17．心功能不全
（18～25题）
A．8～12mg
B．10～15mg
C．100mg
D．100～150mg
E．75min
F．100min
G．120min
H．200min
18．成人普鲁卡因腰麻常用量
19．成人普鲁卡因腰麻作用时间
20．成人地卡因腰麻常用量
21．成人地卡因腰麻作用时间
22．成人布比卡因腰麻常用量
23．成人布比卡因腰麻作用时间
24．成人利多卡因腰麻常用量
25．成人利多卡因腰麻作用时间
X型题
1．椎管内麻醉包括
A．臂丛阻滞
B．蛛网膜下腔阻滞
C．硬膜外间隙阻滞
D．硬膜下间隙阻滞
E．骶管阻滞
2．有关脊柱的说法错误的有
A．颈椎管腔最大，但椎体最小，且棘突呈水平位B．胸椎棘突均呈叠瓦状排列
C．腰椎棘突与椎体横截面平行
D．骶椎由4块骶骨融合而成
E．骶骨前面又称盆面，两侧有4对小孔有骶神经前支穿出
3．脊髓血液供应来自哪些动脉分支
A．根动脉
B．脊髓前动脉
C．脊髓后动脉
D．脑动脉
E．肾动脉
4．关于脊髓的血液供应说法正确的有
A．根动脉是颈升动脉、颈深动脉、肋间动脉、髂腰动脉、外侧骶动脉的分支
B．胸根动脉与腰根动脉连接处（胸12～腰1）脊髓节段血液供应最差
C．脊髓前后动脉来自椎动脉的颅内部分
D．脊髓前动脉上胸部以上的血液来自椎动脉，血流向下；上胸部以下血流来自根动脉，血流向上
E．脊髓前动脉仅1根位于脊髓正前方，脊髓后动脉位于脊髓后外侧沟表面左右各1根5．硬膜外间隙哪些段易出现单侧阻滞现象
A．腰段
B．下胸段
C．中胸段
D．上胸段
E．颈段
6．硬膜外阻滞的主要机制与部位
A．椎旁阻滞
B．经吸收循环后再作用于脊髓
C．根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根
D．直接透过硬膜与蛛网膜产生蛛网膜下阻滞
E．各种途径进入脑脊液作用于脑部
7．蛛网膜绒毛分型包括
A．I型绒毛不突入硬膜
B．II型绒毛部分嵌入硬膜
C．III型绒毛完全嵌入硬膜
D．IV型绒毛突入硬膜外间隙
E．V型绒毛进入硬膜外间隙的静脉丛
8．硬膜外阻滞对中枢神经系统的直接影响有
A．注药时脑脊液压升高，引起短暂头晕
B．麻醉后低血压时脑缺氧惊厥
C．局麻药逾量中毒惊厥
D．局麻药直接进入静脉引起惊厥
E．长时间间断累积给药中毒产生精神症状与幻觉
9．影响局麻药在硬膜外间隙扩散的因素
A．局麻药容量与浓度
B．注药速度
C．体位
D．妊娠
椎管内麻醉的并发症及处理 低血压和心动过缓的发生机制 交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低 和回心血量减少 T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维(发自T1～T4水平)，削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化 其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌 负性肌力作用； 低血压和心动过缓的危险因素 广泛的阻滞平面 原有低血容量 原有心血管代偿功能不足、心动过缓 高体重指数、老年 术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物 突然体位变动可发生严重低血压、心动过缓， 甚至心跳骤停； 椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。 广泛的阻滞平面 应用β受体阻滞剂 ? 原有心动过缓或传导阻滞
引起心跳骤停的危险因素 脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞 进行性心动过缓 老年人 髋关节手术(?....) 预防 避免不必要的阻滞平面过广、 纠正低血容量、抬高双下肢 对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位 椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。 治疗 一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等； 中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱； 对严重的心动过缓,静注阿托品； 严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10μg）； 一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。 硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。 静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。
椎管内阻滞，特别是复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将导致心跳骤停，预后极差。 危险因素 （1）呼吸功能不全患者在应用椎管内阻 滞时容易出现呼吸功能失代偿； （2）高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使 用抑制呼吸的镇痛药和镇静药，可引起 严重呼吸抑制。 预防 （1）选择适当的局麻药（浓度、剂量及 给药方式），避免阻滞平面过高； （2）凡辅助应用镇痛药、镇静药物者， 应严密监测呼吸功能，直至药物作 用消失。 治疗 （1）椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面， 早期诊断和及时治疗呼吸功能不全； （2）发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以 下，膈肌功能尚未受累，可给予吸氧；
椎管内麻醉的护理配合 发表时间：2013-12-10T14:08:15.420Z 来源：《医药前沿》2013年11月第31期供稿作者：余效梅[导读] 可用于横隔以下任何部位的手术，包括肛门直肠，会阴部，妇产科及下肢的手术。余效梅（河南省信阳市第四人民医院手术室 464100） 【摘要】目的探讨椎管内麻醉的护理方法，注重病人的主动配合意识，从而提高麻醉一次穿刺成功率，增加麻醉满意度。方法选择观察500例椎管内麻醉患者，注重患者术前访视的心理护理，麻醉知识讲解，提高患者配合意识，和配合技巧，观察麻醉后期效果及时反馈及时处理。结果 500例患者有16例剖宫产病人，因腹部过于膨隆难以配合维持麻醉体位，其余麻醉穿刺均一次成功。麻醉良好效果，增加病人满意度。讨论术前心理暗示，鼓励，知识讲解，图文示范等护理干预措施有效的缓解了病人的紧张，恐惧等不良情绪，为病人主动配合麻醉提供了可行性。为保证椎管内麻醉成功所采取的护理干预措施有效。 【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）31-0299-02 椎管内麻醉分为硬膜外腔麻醉和蛛网膜下腔麻醉。可用于横隔以下任何部位的手术，包括肛门直肠，会阴部，妇产科及下肢的手术。椎管内麻醉对病人生理功能干扰小，麻醉恢复期短，同时由于病人能保持清醒，保护性反射存在，保证了病人呼吸道通畅，避免了全身麻醉的并发症，故广泛用于需保持清醒的外科手术，妇产科手术及有全麻禁忌症的病人。近10年来，临床上常采用腰麻硬膜外联合麻醉的方法。效果更好。[1]如何成功完成椎管内麻醉，护理干预极为重要。2008年以来我院在椎管内麻醉前后积极给予护理干预措施，取得了良好效果，现报告如下： 1 一般资料 选择2011年1月至2012年1月行椎管内麻醉病人500例，其中男性280例，女性220例，年龄最小者10岁，最大者89岁。硬膜外麻醉80例，腰硬联合麻醉420例。文化程度不等。 2 方法 2.1 心理护理手术前一天下午，巡回护士术前访视，要做好心理护理，关心病人的心理问题，鼓励病人有战胜疾病的信心。耐心回答病人的疑问，认真讲解手术麻醉的相关知识，缓解病人的紧张，恐惧，焦虑等不良情绪，强调椎管内麻醉体位配合的重要性，告诉病人体位配合好，可以减少麻醉风险，提高麻醉穿刺成功率。 2.2 观看椎管内麻醉图片将有关椎管内麻醉体位摆放的图像和摆放要点制作成彩色图片，通过图片讲解麻醉方法和麻醉体位，使不同年龄层次，不同文化程度的病人都能较好的理解配合麻醉体位所需掌握的要领，同时取得了病人的信任增加了护患之间的了解配合。 2.3 嘱咐病人饮食，一般情况下术前禁食8小时，禁饮4小时，并告诉病人禁食的重要性，避免病人不听进食进饮，从而影响手术时间，或增加麻醉风险。 2.4 病人进入手术间后，简单介绍手术室环境，仪器较多可能发出异响，使病人对手术室有大致了解，播放柔和的背景音乐，使病人置身于优美的环境中，精神和全身肌肉放松，缓解紧张情绪。 2.5 建立静脉通道，迅速建立静脉留置针，保证液体的快速输入，预防麻醉后低血压。由于椎管内麻醉后，交感神经阻滞，血管扩张而致血压下降。需术前快速补液500-800ml。[2] 2.6 帮助病人摆放体位病人侧卧，背部靠近手术台边缘，与手术台平行成直角，并尽量向外凸出，双膝尽量向腹部屈曲，头颈部向胸部屈曲，使腰背部向后弯曲成弧形。棘突间隙张开，便于穿刺，整个穿刺过程中巡回护士要一直守候在病人身边，右手放在病人的头部，左手放在病人的膝部，防止病人坠床，同时增加病人的安全感。 2.7 麻醉后留置导尿，正确摆放手术体位，适当束缚病人，避免局部受压。保证病人安全，舒适，术中注意病人的保暖，避免受凉。注意保护病人隐私。保持手术间安静，密切观察病人生命体征。保证手术的安全进行。 2.8 手术结束后，巡回护士和麻醉医师送病人回病房，和病房医务人员做好交接。预防术后告诉病人可能出现的不良反应及正确的处理方法。嘱咐病人有不适，要和值班医师联系以便及时处理。 3 结果 500例行椎管内麻醉的病人其中有16例剖宫产，病人因腹部过于膨隆难以维持麻醉体位，配合不好，穿刺二次成功，其余配合良好均一次穿刺成功。整个手术过程及术后麻醉效果满意。 4 讨论 4.1 术前心理护理可以减轻手术患者的心理压力，缓解患者紧张，恐惧等不良情绪。可以用心理暗示，示范，行为指导等方法给予围手术期心理支持。麻醉过程中，站在病人身边帮助病人摆好体位，既配合了医生操作，还能主动和病人交流，认真听取病人的主诉，及时告知病人出现的正常的反应。分散了病人的注意力，也取得了病人对医护人员的信任，增加了病人的安全感。 4.2 椎管内麻醉图片的应用，硬膜外麻醉穿刺的成功和体位的正确安置有密切的关系，通过图片的讲解，使不同年龄层次，不同文化程度的病人对麻醉知识，麻醉方法及麻醉体位都有了更直观更科学的了解。避免了医护人员反复多次讲解，病人仍一头雾水难以理解所导致的麻醉穿刺困难，费时费力。而是病人因为理解配合起来更主动，更简便，从而提高了麻醉一次成功率。 4.3 整个手术过程，巡回护士不断与病人交流，缓解了病人的恐惧，焦虑等不良情绪，提高了病人舒适度，融洽了医患之间的合作，围手术期间的访视不仅能够及时了解病人的反应，更为椎管内麻醉方法的研究创新提供理论依据。同时还增加了病人的满意度。参考文献 [1] 庄心良，曾国明，陈伯銮主编。现代麻醉学，人民出版社，2004：1094 [2] 朱丹，周力主编，手术室护理学，2008. 1
关于抗凝治疗与椎管内麻醉的实施常规 病例：术后用低分子肝素抗凝的病人拔除硬膜外导管后出现硬膜外血肿 麻醉医生对抗凝药的使用需要考虑的问题。 1.建立安全的硬膜外：无禁忌症，穿刺，置管均顺利。如果患者穿刺或者置管过程中出现 血染，术后患者将进行预防性抗凝，则放弃硬膜外。 2.手术医生与麻醉医生要对特殊用药，特殊治疗做好交流，做好交班，明确谁来拔管，何 时拔管，最好有警示标记。 3.何时使用抗凝药，何时停药，如何选择，如何权衡。 临床常用抗凝药的分类： 1.抗血小板药：阿司匹林，NSAIDS，氯吡格雷，噻氯匹定，依替非巴肽，双嘧达摩，前 列腺素。 2.抗凝血药：肝素，低分子肝素。华法令，双香豆素。 3.纤维蛋白溶解药。 1）阿司匹林： ●不可逆地抑制血小板膜上的环氧化酶，抑制血小板中TXA2的合成与释放，抑制由于 TXA2诱发的血小板聚集。血浆半衰期20min，但对血小板环氧化酶的抑制却是不可逆的，在血小板的生存期内(8～10d)，其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环氧化酶功能正常。 ●患者如果没有显著的出血倾向（皮下淤斑，齿龈出血），术前使用阿司匹林并非椎管内 阻滞的禁忌。有报道：使用aspirin 81mg/day（防止子痫）的年轻产科患者可以安全耐受硬膜外等区域麻醉。但要注意：熟练穿刺技术，术中应严格控制血压，术后注意周围神经监测 ●以下存在发生硬膜外血肿的高危因素的患者在服用阿司匹林期间避免采用椎管阻滞：●合用其它类型抗凝药；；椎管内新生物血管畸形 ●阿司匹林需停药7天以上才能恢复血小板功能。眼科，脑外科手术必须停药7-10天。 2）NSAIDS：对硬膜外穿刺，置管，拔管均无影响。一般术前3天停用。 3）氯吡格雷（波立维）： 选择性抑制ADP，影响血小板的GP IIb/IIIa 受体。不可逆的改变ADP受体，影响血小板寿命。建议术前5天停药，才能行椎管内阻滞。 4）噻氯匹定（抵克立得） 药理作用与氯吡格雷类似，可降低纤维蛋白元浓度和血粘度。建议术前10－14天停药，才能行椎管内阻滞。 5）依替非巴肽 和氯吡格雷，噻氯匹定一样，对脊柱内血肿发生几率的影响并不确切，使用该药期间，应慎用椎管阻滞。
硬膜外麻醉临床路径（麻醉医师版） 一、硬膜外麻醉适用对象： 根据手术方式和患者情况，可选择硬膜外麻醉的患者。 二、选择麻醉方案的依据： 根据全国高等院校教材《临床麻醉学》，徐启明主编，人民卫生出版社，第2版。 三、进入临床路径的标准： 1. 有硬膜外麻醉适应证 2. 无硬膜外麻醉禁忌证 四、进入临床路径： 临床路径标准阶段分为麻醉前评估与准备、麻醉实施、麻醉后随访3个阶段。 1. 麻醉前一日：进行麻醉前评估与准备(详见麻醉前访视路径)； 2. 手术当日： （1）核对病人的身份和手术部位，再次进行病情和硬膜外麻醉可行性的评估； （2）监测生命体征； （3）开放静脉通路； （4）根据所实施的手术，确定硬膜外穿刺的间隙； （5）硬膜外穿刺； （6）试验剂量； （7）麻醉维持； （8）麻醉处理； 3. 手术结束后至送入病房后24h： （1）根据患者生命体征的情况和末次用药时间确定患者去向：①患者呼吸、循环等生命体征稳定，麻醉平面在T6以下，距离末次麻醉加药时间超过1小时，可送至病房；②麻醉平面在T5以上、距离末次麻醉加药时间1小时以内以及病情不稳定的患者，由施行麻醉的医师护送至PACU观察；③患者病情危重或在PACU观察1小时病情仍不稳定，可由施行麻醉的医师护送至ICU观察。 （2）送至病房后24h内，观察和处理：①患者的生命体征、肢体的运动与感觉；②麻醉相关并发症；③填写术后随访记录。 五、有无变异及原因分析： 1. 出现麻醉并发症者（如全脊麻、局麻药毒性反应、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、硬膜外腔血肿、神经损伤、感染等），按相关指南抢救处理。 2. 穿刺失败。硬膜外穿刺困难导致失败者，可改为全身麻醉等其它麻醉方式，进入其它临床路径。
椎管内麻醉术后尿潴留的预见性护理研究 目的探讨硬膜外麻醉术后尿潴留的护理干预影响。方法将2012年1月～12月在我科行硬膜外麻醉的手术患者80例，随机分为观察组和常规组各40例。两组均给常规护理，观察组另给予预防尿潴留的护理干预措施。结果观察组排尿成功率明显高于常规组（P＜0.05）。结论护理干预可显著促进硬膜外麻醉术后排尿成功率，减少尿潴留的发生。 标签：尿潴留；护理干预；硬膜外麻醉 硬膜外麻醉是外科常用的麻醉方式，但手术后常发生尿潴留。有文献报道[1]，尿路感染占医院感染的40%，其中70～80%的患者由导尿引起。如何使患者避免发生尿潴留，从而减少导尿插管带来的泌尿系统感染是临床护理的一大问题。为此我科自2012年1月起对行硬膜外麻醉患者进行预见性护理措施，观察后效果满意。 1 资料与方法 1.1一般资料本组共80例，均为于我科行硬膜外麻醉手术者，且随机分为观察组，常规组各40例。其中男49例，女31例，年龄16～72岁，平均41.53岁。下腹部手术（阑尾、疝气）47例，会阴部手术14例及下肢手术19例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2方法两组患者均给予手术前后常规护理。观察组在该护理基础上进行尿潴留预防性护理干预措施，具体措施如下。 1.2.1 术前护理措施 1.2.1.1 心理疏导、知识宣教与患者展开交流与沟通，介绍尿潴留发生的原因，预防措施及配合解决的方法，从而消除顾虑，以最佳心态接受手术治疗。 1.2.1.2膀胱功能训练 对患者术前指导，做卧床排尿训练，并给患者提供利于训练排尿的环境，达到患者能自行床上排尿[2]，为手术做好准备，术前排空膀胱。 1.2.2 术后护理措施 1.2.2.1 心理护理、知识宣教术后及时与患者沟通使其认识到手术已经解决了疾病问题，鼓励其有信心解决术后问题，耐心关心安慰患者使其情绪稳定，以缓解膀胱括约肌痉挛，利于排尿反射的建立。 1.2.2.2 限制液体入量术后护士在麻醉作用消失前，在保证患者生命体征正
椎管内麻醉 操作规范 将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经根或脊神经产生传导阻滞，达到相应区域的麻醉效应称之。 蛛网膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞 骶管阻滞 一、禁忌证 绝对禁忌证： ①患者拒绝或不合作者 ②穿刺部位感染 ③未纠正的低血容量 ④凝血功能异常 ⑤脊柱外伤或解剖结构异常 ⑥中枢神经系统疾病 相对禁忌证： ①菌血症 ②神经系统疾病（多发性硬化症） ③应用小剂量肝素 二、术前访视 ⑴术前评估与全麻病人相似，并根据病情确定适宜的区域麻醉方法。 ⑵查体时应特别注意患者的背部，观察是否有畸形、外伤、感染等。 ⑶追问患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困难或疾病，还应记录既往的神经病变。 ⑷追问异常出血史、用药史、过敏史。 ⑸向患者讲解麻醉操作过程，说明麻醉的优、缺点；还应讲明术中可能需要另外加用镇静药和麻醉药，若阻滞失败或手术时间延长、手术超出预想范围，可能改用全身麻醉。 ⑹术前用药：适量的镇静药、镇痛药，以减轻患者的焦虑与疼痛。 三、穿刺体位： 穿刺体位有侧卧位及坐位，临床上主要采用侧卧位 侧卧位：取左侧或右侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突间隙张开，便于操作。 坐位：臀部与手术台边沿相起，两足踏于凳上，两手置膝，头下垂，使腰背部向后弓出。 四、穿刺部位： 穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙； 上肢：T3～4 下腹部： T12至L2
下肢： L3～4 会阴： L4～5 五、穿刺方法： 直入法：用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤，将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针，针尖稍向头侧作缓慢刺入。 旁入法：于棘突间隙中点旁开 1.5CM处做局部浸润。穿刺针与皮肤成75°角，进针方向对准棘突间孔刺入。 六、棘突间隙的体表解剖标志： 颈部明显突出的棘突为颈下棘突 两侧肩胛冈联线交于T3棘突 两侧肩胛下角联线交于T7棘突 两侧髂嵴最高点联线交于L4棘突或L3～4棘 突间隙 七、麻醉前准备 1、按照手术间麻醉准备工作常规准备吸引器、麻醉机、呼吸回路、全套气管插管用具以及抢救的应急药物，打开并检查穿刺包内穿刺用品是否齐全。 2、患者入室后与患者亲切交谈，了解医嘱执行情况、睡眠质量，消除其顾虑和紧张。 3、进行生命体征监测，包括心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度等，开始麻醉记录。 4、建立静脉通路后进行椎管内穿刺。 八、硬膜外阻滞 ㈠穿刺步骤： 1、麻醉医师和手术室护士共同协助患者摆好穿刺体位。 2、根据手术部位确定穿刺点，摸好间隙于穿刺点用指甲轻轻压个痕迹。 3、穿戴无菌手套（注意无菌原则），抽取穿刺需要的药品和生理盐水等，将穿刺用品摆放整齐。 4、选用适当的消毒液进行大面积皮肤消毒，谨防消毒液沾染穿刺用具，以避免消毒液潜在的神经毒性作用。 5、抽取5ml 1％的利多卡因，于穿刺点作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。 6、破皮针破皮。 7、用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤将硬膜外穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针。依次进入棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。穿刺时仔细体会针尖的阻力变化。 8、确定进入硬膜外腔后，测量硬膜外至皮肤的距离，导管进入硬膜外腔3～5厘米。然后边拔针边固定导管，直至将针退出皮肤。 9、拔针过程中不要随意改变针尖的斜口方向，以防斜口割断导管。 10、针拔出后，调整导管的长度，接上连接器和注射器回抽无血或脑脊液，注入少许生理盐水无阻力后固定导管。
椎管内麻醉操作技术规范 由于儿科病人合作程度差，一般情况下，小儿的椎管内麻醉应在完善的静脉复合麻醉(监测下镇静、镇痛)下施行，操作过程中，需有护士或麻醉助手协助患儿保持适当体位，需妥善连接监护仪器，密切注意生命体征变化，随时注意上呼吸道畅通情况，时刻警惕胃内容物返流、误吸发生。 【硬膜外阻滞】 1.1 适应证：中下腹部、下肢、肛门会阴部位手术，上腹部手术推荐采用气管插管全身麻醉，必要时可性硬膜外阻滞联合全身麻醉。 1.2 禁忌证： 1.2.1 绝对禁忌证：患儿及家属强烈拒绝、穿刺部位皮肤感染、严重脊柱解剖异常或外伤、中枢神经系统感染性疾病、明显凝血功能异常、低血容量未纠正。 1.2.2 相对禁忌证：急腹症腹胀明显者、饱胃患儿、接受抗凝治疗者、其他体位摆放苦难者。 1.3 实施过程 1.3.1 静脉复合麻醉诱导：推荐咪达唑仑0.05~0.1 mg/kg(以总量不超过2mg为宜)、长托宁0.1~0.2 mg/kg、舒芬太尼0.1~0.2 μg/kg(或芬太尼1~2μg/kg)、丙泊酚2~3 mg/kg依次静脉缓慢推注。患儿入睡后摆放体位，注意保持呼吸道通畅，给予面罩吸
入氧气。 1.3.2 打开无菌穿刺包，戴手套，用5%含碘消毒剂消毒皮肤3次，铺无菌巾。 1.3.3 用0.5~1%浓度的利多卡因溶液对皮肤至黄韧带全层局部麻醉。 1.3.4 行硬膜外穿刺，至针尖进入椎间隙，拔出针芯，接玻璃注射器进行压力试验。 1.3.5 针尖进入硬膜外隙，阻力消失，回吸无血液、脑脊液后置入硬膜外导管，置入深度以2~3cm为宜。行负压试验。 1.3.6 妥善固定硬膜外导管，患儿取平卧位，依次给予试验剂量和首剂局部麻醉药。 1.3.7 术中严密监护患儿生命体征变化，根据手术进行状态按时追加跟踪剂量。手术结束后拔出硬膜外导管，仔细观察局部有无出血，导管尖端是否完整。 【骶管阻滞】 2.1 适应证：下肢、肛门、会阴手术，部分3岁以内患儿的下腹部手术。 2.2 禁忌证：上腹部手术，穿刺部位有感染、肿瘤，脊柱裂或脊膜膨出，严重脊柱畸形以及其他体位放置困难者。 2.3 实施过程 2.3.1 参照硬膜外阻滞过程实施镇静、镇痛，根据具体情况，也可采用面罩吸入七氟烷镇静后实施。
第八篇椎管内麻醉常规 椎管内麻醉分为硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和骶管阻滞。一．蛛网膜下腔阻滞，临床上亦称腰麻或脊麻。 1.适应证会阴、直肠肛门、下肢及下腹部手术，一般手术时间 <3小时。 2.禁忌证 蛛网膜下腔阻滞的禁忌证 绝对禁忌证相对禁忌证 病人拒绝中枢神经系病变 穿刺部位有炎症脊柱外伤骨折 难以纠正的低血容量穿刺有困难 脊柱解剖异常无法放置操作体位 颅内高压不合作或手术时间难预 料 出凝血功能异常 3.术前访视除常规外，重点检查穿刺部位，并估计是否穿刺会 遇到困难。 4.蛛网膜下腔阻滞分类 1)局麻药比重所用药液的比重高于、相近或低于脑脊液比 重分别称重比重液、等比重和轻比重液腰麻； 2)给药方法有单次和连续法，连续法是用导管置入蛛网膜
下腔，分次给药，可使麻醉状态维持较长时间。 6.穿刺术常用旁正中法，穿刺点为L3-4或L2-3，目前常用布比卡 因7.5~15 mg稀释至3～5 ml注入。 7.常用药物及最大剂量 8.不同比重药液的配置方法 （1）重比重液：在局麻药中加入50％的葡萄糖0.1~0.2ml，用脑脊液稀释至3～4ml，使葡萄糖的浓度低于5％； （2）等比重液：用脑脊液将局麻药稀释至3～4ml； （3）轻比重液：用生理盐水将局麻药稀释至3～4ml。 （4）在局麻药中也可按需加入阿片类药物和缩血管药物，阿片类药物的剂量是硬膜外腔的1/10，如吗啡0.1~0.2mg；缩血管药物如麻黄碱30mg。 9.影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素 （1）药物用量 （2）药液比重 （3）病人体位 （4）局麻药弥散性与穿透性
（5）穿刺部位 （6）注射容积与速率 （7）穿刺针斜口的方向 （8）病人的特点如老人、产妇、肥胖者及腹内压增高等。 10.麻醉管理 （1）穿刺前先开放静脉； （2）阻滞平面低于T10可称安全，即使心肺功能不全病人亦可选用； （3）准确测定记录上界阻滞平面，注意平面“固定”后再扩散。如鞍麻采用重比重液，手术取头低位，平面会逐步向上扩散； （4）血压下降与病人情况及阻滞平面呈正相关，高血压和血容量不足的病人更易发生。平面超过T4易出现低血压和心动过缓。处理：快速输注晶体液并静注麻黄碱5～6 mg，心动过缓可静注阿托品0.3～0.5 mg； （5）呼吸抑制多发生在高平面阻滞，应立即面罩给氧，必要时静脉注射镇静药物后作辅助呼吸或控制呼吸； （6）恶心呕吐常见原因有麻醉平面过高造成低血压、迷走神 经亢进或手术操作牵拉腹腔内脏等，应针对原因采取相应的治疗措施； （7）手术结束测阻滞平面是否开始消退，平面消退至T8方可送回病房。送病人回病房时应注意血压，防治体位性低血压，并及时随访感觉与运动完全消退时间。 （8）如穿刺过程中反复出现异感或脑脊液回抽不畅应放弃蛛网
青少年患者行椎管内麻醉的心理护理体会 标签：青少年；椎管内麻醉； 心理护理青少年期是个体由童年向成年发展的过渡时期，又称青春期，一般为12～18岁，此时身体的各个方面都在迅速成长，但心理方面相对于生理发育速度来说稍缓，容易产生一系列心理问题。而椎管内麻醉是一种有创操作，无论在穿刺操作过程中还是麻醉后均可使患者产生不同程度的紧张、焦虑及恐惧等心理，尤其是青少年患者。笔者在临床工作中发现部分青少年患者因过度恐惧造成失控状态，而改行全身麻醉，为此，对2010年8月～2011年8月笔者所在医院骨科32例青少年椎管内麻醉患者实施了围麻醉期心理护理，具体情况报告如下。1资料与方法 1.1一般资料骨科患者32例，男25例，女7例，年龄12~18岁，其中下肢骨折17例，下肢骨腫瘤8例，膝关节损伤7例。 1.2方法 1.2.1操作方法由同一主管护师对全部患者行围麻醉期心理护理，同一麻醉医师进行椎管内穿刺操作。 1.2.2心理护理措施 1.2.2.1术前访视告诉患者麻醉的必要性，介绍麻醉医师的情况，讲解围麻醉期的注意事项，使患者消除恐惧心理，增加对医护人员的信任感，同时耐心与患者交流，了解患者需求并尽量满足，访视过程中注意态度温和，有耐心，语言要亲切，使患者感觉到对自己的关心和体贴［1］。 1.2.2.2麻醉配合患者入室后主动交流，心电监护、开放静脉通路等均与患者有效沟通，协助麻醉医师摆放椎管内麻醉穿刺所需体位，并在穿刺操作过程耐心、细致地为患者提示每一步操作及相关感受，降低其恐惧焦虑心理。 1.2.2.3麻醉后护理待患者麻醉平面固定后，告知患者下肢麻木的感觉是正常的，无需紧张，待手术结束后会慢慢恢复，对下肢功能不会造成什么影响。同时，严格遵守保护性医疗制度，避免大声说笑，不谈与手术无关的事情，更不以患者的隐私或病情开玩笑［2］。对仍较紧张的患者可根据其要求给予听音乐、抚触交流等，严重紧张患者由麻醉医师根据患者情况给予镇静药物。 1.2.2.4术后回访耐心倾听患者的诉说，肯定患者在麻醉期间的积极配合，对现有的不适给予理解和疏导，详细记录围麻醉期护理的缺陷与不足，以不断提高心理护理质量。2结果 2.1护理效果全部32例均顺利配合麻醉及手术，其中2例要求听音乐，5例
1．普通肝素 （1）静脉注射肝素至少停药4h、凝血指标恢复正常之后，方可行椎管内穿刺、置管或拔管；椎管内穿刺、置管或拔管1h后方可静脉应用肝素；抗凝治疗的延长，特别是与其他的抗凝剂和溶栓剂联合应用，会增加椎管内血肿形成的风险； （2）皮下注射肝素每日小于10,000单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无禁忌，但在衰弱的患者，应特别加以注意；每日大于10,000单位则处理同静脉应用肝素；皮下应用肝素5d以上应于椎管内阻滞和导管拔除之前进行血小板测定，保证血小板计数正常。 2．低分子量肝素 （1）低分子量肝素与抗血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管内血肿的风险； （2）术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12h或治疗剂量低分子量肝素给药后24h，方可施行椎管内阻滞（穿刺、置管或拔管）。术前2h应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞； （3）术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24h以后，且导管拔除2h以上，方可开始应用低分子量肝素。 3．口服抗凝剂 （1）椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）恢复正常； （2）术前口服华法林治疗超过36h者，应每日监测PT和INR。长期口服华法林的患者停药后3～5d，PT和INR方可恢复正常； （3）术前36h内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态； （4）拔除椎管内留置导管时机为INR<1.5。 4．抗血小板药物 （1）单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs）不增加椎管内阻滞血肿发生的风险，但阿司匹林或非甾体抗炎药与其他抗凝药物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝剂）联合应用则增加出血并发症的风险；
1、何谓半身麻醉？ 脊髓神经因分布的位置不同而管理身体不同部位的感觉和 运动，利用这个原理，我们从背后打入麻醉药来暂时阻断某些脊髓神经的作用，以达到可对该脊髓神经所管理的区域手术而病人不会感到疼痛的目的。这种麻醉方式，病人不会失去意识，只有下半身不能动，所以称为半身麻醉。 2、半身麻醉有哪些 ? 蛛网膜下腔骶管麻醉：利用很细的针将麻药打入脊髓神经所在的蜘蛛膜下腔，达到阻断脊髓神经的作用。硬脊膜外腔阻滞麻醉：是用细针 (但较脊椎麻醉的针粗)将麻醉药注入硬脊膜外腔，直接作用于脊髓神经根。其起始时间较脊椎麻醉慢，对感觉及运动神经的阻断程度也较脊椎麻醉小，以分节的方式进行选择性的阻断，可因麻醉时间和需求不同而多次给药。 3、半身麻醉是否会伤及脊柱? 半身麻醉因为是经过脊椎间的间隙给药而达到暂时阻断神 经作用，所以是不会伤到脊柱的。 4、哪些病人不宜做半身麻醉 病人拒绝、皮肤穿刺部位的局部感染、全身性败血症、凝血功能异常、严重脊柱畸形等 5、半身麻醉可能有什么后遗症? 半身麻醉可能产生的后遗症包括有尿潴留、神经损害、感染等，但都很少见；最常见的是硬脊膜穿刺后头痛（麻醉后平卧24小
时可预防）。 6、接受半身麻醉之后是否容容易腰酸背痛？ 半身麻醉後的背痛发生率与全身麻醉相同，而且绝大部分可自愈。脊椎麻醉的药效通常在麻醉后两个小时开始减退，八个小时后才能完全回复所有知觉。若能在麻醉後的六個小时保持平躺，且能起床後多喝水，慢慢下床活动，较不会有腰酸背痛的状况产生。 7、为什么麻醉了还有感觉？ 麻醉后，很多病友都会问麻醉医生这一问题。其实除了全身麻醉，多数麻醉方法本身并不会影响意识，患者保持清醒，神经阻滞区域（已被麻醉部位）也并非没有了所有的感觉，触觉、压力及本体感觉等仍然存在，只是温度觉、痛觉等已消失。由于进入手术室后大多数患者都会有不同程度的紧张，麻醉医生一般会给予适当药物使患者镇静入睡，因此大家根本不需要担心。 8、利用脊椎打麻醉是否会引起日后腰痛的后遗症？ 半身麻醉针刺入的是脊椎间隙，即两节腰椎骨之间，主要是一些软组织，如肌肉、韧带、脂肪等，因为针头非常细小（23－26Ｇ），可能会有类似肌肉注射的局部轻微肿痛，１－２天可恢复，不会造成腰痛的后遗症。
椎管内麻醉方法.txt21春暖花会开！如果你曾经历过冬天，那么你就会有春色！如果你有着信念，那么春天一定会遥远；如果你正在付出，那么总有一天你会拥有花开满圆。一、蛛网膜下腔滞麻醉 将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻。如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。 （一）穿刺步骤 常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。为避免损伤脊髓，穿刺点宜选择在腰椎3－4或4－5间隙（图1－28）。两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎3－4间隙，以此作为定位基准。消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0．5－1％普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22－26G），正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。 常用局麻药有以下几种，一般均用其重比重的溶液。如：①6％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉150毫克＋0．1％肾上腺素0．2毫升＋5％葡萄糖2．3毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黄碱各1毫升混合液。③0．75％布比卡因（含糖）。 （二）生理变化 脑脊液无色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰）和交感神经传出纤维（血管扩张、缓脉等）；后根麻醉后可阻滞感觉神经（感觉消失）和交感神经传入纤维。各种神经纤维的粗细不等，直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。局麻药在脑脊液中向头端扩散时，直径最细的交感神经纤维最先被阻滞，其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。 交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大，有效循环血容量相对不足。根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围，可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿，高平面阻滞更易造成低血压。除骶段外的大部分副交感神经纤维未被阻滞，故有脉缓、肠管收缩和蠕动亢进、牵拉内脏而出现恶心呕吐等反应。感觉神经纤维被阻滞后，其相同区域痛觉消失。运动神经纤维被阻滞后，其所支配的骨骼肌松弛。隔肌由颈3～4神经支配，肋间肌由胸1～2脊神经支配，隔肌和肋间肌完全麻痹，则自主呼吸消失，仅肋间肌完全麻痹，则呈现呼吸抑制。 （三）平面调节 麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面，表示脊神经阻滞范围。感觉神经的阻滞平面要低于交感神经的阻滞平面，运动神经的阻滞平而又低于感觉神经的阻滞平面，各段脊神经在人体体表的分布标志如。
清醒气管内插管操作常规 1、适用于麻醉诱导时不能保持呼吸道通畅和饱胃的急诊病人。 2、操作前给予镇静药并详细向病人介绍配合要点，力争得到病人的充分合作。 3、以2%利多卡因2ml行环甲韧带穿刺进行充分的气管上端及声门、会厌的表面麻醉。 4、以2%利多卡因喷射舌根、硬腭及咽部，每1～2分钟一次共2～3次，然后将喉镜伸入显露会厌，并于会厌背面、腹面及声门上方各喷射2～3次。 5、插管技术同《气管内插管操作常规》。 2012年1月修订
气管内插管操作常规 1、根据病人情况，选一合适气管插管，并同时挑选大一号和小一号之两根导管备用。 2、显露声门时，喉镜切勿以门齿为支点上撬。不得将舌尖和下唇挤压在喉镜和牙齿之间。 3、显露声门后，右手持气管导管轻柔地插入，遇有因导管较粗进入有困难时，当及早更换导管，不得暴力强行通过。 4、遇有插管困难，显露喉头逾2分钟者当暂停操作，行加压氧吸入片刻，再继续插管，两次插管未入即请上级医师协助进行。借助管蕊时，当气管插管前端进入声门后，即应拔除管蕊，然后将导管推入气管。插管后，放入牙垫，方可退出喉镜。适度充胀气囊，听两肺呼吸音，而后确切地固定导管和牙垫。 2012年1月修订
全麻维持期操作常规 麻醉维持可采用吸入复合，静-吸复合和静脉复合等方法。 1、熟悉各种全麻药品的药理作用，作用时效和副作用以及使用剂量和使用方法。熟练掌握麻醉机的性能和操作方法。 2、密切观察心电、血压、呼吸、SpO2和EtCO2的变化,每5分钟记录一次，情况不稳定时要缩短记录时间。 3、保持呼吸道通畅，发现有梗阻现象应立即查找原因并迅速排出。应按EtCO2和SpO2调节通气参数。使用呼吸机时呼吸频率10～14次/分，潮气量8～10ml/kg。 4、术中密切注意麻醉深度是否满足手术要求，按病人体征及麻药浓度和剂量综合判断，以能满足手术需要的最浅麻醉为安全。老年、小儿、休克、病重患者，静脉全麻药、吸入麻醉药和肌松药应适当减量。 5、气管插管病人，维持肌松以非去极化肌松药为好，最好使用肌松监测。 6、仔细观察术中出血和尿量，依据生理指标，调整输血、输液的种类和速度，必要时监测CVP。 2012年1月修订
、平卧6小时，以免术后发生头痛。根据病情给适当卧位。 二、病人如有恶心、呕吐应头测向一边，以免呕吐物吸入呼吸道。 三、禁食6小时，以后按医嘱给饮食。 四、如有头痛、头晕应观察原因，并按医嘱给止痛剂或镇痛剂。 五、术后6——8小时不能排尿者，可针刺中枢、尖元、三阴交结合诱尿， 导尿。 腹部外科一般护理常规 术前准备： 一、 执行外科手术前一般常规准备。 二、 幽门梗阻者，术前禁食。输液纠正低蛋白血症及水电解质失衡。术前 日，每晚洗胃1次。 三、 结肠、直肠、肛管手术者，术前3日改流质饭。并服肠道消炎药物如 素、磺胺药等，服缓泻剂如：番泻叶。术前日晚、术晨清洁灌肠注意 出现低血糖反应，必须时给静脉推入50%葡萄糖60毫升。 四、 急腹症病人在采取中西医结合、非手术治疗期间，应观察腹疼程度、 范围的变化及有无呕吐、肠型、腹胀等。观察期间禁止用止痛剂，并禁饮 食，已确诊者可给止痛剂。 五、 术前安胃管。 术后护理： 一、 执行外科手术后一般护理常规及麻醉后护理常规。 二、 血压平稳6小时后，可采取半卧位。 三、禁饮食。肠蠕动完全恢复后按医嘱给流质；过早进食可引起呕吐或腹 必要时 3 :新霉
四、注意观察腹部及肺部情况，鼓励病人咳痰及翻身，避免并发症的发生。 五、注意伤口愈合情况，营养不良低蛋白血症，老人、病重及禁食时间较久者，易影响伤口愈合。如发现有血性液体流出，多提出刀口裂开,应及时通知医生；或及时给予腹部加压包扎。 六、保持胃肠减压通畅，并记录引流量。 七、腹部手术后由于胃肠蠕动受到抑制及腹壁切口疼痛，限制了腹壁肌肉的运动，使直肠内气体不易排出，导致腹胀较重者可针刺、热敷、肛管排气，并保持胃肠减压通畅。 八、鼓励病人早期下床活动，促进伤口愈合，防止肠粘连等并发症的发生。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收 获，努力就一定可以获得应有的回报）
( 椎管内麻醉评分标准 考生姓名：学号：成绩： 考核时间：年月日监考者签名：
椎管内麻醉提问 1．蛛网膜下隙阻滞的特点有哪些 2．椎管内麻醉的优点是什么 ! 3．蛛网膜下隙阻滞的适应证有哪些 4．为什么蛛网膜下隙阻滞会造成血压下降和心率缓慢 5．蛛网膜下隙阻滞造成恶心呕吐的诱因有哪些 6．硬膜外置管的注意事项有哪些 7．简述全脊麻的处理原则。 8．如何鉴别脊髓早期损伤与脊神经根损伤 9．硬膜外血肿的临床表现如何 10．全脊麻的临床表现如何 】 参考答案 1．蛛网膜下隙阻滞的特点为所需麻醉药的剂量和容量较小，但能使感觉和运动阻滞完善，麻醉效果确切。 2．椎管内麻醉能明显阻断外科手术刺激产生的机体应激反应．减少术中出血量．降低术后血栓形成的发生；应用这些技术能缩短病人的住院时间，从而更加有效地利用卫生保健经费。 3．蛛网膜下隙阻滞的适应有：①下腹及盆腔手术；②肛门及会阴部手术； ③下肢手术。 4．血压下降主要因交感神经节前纤维被阻滞，使小动脉扩张．周围血管阻力下降．血液淤积于周围血管．回心血量减少．心排出量下降等造成的。心率缓慢是因部分交感神经被阻滞，迷走神经相对亢进所致。 5．蛛网膜下隙阻滞造成恶心．呕吐的诱因包括：①血压骤降使脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；③手术牵拉内脏。 6．置管注意事项有：①导管已越过穿刺针斜口而遇阻力需将导管退出重
插时，必须将导管与穿刺针一并拔出，切忌只拔导管，否则会有针尖斜 口割断导管的危险；②插管过程中如病人出现肢体异感或弹跳，提示导 管已偏于侧腔而刺激脊神经根。为避免脊神经根损害，应将穿刺针与导 管一并拔出，重新穿刺置管；③导管内流出全血，提示导管已刺破硬膜 外间隙静脉丛，可用含少量肾上腺素的生理盐水冲洗，如仍流血时，应 考虑另换间隙作穿刺置管；④为阻止硬膜外间隙内的药液回流入注射 器，可用胶布把注射器芯固定。 7．全脊麻的处理原则：①维持病人呼吸和循环功能。如病人神志消失，应行气管插管和机械通气，加速输液，必要时给予血管收缩药升高血压，若能维持循环功能稳定，30分钟后病人即可清醒；②如出现心搏骤停，应立即行心肺复苏。观察有无脑脊液流出和严格采用试验剂量注药是预防全脊麻的重要措施。 8．脊髓损伤早期与脊神经根损伤的鉴别：①脊神经根损伤当时有“触电”或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍；②脊神经根损伤以感觉障碍为主，有典型“根痛”，很少运动障碍；③脊神经根损伤后感觉缺失仅限于1～2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致，而脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在同一平面，如颈部．上胸部．和下胸部分别低1．2和3个节段。 9．硬膜外血肿的临床表现为：开始时背痛，短时间后出现肌无及及括约肌障碍，发展至完全截瘫。 10．全脊麻的临床表现为全部脊神经支配的区域均无痛觉．低血压．意识丧失及呼吸停止。
椎管内麻醉 术前准备：病人进入手术室，麻醉医师常规查看手术通知单，向家属讲明麻醉意外并签署麻醉手术同意书。常规准备吸引器、麻醉机、呼吸机、全套气管插管用具以及抢救的应急药物等。患者入室后与患者亲切交谈，了解医嘱执行情况、睡眠质量，消除其顾虑和紧张，询问术前准备是否充分，术前用药、备皮情况等。对于血压较高、电解质紊乱等病人应等身体状况改善后择日手术。进行生命体征监测，包括心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度等，建立静脉通路后进行椎管内穿刺。打开并检查麻醉包内用品是否齐全完好。 体位：嘱病人取左侧或右侧卧位，两手抱膝（背部尽量弓起），大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙张开，便于操作。 穿刺部位：通常选择穿刺点L3-4脊间隙，其次选择L4-5，两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎3－4间隙，以此作为定位基准。硬膜外麻醉穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘间间隙，一般选取侧卧位。 穿刺方法：1、直入法：在选定棘突间隙近下棘突的上缘处做皮丘，然后再做深层浸润，局麻必须完善，否则痛疼可引起反射性背肌紧张，增加穿刺难度。因为连续硬膜外穿刺针较粗且钝，穿刺皮肤和棘上韧带常常有些困难可先用锐针刺破皮肤和韧带然后再将硬膜外穿刺针沿针眼刺入，针的刺入位置必须在脊柱的正中矢状线上。 2、侧入法：侧入法是在棘突间隙中点旁开1.5cm处进针，避开棘上
韧带和棘间韧带，经黄韧带进入硬膜外间隙。 穿刺步骤：1、麻醉医师和手术室护士共同协助患者摆好穿刺体位。2、根据手术部位确定穿刺点，摸好间隙于穿刺点用指甲轻轻压个痕迹。3、穿戴无菌手套（注意无菌原则），抽取穿刺需要的药品和生理盐水等，将穿刺用品摆放整齐。4、选用适当的消毒液进行大面积皮肤消毒，谨防消毒液沾染穿刺用具，以避免消毒液潜在的神经毒性作用。5、抽取5ml2％的利多卡因，于穿刺点作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。6、破皮针破皮。7、用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤，将硬膜外穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直、针尖稍向头侧缓慢刺入。依次进入棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。穿刺时仔细体会针尖的阻力变化，注意“落空”感变化。8、确定进入硬膜外腔后，测量硬膜外至皮肤的距离，导管进入硬膜外腔3～5厘米。然后边拔针边固定导管，直至将针退出皮肤。9、拔针过程中不要随意改变针尖的斜口方向，以防斜口割断导管。10、针拔出后，调整导管的长度，接上连接器和注射器回抽无血或脑脊液，注入少许生理盐水无阻力后固定导管。 椎管内穿刺路径：皮肤→皮下→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外腔→蛛网膜下腔。 穿刺成功的指征：⑴“落空感”和阻力检测（阻力消失法）； ⑵负压现象；⑶其他辅助试验：1、气泡外溢2、抽吸试验3、正压气囊试验4、毛细血管波动5、插管试验6、试验用药。 注入试验量：穿刺成功后经穿刺针（单次硬膜外阻滞）或导管
椎管内麻醉操作规程 一、蛛网膜下腔阻滞 局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。 1.适应证与禁忌证 ⑴适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。 ⑵禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。 2.麻醉前准备 ⑴术前禁食、禁水6小时。 ⑵入室前肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。 ⑶准备好急救器具及药品。 3.操作方法 ⑴体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。 ⑵穿刺点：一般选择腰3-4或腰2-3，最高不得超过腰2-3，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3-4棘突间隙或腰4棘突。
⑶穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针芯是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般10-30秒注完后退针，用创可贴或敷料覆盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。 ⑷调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高。一般头低位不超过15度，麻醉平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后15分钟阻滞平面固定。 ⑸常用局部麻醉药