前置胎盘的超声诊断分析 发表时间：2015-07-22T08:38:24.110Z 来源：《医药前沿》2015年第9期供稿作者：朱颖 [导读] B超检查可清楚显示子宫壁、宫颈、胎先露及胎盘的关系，为目前诊断前置胎盘最有效的方法。准确率高达95％以上。朱颖 （黑龙江省鹤岗市人民医院 154100） 【摘要】目的：探讨前置胎盘的超声诊断价值。方法：选取2013年12月～2014年12月收治的前置胎盘患者的超声诊断表现进行分析。结果：诊断为前置胎盘有20例患者足月后均以剖宫产终止妊娠，3例晚期前置胎盘，与产科手术结果亦相符约占85%，所有产妇均治愈出院。结论：B型超声检查诊断前置胎盘有其独特的优越性，简便、安全、无创伤，并能准确显示胎盘位置，故能早期诊断，早期处理。 【关键词】前置胎盘；超声诊断 【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）09-0160-02 前置胎盘是孕晚期产前出血的主要原因之一,确切病因尚不清楚，但认为子宫内膜病变或损伤、胎盘面积过大、胎盘异常及受精卵滋养层发良迟缓等为其发病基础[1]。B超检查可清楚显示子宫壁、宫颈、胎先露及胎盘的关系，为目前诊断前置胎盘最有效的方法。准确率高达95％以上。腹部联合阴道彩色多普勒检查，准确率较高，尤其是对于附着于子宫后壁的前置胎盘。选取2013年12月～2014年12月收治的前置胎盘患者的超声诊断表现分析如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 本组收治的前置胎盘患者20例，年龄24～38岁，孕周16～28周，均有不同程度胎盘前置状态的孕妇进行定期随诊，28周后确诊为前置胎盘。 1.2 方法 采用仰卧位，使膀胱中度充盈，在耻骨联合上方行纵向及横向扫查，沿胎盘绒毛膜板或根据胎盘回声特点，确定胎盘下缘与子宫颈内口的关系。 2.声像图表现 前置胎盘的定义为妊娠30周后胎盘低于胎儿的先露部，部分或完全覆盖宫颈内口，临床表现为妊娠晚期无痛性阴道出血、先露高浮或胎位异常。超声检查是诊断前置胎盘的主要方法，诊断准确率可高达95％以上。如果超声检查发现胎盘覆盖宫颈内口并低于先露，则为完全性前置胎盘，如果部分覆盖宫颈内口则为部分性前置胎盘，胎盘边缘和宫颈内口之间的距离少于3cm为边缘性前置胎盘，3～7cm则为低置胎盘。检查前需要适量充盈膀胱，常规经腹探查。 胎盘移动现象：妊娠中期子宫下段尚未形成，位于前、后壁的胎盘有时看起来距离宫颈内口很近，甚至在膀胱充盈的情况下部分覆盖宫颈内口，妊娠晚期胎盘会随着孕周的增长“上移”，这是因为随着子宫下段的形成和延长，以及胎先露的下降，使胎盘上移，这种现象称为胎盘移动现象。但是一般完全性前置胎盘不会发生这种变化。在妊娠20周时有10％的孕妇存在低置胎盘，到妊娠晚期95％以上低置胎盘现象会自动消失。 3.讨论 胎盘可位于子宫任何一壁。如胎盘部分或全部掩盖子宫颈管内口者，称前置胎盘。根据胎盘与子宫颈内口的关系，前置胎盘可分为低位胎盘(胎盘位置低，但不遮盖子宫颈口)、边缘性前置胎盘(胎盘边缘达子宫颈内口边缘)、部分性前置胎盘(子宫颈内口一部分为胎盘所掩盖)、完全性或中央性前置胎盘(胎盘完全覆盖子宫颈内口)等四类[2]。本病在分娩时被发现率约为1/200，其中中央前置约占20%。高龄孕妇、多产、曾有子宫手术史者等，其发生率可增加。无痛性阴道出血是前置胎盘主要症状，多发生在晚期妊娠。常系间断性出血，然也可大量如注。本病如不能早期及时发现和治疗，会因大量出血而危及母婴。超声是目前胎盘定位的首选方法。妊娠晚期无痛性反复出血是前置胎盘的主要症状，约占93％～95％，具有5％～7％患者无阴道流血。阴道出血发生时间的早晚、反复发作的次数以及出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。出血由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，前置部分的胎盘与宫壁发生错位而剥离所致。病人的一般情况随出血的多少而定，大量出血时可有脸色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象。腹部检查：子宫大小与停经月份相等，子宫软，无压痛，可有胎位异常、胎先露高浮，有时在耻骨联合上缘听到胎盘杂音。若出血多胎儿可因严重缺氧而死亡，此时胎心音消失。 B型超声对胎盘定位的准确率可达95％以上。适当充盈膀胱，以显示宫颈内口。阴道B超对前置胎盘的诊断准确率可达100％，且不需充盈膀胱。典型表现是胎盘位于子宫下段，部分或全部覆盖宫颈内口，也可以是胎盘边缘距宫颈内口距离<7cm。超声诊断时膀胱未充盈，子宫下段显示不清，难以暴露胎盘下缘与宫颈内口的关系。如病情需要急查时，可在无菌操作下用导尿管向膀胱内注入生理盐水300ml。膀胱过度充盈，宫颈被拉长，可将胎盘下缘向下牵拉，造成前置胎盘的假象。此时应排空膀胱内部分尿液后再检查。胎盘附着后壁，因胎先露遮住胎盘回声，不能充分显示胎盘与宫颈内口的关系，容易漏诊前置胎盘[3]。此时应将孕妇臀部垫高，腹部用手向上轻推胎先露，使后壁胎盘在羊水的衬托下显示清楚。如肥胖病人或腹部超声胎盘定位不清者，可在消毒下行阴道探头检查，能更清晰观察到胎盘与宫颈内口的关系。胎盘迁移，在妊娠中期，超声检查约有30％胎盘位置低，甚至超过宫颈内口，随着妊娠的进展，子宫下段形成，宫体上升，胎盘随之E移。因此如妊娠中期B超检查胎盘位置低不宜过早诊断，需定期复查，动态观察。一般孕龄28周后才作前置胎盘的诊断。 B型超声检查诊断前置胎盘有其独特的优越性，简便、安全、无创伤，并能准确显示胎盘位置，故能早期诊断，早期处理。对减少围产期孕妇及胎儿的死亡率有重大价值。同时可避免过去用阴道检查来确诊前置胎盘的危险性。因阴道检查易引起大出血及感染。【参考文献】 [1]乐杰.妇产科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2002：135 139. [2]张斌永.B超在前置胎盘诊断中的应用［J］.哈尔滨医药，2003，23（1）：43. [3]李威，文玉霞，尤丽，等.经阴道超声诊断前置胎盘［J］.中国超声诊断杂志，2003，4（1）：61.
四川省产科分级诊疗指南（2016年版） 为贯彻落实《国务院办公厅关于推进完善分级诊疗制度的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《省卫生计生委省委宣传部省发展改革委等6个部门关于建立完善分级诊疗制度的意见》（川卫办发〔2014〕257号）等相关精神，结合我省产科疾病特点，以保障产科医疗质量和母婴安全为根本，加快推进产科分级诊疗工作，促进基层提升产科诊疗水平，缓解群众“看病贵、看病难”问题，特制定本指南。 一、产科分级诊疗指导原则 （一）按照《四川省综合医院评审标准》、《四川省妇幼保健机构评审标准》对医疗保健机构进行分级，不同级别的医疗保健机构承担不同疾病治疗。 （二）按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级治疗，常见病、多发病在基层医疗保健机构首诊治疗，疑难病、危重病在三级医疗保健机构首诊治疗。 （三）孕产妇分级管理应与当地经济社会发展和医疗卫生服务能力相适应。各级医疗保健机构应评估助产技术水平与新生儿救治能力，在保障医疗质量和母婴安全的前提下开展分级诊疗。对于超出机构功能定位和服务能力的疾病，应为患者提供及时正确的转诊服务，根据疾病的轻重缓急及治疗的难易程度可以逐级或越级上转，病情稳定或诊断明确适时下转，建立双向转诊机制。 — 1 —
产科急救应以区域急救体系为主体，配合跨区协调转运、专家会诊、远程医疗等综合措施共享资源，提高成功率。 （四）孕妇合并严重内、外科疾病应转至相应的三级综合医疗机构，需做产前诊断应转至具有资质的产前诊断机构进行产前诊断等专项服务。 （五）患有传染性疾病的孕妇按照专病治疗原则进行分级诊疗，在设有隔离病区的二级以上医疗保健机构或传染性疾病专科治疗。HIV、梅毒和乙肝筛查知情告知、诊断、治疗流程和管理措施按照四川省和辖区《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作方案》执行。 （六）医疗保健机构实施孕产妇转诊应充分评估转运的风险，转诊前应将孕妇的病情、转运的必要性、潜在风险等情况告知家属并签署知情同意书，与上转医疗保健机构做好对接，橙色预警级别高危孕产妇原则上应有医务人员陪护转诊。应为病情稳定下转的患者制定诊疗方案，定期随访。 （七）各级卫生计生行政主管部门和医疗保健机构应主动向社会公布辖区内产科分级诊疗政策、医疗保健机构等级、诊疗范围，引导孕产妇有序就诊。 二、孕产妇风险预警评估和分类分级管理 （一）风险预警评估。 1.风险预警评估将孕产妇妊娠风险分为5级，分别用5种颜色标识。1级绿色为正常孕产妇；2级蓝色为低风险孕产妇；3— 2 —
胎盘植入诊治指南（2015） 胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍[1]。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3-4]，是产科医师必须面临的临床问题。 目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指南）。但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以2012年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1），旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。
一、定义 胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。 二、高危因素 胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。其他高危因素还包括高龄妊娠、
住院医师规范化师资培训教学课件
前置胎盘 学生特点分析 1.学生构成：为住院医师规培学员，具有本科学历 2.知识结构：具备良好的解剖、病理生理学知识 3.学习能力：具备较强的主动学习能力 4.学习态度：具有较强的学习欲望，学习态度端正教学提纲 1.前置胎盘的定义 2.前置胎盘的病因
3.前置胎盘的分类 4.前置胎盘临床表现 5.前置胎盘超声检查特点 6.前置胎盘超声检查的注意事项 7.前置胎盘其他影像学诊断 8.前置胎盘的超声鉴别诊断 9.超声诊断前置胎盘的临床价值 教学内容 （一）前置胎盘的定义 胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口，位置低于胎儿先露部。 （二）前置胎盘的病因 子宫内膜炎或子宫内膜损伤 胎盘面积过大 受精卵滋养层发育迟缓 （三）前置胎盘的分类 根据排盘与子宫内口的关系，将前置胎盘分为三种类型 1.中央型或完全性前置胎盘：胎盘覆盖整个子宫颈内口。 2.部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖宫颈内口 3.边缘性前置胎盘：胎盘边缘达子宫颈内口，但不超过中颈内口 （四）前置胎盘临床表现 1.症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反腐阴道流血是前置胎盘
的主要症状。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着于剥离处，使其血窦破裂而出血。 2.体征患者一般状况随出血量而定，大量出血呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克征象、腹部检查见子宫大小与停经周期数相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆，故先露部高浮，约有15%并发胎位异常，尤其为臀先露，临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松，有时可在耻骨连恶化上方听到胎盘杂音。 （五）前置胎盘超声检查特点 1.扫查方法 采用仰卧位，使膀胱中度充盈，在耻骨联合上方行纵向及横向扫查，沿胎盘绒毛膜板或根据胎盘回声特点，确定胎盘下缘与子宫颈内口的关系。 2.声像图表现 1.中央性前置胎盘胎盘实质回声完全覆盖子宫颈内口。为了便于临床处理，中央性前置胎盘可分为： 1）中央型：胎盘的中心部分覆盖宫颈内口 2）前壁型：胎盘大部分附着于子宫前壁，下段下部分延伸后壁 3）后壁型：胎盘大部分附着于后壁，下段小部分延伸至前壁 4）左侧壁型：胎盘大部分附着于子宫左侧壁，下段小部分延伸至右侧壁5）右侧壁型：胎盘大部分附着于子宫右侧壁，下段小部分延伸至左侧壁
完全性前置胎盘(2016年版) 一、完全性前置胎盘(近足月)标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为完全性前置胎盘（ICD-10:O44.0/O44.1） 行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3:74.0/74.1）。 （二）诊断依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1.症状：在妊娠晚期（少数在妊娠中期）出现无痛性阴道出血，可导致贫血或休克。 2.体格检查：子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，或为异常胎位。耻骨联合上缘先露下方有时可闻吹风样杂音，速率和孕妇脉搏一致。 3.超声检查胎盘盖过子宫内口。
（三）选择治疗方案的依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1. 计划性剖宫产：妊娠≥37周。 （四）临床路径标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须是符合ICD-10:O44.0/O44.1完全性前置胎盘疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查0-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、凝血功能、电解质、血型和交叉配血； （3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）；
（4）心电图； （5）B超（需注意观察胎盘有无植入可能）和胎儿生长测量+胎儿脐动脉S/D比值 （6）胎心监护。 2.根据患者病情可选择项目：MRI、血粘度、大便常规、C反应蛋白等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）。 2.宫缩剂、止血药。 （八）手术日为入院0-3天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合，必要时全麻或局麻。 2.手术方式：根据病情选择子宫下段或古典式剖宫产术。 3.术中用药：缩宫素、抗菌药物、止血药等。 4.输血：必要时输血。
前置胎盘 ［概述］ 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 二．分类：建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。 1．完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2．部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3．边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4．低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离<20mm（国际上尚未统一，多数定义为距离<20mm），此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离<20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。 ［诊断要点］ 1.症状：妊娠晚期无诱因反复出现无痛性阴道出血。 2.体征：全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合妊娠周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。 3.辅助检查：(1)超声检查：在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性。超声检查诊断前置胎盘，建议使用下述测量方法以指导临床：当胎盘边缘未达到宫颈内口，测量胎盘边缘距宫颈内口的距离；当胎盘边缘覆盖了宫颈内口，测量超过宫颈内口的距离，精确到毫米。(2)MRI检查：有条件的医院，怀疑合并胎盘植入者，可选择MRI检查。与经阴道超声检查相比，MRI对胎盘定位无明显优势。 4.阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。窥器检查除外阴道宫颈的出血。 ［治疗原则］ 治疗原则为止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。根据前置胎盘类型、出血程度、有无休克、产次、胎位、胎儿是否存活、妊娠周数、胎儿宫内状况、是否临产等进行综合评估，给予相应治疗。 （一）期待治疗 期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。适用于妊娠<34周，胎儿体重<2000g，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。需在有母儿抢救能力的医疗机构进行。对于有阴道流血的患者，强调住院治疗。密切监测孕妇生命体征及阴道流血情况。常规进行血常规、凝血功能检测并备血。监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数、胎儿电子监护及胎儿生长发育情况。 1．一般处理：阴道流血期间绝对卧床，建议侧卧位，禁止性生活、肛查及阴道检查。血止后可适当活动。
前置胎盘试题 姓名------------分数------------ 一单选题（每题3分） 1.为完全性前置胎盘孕妇终止妊娠时,主要的处理手段是:（）B A.阴道自然分娩 B.剖宫产术 C.阴道分娩,产钳助产 D. 阴道分娩,胎头吸引器助产 E. 阴道分娩试产,失败后剖宫产术 2.诊断前置胎盘较安全可靠的方法是:（）D A.阴道检查 B.肛门检查 C.X线检查 D.B超检查 E.化验检查 3.对某产妇的胎盘检查见陈旧血块附着处位于胎盘边缘,以下可以诊断为部分性前置胎盘的胎膜破口距胎盘边缘的距离是:（）A A.6cm B.8cm C.10cm D.12cm E.14cm 4.对怀疑前置胎盘的孕妇，安全的检查方法有（）A A.B超检查 B.肛门检查 C.阴道检查 D.放射线检查 E.腹部检查 5.前置胎盘所致的阴道出血特点是：（）C A.边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠28周左右 B.出血量与前置胎盘类型关系不大 C.出血反复发作，无诱因和疼痛 D.出血时常伴腹痛 6.与发生前置胎盘关系最小的病因（D ） A.受精卵滋养层发育迟缓 B.胎盘面积过大 C.曾患产褥感染 D.此次患子痫前期 E.多次行人工流产术 7.前置胎盘腹部检查结果正确的是( A ) A.耻骨联合上方听到胎盘杂音 B.不易发生胎位异常 C.胎位不易扪清 D.胎心常听不清 E.妊娠末期胎位多数已衔接 8.前置胎盘出现阴道流血正确的是（ E） A.常发生在妊娠中期 B.常伴有下腹部疼痛 C.阴道流血与贫血不成比例 D.妊娠足月出现阴道流血多为部分性前置胎盘 E.28周出现阴道流血多为完全性前置胎盘 9.前置胎盘出现阴道流血的特征（ B） A.有痛性阴道流血 B.无痛性阴道流血 C.阴道流血常与外伤相关 D.宫缩时阴道流血停止 E阴道流血与贫血不成正比 10.前置胎盘出现阴道流血错误的是（ E ） A发生在孕28-42周 B.妊娠30周出现多为中央型前置胎盘 C.妊娠40周出现多为边缘线前置胎盘 D.阴道流血与贫血成正比 E.常伴有下腹疼痛 11.不属于前置胎盘的临床表现的是（ C） A.胎先露下降受阻 B.无痛性阴道流血 C.子宫张力高，胎心不易闻及 D.子宫下段闻及胎盘血流杂音 E.宫缩间歇性 12前置胎盘是指胎盘全部或部分附着在（B） A.子宫体的前壁 B.子宫下段或子宫内口处 C.子宫体侧壁 D.子宫体后壁 E.子宫底部 13.前置胎盘的正确处理（ D） A.有阴道流血者即终止妊娠 B.肛查了解宫口扩张以决定分娩方式 C.凡胎儿死亡必须阴道分娩 D.禁止阴道检查及肛查 E.大出血时不需要阴道检查立即剖宫产 14.26岁初孕妇，孕38周，晚10时突然无痛性阴道流血如愿，血压80/60mmHg，脉搏102
胎盘异常的超声诊断 关键词：副胎盘膜状胎盘轮状胎盘帆状胎盘球拍状胎盘 本文资料来源于多位专家的专著、讲座，部分图片来自多个超声论坛战友的帖子，一并表示感谢！ 胎盘是胎儿与母体间进行物质交换的器官，由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。分为胎盘子面和胎盘母体面。
受精卵着床后，子宫内膜迅速蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜、真蜕膜。植入底蜕膜处的妊娠囊滋养层不断增生，形成致密绒毛膜，与底蜕膜共同形成胎盘。12周超声可见清晰的胎盘轮廓。随着妊娠周数的增加，胎盘也在发生变化，妊娠各期胎盘有不同的超声表现。从受精卵着床到分娩这个漫长的过程中，胎盘会发生各种胎盘异常变化。 胎盘异常的种类很多，它直接影响到胎儿的生长发育及预后。本文将就网友经常提到的几种少见的胎盘异常做一总结。 本文包括四个方面的内容： 一、胎盘分叶或个数增加：双叶胎盘、三叶胎盘、副胎盘 二、脐带附着于胎盘子面的位置异常：帆状胎盘、球拍状胎盘
三、胎盘形态异常：轮状胎盘、膜状胎盘、带状胎盘、有孔胎盘 四、胎盘母体面与宫壁血管异常：胎盘植入 一、胎盘分叶或个数增加 （一）双叶胎盘 胎盘两叶完全分开，血管不相连，直到进入脐带时才合并
二）三叶胎盘 胎盘完全分为三叶 三）副胎盘（0.7--6.6%） 一个或几个与主胎盘有一定距离（至少2cm）的胎盘叶，借胎膜、血管与主胎盘相连 子宫內膜发育不良或子宫內膜炎症----囊胚附着处营养条件或血供不良----胎盘另找一较好蜕膜部位 易发生 ? 前置血管---胎儿宭迫、胎死宫内 （连接主副胎盘的血管可能位于子宫内口） ? 副胎盘位于下段易为前置胎盘 ? 残留和出血、感染
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超声检查诊断前置胎盘 【摘要】目的分析超声检查诊断前置胎盘情况。方法通过超声检查了解孕妇产前胎盘情况,是否出现了前置胎盘,是否与孕妇的无诱因无痛性阴道流血有关。为临床医生早期正确处理提供依据,保护母婴安全。结果超声检查是一种可靠、简便的胎盘定位方法,它可清楚显示出子宫壁、胎头或胎体、宫颈内口和胎盘的位置关系,可进一步确定前置胎盘的类型。结论为孕妇妊娠晚期出现的阴道流血作出解释,可为临床医生及时正确地处理提供参考。【关键词】超声检查;前置胎盘前置胎盘是妊娠晚期阴道流血的主要原因之一,如诊断及处理不当,能危及母子的生命安全。超声检查是一项有效的、简便的检查方法,其定位诊断准确率达95%以上,此种检查操作便利、重复性好,可随诊动态观察。本文就我院临床医生根据超声检查诊断的前置胎盘情况进行分析。1 资料与方法 1.1 一般资料为2006年11月-2007年10月在我院孕期常规检查及因阴道流血就诊及住院分娩产妇2050例,均为孕28周以上的产妇。超声诊断为前置胎盘194例。其中初产妇62例,经产妇(包括有刮宫、流产、引产史者)132例。单胎183例,多胎11例。1.2 仪器DP-9900超声诊断仪。检测探头频率为3.5MHz。 1.3 方法经腹壁,探头自耻骨联合上至剑突下连续进行纵、横、斜、冠等切面的扫查。常规检查胎儿、羊水、脐带、胎盘,着重检查胎盘情况:(1)胎盘的位置;(2)胎盘与宫颈内口的关系。 1.4 超声检查资料1.4.1 确定前置胎盘的类型1.4.1.1 完全性前置胎盘胎盘完全覆盖于宫颈内口,45例。1.4.1.2 部分性前置胎盘宫颈内口见部分被胎盘覆盖,51例。1.4.1.3 边缘性前置胎盘胎盘下缘达子宫颈内口,但未遮盖宫颈内口,39例。1.4.1.4 低置前置胎盘胎盘的下缘附着在子宫下段,但未到子宫颈内口,即下缘距宫颈内口7cm以内59例。1.4.2 超声检查分析见表1和表2。表1 就诊孕妇前置胎盘情况分析表2 不同类型的前置胎盘出现阴道
完全性前置胎盘诊断及 治疗标准流程 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
完全性前置胎盘(2016年版) 一、完全性前置胎盘(近足月)标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为完全性前置胎盘（ICD-10:） 行古典式剖宫产术或子宫下段剖宫产术（ICD-9-CM-3:）。 （二）诊断依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1.症状：在妊娠晚期（少数在妊娠中期）出现无痛性阴道出血，可导致贫血或休克。 2.体格检查：子宫底高度与停经月份相符，但胎先露高浮，或为异常胎位。耻骨联合上缘先露下方有时可闻吹风样杂音，速率和孕妇脉搏一致。 3.超声检查胎盘盖过子宫内口。
（三）选择治疗方案的依据。 根据《妇产科学（第8版教材）》（谢幸，苟文丽主编，人民卫生出版社），中华医学会2013年《前置胎盘的临床诊断与处理指南》。 1. 计划性剖宫产：妊娠≥37周。 （四）临床路径标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须是符合ICD-10:完全性前置胎盘疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查0-2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、凝血功能、电解质、血型和交叉配血；
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未查者）； （4）心电图； （5）B超（需注意观察胎盘有无植入可能）和胎儿生长测量+胎儿脐动脉S/D比值 （6）胎心监护。 2.根据患者病情可选择项目：MRI、血粘度、大便常规、C反应蛋白等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）。 2.宫缩剂、止血药。 （八）手术日为入院0-3天。 1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合，必要时全麻或局麻。
WES征：充满型胆囊结石，胆囊内液性暗区消失，呈弧状强回声光带伴宽的直线声影，即WES征。其中W为近场的胆囊壁，E为结石强回声，S为后方声影。 靶环征：某些病灶中心呈高回声而其周围形成圆环状低回声，名晕圈或声晕。布加综合征：肝段下腔静脉或肝静脉、部分或完全性阻塞引起下腔静脉高压和门静脉高压的综合症状，以肝脾肿大、腹水、门静脉高压、胸腹壁静脉曲张，或下肢浮肿，与肝硬化相似。侧壁失落效应：对于大界面，入射角较大时，回声反射不能回到探头，产生回声失落现象。见于囊肿或肿瘤的外周包以光滑的纤维薄包膜。工字部：肝内由门静脉左支及其矢状部、左外叶上下支门静脉和左内叶支门静脉构成特征性的“工”字形结构，可供识别肝管和门脉。 哈氏囊：胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈氏囊，胆石常嵌顿在内，是超声探测须注意的部位。 后壁增强效应：是指在常规调节的DGC系统下，组织的某一小区的声衰减特别小，则回声在此区的补偿过大，其后方因补偿过高，较同等深度的组织亮。常见于：囊肿、脓肿或其他液性暗区的后壁。 后运动实验：运动实验阳性者，嘱患者眼球停止运动，若眼球停止运动后，玻璃体病变继续运动，则为后运动实验阳性（+）；若眼球停止运动后，玻璃体病变也停止运动，则为后运动实验阴性（—）。 彗星尾征：超声波遇到金属避孕环、游离气体、肝内胆管积气、某些结石等时，声像图表现为强回声及其后方的逐渐衰减、多次反射的狭长带状回声，形如“彗星尾”闪烁。 混响效应：声束扫查体内平滑大界面时，部分声能返回探头表面之后，又从探头的平滑面再次反射，又第二次进入体内。常见于：膀胱前壁、胆囊底、大囊肿的前壁，可被认为壁的增厚、分泌物、或肿瘤。 假肾征：胃肠道全周壁或较广泛管壁增厚，中间（多为偏心性）气体强回声和肿瘤组织低回声结构，类似于肾脏结构，称为假肾征.。 枯萎卵：宫腔内可见一大的“空”胎囊，胎囊内充满液性暗区（羊水），看不到胎芽，或仅见一小胎块。属滞留流产。 流产：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产(abortion)。发生于12周以前者称早期流产，发生于12周至不足28周者称晚期流产。 卵巢生理性囊肿：卵巢非赘生性囊肿，多能自行消退，直径5cm左右，亦可增大，超声表现多为囊性包块，囊壁光滑，内为液性暗区，透声好。 面团征:肿块无回声区内圆形或椭圆形高回声光团，边界较清晰，浮于囊肿内或附于囊壁一侧，为脂质和毛发裹成的团块。肿瘤也可只有高回声光团而无液性暗区。 平行管道征：胆道阻塞后肝内扩张的胆管与伴行的门静脉所形成的双 管。 葡萄胎：亦称水泡状胎块(hydatidiform mole)，是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名。前置胎盘：妊娠晚期胎盘附着于子宫下段或覆盖于宫颈内口处，位置低于胎儿先露部时称前置胎盘。
超声对前置胎盘的诊断体会 摘要】目的目的分析超声检查诊断前置胎盘情况。通过超声检查了解孕妇产 前胎盘情况，是否出现了前置胎盘，是否与孕妇的无诱因无痛性阴道流血有关。 为临床医生早期正确处理提供依据，保护母婴安全。结果超声检查是一种可靠、 简便的胎盘定位方法，它可清楚显示出子宫壁、胎头或胎体、宫颈内口和胎盘的 位置关系，可进一步确定前置胎盘的类型。结论为孕妇妊娠晚期出现的阴道流血 作出解释，可为临床医生及时正确地处理提供参考。 前置胎盘是妊娠晚期阴道流血的主要原因之一，如诊断及处理不当，能危及 母儿的生命安全。超声检查是一项有效的、简便的检查方法，其定位诊断准确率 达95%以上，此种检查操作便利、重复性好，可随诊动态观察。本文就我院临床 医生根据超声检查诊断的前置胎盘情况进行分析。 资料与方法 一般资料我院两年内超声诊断前置胎盘76例。其中初产妇35例，经产妇 （包括有刮宫、流产、引产史者）41例。仪器 LOGIQ3彩色超声诊断仪。检测探 头频率3.5MHz。方法：经腹壁，探头自耻骨联合上至剑突下连续进行纵、横、斜、冠等切面的扫查。常规检查胎儿、羊水、脐带、胎盘，着重检查胎盘情况：（1）胎盘的位置；（2）胎盘与宫颈内口的关系。 超声检查资料 完全性前置胎盘胎盘完全覆盖于宫颈内口，6例。 部分性前置胎盘宫颈内口见部分被胎盘覆盖，15例。 边缘性前置胎盘胎盘下缘达子宫颈内口，但未遮盖宫颈内口，25例。 低置性前置胎盘胎盘的下缘附着在子宫下段，但未到子宫颈内口，即下缘距 宫颈内口以内30例。 结果 76例前置胎盘产后证实的有68例，占总数的89.4%。经产妇占总数的60.2%,较初产妇多。阴道流血是前置胎盘的主要症状，不同类型的前置胎盘发生阴道流 血的情况为：完全性前置胎盘5例，部分性前置胎盘10例。边缘性前置胎盘8 例。低置前置胎盘1例。由此可知发生率由高到低为：完全性前置胎盘>部分性 前置胎盘>边缘性前置胎盘>低置性前置胎盘。产后临床证实：发生产后出血17 例。置入性胎盘7例。早产10例。说明患有前置胎盘的孕妇可发生产后出血、 置入性胎盘、产褥感染、早产等。故尽早诊断及正确处理患有前置胎盘的孕妇是 十分重要的。 讨论 胎盘在正常情况下附着于子宫体部后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置 胎盘。它是妊娠晚期阴道流血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。处理不 当能危及母儿生命。因超声检查对其定位诊断率达95%以上，能为临床医生尽早 尽快地提供正确诊断，使其能尽早正确处理，减少母婴危险。本文就来我院的1253例孕妇患者（孕28周以上的）进行了超声检查。现分析如下：前置胎盘发 生诱因有：（1）子宫内膜病变与损伤。（2）胎盘过大及胎盘异常。（3）受精 卵滋养层发育迟缓。通过以上病例可知：经产妇因为多产、人工流产、引产、刮 宫等引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜生长不全，有些受精卵着床后，血液供给不足，为摄取足够营养，胎盘伸展到子宫下段；有些受精卵尚未发育到
胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍[1]。已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3-4]，是产科医师必须面临的临床问题。 目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指南）。但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以2012年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1），旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。 一、定义 胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。 二、高危因素 胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。其他高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产史但不合并前置胎盘者高，当剖宫产次数为1、2、3、4、5以及≥6次时，二者胎盘植入发生率分别相应为%、11%、40%、61%、67%、67%与%、%、%、%、%、%（ⅡB级证据）[6-8]。 三、诊断 胎盘植入诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。但胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见，因此胎盘植入的分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI征象，最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断[9]。 1. 胎盘植入的临床表现及体征：发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。而穿透性胎盘植入合并子宫破裂患者可诉腹痛，多伴胎心率变化。胎盘植
前置胎盘的临床诊断与处理指南 中华妇产科杂志 2019 年 2 月第 48 卷第 2 期前置胎盘的临床诊断与处理指南中华医学会妇产科学分会产科学组前置胎盘是常见的妊娠晚期并发症，病情易突然加重而危及母儿安全。 因此，早期诊断和正确处理具有重要意义。 目前，国内外对前置胎盘的诊治存在差异，我国的诊断处理缺乏完善的循证医学证据。 为此，根据多国关于前置胎盘的诊治指南，以及最新的循证医学证据，结合国内临床工作的实际，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了前置胎盘的临床诊断与处理指南。 本指南旨在规范和指导妇产科医师对前置胎盘的诊治做出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医师可在参考本指南的基础上，全面评估患者的病情，制定合理的诊治方案。 随着相关研究结果和循证医学证据的完善，本指南将不断进行更新。 前置胎盘一、定义及分类正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。 妊娠 28 周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为 4 种类型： 完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘[1]。
妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。 1．完全性前置胎盘： 胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2．部分性前置胎盘： 胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3．边缘性前置胎盘： 胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4 低置胎盘： 胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离20mm（国际上尚未统一，多数定义为距离20mm），此距离对临床分娩方式的选择有指导意义[2-3]。 也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm 时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘[1]。 由于低置胎盘可导致临床上的胎位异常、产前产后出血，对母儿造成危害，临床上应予重视。 前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化[4]。 诊断时期不同，分类也不同。 建议以临床处理前的最后 1 次检查来确定其分类。 二、诊断 1 高危因素： 前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史、产褥期感染史、
前置胎盘诊疗指南 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
前置胎盘 一、定义及分类 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘仍附着于子宫下段，其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。按胎盘边缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4种类型：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时，称为胎盘前置状态。 1.完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2.部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。 3.边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。 4.低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离<20mm （国际上尚未统一，多数定义为距离<20mm）此距离对临床分娩方式的选择有指导意义。也有文献认为，当胎盘边缘距离宫颈内口20~35mm时称为低置胎盘；将胎盘边缘距宫颈内口的距离<20mm、而未达到宫颈内口时定义为边缘性前置胎盘。前置胎盘的程度可随妊娠及产程的进展而发生变化。以临床处理前的最后次检查来确定其分类。 二、诊断
1.高危因素：前置胎盘的高危因素包括流产史、宫腔操作史产褥期感染史、高龄、剖宫产史；吸烟；双胎妊娠；妊娠28周前超声检查提示胎盘前置状态等。 2.临床表现： (1)病史：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。 (2)体征：患者全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。 (3)腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小符合妊娠 周数。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位异常。 (4)阴道检查：应采用超声检查确定胎盘位置，如前置胎盘诊断明确，不必再行阴道检查。如必须通过阴道检查以明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可立即行剖宫产手术的条件下进行。禁止肛查。 3.辅助检查： (1)超声检查：在妊娠的任何时期，如怀疑前置胎盘，推荐使用经阴道超声进行检查。其准确性明显高于经腹超声，并具有安全性）. (2)MRI检查：怀疑合并胎盘植入者，可选择MRI检查。 三、治疗 （一）期待治疗 期待治疗的目的是在母儿安全的前提下，延长妊娠时间，提高胎儿存活率。适用于妊娠<36周，一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。对于有阴道流血的患者，强调住院治
凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前超声诊断及临床意义 目的：探讨凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前超声诊断特征及应用价值。方法：随机选择笔者所在医院于2014年12月-2016年12月收治的临床及病理学或超声确诊的凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者46例为研究对象，另选择同时期收治的凶险型前置胎盘未合并胎盘植入患者64例及胎盘植入未合并凶险型前置胎盘患者56例进行研究分析，三组患者共计166例，对所有患者胎盘植入超声检查结果及高龄孕妇、多次宫腔操作占比进行比较分析，结果：胎盘植入合并前置胎盘检出率为（57.65%），与未合并前置胎盘检出率52.94%比较，差异无统计学意义（P>0.05）；而胎盘植入合并凶险型前置胎盘检出率为86.96%，与合并普通型前置胎盘检出率（35.90%）相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；凶险型前置胎盘未合并胎盘植入高龄孕妇占比12.50%，多次宫腔操作占比23.44%，与凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者（36.96%、47.82%）相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：应用产前超声诊断进行凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者的诊断具有较高的价值，是提高检出率的主要手段，利于进一步保障母婴安全，值得在临床上推广应用。 标签：凶险型前置胎盘；胎盘植入；超声诊断 凶险型前置胎盘主要是指有剖宫产既往史再次妊娠，但胎盘附着剖宫产原切口部位的瘢痕处，同时可合并胎盘植入，又可无胎盘植入的症状[1]。对于该种情况，对没有对胎盘植入进行良好的处理，则会危害母婴健康和生命，而对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的诊断则具有重要的临床意义[2]。本次研究对凶险型前置胎盘合并胎盘植入的产前超声诊断特征及应用价值进行了探讨，并选择凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者46例、凶险型前置胎盘未合并胎盘植入患者64例及胎盘植入未合并凶险型前置胎盘患者56例进行研究分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本次研究入选的166例患者均为笔者所在医院于2014年 12月-2016年12月收治，包含凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者46例、凶险型前置胎盘未合并胎盘植入患者64例，以及胎盘植入未合并凶险型前置胎盘患者（胎盘植入合并普通型前置胎盘患者+胎盘植入未合并前置胎盘患者）56例。所有患者均经超前超声检查、组织病理学检查或临床检查确诊[3]。患者年龄26～36岁，平均（31.02±1.52）岁，孕周12～18周，平均（15.46±1.85）周。三组患者的年龄分布、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。 1.2 方法 176例患者均实施产前超声诊断，选择Phihips、GEV oluson730超声诊断仪