氟达拉滨与环磷酰胺治疗慢性淋巴细胞白血病的系统评价
张海红
甘肃省红十字血液中心兰州 730046
[摘要] 目的系统评价氟达拉滨与环磷酰胺联合用药与氟达拉滨相比治疗慢性淋巴
细胞白血病的有效性及安全性。方法按Cochrane系统评价方法，检索Cochrane图书馆（2012年第3期）、计算机检索CNKI（1994～2012.3）、CBM（1978～2012. 3）、VIP（1989～2012.3）、PubMed（1966～2012. 3）、EMBASE（1974～2012. 3），同时手工检索相关杂志和参考文献，选择符合纳入标准的随机对照试验和半随机对照试验，按Cochrane协作网提供的方法对纳入文献进行质量评价和结果分析。结果共纳入3个随机对照试验，1043例患者。Meta分析结果显示氟达拉滨与环磷酰胺（FC）联合用药与氟达拉滨（F）单一用药相比①完全应答率（CR）差异有统计学意义[OR 4.65,95%CI(2.57,8.39)]；②部分应答率（PR）差异无统计学意义[OR
0.91,95%CI(0.64,1.30)]；③完全缓解率（CR）差异有统计学意义[OR 3.77,95%CI(2.50,5.69)]；
④无疾病进展生存时间（PFS）差异有统计学意义[OR2.26,95%CI(1.74,2.92)]；⑤ 3个研究均报道了不良反应，从总体看来FC组不良反应明显多于F组。⑥生存时间差异无统计学意义。结论FC组在完全应答率、完全缓解率、无疾病进展生存时间、不良反应方面明显高于F组；但部分应答率，生存时间两组化疗方案相比没有明显差别。而且限于纳入研究方法学方面的
局限性,其确切的疗效和安全性还不能肯定，需要大样本、高质量的随机对照试验加以证实。
[关键词]氟达拉滨；环磷酰胺；慢性淋巴细胞白血病；系统评价
Fludarabine plus cyclophosphamide versus fludarabine for chronic lymphocytic leukemia :A systematic review
Zhang Hai-hon g
The Red Cross Blood Center of GanSu , Lanzhou 730046,China
[Abstract]Objective to review the effectiveness and safety of fludarabine plus cyclophosphamide versus fludarabine for chronic lymphocytic leukemia. Methods we searched the specialized trials register of the Cochrane Collaboration’s Bone ,the cochrane library ( Issue 4,2007), CNKI（1994 to January 2010）,CBM（1978 to January 2010）、VIP（1989 to January 2010）、PubMed（1966 to January 2010）、EMBASE（1974 to January 2010）.We also handedsearched some chinese orthopedic journals .Randomized controlled trials(RCTs) and quai-randomized trials (quai-RCTs).The quality evaluation of studies and data analysis followed the methods of the Cochrane Collaboration.Results Three studies including ,1043 patients met the inclusion criteria,the following data were the results of meta-analysis;①complete response rate ,with a statistically difference OR 4.65,95%CI 2.57 to 8.39;②partial response rate, no statistical difference OR 0.91,95%CI 0.64 to 1.30;③complete remission rate,with a statistically difference OR 3.77,95%CI2.50 to 5.69; ④progression-free survival time, with a statistically difference OR2.26,95%CI1.74 to 2.92;⑤The three studies all reported adverse reactions.Generally speaking,the adverse reactions of FC group was much higher than F group.;⑥survival time，with no statistical difference Conclusions Fludarabine plus cyclophosphamide were statistical by higher than that of F group in complete response rate, complete remission rate, progression-free survival time and adverse reactions . But there were no evidence of difference in partial response rate and survival time. Because the limitation of the methodology research of the including studies,that the efficacy and safety cannot be affirmed, so big sample and high quality of randomized controlled trial should be conducted.
[Key words] Fludarabine; Cyclophosphamide; Chronic lymphocytic leukemia; Systematic
review
慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia,CLL）是一种低度恶性的小淋巴细胞异质性疾病，以外周血（PB）及骨髓（BM）中成熟的淋巴细胞增多为主要临床特点，其中CD5+的95%以上的病例为B细胞表型（B-CLL），不到5%的病例为T细胞表型（T-CLL）[1]。在西方国家，CLL的发病率约为3/10万，占所有白血病的24%～38%[2]，比印度、中国和日本高10～30倍。据统计B–CLL患者的平均诊断年龄为65岁，其中30%的患者发病在70岁以上，30%发病在60～70岁，其余在60岁以下[3]。近年来我国该病的发病率呈上升趋势，且发病年龄较国外年轻[4]，原因尚不明确，有待进一步研究。
多年来，治疗CLL的基础方案为单用烷化剂如苯丁酸氮芥（瘤可宁），或与皮质激素和环磷酰胺合用，但其缓解率低，对生存期改变不明显。近年来，由于对慢性淋巴细胞白血病（CLL）分子生物学的深入研究，临床上对CLL的治疗有了新的进展，主要是嘌呤类药物和免疫治疗，其中嘌呤类药物氟达拉滨是单药治疗CLL最有效的药物[5]。其作为一种抗代谢的氟化嘌呤核苷类似物，对淋巴细胞有高度的选择性，能够抑制处于静止期细胞DNA的修复及处于分裂期细胞DNA的合成，并且具有促进这些细胞凋亡的作用，显示了良好的疗效[6]。目前被广泛的应用于治疗各种血液系统疾病，尤其是慢性淋巴细胞白血病[7,8]。而且，已有大量研究证实氟达拉滨作为治疗CLL的一线用药比瘤可宁、CHOP方案、CAP方案有更高的完全缓解率[9，10],但亦有研究报道应用分子技术仍可检测到微小残留病灶的存在[ 5 ]。而且，Eichhorst等[11]比较了FC和F方案在CLL一线治疗中的疗效，结果显示FC组无进展生存期和无治疗生存期均大于F组，但其确切的疗效和安全性尚不能肯定。
因此，有必要对氟达拉滨与环磷酰胺联合用药与氟达拉滨单一疗法治疗慢性淋巴细胞白血病的安全性及有效性进行系统评价，以期为临床应用提供科学依据。
资料和方法
一、纳入与排除标准
1. 研究类型纳入氟达拉滨联合环磷酰胺(FC)与氟达拉滨(F)单一用药比较的随机对照试验和半随机对照试验（quai-RCT），无论是否采用盲法。
2. 研究对象慢性淋巴细胞白血病患者。所有患者进行外周血常规、外周血涂片和骨髓细胞形态学检查,多参数流式细胞术免疫分型及染色体核型分析，诊断与分期均根据《血液病诊断与疗效标准》[12]确定。
排除标准①患者的体能状态评分＞2；②肌肝清除率＜40ml/min；③总胆红素＞2mg/dl；
④严重感染；⑤自身免疫溶血性贫血或血小板减少；⑥继发的恶性肿瘤（除外基底细胞瘤）；
⑦严重的器官机能障碍。
3.干预措施治疗组：氟达拉滨联合环磷酰胺(FC)；对照组：氟达拉滨(F)单一治疗。
4. 测量指标主要测量指标：生存时间( 1 年、2 年及5年或更长)、无疾病进展生存时间（PFS）、完全缓解率（CR）、完全应答率（CR）；次要测量指标：部分应答率（PR）、不良反应（中性粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、腹泻、恶心呕吐）。
二、检索策略
计算机检索Cochrane图书馆( 2007年第4期) 、PubMed (1966～2010. 1) 、EMBASE
(1974～2010. 1) 、CNKI(1994～2010.1)、VIP（1989～2010.1）、CBM (1978～2010. 1) ,手检纳入文献的参考文献。中文检索词:（氟达拉滨、注射用磷酸氟达拉滨、福达华）；（环磷酰胺）；（慢性淋巴细胞白血病、慢淋）。英文检索词:(chronic lymphocytic leukemia ,chronic lymphoblastic leukemia,chronic lymphoid leukemia,CLL)；(Fludarabine)；(cyclophosphamide)。
三、资料提取和质量评价
制定文献登记表、质量评价与信息采集表。由两名研究者独立进行文献质量评价、数据提取，并交叉核对，不同意见与第三方讨论解决。纳入研究的方法学质量采用Cochrane Reviewer’s Handbook质量评价标准进行，纳入研究的真实性可分为A、B、C3级[13]。
四、统计学处理
纳入研究有足够相似性时,采用Coch rane协作网提供的RevM an 4.2.7软件进行Meta-分析。计量资料采用权重的均数差，计数资料用相对危险度（RR），两者均以95%可信区间（CI）表示。并进行同质性检验，试验结果不存在异质性时用固定效应模型分析，异质性明显时分析异质性来源，去除异质性大的研究再用固定效应模型分析。对不能采用固定效应模型的研究，进行描述性分析。
结果
一、纳入研究的方法学质量评价及特征
去重后，检索到相关文献1071篇，其中英文文献989篇，中文82篇。进一步阅读文献、摘要和全文后，最终纳入3篇文献，均为RCT[14，15,16]。按文献质量评价标准，1个[16]为中等质量研究，2个为低质量研究[14,15]。3个研究提及了随机分组，仅有1个[16]详述了随机分组序列的产生方法；研究[16]未使用盲法，其余2个研究[14，15]的盲法使用不清楚；所有研究详述了研究组和对照组的基线情况且大致平衡；3个研究中仅有1个研究[15]使用了ITT分析；3个研究[14，15，16]分别对退出与失访的人数及原因进行了描述。
表1 纳入研究的方法学质量 Table1 Methodology quality of the included trials
表2 纳入研究的特征
Table 2 Characteristics of included trials
纳入研究
Studies
试验人数 （Trial/Control ） 试验组/Trial （干预措施） 对照组/Control （干预措施） 基线一致性 （Baseline similarity ） ITT 分析 ITT analysis 测量指标 （Outcome measures ） Ian W.Flinn 2007 [14]
137/132 氟达拉滨联合环磷酰胺(FC) 氟达拉滨(F) 一致 不清楚 1、2、3、4、5、6、11、13、15 Barbara F 2006 [15]
164/164 氟达拉滨联合环磷酰胺(FC) 氟达拉滨(F) 一致 使用 1、2、6、7、10、11、12、13、14、15 D Catovsky 2007 [16]
182/181 氟达拉滨联合环磷酰胺(FC) 氟达拉滨(F) 一致 不清楚 4、7、8、9、11、13、15
1:完全应答率/ overall response 2:部分应答率/ partial response 3:稳定疾病/Stable disease 4:疾病进展/ progressive disease 5:未评估/Unassessable 6:无应答/No response 7:完全缓解率/ complete remission 8:结节部分缓解率/ nodular partial remission 9:部分缓解率/ partial remission 10:完全缓解率(影像学)/Complete remission(imaging)11:无疾病进展生存时间/ progression-free survival time 12:无治疗生存时间/ treatment-free survival time 13:总生存/ Overall survival 14:CR+UCR 15:不良反应
纳入研究
Studies
随机方法 randomization 分配隐藏 Allocation concealment 盲法 blinding 失访、退出 Lost follow-up 等级 Scales Ian W.Flinn 2007 [14]
不清楚/Unclear 不清楚/unclear 不清楚/ Unclear No C Barbara F 2006 [15]
不清楚/Unclear 不清楚/unclear 不清楚/ Unclear Yes C D Catovsky 2007 [16]
充分/Adequate 充分/ Adequate 未使用/not used Yes B
二、Meta分析结果
1. 完全应答率（CR）2个研究[14，15]报告了FC联合化疗与F单一治疗后的完全应答率,共597例，其中FC方案301例，F方案296例。研究间无异质性（P=0.33，I2=0%)Meta-分析结果显示：其差异有统计学意义[OR 4.65,95%CI(
2.57,8.39)], FC组完全应答率明显高于F组。
表3 FC与F完全应答率的比较
Fig3 Comparion of complete response rate between FC and F
2. 部分应答率（PR）2个研究[14，15]报告了FC联合化疗与F单一治疗后的部分应答率，共597例，其中FC方案301例，F方案296例。研究间无异质性（P=0.64，I2=0%)Meta-分析结果显示：其差异无统计学意义[OR 0.91,95%CI(0.64,1.30)]。
表4 FC与F部分应答率的比较
Fig4 Comparion of partial response rate between FC and F
3. 完全缓解率（CR）2个研究[15，16]报告了FC联合化疗与F单一治疗后的完全缓解率，共691例，其中FC方案346例，F方案345例。研究间无异质性（P=0.62，I2=0%)Meta-分析结果显示：其差异有统计学意义[OR 3.77,95%CI(2.50,5.69)], FC组与F组相比完全缓解率明显提高。
表5 FC与F完全缓解率的比较
Fig5 Comparion of complete remission rate between FC and F
4.无疾病进展生存时间（PFS）3个研究[14，15，16]分别报告了FC联合化疗与F单一治疗后的无
疾病进展生存时间，共1007例，其中FC方案502例，F方案505例。研究间无异质性（P=0.23，I2=31.6%), Meta-分析结果显示：其差异有统计学意义[OR2.26,95%CI(1.74,2.92)], FC组与F组相比更能提高无疾病进展生存时间。
表6 FC与F无疾病进展生存时间的比较
Fig6 Comparion of progression-free survival between FC and F
6.不良反应3个研究[14，15，16]均报告了治疗相关的不良反应，共1001例，其中FC组505例，F 组496例。研究[14，15，16]报道了中性粒细胞减少、血小板减少。其Meta-分析结果显示：差异均有统计学意义分别为[OR 1.97，95%CI(1.53,2.53)]、[OR 1.56，95%CI(1.09,2.23)]。2个研究[15，16]报道了溶血性贫血、腹泻、恶心呕吐的情况。溶血性贫血方面的Meta-分析结果显示：差异有统计学意义[OR 0.43，95%CI(0.22,0.85)]；腹泻方面Meta-分析结果显示：差异无统计学意义[OR 1.39,95%CI(0.61,3.17)]；恶心呕吐方面的Meta-分析结果显示：差异有统计学意义[OR 3.85,95%CI(1.88,
7.90)]。
表7 FC与F不良反应的比较
Fig7 Comparion of adverse reactions between FC and F
5. 生存时间3个研究[14，15，16]分别报告了FC联合化疗与F单一治疗后的生存时间，共1019例，其中FC组506例，F组513例。研究间无异质性（P=0.74，I2=0%)。FC联合化疗与F单一治疗无明显差别。
讨论
本研究对完全应答率、部分应答率、完全缓解率、无疾病进展生存时间、生存时间、不良反应进行了系统的评价。Meta-分析的结果显示氟达拉滨联合环磷酰胺(FC)与氟达拉滨（F）单一治疗相比，FC组在提高完全应答率、完全缓解率、以及无疾病进展生存时间方面优于F 组；在部分应答率和生存时间方面二者没有明显差别；在不良反应如中性粒细胞减少、血小板减少、恶心呕吐方面FC组明显增加，F组发生溶血性贫血较FC组高，腹泻方面二者没有明显差别。
本系统评价所纳入的3个研究均有明确的诊断标准，各研究都对干预前年龄、性别、病情程度、疾病的分期进行了基线一致性分析，使干预组与对照组具有可比性。但总体研究的质量较低，无一篇达到A级。只有1个研究随机方法正确，采用由协调中心电话通知随机分配方案，其它2个未明确说明。2个研究是否采用盲法不清楚，1个研究明确说明未使用盲法，3个
研究对退出与失访的人数及原因进行了描述；1个研究未提及随访时间，其它2个研究的中位
随访时间分别为22个月，42个月；3个研究的病人均签署了知情同意书；仅1个研究进行了意向性治疗分析（ITT），其它的不清楚；3个研究严重不良反应未完全报道。本系统评价所用资料均为以发表的文献，缺乏灰色文献，如专题报道，未发表的资料、政府报告和其它传统或非传统文献来源的证据。由于本系统评价纳入的R C T 数量及样本量均较小,且总体质量等级较低,使结论的论证强度受到一定程度的限制。因此, 进一步的研究应扩大样本量、随机分组并进行随机方案的隐藏,尽可能采用盲法,随访期足够长, 采用ITT 分析方法, 多选用对患者更有
意义的指标如ZAP - 70 、CD38、血清胸腺嘧啶激酶、β2- 微球蛋白等进一步验证其疗效与安全性。
总之，随着嘌呤类似物在CLL治疗中的应用，改变了CLL既往的治疗观念，氟达拉滨是其中最常用的药物，现已作为一线药物治疗CLL。尽管在这方面开展了大量的研究但CLL患者的存活率仍未得到明显改善。而且，目前在嘌呤类似物之间如氟达拉滨、克拉曲滨以及2-去氟克福霉素之间尚缺乏可信的平行对照试验,还无法判断各种嘌呤类似物之间的优劣。虽然CLL 有较多的预后指标存在，但还没有前瞻性的、大样本的的研究来验证相对重要的个别指标如ZAP - 70 、CD38。本研究纳入的随机对照试验均来自国外，现代医学研究表明由于种族的不同对药物的敏感性也存在差异，对于国内病人用药后的安全性及有效性尚待进一步的评价。因此，迫切需要新的策略来改善预后，更好地理解疾病的生物学特性,才能更有针对性的对疾病进行治疗，相信在CLL的治疗上会有突破性的进展。
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急性淋巴细胞白血病 文章目录*一、急性淋巴细胞白血病的概述*二、急性淋巴细胞白血病的典型症状*三、急性淋巴细胞白血病的病因病机*四、急性淋巴细胞白血病的检查诊断鉴别方法*五、急性淋巴细胞白血病的并发症*六、急性淋巴细胞白血病的防治方案 急性淋巴细胞白血病的概述 1、定义急性淋巴细胞白血病(ALL)是一种起源于淋巴细胞的B系或T系细胞在骨髓内异常增生的恶性肿瘤性疾病。异常增生的原始细胞可在骨髓聚集并抑制正常造血功能,同时也可侵及骨髓外的组织,如脑膜、淋巴结、性腺、肝等。我国曾进行过白血病发病情况调查,ALL发病率约为0.67/10万。在油田、污染区发病率明显高于全国发病率。 2、别称无 3、发病部位骨髓 4、传染性无传染性 5、高发人群0～9岁儿童
6、科室血液科、儿科 急性淋巴细胞白血病的典型症状 1、急性淋巴细胞白血病的典型症状在急性淋巴细胞白血病 发病时,多表现的为发热,感染。因为白血病细胞会释放细胞因子,像白介素-6、白介素-1等,这些会引起反应性的发热,感染是因 为缺乏粒细胞及粒细胞的功能异常,通常口腔、肺部、牙龈、肛 周等地方容易发生感染,甚至可能发育成败血症。 大概有百分之八十以上的患者在发病之前不贫血,但在急性 淋巴细胞贫血症加重之后都会发生贫血,以及因为贫血表现出来 的头晕、疲劳、头晕等。 常见的表现是出血,发生在周身,出血可能为牙龈出血,皮肤 上出现一些瘀点和淤青,鼻子出血,女性月经过多,最严重的就是 中枢神经的出血。出血的原因是血管壁被白血病细胞浸润或者被白血病细胞感染的细菌毒素伤害,血小板减少,凝血功能障碍。 2、急性淋巴细胞白血病的分类按FAB形态学分类,可将急性淋巴细胞白血病分为三种亚型: 2.1、L1型 以小细胞为主,核染色较粗,每例结构一致。核型规则呈圆型，
一例急性非淋巴细胞性白血病的职业病诊断分析【摘要】目的探讨职业性苯致白血病的接触时间、潜隐期在职业病诊断中的应用问题。方法依据职业性肿瘤的诊断标准针对急性非淋巴细胞性白血病的诊断过程中职业史采信、接触时间、潜隐期应用等问题进行分析和探讨。结果认为《职业性肿瘤诊断标准》标准中的累计工龄计算、潜隐期的概念存在不适宜性。结论建议对《职业性肿瘤诊断标准》中工龄计算、亚急性苯致白血病诊断标准、潜隐期的概念等内容进行补充和完善。 【关键词】急性非淋巴细胞性白血病；职业病诊断 doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.253 文章编号：1004-7484（2012）-08-2615-02 diagnostic analysis of a case of acute non-lymphocytic leukemia occupational disease peng yan-qun，wang yan，guan yu-hong changsha city center for disease prevention and control，changsha 410001，china 【abstract】objectivediscuss the occupational leukemia caused for benzene contact time and latent period in occupation disease diagnosis application problems.methodson the basis of occupation tumor diagnostic criteria for acute non lymphocytic leukemia diagnosed during admission occupation history，contact time，the latent period of
慢性淋巴细胞白血病（CLL） 杭州市第一人民医院血液科施鹏飞 CLL是欧洲和北美最常见的白血病，最主要但不是绝对的发生在老年患者。它的病程多样化，生存期从几个月到几十年不等。最主要的进展是分子和细胞学标记物对CLL病人的预后很有意义。尤其免疫球蛋白基因突变和一些细胞遗传学异常是重要的预后因素。然而这些发现也提出一些新问题，包括关于CLL生物学、预后和治疗等，有些问题我们下面会讨论。理解B细胞受体功能、遗传的自然改变、增殖和凋亡的平衡有利于我们预测和治疗CLL。尽管几乎所有的病人均会复发，但是治疗能使大部分病人缓解，CLL目前仍是个不可治愈的疾病。由于分子生物学进展进，CLL的病理生理学更加清楚，同时一些新的治疗药物的出现，这些都使CLL治疗更加合理和有效。但不幸的是，目前我们还不能阻止CLL的发生。早期发现很重要，但是似乎对病人最终结果没有什么影响。 流行病学 CLL发病率由于人群的年龄和性别比构成不同而有所差别。SEER数据分析美国的发病率在3.5/1000000(男性5.0，女性2.5)。白血病研究机构进行数据收集，这些数据来自于每个血液学专家各自负责的实验室，涵盖了英格兰和威尔士三分之一的人口，在英国CLL的发病率为每年6.15/1000 000,虽然这个数值隐藏了来自各个研究组从1.3到13.7巨大差异，数据取决于每个血液病学家对这个疾病的关注程度。我们的经验是3/4的CLL病人是偶尔一次血液检查被发现的，但是精确的流行病学主要取决于病例收集者的勤奋程度。 CLL在小于50岁的人群中很少见到，但是从这个年龄之后发生率迅速提高。根据SEER 数据，，诊断CLL的中位年龄男性70岁，女性74岁，平均死亡年龄男性76岁，女性81岁。白种美国人的发病率比美国的非洲人要高（3.9vs2.8/1000 000/年），尽管他们是完全美国式生活，但是在美国居住的中国人、日本人和菲律宾人发病率明显低于美国人5倍。早期的数据发现美国的犹太人CLL的发病率是美国非犹太人的2倍。 CLL有家族聚集现象。一级亲属中有患CLL的人发生CLL或者其他淋巴肿瘤风险是普通人的3倍。在一篇关于四色细胞流式计数的文献中，Rawstron和他的同事发现3.5%超过40岁的健康人，在他们的血液中有一些单克隆淋巴细胞，这些细胞的免疫学特点类似于CLL细胞，数量小于3.5×109/L，但是如果一级亲属中有患有CLL的人，他们血液中存在这样细胞的机率为13.5-18%。亚临床的CLL和CLL之间的关系是值得研究的课题。 除了农民和除草工人，现在没有任何证据证明CLL与环境有关，比如放射线和化学药物。2003年1月23日，美国国家医学科学院公布一项研究，有充分证据证明在越南CLL与除草剂有关系。尽管放射线一直排除在CLL致病因素外，但是最近的研究提示放射线不能完全排除。 诊断 CLL临床定义是：成熟淋巴细胞计数至少是5×109/L和适当的免疫表型（表1）。这些特点将CLL与其他类似的套细胞淋巴瘤和脾边缘区淋巴瘤相区别。在一些个例中，肿瘤只限于淋巴结和其他组织，未累及外周血和骨髓，这样被称为小淋巴细胞淋巴瘤，组织学和免疫学和CLL一致，治疗也是一样的。还有一些病人外周血或骨髓存在一些类似于CLL细胞，未累及淋巴结和其他组织，且这些细胞的数目未达到CLL的诊断标准，叫做单克隆B淋巴细胞增多症。 分子和细胞学标记物可以预测疾病进展情况。尤其免疫球蛋白基因突变和一些细胞遗传学异常对预后很有价值。然而这些生物学上的差别不能将CLL分割为两种疾病，它只是有不同遗传学特点的一种疾病。
中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南(完整版) 成人急性淋巴细胞白血病(ALL)是最常见的成人急性白血病之一，约占成人急性白血病的20%~ 30%，目前国际上有比较统一的诊断标准和不同研究组报道的系统治疗方案，完全缓解(CR)率可达70%~90%，3~5年无病生存(DFS)率达30%~60%[1]；美国癌症综合网(NCCN)于2012年首次公布了ALL的诊断治疗指南，我国于2012年发表我国第1版成人ALL 诊断与治疗的专家共识[2]，得到了国内同行的认可。最近2016版WHO 造血与淋巴组织肿瘤分类[3]发表，对于ALL的分类有一些更新，提出了一些新概念；NCCN对于成人ALL的临床指南也先后几次修改[4]。基于此，对我国成人ALL诊断与治疗的专家共识进行了更新。 一、诊断分型 (一)概述 ALL诊断应采用MICM(形态学、免疫学、细胞遗传学和分子学)诊断模式[5]，诊断分型采用WHO 2016标准。最低标准应进行细胞形态学、免疫表型检查，以保证诊断的可靠性；骨髓中原始／幼稚淋巴细胞比例≥20％才可以诊断ALL；免疫分型应采用多参数流式细胞术，最低诊断分型可以参考1995年欧洲白血病免疫学分型协作组(EGIL)标准(表1)[6]，疾病分型参照WHO 2016版分类标准[3]。同时应除外混合表型急性白血病，混合表型急性白血病的系列确定建议参照WHO 2008造血及淋巴组织肿瘤分类的标准(表2)，可以同时参考1998 EGIL标准(表3)[7]。
表1 急性淋巴细胞白血病(ALL)的免疫学分型(EGIL，1995) 表2 混合表型急性白血病的WHO 2008诊断标准 表3 双表型急性白血病的诊断积分系统(EGIL, 1998)
慢性淋巴细胞白血病介绍 提要：慢性淋巴细胞白血病简称慢淋，是一种起病缓慢的淋巴细胞系中某些免疫功 能不全的淋巴细胞恶性增生性疾病。慢性淋巴细胞白血病主要死亡原因为感染，尤其是肺炎多见。其他死亡原因有全身衰竭，骨髓造血功能衰竭引起的严重贫血或出血。本文就来对淋巴细胞白血病进行详细的介绍。 一、慢性淋巴细胞白血病概述 慢性淋巴细胞白血病简称慢淋，是一种起病缓慢的淋巴细胞系中某些免疫功能不全的淋巴细胞恶性增生性疾病。本病在我国少见，仅占白血病的3.4%，在欧美白种人中较常见占25－30%。发病年龄大多在50岁以上、30岁以下者很少见。男性比女性多。本病的主要表现是全身淋巴结肿大，脾大，贫血及外周血中淋巴细胞异常增多。本病的病程长短悬殊，短者1－2年，长者10年以上，平均4－6年，主要死亡原因为感染，尤其是肺炎多见。其他死亡原因有全身衰竭，骨髓造血功能衰竭引起的严重贫血或出血。 二、慢性淋巴细胞白血病分类 血液内科，肿瘤科，普通外科 三、慢性淋巴细胞白血病症状体征 肝、脾肿大、腹水、黄疸。 四、慢性淋巴细胞白血病的辅助检查 血象中白细胞增多是本病的特点，最突出的发现是小淋巴细胞增多，白细胞计数大多在15～50×109/L，少数可超过100×109 /L。早期、小淋巴细胞占白细胞的65％～75％，晚期90％～98％，其形态与正常的小淋巴细胞难以区别。中性粒细胞和其他正常白细胞均显著减少。早期，贫血可不存在，以后逐渐加重，晚期贫血可以很严重，网织红细胞增高，血清胆红素增加。晚期血小板计数常减低。骨髓象：早期白血病细胞仅在少数骨髓腔内出现，因此，早期骨髓象可无明显改变；晚期正常的骨髓细胞几乎全部被成熟的小淋巴细胞所代替，原始淋巴细胞和幼稚淋巴细胞仅占5％～10％。另外，50％的病例有丙种球蛋白减少；10％～20％的病人有自身抗体；30％患者有高尿酸血症。 五、慢性淋巴细胞白血病治疗方案 选择性脾切除可在一定程度上缓解病情，但并不能延长存活期。 慢性淋巴细胞白血病术前准备： 1.对门静脉高压患者，术前应改善肝功能，纠正出血倾向。 2.对某些严重贫血者，应反复多次输血后，再行脾切除。 3.对长期使用激素者，应预防性使用抗生素。 4.按普外科腹部手术前准备。 慢性淋巴细胞白血病麻醉要求： 气管内插管麻醉。 慢性淋巴细胞白血病术中注意点： 1.手术可取左侧肋缘下或上腹正中“L”形切口，术野显露充分。 2.切睥前宜先结扎脾动脉。
急性非淋巴细胞白血病诊疗方案 急性白血病（acute Leukemia，AL）是由于造血干祖细胞恶变，导致某系列白细胞成熟障碍，其幼稚白细胞在骨髓或其它造血组织中恶性增殖，浸润全身组织器官，使正常造血功能受抑，以贫血、发热、出血、肝脾及淋巴结肿大、感染等为主要表现的一组造血系统恶性肿瘤。本病多起病急骤，发展迅速。 急性白血病的发病率全世界平均发病率约3.1/10万，欧美国家发病率较高，国发病率占癌肿发病率的第6～8位，为十大恶性肿瘤之一。男性多于女性，是儿童及青少年最常见的恶性肿瘤。 本病属中医急劳、虚劳、血证、伤发热、温病、症积等围。 【病因病理】 一、西医病因病理 （一）病因及发病机制 急性白血病的病因尚未完全清楚，经近年研究表明，可能与下列因素有关： 1．病毒感染 C型RNA病毒、成人T细胞白血病病毒（HTLV）等，目前被认为可引起白血病。 2．化学物质与环境因素多种具骨髓毒性的化学物质均可能引起白血病，包括苯及其化合物、有机溶剂、杀虫药，某些药物（如氯霉素、保泰松、镇静安眠药、磺胺、烷化剂等抗癌药等），可能引起本病。 3．电离辐射长期接触γ射线、X线等放射线，可诱发白血病。 4．遗传因素某些遗传性疾病或免疫缺陷症患者易发白血病。 急性白血病的发病机制尚未充分阐明。一般认为是上述因素作用下，机体免疫功能失调，或基因变异，使造血干祖细胞恶变，分化、成熟障碍，凋亡减少，原始幼稚血细胞恶性增殖并浸润骨髓及全身组织器官，导致正常造血细胞明显减少，不能发挥正常功能而发生出血和感染等。 （二）病理 1．白血病细胞增生和浸润为本病特异性病理变化，主要发生于造血组织，如骨髓、肝脾、淋巴结，并可累及全身组织器官。 2．出血、组织营养不良及坏死出血可发生于任何部位，程度各异，常见于皮肤、鼻、口腔粘膜、肺、胃及脑等；白血病细胞的浸润、组织出血及梗死可引起局部组织变性、坏死；代障碍可引起全身组织营养不良。 3．继发感染以细菌及真菌感染较常见。感染发生时，局部炎症反应较微，但病灶易扩散，组织变性较严重。 二、中医病因病机 1．素秉不足，复感邪毒先天禀赋不足，后天失于调养，致脏腑功能失调，正虚体弱，复感风寒暑湿燥热或温毒之邪，入里化火成毒，损伤脏腑气血阴阳；
白血病十大症状 ●起病突然白血病起病多急骤，病程短暂，尤以儿童和青年为多。 ●发热急性白血病的首发症状多为发热，可表现为弛张热、稽留热、间歇热或不规则热，体温在37.5～40℃或更高。时有冷感，但不寒战。 ●出血是白血病的常见症状。出血部位可遍及全身，尤以鼻腔、口腔、牙龈、皮下、眼底常见，也可有颅内、内耳及内脏出血。 ●贫血早期即可发生贫血，表现为面色白、头晕、心悸等。 ●肝脾肿大有50％的白血病病人会出现肝脾肿大，以急性淋巴细胞性白血病的肝脾肿大最为显著。 ●淋巴结全身广泛的淋巴结肿大，以急性淋巴细胞性白血病为多见，但急淋不如慢淋显著。浅表淋巴结在颈、颌下、腋下、腹股沟等处，深部淋巴结在纵隔及内脏附近。肿大的淋巴结一般质地软或中等硬度，表面光滑无压痛、无粘连。 ●皮肤及黏膜病变伴随白血病的皮肤损害表现为结节、肿块、斑丘疹等。黏膜损伤表现为鼻黏膜、呼吸道黏膜和口腔黏膜等处发生肿胀和溃疡等。 ●神经系统炎症蛛网膜、脑膜等处可以发生白细胞浸润，表现颇似脑瘤、脑膜炎等，患者会出现颅内压增高、脑膜刺激、肢体瘫痪等症状。 ●骨骼及关节病变病变浸润骨骼及关节后，常发生骨骼及关节疼痛，表现为胸骨、肱骨以及肩、肘、髋、膝关节等处出现隐痛、酸痛，偶有剧痛。儿童急性淋巴细胞性白血病多出现骨及关节压痛。 ●其他白血病细胞可浸润呼吸、消化和泌尿生殖系统，以及眼眶、泪腺及眼底等，患者可出现肺部弥散性或结节性改变，同时伴有胸腔积液、消化功能紊乱、蛋白尿、血尿、闭经或月经量过多、眼球突出、视力减轻。 儿童怎样预防白血病的发生 儿童是白血病的高发人群，究其原因，除了儿童的免疫功能比较弱外，室内装饰材料散发的有害气体、用药不当、食物中防腐剂超标、蔬菜上残存的大量农药、鱼禽肉蛋中的药物都是不能忽略的因素。 如何预防儿童白血病，专家向家长们提出如下忠告：让儿童在空气清新时多做户外活动，以增强免疫能力；平时在饮食方面要做到饮食搭配合理，防止酸性体质的出现危害儿童的健康，饮食保证再餐桌上要“二酸八碱”；减少儿童在污染环境里的活动时间；儿童生病时用药应注意安全，不应擅自滥用药，儿童少吃加工小食品，蔬菜瓜果要清洗干净后再食用，能去皮的尽量去皮后食用。家长如发现孩子有贫血、浑身无力、脸煞白、不明原因的发热、出血等症状，要立即带孩子到医院的血液专科进行检查。
急性非淋巴细胞白血病介绍 提要：急性非淋巴细胞白血病约占小儿急性白血病的25％左右，可发生于任何年 龄，无明显年龄的发病高峰，男女之间无差异。本文将从概述、分型、症状等方面对急性非淋巴细胞白血病进行详细介绍。 一、急性非淋巴细胞白血病的概述 急性非淋巴细胞白血病(acute nonlymphocytic leukemia，ANLL)约占小儿急性白血病的25％左右，可发生于任何年龄，无明显年龄的发病高峰，男女之间无差异。二、急性非淋巴细胞白血病的分型 １．形态学分型１９８６年天津召开的白血病分类分型讨论会，将ＡＮＬＬ分为七型，诊断标准如下： (１)急性粒细胞白血病未分化型(Ｍ1)骨髓中原粒细胞(Ｉ+Ⅱ型)≥90％(非红系细胞)，早幼粒细胞很少，中性中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。 (２)急性粒细胞白血病部分分化型(Ｍ2)分两个亚型，①Ｍ2a:骨髓中原粒细胞(Ｉ+Ⅱ型)＞30～＜90％(非红系细胞)，单核细胞＜20％，早幼粒细胞以下阶段＞１０％； ②Ｍ2b:骨髓中异常原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞＞30％。 (３)急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病(Ｍ3)骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，＞30％(非红系细胞)，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。可分两个亚型，①粗颗粒型(Ｍ3a)：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合；②细颗粒型(Ｍ3b)：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。 (４)急性粒-单核细胞白血病(Ｍ4)依原粒和单核细胞系形态不同，可包括下列四种亚型：①Ｍ4a:原始和早幼粒细胞增生为主，原幼单和单核细胞＞20％(非红系细胞)；②Ｍ4b:原、幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞＞20％(非红系细胞)；③Ｍ4c:原始细胞既具粒系，又具单核细胞系形态特征者＞30％；④Ｍ4ED：除上述特点外，有粗大而圆的，嗜酸颗粒着色较深的嗜酸粒细胞，占５～30%。
急性淋巴细胞白血病诊疗常规 一、急性淋巴细胞白血病(ALL) 的诊断及分型 (一) ALL 基本诊断依据 1、临床症状、体征:有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛,有肝、脾、淋巴结肿大 等浸润灶表现。 2、血象改变:血红蛋白及红细胞计数降低,血小板减少,白细胞计数增高、正常或减低, 分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞或未见原、幼淋巴细胞。 3、骨髓形态学改变: 是确诊本病的主要依据。骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生,仅少数呈增生低下,均以淋巴细胞增生为主,原始+幼稚淋巴细胞必须≥30% 才可确诊为ALL 。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外,应该做过氧 化酶(POX) 、糖原(PAS) 、非特异性酯酶(NSE)等细胞化学染色检查,以进一步确定异常细胞性质并与其他类型的白血病鉴别。 (二) ALL 的M IC 分型 除了临床及细胞形态学(M) 诊断以外,还应该用单克隆抗体作免疫分型(I) 及细胞遗传 学C) 检查,即M I C 分型诊断,尽可能作分子遗传学/融合基因(molecular genetics,M ) 检测, 即M ICM 分型。 1、细胞形态学分型:淋巴细胞型按FAB 分型标准分为L1、 2 和L3 型,但L1、2 型之间已不具有明显的预后意义。 2、免疫分型:分为T、B型二大系列: (1) T系急性淋巴细胞白血病(T-ALL) :具有阳性的T 淋巴细胞标志,如CD1 、CD2、CyCD3 、CD4 、CD5 、CD7 、CD8 以及TdT 等。(2) B 系急性淋巴细胞白血病(B 系ALL) :根据其对 B 系淋巴细胞特异的单克隆抗体标志反应的表现临床分为 3 个亚型: ①早期前 B 型急性淋巴细胞白血病(early Pre B2ALL) , CD79a、CD19 和(或) CyCD22 、CD10 及HLA2DR 阳性, Sm Ig、CyIg 阴性; ②前 B 型急性淋巴细胞白血病(Pre B2ALL) , CyIg 阳性, Sm Ig 阴性,其他 B 系标志CD79a 、CD19 、CD20 、CD10 、CyCD22 以及HLA2DR 常为阳性; ③成熟 B 型急性淋巴细胞白血病(B2ALL) , Sm Ig 阳性, 其他 B 系标志CD79a 、CD19、CD22 、CD10、CD20 以及HLA2DR 常为阳性。 此外,尚可见伴有髓系标志的ALL (My 2ALL) : 具淋巴系的形态学特征表现,以淋巴系特 异的抗原标志表达为主,但伴有个别、次要的髓系特征的抗原标志(CD13、CD33 或CD14等) 。 3、细胞遗传学改变: (1)染色体数量改变:有≤45 条染色体的低二倍体和≥47条染色体的高二倍体。(2) 染色体核型改变: 与ALL 预后有利的核型异常有: t (12; 21) / AML12TEL (ETV62CBFA2) 融合基因; 与ALL 预后不利的核型异常有: t(9; 22) /BCR2ABL 融合基因; t(4; 11) /MLL2AF4 融合基因及其他MLL 基因重排。 (三)临床危险度分型 1、与儿童ALL 预后确切相关的危险因素: (1) 年龄在< 12 个月的婴儿白血病或≥10 岁的年长儿童。 (2) 诊断时外周血白细胞计数≥50 ×10 /L。 (3) 诊断时已发生中枢神经系统白血病(CNSL)或睾丸白血病(TL) 者。 (4) 免疫表型为T 细胞白血病。 (5) 不利的细胞遗传学特征:染色体数目为<45 的低二倍体, t (4; 11) /MLL2AF4 融合 基因或其他MLL 基因重排,或t (9; 22) /BCR2ABL 融合基因异常。 (6) 早期治疗反应不佳者:泼尼松诱导试验60 mg/ (m ·d) , ×7 d，第8 天外周血幼 稚淋巴细胞≥1 ×10 /L (1000/ μl) ,定为泼尼松不良效应者(PPR) ,和(或) 标准方案联
禽白血病对我国养禽业的影响及防控措施摘要：禽白血病是由病毒引起的禽类各种可传播的肿瘤性疾病。近年来，由禽白血病造成死亡及淘汰的直接经济损失逐年增加，而由禽白血病感染后造成的免疫抑制、对疫苗应答能力下降、继发感染等的间接经济损失更是无法估量。本文从禽白血病病毒的病原学特征、流行病学、引起疾病的症状与病理变化等方面来说明禽白血病对我国养禽业带来的严重危害，此外本文还分析了禽白血病的防控措施。正确认识禽白血病对养禽业的危害，采取有效的防控措施，是目前摆在我们面前亟待解决的问题。 关键词：禽白血病；禽白血病病毒；危害；防控措施 禽白血病（Avian Leukosis）是由禽白血病病毒（Avian Leukosis Virus, ALV）引起的禽[1]。目前，国内养类多种肿瘤性疾病的统称，该病能引起多种具有传染性的良性和恶性肿瘤禽业的白血病病情有加重的趋势。由于禽白血病毒（ALV）感染导致的鸡群生产性能下降，尤其是产蛋率和蛋品质下降，以及血管瘤的高比例发生，使广大养殖户以及专业研究人员对禽白血病越来越重视。本文对禽白血病的病原特征、我国禽白血病的流行现状、造成的危害及有效防控措施做一综述。1 ALV 病原学特征 [2]，α反转录病毒属禽白血病病毒（Avian Leukosis Virus, ALV）属于反转录病毒科，禽类似于人的艾滋病毒，但不感染人。不同的鸟类可能感染不同的ALV，根据病毒与宿主细胞特异性相关的囊膜蛋白的抗原性，ALV可分为A、B、C、D、E、F、G、H、I和J十个亚群。但自然感染鸡群的还只有A、B、C、D、E和J 六个亚群。其中的J亚群致病性和传染性最强，而E亚群是非致病性的或者致病性很弱。ALV 的基因组为单股正链RNA，基因组全长约为7200 个核苷酸，可直接作为mRNA。病毒粒子形态不规则，总体直径是80～120nm，平均90nm，病毒粒子呈球形，在干燥条件易扭曲成精子状、弦月状或其他形状。病毒对热不稳定，高温条件下很快失活，只有在-60℃以下时，病毒才能存活数年并保持感[3]。病毒有脂质囊膜，对脂溶性试剂敏 感稳定，染力。在pH5～9 而在此范围外则迅速失活。1.1外源性病毒和外源性病毒 ALV与其它病毒不同的一个最大特点是，ALV（特别是鸡的ALV）还可分为外源性ALV[1,4]。致病性强的鸡ALVALV二大类，详见表一都属于外源性病毒。它们既可以和内源性像其它病毒一样在细胞与细胞间以完整的病毒粒子形式或在个体鸡与鸡群间通过直接接触或污染物发生横向传染，也能以完整的病毒粒子形式通过鸡胚从种鸡垂直传染给后代。那些前病毒cDNA可整合进宿主细胞染色体基因组、因而可通过染色体垂直传播的ALV，我们称之为内源性ALV。内源性ALV可能只是基因组的不完全片断，不会产生传染性病毒，也可能是全基因组因而能产生传染性病毒，这类病毒通常致病性很弱或没有致病性。． 表1 禽白血病病毒分型及特征 宿主内、外源性亚型 A 鸡为主（多发）外源性 B 鸡为主（多发）外源性 C 鸡为主（多发）外源性 D 鸡为主（多发）外源性 J 鸡为主（多发）外源性E 鸡内源性 F 环颈雉、绿雉内源性
急性淋巴细胞白血病的症状有哪些 急性白血病起病一般比较急，但也有缓慢起病者。起病急者急性淋巴细胞白血病（简称急淋）多于急性非淋巴细胞白血病（简称急非淋），急淋罕见有白血病前期表现；缓慢起病者主要见于急非淋。各种类型的急性白血病常有共同的临床表现。因正常的血细胞减少，导致贫血、出血、继发性感染和发热；因白血病细胞广泛浸润各组织脏器，导致肝、脾淋巴肿大及其它器官功能障碍。 （1）贫血： 急性白血病患者贫血的症状常出现得早而且严重，呈进行性发展，确诊时约60％以上患有血红蛋白低于60g／L。贫血发生的机理和以下因素有关：1）红细胞生成减少：白血病细胞可抑制正常多能干细胞和红系祖细胞，并可破坏红系诱导微环境，导致红细胞生成减少；2）无效性红细胞生成：DiGuglielmo 综合征和某些急非淋白血病可见幼红细胞增生，其发生贫血机理与无效性红细胞生成有关；3）溶血：某些急性白血病可存在隐性溶血，DiGuglielmo综合征的红细胞寿命缩短，由于造血代偿能力降低，也会发生溶血性贫血；4）失血；5）化疗药物引起的贫血包括抗代谢药产生药物性巨幼红细胞性贫血。 总之，急性白血病发生贫血的原因是综合的，但主要原因是红细胞生成减少。 （2）出血： 以出血为早期表现者占成人急性白血病的38.6％。急性白血病的死因分析中，62.24%死于出血，其中87%为颅内出血。血小板减少是急性白血病出血的最重要原因。 （3）感染和发热： 成人急性白血病以发热为早期表现者占52％，发热常伴有感染。其中以口腔炎最多见，齿龈炎或咽峡炎严重时可发生溃疡，甚至坏死。肛周炎或肛旁脓肿及肺部感染也甚常见，严重感染常导致败血病和菌血症。 （4）淋巴结和肝脾肿大： 淋巴结肿大以急淋发生率最高，初诊时可达80％，尤见于T细胞、B细胞和前B细胞型急淋，常有淋巴结显著肿大。 （5）骨和关节表现： 骨痛以急淋多见，初诊时有骨、关节症状者急淋11％，急非淋占2％。慢性粒细胞白血病急变有显著骨痛，剧烈者可呈持续性有炸裂感。胸骨下端压痛也甚常见。伴骨髓坏死者也不少见，易发生于儿童急淋。以关节肿为起病症状者多见于小儿。 （6）眼部表现： 白血病的眼部表现常由浸润或出血引起，白血病细胞可直接浸润视神经、
慢性淋巴细胞性白血病 【疾病简介】 慢性淋巴细胞性白血病（CLL）是造血系统的一种单克隆性B淋巴细胞增殖性疾病。其特点为外周血、骨髓、肝脾和淋巴结均可见到大量的、形态一致的小圆形淋巴细胞聚集，临床表现为一慢性过程。本病在西方很常见，美国每年的新发病例约为17000人，发病率为2.7/10万人，约占所有白血病的30%，发病年龄一般大于50岁（平均65岁），并且随着年龄的增加发病率也呈上升趋势，50岁以下仅占10%，30岁以下发病罕见。男性多于女性，男女比例约为2:1。但CLL在亚洲国家如日本、中国和印度比较少见，在所有白血病中的比例不超过5%。 过去曾把细胞形态和临床表现与本病相似，但免疫表型带有明显T细胞特征的淋巴细胞增殖性疾病也归于CLL，作为CLL的一种变异型，或称为T细胞性慢性淋巴细胞性白血病（T-CLL），仅占CLL的5%。根据世界卫生组织对造血组织和淋巴组织肿瘤的分类方案，已经将本病归类于慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤（CLL/SLL），而T-CLL则被归类于T细胞幼淋巴细胞性白血病（T-PLL）和T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）。 CLL的病因和发病机制目前还不清楚。至今尚无明确的证据提示化学物质和放射接触史、饮食、吸烟、病毒感染以及自身免疫性疾病等因素能够引起CLL，但本病具有家族聚集的特点。CLL的B细胞表面免疫球蛋白呈弱阳性，主要为IgM和IgG，为单一的轻链型（κ或λ）。血清中常产生自身抗体。单克隆性B淋巴细胞的增殖可能同抗原的持续刺激，T、B细胞的调节异常，细胞因子调控异常以及细胞及分子遗传学的改变有关。约80%的病例伴有染色体的异常，常见的为13q14缺失，11q缺失三体12，少见的有涉及到p53基因的17p的缺失和6q的缺失。在伴有异常核型的患者中，65%为单一核型异常，部分可有两种以上的染色体变异。 临床表现：CLL并无特异性的症状和体征，最突出的表现是外周血淋巴细胞增多和淋巴结肿大，常因常规体检或检查血常规而被发现。随着疾病的进展逐渐出现乏力、发热、盗汗、体重减轻，贫血和感染也愈加明显。多数病例有局部或全身性淋巴结肿大，脾肿大也很常见，但肝肿大相对少见。结外器官受累可见于扁桃体和皮肤，胃肠道、肺、中枢神经系统和肾脏受累不到1%。 实验室检查：外周血淋巴细胞比例和计数均明显增高，细胞形态表现为成熟型小淋巴细胞。部分病例可伴有贫血和血小板减少，多数与脾脏肿大伴有脾功能亢进以及骨髓浸润有关，在进展期病例表现得尤为明显。部分患者Coombs试验阳性，但有溶血表现的不多见。其他可有血清低丙种球蛋白血症、T细胞和NK细胞功能异常和血清乳酸脱氢酶增高等。骨髓中淋巴细胞比例可达到30%-100%，骨髓活检可见淋巴细胞浸润。IgVH基因重排和p53基因突变也较常见。 【诊断要点】 1.外周血淋巴细胞≥5.0×109/L，多数在30.0×109/L以下，可超过100.0×109/L。细胞形 态表现为成熟的小淋巴细胞，染色质较凝集，胞浆少。约15%的患者有少量非典型淋巴细胞，包括幼淋巴细胞和小裂细胞。 2.骨髓淋巴细胞浸润，淋巴细胞占有核细胞比例超过30%，幼淋细胞比例＜55%。 3.淋巴细胞CD5和CD23阳性，SmIg弱阳性，FMC7阴性，CD22和CD79b弱阳性或阴 性。无其他T细胞标志，单一的κ或λ型轻链。 【临床分期】
血液学白血病 白血病只根据骨髓骨髓细胞学（形态）就可确诊，特点：异常增生伴分化成熟，根据分化程度分为急性，慢性，， 一：急性白血病（根据细胞的类型分为急性淋巴，急性非淋巴）骨髓象特征原始+早幼（幼稚）细胞≥30％ （1）急性淋巴细胞白血病（ALL，易引起中枢神经系统白血病，淋巴细胞白血病无Auer小体，非淋巴有）外周血有大量淋巴细胞，根据细胞形态学，将ALL分为L1，L2，L3三个亚型。根据免疫学分为T-ALL (CD3 CD7) B-ALL(CD19) L1型：以小淋巴细胞为主，核浆比例高,浆量多 T细胞白血免疫抗原13.DR.19.7 -+-+ L2型：大多数细胞体积是小淋巴细胞的2倍， B .......................... 13................. -++- L3型：由均匀一致的大细胞组成 （2）急性非淋巴(髓性）白血病（AML）临床将AML分为8个亚型。
M7：（急性巨核细胞白血病常用CD41.CD42免疫指标诊断）骨髓或外周血中原始幼稚巨核细胞≥30%，分为2型①未分化型，骨髓中原巨核细胞>30%，②分化型，骨髓及外用血中以单圆核和多圆核病态巨核细胞为主。 急性粒，急性单，区别αNAE染色加NaF抑制试验鉴别红白血病M6与巨幼细胞性贫血PAS染色最常见的类白血病反应的类型是中性粒细胞型，慢性粒与类白血病可用Ph染色体和NAP染色，例如慢性粒白NAP 积分值为0，再生障碍贫血NAP积分值增高 二:慢性白血病 慢性粒细胞（最重要诊断依据ph染色体（出现在大部分非淋巴细胞白血病中）阳性，也可用ALP/ANP检测）:不引起血细胞变化，骨髓增生极度活跃，外周血大量幼稚粒细胞，嗜酸性嗜碱性易见，白细胞血小板增多，肝脾肿大，出现BCR/ABL融合基因 慢性淋巴细胞:外周血中，大量篮细胞（糖原染色积分增加），没有幼稚淋巴细胞，但是急性周围有。老年人多见，白细胞增多，溶血性贫血，。pas积分值增高 三特殊类型急性白血病 T细胞白血免疫抗原13.DR.19.7 -+-+ ①毛细胞白血病:表面有免疫球蛋白，抗酒石酸酸性磷酸酶染色阳性，属于B细胞白血病 B ............................. 13................. -++-
慢性淋巴细胞白血病考点总结 临床表现 老年多见，男女比例2：1，CLL起病缓慢，早期多无自觉症状，往往因血象检查异常或体检发现淋巴结或脾肿大才就诊。 1.一般表现早起症状常见疲劳、乏力、不适感，随着病情进展而出现消瘦、发热、盗汗等，晚期因骨髓造血功能受损，出现贫血和血小板减少，宜并发感染。 2.淋巴结和肝、脾大 60%～80%患者淋巴结肿大，颈部、锁骨上部位常见。 3.自身免疫表现合并免疫功能异常，伴发AIHA、ITP。 4.其他小部分患者有肾病综合征、天疱疮、血管性水肿等副肿瘤表现。 实验室检查 1.血象 外周血白细胞＞10×109/L，淋巴细胞＞50%，绝对值≥5×109/L，以小淋巴细胞为主。Coombs试验可（＋）。 2.骨髓象 淋巴细胞≥40%，以成熟淋巴细胞为主。 3.免疫分型 多为B淋巴细胞标志，CD5（＋），CD19（＋），CD23（＋），CD27（＋），CD43（＋）。 4.细胞遗传学常规核型分析仅40%～50%的CLL患者伴染色体异常，13q-最常见。 5.分子生物学 50%～60%患者存在免疫球蛋白重链可变区基因（IgV H）体细胞突变。 诊断 ①CLL时淋巴细胞绝对值＞5×109/L且至少持续3个月，具有CLL免疫表型特征；或 ②虽然外周淋巴细胞＜5×109/L，但有典型骨髓浸润引起的血细胞减少及典型的CLL免疫表型特征，均可诊断为CLL。 鉴别诊断 1.病毒或细菌感染引起的反应性淋巴细胞增多 2.淋巴瘤细胞白血病 3.毛细胞白血病 临床分期 1.Rai分期 2.Binet分期
治疗 1.化疗 苯丁酸氮芥（瘤可宁），对C期患者可合用泼尼松、环磷酰胺。嘌呤类似物：氟达拉滨（Fludarabine）抑制腺苷脱氨酶作用，亦可联合烷化剂，如环磷酰胺（FC方案），优于单用氟达拉滨。 2.放疗 3.生物治疗 利妥昔单抗（抗CD20单克隆抗体）、α-干扰素（INF-α）等。 4.造血干细胞移植 多数不适合移植治疗，预后较差的年轻患者可作为二线治疗。
急性淋巴细胞白血病健康指导 1、定义 本病是急性白血病的一种类型，其特点是正常骨髓由造血干细胞恶性变而产生的一个原始细胞系所替代。根据细胞类型分为急性淋巴细胞性白血病和与之相对立的急性非淋巴细胞性白血病，明确的分类对于制定治疗计划和预后都是紧要的。急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞性白血病有时还用别的名称（例如前者称急性淋巴母细胞性白血病，后者称急性非淋巴母细胞性白血病）。 2、症状 急性淋巴细胞白血病的早期征兆和症状包括： ?粘膜出血 ?发热 ?经常性细菌感染 ?颈部，腋下，腹部及腹股沟等处淋巴结肿大 ?皮肤苍白 ?呼吸短促 ?虚弱 何时就医 如果一旦发现身体出现不知名的类似急性淋巴细胞白血病的相关症状，一定前往医院就诊。
3、病因 白血病细胞积聚在骨髓内，取代正常的造血细胞，并向肝、脾、淋巴结、中枢神经系统、肾扩散。由于这种细胞是血液携带的，因而可在任何器官或部位积聚并侵犯它们。常可查出这种积聚的特殊白血病类型（例如T细胞ALL常侵犯中枢神经系统；急性单核细胞白血病常侵犯齿龈；急性原始粒细胞白血病常局限于皮肤或头颈周围【绿色瘤】）。白血病浸润表现为成片的未分化的圆形细胞，除中枢神经系统和骨髓外，通常对器官功能的破坏极小。脑膜的浸润导致颅内压增高；骨髓的正常造血功能被取代引起贫血，血小板减少和粒细胞减少。 4、风险因素 增加急性淋巴细胞白血病的风险因素包括： ?曾经的抗癌治疗如果曾经有过过其他类型癌症的化疗或放疗经历，那么本病 的发病风险则会增加。 ?接触放射性物质接触高放射性物质的人，尤其是经历核反应堆事故的人，急 性淋巴细胞的发病风险也会上升。 ?遗传病某些遗传病，如唐氏综合症等，那么此病的发病率也会增加。 ?家族病史如果由患此病的兄弟姐妹，那么其本人的发病风险则会升高。 5、诊断手段 用于检查和诊断急性淋巴细胞白血病的手段包括： ?血液检查通过血液生化检查全面评估肾脏功能各项指标。 ?骨髓检查骨髓检查可用于造血系统疾病的诊断，如对白血病的鉴别诊断、各 种贫血的鉴别诊断、多发性骨髓瘤和血小板增加或减少性疾病的诊断等。 ?影像学检查如胸部X线检查，可判断癌症是否发生转移。 ?腰穿检查又叫腰椎穿刺，就是通过腰椎间隙穿刺测定颅内压，并取出脑脊液 进行检查的一种方法。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 慢性淋巴细胞白血病的发病病因 一、慢性淋巴细胞白血病的发病病因： 目前认为，慢性淋巴细胞白血病的病因尚未明了，可能遗传因素具有一定的作用，部分慢性淋巴细胞白血病患者有染色体核型、数量和结构的异常，其中以 12～14 号染色体异常多见，以 12 号染色体三体最多见。 B 细胞慢性淋巴细胞白血病染色体易位（11； 14），其 11 号染色体上的原瘤基因 bCL1（B 细胞淋巴瘤／白血病一 1）易位至14 号染色体上含有重链基因的断裂点处，从而产生异常蛋白质，可能是 B 细胞生长因子。 慢性淋巴细胞白血病大多数为 B 细胞性， T 细胞性极少见。 慢性粒细胞白血病的病因迄今未完全明了，是物理、化学、生物、遗传等多因素性疾病。 目前研究表明： 电离辐射及苯导致慢性粒细胞白血病比较肯定，有人推测与干细胞的染色体损伤有密切关系。 二、慢性淋巴细胞白血病的发病机制： 慢性淋巴细胞白血病(慢淋) 是淋巴细胞系中某些免疫功能不全的淋巴细胞恶性增生性疾病。 这些成熟形态的淋巴细胞在体内积累，可使淋巴结结构消失，血液和骨髓内淋巴细胞增多，淋巴结和肝脾肿大，最 1 / 13
后还可累及淋巴系统以外的其他组织。 慢淋细胞系单克隆性。 95％以上慢淋为 B 细胞型， 5％－ 10%病例为 T 细胞型。 患者常有免疫功能异常。 三、慢性淋巴细胞白血病的临床表现： 1. 起病缓慢，早期常无明显症状，最早症状常为疲乏无力，活动后气促，随后可出现消瘦、低热、盗汗，食欲减退、贫血、晚期可有出血。 2. 约10%病人合并自身免疫性溶血性贫血，是贫血加重的原因之一，此时常有黄疸。 3. 可有皮肤损害，表现为紫红色或棕红色结节、红皮病、荨麻疹、瘙痒或带状胞疹等。 4. 感染，尤其是呼吸道。 5. 全身淋巴结肿大是主要体征，肝脾轻度肿大。 四、慢性淋巴细胞白血病的诊断标准： （一）、病史及症状⑴ 病史提问： 起病缓慢，病人多无明显症状，问诊应注意是否有低热、盗汗，易感染表现。 ⑵ 临床症状： 乏力、消瘦、纳差、盗汗、体力减退、发热，偶有皮肤瘙痒。
急性淋巴细胞性白血病 急性淋巴细胞性白血病是一种进行性恶性疾病，其特征为大量的类似于淋巴母细胞的未成熟白细胞。这些细胞可在血液、骨髓、淋巴结、脾脏和其它器官中发现。急性白血病的危险因素包括21三体综合征，多与白血病并发，以及接触辐射、化 学试剂和药物 急性淋巴细胞性白血病 - 流行病学 急性淋巴细胞性白血病 急性淋巴细胞性白血病占儿童急性白血病的80%，发病率为十万分之六，发病高峰在3岁至7岁之间，男孩发病率略高于女孩，二者的比例约为1．1～1．6∶1。 ALL也可发生于成年人，占所有成年人白血病的20%。 根据2011年的流行病学调查显示，该病的发病率每年新增4/10万，就全国而言，一年新增10000多例新病例。 20世纪80年代以后，对儿童ALL的基础和临床研究取得了巨大的成就，儿童ALL 已成为可以治愈的恶性肿瘤，是当今疗效最好、治愈率最高的恶性肿瘤性疾病之一。截至2012年，小儿ALL的完全缓解（CR）率可达95%以上，5年以上持续完全缓解（CCR）率可达65%～80%。中国小儿急性白血病的发病率约为1/10万，其中以总性淋巴细胞性白血病占多数。 急性淋巴细胞性白血病 - 病因 截至2012年，医学界普遍认为白血病发病主要因素包括： 家族遗传因素 染色体异常在急性白血病的发生过程中发挥一定的作用，包括21 三体综合征，
多与白血病并发。 环境因素 主要包括：辐射因素、化学药品因素等。 2007年到2012年期间，南京市儿童医院血液科在调查了570例该病患儿后，又寻找了1000例正常儿童作为比对，结果研究表明，急性淋巴细胞性白血病患儿的患病原因排名前三甲的是： 1、家装污染。 根据调查，半年内入住新装修房的患病几率增加4.76倍。 2、父母吸烟、饮酒。 据调查，如果双亲在怀孕前半年就一直烟不离手，酒不离口，那么孩子患病几率分别增加3.93倍和3.1倍。[1] 感染因素 急性淋巴细胞性白血病染色体易位 Smith等研究发现孕妇宫内胎儿感染可增加5岁以下儿童患ALL的危险。感染导致ALL危险性增加的机制可能是感染导致基因组的不稳定性增加。资料证明EB 病毒感染可能与L3型ALL相关，也有ALL发病与HIV感染相关的病例报告。甲型肝炎病毒感染与儿童ALL高发病率有关。 改善公共卫生状况可降低母亲孕期感染及新生儿感染。对降低ALL的危险性将起到不可忽视的作用。母乳喂养可降低婴儿感染性疾病的发生。喂养方式与儿童急性白血病（AL）的相关性报道不一，目前（21世纪初）的观点倾向于母乳喂养可降低儿童白血病发生的危险。
疾病名：慢性淋巴细胞白血病 英文名：chronic lymphocytic leukemia 缩写：CLL 别名：慢淋；慢性淋巴细胞性白血病 ICD号：C91.1 分类：血液科 概述：慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)是一种淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病，淋巴细胞在骨髓、淋巴结、血液、脾脏、肝脏及其他器官聚集。95%以上的CLL为B细胞的克隆性增殖(即B-CLL)，仅不到5%的病例为T细胞表型(即T-CLL)。该病最早由Velpeau(1827)尸解发现，1846年Fuller临床报道。1847年Virchow正式提出白血病的概念，1903年Turk提出CLL细胞和淋巴细胞具有相似特点，这段时间里认识到CLL是一种预后较好的淋巴细胞白血病。 流行病学：CLL在西方国家是最常见的白血病，在美国其发病率1977年为3.3/10万人，1990年2.3/10万人。发病率近年下降与对CLL和其相关疾病的认识提高，分类进一步完善有关。在西方国家，CLL约占全部成人白血病的30%，男女比例为1.3∶1～2.0∶1，犹太人中CLL发病率较高。CLL在亚洲人较少见。我国对CLL无确切的发病率统计，但CLL占全部成人白血病的比例仅为3%，与日本相似，明显低于西方国家。估计发病率为西方人的1/10，约为0.3/10万人。男女比例为1.3∶1～2.0∶1，细胞遗传学研究不同人种中CLL发病率不同与其具有不同的细胞生物学特性有关。 病因：CLL病因不详，目前尚无证据说明反转录病毒、电离辐射可引起该类型白血病；但发现几种因素与该病密切相关：遗传性(种族和家族性)及性别。 1.遗传因素 有CLL或其他淋巴系统恶性疾病家族史者，直系亲属发病率较一般人群高3倍。CLL患者的亲属自身免疫病的发生率也明显增加。 2.染色体异常 约50%的CLL患者具有染色体异常，常累及12或4号染色体，-8、i (7)、i(2p)、t(13；21)、 18、6q-、14q-、-X等异常均有报道。染色体异常与病程有关，疾病早期染色体异常占20%左右，晚期病例可达70%。CLL受累的染色体常涉及免疫球蛋白编码基因(如14号染色体的重链基因)或癌基因(如12号染色体的c-ras-Harvey和11号染色体的c-ras-Kirsten)。C D D C D D C D D C D D