要点：
1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。
2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。
3. 围手术期的三维CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。
4. 随着新的复位技术发展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。
5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进行自发的纠正。
踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。接近5-10% 的踝关节扭伤和23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。
尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。作者报道可以通过多种不同的方法达到胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1.?螺钉的使用数量；2.?螺钉固定皮质骨的层数；3.?螺钉置入的位置；4.?术后开始负重锻炼的时间；5.?拆除螺钉时麻醉方式的选择；6.?拆除螺钉的时间。
有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成结构有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进行详细的分析，并希望借此回答上述六个问题。
解剖
胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带链接，关节内无软骨结构。踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨部分在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。
踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应。在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。
远端胫腓联合韧带由四部分韧带组成（图1），包括骨间韧带，下胫腓前韧带，下胫腓后韧带，下横韧带。骨间韧带由骨间膜远端增厚形成。下胫腓前韧带起于胫骨结节的前外侧，止于腓骨脊的前侧。下胫腓后韧带起于胫骨脊后侧，止于外踝后缘。下横韧带组成下胫腓后韧带的下半部分，可视为下胫腓后韧
在应用RICE 原则和NSAIDs 类药物处置踝关节损伤后的3-5 天内可以对患者进行体格检查，此时并不会影响体格检查的准确性。但是，在临床上约20% 的踝关节韧带损伤会出现漏诊。
3 个影像学检测指标可用于诊断踝关节下胫腓联合损伤（图4）：胫腓骨重叠距离，胫腓间隙（tibiofibular clear space），内侧关节间隙等。胫骨穹窿上方1cm 处测量前后位片上胫腓骨重叠大于6mm，或者踝穴位X 片重叠大于1mm 时提示正常，若前后位X 片上重叠小于6mm 则提示下胫腓联合损伤。踝关节内侧间隙的宽度应和胫骨穹窿/ 距骨顶间隙相等或略小。
在负重位或非负重位X 片上胫腓骨重叠距离减小，胫腓骨间隙或者踝穴内侧间隙增大均提示下胫腓联合损伤。胫腓骨间隙是影像学上测量最为可靠的指标，因其很少受到下肢和射线成像的角度的影响。
图4：胫腓联合损伤诊断测量线：A，胫腓骨重叠，B，胫腓骨间隙，C，内踝间隙。其中胫腓骨重叠和胫腓骨间隙测量距离胫骨穹窿顶1CM。
重力位或者外旋应力位片可以鉴别显性或隐形脱位。腓骨通常向后脱位，在侧位片上显示较清楚。若对诊断下胫腓联合脱位有疑问，则可行健侧X 片进行比较。
影像学检查通常可以发现中- 重度的损伤，但对轻微损伤的鉴别能力较弱。其他的影像学设备，如CT，可以发现X 片上不明显的骨折；而MRI 对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的敏感性和特异性。
韧带损伤合并踝关节骨折
踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤需引起临床医生的注意。一项研究发现39% 的Weber B 型，旋后外旋型 4 型骨折通常提示胫腓联合不稳定。但是，目前诊断踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤的诊断标准和影像学表现目前并没有统一的标准，其判断往往需要术中固定踝关节骨折后进行踝关节应力试验。
对所有的踝关节骨折的患者，进行踝关节固定后均应行术中应力试验检查，因对部分胫腓韧带损伤患者可能并不一定有典型的踝关节骨折表现。
TOrnetta 等人发现，旋后外旋4 型踝关节骨折患者有45% 在术中行应力试验时可发现下胫腓联合不稳定。术中下胫腓联合损伤应力试验可以包括以下两种方式：hook 测试法和外旋试验。Hook 测试法，固定患肢胫骨，使用骨勾向外牵拉外踝，若外侧腓骨移动超过2mm，则提示阳性。外旋试验，固定胫骨，足部外旋，在 C 臂机透视下观察内踝间隙，若间隙增宽则提示阳性。
Rpakarinen 等人前瞻性的比较了hook 法和外旋法诊断胫腓联合损伤的有效性。发现，两种方法组间一致性较好，而两种方法敏感性均较差，提示临床上胫腓联合损伤误诊的较多。在使用hook 法和外旋应力法进行测试时制定统一的标准有利于提高一致性。Jenkinson 等人使用线性拉力测量器和骨折复位F- 工具进行hook 法和外旋应力法的标准应用。
与此相似，一项尸体研究发现，腓骨外侧应用大于100N 的力量并不会显着增加踝关节内侧间隙。也有研究发现，可以通过在矢状位上增加应力来提高hook 检测法的准确性。结合健侧踝关节的应力试验可以对发现解剖变异有所帮助。
治疗
1. 保守治疗
对大部分单发的胫腓联合韧带损伤可以通过保守治疗获得治愈。William 等人建议采取三阶段治疗方法。阶段I，踝关节制动以保护踝关节，并行止痛，消肿等对症治疗，此时踝关节可以进行有限负重（POLICE 原则）；
阶段II，患者疼痛和肿胀好转，可以在控制疼痛基础上进行行走，包括力量和本体感觉的锻炼，从低强度重复锻炼逐渐进展为高强度重复锻炼，若患者无需恢复原先的体育运动水平，可在该阶段锻炼至无症状期；
阶段III，需恢复原先体育运动水平的患者需进入第三阶段锻炼，包括严格的力量训练，和从事运动相关的特异性动作锻炼。若存在胫腓骨脱位或者存在持续症状，则进行手术治疗可以获得较保守治疗更好的效果。
2. 手术治疗
指征
通常，所有旋后外旋型踝关节骨折合并有下胫腓韧带损伤均需要手术治疗。但是，有研究证据表明，旋后外旋 4 度的踝关节骨折可以无需进行胫腓联合固定。Pakarinen 等人对旋后外旋 4 型踝关节骨折在骨折固定后进行应力测试。若应力测试阳性，则将患者随机分配进入胫腓联合固定组或不固定组，术后 1 年随访时并没有发现两者间存在显着功能差异。
复位
一项尸体学研究表明，使用复位钳复位时如果有成角在置入胫腓联合螺钉可以造成医源性胫腓联合复位不良。复位钳偏离下肢中轴线15-30 度时可以造成腓骨的外旋，导致胫腓联合的过度压缩，但是移位幅度较小。另外一项尸体研究表明，复位钳平行胫骨轴面放置可以准确的复位踝关节胫腓联合，而若斜行，则胫腓联合有潜在复位不良可能。
术中透视或者标准的X 片对评价复位治疗的可靠性较差。尸体研究表明腓骨固定后外旋角度小于30 度时并不能通过术中的透视发现。一项对253 胫腓联合损伤患者治疗后行CT 检查发现其复位不良的概率高达33%。复位不佳最多的原因是腓骨的位置不正确，其次是骨折的复位不佳。腓骨复位不佳通常表现为向前移位腓骨远端内旋。
固定方法
2.3.1 胫腓联合螺钉
胫腓联合螺钉是目前治疗胫腓联合损伤的金标准。其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。可以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺钉，或，经胫腓联合或胫腓联合上方，3 皮质或 4 皮质固定。
双螺钉和螺钉固定可以提供更好的力学强度。在治疗Maisonneuve 骨折时，两孔锁定钢板（螺钉）可以较四皮质固定提供更好的抗旋稳定性。坚强固定后胫骨和腓骨间的微动减小。
2.3.2 纽扣缝合法
纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔，在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管该固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的固定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有适度的微动。
2.3.3 后踝固定
近期的研究证据表明，后踝骨折块上若有完整的后下胫腓联合韧带，则对后踝进行复位固定后足以维持踝关节的胫腓联合的稳定性。若后踝骨折块移位较小，可以通过经皮前后位螺钉固定；对较大后踝骨折块或者骨折移位较明显的患者，可通过后外侧入路进行会啊关节骨折块复位并行钢板固定。
功能预后和并发症
1. 保守治疗
一项由Jones 等人完成的系统分析对 6 个涉及胫腓联合损伤的保守治疗结果进行了总结。所有研究均发现胫腓联合拉伤后的恢复时间要较踝关节拉伤恢复时间更长（表2），这些研究并没有提及功能恢复情况。Nussbaum 等人也得出了相类似的结论。Taylor 等人报道足球运动员胫腓联合损伤保守治疗后恢复完全运动的平均时长为31 天。
表2：单独胫腓联合损伤保守治疗功能预后
2. 手术固定
胫腓联合螺钉
单螺钉或双螺钉固定，三皮质和四皮质螺钉，经胫腓联合或胫胫腓联合上，不锈钢螺钉或钛螺钉，金属或可吸收螺钉等在治疗效果上无显着差异（表3）。
表3：胫腓联合螺钉固定和纽扣缝合法固定功能预后
纽扣缝合法
一项最近发表的系统评价发现，纽扣缝合法治疗胫腓联合损伤后的AOFAS 评分在术后12 及28 月和螺钉治疗相似。行纽扣缝合法治疗的患者恢复工作的时间更早，需要移除下胫腓联合固定的概率更小。但是，和胫腓联合螺钉固定相比，纽扣缝合法的治疗费用更高，并且没有特别决定性的优势，考虑到其后期无需拆除，该方法的效用比可能更好（表3）。
后踝固定
Gardner 等人发现旋前外旋4 型踝关节骨折患者MRI 检查上未发现后下胫腓联合韧带损伤的15 例病例。他们将10 例尸体制造出类似骨折类型的患者进行随机的后踝或胫腓联合固定，发现后踝固定可以恢复70% 的强度，而胫腓联合螺钉固定可以恢复40% 的强度。
Miller 等人前瞻性的分析了31 例不稳定踝关节骨折术前确诊合并有胫腓联合损伤，而后下胫腓联合韧带完整的患者行 1. 无论后踝骨折块大小，行后踝固定；2. 若无后踝骨折，行胫腓骨螺钉固定；3. 骨折脱位或有严重软组织，韧带损伤者行联合固定。术后和随访的FAOS 评分，三组间无显着差异，提示胫腓联合损伤而有完整后下胫腓联合韧带的患者行单独后踝固定可以取得和胫腓联合固定相类似的功能。
3. 并发症
复位不良
胫腓联合的解剖复位对提供良好的踝关节功能，避免后期的创伤性骨关节炎发生有非常重要的作用。有Sagi 等人完成的一项前瞻性研究发现，在术后随访2 年时，胫腓联合复位不良的患者踝关节功能预后更差，而另外一项比较纽扣缝合法和胫腓联合螺钉固定的研究发现，复位不良是影响功能预后的唯一变量。
一项尸体学研究表明，使用螺钉固定胫腓联合后并不会明显限制踝关节最大背伸角度，提示胫腓联合损伤解剖复位的重要性要高于胫腓联合是否过度加压的重要性。
胫腓联合复位不良发生率较高，最近的研究提示其发生率在%-52% 之间。传统的X 片和术中透视不能准确的评估胫腓联合损伤的复位情况，特别是对腓骨是否外旋判断并不准确。
临床上可通过多种措施提高解剖复位的几率。直视下胫腓联合关节复位可以将胫腓联合复位不量的概率由50% 下降为15%。术中三维???????? CT 也可以准确的发现复位不良。尽管术中使用三维CT 会增加患者的射线暴露，但是其和其他方法比仍是一个较为微创的方法。术后CT 扫描也可发现胫腓联合复位不良，但是其对患者最终的功能预后是否有利仍存在较大争议。
不同患者的踝关节结构形态存在差异，但同一患者的踝关节结构差异则比较小。使用健侧踝关节可以帮助评估伤侧踝关节胫腓联合复位情况。
Song 等人试图阐明踝关节胫腓联合螺钉移除后对胫腓骨远端排列可能的影响。15 例患者纳入研究。早期术后的CT 检查发现，6 例患者出现胫腓联合的复位不良，随着患者的负重和活动度增加，踝关节的剪切应力引起踝关节螺钉断裂。螺钉断裂依据移除螺钉的时间不同，其发生率约在7-29% 之间。Stuart 等人发现螺钉较螺钉更容易断裂。
在胫腓联合完全愈合前螺钉断裂可导致复位丢失，从而需要后期翻修。胫腓联合螺钉通常放置6-12 周以利韧带愈合，胫腓联合螺钉在 6 周时取出可以减少螺钉断裂的几率，但是会使腓骨移位概率增加。较多研究发现，螺钉移除患者和螺钉留置患者在临床功能上并没有显着差异。
但是，也有一些研究发现，螺钉断裂患者的踝关节功能预后要显着好于螺钉完整患者的功能预后。Hamid 等人发现螺钉断裂而未取出的患者AOFAS 评分为，而螺钉完整的患者其评分仅为 .
近期的一项研究发现移除螺钉后可以改善踝关节功能预后。Miller 等人评估了25 例踝关节骨折合并胫腓联合韧带损伤而进行胫腓联合螺钉固定+ 钢板内固定的患者的踝关节功能，发现踝关节运动度和功能预后分数在螺钉移除术后 2 周显着改善。但是在术后12 周时，症状改善进入平台期。
上述研究结论提示恢复胫腓联合正常的腓骨运动和踝关节胫腓联合排列对关节功能预后有显着影响，与踝关节内固定是否拆除，松动，断裂等无明显关系。这些研究结论也提示我们，临床上移除踝关节胫腓联合螺钉是较等待胫腓联合螺钉松动或断裂更为明智的选择。但是，值得注意的是，胫腓骨联合螺钉的拆除也有一定的风险。Schepers 等人研究发现，胫腓螺钉拆除的并发症概率可高达%，其中包括% 的感染，% 的脱位复发。
肥胖和神经病患者
肥胖和具有神经病变的患者，如糖尿病等，具有极高的内固定并发症风险。Mendelsohn 等人发现肥胖和胫腓联合螺钉复位丢失有显着相关性。他们在研究中将213 例患者分为两个组别：肥胖组（102 例）和非肥胖组（111 例），肥胖组内固定失败的概率为15%，而非肥胖组仅为%。
昆明大学学报(综合版) 2002,(2):95~96C N53-1144 G4 Journal of Kunming University 踝关节韧带运动损伤机制的分析及防治 王玉洪 (昆明大学体育部,云南昆明 650118;28岁,男,助教) 摘要:踝关节韧带损伤是比较常见的运动损伤,本文根据踝关节解剖学生理特点,并联系体育运动项目分析了踝关节韧带损伤的机制,提出了防治方法和措施。 关键词:踝关节韧带;运动损伤 运动损伤,即体育运动中所发生的损伤。它 与运动项目的技术动作特点有着密切的联系,通过对踝关节韧带运动损伤的原因、发病规律、治疗效果等问题的总结、研究,不仅是为了有效地达到治疗和预防踝关节韧带运动损伤,同时也为了改进教学训练条件和方法提供依据,促进体育运动的健康发展。 踝关节的稳定性和灵活性对人在站立、行走、下蹲、跑跳等动作中是十分重要的,其功能特点是由骨性结构、韧带、关节囊及经过踝关节的肌动力等协调完成。踝关节韧带损伤在整个运动损伤中发病率极高,约占8%左右。笔者通过对昆明大学99级、2000级学生随机抽样了273名学生进行问卷调查,发生过踝关节韧带损伤的有38人,约占调查人数的13.9%;对云南师范大学体育学院95级本科班和96级本科班共计102人进行调查,其中发生过踝关节韧带损伤的有29人,约占调查人数的28.4%,在这29名学生中根据运动专项的不同造成踝关节韧带损伤的人数比例也有所不同(表1)。 表1 29人踝关节患病率与项群关系 专项名称人数 人所占比例 % 球 类1241.4 跳跃类931 跑跨类517.2 其 他310.4 这其中,球类(篮球、排球、羽毛球、足球等)和田径(短跑、跨栏、跳高、跳远等)专项的学生损伤率极高,其他项目如体操、武术等都有可能发生。正确地诊断、处理踝关节韧带损伤,对保障踝关节的功能有着重要意义。 1 损伤原因分析 首先从解剖学方面来看,踝关节韧带由内踝韧带和外踝韧带组成。内踝韧带又称三角韧带,被胫后肌穿过,十分坚固并与关节囊紧密相连。三角韧带限制距骨向外侧移,当三角韧带完整时距骨外翻不超过2mm,当踝关节受到外翻外旋暴力时常发生内踝的骨折或三角韧带的断裂,外踝韧带即腓侧副韧带,它是由前距腓韧带和跟腓韧带等组成。腓侧韧带不如三角韧带坚固,原因是外踝较长。此外使足背伸外翻的第三腓骨肌较弱,而使足背伸内翻的胫骨前肌较强,因此使足内翻的力量较大。这些解剖生理特点,使踝关节容易发生过度内翻而引起外侧副韧带的损伤。 根据解剖学特点联系到体育运动实践中,造成踝关节韧带损伤主要有以下原因: (1)体育锻炼参加者思想上对预防运动损伤的意义不足,在教学和运动训练中不能积极地采取各种预防措施,针对踝关节的准备活动存在欠缺或在身体状况不良的情况下,仍然参加激烈和大强度的运动。 (2)当参加一些身体直接对抗性较强的项目如篮球、足球,在比赛时不遵守其规则相互推挤或 收稿日期:2002-03-01
踝关节韧带扭伤的处理方法 1、踝关节韧带扭伤处理之急救措施 韧带拉伤的部位会出现肿胀和淤血,韧带拉伤的治疗办法是在拉 伤之后马上做到以下几点: 1.1、休息、马上停止运动,不要让受伤的关节再负重。 1.2、冷敷,冰或其他冷可以帮助减轻疼痛和肿胀,因为较低的温 度可以减少血液循环。每次感冒15到20分钟,每天三到四次。 1.3、压迫:用绷带或其他办法压迫受伤局部可以减少出血、淤血。绷带产的紧度要适中,你能感觉到有压力但又不会让你支端发麻或缺血。 1.4、抬高患肢:抬高患肢的主要目的是减少肿胀,促进血液回流。 2、踝关节韧带扭伤处理之康复方法 局部冰敷压迫止血。伤后1~2即可用粘膏支持带保护,开始练习 慢跑等一般活动,7~10天即可训练。 陈旧性踝韧带断裂合并踝关节不稳的康复康复练习时必须以粘膏支持带保护踝关节。应特别注意提足跟及屈踝的力量练习。较轻的 病例多能保持正常的训练。较重反复扭伤的病例即为踝关节不稳,多 需将松弛的韧带紧缩或重建。 3、踝关节韧带扭伤处理之自我练习 踝关节韧带损伤的康复需要专业的康复师来辅导,但这类康复治 疗目前在国内基本是空白,即使有专业的医师,也没有对应的指导收 费项目。踝关节韧带损伤的康复需要专业的康复师来辅导,但这类康 复治疗目前在国内基本是空白,即使有专业的医师,也没有对应的指 导收费项目。
3.1、力量恢复。包括静力下蹲,每次一分钟左右;用大毛巾兜住足趾和踝关节作对抗性牵拉,即手拉毛巾,脚蹬毛巾。 3.2、平衡和深感觉恢复。可以进行水中行走;单足站立在窄木条上进行平衡练习。 3.3、韧带弹性的恢复。极度进行踝关节各方向的牵拉。 3.4、灵活性训练。躺在床上进行踝关节的环转运动。 上述几条是自我进行的练习,同时配合中药外用,超短波等理疗会效果更佳。 由于踝关节损伤是运动中的常见损伤,因此基本的问题是预防损伤。这点对于以前有踝关节损伤的运动员尤其重要,因为他们再度损伤的危险性是没有踝关节损伤的运动员的4~10倍。患者在6~12月内损伤尚未得到充分康复,再度损伤的风险特别高。 下列措施能够取得良好的结果: 1、合适的鞋子:鞋子介于人体脚板与地面之间,缓冲下肢对地面之间的缓冲力,提供下肢适当的稳定性与贴地性。 2、良好的场地:良好场地的维护往往比选择一双合适的鞋子更重要,脚踝扭伤的祸首也往往仅只是一颗石头、一块突起的小泥巴或是一个坑洞。 3、脚踝的保护:对于脚踝曾扭过伤的人来说,预防再度扭伤是相当重要的,可以贴扎或是护踝的方式来保护踝关节。 4、恢复踝关节的功能:再多外在的保护,还不如自己有能力来控制预防脚踝扭伤的再发生,可以前所提的拉筋运动、本体感觉训练、脚板外旋肌肌力训练来达成。 这是两种利用自身或者器械进行反向提踵的办法,与普通提踵需要更多的小腿力量不同,反向提踵对于脚踝的力量也是一个很严峻的考验。
踝关节外侧韧带损伤产生的原因及处理措施 踝关节韧带损伤,在整个运动损伤中约占8%,在并节韧带损伤中占首位,球类、田径、体操、滑雪运动中都可生,其中以外侧韧带损伤为多见,尤以距腓前韧带损伤列为常见。 1. 损伤机制 在体育运动中,由于场地不平、碰撞或跳起落地时身体失去平衡等原因,使踝关节发生过度内翻(旋后),超出了关节活动的正常范围,引起外侧韧带发生过度牵扯或造成部分断裂与完全断裂。若距腓前及跟腓韧带同时断裂,多有踝关节的暂时性脱位或并脱位。 由于外力作用的大小和受伤的姿势不同。可以引起不同的韧带损伤。当足处于中间位过度内翻时,外力首先引起距下关节运动,跟腓韧带受力作用最大,因此多先伤及之,若外力较大,距腓前韧带也同时受累。如足处于跖屈位再过度内翻时,外力使距下关节发生旋后运动的同时,也使踝关节发生内收,这时足已处于跖屈,跟腓韧带对内收运动的限制在一定程度上反而退让给距腓前韧带,因此多先伤及距腓前韧带,跟腓韧带则相继受累。严重时,距腓后韧带也可损伤,有的合并撕脱骨折。由于足的旋后动作是一个足踝关节的联合动作,虽然可以发生单纯的外侧韧带损伤,但常常同时合并足踝部其他组织的损伤,如合并距跟前、内侧三角韧带、付舟骨、距后三角骨损伤及跟骰或跖骰关节扭伤,甚至发生距骨关节面的切线骨软骨骨折。 2. 症状诊断 2.1 有明显的足突然旋后的受伤史。 2.2 疼痛:伤后踝关节外侧疼痛,行走或活动踝关节时疼痛加重。 2.3 肿胀:伤后踝关节外侧迅速肿胀,并逐渐延及踝关节前部。足距腓前韧带撕裂,关节出现普遍肿胀。 2.4 皮下瘀血:韧带、关节囊撕裂后,局部皮下瘀血,伤后2-3天瘀血青紫现象最明显。 2.5 跛行:因组织撕裂、关节积血或断裂的韧带嵌入关节内,致使行走时疼痛,足跖不敢着地,勉强行走时只能用足的外缘着地。 2.6 压痛:在韧带受伤处有明显的压痛,根据外侧诸韧带的解剖位置,压痛点可帮助韧带损伤的定位诊断,又可帮助鉴别是单纯韧带伤还是合并有撕脱骨折,前者压痛多在外踝下方,后者压痛多在踝或踝尖部。
For personal use only in study and research; not fo r commercial use 踝关节韧带解剖Anatomy of the ankle ligaments The ligaments around the ankle can be divided,depending on their anatomic position, into three groups: the lateral ligaments, the deltoid ligament on the medial side,and the ligaments of the tibiofibular syndesmosis that join the distal epiphyses of the bones of the leg (tibia and fibula). 踝关节周围韧带根据其解剖位置可以分成3组，外侧韧带，内侧三角韧带，胫腓联合韧带。 1、外侧副韧带The lateral collateral ligaments The lateral collateral ligament complex (LCL) consists of the anterior talofibular, the calcaneofibular, and the posterior talofibular ligaments. 外侧副韧带复合体包括距腓前韧带，跟腓韧带，距腓后韧带。 1.1 距腓前韧带Anterior talofibular ligament 距腓前韧带损伤常见，此韧带是限制距骨前脱位及踝关节跖屈的主要结构，此韧带与关节囊相邻，典型表现为上下两层结构（图1、图2）。中间有腓动脉穿支穿出，并和外踝动脉交通。
踝关节韧带损伤 2014-10-14康复医学网 一、概述 踝关节扭伤是最常见的损伤之一，每天一万人中就有一例踝关节内翻伤。如此算来，每天英国有5000例、美国有27000例该损伤发生，中国则会有132129该病患者。医院急诊患者中踝关节扭伤占7～10%[1]。美国西点军校学员最常见的损伤也是踝关节扭伤，4年军校生活中三分之一学员曾经历一次踝关节扭伤。运动损伤中踝关节扭伤也是最常见的损伤，其发病率为16%。踝关节扭伤的患者年龄多数小于35
岁，通常为15～19岁，年轻运动员中发生率为10%～30%[2]。不同的运动项目踝关节扭伤的发生率各异，详见表1。 表1.各项运动中踝关节韧带损伤的频率[3] 踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反
复扭伤和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳，外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55%，以距骨软骨损伤为主，多数位于距骨内侧关节面，但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加，内侧不稳合并软骨损伤的发生率为 98%[4]。软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一，其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。 二、解剖 （一）内侧副韧带内侧副韧带又称三角韧带，由前至后呈扇形稳定踝关节内侧，是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层，深层的作用更重要。浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面，包括距胫前韧带和距胫后韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。 （二）外侧副韧带外侧副韧带由3束组成，由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。 1．距腓前韧带起自外踝前缘，向前下斜行止于距骨颈外侧面，厚2～2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行，与小腿的长轴垂直。主要作用是限制距骨前移。 2．跟腓韧带起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的内翻。 3．距腓后韧带起自外踝后部的外踝窝，水平向后止于距骨后外侧突，是3束中最强壮的1束。主要作用是限制距骨后移。
下胫腓联合损伤的治疗 发表时间：2016-11-28T16:48:16.040Z 来源：《医师在线》2016年10月第19期作者：王辉郭中东 [导读] 对于下胫腓联合稳定的单纯损伤，可予以石膏或支架固定6～8周，避免负重，以利于损伤的下胫腓联合韧带修复愈合。 （湖北孝感市中心医院骨一科，湖北，432000） 现公认下胫腓损伤应积极治疗，早期正确的诊断与治疗恢复踝关节的正常对合关系和稳定的生物力学环境，可避免踝关节慢性不稳定和创伤性关节炎的发生。对于Ⅰ度及下胫腓联合稳定的Ⅱ度单纯损伤者可予以保守治疗，下胫腓联合不稳定的Ⅱ度及Ⅲ度损伤者则有行内固定的手术指征。 1非手术治疗 对于下胫腓联合稳定的单纯损伤，可予以石膏或支架固定6～8周，避免负重，以利于损伤的下胫腓联合韧带修复愈合。外固定去除后观察有无局部肿胀、疼痛等临床症状，再行踝关节功能锻炼及逐步负重行走，多数淡出损伤患者经保守治疗后预后良好。 2手术适应症 目前对下胫腓联合内固定的适应症仍存在争议，以往曾对有腓骨骨折者常规行经下胫腓联合内固定，但近年来手术适应症趋向更加严格。目前较为公认的观点是当发生以下几种情况时需要固定下胫腓联合：腓骨高位骨折如Maieonneuve骨折，此型骨折内踝和腓骨固定后不能保持下胫腓联合的稳定；下胫腓损伤达踝关节面4.5mm以上，合并内侧损伤而无法修复；同时有内侧韧带断裂、腓骨骨折、下胫腓联合分离、胫距关节脱位等；修补三角韧带并固定腓骨后仍不能维持下胫腓稳定。Ebrahein NA等认为固定下胫腓联合的绝对指征是对内踝和腓骨固定后仍存在下胫腓联合的不稳定。张卫星等认为在Pilon骨折中出现踝关节不稳定的患者重建下胫腓联合很重要。Boden等发现在正常标本和韧带损伤标本中，下胫腓联合螺钉固定后踝关节的接触压力没有差异，认为在内外踝骨折均能达到解剖复位并坚强固定的情况下，无须行下胫腓联合固定。当双踝骨折合并下胫腓联合分离时，应首先对双踝骨折做复位与内固定，然后在术中做物理检查并摄应力位X 线片，对仍存在下胫腓联合分离应行经下胫腓联合内固定，并强调对于分离的下胫腓联合解剖复位。Chissell等[13]认为当下胫腓联合增宽超过1.5mm时应做下胫腓联合内固定。 3内固定方法 下胫腓联合固定的方法较多，比如可吸收螺钉、下胫腓钩、骨栓、纽扣缝线固定或韧带重建等，目前临床上最常用的方法是AO皮质骨螺钉横向固定。但是下胫腓横向螺钉固定在不同的外科医师之间技术观点仍存在争议，目前仍不清楚这些外科技术是否会影响患者的功能与生活质量。 3.1下胫腓联合损伤的螺钉位置 因为在解剖上腓骨位于胫骨后方，通常建议术中螺钉的方向应与胫骨垂直，与关节面平行，从后外向前内倾斜25°～30°拧入，避免造成腓骨远端发生倾斜和位移，同时应避免踝关节处于跖屈位致踝穴过窄影响踝关节术后背屈。如果腓骨骨折用小钢板固定，固定下胫腓的螺钉可以是钢板上的螺钉。Jung HG等[14]研究表明钢板螺钉组合和2枚螺钉的运用相比较，前者可能更有利于下胫腓螺钉的力学分配。下胫腓螺钉与踝关节面的最佳距离尚无统一标准，螺钉的位置过低会通过骨间韧带，造成局部钙化或疼痛，位置过高会造成螺钉承受过大的剪力易折断。目前认为，下胫腓螺钉固定的最佳位置可能是距踝关节面2～4cm处，平行于关节面且垂直胫骨，由后外向前内倾斜25°～30°植入。 3.2 下胫腓联合损伤的螺钉数量及固定皮质范围 多数医师倾向于用直径3.5mm或4.5mm的皮质骨螺钉在踝关节上方2～4cm处，平行于关节面且垂直胫骨，由后外向前内倾斜25°～30°植入。Hoiness P等[15]进行随机实验分别用2枚3.5mm螺钉固定3层皮质，1枚4.5mm螺钉固定4层皮质,1年后进行功能评分，疼痛及功能范围均无差别。亦有学者用新鲜冰冻尸体研究，在踝关节负重外旋时下胫腓韧带的作用，在所有韧带均被断裂开后，进行下胫腓联合复位，用1或2枚螺钉，发现2枚螺钉的机械强度优于1枚或者直接缝合韧带。Vander Griend建议对体重较重及顺应性差的患者用2枚螺钉。以上研究可能提示，下胫腓联合损伤较重的患者用2枚螺钉平行固定是必要的，其他1枚即可。目前，对于固定3层或是4层皮质存在争议。固定3层皮质在下胫腓联合显然有更大的生理活动范围，固定4层皮质更坚强，可以完全恢复下胫腓的稳定性，但是增加了螺钉断裂的风险。Beumer A等[16]研究发现分别用不锈钢和钛螺钉固定3层或4层螺钉，无差别。 3.3 下胫腓联合损伤使用生物可吸收性还是不可吸收性螺钉 目前有较多报道使用可吸收螺钉固定下胫腓联合，其固定强度虽不及金属内固定物，但可避免二次手术取出。Sinisaari等[17]通过研究认为可吸收螺钉可以代替金属螺钉。Kaukonen等[18]研究表明，生物可吸收螺钉效果更好，可以恢复以前的关节活动水平，且局部隆起少。可吸收螺钉可产生内固定不确切、无菌性炎症、螺钉松动断裂及过早吸收等不良反应，甚至出现骨质溶解或无菌性骨囊肿，一旦发生感染，较难取出，这在一定程度上限制了可吸收螺钉的应用。这两种螺钉都可以运用，生物可吸收螺钉相对有优越性，但费用较高及生物学上的缺陷限制了其广泛应用。 3.4下胫腓联合损伤是否需要踝关节背伸位固定 一般认为螺钉固定太紧，限制踝关节背屈，应在螺钉拧入时将踝关节置于背伸位以防止踝穴变窄，大多认为背伸5°就够，过度背伸可造成踝穴过宽而出现不稳定。Bragonzoni L等[19]建议在踝关节中立位时固定下胫腓联合不会使踝关节背伸受限。Tornetta P等[20]研究认为下胫腓固定时在解剖复位的情况下，这是最重要的一方面，在固定过程中，踝关节固定的度数不是很重要。综上，在腓骨骨折解剖复位的情况下，固定下胫腓联合时与踝关节的位置很可能无关，螺钉也可以在中立位时植入。 综述以上初步结论，下胫腓螺钉固定的最佳位置应该是距胫距关节近端2～4cm,由后外向前内倾斜成角25°～30°植入。在伴有高位腓骨骨折时，应该平行2枚螺钉，其它情况1枚即可。固定4层皮质有更高强度，但较3层皮质有较高的断钉风险。最好根据被固定的腓骨直径的大小选择3.5mm或4.5mm螺钉。在腓骨骨折解剖复位的情况下，在植入螺钉时踝关节的位置很可能与预后无关，也可以在中立位时植入。在固定4层皮质的情况下，术后6-8周取出螺钉。而固定3层皮质没必要常规取出螺钉。如果在植入螺钉后关节稳定复位，可以在有保护的情况下逐渐负重。 对踝关节骨折尽管已有很多生物力学与临床研究，但在下胫腓螺钉固定技术方面仍无统一意见。一方面，生物力学与与尸体研究不能完全模拟人体运动，得到的数据向人体推论或应用时必须非常小心谨慎，使这些相关的有用的低水平的证据，只有初步的结论被应用。另
健康讲座-踝关节韧带损伤的防治 概述 ? 踝关节是人体负重量最大的屈戌关节，站立时全身重量均落到踝关节上，行走时的负荷值约为体重的5倍。 ? 踝关节扭伤是日常生活或体育运动中最为常见的扭伤，发病率在人体各关节韧带损伤中占首位，其中大约80%以上为外侧韧 带的损伤。内侧韧带的损伤仅占踝关节扭伤的5-10%。 解剖 ? 踝关节侧副韧带主要有内侧的三角韧带；外侧的距腓前、后韧带及跟腓韧带。内测韧带较粗壮，外侧韧带相对薄弱。 ? 踝关节的稳定除了需要骨性结构的稳定外，踝关节内、外侧韧带及下胫腓联合韧带对踝关节的稳定也起着重要作用。 踝关节骨性解剖特点 ? 踝关节外踝较内踝长1cm，限制了踝关节的外翻运动，正常踝关节外翻运动的幅度15°，而内翻运动的幅度可达40°。这也是为什么踝关节韧带 损伤80%以上为外侧韧带损伤的原因之一。 踝关节韧带损伤的表现 ? 有明确的外伤史。 ? 伤后踝关节肿胀，可出现瘀斑，压痛。
? 踝关节活动功能有不同程度的受限。 ? 内、外翻应力试验阳性。 ? 前后抽屉试验阳性等。 辅助检查： ? 拍摄X光片排除骨折。 ? 高频超声检查明确韧带损伤的程度。（较高准确性、价廉、无创、可反复操作） ? ＭＲＩ检查。 治疗 ? 不主张手术修补作为常规治疗。 ? 关节稳定性不受影响的踝关节韧带损伤，采用非手术治疗。 ? 多数病人通过制动固定等保守治疗后效果满意。 治疗方法 ? 冷敷、中药外敷外洗、手法理筋、理疗、石膏固定、支具固定等。 ? 一些较为严重的踝关节韧带损伤，早期都给予外固定（包括夹板或外固定支具）。 早期固定的必要性 ? 受伤的关节早期得到固定，可以减少创伤出血，给关节囊、韧带、软骨的修复提供一个稳定牢固的外环境。
1下胫腓联合分离的诊断 所谓下胫腓联合损伤系指胫腓骨下端彼此间的结构损伤，踝穴变宽，距骨 向外或向后脱位。踝关节损伤后，在临床检查的基础上，应行常规X线检查，在前后位X线片上胫骨远端关节面上1cm水平，下胫腓间隙>5mm或胫腓重叠在前后位X线片上<10mm，表明存在下胫腓联合损伤。有时常规X线检查不能完全反映实际情况，原因是有时骨折或脱位自行复位，或经急救复位，而于原 始踝关节X线片中并不显示下胫腓联合增宽，故很容易忽视下胫腓联合损伤的 存在，导致治疗上的失误，当X线片上发现与临床资料不一致时，应摄特殊位X 线片或做应力摄片。在阅读踝关节正位X片时，我们首先应看胫距和距骨与内 外踝之间的间隙是否相等。正常情况下关节间隙两侧皮质骨线应平行，通常宽 度不到3mm，若踝关节内侧间隙宽度超过3mm，表示下胫腓联合损伤，距骨向外移位。 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓 联合分离最可靠的X线表现。为了解下胫腓之间是否有损伤，需摄内旋20o正位相(Mortiseview)，在内旋20o位时，前结节和后结节外缘成重叠影，正常下胫 腓联合的宽度不超过3mm，若大于5mm则表示下胫腓韧带损伤。摄外翻位应 力像，若间隙明显增宽，更表明下胫腓韧带损伤。另外CT检查或螺旋CT三维重建有助于判断较复杂的伤情，MRI对踝关节韧带损伤的诊断具有重要意义。 2特殊类型的损伤 Maisonneuve骨折是一种严重的旋前-外旋型骨折，被列为Lauge-Hansen踝关节骨折-脱位Ⅲ度以上损伤。临床常见征象是内踝骨折合并腓骨近端骨折，最 高可达腓骨颈，腓骨近端而漏诊。因而若发现单纯后踝骨折，内踝骨折或三角 韧带损伤不合并外踝骨折时，体检中发现下胫腓联合或前关节囊处存在有压痛 时，必须摄小腿全长X 片，以确认是否有腓骨近端骨折存在。本组有4例，腓骨近端骨折及时被发现，均得到正确处理。 Dupuytren骨折被列为Lauge-Hansen旋前-外展型Ⅲ度骨折脱位，包括内踝 撕脱骨折或三角韧带损伤，下胫腓前韧带损伤或下胫腓韧带完全损伤或后踝撕
要点： 1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。 2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。 3. 围手术期的三维CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖 复位的准确率。 4. 随着新的复位技术发展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。 5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进行自发的纠正。 踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。接近5-10% 的踝关节扭伤和23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。 尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。作者报道可以通过多种不同的方法达到胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。 目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1. 螺钉的使用数量； 2. 螺钉固定皮质骨的层数； 3. 螺钉置入的位置； 4. 术后开始负重锻炼的时间； 5. 拆除螺钉时麻醉方式的选择； 6. 拆除螺钉的时间。 有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成结构有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进行详细的分析，并希望借此回答上述六个问题。 解剖 胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带链接，关节内无软骨结构。踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨部分在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。 踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应。在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。
Sw 上勿的蓝字.耳免受疗闻傑憂医竽岡 王玉上負如耳书朋友分咅这駕文益 一、概述 翻伤。如此算来，每天英国有 5000例、美国有27000例该损伤发生, 中国则会有132129该病患者。医院急诊患者中踝关节扭伤占 7? 10%［1］。美国西点军校学员最常见的损伤也是踝关节扭伤， 4年军校生 活中三分之一学员曾经历一次踝关节扭伤。 运动损伤中踝关节扭伤也是 最常见的损伤，其发病率为16%。踝关节扭伤的患者年龄多数小于 35 踝关节韧带损伤 2014-10-14康复医学网 踝关节扭伤是最常见的损伤之一, 每天一万人中就有一例踝关节内 ［（老圉 友 u
岁，通常为15?19岁，年轻运动员中发生率为10%?30%[2]。不同的运动项目踝关节扭伤的发生率各异，详见表1。 表1?各项运动中踝关节韧带损伤的频率[3] 踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症 状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降， 甚至日常生活受限。接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态，易致反复扭伤
和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳，外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55% ，以距骨软骨损伤为主，多数位于距骨内侧关节面，但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加，内侧不稳合并软骨损伤的发生率为98%[4] 。软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一，其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。 二、解剖 （一）内侧副韧带内侧副韧带又称三角韧带，由前至后呈扇形稳定踝关节内侧，是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层，深层的作用更重要。浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面，包括距胫前韧带和距胫后韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。 （二）外侧副韧带外侧副韧带由3 束组成，由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。 1．距腓前韧带起自外踝前缘，向前下斜行止于距骨颈外侧面，厚 2?2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行，与小腿的长轴垂直。主要作 用是限制距骨前移。 2．跟腓韧带起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外侧面，位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的内翻。 3．距腓后韧带起自外踝后部的外踝窝，水平向后止于距骨后外侧突，是3束中最强壮的1 束。主要作用是限制距骨后移。 三、踝关节韧带急性损伤[5][6] 踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤，在关节韧带损伤中发病率最高。其中又以外侧副韧带损伤最常见。 （一）外侧副韧带急性损伤
这是一篇很好的康复训练教程。值得精华。大家可以参学，学以致用 如何恢复踝关节的正常功能 关节扭伤后再次受伤的几率比原来提高40～70％。但受伤后恰当的治疗、康复锻炼和使用护具，可降低再受伤的风险。下面就介绍些有用的康复训练方法， 供大家参考。 一：活动度训练：有助于恢复踝关节的正常活动度。 背曲踝关节： 方法： ●直腿端坐，保持足垂直于支持面 ●向躯干方向屈曲踝关节。 ●受伤后最初3～10天经常练习。 二、柔韧性训练：有助于放松腿部肌肉，因为肌肉紧张妨碍上下楼梯、行走和跳跃。 方法：每项练习在轻度伸展位保持20～30秒。注意不要反弹。 频率：每周练习5～7天，每天每项练习重复6～10次。 腓肠肌伸展训练： 初阶动作： ●直腿端坐，对折毛巾套在脚掌拇趾根部。 ●缓慢拉毛巾背曲踝关节，直至腓肠肌上半部分伸展（绷紧）。 高阶动作：一旦能站立，可尝试手扶墙的伸展训练。 ●将受伤足放在正常足后方，足趾均朝向前。
●保持足跟不离地，保持受伤腿始终伸直。 ●缓慢屈曲正常腿的膝关节，直至受伤腿的腓肠肌伸展（绷紧）。 2 足跟的伸展训练： 初阶动作：●微屈膝端坐，对折毛巾套在脚掌拇趾根部。 ●缓慢拉毛巾，直至腓肠肌下半部分和足跟伸展（绷紧）。 足放在正常足后方，足趾朝前。 ●保持足跟不离地。 ●缓慢屈曲受伤腿的膝关节，直至足跟伸展（绷紧）。 三、力量训练:强壮的腿部肌肉可协助韧带共同保持踝关节稳定。 频率：每周练习5～7天 每天每项练习重复20遍。 1 胫外侧肌肌力训练： 初阶动作：向外侧推 ●足平放于地板，外侧倚住墙或书柜， ●足用力向外侧推。
●坚持3秒。 高阶动作：使用带子 ●将带子系于书桌， ●坐位，保持受伤腿的膝和足在一直线上，将带子套在受伤足外侧。 ●受伤足向外侧拉带子。 胫内侧肌肌力训练 初阶动作：向内侧推 ●足平放于地板，两足相互倚住，用力向内侧推。 ●坚持3秒
1 解剖及生物力学 下胫腓联合为纤维性连接，是由胫骨下端的腓切迹和腓骨下端的内侧面构成。下胫腓联合韧带包括下 胫腓侧韧带、下胫腓后侧韧带、下胫腓横韧带。所谓下胫腓联合分离是指胫腓骨下端彼此间的附着变松，踝穴变宽，距骨向外、后方脱位。Ram sey［1］提出距骨向外移位1mm，即可减少胫距关节面的接触面42%，使局部关节面的承受压力加倍。Weber［2］发现外踝承受距骨压力的1/5，还证实外踝的短缩与外侧移位，是踝部骨折后创伤性关节炎为最常见的原因。 Rasmussen［3］提出下胫腓联合伴随着踝关节的运动而运动，踝关节背屈时，宽的距骨滑车面进入踝穴，此时下胫腓后韧带如同绞链，腓骨按纵轴内旋约30°，腓骨向外、上移位，下胫腓前韧带紧张;踝关 节跖屈时，较小的距骨滑车进入踝穴，由于韧带的弹性作用，腓骨外旋并向下、内移位，踝穴恢复原有小。 2 诊断 2.1 临床表现Hopkinson［4］等发现下胫腓联合损伤与普通的踝关节扭伤相比症状较重且恢复时间长，并可进行挤压试验鉴别，即手握小腿中段，用力将腓骨向胫骨方向挤压，如能引起下胫腓联合处的疼痛则为阳性。但必须除外胫腓骨骨折、小腿骨筋膜间室综合征、蜂窝组织炎、钝挫伤及皮擦伤。Rose 等［5］认为外旋应力试验是评价下胫腓联合不稳定的可靠指征。即在屈膝90°踝关节中立位时，一只手固定胫骨，另一只手对足实施外旋应力，如下胫腓处明显疼痛则高度提示下胫腓联合的撕裂。 2.2 X线表现林昂如等［6］测量了40例踝关节正位X线片下胫腓联合的相关改变。首先测量下胫腓联合间隙的宽度，踝关节胫骨前结节外侧缘至腓骨远段胫侧缘相关关节有一密度相对低的影区，测得其距离为1.0～4.8mm，平均（ 3.2±0.7）mm。如果下胫腓联合分离或腓骨下段骨折向腓侧移位包括上移、短缩、外翻后都可能出现分离现象，下胫腓联合间隙＞3.5mm时应视有脱位的存在。这种改变可能在下胫腓联合韧带水平或其上、下缘的骨折时联合韧带断裂而发生。在踝关节正位片中，笔者还分析下胫腓联合的胫骨腓侧与腓骨的胫侧有一骨性重叠影像，测量其宽度为2.0～11.2mm，平均（7.7±1.9）mm，下胫腓联合分离或该部位骨折移位后其骨性重叠影的宽度变小，对下胫腓联合脱位尤其有意义。如果该影宽＜5. 0mm时，应注意有下胫腓联合分离的可能。孙其勤等［7］认为踝关节骨折的X线摄影应在踝关节正侧位片基础上加拍小腿内旋20°±斜位片，主要显示Shenton线及踝穴的正常结构、下胫腓韧带联合的宽度。下胫腓韧带联合的宽度正常值为1.3～1.8mm，如＞3.0mm为下胫腓韧带联合分离。 3 治疗 丁占云等［8］认为对于下胫腓分离的治疗，传统的方法主要是手法复位、石膏外固定，但此方法对下胫腓分离起不到有效的固定作用，踝关节创伤性关节炎的发生率较高，西医的方法主要是手术切开复位后用骨栓或螺丝钉进行贯穿内固定，但因固定期间限制了胫腓联合的生理活动，后期易使踝关节背伸功能受限。 3.1 保守疗法蔺亚平等［9］治疗无骨折的下胫腓关节分离，复位后以石膏靴功能位固定患足，动态X线机下着重在内、外踝部施加压力，对比健侧踝关节间隙，使患足内、外踝关节间隙与健侧等同;石膏固 定术3天后门诊复诊，有石膏松动者换石膏; 术后8 周拆除石膏，疗效满意。顾鹤鸣等［10］麻醉后手法复位，复位良好后先用外固定夹经皮刺入内外踝上方约2cm处，夹紧加压固定下胫腓联合，然后用自制
浅谈篮球运动员踝关节损伤的原因及其预防措施 摘要 篮球运动作为一项集技巧、身体素质、心理素质为一体，过程中节奏紧张、拼抢激烈且有许多直接身体接触的对抗性运动，如跳起投篮、“盖帽”、抢篮板球、抢断球等动作都要求运动员不断起跳，不断改变身体姿势。篮球运动中不可避免的会出现损伤的情况，以踝关节损伤最为突出，影响运动员参加和学习。在篮球运动中，如果运动员没进行充分准备或训练时姿势不标准，急性脚扭伤就会时常发生，尤其需要注意的是在脚扭伤早期，如果没有正确处理，多数情况下会持续加重伤势。 运动损伤对于运动员来说，严重地影响训练，比赛以及技术水平的提高，甚至使其过早地结束运动生涯。所以，在篮球运动中对运动操作的预防及治疗，特别是在不停止训练的情况下进行治疗，成了篮球教练员、运动员、医务人员关注的问题。 脚扭伤又称踝关节韧带损伤，是非常多见的一种运动损伤，在关节韧带损伤中发生率最高，因篮球运动强度大、人体易疲劳，在疲劳后，踝关节放松，更易造成损伤，在日常的篮球比赛和训练中时常发生。由于在扭伤后踝部发生肿胀、疼痛，导致行走不便，是最为影响日常工作、学习的运动损伤之一。为了保护篮球运动的身体健康，特别是减少踝关节损伤的发生，保证大家尽情享受篮球运动带来的快乐，探索其运动损伤的规律，分析其发生的原因，提出有效的预防措施，以最大限度地减少损伤的发生，对增强学生的体质，提高教学质量，提高运动员的篮球水平，顺利地完成教学任务，有着极其重要的现实价值。 关键词: 篮球运动踝关节损伤
正文 一、踝关节的具体结构 踝部为小腿和足部之间的过渡区，包括与内外踝平齐的一段以及内外踝下端与足底后缘两端连线之上的部分。踝关节的具体结构可以分为胫骨、腓骨的远端和距骨。踝关节由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，又被人们称为距骨小腿关节。踝关节浅层结构为：浅静脉，包括足背静脉弓内外侧合成为大、小隐静脉。浅神经，包括隐神经、腓浅神经、腓肠神经。踝关节深层软组织结构分为：伸肌上支持带、伸肌下支持带、肌腱、屈肌支持带、踝管。在跖屈时，例如当人们走向下的坡路，滑车较窄的后部就会进入窝内，引起踝关节发生松动并且会作侧方的运动，踝关节发生扭伤的可能性很大，在这之中内翻损伤占了最大的比例，这是由外踝较内踝而言更长并且更低，可以从一定程度上防止距骨过度外翻所导致的。 关节囊前后较薄，两侧较厚，并有韧带加强。踝内侧韧带为一强韧的三角形韧带，呈扇形，又名三角韧带，其功能是防止足跟外翻及距骨异常外翻及前后错动，损伤的基本作用力是足的旋前力，位于关节的内侧。踝外侧韧带比踝内侧韧带更易损伤，主要是因为外踝比内踝长5毫米，外侧韧带比内侧韧带薄弱，因此足的内翻活动比外翻活动大。此外，距骨体前宽后窄，当起跳下落时，足屈，踝关节较不稳定，允许有较大的内翻和侧向活动。以上特点，就易使踝关节发生内翻而造成对踝外侧的韧带损伤。 二、踝关节损伤的原因 （一）踝关节外侧副韧带损伤 1．发生原因：在跑步以及跳跃的练习中，就会有运动员的脚离开地面，自然而然地足就有绷脚尖以及足内翻的倾向。一旦运动员落地时的重心没有控制好，就会发生向一侧倾斜或踩球，陷入场地里的坑内等情况，紧接着就会以足的前外侧着地、内翻，最终致使外侧副韧带损伤的不良结果。 2．征象：当扭伤踝外侧副韧带时，踝外侧有疼痛感，疼痛的程度与伤势几乎成正比。（二）踝关节内侧副韧带损伤 发生原因：由于某种可避免以及不可避免的原因令身体失去重心，造成了足外翻外展，非常可能引起踝内侧副韧带的损伤。当医护人员明确诊断之后，对此种损伤的处理原则参照对踝外侧副韧带的损伤的处理原则，但要注意此时的固定方向与后者相反。 （三）胫腓骨下端韧带损伤 事先没有预测到的的外力致使足固定以及小腿内旋，在有些情况下会对胫腓骨下端韧带造成损伤。它的症状与踝外侧副韧带扭伤很类似，但是仔细地检查伤情，这种损伤引起的疼痛、压痛和肿胀发生在踝关节之前方的概率远远大于在踝的外侧，假如握住足跟并且向两侧的方向摆动，假如距骨出现异常活动，就有极大的可能胫腓骨下端韧带已经完全地断裂。三、篮球运动踝关节损伤分析 （一）症状与诊断 1、内侧韧带损伤 由足部强力外翻引起，发生较少。它的临床表现与外侧韧带损伤相似，但位置和方向相反。表现为内侧韧带部位肿胀、疼痛、压痛、足外翻时，引起内侧韧带部位疼痛，也可有撕脱骨折。 2、外侧韧带损伤 由足部的强力内翻引起。由于外踝较内踝长以及外侧韧带很薄弱，令足内翻的活动度比较大，临床上外侧韧带损伤相对来说很常见。外侧韧带部分撕裂，较多见，其临床表现为肿
北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 林剑浩 写在课前的话 踝关节外侧韧带损伤十分常见，尤其是篮球、足球等运动员。如果得不到及时的诊断和治疗，会继发很多疾病，给日常生活、学习和工作带来很大不便。因此，针对踝关节外侧韧带损伤的病人，如何及时作出正确的诊断并采取有效的治疗十分重要。 踝关节外侧韧带损伤后如果治疗不当，会导致什么后果？ 一、概述 （一）踝关节外侧韧带损伤 踝关节外侧韧带损伤十分常见，其中内翻扭伤最多，占 85% 。篮球运动员运动损伤中， 53% 是踝关节外侧副韧带的损伤；足球运动员运动损伤中， 21% 是踝关节外侧副韧带的损伤；一份统计资料中，每一天在美国会发生 23000 例的踝关节扭伤。右图为踝关节外侧韧带损伤的示意图。 （二）踝关节外侧韧带损伤的合并症
踝关节外侧副韧的损伤常伴有：1. 腓骨肌腱炎：踝关节内翻时， 在外侧部位的两个肌腱即腓骨长短肌， 由于慢性牵拉出现肌腱炎。 2. 踝关节前外侧撞击征 3. 踝关节滑膜炎：病人外侧副韧 带瘢痕愈合，副韧带相对延长，踝关节 内外侧失去平衡，病人走路时会出现距骨内翻，长时间将导致踝关节滑膜炎。 4. 93% 患者关节镜下可发现，由于踝关节外侧副韧带损伤继发的滑膜炎、游离体、骨软骨病变及骨赘。 所以如果踝关节外侧副韧带损伤没有得到及时治疗，远期会继发很多疾病。 (三 )踝关节慢性不稳定 急性踝关节外侧韧带损伤后慢性不稳定发生率为 10-30% ，病人表现为反反复复的踝关节扭伤。走在不平整的路面上，患者自述有不稳的感觉。所以踝关节外侧韧带损伤必须得到及时治疗。如果治疗不当，踝关节韧带断裂处，会变成瘢痕连接，导致韧带变长、松弛，引起踝关节内外侧韧带的不平衡，在日常活动当中会出现距骨过度活动，踝关节反复扭伤，于是导致踝关节的创伤性关节炎，长时间关节内侧发生退行性改变。对于踝关节外侧韧带损伤的治疗，目前还没有特别好的办法。 踝关节外侧有哪些韧带？强度如何？各自的作用是什么？ 二、踝关节外侧功能解剖 距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带是踝关节外侧最主要的韧带。如右图所示。
北京大学人民医院关节病诊疗研究中心林剑浩 写在课前得话 踝关节外侧韧带损伤十分常见,尤其就是篮球、足球等运动 员。如果得不到及时得诊断与治疗,会继发很多疾病,给日常生 活、学习与工作带来很大不便。因此,针对踝关节外侧韧带损伤 得病人,如何及时作出正确得诊断并采取有效得治疗十分重要。 踝关节外侧韧带损伤后如果治疗不当,会导致什么后果？ 一、概述 (一)踝关节外侧韧带损伤 踝关节外侧韧带损伤十分常见,其中内翻扭伤最多,占 85% 。篮球运动员运动损伤中, 53% 就是踝关节外侧副韧带得损伤;足球运动员运动损伤中, 21% 就是踝关节外侧副韧带得损伤;一份统计资料中,每一天在美国会发生 23000 例得踝关节扭伤。右图为踝关节外侧韧带损伤得示意图。 (二)踝关节外侧韧带损伤得合并症 踝关节外侧副韧得损伤常伴有: 1、腓骨肌腱炎:踝关节内翻时,在外侧部位得两个肌腱即腓骨长短肌,由于慢性牵拉出现肌腱炎。 2、踝关节前外侧撞击征 3、踝关节滑膜炎:病人外侧副韧带瘢痕愈合,副韧带相对延长,踝关节内外侧失去平衡,病人走路时会出现距骨内翻,长时间将导致踝关节滑膜炎。
4、 93% 患者关节镜下可发现,由于踝关节外侧副韧带损伤继发得滑膜炎、游离体、骨软骨病变及骨赘。 所以如果踝关节外侧副韧带损伤没有得到及时治疗,远期会继发很多疾病。 (三 )踝关节慢性不稳定 急性踝关节外侧韧带损伤后慢性不稳定发生率为 10-30% ,病人表现为反反复复得踝关节扭伤。走在不平整得路面上,患者自述有不稳得感觉。所以踝关节外侧韧带损伤必须得到及时治疗。如果治疗不当,踝关节韧带断裂处,会变成瘢痕连接,导致韧带变长、松弛,引起踝关节内外侧韧带得不平衡,在日常活动当中会出现距骨过度活动,踝关节反复扭伤,于就是导致踝关节得创伤性关节炎,长时间关节内侧发生退行性改变。对于踝关节外侧韧带损伤得治疗,目前还没有特别好得办法。 踝关节外侧有哪些韧带？强度如何？各自得作用就是什么？ 二、踝关节外侧功能解剖 距腓前韧带、跟腓韧带与距腓后韧带就是踝关节外侧最主要得韧带。如右图所示。 (一) 距腓前韧带 距腓前韧带就是这三个韧带当中最薄弱得韧带,其走向就是水平位得,作用就是防止足向前脱位,即对抗距骨向前移位;在足跖屈时其作用为限制足内翻。 (二)跟腓韧带 跟腓韧带中等强度,走向向后,足背伸时,该韧带变成垂直向下,跖屈时松弛。跟腓韧带限制足内翻,在足背伸时作用最大。 (三)距腓后韧带 踝关节外侧韧带中,距腓后韧带强度最大,主要作用就是防止踝关节过度背伸。 由此可见,距腓前韧带与跟腓韧带强度相对较弱,容易损伤。二者得作用主要就是防止足内翻。足内翻时,这两个韧带所负载得拉力最大,所以也就是最容易出现断裂得地方。
踝关节损伤分析及预防 1踝关节损伤原因 1.1踝关节生理解剖特.羔决定了踝关节易于损伤踝关节损伤的原因，首先踝关节的生理解剖特点外侧韧带较分散、薄弱、肌肉薄弱、外踝低(卡住)。内侧韧带较集中、厚、宽、坚韧、肌肉坚硬、内踝高。由于外踝比内踝长，内侧韧带比外侧韧带坚强，也决定了踝关节内翻活动的范围比外翻活动的范围要大。促使足背伸内翻的肌肉较强，足跖屈时踝关节较不稳定等解剖生理特点，使得踝关节损伤，尤其踝关节的外侧韧带损伤最为常见。 1_2踝关节的准备活动不充分据有关资料统计，有近一半的损伤其直接原因为：踝关节准备活动不充分。准备活动的生理作用在于通过一定的肌肉活动，提高神经和肌肉的兴奋性，减低肌肉的粘滞性，增强弹性，并提高各关节囊及韧带的机能，使关节内产生一定的滑液，保证关节表面的润滑等。因有的学生对准备活动的生理作用认识不足，在做准备活动的时候马虎；有的学生所做的准备活动方法不正确等，常造成在运动中出现踝关节的运动损伤。 1.3技术动作不正确运动技术不正确也是—个引起踩关节损伤的常见原因，尤其是在一些技术较复杂，难度较大的练习和学习新动作时容易出现。如：足球踢球用力过大，跳马、跳箱等落地技术错误，跳高、跳远的助跑不符合要求等等。 1.4其它常见原因在运动中对易发生损伤的踝关节部位缺乏保护，运动时鞋不符合要求；运动者本身踝关节力量及柔韧性较差，或者运动量过大，出现疲劳，还有心理上的障碍导致技术动作变形部极易引起踝关节损伤。在对抗性项目中，对方犯规也经常导致踝关节损伤。另外，运动场地不符合要求，如：跳远的跳板、跑道等不平整，球场有沙，太滑，跑道过硬等等都会造成踝关节损伤。 2踝关节运动损伤的预防在体育运动中，注意科学的锻炼方法，思想上不可麻痹大意，要遵循循序渐进的原则.注意正确的运动动作，培养自我保护能力，在运动训练中，注意提高机体平衡和自控能力，避免因不合理的错误技术动作造成踝关节的运动损伤。 2.1运动前做准备活动通过准备活动使身体发热，减少肌肉的粘滞性，增加踝关节肌肉和韧带的伸展性，加大柔韧性，使身体各部位达到较高的应急状态，特别是注意下肢踝关节的防护，在神经系统、内分泌系统功能未充分调动起来，不适应运动的需要时，不要急于进行体育运动，否则，很容易发生踝关节的肌肉、韧带拉伤，同时要加强医务保缝，严格实施场地，设备卫生监督，杜绝运动场地设施不良，场地高低不平，沙坑过硬等不利因素，避免因场地因素致伤。 2.2提高生理素质和心理素质在体育锻炼时要有目的地加强肌体的速度、力量、耐力、灵敏、柔韧等综合能力，保持心情舒畅，情绪平衡，防止由于思想不集中，反应迟钝、缓慢、急燥和犹豫导致失常发生踝关节损伤，运动量过大局部负担过重，躁关节的支持面超过或偏离正常范围，最容易造成踝关节局部的损伤，在预防踝关节运动损伤的同时，提高机体对寒冷、炎热、风雨等自然环境的适应能力和对各种疾病的抵抗能力。 2_3加强针对踝关节的功能训练加强踝关节周围肌肉力量讲I练，可加大关节的稳定性。加强了对关节的保护，但往往会减小关节活动的幅度，系统的柔韧性练习可以增加关节囊和肌肉的伸展性，从而使关节幅度增大，柔韧性的发展有助于动作协调和灵活性提高.对减少和预防损伤有重要意义。 2.3.1力量训练踝关节的力量主要来源于小腿三头肌和足伸屈肌群，常利用的是负重、提踵、负重背屈和负重距跃等方法来加强踝关节肌肉的力量和踝关节韧带的牢固性。增加踝关节力量训练的方法有：肩负扛铃原地提踵或两腿交换用脚踏在高15era左右的木板上蹬地和肩负杠铃用脚尖走或肩负杠铃，前脚掌踏在杠铃片上做提踵练习，单脚前脚掌连续前、后、左、右跳过排球，跳起时不得屈膝，下落时脚时跟不着地，单、双交换脚跳绳等练习。 2.3.2柔韧性练习柔韧性关系着关节活动幅度的大小，柔韧素质的好坏直接影响完成踝关节