创建“全国诚信民营医院”活动
自查、考核评分标准
一、民营医院广大职工、投资方和管理者，认真学习、贯彻党和国家的卫生工作方针政策。严格贯彻执行国家、部门的法律、法规、规章，依法执业。
▲考核及检查内容:
在医院领导和医务人员中，不定期开展政策、法规教育和培训活动情况；医院管理人员和医务人员对相关国家及有关部门法律、法规、规章了解及执行情况，做到依法执业，无违法违规行为。
▲考核方法及评分标准：(50分)
1、检查开展法律、法规培训教育活动相关培训记录；（20分）
2、抽查相关人员对相关法律、法规、规章的了解和掌握程度，检查医院相关证照完备情况及有效期；（30分）
二、严格按照卫生部颁发的《全国医院工作制度及各类人员职责》等各项管理制度的要求，结合医院实际制定、完善各项规章制度，并建立切实有效的落实机制。做到制度健全、职责明确、责任到人。按有关规范授权医院业务主管院长或总监等管理者切实履行业务技术管理职责，以保证医院业务技术运行规范化、科学化。
▲考核及检查内容：
医院各项工作管理制度及人员工作职责建立及执行情况，相关管理人员管理授权及职责履行情况。
▲考核方法及评分标准：（50分）
1、医院各项工作管理制度及人员工作职责建立及完备情况；（10分）
2、医院各项管理制度落实和执行情况；（20分）
3、医院业务主管院长或总监管理权落实情况。（20分）
三、要依法执业，保证医生、护士以及医技人员从事临床业务工作持证上岗，坚决杜绝无证行医。严格临床医务人员管理，加强技术、医德医风和“三基三严”培训教育。严格医疗质量管理，确保医疗安全。严禁开展未经主管部门核准或未经科学验证的医疗新技术、新项目。
▲考核及检查内容：
医院医护人员及相关医技人员依法职业、持证上岗执行情况；医务人员相关专业业务技术、知识培训，医德医风建设，“三基三严”基础技能培训等开展情况；医院强化医疗质量和医疗安全的相关制度及措施建立和执行情况；医院医疗新技术、新项目开展情况及审批许可情况。
▲考核方法及评分标准：（200分）
1、医院在册医生、护士及医技人员各项从业资格证完备情况；（60分）
2、医院相关专业技术人员专业技术、知识、技能培训及医德医风培训教育活动开展情况及的记录；（20分）
3、医院“三基三严”培训教育活动开展情况及相关记录；（20分）
4、医院开展的新技术、新项目是否有主管部门的批准。（100分）
四、要坚持“以病人为中心”的宗旨，严格遵循医疗原则，合理用药、合理检查、合理治疗，禁止诱导过度医疗服务需求行为。
▲考核及检查内容：
医院各类药品管理制度建立及执行情况；医院确保合理用药、合理检查、合理治疗，禁止诱导过度医疗服务需求行为的相关制度及措施建立和执行、落实情况。
▲考核方法及评分标准：（150分）
1、医院药品管理、安全用药、毒麻药品等各项管理制度执行及落实情况；（50分）
2、随机抽查数份病历及门诊处方的用药情况；（50分）
3、随机抽查数名住院患者对用药、检查、治疗等项目的满意情况。（50分）
五、严格执行国家药品价格和医疗服务项目收费政策。杜绝自立收费项目，分解项目、比照项目收费和重复收费，做到收费项目和标准公开、透明。
▲考核及检查内容：
医院国家药品价格和医疗服务项目收费政策执行情况；医院药品和医疗技术服务收费社会公开情况。
▲考核方法及评分标准：（100分）
1、对照各地价格部门制定的相关收费项目及标准，随机抽查医院现行药品及医疗服务收费执行、落实情况。并随机查阅数份病历及收费单，检查有无自立收费项目、分解项目、比照项目收费和重复收费。（50分）
2、检查医院是否采取有效方式将药品及医疗服务项目价格向社会患者公布；（50分）
六、严格药品、设备和耗材管理，保证医院所用药品、设备和耗材均由正规、合法渠道采购，坚决杜绝使用伪劣假冒药品、耗材。
▲考核及检查内容：
医院是否严格按照国家有关规定，制定药品、设备和耗材的具体管理制度、措施和办法，以及各项管理制度、措施的落实及执行情况。
▲考核方法及评分标准：（50分）
1、检查医院药品、设备及耗材等进货管理办法、制度的建立及落实情况；（20分）
2、检查有无假冒伪劣药品、设备及耗材。（30分）
七、医院采用、推介的特色疗法的效果判定必须科学、确切，打击、抵制和不发布虚假广告、变相宣传或其它方式误导患者。严禁以回扣、医
托等非法手段欺骗、招揽病人。
▲考核及检查内容：
医院采用及推介的各类特色治疗方法是否具有科学依据和疗效，并经主管部门认定和许可；医院对外广告宣传及内容是否严格按照相关法规要求合法开展；医院是否存在以回扣、依托等其非法方式和手段招揽患者现象。
▲考核方法及评分标准：（200分）
1、检查医院采用及推荐的特色治疗方法开展及认定和许可情况；（100分）
2、检查医院对外广告宣传有无相关行政主管部门审核批准文件，核对医院所有在各类媒体发布广告与审核批准文件内容的一致性；（50分）
3、随机访问医院门诊、住院患者及医院周边社区居民，医院有无采取回扣、医托等非法形式和手段欺骗、招揽病人。（50分）
八、要在注重经营和成本核算同时，努力降低病人医疗费用。不得实行医务人员收入仅以其个人经济指标直接挂钩的业绩考核及分配制度。严禁医院、科（诊）室承包或转租。
▲考核及检查内容：
医院科学化人员绩效考核评估及分配制度建立和执行情况；医院是否存在临床及专业技术科室个人承包或转租其他单位和个人的现象。
▲考核方法及评分标准：（100分）
1、检查是否建立科学、合理的业绩考核及分配制度，医务人员收入是否仅以其个人经济指标直接挂勾；（50分）
2、检查医院是否存在临床及专业技术科室个人承包或转租其他单位和个人的现象。（50分）
九、要依法维护病人权利，尊重病人的知情权和选择权，以良好的服
务态度，规范文明的服务用语，开展诚信服务，构建和谐的医患关系。要努力改进服务流程，营造良好的人文、绿色就医环境，提供高效、便利的服务，最大限度的方便病人就医。要使患者在就医过程中做到“五个明白”、“五个知道”。（①让患者五个明白是：明白看病医疗费用和药费用到什么地方；明白确诊何病；明白应做什么检查；明白治疗疾病方法；明白影响病情转化应注意的事项。②让患者五个知道是：知道应遵守的医院诊疗秩序和规章制度；知道应尊重医护人员哪些诊治权；知道进行特殊检查和手术应该履行的手续；知道治疗疾病的诊治项目和药品费用价格；知道发生医疗纠纷应当依法解决的程序。）
▲考核及检查内容：
医院医务人员对医院开展创建诚信民营医院活动各项要求、标准及宗旨的认识、了解及执行落实情况；医院是否采取适宜方法和形式不断增进社会和患者对医院开展创建诚信医院的认同和了解，不断扩大创建活动的社会影响；医院在完善和改进服务环境及设施、方便患者就医方面的具体措施；医院在落实病人知情权、选择权，维护病人合法权益方面的制度、措施建设及落实情况。
▲考核方法及评分标准：（50分）
1、随机抽查医院医务人员对创建活动要求及标准的了解，以及有关标准的贯彻执行情况；（5分）
2、随机访问门诊及住院患者，检查医院是否采取适宜方式将诚信民营医院活动告知百姓、患者，并主动接受社会监督；（20分）
3、检查医院是否采取力所能及的措施不断改进和完善医院服务流程及就诊环境；（20分）
4、随机访问数名门诊及住院患者，查看医院是否向患者履行了必要的告之义务；（5分）
十、建立和完善畅通的医患沟通渠道和病人投诉处理机制，妥善解决
病人意见和投诉，诚恳接受患者和社会监督，不断提高医疗服务水平。
▲考核及检查内容：
医院是否建立了完善的患者投诉、患者调查及协调处理机制，以及患者投诉及建议的处理情况；医院是否通过开展义诊、资助贫困患者等公益活动，不断提高医院社会信誉；医院是否建立完善的出院患者回访制度，以及具体落实情况。
▲考核方法及评分标准：（50分）
1、查阅医院现行患者投诉处理制度文本，随访专门部门管理负责人员（20分）
2、查看义诊、医患沟通座谈会记录及患者问卷调查汇总；（20分）
3、查看出院病人回访记录，随机抽出若干名出院患者；（10分）
考核评价说明：850分以上为优，700分以上为良，700分以下为不合格
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。 （四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组
织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。 （五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质
江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）技术标准（修订送审稿）附件一：三级综合医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准） 三、临床输血科1.开展AB0血型、RH血型血型鉴定；交叉配血试验（不能仅用盐水介质法，应选用酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法等其中一种）；不规则血型抗体筛查、血型抗体效价检测、Coomb,s试验。 2.制订临床合理用血指南，临床用血符合适应症。红细胞输注率达90%以上；积极开展自体输血工作，自体输血率达到15%以上。 3.按照《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范》建立健全输血科规章制度和操作规程。建立和使用临床输血计算机信息管理系统。 二、医学检验科1．常规开展至少400项检验项目，不得开展和使用法定淘汰 项目和方法；专业设置齐全，包括临床血液学、临床体液 学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、临床分子生 物学。 2．各专业开展项目要求 （1）临床血液学：开展血常规、溶血、凝血、血流变等 试验；血常规检查有镜检标准，复检有记录及报告。 （2）临床体液学：开展各种体液（尿液、粪便、痰液、 脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌液等）的物理、 化学、涂片检查；尿沉渣分析仪有复检标准，复检 有记录及报告。 （3）临床化学：开展蛋白、酶类、脂类、电解质、心肌 标志物、微量元素、激素、代谢产物、血气分析等 检测。 （4）临床免疫学：开展体液免疫、细胞免疫、病原体血 1．常规开展项目大于500项。 2．实验室信息系统（LIS）与医院信息系统（HIS）联网。 3．所有专业的检测项目均常规开展室内质控工作，80%的项目的 RCV符合小于国家推荐要求；参加卫生部临床检验中心的室间 质评活动，全部参加江苏省临床检验中心组织的各项室间质 评活动（合格率大于85%）。 4．有2名以上检验医师，其职责为确定开设检验项目及其检测 方法，建立实验室参考范围；负责检验结果的解释及进一步 检验的建议；定期参加查房，介绍新项目及其临床意义，参 加疑难病例讨论会。 5．开展实验室临床路径的工作，进行可疑结果的确认实验如中 和试验、RIBA、Western Blot等。
二级甲等医院评审标准与评价细则
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期： ?
二级甲等医院等级评审一票否决条款 否决条款 内容检查结果检查方法 1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》,外包、出租科室，违规开 展合作项目； 有□无□查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相 关部门提供的资料或群众举报情况经查实; ２、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有□无□ 3、使用２名以上非卫生技术人员从事诊疗活动; 有□无□ 4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的; 有□无□ 5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 准； 达到□未达到□查阅文件资料； 6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响; 有□无□查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于 医院重大事件的记录; 7、发生重大医疗安全事故不按规定上报,故意瞒报；有□无□ 8、严重违反国家财务规定,发生违纪、违法事件,造成恶劣影响; 有□无□查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供 的资料或群众举报情况经查实； ９、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；完成□未完成□查阅医院帮扶记录,了解受援医院情况；卫生 行政部门提供的资料； 10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；有□无□ 11、未按规定上报医院数据、资料。有□无□ 12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□无□查对资料。 备注:被一票否决的医疗机构,整改3个月后可重新提交评审申请。
. 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 试用稿
目录 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3) 一、本细则适用范围 (3) 二、细则的项目分类 (4) （一）标准适用范围 (4) （二）医院管理统计指标 (4) （三）可选项目 (5) （四）项目条款分布 (5) 三、评审表述方式 (6) （一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6) （二）标准条款的性质结果 (6) 四、评审结果的判定 (7) 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8) 第一章医院功能与任务 (8) 第二章医院服务 (14) 第三章患者安全 (21) 第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27) 第五章护理管理与质量持续改进 (104) 第六章医院管理 (114) 第七章医院管理统计指标 (139) 综合医院通用标准 (139) 心血管病医院质量监测指标 (158) 儿童医院质量监测指标 (175) 肿瘤医院质量监测指标 (192) 妇产医院质量监测指标 (210) 眼科医院质量监测指标 (225) 精神病医院质量监测指标 (240) 口腔医院质量监测指标 (251)
传染病医院质量监测指标 (266)
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。 一、本细则适用范围 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》适用于各级各类医院。肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、口腔 8 个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉及
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。 3 查人事资料和职工花名册。①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科：应有 4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。 3 同上。一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。 3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。1.5 同上。每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于
20 张扣0.5 分。4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。 2 同上。每缺一科扣0.2 分。5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。 0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。 2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。1 查资料。超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。 4 听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。病 床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员）4 同上。卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣 2 分；护理人员比例每低1 个百分点扣2 分。 4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任
医院规范化服务质量评价标准及考核细则 项目基本要求标准考核细则一、1、主动介绍1、分管护士在病人入院10 分钟内完成入院现场检查 , 或询问病人 医患沟介绍和安全教育（急诊24 小时内），并介绍自我、主管医师、护士长、病友，向病人 通服务及家属详细介绍病房环境，包括护士站、医 生办、开水房等具体位置。 2、主管医生 , 护士长到病人床前自我介绍。 2、主动宣传1、主动宣传医院的基本情况、专家实力、现场检查或询问病人，未 设备和科室特色落实不得分；效果不佳、 2、住院须知、探视陪伴制度等医院有关规 内容不全各扣 1 分 章制度。 3、主动进行按健康教育评估表及病程及时向病人介绍查看相关记录，与病人交 疾病及康复、饮食、活动等知识，特殊治疗谈，健康教育未落实不得健康教育及检查、手术前、中、后均有介绍相关配合分，效果不佳、内容不全 知识，讲解注意事项，并指导病人掌握用药各扣 1 分。 知识。 4、主动解答疑 1、护理人员实行“首问负责制”。当病人未落实首问负责制扣 3 问来院就医，咨询，投诉时，首位接待人员为分；对病人提出的问题不 “首接负责人”，要认真负责到底。属于本能给予详细的解答扣 科室职责范围的事宜，能够马上解决的，要1—2 分；病人出现投诉 立即给予答复。不能立即解决的，要讲明原扣 5 分，严重者辞退。 委，并在 3 日内答复。非本科室职责范围的 事宜，要将病人引导至责任科室，并负责督 促责任科室尽快解决。 2、对病人提出的问题及时给予详细解答， 如病人有不理解的地方，耐心解释至病人满 意。 5、主动沟通1、主动加强与病人沟通，并尽量使用通俗现场检查沟通记录或询 语言进行，对部分理解能力差的病人，要耐问病人，没有与病人主动 心地反复进行。沟通扣 2 分，沟通不彻底 2、对所有病人实行全方位、多层次的全程 造成病人投诉扣 5 分 沟通，了解病人的心理状态，及时给予解释 和心理疏导。 二、1、迎接病人1、新病人入院时，实行零分钟接待制。值现场查看或询问新入院 班护士面带微笑，主动迎接病人，分管护士病人或急诊入院病人，倾礼仪服规范帮助病人到床前，做好五测， 10 分钟内通听接口科室反馈，核实存务规范知医生诊治。在问题；接待病人不及 时、抢救物品准备不齐、
寿光市职工医院优质服务工作标准与评分细则（通用部分） 科室名称：科室负责人签字：年月日内容 基本要求评分标准扣分理由实得分项目 文 1 、着装规范，衣帽整洁，挂牌上岗。1、每 1 人着装不整扣分，不挂牌扣分。 明 2 、语言文明，“请”字当先，“谢”不离口。2、每 1 人次语言不文明扣分。 服 3 、接待病人笑脸相迎，礼貌相送。3、每 1 人次接待不规范扣分。 务 4 、举止规范，站、立、行、走符合“四轻”要求。4、每 1 人 1 项不规范扣分。 （ 20 分） 5 、主动服务，无生、冷、硬、顶、拖、推行为。5、每发现 1 人次扣 1 分。 1 、提前上岗，无迟到早退现象。1、每 1 人迟到、早退扣分。 遵 2 、工作期间无扎堆聊天、玩手机、串岗、干私活等与工作无关的现象。2、每发现 1 人次扣分。 章 3 、无酒后上岗、擅离岗位等违规行为。3、每发现 1 人次扣 2 分。 守 4 、未经允许工作期间不准接打手机，诊疗患者期间不准接打手机。4、每发现 1 人次扣分。 纪 5 、每日两次考勤，记录准确、真实、完整。5、每缺少 1 天或项目不全扣分。 （ 25 分） 6 、服从工作安排调度。6、每发生 1 人次扣 1 分。 7 、无群众投诉。7、每发生 1 人次扣 2 分。 1 、晨会、周会坚持正常，有实际内容，有记录。1、每缺少 1 次扣 1 分，无实际内容、无记录扣分。 科 2 2、制度不落实扣 1 分，无实际效果扣 1 分。 、轮流带班长制度落实，有实际效果。 室 3 3、每 1 人次违犯规程扣 1 分。 、遵守工作流程，服务效率有提高。 管 4 、科室管理良好，每月考评，有处罚，有记录。4、每缺少 1 次扣 2 分，无记录每次扣分。 理 5 5、每缺少 1 、业务学习每月两次坚持正常，有内容，有笔记，有效果。人次扣分，无内容、无笔记每人次扣分。 （ 20 分） 6 、安全管理规范，人走灯灭、水关、机停、窗闭、门实。6、每发现 1 次未执行扣分。 1
三级综合医院等级标准与评价细则 自检自查实施方案 根据《广东省医院等级标准与评价细则（三级医院）》相关内容，结合我院医疗工作实际情况，按三级医院等级标准与评价细则的要求，制定切合实际的自检自查工作实施方案。 第一部分成立相应的各级组织 一．领导小组 组长：黄旭东院长 副组长：王成友、黄俊河、高树生副院长 成员：各职能科室主任 下设办公室 由业务副院长牵头，职能科室领导、职能科室相关成员参加，负责方案制定、相关材料的收集、撰写、联络等工作。 二．根据等级标准与评价细则，按检查内容设立各工作小组： 1．医院管理部分； 2．人力资源部分 3．临床部分； 4．护理部分； 5．门诊部分； 6．药品部分； 7．院感部分； 8．财务部分； 9．后勤保障部分； 10．信息管理部分； 11．设备管理部分； 第二部分具体工作细则
一票否决条款：由黄俊河副院长负责； 一．医院管理（158分） （一）科室设置：（10分） 1．职能科室设置：人力资源部提供资料和名册； 2．临床科室设置：办公室提供《医疗机构诊疗科目核定表》； 三个以上重点专科：办公室提供上级批复文件； 3．医技科室：办公室提供《医疗机构诊疗科目核定表》； 4．其他科室： （二）人力资源：（20分） 1．编制床位与展开床位数：人力资源部提供； 2．床位数与工作人员比例：人力资源部提供； 3．卫技人员与全院职工比例、护理人员与卫技人员比例：人力资源部提供； 4．科室主任和重点专科学科带头人：人力资源部提供； 5．梯队建设：人力资源部提供； 6．院领导、职能科室主任培训：人力资源部提供； 7．医师定期考核：医务部负责 （三）依法执业：（20分） 1．医疗卫生管理法律、法规执行情况：医务部提供； 2．《医疗机构执业许可证》：办公室提供； 3．卫生人员执业资格：人力资源部提供； 4．依据《执业医师法》、《护士管理条例》制定相应规章制度：医务部、护理部负责； 5．法律法规培训计划和记录：医务部； （四）组织机构和管理：（20分） 1．医院组织架构及领导班子结构：办公室； 2．年度工作计划和长远发展规划：医务部； 3．医院规章制度和岗位职责：医务部； 4．院长负责制及“三重一大”事项：办公室、医务部、财务部； 5．会议制度和行政查房制度：办公室、医务部； 6．职代会及制度：黄俊河副院长、办公室；
二级甲等综合医院评审标准实施细则第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患
者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。 （三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。 （四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。 （二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建
二甲医院评审标准与评价细则 项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因 1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1 《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病 2 理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1 抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2 录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。（四） 3.病理申请单填写规范，整洁。病 4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理 5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理HE切片永久保存、蜡块保存期限为15年，阳性涂片保存1年，
阴性涂片保存2周，大体组织标本保存期限为发出报告后2周。6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。 1 1 检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。 2 发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。 1 床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。（五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。 2 ①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，