第9章骨与皮肤软组织肿瘤
试卷大题名称：案例分析题
试卷大题说明：以下提供若干个案例，每个案例至少有3个提问，每个提问有6～12个备选答案，其中正确答案有1个或几个，每选择一个正确答案得1个得分点，每选择一个错误答案扣1个得分点，扣至本提问得分点为0。
1．患者男性，19岁，2月来感右膝关节疼痛，逐渐加重，无发热，无红肿，无外伤史。X线片见股骨下段有边界不清的骨质破坏，骨膜增生，瘤骨形成。
1．下列对确诊意义最大的是（）。
A．X线表现
B．病变部位
C．病理组织学检查
D．发病年龄
E．进一步的CT/MRI检查
F．PET－CT检查
【答案】C
【解析】活检是必须进行的检查，从组织学表现证实诊断。
2．活检证实为骨肉瘤，应进一步进行的检查是（）。
A．血常规、血生化
B．胸部CT
C．测定血钙、血磷、碱性磷酸酶等
D．骨ECT
E．局部MRI检查
F．以上都是
【答案】F
【解析】活检是必须进行的检查，从组织学表现证实诊断。病变性质明确后，要进行分期诊断。肺、骨是最常见的转移部位，必须检查。MRI可以准确显示肿瘤在骨内和软组织的范围，以及骺软骨、关节软骨的破坏情况。
3．检查结果示，股骨下段肿瘤最大径5cm，低分化，无淋巴结肿大，未发现远处转移，按AJCC分期属于（）。
A．ⅡB期
B．ⅠA期
C．ⅡA期
D．ⅠB期
E．Ⅲ期
F．Ⅳ期
【答案】C
4．合适的治疗方式是（）。
A．术前放疗＋手术
B．术前化疗＋手术＋术后化疗
C．手术＋术后化疗
D．手术
E．放疗
F．手术＋术后放疗
【答案】B
【解析】新辅助化疗和辅助化疗是骨肉瘤的有效治疗手段，新辅助化疗的目的是提高全身控制率和保存肢体，使手术容易进行。化疗的病理缓解程度是重要的预后指标。化疗药物应该至少包括以下药物之中的两种：多柔比星、顺铂、异环磷酰胺和大剂量甲氨蝶呤。辅助化疗后的放疗推荐用于未能完全切除的高分级的骨肉瘤。
试卷大题名称：A3/A4型题
试卷大题说明：以下提供若干个案例，每个案例有若干个考题。请根据提供的信息，在每题的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上按照题号，将所选答案对应字母的方框涂黑。
（共用题干）
女，14岁。右小腿酸痛2个月，进行性加重近1周，疼痛难忍，夜间尤其明显，伴发热38℃。体格检查：右胫骨中段膨隆，压痛，局部皮温增高。X线检查显示胫骨中段骨质破坏，骨膜呈葱皮样改变。
1．诊断为尤文肉瘤，但需与之相鉴别的疾病是（）。
A．骨结核
B．化脓性骨髓炎
C．骨囊肿
D．骨纤维肉瘤
E．骨纤维异样增殖症
【答案】B
2．下列辅助检查对诊断、鉴别诊断最有价值的是（）。A．X线平片
B．放射性核素骨扫描
C．CT
D．血白细胞计数及分类
E．组织活检，病理检查
【答案】E
3．首先采取的治疗措施是（）。
A．化疗药物治疗
B．放射治疗
C．截肢＋化疗
D．新辅助化疗＋截肢
E．病段切除，灭活再植
【答案】D
（共用题干）
男，35岁。右膝关节内侧疼痛、肿胀半年，曾在外院摄X线片，见右胫骨上端内侧有一5cm×4cm大小透光区，中间有肥皂泡沫阴影，骨端膨大。近1个月来肿胀明显加重，夜间疼痛难忍，右膝关节活动受限。入院后X线摄片示胫骨上端病变扩大，肥皂泡沫阴影消失，呈云雾状阴影，病变侵入软组织。
1．该患者最可能是（）。
A．骨肉瘤
B．骨软骨瘤恶变
C．骨囊肿
D．骨纤维肉瘤
E．骨巨细胞瘤恶变
【答案】E
2．下列治疗措施，最合适的是（）。
A．病灶刮除＋植骨
B．病灶刮除＋骨水泥填充
C．广泛切除＋大块骨或假体植入
D．截肢
E．放射治疗或化疗
【答案】D
【解析】患者骨质破坏广泛，病变侵入软组织，有明显恶变，应行截肢术。
3．复查时，检查项目最重要的是（）。
A．血尿常规
B．胸部X线检查
C．局部检查
D．血碱性磷酸酶测定
E．尿本—周蛋白测定
【答案】B
（共用题干）
男，35岁，右膝关节内侧疼痛，肿胀半年，曾在外院摄X线片，见右胫骨上端内侧有－5cmX4cm大小透明区，中间有肥皂泡沫阴影，骨端膨大，近一个月来肿胀明显，夜间疼痛难忍，右膝关节活动受限，入院后X线摄片示胫骨上端病变扩大，肥皂泡沫阴影消失，呈云雾状阴影，病变侵入软组织。
1．该患者最可能的诊断是（）。
A．骨肉瘤
B．骨软骨瘤恶变
C．骨囊肿
D．骨纤维肉瘤
E．骨巨细胞瘤恶变
【答案】E
2．下列治疗措施哪项最合适？（）
A．病灶刮除＋植骨
宣蛰人软组织外科学-——疼痛终结方法 宣蛰人软组织外科学笔记 1、20世纪60年代初起,笔者对全身软组织损害性疼痛作了系统性研究,提出所有得椎管内外软组织损害性疼痛都存在局部无菌性炎症,明确地提出引起腰骶臀腿痛或头颈背肩臂痛得发病机制,不就是神经根或神经干受慢性机械性压迫,而就是软组织损害部位存在无菌性炎症得病理变化,其化学性刺激作用于椎管内后椎管外神经末梢才引起疼痛,从而提出了软组织无菌性炎症致痛学说,由于这种研究与这个学说就是建立在病理学基础上,把正在遭受软组织损害得严重病人作为研究对象,故而其研究结果符合客观现实,具有实际得临床治痛意义。 1、骨科治疗得三大２、原发因素—-急性损伤后遗、慢性劳损形成或未知因素引起得疼痛。?急性损伤后遗?2 — 原则:正确复位、确实固定、功能锻炼(早期及时地进行有系统得)、 2-2、笔者认为急性损伤并非软组织损害得原发因素,而就是未能治愈而后遗下来得软组织无菌性炎症之病理变化,才会引起原发性腰痛、腰骶痛、臀痛、大腿根部痛、头痛、项颈痛、背痛、肩痛、锁骨上窝痛等,包括四肢部位软组织急性损伤后遗得损害性疼痛在内。为此,笔者提出,如何治愈软组织得急性损伤,尽可能消除其内在得创伤性无菌性炎症得病理基础。?慢性劳损形成 2—3、它与软组织急性损伤后遗得区别在于不具备任何明显得外伤史,也无疼痛、淤血肿胀或功能障碍等软组织损伤征象。早期得软组织牵拉性刺激实质上就是一种最为轻微得、临床上不具备任何征象得损伤。长期下去,形成无菌性炎症反应,引起不同程度得疼痛。?2—４、损害性软组织受到上呼吸道感染或其她发热等炎症以及劳累或内分泌紊乱等内部因素得影响;或轻度外伤、气候改变、寒冷、等外界因素得诱惑,则往往引起疼痛得发作、即当无菌性炎症加剧,疼痛也就加重;炎症消退时,疼痛也会减轻或消失、 3、继发因素——肌痉挛、肌挛缩?3-1、肌痉挛:人体有生命力得骨骼肌在正常情况下具有一定得张力现象,称为肌肉紧张力,简称肌紧张、肌紧张就是有生命力得骨骼肌得生理现象,并非病理状态。软组织骨骼附着处得疼痛,必然累及所属肌肉或与其相关联得肌群进一步收缩,从而达到减轻疼痛得一种反射性反应、 ３-2、肌挛缩:较长时期得肌痉挛,其肌肉与筋膜本身因供血不足与新陈代谢障碍,出现病理改变,造成肌孪缩,它就是晚期继发因素得临床表现、?总之,肌痉挛与肌挛缩所引起得病理变化,可以成为椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、臀痛得主要得继发因素、?第十八章椎管外软组织损害性头、颈、背、臂、腰、骶、臀、腿痛得病理发展过程 1、一侧得腰痛日久可向对侧发展,而单独得腰痛日久可以向下发展,或向上发展,高位得疼痛日久向低位;低位得疼痛日久向高位发展、 ２、腰部软组织得负重作用与活动读较颈项部强大,故而临床上原发性腰痛或腰骶痛得发病率远较原发性颈项痛或枕项痛就高得多。?3、上肢传导征象以滑动按压脊柱颈胸段伸肌群棘突-椎板—-后关节附着处、冈下肌、大圆肌或小圆肌肩胛骨背面附着处得压痛点,下肢传导征象以滑动按压腰部深层肌腰骶椎附着处、骶棘肌髂后上棘内上缘附着处或阔筋膜张肌、臀中肌与臀小肌髂翼外面附着处得压痛点均为常见。?4、传统概念公认得器质性病变所引起得诸种临床表现,实际上多由躯干背面得椎管外软组织损害所引起得,在上述各个特定部位得压痛点上行强刺激推拿多可立竿见影地显著缓解各别得功能紊乱或失调等临床表现,收到短期或近期得治疗效果。 ５、软组织外科学新学说公开提出,极大多数躯干腹面被传统概念公认得、与人体各个系统功能紊乱或失调有关得诸种临床表现主要就是躯干背面相应得椎管外软组织损害向前传导影响所致。 6、笔者摸索出一种比较可靠得鉴别方法,即对通过体格检查基本上排除有因可查得其她发病疾患后,以强刺激推拿(必要时用银质针针刺)正确地滑动按压(或针刺)这些特定部位得压痛点,而使这些局限痛与相应得功能紊乱或失调得临床表现立即消失或显著改善者,基本上可以肯定这些临床表现主要由于椎管外软组织损害而来;反之,应考虑来自其她器质性病变、 ７、正常神经根或神经干受单纯渐增得慢性机械性压迫刺激就是不应该引起疼痛得。还由于正常得神经组织对上述慢性压迫具有强大得抗压作用,一般不易引起神经功能障碍;即使压迫作用特别强,最多引起不重得麻木或轻度麻
第一章软组织外科学概论 1、软组织外科学是以椎管外骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、滑膜、椎管外脂肪或椎管内脂肪等人体运动系统的软组织损害引起的疼痛和相关征象的疾病为研究对象，以椎管外或椎管内（外）软组织松解等外科手术或椎管外密集性压痛点银质针针刺或椎管外压痛点强刺激推拿等非手术疗法为治痛手段的一门新的临床分支学科。 2、软组织外科学不仅是一种方法，而是一种医学上的全新认识，是一个理论体系。 3、祖国医学中所说的经筋就是骨骼肌等人体运动系统的软组织体系。希波克拉底曾说过“能治疼痛者为神医”。 4、科学无禁区，科学无偶像，科学无顶峰。医学史表明，当历史上一种传统的医学理论在实践中碰到危机的时候，往往孕育着一种新的变革。任何事物，唯其不完善，才具有生命力，如果完善了，也就没有生命力了。 软组织外科学的进展 1、发病学进展 椎管内外软组织因急性损伤后遗或慢性劳损形成的损害性病变所产生的化学性刺激是头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的主要发病机制。
2、病理学进展 椎管内外软组织损害性疼痛的病理学基础，是软组织因畸形损伤后遗或慢性劳损形成而导致的无菌性炎症。 3、生理学进展 正常的神经根急性受压，与周围神经一样，只会产生从麻木到麻痹的征象，以及受慢性渐增的压迫不易引起神经压迫征象；只有当椎管外神经组织受鞘膜外脂肪结缔组织无菌性炎症的化学性刺激才会引起疼痛。 4、诊断学进展 软组织松解手术的治疗原理主要是通过椎管外松解骨骼肌、筋膜等，或椎管内松解硬膜外和神经根鞘膜外脂肪等无菌性炎症病变的软组织，完全阻断了它们的化学性刺激对神经末梢的传导，以达到无痛。 5、征象学进展 并发50多种涉及其它科的疾病完全相似的征象。而这些征象只有当A、椎管外软组织损害性腰骶痛或颈背痛的后期；B、经有关专科检查，完全排除了它们所属的疾病；C、疼痛部位必具有一系列有规律的和高度敏感的压痛点，其上施行非手术疗法——压痛点强刺激推拿、压痛点针刺、压痛点药液注射等，均可迅速改善这些征象。 6、预防学进展 练功十八法。
宣蛰人软组织外科学笔记B 宣蛰人软组织外科学笔记B三十二、“肋软骨炎”1、每一个胸椎棘突痛与其旁的背伸肌群附着处损害，有时包括肩胛骨背面三肌附着处损害的疼痛，常会沿所属肋骨向前胸传导，在其肋软骨处形成高度敏感的压痛点和主诉痛，而胸椎棘突旁的主诉痛往往不明显，只有当检查时才发现这些潜性压痛点。其上行强刺激推拿，可使肋骨痛立即消失，病人才知道背部有软组织损害的存在。 2、检查阴性，则应改作肩胛骨背面三肌附着处压痛点检查，极有可能取得阳性体征。 3、早期采用胸椎棘突旁的压痛点强刺激推拿，无效时采用松解手术，可治愈；后期改密集型压痛点银质针镇刺（如果原发性疼痛病灶在肩胛骨背面三肌附着处，则上述治疗也应改在该处）取得非常满意的“以针代刀”的疗效。 4、“肋软骨炎”，其原发病灶纯属相应的胸椎的棘突、椎板、后关节等背伸肌群附着处（或肩胛骨背面三肌附着处）的无菌性炎症病变； 5、“肋软骨炎”，的征象仅是由背部（或肩胛骨部）原发病灶向前胸引出的传导影响。 三十三、“肩关节周围炎”
1、“肩周炎”的压痛点分布，发现它的显性压痛点均集中在肩胛骨背面三肌附着处，潜性压痛点也分布于头颈背部，这与“神经根型颈椎病”的情况完全相同。在治疗方面，针对肩胛骨背面三肌俯着出的显性压痛点进行强刺激推拿，在极大多数病例中均取得立竿见影的满意疗效，肩臂痛解除，功能恢复正常，连并发的前胸痛、肩前方同（特别是喙突痛和肱二头肌长头腱鞘痛）和患臂传导性麻木、麻刺或麻痹以及功能障碍等，均不治而自行消失，这与“神经根型颈椎病”的情况又基本一样，所以笔者认为“肩周炎”的本质实际上与“神经根型颈椎病”如出一撤，全属椎管外颈背部软组织损害（仅不过前者的肩臂征象比较显著突出而已），是无可非议的。 2、其中少数顽固性病例治疗后依然并发肩前方因传导痛经久不愈，导致肩胛骨喙突的喙肱肌、肱二头肌短头和胸小肌附着处、肱骨大结节上压迹冈上肌附着处、肱骨大结节中压迹冈下肌附着处、肱骨大结节下压迹小园肌附着处、肱骨小结节嵴背阔肌和胸大肌附着处、肱骨小结节嵴肩胛下肌附着处、锁骨外段肩峰内缘肩胛冈斜方肌附着处，有时包括三角肌上下端附着处或肘关节内外侧肌附着处等继发性无菌性炎症病变，当肩胛骨背面三角肌附着处原发性疼痛解除后，这些继发性疼痛就更为突出，还需要根据压痛点分布施行密
宣蛰人软组织外科学---疼痛终结方法 宣蛰人软组织外科学笔记 1、20世纪60年代初起，笔者对全身软组织损害性疼痛作了系统性研究，提出所有的椎管内外软组织损害性疼痛都存在局部无菌性炎症，明确地提出引起腰骶臀腿痛或头颈背肩臂痛的发病机制，不是神经根或神经干受慢性机械性压迫，而是软组织损害部位存在无菌性炎症的病理变化，其化学性刺激作用于椎管内后椎管外神经末梢才引起疼痛，从而提出了软组织无菌性炎症致痛学说，由于这种研究和这个学说是建立在病理学基础上，把正在遭受软组织损害的严重病人作为研究对象，故而其研究结果符合客观现实，具有实际的临床治痛意义。 2、原发因素——急性损伤后遗、慢性劳损形成或未知因素引起的疼痛。 急性损伤后遗 2—1、骨科治疗的三大原则：正确复位、确实固定、功能锻炼（早期及时地进行有系统的）。 2—2、笔者认为急性损伤并非软组织损害的原发因素，而是未能治愈而后遗下来的软组织无菌性炎症之病理变化，才会引起原发性腰痛、腰骶痛、臀痛、大腿根部痛、头痛、项颈痛、背痛、肩痛、锁骨上窝痛等，包括四肢部位软组织急性损伤后遗的损害性疼痛在内。为此，笔者提出，如何治愈软组织的急性损伤，尽可能消除其内在的创伤性无菌性炎症的病理基础。 慢性劳损形成 2—3、它与软组织急性损伤后遗的区别在于不具备任何明显的外伤史，也无疼痛、淤血肿胀或功能障碍等软组织损伤征象。早期的软组织牵拉性刺激实质上是一种最为轻微的、临床上不具备任何征象的损伤。长期下去，形成无菌性炎症反应，引起不同程度的疼痛。 2—4、损害性软组织受到上呼吸道感染或其他发热等炎症以及劳累或内分泌紊乱等内部因素的影响；或轻度外伤、气候改变、寒冷、等外界因素的诱惑，则往往引起疼痛的发作。即当无菌性炎症加剧，疼痛也就加重；炎症消退时，疼痛也会减轻或消失。 3、继发因素——肌痉挛、肌挛缩 3—1、肌痉挛：人体有生命力的骨骼肌在正常情况下具有一定的张力现象，称为肌肉紧张力，简称肌紧张。肌紧张是有生命力的骨骼肌的生理现象，并非病理状态。软组织骨骼附着处的疼痛，必然累及所属肌肉或与其相关联的肌群进一步收缩，从而达到减轻疼痛的一种反射性反应。 3—2、肌挛缩：较长时期的肌痉挛，其肌肉和筋膜本身因供血不足和新陈代谢障碍，出现病理改变，造成肌孪缩，它是晚期继发因素的临床表现。 总之，肌痉挛和肌挛缩所引起的病理变化，可以成为椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、臀痛的主要的继发因素。 第十八章椎管外软组织损害性头、颈、背、臂、腰、骶、臀、腿痛的病理发展过程 1、一侧的腰痛日久可向对侧发展，而单独的腰痛日久可以向下发展，或向上发展，高位的疼痛日久向低位；低位的疼痛日久向高位发展。 2、腰部软组织的负重作用和活动读较颈项部强大，故而临床上原发性腰痛或腰骶痛的发病率远较原发性颈项痛或枕项痛就高得多。 3、上肢传导征象以滑动按压脊柱颈胸段伸肌群棘突—椎板——后关节附着处、冈下肌、大圆肌或小圆肌肩胛骨背面附着处的压痛点，下肢传导征象以滑动按压腰部深层肌腰骶椎附着处、骶棘肌髂后上棘内上缘附着处或阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌髂翼外面附着处的压痛点均为常见。 4、传统概念公认的器质性病变所引起的诸种临床表现，实际上多由躯干背面的椎管外软组织损害所引起的，在上述各个特定部位的压痛点上行强刺激推拿多可立竿见影地显著缓解各别的功能紊乱或失调等临床表现，收到短期或近期的治疗效果。 5、软组织外科学新学说公开提出，极大多数躯干腹面被传统概念公认的、与人体各个系统功能紊乱或失调有关
新乡医学院教案首页
骨肿瘤 新乡医学院第一临床学院 骨外科徐海斌 第一节概论 ●定义：凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，统称为骨肿瘤。 ●分类：我国根据对肿瘤研究情况，参照1972年W H O的分类及世界先进国家分类 情况，于1983年初拟定了分类方法。其特点为：①将骨肿瘤分为良性、中间性和恶性三种；②将骨巨细胞瘤归于组织细胞来源；③遵循临床、病理和X线相结合的原则。 （一）骨肿瘤 （二）瘤样病损 1、孤立性骨囊肿 2、动脉瘤样骨囊肿 3、组织细胞增生症 （1）嗜酸性肉芽肿 （2）H a n d-S c hül l e r-C h r i s t i a n病 （3）L e t t e r e r-S i w e病 4、纤维异常增殖症（单骨、多骨） 5、甲状旁腺功能亢进性“棕色瘤” 发病情况：男性略多于女性，男性为1.112/10万，女性为1.060/10万。原发良性肿瘤多见。发病年龄意义很大，如骨肉瘤多见于儿童和青少年，骨巨细胞瘤多见于成年人。解剖部位也是肿瘤发病一大特点；骨肿瘤多发于生长最活跃的干骺端，膝关节周围是骨肿瘤发生最多见部位。 临床表现： ●形成症状及体征主要是肿胀、肿块、功能障碍、疼痛与压痛等。 1、疼痛与压痛。疼痛为肿瘤生长迅速的显著症状；良性肿瘤少见。开始为间歇性、 痛轻，逐渐转为持续性剧痛，发生病理性骨折可出现疼痛加重。 2、局部肿块和肿胀。良性多质硬而无痛；恶性肿瘤可出现迅速肿胀，可见局部血管 怒张。 3、功能障碍和压迫症状。可出现相邻关节功能障碍，脊髓压迫而引发瘫痪。 诊断：必须是临床、病理、X线三结合。 ●1、影像学检查：X线可表现有骨的沉积，统称为反应骨，或称为肿瘤骨；有些也 表现为骨破坏或骨吸收。 在一些骨内生长缓慢的病损也可侵蚀骨皮质，同时刺激骨膜产生三角形新骨沉积，称此为C o d m a n三角，多见于骨肉瘤；若骨膜掀起呈阶段性，可表现为“葱皮征”，多见于尤文肉瘤；若肿瘤生长迅速，超出皮质范围，随血管长入反应骨表现为“日光射线”形态。 恶性肿瘤因生长迅速而很少有反应骨，可表现为溶骨性缺损，多见于溶骨性转移；有些肿瘤可表现为成骨反应，如前列腺癌，称成骨性转移；有些表现为病理性骨折。 注意胸片检查以了解有无肺部转移。99m锝骨显像可明确病变范围及转移灶情况；C T可以了解病变断面情况；M R I可明确反映软组织侵犯范围。
外科学试题（ 一、单选（每题1分，共20分） 1＞腹部最易受损的内脏是 A.肝脏 B.十二指肠 C.横结肠 D.脾 2、在腹部闭合性损伤行手术治疗时，如未找到明确损伤时，应进行 探查的顺序是 A.肝、脾等实质性器官-胃-十二指肠第一部-空肠- 回肠-大肠 及它们的系膜-盆腔器官 B.肝、脾等实质性器官-十二指肠第一部-胃-回肠-
空肠T大肠及它们的系膜T盆腔器官 C.肝、脾等实质性器官T膈肌T胃T十二指肠第一部T 空肠T回肠 T大肠以及它们的系膜T盆腔器官 D.胃-肝、脾等实质性器官-膈肌-十二指肠第一部- 空肠-回肠 t大肠以及它们的系膜t盆腔器官 3、下列哪一种途径属于恶性程度较高的胃癌进行的跳跃式转移 A.胃小弯部胃癌转移至沿胃小弯淋巴结 B.胃近幽门部癌肿转移至幽门上区淋巴结 C.胃大弯部胃癌转移至腹腔动脉周围淋巴结 D.胃癌通过胸导管转移到左锁骨上淋巴结 4、结肠癌最常见的型大体病理类是 A.肿块型
B.浸润型 C.溃疡型 D.弥散型 5、小儿急性阑尾炎的特点不包括 A.大网膜发育不全，且盲肠位置较高，病情不同于成人 B.病情发展快且重，早期即出现高热、呕吐等 C.右下腹体征不明显、很少有局部的明显压痛和肌紧张 D.穿孔率可达50%,并发症及死亡率也比较高 6、在肝、胆疾病的诊断中，被认为是首选诊断手法的是 A.B型超声检查 B.腹部x线平片 C.内镜逆行胰胆管造影 D.低张性十二指肠检查 7、前列腺增生的患者，尿流梗阻的程度与下列哪个因素关系最密切
A.前列腺增生的程度 B.前列腺增生持续的时间 C.前列腺增生部分的位置 D.睾碉、双氢睾碉及雌激素的多寡 &骨折的专有体征是 A.压痛与疼痛、局部肿脓和淤斑、功能障碍 B.疼痛与压痛、局部肿胀与淤斑、骨擦音或骨擦感 C.畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感 D.畸形、局部肿胀与淤斑、骨擦音或骨擦感 9、CodmarE角是下项哪种骨肿瘤的特点 A.骨巨细胞瘤 B.骨肉瘤 C.骨软骨瘤 D.骨纤维内瘤
学习“宣蛰人软组织外科学” 理论心得 浙江省余姚市第二人民医院针推科俞壮武 师从宣蛰人老师学习“宣蛰人软组织外科学”理论至今已有 五、六年了。在这几年里，我努力地 把“宣蛰人软组织外科学”理论运用在临床软组织诊治实践 中，解决了很多临床疑难问题，有了不 少的心得和体会。 （一）系统检查，寻找病因，对因治疗。 读宣老的书，要仔细看、反复看、经常看。每次看都会有不 同的感受和收获。 宣老曾反复叮嘱：学习“宣蛰人软组织外科学”理论和临床 诊治，必须学好辨证法。 宣老反对做一个头痛治头、脚痛治脚的压痛点医生。宣老的 “宣蛰人软组织外科学” 理论，是从 压痛点开始的，但却又有质的区别和升华。 软组织损害区域是由点到线，由线到面，由面到立体（整体）。 宣老书中阐述的“无菌性炎 症”、“对应补偿调节”、“系列补偿调节”就是软组织损 害疾病发生、发展的理论，也是指导我
们临床诊治疾病的法宝。如“上病下治、左病右治”，“治颈肩痛，必查腰臀部”，无不体现了这 一辩证法思想。 （二）先推后针，可推不针，欲针先推拿。 宣老非常重视推拿。 强调推拿不但是治病的一种重要手段，更是“宣蛰人软组织外科学”诊断疾病的重要方法。 想掌握针刺技术必须学好推拿。 而要学好推拿，解剖是关键。 宣老曾要求我们初学银质针者，一年内只可在腰臀部针刺，决不允许在颈肩背部针刺。更反复强 调，要求我们在颈肩背部多练习推拿，为针刺打好基础。 （三）以针代刀。 正确理解“宣氏针刺定式”的布针思路和运针的方法。 宣老的“软组织外科学”理论是从大量的手术松解实践中发掘出来的。 “宣蛰人软组织外科学”理论指导下开展的“强刺激推拿”和“密集型银质针针刺”均体现了软 组织手术松解的思想。可以说：这“推拿”不是传统的推拿。 这“针刺”更不是传统的针灸。
单项选择题（每题1分，共37题） 1、内生性软骨瘤的治疗方案应选择【A】 A、刮除植入松质骨 B、肿瘤段切除 C、必要时可行人工关节置换手术 D、截肢术 E、放疗、化疗、手术相结合 2、骨软骨瘤外科分期属于【B】 A、G0T1M1 B、G0T0M0 C、G1T0M1 D、G2T1M0 E、G2T2M1 3、骨软骨瘤临床表现为【D】 A、生长较快，伴明显疼痛 B、肿块明显，并可见其表面静脉怒张 C、X线检查见骨膜反应 D、本身可无症状，但压迫周围组织可影响功能 E、肿块与周围界限不清 4、骨巨细胞瘤的性质，属于【B】 A、良性 B、潜在恶性 C、恶性 D、高度恶性 E、性质不明 5、骨巨细胞瘤X线表现【B】 A、外生性，可见明显破坏 B、偏心性，位于骨端，溶骨性破坏 C、位于干骺端，可见有分格 D、骨破坏，可见Codman三角 E、骨性破坏，可见片状钙化 6、骨巨细胞瘤外科分级，属于【C】 A、G0T1～2M0ˉ1 B、G0～1T0M0 C、G0～1T0～2M0～1 D、G2T0M1 E、G2T0M0 7、骨巨细胞瘤治疗方案的确定，决定于【C】 A、X线表现 B、临床表现 C、G、T、M分级 D、病理检查 E、放疗后有否恶变 8、骨肉瘤X线片可见病变【C】 A、发生于骨端 B、短管状骨多见 C、可见“日光照射”现象 D、可为膨胀性生长 E、与正常组织界限清楚 9、内生软骨瘤的X线表现，是【D】 A、溶骨性骨破坏 B、葱皮样骨膜反应 C、日光放射状骨膜反应 D、膨胀性低密度区内夹杂钙化斑块 E、密度增高的肿瘤骨 10、35岁男性，右手中指近节指骨肿胀，疼痛。查体：右手中指近节指骨膨隆，皮肤颜色正常，轻微压痛，关节运动不受限。可能性最大的诊断是【B】 A、骨囊肿 B、内生软骨瘤 C、骨巨细胞瘤 D、骨软骨瘤 E、骨结核 11、30岁男性，右手中环指肿胀，疼痛，X片显示中、环指近节指骨膨胀性骨吸收，夹杂钙化斑。诊断内生软骨瘤，施刮除植骨术。术后一年复发，进一步的治疗是【C】 A、肿瘤段切除植骨术 B、肿瘤段切除人工关节置换术 C、刮除植骨术
宣蛰人软组织外科学笔记2 宣蛰人软组织外科学笔记2 宣蛰人软组织外科学笔记22010-05-10 1352第十七章无菌性炎症致痛学说指导下的椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的发病机制1、20世纪60年代初起笔者对全身软组织损害性疼痛作了系统性研究提出所有的椎管内外软组织损害性疼痛都存在局部无菌性炎症明确地提出引起腰骶臀腿痛或头颈背肩臂痛的发病机制不是神经根或神经干受慢性机械性压迫而是软组织损害部位存在无菌性炎症的病理变化其化学性刺激作用于椎管内后椎管外神经末梢才引起疼痛从而提出了软组织无菌性炎症致痛学说由于这种研究和这个学说是建立在病理学基础上把正在遭受软组织损害的严重病人作为研究对象故而其研究结果符合客观现实具有实际的临床治痛意义。2、原发因素--急性损伤后遗、慢性劳损形成或未知因素引起的疼痛。急性损伤后遗2-1、骨科治疗的三大原则正确复位、确实固定、功能锻炼早期及时地进行有系统的。2-2、笔者认为急性损伤并非软组织损害的原发因素而是未能治愈而后遗下来的软组织无菌性炎症之病理变化才会引起原发性腰痛、腰骶痛、臀痛、大腿根部痛、头痛、项颈痛、背痛、肩痛、锁骨上窝痛等包括四肢部位软组织急性损伤后遗的损害性疼痛在内。为此笔者提出如何治愈软组织的饿急性损伤尽可能消除其内在的创伤性无菌性炎症的病理基础。慢性劳损形成2-3、它与软组织急性损伤后遗的区别在于不具备任何明显的外伤史也无疼痛、淤血肿胀或功能障碍等软组织损伤征象。早期的软组织牵拉性刺激实质上是一种最为轻微的、临床上不具备任何征象的损伤。长期下去形成无菌性炎症反应引起不同程度 -4、损害性软组织受到上呼吸道感染或其他发热等炎症以及劳累或内分泌的疼痛。2
第十九章椎管外软组织损害性压痛点和传导痛的 介绍及其检查方法（P303——P381） 一、概述 一、压痛点（tender point） 1、特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，不是孤立的一个压痛点，而是由不少具有规律的一群压痛点。 2、一群压痛点由点成“线”、由线成“面”，由面成“体”，在人体某个疼痛部位构成一个立体致痛区域——软组织损害性病变区。 3、压痛点的解剖特点：在软组织（特别是骨骼肌、筋腱）骨骼附着处。 4、压痛点病理特点：存在无菌性炎症病变。 5、压痛点同激痛点（区）的区别：前者在肌肉筋膜等起止点的骨骼附着处，后者在神经肌肉的运动点上。 6、人体疼痛部位出现的压痛点应有原发和继发之区分。原发性痛点散发出来的疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一疼痛反应区，出现与主诉痛不相上下的早期反应痛。 7、在治疗中不区分原发性还是继发性压痛点，错误地把疼痛反应区作为主治目标而忽视了软组织病变区，本末倒置的治式，必然会使治疗失败。 8、原发性疼痛引出的原发性疼痛可在躯干对侧或沿肢体某侧远离原发性压痛点的一个或几个部位形成了疼痛传导区。 例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处的原发性疼痛可传导至前胸部或传导至肩关节前、外、后三个方向，最多见的是沿上肢的被侧直达手指，常在肱骨三角肌附着处周围或肱骨外上髁部形成一疼痛传导区。 腰骶部软组织损害时，其中腰3——骶4部骶棘肌、多裂肌和回旋肌骨骼附着处的原发性疼痛可向前传导至下腹部形成一疼痛传导区；最多见的是沿臀部、大腿外后侧、小腿外侧直至足趾，常在下肢外侧、腓骨小头部或外侧形成一疼痛传导区。
宣蛰人软组织外科学笔记
宣蛰人软组织外科学笔记 关键字：压痛点疼痛耻骨联合临床表现神经末梢传导炎症背面肱骨骶髂关节臀部刺激 摘要：1、双侧严重的臀部（或腰臀部）结合大腿根部软组织的病例，多可以发“不明原因”的“尾骨痛”。可见，“尾骨痛”好似双侧臀部或大腿根部的软组织损害向尾骨汇集一起的传导痛有联系。单在双侧臀部或大腿根部的压痛点上行强刺激推拿后，“尾骨痛”也明显缓解。2、说明双侧臀部软组织损害的原发性疼痛向内侧传导，或双大腿根部的软组织损害的原发性疼痛哪侧传导，汇集于尾骨部的传导痛。十三、“骶髂关节扭伤和半脱位”1、对具有“骶髂关节扭伤”的临床表现者，均根据压痛点分布施行腰臀部和大腿根部的强刺激推拿和密集型银质针针刺治疗而获得 第十六章对传统概念主导的许多痛症诊断名称重新认识一、“下腰痛”1、“下腰痛”正名为腰骶痛。 二、“坐骨神经痛”1、真正的椎管内疼痛来源于鞘膜外炎性脂肪的化学性刺激作用于神经末梢，这是真正的病因，与神经根的压迫无关。 三、“腰骶部劳损”1、“下腰痛”的病因全属腰骶部软组织损害的无菌性炎症病变引起，与腰骶部骨性结构的“劳损”并不相干 四、“关节突综合征”1、“滑膜嵌顿”的治疗，是用手法，将关节突拉开，手法整复 原理并非整复，主要是手法相应地拉长了椎管外软组织损害导致痉挛缩短的腰肌，起到“以松致痛”的作用。 2、软组织外科学告诉人们。 正常的神经组织受到突然的急性机械性压迫刺激，引起的功能障碍只可能出现麻木到麻痹。 对渐增的慢性机械性压迫的刺激，由于正常神经组织的抗压作用极强，多不会引起压迫征象。 只有神经鞘膜外脂肪出现无菌性炎症病变时，其化学性刺激作用于鞘膜外神经末梢才会引起疼痛。 3、“手法”或“背法”有效的治疗原理，在于突然拉长了脊椎旁痉挛缩短的损害性软组织，特别是受累的骨骼肌和筋膜等，达到“以松治痛”的目的，与解除“关节面的持久交锁，形成关节突粘连”无因果关系。 五、“脊柱峡部崩裂性脊柱滑脱”1、骨骼畸形不是疼痛的原法病因，疼痛来源于椎管外损害性病变的软组织 六、“脊柱弯曲畸形代偿性腰痛”1、其实质就是在脊柱侧凸位置上所发生的原发性腰臀部软组织损害，与脊柱侧凸畸形之间似乎不存在因果相连的代偿关系，也就是说，腰臀部软组织损害不一定是脊柱侧凸继发的代偿性“产物”，为此将“脊柱弯曲畸形代偿性腰痛”改称为腰部或腰臀部软组织损害合并先天性或特发性脊柱弯曲畸形，是完全符合客观实际的。 七、“棘间韧带劳损和髂腰韧带劳损”1、棘间韧带的主诉痛和压痛，多属脊椎两旁软组织损害性疼痛向中间汇集于脊柱棘突部的传导痛，并非真正的原发性“棘间韧带劳损”的疼痛。 这与“尾骨痛”多由两旁臀部软组织损害性疼痛向中间汇集于尾骨部的传导痛，以及“跟骨痛”也可由内外两侧踝后下方的软组织损害性疼痛向下方中间汇集于跟底部的传导痛等所引起的情况完全相同。 八、“黄韧带损伤”1、凡有黄韧带损害者，必伴有更为严重的椎管内鞘膜外脂肪损害和更为严重的椎管外腰部深层肌损害
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宣老书中阐述的“无菌性炎 症”、“对应补偿调节”、“系列补偿调节”就是软组织损害疾病发生、发展的理论，也是指导我 们临床诊治疾病的法宝。如“上病下治、左病右治”，“治颈肩痛，必查腰臀部”，无不体现了这 一辩证法思想。 （二）先推后针，可推不针，欲针先推拿。 宣老非常重视推拿。 强调推拿不但是治病的一种重要手段，更是“宣蛰人软组织外科学”诊断疾病的重要方法。 想掌握针刺技术必须学好推拿。 而要学好推拿，解剖是关键。 宣老曾要求我们初学银质针者，一年内只可在腰臀部针刺，决不允许在颈肩背部针刺。更反复强 调，要求我们在颈肩背部多练习推拿，为针刺打好基础。 （三）以针代刀。 正确理解“宣氏针刺定式”的布针思路和运针的方法。 宣老的“软组织外科学”理论是从大量的手术松解实践中发掘出来的。
1、骨折：骨的完整性和连续性中段。 2、骨折可由创伤和骨骼疾病所致。 3、病理性骨折：骨骼疾病如骨髓炎、骨肿瘤所致的骨质破坏，受轻微外力即可发生骨折，称为病理性骨折。 4、骨折的成因：①直接暴力 ②间接暴力 ③疲劳性骨折 5、根据骨折处皮肤、筋膜或骨膜的完整性分为：开放性骨折、闭合性骨折。 6、根据骨折的程度和形态分为：不完全骨折、完全骨折。 7、不完全骨折分为：裂缝骨折、青枝骨折。 8、完全骨折分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、骨垢分离。 9、压缩性骨折：骨质因压缩而变形，多见于松质骨，如脊椎骨和跟骨。 10、骨骺损伤：经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。 11、根据骨骺稳定程度分类：稳定性骨折、不稳定性骨折。 12、常见的骨折端移位：①成角移位 ②侧方移位 ③缩短移位 ④分离移位 ⑤旋转移位 13、造成各种不同移位的影响因素：①外界暴力的直接作用方向是造成骨折端移位的主要因素； ②不同部位的骨折由于肌肉的牵拉可造成不同方向的移位； ③不恰当的搬运。 14、骨折的临床表现：①全身表现：休克、发热；②局部表现：（1）骨折的一般表现：局部疼痛、肿胀和功能障碍；（2）骨折的特有体征：畸形、异常活动、骨擦音和骨檫感。 15、具有骨折的三个特有体征之一者，即可诊断为骨折。 16、值得注意的是，有些骨折如裂缝骨折、嵌插骨折、脊柱骨折、骨盆骨折，没有典型的骨盆特有体征，因常规行X线平片检查，必要时行CT或MRI检查，以便确诊。 17、骨折的X线检查一般应拍摄包括临近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线平片。 18、有些不易确定损伤情况时，还需拍对侧肢体相应部位的X线平片，以便进行对比。 19、早期并发症：休克、脂肪栓塞综合征、重要内脏器官损伤、重要周围组织损伤、骨筋膜室综合症。 20、晚期并发症：坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成、感染、损伤性骨化（骨化性肌炎）、创伤性骨关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩。 21、骨筋膜室综合症：由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征。 22、最多见于前臂掌侧和小腿。 23、机制：创伤、骨折的血肿和组织的水肿使骨筋膜室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积变小而导致骨筋膜室内压力增高所致。 24、根据其缺血的不同程度而导致：濒临缺血性肌挛缩、缺血性肌挛缩、坏疽。 25、可根据以下四个体征确定诊断：①患肢感觉异常；
第25章椎管外或椎管内外混合性软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛 的治疗方法 传统的治疗方法因发病机制未明确，造成所有的疗法只能起到镇痛作用而无助于疾病的根治，疗效难以令人满意。 一、压痛点强刺激推拿疗法 要点： 1、正确认识压痛点：掌握好压痛点的检查方法和诊断技术，全面认识椎管外软组织损害的一系列有规律的敏感压痛点，以及由此引起的局限痛、传导痛或并发的传导征象。 2、正确掌握压痛点强刺激推拿的技术操作：选准压痛点，做持续性活动按压，由轻到重；或用拇指尖压准压痛点引出高度疼痛后不动和压力不变，30秒后可使病变部位肌附着处受无菌性炎症刺激的神经末梢因机械性压迫受损引起传导紊乱，使拇指尖压迫的局限痛逐渐缓解，然后再作滑动按压（有间隙性放松，使推拿处受压少血以致皮肤变白的软组织恢复血循环）。在每一个压痛点上操作时间30——60秒，可使压痛显著缓解。两次推拿的间隔时间为3——4天，因为强刺激推拿后压痛点部位的软组织受到比较强烈的机械性按压的刺激，必然形成或多或少的机械性按压的刺激，也常易形成出血。可在1周后在推拿。局部软组织不适感约2——3天方能复原，不影响治疗。
体会： 1、发病机制：痛则不松，不松则痛。 2、病理过程：因痛增痉（挛），因痉（挛）增痛。就使病痛经久不愈，病程逐渐由急性发展为慢性，肌骨骼附着处的病理变化由炎症反应逐渐发展为炎性粘连，炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩，肌肉和筋膜本身由仅有形态上改变的肌痉挛逐渐变为具有性质的肌挛缩，因此临床上也随着不断加重。 3、压痛点强刺激推拿之所以有效，可能由于骨骼附着处病变软组织受到比较强烈的机械性按压的刺激，起到该处神经末梢及其周围具有无菌性炎症反应和炎性粘连的病变软组织的间接松解作用，包括神经末梢的某些破坏作用在内。血肿形成就是这种机械性按压刺激的结果。 3—1、在诊断方面：分清椎管内、外软组织损害。 3—2、在治疗方法方面：不能遗漏压痛点或者推拿不彻底，否则，会导致压痛点强刺激推拿效果出问题。 3—3、在发病部位方面：在肌肉较薄之处，压痛点容易找到，可以进行浅压和滑动按压，效果明显；对某些深部压痛点会，影响推拿操作的效果。 4、在病变程度方面——实践证明 4—1、压痛点强刺激推拿对：椎管外软组织损害性疼痛严重的急性初发的，对放射性肌痉挛早期继发因素的病例，有相当满意的近远期疗效；进入慢性期的，由于推拿治疗对这种内在的病变因素仅起
一、压痛点（tender point） 1、特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，不是孤立的一个压痛点，而是由不少具有规律的一群压痛点。 2、一群压痛点由点成“线”、由线成“面”，由面成“体”，在人体某个疼痛部位构成一个立体致痛区域——软组织损害性病变区。 3、压痛点的解剖特点：在软组织（特别是骨骼肌、筋腱）骨骼附着处。 4、压痛点病理特点：存在无菌性炎症病变。 5、压痛点同激痛点（区）的区别：压痛点在肌肉筋膜等起止点的骨骼附着处，激痛点在神经肌肉的运动点上。 6、人体疼痛部位出现的压痛点应有原发和继发之区分。原发性痛点散发出来的疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一疼痛反应区，出现与主诉痛不相上下的早期反应痛。 7、在治疗中不区分原发性还是继发性压痛点，错误地把疼痛反应区作为主治目标而忽视了软组织病变区，本未倒置的治式，必然会使治疗失败。 8、原发性压痛引出的原发性疼痛可在躯干对侧或沿肢体某侧远离原发性压痛点的一个或几个部位形成了疼痛传导区。 例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处的原发性疼痛可传导至前胸部或传导至肩关节前、外、后三个方向，最多见的是沿上肢的背侧直达手指，常在肱骨三角肌附着处周围或肱骨外上髁部形成一疼痛传导区。 腰骶部软组织损害时，其中腰3——骶4部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处的原发性疼痛可向前传导至下腹部形成一疼痛传导区；最多见的是沿臀部、大腿外后侧、小腿外侧直至足趾，常在下肢外侧、腓骨小头部或外侧形成一疼痛传导区。 9、晚期病例，当软组织病变区的原发性疼痛经久未愈，会致使疼痛反应区或疼痛传导区中受累软组织骨骼附着处出现继发性无菌性炎症病变，就形成了继发性压痛点，此时单独针对软组织病变区的原发性压痛点进行治疗是无济于事的。只有先针对远原发性压痛点，以后再针对继发性压痛点一并进行治疗，才能达到痊愈的目的。
生物力学在软组织疼痛中的应用 颈肩腰腿痛是常见病、多发病，大多数的病因是由于软组织损害（旧称劳损或损伤）所引起，所以压痛点检查十分重要。根据压痛部位，能了解病变的解剖位置；根据压痛的轻重程度，以选择相应的治疗方法。因为是软组织损害引起疼痛，一般不需要拍X片；除非治疗效果不佳而疑有骨性病损者，则需拍片，来帮助分析和鉴别诊断。 我们发现压痛点的分布与生物力学有密切关系；某部位损害，出现的频率高，也是与生物力学有关。今提出下列几点以作讨论： 1、软组织疼痛，其压痛点分布，多在肌肉的起点附近，而很少发生在肌肉的止点。如以髋关节为例，臀中肌、臀小肌，阔筋膜张肌的压痛点，都在靠近髂嵴附近；相反的，股骨大转子、臀肌的止点附近，却没有压痛点，肌肉的起点和止点，同样是固定结构，为什么起点附近会发生损害，会有明显的压痛点，而在止点却没有？这就需用生物力学的原理来解释。 人类各部位的关节活动都由相应的肌肉收缩，拉动肌腱而产生，所以肌肉的起点是固定的；但是，肌肉的止点，却是活动的。随着肌肉收缩而产生拉力，传导到肌肉的起点处。两者在在起点附近相交，因而产生最大的张力，这样就可以产生慢性劳损，使软组织发生机械性损害，激发无菌性炎症。但在肌肉的止点部位，情况就不一样，由于止点部位是活动的，随着肌肉收缩，关节活动起来，止点就逐渐移向肌肉收缩的方向而靠近，因此对肌肉或腱性组织产生对抗的张力发生变化；当肌肉收缩而关节尚未启动的瞬间，止点处具有较大的张力；以后随着关节活动，对抗的反作用力下降，并且缓冲了对抗的张力，这样就不容易产生慢性劳损。由于这样的生物力学的原理，软组织损害性压痛点多分布在肌肉的起点部位，而很少出现在肌肉的止点部位。 2、起点阔三角形肌肉的损害，压痛点多发生在肌肉作用力方向纵轴所经过的直线上。如以肩胛骨部冈下肌为例，次肌劳损在颈肩痛病人中最为常见，发生频率也最高。冈下肌的压痛点几乎是固定的，多发生在肩胛岗与肩胛骨内缘相交角的附近。冈下肌是一块三角形肌肉，位于冈下窝内，起点宽阔，占肩胛骨内缘2/3长度，肌纤维向肩胛冈下方外侧集中，形成肌腱，止于肩关节囊后侧面的肩袖处。肌肉虽为三角形，但是其肌肉作用力的主轴却偏向上部肌肉处，即在肩胛冈下方平行走向的直线上，按照上面所述的力矩分析，即在上部的肌肉起点附近，产生最大的对抗张力，而下部肌肉止点处因方向斜行，对抗的张力小，所以临床上的压痛点几乎固定在肩胛冈与肩胛骨内缘相交角的附近。 在臀部，臀中肌的外形也是三角形的，不过它的作用力的主轴在肌肉中部，所以臀中肌的压痛点大多数集中在中部，少数在前部或后部起点处。 3、软组织疼痛有时反而在某些小肌肉，即协同肌，发生的频率高。例如在下肢的髂腰肌、股四头肌，这些主要功能的大肌肉很少发生损害。在臀部，臀中肌最易发生损害，其次为阔筋膜张肌。 阔筋膜张肌是块小肌肉，但是容易发生损害，其临床表现与臀肌的损害相似，不过病人往往感有大腿外侧的放射痛。如病人申诉这方面的症像，就要注意阔筋膜张肌的检查，而常能获得阳性结果。 阔筋膜张肌的作用是多方面，他有外展大腿功能，尤其与臀大肌共同收缩时，有外旋大腿功能；在直立时有维持骨盆及下肢稳定于挺直位置；所以阔筋膜张肌虽然是块小肌肉，但是在协同作用上，多方面参与髋部活动，这样肌肉容易发生损害是可以想象的。以往对此不够注意，文献中记录阔筋膜张肌损害的比例不高，实际上此处损害在腰腿痛的病因中，占有重要地位。 肩胛部的冈下肌损害在颈肩病痛中，发病率最高，它也是块协同肌，它联同肩胛下肌、冈上肌、小圆肌，协同维持肱骨头在肩胛盂内的稳定，不使滑动；并且与强有力的三角肌相拮抗，使肩关节外展动作稳定。由于冈下肌作用力的主轴偏向上段肌肉，作用力不平均，所以容易引起损害。 腰椎管内病变引起腰腿痛的初步探讨 腰腿痛系一症候群，病因复杂。根据作者目前的认识，认为大部分典型的腰痛并发坐骨神经痛为腰椎管外软组织损害所引起。其中大多数病例可通过不同的有效的非手术疗法获得缓解。 1、典型病例 例1：朱XX，女，31岁。双腰臀痛半大腿酸痛1年多，左侧为甚。1965年行双臀I手术、双臀II手术，左臀横纹处坐骨神经与双腘窝外侧腓总神经松解术后，仍残留左大腿后上1/3处与双腘窝外侧酸痛难忍。阳性体征：直腿抬高坐45°、右60°，均有臀下方至腘窝的传导痛，但无腰臀部压痛点；后期出现踝反射消失。外
很实用的腰腿痛临床诊断思维 第一步： 快速判断该疼痛是椎管内病变还是椎管外病变 按照宣蛰人软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多是由腰椎管内、外软组织损害所致。这两类损害可以单独或混合存在，临床依据病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现能作出区分。这对临床治疗方法的选择至关重要。 1、静息痛与运动痛 腰椎管外软组织损害： 多表现为静息痛，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。 腰椎管内病变： 表现为运动痛，越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动之后突发疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。 2、腹压增高对疼痛的影响 椎管外软组织损害： 所致的疼痛很少有受到腹压变化的影响，在用力排便、咳嗽时疼痛一般不加重。 椎管内病变： 由于神经根处于激惹状态，用力排便、咳嗽、喷嚏等均可加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱的轴向压力，则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。 3、一日疼痛的变化
腰椎管外软组织损害： 晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍。 腰椎管内病变： 晨起时无痛或轻微疼痛，下午或晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛更快加重。 4、下肢疼痛的性质 椎管外软组织损害： 出现的下肢放射痛虽也多见，但下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见。 下肢痛的部位较模糊，很少传导至足部，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放射至腘窝处。 椎管内病变： 由于椎管内窦椎神经或神经根受激惹，出现的多为或仅为腰椎单节段疼痛，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，疼痛伴随麻木的机率极高。 5、搬提或支撑重物的影响 椎管内病变： 当腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高，若腰椎管内背根神经或窦椎神经原先已存在刺激性损害(如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位)，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。因此患者主诉腰背部负重后疼痛发作，而且不易自行缓解。 椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。 6、病程演变特点
第十七章；皮肤、软组织外科伤病 第一节浅表软组织损伤 一、软组织扭伤和挫伤 病因和病理扭伤（twisted wound）和挫伤（contused wound）是因钝性暴力作用而引起的一种常见的软组织闭合性损伤。当钝器作用于体表的面积较大时，其强度虽未足以造成皮肤破裂，但却能使皮肤以下的皮下组织、肌和小血管甚至内脏器官损伤。外力作用于关节，使其发生过度扭转，可引起关节囊、韧带、肌腱损伤，严重者甚至断裂。l临床表现皮肤无裂Vl，受伤处局部肿胀、青紫、疼痛和皮下瘀血，压痛明显。严重者可以发生肌纤维撕裂、深部血肿、神经血管损伤及关节活动障碍。 治疗早期（24小时内）局部一般不宜使用活血化瘀药物。如无外伤出血，最简便的处理是冷敷，浅、深层血肿可加压包扎，较大的血肿可先穿刺抽血然后加压包扎，以减少组织内出血和瘀血。24小时后可用热敷和理疗，以利炎症消退。四肢关节扭伤者，常需固定伤肢关节2 i周；伴重要肌腱、神经、血管损伤者，需手术修复；损伤严重者，还需应用抗生素预防感染。l二、软组织刺伤与异物存留{（一）软组织刺伤l病因和病理刺伤（puncture wound）是由锐器戳刺所致的人体损伤。常见的锐器有针、！玻璃、刀、剪、钉子、铁丝和木刺等。损伤特点为皮肤伤口较小，但往往造成深部组织的损伤，l也可伤及重要血管、神经、肌腱等组织。因引流不畅，易继发化脓性感染或破伤风等。四肢骨折现场急救时，需行妥善固定，否则骨端活动可引起软组织（肌、神经和血管）的反复刺伤。！ 临床表现锐器不同，伤El大小各异。刺伤的伤Vi一般较小，但可能较深，甚至可伤及胸膜、腹膜或伴有骨质的损伤。出血多不严重，在伤道内有血肿形成。l治疗仔细探查伤口的方向、深度。伤口较浅时，清创后可全层缝合。伤口过小而较深，；且有较大血管或其它较重要组织损伤时，应适当扩大切口，予以探查，清除存留的异物、组织碎块，修复或结扎被损伤的血管，彻底冲洗后逐层缝合。必要时，伤El内放置负压引流管或其它引流物。对污染较重的伤口，为安全起见，有时在清创后不立即缝合，保持开放24～72&u，-t；！覆盖无菌敷料，引流渗出物，确认无明显感染后，再予缝合，常可达到近似一期愈合。术后常规应用抗生素和破伤风抗毒素。！ （二）异物存留{ 1 96 外科学病因和病理异物（foreign body）一般是指从外界进人人体的固体物质。按异物能否透过X线，可分为不透光性异物，如铁屑、弹片及断针等金属物；透过性异物，如木片、玻璃碎片、纱布等。人体对异物的反应，与异物的性质、有无感染及所在组织的特性等因素有关。一般而言，机体对非电解金属的反应轻微，对植物性物质反应次之，对动物性物质反应剧烈。医|学教育网搜集整理 临床表现一般无明显表现。有些病人表现为伤口出血、疼痛或经久不愈的感染；表浅者还可触及异物。如损伤了重要的肌腱、神经和血管，则出现相应症状。 治疗对于急性开放性创伤带人的异物，应力争在清创术时一并取尽，有困难者可在X 线定位下取出，术后可应用抗生素预防感染。有时可先将表浅异物取出，待情况好转后再考虑深部异物取出。对于伤口已愈合者，如果异物的存留威胁病人生命安全，或有剧烈疼痛、化脓性感染或影响功能者，需设法取出。在身体深部的异物，如果是位于非重要部位而且已