应知应会手册
石家庄循环化工园区医院
2０1５年１2月
前言
为提高医疗质量,保障医疗安全,不断改进医疗服务,就是我们医疗管理部门与医务工作者得根本职责与永恒主题,为密切配合我院得等级医院评审工作,评审办组织人员对核心条款及要求医务人员晓率高得内容进行了整理汇集,编撰了本手册。本手册紧扣《二级综合医院评审标准实施细则》条款得内容要求,精简汇编了所有核心条款与全员知晓得知识,其中核心条款用“★”标示出,便于大家日常学习使用,本手册内容共分六部分:公共知识、质量管理知识、急诊知识、临床医疗知识、护理知识、消毒供应与医学装备类知识。时间仓促,疏漏之处在所难免,恳请大家在使用过程中不断提出宝贵意见,以便及时更正。
医院办公室
２015年１2月
第一部分公共知识
1、医院得性质就是什么？
答:事业单位(循环化工园区管委会管理)。
2、我院法人代表就是谁？
答:刘丰院长、
3、我院编制床位数就是多少？
答:133张(其中牙科诊床１张)。
4、“三重一大”就是指什么？(★)
答:重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用。
5、我院２０１5年“三重一大”事项有哪些?(★)
答:(1)筹建住院大楼、
(2)信息化系统上线。
6、院务公开得范围就是指什么？
答:(一)向社会公开:医院概况、医院资质、医疗质量、服务价格及收费、招标采购、便民措施、行业作风建设等、
(二)向患者公开:医疗服务中使用得药品、血液及其制品、医用耗材及医疗服务情况查询,费用清单查询等、
(三)向职工公开:“三重一大”事项、运营管理、人事管理、领导班子与党风廉政建设等。
7、我院得院务(含三重一大)公开得途径有哪些？
答:医院内外网、职代会、院周会、医院文件、住院费用一日清单、门诊电子屏、触摸屏、宣传栏、宣传手册、板报、各类简报等、
8、我院得医院理念什么?(★)
答:呵护健康,珍爱生命、
9、火灾发生后应采取哪些处置措施?(★)
答:1、报火警;２、组织人员疏散;３、启动消防设施灭火;4、灭火后,保护好火灾现场、
10、灭火应急疏散流程就是怎样得?(★)
答:1、发生火灾时,当班人员应形成第一灭火力量;
２、向院总值班、保卫科报告,同时报火警;
3、启动本部门、科室得火灾应急预案;
４、组织人员、病号向安全地带转移;
5、协助消防队员灭火、
11、怎样使用灭火器？(★)
答:1、拨掉保险销;2、一手握住喷管一手压下压把;3、对准火焰跟部左右扫射、12、扑救火灾得四种基本方法就是什么？(★)
答:(１)冷却灭火法 (2)窒息灭火法 (3)隔离灭火法 (4)抑制灭火法
13、消防工作得方针就是什么？(★)
答:预防为主,防消结合、
1４、消防安全得“三懂三会”就是指什么？(★)
答:三懂:懂本场火灾得危险性;懂火灾得扑救方法;懂预防火灾得措施。
三会:会报警;会灭火;会逃生。
15、社会单位消防安全“四个能力”就是什么?(★)
答:1、提高检查消除火灾隐患能力
2、提高组织扑救初起火灾能力
3、提高组织人员疏散逃生能力
4、提高消防宣传教育培训能力
16、我院水电故障报修电话就是多少？(★)
答:80８62093 张与生
１7、停电时得应急措施哪些？(★)
答:(1)、各临床科室备有应急灯、手电与蜡烛等照明设施,保证其处于备用状态。
(2)、生命支持系统得医学装备配置不间断电源。
(3)、我院采用二条1０KV高压线路供电,一用一备。
(4)、重要部门配备应急发电机。
(5)、诊疗过程中得医嘱、处方、挂号、划价、收费、取药等工作,在停电时需采
用人工方法进行处理。
(6)、安保部门应加强巡逻,防止意外事件发生,组织力量协助医务人员转运病员、
(7)、物质采购、供应部门应储备适当得应急物质、
18、我院出现信息故障该如何处理?
答:立即向信息统计科反映,固定电话: 手机: 柴秀花赵亚科米松、信息统计科值班人员进行故障判断,并按故障等级进行处理、
19、我院统一受理投诉得就是哪个部门？我院投诉管理科办公室设在哪里？(★)
答:投诉管理科,电话:８０8６1312 办公室设在四楼医务科。
20、医疗纠纷预警分几级?(★)
答:三级预警:指医疗纠纷隐患得严重程度较轻,有演变成医疗纠纷可能,预计经科室内解释协调可以解决,若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果。
二级预警:指医疗纠纷隐患得严重程度较重,预计经科室内解释协调有可能得到解决,若演变成医疗纠纷将有造成一定得不良后果。
一级预警:指医疗纠纷隐患严重,极有可能演变成严重得医疗纠纷,预即使经科室全力解释协调,问题仍难以解决,隐患所涉及得医疗缺陷明显,将造成严重得不良后果。
21、医疗安全(不良)事件得定义什么？(★)
答:医疗安全(不良)事件就是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者得诊疗结果、增加患者得痛苦与负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工
作得正常运行与医务人员人身安全得因素与事件、
2２、医疗安全(不良)事件得分级就是什么？(★)
答:(１)Ⅰ级事件(警告事件):非预期得死亡,或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失、
(2)Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成得病人机体与功能损害。
(３)Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
(4) Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实、
2３、医疗安全(不良)事件分类有哪些？(★)
答:(1)医疗安全不良事件:包括病房诊治问题、不良治疗、辅助诊查问题、手术相关问题、医患沟通等。
(2)医疗器材安全事件:指获准上市得质量合格得医疗器械在正常使用情况下发生得,导致或者可能导致人体伤害得各种有害事件。
(3)输血不良反应:指在输血过程中或输血之后,受血者发生了与输血有关得新得异常表现或疾病、
(4)药品不良事件:指药物治疗过程中出现得不良临床事件,它不一定与该药有因果关系。
(5)护理不良事件:指伤害事件并非由原有疾病所致,而就是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度得失能,分为可预防性不良事件与不可预防性不良事件
(6)医院感染:指住院病人在医院内获得得感染,包括在住院期间发生得感染与在医院内获得出院后发生得感染,但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期得感染。医院工
作人员在医院内获得得感染也属医院感染、
(７)其她不良事件(如设施、治安等):其她非上列原因导致医疗不良后果得事件。
24、医疗安全(不良)事件报告形式有哪些？(★)
答:(1)书面报告。当事人或其她发现人员按照要求填写书面《不良事件上报表》,上报至投诉管理科。
（2）紧急电话报告。仅限于在安全(不良)事件可能迅速引发严重后果得紧急情况使用,并随后履行书面补报。非正常上班时间统一上报医院总值班。
２5、我院医疗安全(不良)事件报告得流程就是什么？(★)
答: 护理不良事件→填写《护理不良事件报告表》→按护理层级上报护理部药品不良事件→填写《药品不良事件报告表》→药学部
医疗器材安全事件→填写《医疗器材安全事件报告表》→医疗设备管理科
医院感染→通过医院感染管理控制系统→医院感染管理科
输血不良反应→填写《输血不良反应报告表》→输血科
医疗安全不良事件→填写《医疗安全(不良)事件报告表》→投诉管理科
其她不良事件→填写《不良事件报告表》→投诉管理科
２６、对医疗安全(不良)事件上报医院得激励措施有哪些？(★)
答:医疗安全(不良)事件实行非惩罚制度,对主动报告得人或科室实行奖励制度,具体如下:药品不良事件、医疗器材安全事件、医院感染按原奖励制度,给予15元/例奖励。
其她不良事件给予50元/例奖励。
27、全院所有岗位人员医德医风得要求就是什么？
答:爱岗敬业忠于职守;
尊重患者关爱生命;
服务热情举止文明;
廉洁自律遵纪守法;
具有良好医德医风。
28、我院医务人员医德考评如何进行?
答:医德考评按层级逐级进行,共分4级,即:自我评价、科室考评、支部考评、医院考评。
29、医德考评结果与什么挂钩？
答:医德考评结果与医务人员晋职晋级、评先评优、绩效工资、定期考核、年终精神文明奖等直接挂钩、
30、“九不准"包括？
答:(1)不准将医疗卫生人员个人收入与药品与医学检查收入挂钩;
(2)不准开单提成;
(3)不准违规收费;
(４)不准违规接受社会捐赠资助;
(5)不准参与推销活动与违规发布医疗广告;
(6)不准为商业目得统方;
(7)不准违规私自采购使用医药产品;
(8)不准收受回扣;
(９)不准收受患者“红包”等。
31、全院职工需要1０0%知晓得内容包括哪些?
答:(１)各级各类人员各自岗位职责;
(２)各科室人员知晓:岗位相关法律法规、规章制度、诊疗规范;
(3)各管理人员知晓:本部门工作制度、流程。
3２、怎样核查医保(农合)患者身份?
答:必须人、证、卡合一,杜绝冒名顶替就诊。
33、医保住院报销比例就是多少？
答:职工医保住院费用统筹补偿比例为８５%;居民医保统筹补偿比例为5０%、
3４、新农合住院报销比例就是多少?
答:新农合住院起付费400元,我院统筹补偿比例为8０－90％、
3５、医院内什么场所为无烟区？
答:所有公共场所均为无烟区。
３6、哪些部门或人员有劝导不吸烟或戒烟得义务?
答:全院所有员工都有义务劝导她人不吸烟或戒烟、
3７、PDCＡ循环原理就是什么？
答:ｐ—pｌan计划,D—do实施,C—cheｃｋ检查,A-ａcｔioｎ处理,通过质量管理计划得制订及组织实现得循环过程,实现医疗质量与安全持续改进
38、什么就是院内感染？
３9、六步洗手法得指征(两前三后)方法:内外夹攻大力
４0、医疗垃圾分类(感染性、损伤性、药物性、化学性、病理性)
第二部分质量管理知识
1、我院得医院质量文化:
(一)我院得质量方针就是什么?
答:外塑形象,内强素质,
顾客导向,以人为本、
科技先导,遵守法规,
污染预防,持续改进。
(二)我院得质量文化就是什么?
答:全员参与、过程控制、系统管理、持续改进。
(三)我院得安全文化就是什么？
答:强调责任、关注细节。
２、PDCＡ循环原理就是什么？
答:ｐ—plan计划,Ｄ-dｏ实施,C-checｋ检查,A—action处理,通过质量管理计划
得制订及组织实现得循环过程,实现医疗质量与安全持续改进
3、质量管理常用工具与技术有哪些？
答:检查表、鱼骨图、头脑风暴法、流程图、柏拉图、甘特图、排列图、趋势图等、
4、我院得质量与安全管理组织架构?
答:我院在院、科两级医疗质量与安全管理体系得基础上,将全院医疗质量与安全管理网络划分为三级组织进行管理,包括以下部分:
1、一级质量管理组织(各委员会):
①医院质量与安全管理委员会,院长为医院质量与安全管理第一责任人、
②各相关委员会:医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、护理质量管理委员会、医疗设备管理委员会、其她委员会等。
2、二级质量管理组织(相关职能部门):
质量管理科、院办公室、人事科、医务部、护理部、医院感染管理科、科教科、监察室、投诉管理科、医疗设备管理科、后勤保障部、财务科、审计科、信息统计科、保卫科、宣传科、院外医疗管理科、医保科、门诊部等。
3、三级质量管理组织(临床、医技、门诊、后勤科室/班组):
①科室质量与安全管小组;
②小组由科主任、副主任、护士长(无护士长得除外)与其她相关人员3—5人组成,科主任就是科室质量与安全管理得第一责任人、
5、全院每一位员工需了解本科室质量与安全管理得相关内容就是什么？
答:1、科室质量与安全管理小组成员及职责
各科室人员分工安排不同,请各科室根据本科质量与安全管理小组成员名单、分工职责作答、(详见各科质控记录本)
2、科室质控小组职责
(1)科室质控小组必须把医疗质量放在首位,具体负责本科室医疗、护理质量得管理工作,贯彻落实医院规章制度,做好本科室医疗质量控制得各项工作。如实做好《三级医疗质量与安全管理工作记录薄》得记录。
(2)制定本科室每年度质控计划,内容包括:本科室得质量指标分解落实措施、工作计划、效果评价及信息反馈、考评奖惩等主要内容。
(3)组织本科室人员学习与执行各项医疗法律法规、规章制度与技术规范,配合二级质控组织做好本科室人员得专业理论与技能得培训工作,并做好相关记录。
(４)每月进行1次本科室质量自查,完成科室月质控关键环节自查记录。
(5)每月召开1次科室医疗质量与安全工作分析会,分析各项指标完成情况,对医院各级质控组织质量检查时发现得问题及缺陷,要深入分析原因,及时制定整改措施,并落实。
(6)及时完成季度质控小结及年度质控工作总结。
(7)接受各级质控组织或质控员得监督。及时填报质量指标监控反馈表。
3、科室质控流程图
请各科室根据本科质控流程图作答(详见各科质控记录本)
4、科室年度质量与安全管理计划？
请各科室根据本科年度质控计划作答(详见各科质控记录本)
5、请说出医院质量监控指标
1)患者满意度≥90%
2)病人投诉率≤0.15％
3)出院病人人均医疗费用增长率≤9%
4)门诊病人次均医疗费用增长率≤９%
5)住院医师规范化培训率10０％
6)住院医师规范化培训合格率≥９0％
7)医务人员“三基”考核合格率100％
8)法定传染病报告率100％
9)污水处理及废弃得一次性医疗用品达标处理及回收率100%
10)医院感染现患率≤１0％
11)手卫生知识知晓率100％
12)手卫生依从性≥9０%
13)手卫生正确性≥9０％,XX科≥ＸＸ%
14)重大医疗过失行为与医疗事故报告率１00％
15)药品不良反应监测报告数ADR220例,ＸＸ科XX例
16)可疑医疗器械不良事件报告例数ＭDR ２0例,XX科XX例
17)手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％
18)院内急会诊到位时间≤10分钟
19)出院患者平均住院日≤12天, XX科≤X天
20)择期手术术前住院日≤３天
21)病床使用率8５％～9３％,ＩＣU 75％~85%
22)病床周转次数≥20次/年
23)甲级病历率≥90％
24)急危重症抢救成功率≥85%,XX科≥XX％
25)入、出院诊断符合率≥96％
26)手术前、后诊断符合率≥96%
27)临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%
28)清洁手术切口甲级愈合率≥９７%
29)清洁手术切口感染率≤1、5%
30)麻醉死亡率≤０、02％
31)开展成分输血比例≥９0%
32)输血适应症合格率≥9０％
33)CT检查阳性率≥７0％
34)ＭＲＩ检查阳性率≥7０％
35)大型Ｘ光机检查阳性率≥70％
36)药品收入占业务总收入比例≤42％,ＸX科≤ＸX%
37)每百张处方中使用抗菌药物得处方比例≤20％,ＸX科≤XＸ％
38)住院患者抗菌药物使用率≤６0%,XＸ科≤XX%
39)住院患者抗菌药物使用强度(DDＤ) ≤4０,XX科≤XX
40)Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比率≤3０％,XＸ科≤XＸ%
41)Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物选药合理率≥９0%
42)Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物用药时机合理率≥９0%
43)Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物用药疗程合理率≥90%
44)接受抗菌药物治疗得住院患者微生物检验样本送检率≥30%
45)特殊使用级抗菌药物使用前微生物样本送检率≥8０％
46)限制级使用抗菌药物使用前微生物样本送检率≥5０％
47)急救物品完好率100％
48)基础护理合格率≥95％
49)分级护理合格率≥9５%
50)医疗器械消毒灭菌合格率1００%
说明:因各专科特点不同,标注“XX科”得为各科得分解指标要求,请咨询各科内审员。
6、患者十项安全目标:
目标一:严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别得准确性。
目标二:严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通得程序,做到正确执行医嘱、
目标三:严格执行手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式错误。
目标四:严格执行手卫生规范,落实医院感染控制得基本要求。
目标五:严格执行特殊药物得管理,提高用药安全。
目标六:严格执行临床“危急值”报告制度。
目标七:防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。
目标八:防范与减少患者压疮发生。
目标九:主动报告医疗安全(不良)事件。
目标十:鼓励患者参与医疗安全。
第三部分急诊知识
1、医院“生命绿色通道”得定义就是什么？
答:医院急诊“绿色通道"指医院抢救急危重症伤病中,为挽救其生命而设置得畅通得诊疗过程,该通道得所有工作人员,应对进入“绿色通道”得伤病员提供快速、有序、安全、有效得诊疗服务。
2、“绿色通道”得范围有哪些?
答:1)、休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急腹症、急性重要脏器功能衰竭生命垂危等患者得急诊处理。
2)。急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。
3).无家属陪同且须急诊处理得患者。
４).无法确定身份(如弱智且无陪人等)且须急诊处理得患者。
５)、不能及时交付医疗费用且须急诊处理得患者、
６)。群体性(3人以上)伤、病、中毒事件患者。
７).其它应当享受绿色通道得情况。
3、绿色通道得要求与主要措施有哪些?
答:伤病员一旦进入绿色通道,即应实行“二先二后”(即先救治处置,后挂号交款;先入院抢救,后交款办手续),各有关临床、医技科室及后勤部门(如电梯、住院收费处等)根据急诊科得绿色通道印章必须优先为患者提供快捷得服务、
“绿色通道”实行2４小时服务,负责迎、送伤病员与有关检查、交费、取
药、手续办理得帮助服务。
全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”得抢救工作,不得推诿、拒收病人。对干扰“绿色通道”得个人与科室,需追究责任、
4、我院重点病种包括哪些？(★)
答:我院重点病种包括:急性严重创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等六大重点病种。
5、我院规定门急诊患者应进入优先处置通道得情况有哪些?(★)
答:建立优先处置通道,符合条件者及时启动优先处置通道。进入“优先处置通道”得病人:①急性严重创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等六大重点病种、②按急性绿色通道管理得病种。③其她如:休克、昏迷、心脏骤停,严重心律失常,急腹症、急性重要脏器功能衰竭垂危者等需要急诊处理得患者,但不限于以上患者。
6、试述门急诊“优先处置通道"得工作要求及诊疗程序?(★)
答:(1)接诊医师必须对门急诊急危重症患者实行首诊负责制。
(2)门诊患者突发意外情况时,所在科室或就近科室就地进行抢救,并通知相关科室配合抢救。
(3)门诊患者就是否进入“优先处置通道”,由接诊得当班医生根据上述“进入优先处置通道”规定,结合患者病情决定。凡进入“优先处置通道”得病人,由首诊医师护送至急诊科,与急诊科值班医师进行病情交接,急诊科医师立即给予紧急处置,后由家属或陪人补办挂号、缴费等手续,提供全程优先服务。
(4)进入“优先处置通道”得病人,各有关科室必须优先诊治与简化手续,各科室间必须密切配合,相互支持。
(5)危重患者优先入院抢救,由首诊接诊医生、护士护送,后补办住院手续。
(6)全院职工必须执行我院设立门、急诊“优先处置通道"得决定, 凡对进入“优先处置通道”得病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗得个人与科室, 除按规定处理外视对病人抢救得影响程序追究其责任、
7、急诊重点病种服务流程就是怎样得？(★)
急性呼吸衰竭急诊服务流程
第四部分临床医疗知识
一、三级医院评审知晓率要求:
1.熟悉本岗位相关得规章制度、岗位职责扣履职要求知晓率≥80％。
２.对患者安全目标得知晓率≥90%
3.不良事件报告制度得知晓率100％(★)
4.知情告知及知情同意知晓率100%
5。医院应急总预案与科室应急分预案知晓率l00%(★)
6.临床医务人员对输血相关制度知晓率10０％
7。相关医务人员熟悉输血严重危害(SHOＴ)方案、处置规范与流程,知晓率100%(★)
8、传染病处置流程知晓率100%
9.对医院感染暴发报告流程与处置预案知晓率达１０0%
１0。手卫生知识知晓率1０0％
11。手卫生正确性95%
１2.手术、高风险诊疗技术分级授权管理制度与程序知晓率ｌ00％(★)
１3、手术、高风险诊疗技术能力评价与再授权得制度与程序知晓l00％(★)
14。术前准备制度落实执行率l00％
15.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率10０％
16。手术核查、手术风险评估执行率１00％(★)
17.医嘱制度与流程、口头医嘱得相关制度与流程:医护人员人员知晓并正确执行
18.病情评估与术前讨论制度、术后患者管理制度与流程:手术科室医护人员人员知晓并正确执行
二、医疗部分
1、请问您得职务／职称及岗位职责？
答:回答出自己相应岗位得岗位职责
2、医院医疗管理核心制度有哪些?(★)
答:(1)三级医师查房制度;(2)首诊负责制度;(３)分级护理制度;(4)疑难(重危)病人讨论制度;(5)会诊制度;(6)急危重患者抢救制度;(7)术前讨论制度;(8)死亡病例讨论制度;(９)查对制度;(１0)病历书写基本规范与管理制度;(11)值班交接班制度;(１2)新技术新项目准入及管理制度;(13)手术分级管理制度;(１４)手术安全核查制度;(１5)危急值报告制度;(16)抗菌药物分级管理制度;(17)临床用血审核制度
3、请问科室制定有哪些管理制度？就是否在科内做了培训？科室如何落实这些制度？(★)
答:科室制定得管理制度有:
(１)科室质量与安全管理制度;
(2)科室病案质量管理制度;
(3)科室抗菌药物合理应用管理制度;
(4)科室单病种及临床路径管理制度;
(5)科室手术分级授权与再授权管理制度;
(６)科室人才培养、培训及考核管理制度
(7)科室临床进修、实习医生教学管理制度
(８)科室科研及新技术新项目管理制度;
(9)具有各科室特殊要求得其她管理制度,如…,并举例说明如何执行以上制度。
4、请问本科室住院患者医疗质量与安全监测指标内容及其监控目标就是什么?(★)
答:科室住院患者医疗质量与安全监测指标内容包括:
(一)、医疗质量与安全指标
如:平均住院日、病床使用率、危重病例数、死亡病例数、手术例数、手术并发症发生例数、术后感染发生例数、非计划再次手术率、非计划重返住院率、出院人次、愈好率、平均住院费用、甲级病案率、抗菌药物合理使用率等,特殊专科指标按《评审细则》中规定。(院级指标:平均住院日≤l２天;床位使用率85%-93%)
(二)、护理质量与安全监测指标
１。患者跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
2。患者压疮发生率及严重程度
3.其她护理质量监测指标
(三)、医疗护理环节小缺陷管理:护理三查七对发现并及时纠正得错误,未在患者身上发生,未造成损害危害得小缺陷、
5、请问有哪些重点疾病与重点手术？重点疾病与重点手术得质量与安全监测内容有哪些?(★)
答:(一)、十八种重点疾病:
(1)急性心肌梗死、(2)充血性心力衰竭、(３)脑出血与脑梗死、(4)创伤性颅脑损伤、(5)消化道出血(无并发症)、(6)累及身体多个部位得损伤、(７)细菌性肺炎(成人。无并发症)、(8)慢性阻塞性肺疾病、(9)糖尿病伴短期与长期并发症、(１０)结节性甲状腺肿、 (11)急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、(12)前列腺增生、(１3)肾衰竭、(１4)败血症(成人) 、(1５)高血压病(成人)、 (1６)急性胰腺炎、(17)恶性肿瘤术后化疗、(1８)恶性肿瘤维持性化学治疗。
(二)、住院重点手术(十八种):
1。髋、膝关节置换术、2。椎板切除术或脊柱融合相关手术、３、胰腺切除手术、４、食管切除手术、5。腹腔镜下胆囊切除术、6。冠状动脉旁路移植术(CＡBG)、７、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、8. 颅、脑手术、9。子宫切除术、１0。剖宫产、11。阴道分娩、1２、乳腺手术、１3、肺切除术、1４。胃切除术、15. 直肠切除术、16。肾与前列腺相关手术、17、血管内修补术、１8、恶性肿瘤手术、
１8。１甲状腺癌联合根治术
18、2喉癌联合根治术
18、3肺叶切除术、全肺切除术、胸腔镜肺癌切除术
18.4食管部分切除、食管胃弓上吻合术、.食管部分切除、食管胃弓下吻合术
18.5胃远端切除术、胃近端切除术、全胃切除术、根治性全胃切除术
18。6肝叶切除术、半肝切除术、肝段切除术、肝肿物不规则切除术(部分切除术)
1８.7左半结肠切除术、右半结肠切除术、直肠前切除术、腹会阴直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术
手术
18、8惠普尔氏术(根治性胰十二指肠切除术)、胰体尾切除术
1８。9乳腺癌改良根治术、乳腺癌保留乳房术
18.10肾癌根治术、肾肿瘤保留肾单位手术
18。１1前列腺癌根治术
18。12根治性膀胱切除术
18.13双侧输卵管－卵巢癌切除术
18、１４全子宫切除术
18、15盆腔淋巴结清扫术
(三)、重点疾病与重点手术得质量与安全监测内容
(1)住院重点疾病监测得内容为:总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院例数、平均住院日与平均费用、
(2)住院患者重点手术监测得内容为:总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平
均住院费用。
6、请问医院危急值报告项目范围有哪些?临床科室接获危急值后如何追踪处理？(★)
答:医院危急值报告项目范围包括:检验、心电图、B超、放射、病理、内镜检查、血药浓度监测危急
值(要求临床医技科室相关人员要熟记危急值项目及各项目危急值结果)
(１)临床医师与护士在接到“危急值”报告电话后,如果认为该结果与患者得临床病情不相符或标本得采集有问题时,应重新留取标本送检或进行复查。
(2)临床科室在接到医技科室“危急值”报告时,应在科室《危急值登记本》上详细记录患者姓
名、ID号、床号、报告时间、检查或检验结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间与报
告人员姓名、接获人姓名、医生追踪处理情况等。
(3)接收报告者应及时将报告交该患者得主管医师或值班医生、
(4)医师接报告后,根据实际情况采取相应措施,必要时报告上级医师。
(５)门、急诊医护人员接到“危急值"电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊:一时
无法通知患者时,应及时向门诊办公室报告。门诊办公室通过门诊LED显示屏播放患者信息及
通知就诊、
(6)医师接到“危急值”报告后及时对"危急值”处理,并负责跟踪落实、做好相应记录。
7、请问医院对手术安全核查与手术风险评估有何规定?(★)
答:l.医院制定了((手术安全核查与手术风险评估制度与流程》,对手术患者实施“三步安全核查”,并正确记录。
(1).第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年
龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤就是否
完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情
况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(2)第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位
与标识,并确认风险预警等内容、手术物品准备情况得核查由手术室护理人员执行并向手
术医师与麻醉医师报告。
(3)第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方
式,术中用药、输血得核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、
引流管,确认患者去向等内容。
２.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估"制度规定得流
程,实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。
3。手术安全核查项目填写完整。
8、您认为对手术患者术前应做好哪些术前准备？
答:(1)主管医师应熟悉并评估患者病情,完善术前必要检查,完成相关医疗文书书写,及时完成手术前得各项准备。准备输血得患者必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝两对半、HCV、HIV、
梅毒抗体)及备血。
(2)、二级以上手术以及新开展手术,均应进行术前讨论;重大手术、特殊患者手术及新开展得手
术等须上报医务部备案,术前讨论须由科主任主持讨论,制订手术方案,主管医师应当完成术
前小结、手术计划、术前讨论、术者术前查房记录书写。各手术科室严格执行手术权限管理,
安排相应级别医师手术,不得越级手术。急症手术如时间不允许进行术前讨论,二级手术应由
主治医师以上(含主治医师)确定手术方案,三级及四级手术由副主任医师以上(含副主任医
师)确定手术方案。
(3) 手术者术前应亲自查瞧患者,明确诊断,严格把握手术适应证、
(4)手术者应亲自与患者及家属术前谈话,介绍拟进行得手术得风险与预期得治疗效果,可能
发生得并发症及替代治疗方案等,取得患方同意,并与患方共同完成《手术知情同意书》签
字。
(5)麻醉医师应于手术前一日亲自访视患者,了解患者病情及术前准备状况,再决定麻醉方式,如
发现手术准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。麻醉医师应向患者及家属
介绍麻醉方法、麻醉风险、注意事项等,在保证患者及家属能正确理解得前提下,完成签署《麻
醉知情同意书》。
(６)择期手术,手术通知单需于手术前1天上午１１:00之前发送至手术室,急症手术需提
前电话通知手术室,随后送手术通知单,并标明“急"字。
9、您知道手术分级管理得相关规定不?请说出本人授权得手术级别(★)
答:我院有医疗技术人员准入管理得相关规定,对手术、介入、腔镜、高风险诊疗技术等实行分
级管理,相应职称得人员结合实际技术能力按科室制定得准入考核标准,进行申请与考核,经
院、科两级审核批准后才允许开展相应得手术与技术。能准确回答本人授权准入得级别及该
级别手术名称,考核人员根据被考核者回答得问题,核查审批后得准入级别及准入技术名称。１0、您知道本科室得高风险技术授权与再授权考核标准与审核程序不?请说出本人准入得技术级别以及高风险技术名称?
答:要求能答出本科室得高风险技术名称与本人授权准入得技术级别、科室制定得授权与再授权考核标准与审核程序。考核人员根据被考核者回答得问题,核查审批后得准入级别及准入技术名称。
1、何谓医院评审? 医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理，加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的目的是什么？ 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。 3、医院评审的原则是什么？ 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 4、医院评审的方式有哪些？ 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。5、医院评审的周期是多久？ 4年一次。 6申请复核的医院何时提出评审申请？ 申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。 7、等级医院评审复审内容有哪些？ 以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的 书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。 8、现场评价的主要内容和项目包括：
（1）医院基本标准符合情况； （2）医院评审标准符合情况； （3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况； （5）其他相关内容。 9、社会评价的主要内容和项目包括： （1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满 意度调查结果； （3）在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况； （4）其他相关内容和项目。 10、医院不定期重点检查的内容和项目包括： （1）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、 对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况； （2）卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果； （3）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。 11、对评审不合格医院会如何处理？ 卫生计生行政部门对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6 月的整改期；医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格；医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格； 再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。 12、医院可以不参与评审吗？ 等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。 13、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？ 答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的； （2）评审过程中医院违反评审纪律、采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的;
全院应知应会 目录 一、医院文化 1、医院宗旨、愿景、使命、与目标及功能任务是什么？…………………………………… 2、医院医院核心价值理念是什么？…………………………………………………………… 3、医院文化建设的内容、形式及措施有哪些？……………………………………………… 二、医院管理 1、预约诊疗的方式有几种？…………………………………………………………………… 2、预约挂号流程是什么？……………………………………………………………………… 3、医院质量与安全管理有哪些重点内容？…………………………………………………… 4、创建“平安医院”的具体要求是什么？…………………………………………………… 5、与医院员工岗位相关的法律法规有哪些？………………………………………………… 6、××市中心医院的主要应急预案有哪些？……………………………………………… 7、××市中心医院紧急事件应急简易流程是什么？……………………………………… 8、无烟医院的相关内容是什么？……………………………………………………………… 9、火灾分为几类？……………………………………………………………………………… 10、消防安全“四个能力”的内容是什么？…………………………………………………… 11、消防安全三懂三会的具体内容是什么？…………………………………………………… 12、火场疏散自救时应注意什么？……………………………………………………………… 13、怎样使用灭火器？…………………………………………………………………………… 14、火灾事件处理的原则是什么？……………………………………………………………… 15、投诉管理的主要内容是什么？……………………………………………………………… 16、医德医风的相关制度主要内容是什么？…………………………………………………… 17、院务公开的主要内容是什么？……………………………………………………………… 18、患者的权利和义务主要有哪些？…………………………………………………………… 19、卫生部关于医务人员“八不准”是什么？………………………………………………… 20、医院行业十项纪律是什么？………………………………………………………………… 21、什么是“三重一大”？……………………………………………………………………… 22、我院“三重一大”公示的渠道有哪些？…………………………………………………… 23、我院“三重一大”近期公示的内容有哪些？……………………………………………… 24、医保政策公示内容及公示地点是什么？…………………………………………………… 25、基本医疗保险“三个目录”的名称及要求是什么？……………………………………… 26、职代会的组织原则和职权是什么？………………………………………………………… 27、我院如何进行绩效分配？…………………………………………………………………… 28、职工参加学术活动、培训班、进修费用如何报销？……………………………………… 28、医生发现传染病病人需要住院怎么办？…………………………………………………… 30、传染病报告程序是什么？…………………………………………………………………… 30、结核病病人在哪就诊和住院？……………………………………………………………… 32、科技成果的鉴定和申报的条件是什么？…………………………………………………… 33、医疗安全（不良）事件定义是什么？ 34、医疗安全（不良）事件上报途径有哪些？（★） 35、医疗安全（不良）事件分级要求及报告原则是什么？（★） 36、医疗安全（不良）事件上报时限有哪些？（★） 37、如何处理医疗安全（不良）事件？
三级甲等妇幼保健院评审应知应会 1、什么就是PDＣA？ 答:ＰDCA就是质量管理得基本程序,也就是持续改进得重要方法。 p—ＰＬAＮ计划:界定问题,确定改进目标,规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。 D—DO实施:确实执行计划、 C-CＨECK检查:将执行成果与计划中得评估基准进行比较。 Ａ—ACT处理:对未达到目标得项目,采取对策进一步PDCＡ循环,以达成目标,若以达成或超越目标,则将此新对策标准化、 2、医院制定得医疗质量管理核心制度有哪十四项？ 答:首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度、新技术准入制度。 3、首诊负责制得核心含义就是什么? 答:首诊医师对所接诊患者全面负责,不仅指患者病情得检查、诊断与治疗,还包括处理会诊、转诊、转科与住院等一系列相关事。对未明确诊断得,要负责请相关科室专家会诊;诊断明确需要住院治疗或转科(或转院)得,要负责安排患者住院或转至指定地点接受治疗、 4、医院坚持哪三级医师查房制度? 答:我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。 5、三级医师查房次数如何规定? 答:科主任、主任医师、副主任医师查房每周1—2次,主治医师查房每日至少一次,查房一般在上午进行,住院医师对所管理患者每日至少查房二次(上、下午各一次)。 答:主治医师查房,要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明,治疗效果不好得患者进行重点检查与讨论,听取医师与护士得反映,倾听患者得陈述,向患者及家属交待病情及对病情做科学合理得解释工作;检查病历并纠正其中错误得记录;了解患者病情变化并征求对饮食、生活得意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题,有疑难问题应及时向科主任汇报。 7、三级医师查房中住院医师查房内容就是什么? 答:住院医师查房要求重点巡视,重视疑难、待诊断、新入院、手术后得患者,同时巡视一般患者,检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查、当天医嘱执行情况,给予必要得临时医嘱并开写次晨特殊检查得医嘱,检查患者饮食情况,主动征求患者对医疗、护理、生活等方面得意见。 8、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容就是什么?答:科主任、主任医师、副主任医师查房,要解决疑难病历;审查对新入院、危重患者得诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗,抽查医嘱、病历、护理质量,听取医师护士对诊疗护理得意见,进行必要得教学工作。 9、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制。 答:在术前30分钟至1小时、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 １０、抗菌药物进行哪三级管理？ 答:根据《指导原则》与卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临
医院感染管理等级医院复审应知应会知识手册 第一部分医院感染基本知识 1、什么是医院感染?(人人掌握) 医院感染是指住院病人在医院内(入院48小时后)获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 2、哪些情况属于医院感染? (1)无明确潜伏期的感染,规定入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染,自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 (2)本次感染直接与上次住院有关。 (3)在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。 (4)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 (5)由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 (6)医务人员在医院工作期间获得的感染。 3、哪些情况不属于医院感染? (1)皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 (2)由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
(3)新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染,如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 (4)患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 4、呼吸机相关性肺炎应如何诊断?(监护病房医务人员掌握) (1)病人施行人工机械通气(MIV)治疗后可解除MIV48小时内发生的肺部感染,患者出现粘痰,肺部啰音,并伴发热,或白细胞总数和(或)嗜酸性粒细胞比例增高,或X线显示肺部有炎性浸润性病变。 (2)病人有原有的肺部感染基础上施行MIV治疗48小时以上,肺部又发生新的病原体感染,并经病原学证实。 5、如何诊断导管相关血流感染?(监护病房医务人员掌握) 带有血管内导管或者拨除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症, 并伴有发热(>380C)、寒战或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确感染源,实验室微生物学检查显示:从导管血和外周静脉血,或从导管尖段和外周静脉血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,即可诊断导管相关血流感染。 6、导尿管相关尿路感染如何诊断?(监护病房医务人员掌握) 患者留置导尿管后,或拨除导尿管48小时内出现的泌尿系统感染,符合下述条件即可诊断: (1)患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,或有下腹触痛、肾区叩击痛,伴或不伴有发热。 (2)尿检白细胞男性≥5个/高倍视野,女性≥10个/高倍视野。
等级医院评审 院感部分应知应会内容 1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么? 答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。2005－2006年度全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。 2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？ 答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。 3、医院感染管理的目的是什么？ 答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。 4、医院感染管理体系由哪些机构组成？ 答：(1)医院感染管理委员会。 (2)医院感染管理科和专职人员。 (3)临床科室医院感染管理小组。 5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？ 答：(1)无菌手术切口甲级愈合率≥97%。 (2)无菌手术切口感染率≤1.5%。 (3)医院感染率≤10%。 (4)常规器械消毒灭菌合格率100%。 6、医院感染的定义是什么？ 答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。 7、医院感染分几类？ 答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。 8、何谓医院感染发病率？ 答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。 计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患者数×100%。 9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。 答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。 ②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 10、本院院感暴发处理流程。 答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素 ----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
护理应知应会 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓） 2. 今年医院护理工作计划的主要内容？（护士长知晓） 3. “优质护理服务”的概念是什么？ 4. “优质护理服务”的主题是什么？ 5. “优质护理服务”的目标是什么？ 6. “优质护理服务”的内涵是什么？ 7. 你院创建“优质护理服务”开展概况？有医院优质护理服务规划吗？ 8. 医院有关推进优质护理服务的措施有哪些？ 9. “整体护理”的概念是什么？ 10. 责任制整体护理工作的具体要求有哪些？ 11. 如何实行责任制整体护理？ 12. 临床护理服务全过程 14 条主要内容是什么？ 13. 患者“十知道”包括哪些内容？ 14. 分级护理制度的内容是什么？ 15. 护理质量管理的目标是什么？ 16. 护理质量管理的主要方法有哪些？ 17. 我院护理部质量管理组织主要是指哪三级？ 18. 护理制度、职责、常规如何制定/修订？ 19. 护士的岗位职责？ 20. 护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起几年内提出？ 21. 护士执业注册有效期为几年？ 22. 医院患者跌倒评估的内容有哪些？ 23. 如何进行跌倒、坠床等风险的评估？ 24. 哪些病人是容易发生压疮的高危人群？ 25. 如何预防压疮的发生？ 26. 您是如何执行患者身份识别制度和核对程序的？
27. 给药时要查对哪些内容？ 28. 当有手术患者回病房时，您是如何接待的？ 29. 当您的病房有病人需要转科时，您是如何处理的？ 30. 当有危重患者转到您的科室，您是如何接待处理的？ 31. 当您的科室有危重患者需要外出检查时，您是如何处理的？ 32. 在哪些科室转运患者时，护士需要重点交接的？ 33. 做好输液安全的措施有哪些？ 34. 您认为夜间最需要关注病人的安全问题是什么？ 35. 科室开展的优势病种是什么，开展什么病种中医护理方案、开展的中医护理操作技术，中医护理常规，中医健康宣教处方？ 36. 护理工作必须开展的中医护理操作？ 37. 护理人员中医知识培训要求？ 38. 中医药特色康复及健康指导包括哪些方面的内容？ 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓）
应知应会手册（通用修订版） 目录 13、院务公开的途径 (5) 22、护士执业注册的有效期是多少 (6)
1、什么是医院评审 医院评审是指医院按照卫计委《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的原则 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。 3、医院评审的方针、主题、核心、评审重点、重要指标包括 方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 主题：质量、安全、服务、管理、绩效。 核心：以病人为中心。
评审重点：医疗品质和医疗服务绩效。 重要指标：医改任务完成情况。 4、医院评审的检查方法有哪些 主要是追踪检查、查看资料、访谈。 5、什么是追踪方法学 追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法，是评审专家追踪患者就医全过程，以患者和评审者的双重角度去发现主要质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实的反映医院的管理水平和服务水平，以及医疗质量的持续改进。它是国际医院评审（JCI）中最主要的评审办法。 6、追踪方法的分类 追踪方法分为个案追踪和系统追踪。 个案追踪是以个别患者的就医流程角度切入进行追踪，如单病种质量控制的患者、复杂患者等。 系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，如药物管理、医院感染、设备安全等。 7、一般会追踪哪些患者 （1）各专业前5项疾病诊断患者（特别是重点疾病、重点手术） （2）病情比较复杂的患者。 （3）当日手术或检查的患者。 （4）当日或隔日出院的患者。 （5）接受跨专业治疗的患者。 （6）与感染预防控制及药物、输血管理有关的患者。 （7）需门诊追踪治疗的患者。 （8）根据发现问题进行追踪。 8、一般会追踪哪些重点环节 （1）住院患者病历。
8203县级公立医院提质达标应知应会手册指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科 学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。《医疗质量管理办法》自xx 年11月1日起施行。 1.是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗 服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、等。 2.环节质量：指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门、重要岗位、关键环节。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断 质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。 指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。 包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟 通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：1.首诊负责制度2.三级查房制度3.会诊制度4.分级护理制度5.值班和交接班制度6.疑难病例讨论制度7.急危重患者抢救制度8.术前讨论制度9.死亡病例讨论制度10.查对制度11.手术安全核查制度12.手术分级管理制度13.新技术和新项目准入制度14.危急
值报告制度15.病历管理制度16.抗菌药物分级管理制度17.临床用血审核制度18.安全管理制度。 1.正确识别患者身份 2.确保用药与用血安全 3.强化围手术期安全管理 4.预防和减少健康保健相关感染 5.加强医务人员之间的有效沟通 6.防范与减少意外伤害 7.提升管路安全 8.鼓励患者及其家属参与患者安全 9.加强医学装备安全与警报管理10.加强电子病历系统安全管理（中国医院协会2019年5月31日发布） 内涵：要保证病人的安全，要满足病人基本生活的需要，要保持病人躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度。 总体目标：服务好、质量好、态度好、患者满意，社会满意，政府满意 我院内一科、内二科、妇产科、外一科、外二科、重症医学科、儿科、感染科8个科室已被评为优质护理科室。 患者“十知道”，患者一定能说出责任护士、主管医生、主要用药。 急诊科配备32种，其他科室配备19种。有急救药品、物品登记本，班班交接，有记录，用后及时补充，管理人员每周质控，并按日期调整使用（按左进右出摆放），效期在三个月内的应提醒护士长及时与药剂科更换，护士长每月检查，药品始终处于完好备用状态。（“五定”（定品种、数量、定专人管理、定点放置、定期消毒、定期检查、
医院等级评审应知应会内容（2012.11.19） 1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1) 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1) 3、医院评审的目的 (1) 4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1) 5、医院评审的概念 (2) 6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2) 7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2) 8、医院等级评审的内容 (2) 9、评审相关知识 (3) 10、本次医院评审工作的两个转变 (3) 11、《二级综合医院评审标准》主要内容 (3) 12、二级医院、县医院的功能定位 (4) 13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明 (5) 14、评审采用的5档表达方式 (5) 15、标准条款的性质结果 (5) 16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 (6) 17、患者安全十大目标 (6) 18、什么是“PDCA循环” (6)
1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。 1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，1995年发布《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。 1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。 2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。 新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此《办法》的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者。 卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。 3、医院评审的目的。 促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 4、《医院评审暂行办法》的制定依据。 卫生部根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法（1995版）》等有关
医院感染管理等级医院复审应知应会知识手册第一部分医院感染基本知识 1、什么是医院感染？（人人掌握） 医院感染是指住院病人在医院内（入院48小时后）获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 2、哪些情况属于医院感染？ （1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 （2）本次感染直接与上次住院有关。 （3）在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）， 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。 （4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 （5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 （6）医务人员在医院工作期间获得的感染。 3、哪些情况不属于医院感染？ （1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 （2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 （3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 （4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 4、呼吸机相关性肺炎应如何诊断？（监护病房医务人员掌握）
（1）病人施行人工机械通气（MIV）治疗后可解除MIV48小时内发生的肺部感染，患者出现粘痰，肺部啰音，并伴发热，或白细胞总数和（或）嗜酸性 粒细胞比例增高，或X线显示肺部有炎性浸润性病变。 （2）病人有原有的肺部感染基础上施行MIV治疗48小时以上，肺部又发生新的病原体感染，并经病原学证实。 5、如何诊断导管相关血流感染？（监护病房医务人员掌握） 带有血管内导管或者拨除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞380C）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确感染源，实验室微生物学检查显示：从导管血和外周静脉血，或从导管尖段和外周静脉血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌，即可诊断导管相关血流感染。 6、导尿管相关尿路感染如何诊断？（监护病房医务人员掌握） 患者留置导尿管后，或拨除导尿管48小时内出现的泌尿系统感染，符合下述条件即可诊断： （1）患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩 击痛，伴或不伴有发热。 （2）尿检白细胞男性＞5个/高倍视野，女性＞1（个/高倍视野。 （3）尿液培养革兰氏阳性球菌菌落数＞104cfu/mL革兰氏阴性杆菌菌落数＞105cfu/mL 7、手术部位感染共分哪几种类型？（外科医生掌握） 手术部位分为表浅手术切口感染，深部手术切口感染和器官/腔隙感染。 &表浅手术切口感染如何诊断？（外科医生掌握） 手术后30天内发生，仅累及切口皮肤或皮下组织，并符合下述条件之一即可诊断： （1）切口局部红、肿、热、痛，或可见化脓性分泌物。 （2）从化脓性分泌物或组织中培养出病原体。
医院感染应知应会手册 第一部分医院感染基本知识 1.医院感染管理相关的法律、法规、标准有哪些？ 2.△医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感 染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医务人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 3.△哪些情况属于医院感染？ （1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染； 有明确潜伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院 感染。 （2）本次感染直接与上次住院有关。 （3）在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来 的混合感染）的感染。 （4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染 （5）由于诊疗措施激活的潜在性感染：如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 （6）医务人员在医院工作期间获得的感染。 4.△哪些情况不属于医院感染？ （1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现 （2）由于创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现 （3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 5.医院感染暴发 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
6.医院感染暴发处理流程： 7.医院感染的报告要求有哪些？ 8.医院感染管理的目的是什么？ 9.医院感染监测的目的： 10.医院感染管理措施有哪些？ 11.△医院感染管理三级网络组织 医院感染管理委员会、医院感染管理科、各科室医院感染监控小组。 12.医院感染管理委员会组成部门有哪些？ 13.临床科室感染监控小组职责是什么？ 14.临床科室医院感染管理小组组长（科主任）职责？ 15.临床科室医院感染监控医生职责？ 16.临床科室医院感染监控护士职责？ 17.医院感染重点部门有哪些？ 18.医院感染传播的三环节 19.接触传播：是医院感染最常见和重要的传播方式，可分为两类： 直接接触传播：是指在没有外界因素参与下，易感宿主与感染或带菌者直接接触的一种传播途径。 间接接触传播：易感者通过接触了病人的血液、排泄物或分泌物等体内物质污染的物品而造成的传播。被污染的手在接触传播中起着重要作用。 20.现代医院感染的危险因素： 21.医院感染的病原体特点： 22.引起医院感染的常见细菌有哪些？ 23.MRSA：即对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌。其耐药由细菌染色体控制，对 β-内酰胺类抗生素均耐药，但对万古霉素敏感。 24.MRSA传播方式： 25.MRSA的预防措施： 合理使用抗菌药物；早期检出带菌者；加强消毒，及时隔离（强调洗手和手部消毒的重要性） 26.什么是多重耐药菌？
等级医院评审应知应会手册 目录 第一章等级医院评审相关政策 (1) 第二章等级医院评审方式 (2) 第三章如何快速的准备等级医院评审 (3) 第四章员工如何应对检查........................................................... . (5) 第五章全院员工要重点记忆的内容 (9) 一、医院文化与医院管理 (9) 二、患者安全目标 (14) 三、重要应急处理 (23) （一）消防安全与火灾应急处理 (23) （二）停电应急处理 (24) （三）氧气故障应急处理 (25) （四）停水应急处理 (25) （五）信息系统故障应急处理 (26) （六）大规模伤员应急处理流程图 (27) 四、各部门重点内容 (28)
（一）质量管理办公室重要事项 (28) （二）医务科重要事项 (29) （三）医院感染管理科重要事项 (39) （四）护理部重要事项 (47) （五）医保办重要事项 (52) （六）门诊办公室重要事项 (53) （七）科教科重要事项 (57) （八）设备科重要事项 (65) 五、模拟检查重要事项 (67) 第六章医院公开项目 (71) 附件一：重要电话号码 (73) 附件二：节选常见危急值 (75) 第一章等级医院评审相关政策 一、等级医院评审的概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 二、等级医院评审机构及成员 医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。 三、等级医院评审的目的和意义 （一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 （二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 （三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 第二章等级医院评审方式 一、三乙医院评审时间：2011年2月至4月期间，由18位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期3天的评审。评审专家的构成：领队1名，组长1名，行政组3名，医疗组10名，综合组3名。 二、检查方法： 1.一、二类指标逐条检查：现场查看和查阅各种相关资料两结合。 2.三类指标检查方法：现场查看、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。 （1）必查项目：第一部分（医院服务管理）、第二部分（患者安全目标）和病历（书写质量（198-217）共72项，占50%。 （2）打包抽查法：对必查项目以外部分评审内容进行抽查，打包方法：212项评审内容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条内容，占40%。每个包均含第53、54项内容且基本包含各小项的内容。每个医院随机抽取一个包检查。 （3）模拟检查：占总分10%，包括模拟案例和模拟三级查房。模拟案例进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。
医院感染管理应知应会手册 一、医院感染管理组织体系 二、手卫生 三、多重耐药菌管理 四、医院感染、感染暴发与处置 五、职业暴露与防护 六、重点部位医院感染预防 七、消毒与隔离技术 八、微生物标本采集、运送、保存与处理 九、相关二级医院感染管理指标 十、医疗废物管理
一、医院感染管理组织体系 1、医院感染管理三级网络是什么？ 医院感染管理委员会、医院感染管理科(院感办）、各科医院感染管理小组。 2、医院感染管理委员会会议应多长时间召开一次？ 医院感染管理委员会由委员会主任主持，每年不少于2次。我院每季度召开一次会议。3、临床科室医院感染管理小组在医院感染管理中的职责是什么？ 各科室科主任为本科室医院感染管理第一责任人；护士长为本科室消毒隔离第一责任人。 （1）根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。 （2）凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 （3）发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源，感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报医院感染管理科；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理科进行调查，妥善救治患者。 （4）负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确，分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 （5）负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 （6）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。 （7）组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 （8）保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 4、医务人员为执行具体工作的医院感染管理直接责任人，医务人员在医院感染管理中履行以下职责： （1）贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。 （2）遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施<抗菌药物临床应用指导原则>管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。 （3）掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部门，并协助调查；属于法定传染病的，按《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。
护理应知应会 一、《三级综合医院评审标准（2011版）》中知晓率100%的护理人员相关要求有哪些 （1）管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。 （2）开展全员应急培训和演练，员工对相关应急预案与流程的知晓率达到100%。 （3）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。 （4）传染病处置流程知晓率100%。 （5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100% 。 （6）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 （7）有输血相关的法律、法规、规范、制度输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100% 。 （8）医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%。 （9）员工对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告≥20件。 （10）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率100%。 二、医院宗旨、医院愿景、医院院训的内容 医院宗旨：大医精诚、关爱生命。 医院愿景：打造特色鲜明、技术先进、管理规范、服务优良的国家三级甲等综合性医院。 医院院训：厚德、求精、打拼、和谐。 三、“三基三严” 答、基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度 四、“三好一满意” 答；质量好，服务好，医德好，群众满意。 五、优质护理服务概念、目标、内涵是什么 概念：以病人为中心，夯实基础护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，全面提升护理服务水平。 目标：达到患者满意、社会满意、护士满意、政府满意。 内涵：改模式、重临床、建机制、促专业。 1. 改模式：包括服务模式和管理模式的改革 服务模式落实责任护士包干病人管理模式，体现对患者的责任制整体护理 管理模式探讨实行护士岗位管理 2. 重临床： （1）全院各系统围绕临床一线，为护理人员创造良好的工作环境，如完善病人饮食、药物配送、病人陪检、护士配比、护士培训等，为临床护理提供最大支持与保障。 （2）责任护士全面履行护理职责，对患者实施全面、全程的专业服务。 （3）切实落实基础护理，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担，为患者提供满意的护理服务。 3. 建机制：坚持以加强科学管理为关键点，充分调动护士队伍积极性，建立优质护理服务的长效机制。 4. 促专业：优质护理的实施，让病人感受护理的专业服务，凸显护理的专业性，同时护理人员的专业水平得到进一步提升，提升护士的职业认同感，促进护理专业的发展。 六、“优质护理服务示范工程”活动是哪一年开始的活动的主题是什么 2010 年。主题是：夯实基础护理，提供满意服务。 七、我院优质护理服务示范病房覆盖率我院推行的优质服务要求有哪些 覆盖率：100% 。 八、急救药品、器材及物品“五定”有哪些 定数量品种；定点放置；定专人管理；定期消毒、灭菌；定期检查维修。 九、麻醉药品的“五专”指什么 答：专柜、专锁、专册、专方、专人。 十、分级护理原则及护理级别 是根据患者病情及生活自理能力，由医师以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、一、二、三级护理。
“三甲复审”应知应会 目录 第一章如何迎接“三甲复审” (1) 一、三级综合医院评审的基本概念 二、员工如何应对检查 第二章“三甲复审”应知应会题集 (8) 第一部分：基础知识 第二部分：重要制度与规范 第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求 (63) 一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容 二、部分医护人员应掌握的内容: 三、医技科室人员应掌握内容： 四、职能部门人员应掌握内容： 五、药事部门人员应掌握内容： 六、营养科人员应掌握内容： 第一章如何迎接“三甲复审” 一、三级综合医院评审的基本概念 （一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。 Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，实现医疗质通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，，actionＡ即． 量和安全的持续改进。 标准条款的性质结果 不合良合优达标率达标率达标率80%60%达标率60%90% 一般水平以一般水完全达一般水平以仅有制度或规有持续改进有机制且能有效有监管有结或流程，未执成效良 仅Ｐ或全无ＰＤＰＤＣＡＰＤＣ （三）标准条款的通过要求． 第一章至第六章标准条其中核心条 项类 1170%60%20%90%20%1O0%甲 乙10% 80% 60%
1O0% l0% 50% 二、员工如何应对检查 （一）、如何应对检查者的提问： 保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。1. 2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回6. 答“这是我们遵守的标准”。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。 8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 （二）、如何应对评审专家的文件审查： 1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。 检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件3. 资料的解释人到场。 4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。 （三）、评审工作中对全院职工的十点要求 1.牢记本人岗位职责。 2.牢记本人岗位相关制度。 3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 4.了解突发事件处置和应急预案的内容。 5.仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。 全部医护人员熟悉三基知识。6. 7.全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。 8.全部医护人员正确掌握六步洗手法。 9.全部医护人员应掌握相关核心制度。 10.熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容 第二章“三甲复审”应知应会题集 第一部分：基础知识 问答部分： 一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。 答：干粉灭火器：1、把灭火器罐上下晃动三次以上；2、将安全梢拉开；米处用力压下把6—4