原发性肝癌诊疗规范（完整版）
一、概述
原发性肝癌(简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌－肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型。
二、诊断技术和应用
（一）高危人群的监测筛查
我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。
常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一
次检查。
（二）临床表现
1.症状
肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。
在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约3－6个月, 其主要表现:
（1）肝区疼痛。（2）食欲减退。（3）消瘦，乏力。（4）发热。（5）肝外转移灶症状。（6）晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。（7）伴癌综合征, 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。
2.体征
在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性体征。中晚期肝癌，常见黄疸、肝脏肿大(质地硬，表面不平，伴有或不伴结节, 血管杂音)和腹腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。
3.浸润和转移
（1）肝内转移:肝癌最初多为肝内播散转移，易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。
（2）肝外转移:
①血行转移，以肺转移最为多见,还可转移至胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。
②淋巴转移，以肝门淋巴结转移最常见，也可转移至胰、脾和主动脉旁淋巴结,偶尔累及锁骨上淋巴结。
③种植转移，比较少见，偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处,引起血性的腹腔、胸腔积液；女性可发生卵巢转移，形成较大的肿块。
4.常见并发症
（1）上消化道出血（2）肝病性肾病和肝性脑病（肝昏迷）（3）肝癌结节破裂出血（4）继发感染。
（三）辅助检查
1.血液生化检查
肝癌可以出现门冬氨酸氨基转移酶和谷氨酸氨基转移酶、血清碱性磷酸酶(AKP)、乳酸脱氢酶(LDH)或胆红素的升高, 而白蛋白降低等肝功能异常, 以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或“二对半”五项定量检查阳性和/或丙肝抗体阳性都是肝炎病毒感染的重要标志；而HBV DNA 和HCVmRNA可以反映肝炎病毒载量。
2.肿瘤标志物检查
对于AFP≥400μg/L超过1个月，或≥200μg/L持续2个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应该高度怀疑肝癌。
3.影像学检查
（1）腹部超声(US)检查（2）电子计算机断层成像（CT）（3）磁共振。上述三种重要的影像学检查技术，各有特点，优势互补，应该强调综
合检查,全面评估。
（4）选择性肝动脉造影（DSA）：目前多采用数字减影血管造影，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，同时可进行化疗和碘油栓塞等治疗。肝癌在DSA的主要表现为：
①肿瘤血管，出现于早期动脉相；
②肿瘤染色，出现于实质相；
③较大肿瘤可见肝内动脉移位、拉直、扭曲等；
④肝内动脉受肝瘤侵犯可呈锯齿状、串珠状或僵硬状态；
⑤动静脉瘘；“池状”或“湖状”造影剂充盈区等。
DSA检查意义不仅在于诊断和鉴别诊断，在术前或治疗前可用于估计病变范围，特别是了解肝内播散的子结节情况;也可为血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息，对于判断手术切除的可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。
DSA是一种侵入性创伤性检查，可用于其他检查后仍未能确诊的患
者。此外，对于可切除的肝癌，即使影像学上表现为局限性可切除肝癌，也有学者提倡进行术前DSA，有可能发现其他影像学手段无法发现的病灶和明确有无血管侵犯。
（5）正电子发射计算机断层成像(PET－CT)（6）发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）。
4.肝穿刺活检
肝穿刺活检时，应注意防止肝脏出血和针道癌细胞种植；禁忌症是有明显出血倾向、患有严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的患者。
（四）肝癌的诊断标准
1.病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC，此为金标准。
2.临床诊断标准：在所有的实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准，国内、外都认可，非侵袭性、简易方便和可操作强，一般认为主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平；但是学术界的认识和具体要求各有不同，常有变化，实际应用时也有误差，因此，结合我国的国情、既往的国内标准和临床实际，专家组提议宜从严掌握和
联合分析，要求在同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项时，可以确立HCC的临床诊断：
（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据；
（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。
①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；
②如果肝脏占位直径为1－2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。
（3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。
（五）鉴别诊断
1.血清AFP阳性时, HCC应该与下列疾病进行鉴别:
（1）慢性肝病：如肝炎、肝硬化，应对患者的血清AFP水平进行动态观察。肝病活动时AFP多与ALT同向活动，且多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400μg/L，时间也较短暂。应结合肝功能检查，作全面观察分析，如果AFP与ALT两者的曲线分离，AFP上升而SGPT下降，即AFP与ALT异向活动和/或AFP持续高浓度，则应警惕HCC的可能。
（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤：鉴别主要通过病史、体检、腹盆腔B超和CT检查。
（3）消化系统肿瘤：某些发生于胃肠以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高，称为肝样腺癌。鉴别诊断时，除了详细了解病史、体检和影像学检查外，测定血清AFP异质体有助于鉴别肿瘤的来源。如胃肝样腺癌时，AFP以扁豆凝集素非结合型为主。
2.血清AFP阴性时, HCC应该与下列疾病进行鉴别:
（1）继发性肝癌：多见于消化道肿瘤转移，还常见于肺癌和乳腺癌。患者可以无肝病背景，了解病史可能有便血、饱胀不适、贫血及体重下降
等消化道肿瘤表现，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道肿瘤标志物可能升高。影像学检查特点：
①常为多发性占位，而HCC多为单发；
②典型的转移瘤影像,可见“牛眼征”；
③增强CT或DSA造影可见肿瘤血管较少，血供没有HCC丰富；
④消化道内窥镜或X线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变。
（2）肝内胆管细胞癌(ICC)：是原发性肝癌的少见病理类型, 好发年龄为30－50岁，临床症状无特异性，患者多无肝病背景，多数AFP不高，而CEA和CA199等肿瘤标志物也可能升高。影像学检查CT平扫表现常为大小不一的分叶状或类圆形低密度区，密度不均匀，边缘一般模糊或不清楚, 但是最有意义的是CT增强扫描可见肝脏占位的血供不如HCC丰富，且纤维成分较多，有延迟强化现象,呈“快进慢出”特点，周边有时可见肝内胆管不规则扩张；还可有局部肝叶萎缩，肝包膜呈内陷改变，有时肝肿瘤实质内有线状高密度影（线状征）。影像学检查确诊率不高，主要依赖手术后病理检查证实。
（3）肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实
性占位，不易与AFP阴性的HCC相鉴别。
（4）肝脏良性病变：包括：
①肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的HCC不易鉴别，对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描，肝腺瘤能摄取核素，且延迟相表现为强阳性显像；
②肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT增强扫描可见自占位周边开始强化充填，呈“快进慢出”，与HCC的“快进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征”；
③肝脓肿：常有痢疾或化脓性疾病史而无肝病史，有或曾经有感染表现，有发热、外周血白细胞和中性粒细胞增多等，脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿，压痛及右上腹肌紧张等改变。B超检查在未液化或脓稠时常与肝癌混淆，在液化后则呈液性暗区，应与肝癌的中央坏死鉴别；DSA 造影无肿瘤血管与染色。必要时可在压痛点作细针穿刺。抗阿米巴试验治疗为较好的鉴别诊断方法。
④肝包虫：肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏，临床表现可极似肝癌；但本病一般病程较长，常具有多年病史,进展较缓慢，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现，往往有流行牧区居住
及与狗、羊接触史，包虫皮内试验为特异性试验，阳性率达90％－95％，B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁钙化的头结。由于可诱发严重的过敏反应，不宜行穿刺活检。
(六) 病理学诊断
病理组织学和/或细胞学检查是肝癌的诊断金标准的依据，但是在进行病理学诊断时仍然必须重视与临床证据相结合，全面了解患者的
HBV/HCV感染情况、血清AFP和其他肿瘤标志物的检测结果以及肝占位的影像学特征等情况。
四、外科治疗
肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植术。
（一）肝切除术
1.肝切除术的基本原则:
①彻底性, 最大限度地完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤；
②安全性, 最大限度地保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发
症。
在此基础上，再利用影像学技术估算预期切除后的余肝体积，余肝体积须占标准肝体积的40％以上，才可保证手术安全。可手术切除的中晚期HCC患者术后长期生存率显著高于非手术或姑息治疗者。
2.肝切除术方法分类
肝切除术包括根治性切除和姑息性切除。一般认为，根据手术完善程度，可将肝癌根治切除标准分为3级。其中，Ⅰ级标准：完整切除肉眼所见肿瘤, 切缘无残癌。Ⅱ级标准：在Ⅰ级标准基础上增加4项条件：
（1）肿瘤数目≤2个；
（2）无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；
（3）无肝门淋巴结转移；
（4）无肝外转移。Ⅲ级标准：在Ⅱ级标准基础上, 增加术后随访结果的阴性条件, 即术前血清AFP增高者,术后2个月内AFP应降至正常和影像学检查未见肿瘤残存。
（二）肝移植术
1.肝移植术的选择标准。
目前,在我国对于肝癌进行肝移植手术多是作为补充治疗，用于无法手术切除、不能进行或微波消融和TACE治疗以及肝功能不能耐受的患者。
2.肝移植和肝切除的选择。
外科治疗手段主要是肝切除和肝移植手术，应该如何选择，目前尚无统一的标准。一般认为，对于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，则应首选肝切除术；如果合并肝硬化，肝功能失代偿(Child－Pugh C级)，且符合移植条件，应该首选肝移植术。
五、局部治疗
尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但是在确诊时大部分患者已达中晚期，往往失去了手术机会，据统计仅约20％的患者适合手术。因此, 需要积极采用非手术治疗, 可能使相当一部分患者的症状减轻、生活质量改善和生存期延长。
（一）局部消融治疗
局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治疗手段。主要包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻治疗（Cryoablation）、高功率超声聚焦消融(HIFU)以及无水乙醇注射治疗(PEI)；具有微创、安全、简便和易于多次施行的特点。而影像引导技术包括US、CT和MRI，而治疗途径有经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种。
2.常见消融手段的选择和应用
（1）射频消融(RFA)：是肝癌微创治疗的代表性治疗方式，也是应用最广泛的热消融手段；其优点是操作方便，可以避免开腹手术，住院时间短，疗效确切，花费相对较低。对于小肝癌患者，RFA的远期疗效与肝移植和肝切除相似，且优于单纯的TAE/TACE治疗。与无水乙醇注射相比，RFA对3－5 cm的肿瘤具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。
（2）微波消融（MWA）：我国常用的热消融方法,在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异。现在的MWA 技术也能一次性灭活肿瘤。血供丰富的肿瘤，可先凝固阻断肿瘤主要滋养血管，再灭活肿瘤,可以提高疗效。建立温度监控系统可以调控有效热场范
围，保证凝固效果。
（3）无水乙醇注射( PEI)：适用于直径≤3 cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗。对＞3 cm以上不适合手术的肝癌或复发灶，也可起到姑息治疗的作用。临床上，有的癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织，热消融治疗(RFA和MWA) 可能容易造成损伤；此时,可以考虑采用PEI或PEI与热消融并用，以防止并发症发生。
3.基本技术要求
（1）特别强调操作医师必须经过严格培训和细致负责，治疗前，应该全面而充分地评估患者的全身状况、病情、肿瘤生物学行为（预测可行性及效果，确定治疗及联合治疗措施、步骤）和影像学检查情况，根据肿瘤的大小、浸润范围、位置等，制定完整的治疗方案和策略，保证足够的安全范围，尽可能获得一次性、适形的完全消融治疗。
（2）强调选择适合的影像技术引导下进行操作，并监控治疗过程，以保证治疗的安全性、准确性和有效性。
（3）肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为5mm。不推荐对＞5cm 的病灶单纯施行消融治疗。对于多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能状况，采取治疗前肝动脉化疗栓塞（TACE或TAE）＋射频联
合治疗明显优于单纯的射频治疗。
（4）消融范围应力求包括5mm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围。对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先凝固阻断主要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果。
（5）评估局部疗效的规范方法是在消融后1个月左右，治疗后１个月，复查肝脏三期CT/MRI扫描，或者超声造影，以评价消融疗效。疗效可分为：①完全消融（CR）：经肝脏三期CT/MRI扫描或者超声造影随访，肿瘤所在区域为低密度（超声表现为高回声），动脉期未见强化；②不完全消融（ICR）：经肝脏三期CT/MRI扫描或者超声造影随访，肿瘤病灶内局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留。对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗；若2次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，应放弃消融疗法，改用其他疗法。
（6）要有适宜的综合治疗方案和科学合理的随访计划。治疗后应定期随访复查，以及时发现可能的局部复发病灶和肝内新病灶，利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点，有效地控制肿瘤进展。
4.消融治疗与外科手术治疗≤5cm肝癌的选择
目前, 对于≤5cm的肝癌是首选外科手术还是经皮消融治疗，临床上存在着争议。数项临床前瞻性随机对照和回顾性比较研究的结果显示局部消融治疗（主要是RFA与MWA）可以获得与手术切除治疗小肝癌相近的远期生存疗效；但是两者相比，外科手术切除的优势是积累的经验丰富、普及率高和复发率低，可切除同一解剖区域内多病灶、微小灶及癌栓；而经皮局部消融具有并发症发生率低、恢复快和住院时间短的特点。两项随机对照研究已显示消融治疗与手术切除者的生存率并无明显差别，但在无瘤生存期（DFS）和复发率方面，手术具有优势。
在临床实践中，应该根据患者的体质和肝功能，肿瘤的大小、数目、位置，本单位的技术力量以及患者的意愿等，全面考虑后选择合适的初始治疗手段。
通常认为，如果患者能够耐受解剖性肝切除，应首选外科切除，可以同时清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，有效地防止术后复发。因此，外科治疗仍是≤5 cm的肝癌治疗首选，对于同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的≤5 cm肝癌，在有条件时还是进行手术治疗，而局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择。对于2－3个癌灶位于不同区域、肝功能差不能进行切除手术者，包括肝功能Child－Pugh B级或经保肝治疗后可达B级者，可以考虑局部消融治疗。对于肝脏深部或中央型≤3 cm的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，可以优先
选择；对于3－5 cm 的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的消融技术和积累一定的治疗经验等，可以提高治疗效果。一般认为，局部消融后多数患者还需要采用综合性辅助治疗。
目前还缺乏局部消融治疗与肝移植、解剖性肝切除术相比较的研究数据。对于体积较大的肝癌（＞5cm），是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，也缺乏充分的循证医学证据可供参考，不作推荐。
（二）肝动脉介入治疗
1.基本原则
（1）要求在数字减影血管造影机下进行；
（2）必须严格掌握临床适应证；
（3）必须强调治疗的规范化和个体化。
2.适用人群
（1）不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；
（2）可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。
国内的临床经验表明，肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是对于可以手术切除的肝癌，优先选择外科切除。介入治疗的主要影响因素有：
①血清AFP水平；
②肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚；
③门静脉有无癌栓。
根据治疗操作的不同，通常分为：
（1）肝动脉灌注化疗(TAI)：仔细分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉后，超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗，常用化疗药物有阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）、顺铂（PDD）、5－氟尿嘧啶（5－Fu）、羟基喜树硷（HCPT）以及丝裂霉素（MMC）等。
（2）肝动脉栓塞(TAE)：临床上常用，应尽可能采取超选择插管，并且注意选择合适的栓塞剂。一般采用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡酌情掌握，也可以选用其他栓塞剂，如明胶海棉、永久性颗粒和微球等。对于肝癌合并动静脉瘘者，应该注意首先要有效地栓堵动静脉瘘，再进行针对肿瘤的TAE，以防止引起肺栓塞等严重并发症和保证抗肿瘤TAE的效果；对于重度动静脉瘘者，一般主张仅采取TAI治疗。
（3）肝动脉栓塞化疗(TACE): 同时进行肝动脉灌注化疗(TAI)和肝动脉栓塞(TAE)治疗，以提高疗效。TACE作为一线非根治性治疗,国内临床上最常用。TACE治疗HCC主要是基于肝癌和正常肝组织血供的差异，即95％－99％的肝癌血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的70％－75％来自门静脉，肝动脉血供仅占20％－25％。TACE能有效阻断肝癌的动脉供血，同时持续释放高浓度的化疗药物打击肿瘤,使其缺血坏死并缩小，而对正常肝组织影响较小。循证医学证据业已表明TACE能有效控制肝癌生长，明显延长患者生存期，使肝癌患者获益，已成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法。
TACE前应分析造影表现，明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉后，超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管。化疗药物应适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不应＜20 min。大多数HCC的95％以上血供来自肝动脉，
原发性肝癌诊疗规范(2011年版) 一、概述 原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。 二、诊断技术和应用 （一）高危人群的监测筛查。 我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。
常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。一般认为，AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生HCC的危险因素。新近，有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标，但是我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC致病因素不同（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。 （二）临床表现。 1.症状。 肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清AFP 普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此,对于具备高危因素，发生上述情况者，应该警惕肝癌的可能性。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情
原发性肝癌早期诊断研究进展 原发性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC,以下简称肝癌)，是亚洲与非洲地区的高发肿瘤，在诊断原发性肝癌的血清学指标中仍主要依赖甲胎蛋白（AFP）含量的测定，然而并非所有肝癌患者的肝细胞都分泌AFP，仍有30％～40％左右的患者（特别是小肝癌）AFP呈阴性或低浓度。肝癌的理想标志物，应存在于肝癌患者血清中，具有高度敏感性，而不存在于其他肿瘤，没有假阳性，能用于早期诊断,监测治疗反应及估价手术切除的完全程度和复发的早期发现，并能很快从血清(或血浆)中检测出来。因此，联合AFP等多种肿瘤标志物发现早期肝癌已经成为当前最简单有效的方法。本文就几种主要TM在肝癌早期诊断中的研究与应用进展做一综述。 1 甲胎蛋白 AFP作为肝癌标记物的价值已得到公认，通过它的检测发现和诊断，为肝癌早期诊断和肝癌早期治疗提供了有价值的依据。但是，AFP检测方法在肝癌诊断中也有其限制。最大限制是约有30%～40%肝癌患者血中AFP值在正常范围内，其AFP检查阴性，因而早期诊断还需要其他肝癌辅助诊断手段。另外，在AFP呈阳性肝癌中，与肝炎、肝硬化等活动期鉴别也非易事。就总体而言，AFP 浓度高低与肿瘤大小和预后相关，但就个体而言，AFP值低不一定是肿瘤小和预后良好，还要和一些引起AFP升高的其他疾病鉴别。 2 肝癌特异性γ谷氨酰转移酶(HS GGT)、GGTmRNAH亚型 肝癌患者血清γ谷氨酰转移酶(GGT)活性显著升高，但特异性较差，大多数良性肝、胆、胰疾病患者GGT活性也可增高。应用聚丙烯酰胺梯度凝胶电泳可将GGT分成1～12条区带,其中Ⅱ、Ⅰ′ 、Ⅱ′被称为肝癌特异性 GGT(HS GGT)。对AFP假阴性肝癌(<50μg/L)和小肝癌的诊断率分别为84.0%，78.6%(AFP仅为50%)。与AFP浓度或肿瘤大小无明显相关[1]。 3 异常凝血酶原 异常凝血酶原是由肝脏合成的凝血酶原前体，不能转化为具有凝血活性的凝血酶原而释放入血。其结构N端氨基酸未羧化，失去酶活性，肝癌时肿瘤丧失羧基酶基因表达。1999年日本Nomura采用新的免疫电子化学发光测定技术，提高了异常凝血酶原的检出率。但是，敏感性较差。 4 αL岩藻糖苷酶 αL岩藻糖苷酶(αLfucosidase, AFU)是存在于多种组织中的一种溶酶体酸性水解酶，其对早期肝癌诊断的特异性达82.6%(AFP 68.6%)[2]，国内外均有学
原发性肝癌诊疗规范(2019版完整版) 1概述 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康[1，2]。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。 为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017年6月原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。 2筛查和诊断
2.1肝癌高危人群的监测筛查 对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。借助于肝脏超声检查和血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查[3]。 2.2肝癌的影像学检查 各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 2.2.1超声检查（Ultrasonography，US）： 超声检查因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规灰阶超声可早期、敏感地检出肝内占位性病变，可鉴别其是囊性或实质性、良性或恶性，并观察肝内或腹腔内相关转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。彩色多普勒血流成像可观察病灶内血供，同时明确病灶性质及与肝内重要血管的毗邻关系。超声造影检查可提示肝肿瘤的血流动力学变化，帮助鉴别诊断不同性质肝肿瘤，在评价肝癌的微血管灌注和引导介入治疗及介入治疗后即刻评估疗效方面具有优势。超声联合影像导航技术为肝癌的精准定位和实时微创消融提供了有效的手段[4]（证据等级3）。术中超声及术中超声造影检查能更敏感地显示肝内直径约
原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版） 我国是世界上肝癌高发国家之一。手术切除是肝癌的首选治疗方法。而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科之一。为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010 年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（2010 年版）。 近五年来，肝癌临床和病理学研究又有了新进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。 为此，2014 年4 月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015 年版）》制订专家会议。 并于2015 年1 月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。 病理检查方案 原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节。规范化的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，由此可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据。 1. 大体标本的处理 （1）标本固定：a. 手术医生应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记，对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；b. 为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，应尽可能将肿瘤标本在离体30 min 以内送达病理科切开固定；c. 病例可接受标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库，以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径，每隔1cm 做一个剖面，并保持标本的连续性；d. 常温下10% 中性缓冲福尔马林溶液4~5 倍于标本体积固定12-24 h。 上述处理基本能够满足分子病理学和免疫病理学诊断的需要。 （2）标本取材：根据目前对肝癌异质性和微环境特点的认识，肝癌的外周区域是肿瘤异质性的代表性区域，是高侵袭性细胞群体分布的集中区域，是微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域，也是影响转移、复发和预后的高风险区域。 为此，应特别重视在癌与癌旁肝组织交界处取材，以便在相互对照中客观评估肝癌的生物学特性。为此，推荐以下肝癌标本“7 点”基线取材方案（图1）：a. 选取出血坏死少、组织完整的剖面，分别在12 点、3 点、6 点和9 点的位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材，癌与癌旁肝组织的比例约为1:1，以着重观察肿瘤对包膜、微血管以及邻近肝组织的侵犯情况；b. 在肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1 块，以供分子病理学检查之用，对质地和色泽有差异的肿瘤区域还应增加取材；c. 对距肿瘤边缘≤1 cm（近癌旁肝组织或切缘）
原发性肝癌诊疗规范2017 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）及HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy、预后等方面差异较大。肝细胞癌占到85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌。 1 筛查 1.1 辅检 ①超声检查：略； ②CT：常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积观察有优势。 ③MRI：常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评价的常用影像技术。 （“快进快出”是肝癌CT/MRI扫描的诊断特点。） ④DSA：侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗等。 ⑤正电子发射计算机断层成像（PET/CT）：优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移；2、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶；3、疗效评价：更敏感、准确；4、指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位；5、评价肿瘤的恶性程度及预后。 ⑥肝穿刺活检：1、具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。2、缺乏典型肝癌影像学特征的占位性病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。 1.2 肝癌的血清学分子标记物 AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标准：AFP≥400ug/L，排除慢性/活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤及怀孕等。 约30%肝癌病人AFP水平正常，检测甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。 其他：α-L-岩皂苷酶、异常凝血酶原等。 1.3 肝癌的病理学诊断 免疫组化检查： 常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3、CD10、Arg-1及GS等； 常用的胆管细胞标志物有：CK7、CK19、MUC-1等。 余略。 2 诊断 2.1 乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月行一次超声检查及AFP检测，发现： ①肝内直径≤2cm结节，动态增强MRI、动态增强CT、超声造影及普美显动态增强MRI四项检查中，至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的
原发性肝癌 诊断 早期一般无任何症状，一旦出现上述临床表现，疾病大多属于中晚期，诊断也比较容易。要做到早期发现，早期诊断，必须借助以下辅助检查。 1.血液学检查 （1） （2）血清AFP检测：是当前诊断肝癌常用而又重要的方法。诊断标准：AFP≥400ng/mL，排除慢性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎 性肿瘤以及怀孕等。约30%的肝癌病人AFP正常，检测甲胎蛋 白异质体，有助于提高诊断率。 （3） （4）血清酶学检查：肝癌病人血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶可增高，但缺乏特异性，早期病 人阳性率极低。 2.影像学检查 （1） （2）B超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达90%左右，是目前首选的肝癌诊断 方法。超声造影可进一步提高肝癌诊断率，并可发现小于1.0cm 的微小肝癌。
（3）C T：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，并可测定无肿瘤侧的肝体积，对判断肿瘤能否切除以及手术的安全性很有价值。 （4）M RI：对良、恶性肝肿瘤，尤其是血管瘤的鉴别可能优于CT； MRI可做门静脉、下腔静脉、肝静脉及胆道重建成像，有利于发现这些管道内有无癌栓。 （5）肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，但病人要接受大量X线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在上述各项检查均不能确诊时才考虑采用。 （6） （7）X线检查：肝右叶的肿瘤可发现右膈肌抬高、运动受限或局部隆起。肝左外叶或右肝下部巨大肝癌在行胃肠钡餐检查可见胃或结肠肝曲被推压现象。此外，还可显示有无食管静脉曲张和肺、骨等转移灶。 （8）肝穿刺活组织检查：B超引导下肝穿刺活检，有助于获得病理诊断。如不能排除肝血管瘤，应禁止采用。 （9）腹腔镜检查：对位于肝表面的肿瘤有诊断价值。 目前将B超检查和AFP定量测定作为肝癌的一线诊断方法。 鉴别诊断原发性肝癌在诊断过程中，应与下列疾病相鉴别 （1） （2）
原发性肝癌诊疗规范（2017年版） 一、概述 原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。 二、筛查和诊断 (一)高危人群的监测筛查： 对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查3。 1
（二）肝癌的影像学检查： 各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 1. 超声检查（Ultrasonography, US）： 腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。 2. X线计算机断层成像（Computed Tomography, CT）： 常规采用平扫+增强扫描方式（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总体略逊于磁共振成像。目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对经肝动脉化疗栓塞（Transarterial chemoembolization，TACE）后碘油沉积观察有优势。同时，借助CT的三维肝体积和肿瘤体积测量、肺和骨等其它脏器转移评价，临床应用广泛。 3. 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）： 常规采用平扫+增强扫描方式（常用对比剂Gd-DTPA），因其具有无辐射影响，组织分辨率高，可以多方位、多序列参数成像，并具有形态结合功能（包括弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析）综合成像技术能力，成为临床肝癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术。若结 2
原发性肝癌的诊断，对具有典型临床表现者并不困难，但往往已届中晚期，疗效不佳，因此应早期发现，早期诊断和早期治疗（三早）。早期诊断应提高警惕，对可疑患者立即进行甲胎蛋白的动态观察，再结合B型超声，选择性肝动脉造影，CT等检查，可早期发现并确定诊断。 一、临床表现凡有不明原因的肝区不适或疼痛、乏力、食欲减退及体重减轻者均应仔细检查。肝脏进行性肿大，质地坚硬、表面有结节隆起者为本病最具有价值的体征，应提高警惕。 二、实验室及其他检查（一）甲胎蛋白是胚胎期肝细胞和卵巢黄囊产生的一种蛋白，出生后一周即消失，当肝细胞癌变后又获得合成此蛋白的能力（称返祖现象）。虽在孕妇、新生儿、部分睾丸或卵巢胚胎性癌及部分慢性活动性肝病患者中可检出此种蛋白，但鉴别诊断不难。从病理类型看，胆管细胞癌，高分化和低分化肝细胞癌，或已坏死液化者均可呈阴性，因高分化的肝癌细胞很少产生或不产生AFP，分化很差的肝癌细胞也不产生AFP，而中度分化的肝癌细胞，能合成AFP.因此AFP对肝癌诊断的阳性率差别很大，一般约为60－70％，因此必须动态观察，尤有价值。常用的检查方法有三种①反向间接血球凝集法（血凝法）。②放射火箭电泳自显影法（火箭法）。③放射免疫测定法（放免法）。血凝法和火箭法灵敏度高，但假阳性率也随之增高。血凝法简便易行，可用于普查。放免法为精确微量定量法，可测出＜40ug/L（20ug/ml）以下的微量AFP，放免法AFP正常值＜20ug/L.动态观察AFP的含量，可在症状出现以前8个月或更早发现肝癌，并可与其它假阳性病例相鉴别。在排除活动性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情况下，若AFP定量＞500（或400）ug/L持续4周，或定量＞200ug/L 持续8周，则可诊断原发性肝癌。（二）铁蛋白铁蛋白为机体内一种贮存铁的可溶组织蛋白，正常人血清中含有少量铁蛋白，但不同的检测法有不同的正常值，一般正常均值男性约80－130ug/L（80-130ng/ml）女性约35－55ug/L（35-55ng/ml），血清铁水平在妊娠期及急性贫血时降低，急慢性肝脏损害和肝癌时升高，国内报道肝癌患者阳性率高达90％。近年来发现肝癌还含有一种酸性的异铁蛋白，称为癌胚异铁蛋白，可能有助于早期诊断。肝癌患者有铁蛋白增高的原因可能是：①肝癌细胞能合成和分泌铁蛋白或异铁蛋白。②肝癌组织对铁蛋白的摄取及清除受到影响。③肝细胞损害坏死，贮存在肝细胞浆中的铁蛋白溢入血中。血清铁蛋白虽非特异性，但除肝癌、胰腺癌中度升高外，其它消化道肿瘤如食管癌、胃癌、直结肠癌均不升高。肝癌患者治疗有效者血清铁蛋白下降，而恶化和再发者升高，持续增高则予后不良，故血清铁蛋白测定可作为疗效监测手段之一，特别是对AFP阴性的患者尤有意义。（三）其它肿瘤相关抗原部分肝癌病人CEA、CA19-9也可阳性。（四）肝功能试验及血清酶学检查 1.肝功能试验一般肝功能试验诊断价值不大，但对本病的肝病背景及疗效的预测可有帮助。 2.血清酶测定血清碱性磷酸酶、r－谷氨酰转肽酶显著升高，而血清胆红素和转氨酶正常时提示肝癌的可能。而乳酸脱氢酶、r－谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、醛缩酶、5∕－核苷酸磷酸二酯酶等同功酶的测定，对甲胎蛋白的阴性患者可起辅助诊断作用。（五）超声波检查B型超声检查可呈光团或实性暗区，当肝癌坏死液化时则呈液性暗区。B型超声可测出2－3厘米以上的肝癌，对早期定位诊断甚有价值。已成为诊断的主要手段之一。因其属无创性检查，且价格较廉，故易为患者接受。（六）放射性核素肝扫描核素肝扫描对肝内占位性病变具有诊断价值，常用核素189金、99锝、131碘玫瑰红等，静脉注射后进行肝扫描，在病灶处显示稀疏缺损区，称为阴性扫描。r－闪烁照相及ECT，可使图象清晰，分辨率提高。目前核素扫描仅能显示直径在3－5厘米以上的肝癌，且无特异性，仅能作诊断的参考。用核素113铟作血池扫描及亲肿瘤的核素67镓、75硒或用核素131标记的特异性单克隆抗体，如AFP单克隆抗体等阳性扫描可进一步提高诊断准确率。图中A为原发性肝癌患者的99mTcx-NGA肝受体显像（a）和 99mTc-植酸钠胶体肝显像（b）的对比研究，可见a对病灶显示较b更清晰； B中a和b分别为正常人和肝硬化患者T90（肝区到达最大计数90%的时间）参数显像。肝区内不同颜色反映局部T90的长短，从而直观地定量评价局部肝功能。（七）肝血管造影经皮穿刺选择性腹腔动脉及超选择
原发性肝癌急性并发症的诊疗进展 【关键词】原发性肝癌；急性；并发症 原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一,在常见实体瘤中排位第5,在相关性肿瘤死亡原因中排位第4。全世界每年新发肝癌26万例,男性明显多于女性,男女之比3．2∶1。80%新发现病例在发展中国家,我国每年死于肝癌约11万人,占全世界肝癌死亡人数的45%。PHC临床表现和病情变化较为复杂,其致死性的急性并发症有上消化道出血、肝癌破裂、胆道梗阻、自发性低血糖、肝肾综合征、腔静脉阻塞、肝性脑病等,其中常见的死亡原因是上消化道出血及癌结节破裂出血,其次是肝昏迷及肝肾综合征。这些急性并发症常是外科、肿瘤科及ICU所不能单独处理的,诊疗中内科医师往往负有主要责任,因此积极早期诊断及治疗原发性肝癌急性并发症非常重要。 1 上消化道出血 原发性肝癌患者,其中15．1%的患者死于上消化道出血,PHC 多合并肝硬化,肝储备功能差,门静脉高压、食管胃底静脉曲张的发生率较高;对皮质激素及体内激素的灭活能力低下,消化道溃疡、胃黏膜病变较为普遍。 抢救措施：(1)正确估计出血量，积极扩容,纠正休克。(2)药物治疗①血管加压素：垂体后叶素能迅速收缩内脏血管,减少进入门脉系统血液,降低门脉压,达到止血功效,止血成功率为50%~70%,其
用药方法较好的方案是每分钟2．75mU/kg静脉持续输注,根据治疗反应,可逐步增加剂量,但不宜超过0．4 U/min,如果出血得到控制,应继续用药8~12 h,然后停药。也可合并应用舒血管药硝酸甘油、酚妥拉明治疗出血,可显著降低门脉压力和增加局部效应,防止心血管并发症。
原发性肝癌规范化诊治专家共识 原发性肝癌是一种恶性程度高、浸润和转移性强的癌症，治疗首选手术。然而，多数患者就诊时已是中晚期，只能接受介入、消融、放疗、化疗等非手术治疗。以索拉非尼为代表的分子靶向药物的出现，为这类患者提供了新选择。目前我国在肝癌诊治方面仍缺乏规范化的指导，由全国多学科专家共同参与编写的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》应运而生。我们将分次介绍共识，同时邀请部分执笔者对共识进行解读。 一、前言 原发性肝癌(PLC，以下简称肝癌)是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年，居于恶性肿瘤的第5位;死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%;在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。 为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高肝癌多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符
合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的肝癌临床实践指南，中国抗癌协会肝癌专业委员会(CSLC)、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制订了本《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。 2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。会议由叶胜龙教授和秦叔逵教授共同主持，吴孟超院士、汤钊猷院士、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内肝癌诊治领域的60多位著名专家出席会议。 会上，专家们系统地复习了当前肝癌的国际指南与共识，讨论了肝癌的诊断、手术治疗(肝切除与肝移植)、介入治疗、局部消融治疗(主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗)、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊治理念接轨，特别是针对我国肝癌诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。 会后，由部分专家执笔，广泛征求意见，反复多次修改，
肝癌诊治指南（试行） 一、范围 本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南： HCC:(hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌 AFP: (a-fetoprotein)甲胎蛋白 CEA: (carcinoembryonic antigen)癌胚抗原 CA19-9:(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9 ICG15:(Indo Cyanine Green)吲哚氰绿15分钟潴留率 HBV:(hepatitisB virus)乙肝病毒 HCV:(hepatitisC virus)丙肝病毒 TAIT:( transarterial interventional therapy)经肝动脉介入治疗 3DCRT:(3-dimensional conformal radiation therapy)三维适形放疗 IMRT:(intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗 四、诊断依据 （一）高危因素。 有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。 （二）症状。 具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。 （三）体征。 1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 （四）辅助检查。 1．血液生化检查 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。2．肿瘤标志物检查 AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP>400ng/mL一个月；或AFP>200ng/mL 持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。
原发性肝癌与炎症关系的研究进展 摘要原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，与炎症密切相关。在我国，肝癌患者中约大多数有慢性乙型病毒性肝炎感染病史；在欧美及日本，肝癌与丙型病毒性肝炎有关。本文总结原发性肝癌与炎症关系的最新研究进展，探讨多种炎症介质对肝癌发生、转移的促进机制，通过阻断相关炎症介质作用，探索出抑制原发性肝癌的发生、发展，减少复发、转移的新治疗途径。 原发性肝癌（primary hepatic carcinoma PHC）是世界卫生组织公布的十大恶性肿瘤之一，全世界每年新发及死亡病例约占所有恶性肿瘤的5.4%。最新的流行病学调查结果显示，其发病率及死亡率均有上升趋势。原发性肝癌是一种与炎症密切相关的恶性肿瘤，炎症在肝癌的发生和转移过程中具有促进作用[1][2]。本文就原发性肝癌与炎症关系的研究作一综述。 概述 Rudolph Virchow[3]第一次提出炎症在恶性肿瘤进展中起一定的作用，认为慢性炎症可促进肿瘤的生长；随后Wiemann B[4]证明：通过给患者注射化脓性链球菌和粘质沙雷菌引起的急性炎症可使部分患者的恶性肿瘤退化。目前炎症与肿瘤关系的研究成为热点。 大量流行病学调查提示：炎症是导致肿瘤发生或促进肿瘤发展的最主要因素之一，约20%的恶性肿瘤由炎症诱发或促进[1] [2] [5]。炎症与肿瘤发展的多个环节相关，包括肿瘤细胞形成、进展、逃逸、增生、浸润、血管生成、转移。炎症引起恶性肿瘤的分子和细胞机制尚未完全明确，有研究认为：炎症发生后，炎性细胞在迁入炎症部位的过程中产生大量的活性氧、活性氮物质，而且在慢性炎症过程中，内生抗氧化机制的抑制作用也可以产生超负荷的活性物质，这些活性物质诱导DNA损伤，破坏增生细胞的基因稳定性，最终在炎症和活性物质的反复破坏下，细胞基因改变，包括点突变、基因缺失、基因重组[6]。 在我国，原发性肝癌患者中约1/3有明确的乙型病毒性肝炎病史，欧美及日本，肝癌主要与丙型肝炎病毒感染及酒精性肝病有关。肝癌与肝炎病毒、酒精性肝病的关系，国内外已有大量研究，部分机制已经阐明。研究证实：乙型肝炎病毒（HBV）是一种DNA病毒，它可以整合插入宿主基因组，改变宿主体细胞基因的表达，导致宿主细胞基因组的不稳定，易发生基因改变，从而转化为肝癌细胞[7]；丙型肝炎病毒（HCV）为单链RNA病毒，可以和多种细胞蛋白作用，促进肝细胞向肝癌细胞转化[8]；酒精性肝病诱导肝癌形成过程中，酒精产物乙醛可直接损伤肝细胞或乙醇代谢产生的反应性氧化剂和脂质过氧化物直接造成DNA损伤[9]。原发性肝癌通常发生在慢性肝损伤的基础上，包括慢性肝炎、肝硬化，这些被认为是癌前病变。慢性肝损伤引起的炎症反应促进肝硬化的发展，并且激活了肝细胞的再生能力[10]。肝脏的修复机制若被短暂的激活，肝脏的结构和功能可迅速恢复，修复机制的持续激活可促进肝癌的形成和发展，肝炎病毒感染和长期饮酒可激活先天性免疫功能，维持持久的炎症反应，从而促进肝癌的形成和发展[11]。 目前研究已证明，在炎症与癌症的关系中，许多炎症介质具有重要作用。炎症介质产生于炎症反应过程中，也可以由肿瘤细胞产生，其中起关键作用的炎症介质包括环氧化酶-2（cyclooxygenase-2，Cox-2）、核转录因子—kappaB（NF-kB）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、补体系统。. 原发性肝癌与Cox-2 环氧化酶（cyclooxygenase，Cox）是花生四烯酸转变为前列腺素的限速酶，又称前列腺素内过氧化物合成酶，是一种完整的膜结合蛋白，至少有三种形式：Cox-1位于内质网，属于结构型基因，多种正常组织
原发性肝癌的诊断和鉴别诊断——摘自南京解放军第八一医院肿瘤内科刘秀峰主任医师 (一)高危人群的监测 35~40岁以上的HBV、HCV感染者，中老年男性中HBV载量高者、HCV 感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系亲属肝癌家族史者，均为肝癌的高危人群，应该严密监测，每6个月行AFP及肝脏超声检查一次。 (二)临床表现 具备高危因素，合并肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。 (三)体征 1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、咯血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 (四)辅助检查 1．血液生化检查 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。 2．肿瘤标志物检查 AFP(甲胎蛋白)是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。 3．影像学检查 (1)腹部超声(US)检查：US检查因操作简便、价廉、直观，已成为肝脏检查常用且重要的方法。对于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤等的鉴别诊断有较大参考价
值，但因解剖部位及操作者手法和经验等因素的限制，使其检出敏感性和定性准确性受到一定影响。实时US造影可动态观察病灶的血流动力学情况，有助于提高定性诊断能力。而术中US直接在开腹后的肝脏表面探查，避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前影像学检查皆未发现的肝内小病灶。 (2)CT检查：CT的分辨率高，特别是多层螺旋CT，扫描速度极快，数秒内可完成全肝扫描，避免了呼吸运动伪影；可进行多期动态增强扫描，最小扫描层厚为0.5mm，大大提高了肝癌小病灶的检出率和定性准确性。增强扫描除可清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特征外，还可明确病灶和血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大、邻近器官有无侵犯，为临床准确分期提供可靠的依据。 (3)MRI检查：无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，在显示肝癌病灶内部的组织结构如出血坏死、脂肪变性等及对包膜的显示均优于CT和US。特别是高场强MR设备的不断普及和发展，使MR扫描速度大大加快，可以和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描，充分显示病灶的强化特征，提高病灶的检出率和定性准确率。另外，MR功能成像技术(如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析)以及肝细胞性特异性对比剂的应用，均可为病灶的检出和定性提供有价值的补充信息，有助于进一步提高肝癌的检出敏感率和定性准确率以及全面、准确地评估各种局部治疗的疗效。 上述三种影像学检查技术优势互补，故强调综合检查。 (4)正电子发射计算机断层成像(PET-CT)：PET-CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是，PET-CT在我国大多数医院尚未普及应用，且其肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高，不作为肝癌诊断的常规检查方法，可做为其他方法的补充。 (5)选择性肝动脉造影：选择性肝动脉造影是侵入性检查，同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。
《原发性肝癌规范化诊治专家共识》 原发性肝癌是一种恶性程度高、浸润和转移性强的癌症，治疗首选手术。然而，多数患者就诊时已是中晚期，只能接受介入、消融、放疗、化疗等非手术治疗。以索拉非尼为代表的分子靶向药物的 出现，为这类患者提供了新选择。目前我国在肝癌诊治方面仍缺乏规范化的指导，由全国多学科专家共同参与编写的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》应运而生。我们将分次介绍共识，同时邀请部分执笔者对共识进行解读。 1前言 原发性肝癌（PLC以下简称肝癌）是临床上最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率逐年增长，已超过62.6万/年，居于恶性肿瘤的第5位；死亡接近60万/年，位居肿瘤相关死亡的第3位。肝癌在我国高发，目前，我国发病人数约占全球的55%在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌严重威胁我国人民健康和生命。 为了推动我国临床肿瘤学事业的发展，提高肝癌多学科规范化综合治疗和研究水平，积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据，制订符合我国国情的肝癌临床实践指南，中国抗癌 协会肝癌专业委员会（CSLC、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起，组织多学科专家参与，制订了本《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。 2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召开了三次专家共识研讨会。会议由叶胜龙教授和秦叔逵教授共同主持，吴孟超院士、汤钊猷院士、孙燕院士和管忠震教授亲临指导，国内肝癌诊治领域的60多位著名专家出席会议。 会上，专家们系统地复习了当前肝癌的国际指南与共识，讨论了肝癌的诊断、手术治疗（肝切除与肝移植）、介入治疗、局部消融治疗（主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗）、放射 治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。各位专家认真准备、积极参与，基于尊重循证医学证据的原则，与国际上的诊治理念接轨，特别是针对我国肝癌诊治的现状和发展，大家各抒己见、集思广益，提出了许多良好的建议。 会后，由部分专家执笔，广泛征求意见，反复多次修改，最终形成了《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。 2对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价 由于肝癌中大多数是肝细胞癌（HCC，临床处理涉及内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影像学等诸多学科，因此对于肝癌规范化诊治需要多学科专家共同讨论制订，以便为患者在确诊后选择最适合的首选治疗和综合治疗措施。 目前国际上已有可供借鉴和参考的肝癌治疗指南，主要包括：①美国国立综合癌症网络（NCCN 肝癌临床实践指南；②美国肝病研究学会（AASLD HCC临床治疗指南；③英国胃肠病学会（BSG治疗指南；④美国外科学院（ACS制定的共识。 肝细胞癌的分期
原发性肝癌诊疗规范（最全版） 1 概述 为进一步规范我国肝癌诊疗行为，原中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局于2017年6月主持制定和颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》。该规范的颁布反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌诊疗的临床行为、改善肝癌病人预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。自2017年至今，在肝癌的诊断、分期及治疗方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。为此，中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局委托中华医学会肿瘤学分会组织全国肝癌领域的多学科专家，结合目前肝癌临床研究的实际，修订并更新形成《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》（以下简称规范）。
本规范参照的循证医学证据等级按照《牛津循证医学中心2011版》进行分级（附录1）。 2 筛查和诊断 2.1 肝癌高危人群的监测筛查对肝癌高危人群的筛查有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和（或）丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。借助于肝脏超声检查（ultrasonography，US）和血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）检测进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进行1次检查[3]。 2.2 肝癌的影像学检查各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 2.2.1 US US因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规灰阶超声可早期、敏感地检出肝内占位性病变，可鉴别其是囊性或实质性、良性或恶性，并观察肝内或腹腔内相关转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。彩色多普勒血流成像可观察病灶内血供，
《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》要点 1 概述 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和HCC-ICC 混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，因此本规范中的“肝癌”指HCC。 2 筛查和诊断 2.1 肝癌高危人群的监测筛查 对肝癌高危人群的筛查，有助于肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（HBV）和（或）丙型肝炎病毒（HCV）感染、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、长期食用被黄曲霉毒素污染的食物、各种其他原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等人群，尤其是年龄>40岁的男性风险更大。借助于肝脏超声检查和血 清甲胎蛋白（AFP）进行肝癌早期筛查，建议高危人群至少每隔6个月进
行1次检查。 2.2 肝癌的影像学检查 2.2.1 超声检查（US）： 超声检查因操作简便、实时无创、移动便捷等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。 2.2.2 X线计算机断层成像（CT）和磁共振成像（MRI）： 动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。 2.2.3 数字减影血管造影（DSA）： DSA是一种侵入性创伤性检查，多主张采用经选择性或超选择性肝动脉进行DSA检查。 2.2.4 核医学影像学检查： （1）正电子发射计算机断层成像（PET/CT），氟-18-脱氧葡萄糖