重症手足口病临床诊治经验
【摘要】目的了解手足口病合并病毒性脑膜炎及心肌损害的情况。方法对2006年6～12月我院收治342例手足口病患者中合并病毒性脑膜炎及心肌损害18例进行临床观察。结果发现18例患者中脑脊液、心肌酶、心电图均有异常改变，给予综合治疗后全部病例均达到临床治愈。结论手足口病易合并病毒性脑膜炎及心肌损害，早期发现，及时治疗，预后良好。
【关键词】手足口病；肠道病毒属；脑炎，病毒性
2006年6～12月，我院儿科共收治了342例手足口病患儿（诊断标准参照第7版《实用儿科学》[1]），其中合并病毒性脑膜炎患儿18例(病毒性脑膜炎诊断标准参照第1版《小儿内科学》[2])，发现伴有心肌损害14例，现报告如下：
1 临床资料
本组18例中男11例，女7例。年龄8个月至7岁。既往均无先心病、心肌炎、肝肾疾病、肌肉疾病、中毒性脑病。全部患儿均于手、足、口或臀、躯干部可见疱疹；伴发热者13例，均在37.5～39度之间；头痛、呕吐者7例，头晕、乏力者5例，惊厥3例，面色苍白3例，脑膜刺激征阳性6例。全部病例均查脑脊液、ekg、ast、ldh、ck、ck-mb，心肌酶异常者每周复查1次。结果发现，脑脊液均为无色透明，蛋白0.34～0.75g/l之间，细胞数20～250个/hp之间，多以单核为主。ast、ldh，ck、ckmb升高者13例（72%），其中四种酶增高者3例，三种酶增高者6例，两种酶增高者1例，
重症手足口病死亡病例分析 目的探讨手足口病重症患儿死亡病例的临床特点。方法收集我院2011年4月~2013年11月收治的22例手足口病死亡患儿的临床资料进行回顾性分析。结果患儿入院时临床表现以发热、皮疹最为常见，神经系统症状最常见的是易惊和肢体抖动，临床体征最常见的是高热、呼吸频率增加、肌力下降和血压升高，患者的血常规有白细胞和中性粒细胞比例升高，C反应蛋白、血糖升高，白细胞介素6（IL-6）和白细胞介素10（IL-10）平均水平升高，入院后20例（91%）收入重症监护室（ICU）治疗，但是患儿病情进展快，死亡距离入院的中位时间仅有1d。结论手足口重症病例早期临床表现和辅助检查结果缺乏特异性，容易漏诊，病情进展迅速，一旦出现心肺功能受累，预后差。 标签：手足口病；肠道病毒71型；临床分析 手足口病(hand, foot and mouth disease, HFMD) 是由肠道病毒引起的常见传染病，最近10余年来在亚洲地区多次爆发流行，多发生在5岁以下儿童。患儿大多数病情较轻，预后好，但部分重症病例可并发脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环衰竭等，甚至出现死亡个例。对我院2011年4月~2013年11月收治的22例手足口病死亡患者临床资料进行回顾性分析，收集一般资料，化验和辅助检查结果、治疗情况，报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料我院2011年4月~2013年11月住院治疗的568例临床诊断重症手足口病患儿，其中男352例(62%)，女216例(38%)，年龄2个月~13.6岁，平均月龄为（25.3±19.6）个月，其中≤3岁者486例，占85.6%，死亡22例（3.9%），因病情危重放弃治疗3例（0.5%）。 568例患者均有发热和皮疹，部分患儿伴有咳嗽、咽痛、食欲差、呼吸道分泌物增多等，并伴有神经系统受累的表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄、肢体抖动，肌阵挛、共济失调、甚至昏迷。 1.2方法 1.2.1重症病例的诊断标准参照2010年卫生部颁布的《手足口病诊疗指南》诊断标准[1]，心肺功能受累的表现为下列情况之一者：①呼吸频率和心率明显加快；②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等；③休克等循环功能不全表现。 1.2.2研究内容：收集死亡病例一般资料和临床表现，主要化验结果和治疗情况。 2结果
手足口病诊疗指南(2013年版) 手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。 一、临床表现 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 (一) 普通病例表现。 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。 (二) 重症病例表现。 少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。 1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷； 肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；
无力或急性弛缓性麻痹； 惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液； 肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀； 出冷汗； 毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失； 血压升高或下降。 二、实验室检查 (一)血常规。 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 (二)血生化检查。 部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。 (三) 血气分析。 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。 (四) 脑脊液检查。 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 (五) 病原学检查。
重症小儿手足口病的临床分析 发表时间：2012-03-23T13:29:05.740Z 来源：《中外健康文摘》2012年第4期供稿作者：李咏黄淑芹马凤霞高晓旭[导读] 目的总结手足口（HFMD）病重症高危患儿的临床特点与救治经验。 李咏黄淑芹马凤霞高晓旭（黑龙江省鸡西矿业集团总医院 158100） 【中图分类号】R725.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0271-02 【摘要】目的总结手足口（HFMD）病重症高危患儿的临床特点与救治经验。方法对我院收治的临床符合小儿手足口病重症高危的例患儿进行回顾性分析，对其临床特点、救治、转归加以总结。结果重症高危倾向的16例，重症4例，其中中枢神经系统受累为主10例，循环系统受累为主7例，呼吸系统受累为主3例。均在抗病毒及对症治疗基础上，对于中枢神经系统受累的通过快脱慢补的方式给予降颅压、甲强龙冲击治疗、丙球支持；对于循环系统受累的通过快补慢脱的方式，并给予血管活性药；对呼吸系统受累者，给予气管插管，正压机械通气，保护重要脏器功能等处理。治愈19例，死亡1例。结论对有重症高危倾向的患儿，临床医生应高度重视，早期积极干预，就可阻止疾病向重症发展，大多愈后良好。 【关键词】手足口病重症高危儿救治 1 资料与方法 1.1资料 收治的HFMD重症高危患儿20例，临床诊断均符合小儿手足口病的重症高危标准。其中男14例，女6例，病程为7-20天，年龄3个月-5岁，其中发病年龄≤3岁的16例（80.00%），3-5岁4例（20.00）%。临床表现：发热19例，体温在37.6-38.5℃2例，38.6-39℃7例，＞39℃9例；热程5-7天。手、足均见皮疹18例，分布于手足远端、手背、指间、甲周、足跟边缘、手掌及足跎，初为红色粟粒样斑丘疹，迅速转为疤疹，疙疹基底部绕有红晕，如绿豆大小，数量不等，至少数十枚，不痒，愈后无色素沉着，亦不留痴、脱屑。2例表现为疙疹性咽峡炎。发热与皮疹的关系：5例先发热，间隔1-2天出皮疹；6例发热与皮疹同时出现，7例是先发热，皮疹大多间隔2-3天出现。有口腔黏膜疹18例，分布于舌、颊黏膜、硬腭、软腭、齿龈、口唇及扁桃体，迅速破溃成白色浅溃疡，局部淋巴结不肿大。伴臀部皮疹10例，为粟粒大小红色斑丘疹。以中枢神经系统症状和体征为主10例，循环系统受累为主7例，呼吸系统受累为主3例。 1.2辅助检查 20例中，白细胞计数明显增高11例（55.00%），血糖升高4例（20.00%），CRP增高5例（25.00%），肌酸激酶同工酶（CK-MB）检查升高8例(40.00%)。胸片检查20例：仅双肺纹理增粗10例，表现为渗出性斑片状阴影5例，肺水肿2例。心电图检查19例，有改变者11例（57.89%），主要表现为窦性心动过速、ST段改变等。脑电图检查5例，未发现明显异常。腰穿脑脊液检查6例，压力增高5例（83.33%），其中4例白细胞数增高，以单核细胞增高为主。4例重症病例由卫生防疫部门进行病毒鉴定，其中EV71核酸片段检查3例阳性，CoxA161例阳性。 1.3方法 所有患儿均在监护条件下给予抗病毒、退热等处理，同时采取加强治疗，包括：①大剂量的静脉注射免疫球蛋白（IV、IG），总量2g/kg，分2天给予。②大剂量甲强龙冲击疗法，15-20mg/(kg.分)，连用3天；同时加用西咪替丁5mg、（kg.日）至到停用甲强龙后3天以保护胃黏膜，防止发生应激性溃疡。③20%甘露醇0.5-1g/(kg.次)，20-30分钟静脉推注，必要时加用速尿。④呼吸支持：及时行气管插管，使用正压机械通气。如患儿表现为面色苍白、心率增快或减慢，脉搏减弱甚至消失，四肢发凉、发绀、血压升高或下降等循环系统受累为主者采用快补慢脱，扩容最好选用丙种球蛋白、血浆等，以迅速纠正循环障碍；在补足有效循环血量后，酌情给予多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药。当患儿在原发病的基础上出现呼吸功能障碍为主，应及时行气管插管，使用正压机械通气。 2 结果 本组治愈19例，死亡1例。死亡患儿因病情进展快，入院时已有严重的呼吸衰竭、循环衰竭、肺水肿。 3 讨论 感染所致手足口病的少数高危患儿，一旦发展为重症，短期内能迅速发展为神经源肺水肿、循环衰竭，各种救治措施无效，常常在短期内死亡。Nolan MA等认为急性肺水肿和心肺失代偿可能是由于脑干的血管舒缩中枢受损，引起植物神经功能紊乱，最终导致肺水肿[1]。因此，在治疗重症高危患儿的过程中，以下几点值得重视：①要重点监护：病人的体温、心率、呼吸、血压、血气及电解质的变化。对出现重症高危倾向者必须争分夺秒，综合治疗，以阻止疾病向重症发展。②当患儿有中枢神经系统受累时，采取慢补快脱的治疗措施，甘露醇强调早期、快速，大剂量的给予，尽快降低颅内压，减轻脑水肿，使患儿保持轻度脱水状态为度。③当患儿以循环障碍为主要表现时，宜采取快补慢脱，以迅速补充血容量、改善循环障碍。治疗感染性休克传统常用2:1含钠液或生理盐水或1.4%碳酸氢钠扩容，本组资料采用血液制品如静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG）快速输人，既能快速纠正循环障碍，又能发挥抗感染作用。免疫球蛋白曾在1998年我国台湾和2000年澳大利亚的EV71流行中得到广泛应用[2]并证实丙球对EV71引起的中枢神经系统感染有一定的疗效，在补充血容量后，如仍有四肢末端循环不良，血压不稳定，可酌情使用多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明等血管活性药物，本病例在病程较早时期使用效果较好，对晚期病人疗效不佳，可能为患儿的血管麻痹对各种血管活性药物的反应降低有关，其经验有待于探索。④当患儿呼吸功能障碍，应及早行气管插管，给予正压机械通气。参数选择时应注意PIP、PEEP较高，吸气时间较长，较高的氧浓度，有利于肺泡处于开放状态，可最大程度地进行气体交换、改善氧合、纠正缺氧，并定期进行血气分析，调整呼吸机参数。使用机械通气难免出现呼吸机相关性肺炎，应注意防治。 参考文献 [1] 陈宗波.人类肠道病毒71型感染的研究进展.中华儿科杂志，2005，43(6)：428-430.
手足口病讲义——含重症（完整版） 病例1：患儿徐俊哲，男，2岁8月个月。于2010年5月以发热二天、手、足、口腔疱疹入院，入院T：38.8度,神清,精神尚可,心肺末闻及异常,入院后给予退热、抗炎抗病毒治疗。入院第二天上午8时查房时见患儿精神萎靡，肢冷汗出，肢体抖动，皮肤花纹，脑膜刺激征（+），立即查ECG 提示HR147次/分，WBC13.4*109/L,GLU6.65mmol/L,心肌酶谱增高,考虑手足口病重症,经市专家会诊后专人专车送入随州中心医院,于第二天凌晨死亡。 问：从这个病例中你对手足口病有些什么直观了解？能获得什么经验教训？重症手足口的早期诊断指证是什么？重症手足口病如何转诊？ 病例二：患儿，男，1岁9个月，以“发热皮疹2天，伴呼吸困难1小时”为主诉由乡卫生院转入省手足口病重症定点医院。入院查体：T 38℃，HR 216/min，R 44次/min，BP 158/104mmHg。神志清，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝。可见呼吸三凹症，双肺可闻及湿啰音，心音低钝，四肢末梢发凉，双掌心及臀部可见数个疱疹。辅助检查：血常规：WBC 21.7x109,N 76.3,L 17.5,M 6.2 血糖：18.6mmol/L，胸部X线：肺水肿，血气：PH 7.25，PaO265mmHg，PaCO2 55mmHg，SaO292%，BE -7mmol/L 入院诊断：手足口病重症并肺水肿
问：重症手足口的诊断、分期及治疗？ 近年来，手足口病发病率逐年上升，重症和死亡病例的报道也越来越多，这都引起了广大家长及医务工作者对于手足口病的关注，这里我就手足口病向大家简要介绍一下。 一：疾病概述 （1）手足口病是由肠道病毒引起的丙类急性传染病。以口腔溃疡性损伤和皮肤斑丘疹为特征性病变。多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要表现为手、足、口腔、臀部等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑干脑炎、闹脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，重症病例大多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。 （2）本病一年四季均可发病，以夏秋季多见。人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐形感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。通常感染一周后传染性最强。人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐形感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确，病毒各型间无交叉免疫。 （3）引起手足口病的病原体主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒（Coxsackie virus） A组16、4、5、7、9、10 型， B组2、5型；埃可病毒（ECHO viruses）和肠道病毒71型（EV 71）。其中以EV 71及Cox Al6型最为
重症手足口病临床分析 目的总结重症手足口病的临床特点，探讨早期干预措施，阻止轻症患儿向重症患儿转化。方法采用回顾性分析，对128例HFMD患儿的相关临床资料进行分析。结果128例患儿中，男81例，女47例，男女之比为1.72︰1，发病年龄最大5岁，其中0～3岁最多，占90.6%；大部分患儿热程持续≥3 d，出现嗜睡、激惹、惊跳等神经系统表现；粪肠道病毒71型检测阳性128例（100%）。结论重病症及危重症HFMD病例主要是EV71感染，年龄分布主要集中在1～5岁，尤其1～2岁。对于HFMD患儿应严密监测生命体征，早期发现危重病例，早期干预，以降低病死率，改善患儿预后。 标签：重症手足口病；临床特点 Clinical analysis of severe hand-foot-mouth disease WANG?Hongqing??NIU?Mingyang Department of Internal Pediatrics，Children’s Hospital of Xuzhou City，Xuzhou 221006，China [Abstract] Objective To summarize the clinical features of hand-foot-mouth disease，explore early intervention measures，and prevent patients transforming from mild symptoms to severe symptoms. Methods The clinical data of 128 children with HFMD were analyzed retrospectively. Results Of the 128 children，81 were male and 47 were female，with the male to female ratio of 1.72︰1 and the maximum onset age of 5 years old. Children aging 0 to 3 years old were the majority，accounting for 90.6%. Most children’s fever duration sustained for≥3days，showing drowsiness，irritation，startle and other neurological manifestations. Fecal and intestinal tract virus type 71test found 128 positive patients （100%）. Conclusion Patients with severe symptoms and acute severe symptoms were mainly infected with EV71，mostly aging from 1 to 5 years old，especially from 1 to 2 years old. For children with HFMD，vital signs should be monitored closely，acute severe patients should be detected early and early intervention should be implemented in order to reduce the case fatality rate and improve patients’ prognosis. [Key words] Severe hand-foot-mouth disease；Clinical features 手足口病（hand，foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童。肠道病毒71型（EV71）是病原之一[1]。大多数病情轻微，以发热和手、足、口部皮疹为临床特征，极少数重症患儿并发神经系统疾病，如病毒性脑膜炎、病毒性脑炎、急性弛缓性麻痹、脑干脑炎等，个别重症病例病情进展快，出现神经源性肺水肿、肺出血、呼吸循环衰竭，易致死亡[2]。重症患儿的早期诊断、积极尽早干预是提高疗效、降低死亡率的关键。本研究对2010年1月～至2011年6月笔者所在医院感染科收治的128例重症HFMD患儿的临床特征进行回顾性分析。 1?资料与方法 1.1?一般资料 28例重症HFMD患儿均符合卫生部制定的《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2010年版）》诊断标准，其中男81例，女47例，男女之比为1.72︰1；年龄为8个月～5岁，平均（2.3±1.5）岁，年龄3 d的有18例。
手足口病临床诊断标准 【诊断标准】 手足口病预防控制指南（2008年版） 肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版） 一、临床诊断病例 急性起病，发热，手掌或脚掌部出现斑丘疹和疱疹， 臀部或膝盖也可出现皮疹。皮疹周围有炎性红晕， 疱内液体较少；口腔粘膜出现散在的疱疹，疼痛明 显。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、 呕吐和头疼等症状。 重症病例： 1.有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵 挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水 肿等。 2.手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型 表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性 麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。
二、实验室诊断病例 临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室诊断病例 1.病毒分离 自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液、 以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒。 2.血清学检验 病人血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。 3.核酸检验 自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、 脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸。 三、留院或住院指征
（一）留院指征。 3岁以下婴幼儿，具备以下情况之一者需留观。乡镇卫生院如发现符合留观指征患者，应立即将其转至县级以上医疗机构。 1.发热伴手、足、口腔、肛周皮疹、病程在4天以 内； 2.疱疹性咽峡炎，外周血白细胞计数增高； 3.发热、精神差。 （二）住院指征。 具备以下情况之一者需住院，应立即将其转至指定医疗机 构。 1.精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安； 2.肢体抖动或无力、瘫痪； 3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良； 4.呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。 四、小儿危重患者的早期发现
手足口病诊疗指南（2018年版） 手足口病（Hand foot and mouth disease，HFMD）是由肠道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一种儿童常见传染病，5岁以下儿童多发。手足口病是全球性疾病，我国各地全年均有发生，发病率为37.01/10万～205.06/10万，近年报告病死率在6.46/10万～51.00/10万之间。为进一步规范和加强手足口病的临床管理，降低重症手足口病病死率，有效推进手足口病诊疗工作，根据手足口病诊疗新进展制定本指南。《手足口病诊疗指南（2010版）》和《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》同时废止。 一、病原学 肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属。手足口病由肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯萨奇病毒（Coxsackievirus，CV）A组4～7、9、10、16型和B组1～3、5型，埃可病毒（Echovirus）的部分血清型和肠道病毒71型（Enterovirus A71，EV-A71）等，其中以CV-A16和EV-A71最为常见，重症及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地区CV-A6、CV-A10有增多趋势。肠道病毒各型之间无交叉免疫力。 二、流行病学 （一）传染源
患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率高。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存，可通过感染者的粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。 （二）传播途径 密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。 （三）易感人群 婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主。 三、发病机制及病理改变 （一）发病机制 肠道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体结合，其中EV-A71和CV-A16的主要病毒受体为人类清道夫受体B2 （Human scavenger receptor class B2，SCARB2）和P选择素糖蛋白配体-1（P-selectin glycoprotein ligand-1，PSGL-1）等。病毒和受体结合后经细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞浆内脱衣壳、转录、组装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放入血液，可进一步播散到皮肤及黏膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰脏、肾上腺等，引起相应组织和器官发生一系列炎症反应，导致相应的临床表现。少数病例因神经系统受累导致血管舒缩功能紊乱及
重症手足口病病原学的临床分析 发表时间：2014-10-13T16:19:12.780Z 来源：《医药前沿》2014年第21期供稿作者：李霞邓燕艺甘宁 [导读] 手足口病是一种肠道病毒感染传染病，多见于5岁以下的婴幼儿，其中以3岁以下为主要人群。大部分为轻症，预后好。 李霞邓燕艺甘宁 (广西玉林市红十字会医院儿科 537000) 【摘要】目的:总结我院2012年重症手足口病不同病原学的临床表现。方法:对2012年04月至11月在我院治疗的78例重症手足口病EV71感染组及其他肠道病毒感染组的临床特征和治疗转归进行回顾性分析。结果:出现肢体震颤、眼球异常运动、易惊、嗜睡、呼吸节律改变、血压高等，易发展至危重症。结论:我院2012年重症手足口病病原以EV71感染为主。 【关键词】重症手足口病病原学 【中图分类号】R725.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）21-0207-02 手足口病是一种肠道病毒感染传染病，多见于5岁以下的婴幼儿，其中以3岁以下为主要人群。大部分为轻症，预后好。少部分为重症，可并发脑干脑炎，脑膜炎，脑脊髓炎，神经源性肺水肿，肺出血，循环障碍，病情进展迅速，病死率高，或遗留严重的后遗症。现将我院2012年-04至2012年-11收治的重症手足口病，经疾病预防控制中心病原学确诊的共78例。现报道如下。 1 方法 1.1 重症手足口病诊断标准，据2010年版卫生部《手足口病诊疗指南》，重症病例：出现神经系统受累、呼吸或循环功能障碍等表现。神经系统受累表现为：精神差，嗜睡，呕吐，易惊，肢体抖动、眼球运动异常、烦躁不安、抽搐、头痛、无力或急性迟缓性麻痹、抽吸样呼吸。呼吸系统受累表现为：呼吸浅促、呼吸困难、血性泡沫痰、紫绀。循环系统受累表现为：心率增快或减慢（与发热程度不相称）、面色苍白、出冷汗、末梢循环不良，血压增高 1.2 纳入标准于2012年-04至2012年-11在广西玉林市红十字会医院治疗的重症手足口病患儿。 1.3 观察指标定义①高热（腋温）：≥39℃，中热：~38.9℃，低热:＜38℃；②心率增快：安静状态下心率达到窦性心动过速的标准，＜1岁＞140次/分，~6岁＞120次/分，＞6岁＞100次/分；心率减慢：＜1岁＜100次/分，~6岁＜80次/分，＞6岁＜60次/分；③血压升高：收缩压＞（年龄×2）+100mmHg（1mmHg=0.133kPa）；血压降低：收缩压＜（年龄×2）+60mmHg；④呼吸频率增快：安静状态下超过同年龄段正常呼吸频率（新生儿40次/分，婴幼儿30次/分，儿童20次/分）；⑤典型皮疹为手、足、口伴或不伴其他部位的皮疹。 1.5 资料提取①一般情况：年龄和性别等；②临床表现：发热、皮疹、神经、呼吸及循环系统的临床表现等；③辅助检查：外周血白细胞、血糖、脑脊液、影像学及病原学检查；④治疗及转归。 1.6 分组患儿按病情分为EV71感染组及其他肠道病毒感染组。 2 结果 2.1 一般情况研究期间收治符合《指南》入院条件的重症手足口病患儿78例，其中经疾病预防控制中心病原学检测65例为EV71感染，13例为其他肠道病毒感染。78例重症手足口病中男57例，女 21例，发病年龄9个月至11岁，其中＜3岁63例，~5岁 11例，＞5岁4例。EV71感染65例，其中男45例，女20例，其他肠道病毒感染13例，男12例，女1例。 2.2 症状和体征 2.2.1 发热 78例患儿均有发热，热程1-5天，其中高热27例，中热47例，低热4例。 2.2.2 皮疹 78例患儿均有皮疹表现，皮疹为椭圆形或圆形的斑丘疹或疱疹，周围有炎性红晕，疱疹内液体少。 2.2.3 神经系统易惊71例(91%)，精神差46例(58.9%)，肢体震颤38例(48.7%)，烦躁不安34例(26.5%)，呕吐19例(24.3%)，嗜睡9例(11.5%)，眼球运动异常8例(10.2%)，抽搐3例( 3.8%)，抽吸样呼吸2例(2.5%)，昏迷1例(1.2%)。 2.2.4 呼吸和循环系统 呼吸系统表现：呼吸浅快19例，呼吸节律不齐2例，肺出血3例。 循环系统表现：心率增快71例，其中＞200次/分4例，血压升高34例。 2.3 实验室检查①外周血白细胞＞12×109/L 49例。②血糖：正常32例，＞6mmol/L33例，＞9mmol/L 8例。③16例行腰椎穿刺术。脑脊液：压力升高9例，外观无色透明，白细胞升高8例，糖升高7例，蛋白升高1例，降低2例，氯化物升高4例，降低2例。16例脑脊液培养均阴性。 2.4 影像学检查①胸片：肺纹理增粗26例。②头颅CT：脑炎改变2例。 2.5 治疗常规治疗：①甲强龙10-15mg/kg/d，冲击3-4天；②丙种球蛋白1g/kg/d，共2天。③甘露醇脱水降颅内压，必要时予白蛋白、速尿和3%氯化钠合用脱水。物理降温或药物降温。④米力农改善心功能。⑤危重症予机械通气。 11例行气管插管机械通气（均为EV71组），其中肺水肿7例，肺出血3例，中枢性呼吸衰竭9例。 2.6 转归 2/78例死亡，均为EV71感染组。2例予呼吸机辅助呼吸治疗后（1例10天，1例39天）仍无自主呼吸，睁眼昏迷，家属放弃治疗。74例治愈或好转出院。住院天数4-16天。 3 讨论 本组78例重症手足口病患儿中，均有发热，提示手足口病伴发热时需警惕发展为重症的可能。病程以3-5天为高峰期，以6月-4岁为主要发病年龄。神经系统症状以易惊(91%)发生率最高，依次为精神差(58.9%)，肢体震颤(48.7%)，烦躁(26.5%)，呕吐(24.3%)，眼球运动异常(10.2%)。眼球运动异常均出现在EV71感染组，余神经系统症状在两组患儿中无明显差异。临床中发现肢体震颤，眼球运动异常易进展至危重症。2组病人在发病年龄、病程、临床表现及实验室检查无明显差异。治疗上均予甲强龙冲击，丙种球蛋白抑制免疫反应，米力农改善心功能，甘露醇脱水降颅内压等综合治疗。治疗后13例其它肠道病毒感染组均不需呼吸机辅助呼吸，均治愈，且治疗疗程短，住院天数4-8天。11/78例因出现神经源性肺水肿、肺出血、中枢性呼吸衰竭、循环衰竭行气管插管机械通气，均为EV71感染组。2例因无自主呼吸，睁眼昏迷，不能脱机，家属放弃治疗。2例死亡。上述4例均为EV71感染组。 临床分析表明肢体震颤及眼球运动异常提示脑干脑炎，易进展为危重症。肢体震颤其病变部位及病理机制目前尚不明确,还有待进一步研究。眼球异常运动主要表现为目光茫然,双眼球左右来回游动或上翻,推测病变部位在支配眼球运动的神经核团(即中脑、桥脑)附近[1]。2012年我院重症手足口病病原以EV71为主，11例危重症均为EV71感染。部分患儿到我院就诊时已是危重症，予呼吸机辅助呼吸及综
重症手足口病150例临床分析 发表时间：2015-01-29T16:07:38.133Z 来源：《医药界》2014年11月第11期供稿作者：杨杰赵健雄 [导读] 重症手足口病进展快，预后极差，这就要求我们每一位儿科医护人员时刻保持高度的责任心，提高警惕，认真仔细体检，以便早期识别和发现重症病例 杨杰赵健雄（贵州省贵阳市第五人民医院重症医学科贵州贵阳５５０００４） 【中图分类号】Ｒ７２５．７【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１ 【摘要】目的总结重症手足口病的临床特征及临床诊治经验，探讨早期干预措施，以提高救治效果。方法对我院住院１５０例重症手足口病患儿临床资料进行回顾性分析。结果重症手足口病患者１５０例，男８８例，女６２例，男女比例为１．４１∶１。年龄２个月～７岁，平均３．５岁，其中＜３岁者１２２例，占８１．３％，发病年龄以３岁以内为多；１５０例病例中，重型１３８例，危重型１２例。本组临床特征：重症患儿出现最多的症状及体征是惊跳、易惊，持续高热、呕吐、膝反射异常。心率增快，呼吸增快或减慢，四肢发 凉是病情危重的表现，应及早机械通气及综合治疗。本组病例ＥＶ７１感染率高；肛縂子核酸检查ＥＶ７１阳性者１１２例，占７４．６６％。重型病例全部治愈，危重型病例治愈１０例，死亡２例。平均住院天数６．５ｄ。结论重症手足口病患儿病情进展极快，预后极差，早期识别和发现重症病例，早期及时干预治疗是提高抢救成功率，降低病死率的关键。 【关键词】手足口病，重症；儿童临床特征手足口病是一种由肠道病毒感染引起的急性传染病，主要病原有肠道病毒７１型和柯萨奇病毒（ＣｏｘＡ１６），多发于５岁以下婴幼儿，尤以３岁以下年龄组发病率最高，少数可引起脑膜炎、脑炎、脑干脑炎，极少数危重病患儿病情进展快，出现神经源性肺水肿、肺出血，呼吸循环衰竭易致死亡，本文对我院２０１１年１月－２０１３年５月，收住的１５０例重症手足口病患儿的临床特征及治疗进行回顾性分析，以早期识别和发现危重病例，早期干预治疗，进一步降低病死率，提高救治效果，减少或避免不必要的医疗纠纷。１资料与方法１．１一般资料１５０例危重症手足口病患儿均符合卫生部制定的《肠道病毒（ＥＶ７１）感染诊疗指南》（２０１０年版）诊断标准，其中男８８例，女６２例，最大年龄７岁，最小年龄２个月，平均３．５岁，＜３岁者１２２例，占８１．３％，其中＜１岁者２２例，占（１４．６６％），１～２岁７６例（５０．６６％），２～３岁２４例（１６％）。３～５岁１３例（１３．３０％％），＞５岁２８例（１８％）。１．２临床表现１．２．１皮疹全部病例均有手心足底或口腔粘膜疱疹或溃疡，其中分布于手足口部１３２例（８８％），手足口臀部１５例（１０％），膝部１２例（８％）。皮疹特点：手掌、足底、见斑、丘疹或丘疱疹，掌心足底为主，为椭圆形或圆形的斑点或疹疗、皮疹周围有炎症性红晕，疱内液体较少，口腔粘膜见疱疹或小溃疡，越是重症皮疹越不典型，重症者皮疹较小、散在，以针尖样出血样皮疹或暗红色皮疹，有时需仔细寻找才能发现。１．２．２发热所有病例均有发热，体温３８～４１．５℃，其中＜３９℃者３８例，占２５．３３％；３９～４０℃者８８例，占５８．６６％；＞４０℃２４例，占１６％。１．２．３神经系统症状全部病例合并中枢神经系统受累症状或体征，全部病例均有精神差，易惊、惊跳１３１例（８７．３３％），激惹９５例（６３．３３％），肢体抖动７２例（４８％），嗜睡８３例（５５．３３％），抽搐１４例（９．３％），呕吐５５例（３６．６６％），颈抵抗４５例（３０％），膝反射亢进６７例（４４．６６％）。１．２．４严重合并症肺水肿６例４％，休克５例３．３％，死亡２例１．３％，心率增快、呼吸增快７６例５０．６％。１．３辅助检查所有患者均行血常规、心肌酶、血糖、肝肾功检查。血常规：ＷＢＣ＞１０×— ７５—１０９／Ｌ７２例（４８％）。血糖正常７８例（５２％），血糖升高７２例（４８％），２例死亡病例高例达３０ｍｍｏｌ／Ｌ以上。心肌酶（ＣＫ－ＭＢ）升高８０例（５３．３３％）；ＣＲＰ＜１０ｇ／Ｌ１０５例（７０％），＞１０ｍｇ／Ｌ４５例（３０％）；脑脊液检查１１８例，９０例白细胞数升高［（１２～５９０）×１０６／Ｌ］，占６０％，４２例（％），蛋白轻度升高（２８％）。病原学检查：采集肛试子核酸检测病原，病原阳性１２３例（８２％），其中１０１例肠道病毒７１型，８例柯萨奇病毒Ａ组１６型（ＣｏｘＡ１６）检测阳性，１４例为其他肠道病毒阳性，２７例未发现肠道病毒。１．４防治及转归主要是对症支持及利巴韦林、喜炎平等抗病毒治疗、隔离治疗、适当休息、清淡饮食；做好皮肤及口腔护理，预防继发感染；控制输液量及速度，严密观察病情变化，警惕肺水肿、肺出血、脑干脑炎等严重并发病的发生。及早识别危重病例，所有病例均积极使用甘露醇脱水降颅压，危重者使用静脉免疫球蛋白２ｇ／ｋｇ，短期小剂量激素，机械通气１０例，经积极抗感染及对症支持治疗，除２例因肺出血分别于入院８ｈ、１６ｈ经抢救无效死亡外，全部病例临床症状消失，治愈出院，住院时间６～１１ｄ，平均住院天数６．５ｄ。重型病例全部治愈，危重型病例治愈３例，死亡２例。２讨论手足口病是一种由肠道病毒感染引起的急性传染病，主要病原有肠道病毒７１型和柯萨奇病毒（ＣｏｘＡ１６），多发于５岁以下婴幼儿，尤以３岁以下年龄组发病率最高。手足口病为儿科常见的急性传染病，部分重症患儿发生脑膜炎、脑干脑炎、心肌炎、急性弛缓性麻痹，极少数危重患儿病情进展快，出现神经源性肺水肿、肺出血、呼吸循环衰竭而死亡。重症手足口病患儿病情进展极快，预后极差，如何早期识别和发现危重病患儿，早期及时给予规范治疗，是减少并发症、提高抢救成功率、降低病死率的关键。手足口病多发于５岁以下幼儿，重症病例一般发生在３岁以下［１］，本组病例显示：＜３岁者１２２例（８１．３％），１～２岁７６例（５０．６６％），提示３岁以下，尤其是１～２岁为重症手足口病的高发年龄。 所有病例均有发热，体温＞３９℃者１１２例（７４．４６％）。全部病例均有中枢神经系统受累症状或体征，中枢神经系统受累症状依次为精神差（１００％），易惊、惊跳１３１例（８７．３３％），嗜睡８３例（５５．３３％），呕吐５５例（３６．６６％），提示易惊或惊跳为神经系统受累的最常见的早期表现，需高度警惕。本组病例呕吐发生率为３６．６６％，提示呕吐不容忽视，发生呕吐时可能已经存在颅内压增高，但此症状极易误诊为胃肠炎而被忽视，本组病例中２例死亡病例均有呕吐，其中１例死亡病例死亡前６余小时在外院曾多次呕吐，但未引起重视。最常见体征为：颈抵抗４５例（３０％），膝反射亢进６７例（４４．６６％）。ＷＢＣ１０×１０９／Ｌ７２例（４８％）；血糖升高７８例（５２％），其中２例死亡病例血糖高达３０ｍｍｏｌ／Ｌ以上。提示白细胞及血糖升高也是重症手足口病的重要危险因素。王中林等［２－４］研究认为，白细胞升高及血糖升高是自主神经系统功能失调的表现之一。其机制为：当脑干脑炎累及迷走神经背侧核和孤束核时，可导致交感神经异常兴奋，肾上腺皮质激素大量分泌，一方面动员外周血白细胞大量释放，另一方面刺激肝脏内糖原分解，造成白细胞、血糖水平升高。本组病例心肌酶（ＣＫ－ＭＢ）升高８０例（５３．３３％），心率、呼吸增快７６例（５０．６％）。合并肺水肿６例（４％），肺出血４例（２．６６％），死亡２例（１．３３％）。ＥＶ７１具有嗜神经性，ＥＶ７１引起的重症病例在病理上主要表现为病毒性脑膜脑脊髓炎，引起快速死亡的主要原因是神经源性肺水肿。由于病毒侵犯脑干
论文精选 2011年版手足口病感染--重症病例临床救治专家共识 肠道病毒71型（EV71）感染重症病例 临床救治专家共识（2011年版） 手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例多由肠道病毒71型（EV7 1）感染引起，病情凶险，病死率高。2010年4月，卫生部印发了《手足口病诊疗指南（2010年版）》，指导医疗机构开展手足口病医疗救治工作。现卫生部手足口病临床专家组制定了《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》，作为《手足口病诊疗指南（2010版）》的补充，供医疗机构和医务人员参考使用。 一、临床分期 根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。 第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。 第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，M RI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。 第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。 第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0 -3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。
重症手足口病100例临床分析 发表时间：2014-03-06T16:50:12.187Z 来源：《医药前沿》2013年第35期供稿作者：潘晓洁刘晓梅毕珍常开延 [导读] 手足口病是由于感染肠道病毒71型及柯萨奇病毒A组16型所引起的以发热、手、足及臀皮肤斑丘疹，口腔黏膜疱疹为主要临床表现的急性传染病。 潘晓洁刘晓梅毕珍常开延 (昆明市儿童医院云南昆明 650032) 【摘要】目的探讨重症手足口病的临床特点及治疗方法。方法选自我院收治的100例重症手足口病患者为重症组，另外取同期的100例轻症手足口病患者为对照组，对两组患者的临床表现、辅助检查结果的差异进行比较。结果神经、呼吸、循环系统异常的发生率明显高于对照组；重症组的血糖、脑脊液检查、胸片、脑电图等辅助检查的异常率明显高于对照组。结论重症组平均年龄小于对症组，重症组预后较差，因此手足口病关键在于早期发现、早期诊断和早期治疗。 【关键词】重症手足口病临床特点预后 【中图分类号】R725.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0232-02 手足口病是由于感染肠道病毒71型及柯萨奇病毒A组16型所引起的以发热、手、足及臀皮肤斑丘疹，口腔黏膜疱疹为主要临床表现的急性传染病。好发于学龄前儿童，尤其以小于3岁的婴幼儿多见。以感染肠道病毒71型(EV71)为主，病情进展较快，EV71易侵犯神经系统，患者出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎（以脑干脑炎极为严重）、神经源性肺水肿、循环障碍等一系列严重并发症，导致呼吸、循环衰竭而死亡，因此重症手足口病病死率较高，临床需提高认识，给予积极救治。现将我院收治的100例重症手足口病患者为研究对象，对其临床特点及治疗方法进行研究和探讨，现阐述如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 2012年1月～2012年6月笔者所在医院感染性疾病科收治的重症手足口病患者100例为重症组，其中≤3岁86例，3～5岁14例；肠道病毒71型72例，柯萨奇病毒16型28例。选取同期的100例轻症手足口病患者为对照组，其中≤3岁58例，3～5岁42例；肠道病毒71型29例，柯萨奇病毒16型71例。两组患者均符合手足口病诊断标准，重症患者符合2010年卫生部《手足口病诊疗指南》的诊断标准。 1.2观察内容将患者的一般资料、临床表现、辅助检查、治疗方法、临床转归及预后进行分析和总结，观察其临床及流行病学特点。 1.3治疗方法 1.3.1一般治疗目前对治疗手足口病尚无特异高效的抗病毒药物，也没有有效的疫苗预防，因此还需对患者早发现、早诊断、早隔离、早治疗以及加强口腔及皮肤护理。 1.3.2对症治疗降温，甘露醇降低颅内压，给予人血丙种球蛋白和甲基强的松龙减轻炎症反应，咪唑安定镇静，呼吸循环衰竭的患者机械通气以及血管活性药物治疗。 1.4统计学处理运用SPSS13.0软件对统计数据进行分析，两组间进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1重症组的平均年龄小于对症组，神经系统、呼吸系统、循环系统异常的发生率明显高于对照组，血糖、脑脊液检查、胸片及脑电图等辅助检查的异常率也明显高于对照组；而手、足、臀部皮肤斑丘疹和口腔黏膜疱疹等手足口病的一般表现的发生率与对照组无显著差异。详见表1 表1 重症手足口病的临床特点分析 2.2重症患者病情较为严重，其中有8例出现呼吸、循环衰竭给予呼吸机进行机械通气治疗，占8%，本组病例中有1例出现肾功能衰竭，家长放弃治疗出院，其余99例均治愈出院，出院时未见明显后遗症。 3 讨论 手足口病是全球性传染病，病原主要为小RNA病毒科，肠道病毒属的柯萨奇病毒（Coxesckie virus）、埃可病毒（ECHO viruses）和肠道病毒71型（EV71）,其中以EV71及CoxA16型最常见。而重症手足口病患者以感染EV71为主，本组病例占72%，此型多侵犯神经系统引起脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎等严重神经系统病变，其中以脑干脑炎最为严重，患者早期可出现易惊、颤抖、惊厥、出冷汗等症状，若不及时救治，在短时间内可迅速发展为神经源性肺水肿，表现为肺水肿、肺出血及循环衰竭等并发症，应立即给予呼吸机进行机械通气，以降低死亡率和减少后遗症的发生率。 EV71病毒最主要是侵袭患者的神经元，导致脑膜、脑干和脊髓等重要部位发生水肿，影响神经系统的正常功能；而神经系统的病变使