讲座与综述
健康管理和社区卫生整合对慢性病防治
的意义与服务模式探讨
李星明,黄建始
【摘要】 为迎接慢性病防治的挑战,我国进行了社区卫生服务改革。但由于社区卫生存在的诸多
问题,使慢性病防治工作依然形势严峻。健康管理作为新的卫生服务理念,对于慢性病防治和社
区卫生服务都有重要意义。健康管理与社区卫生服务具有互相促进、互相补充的关系,共同服务
于慢性病防治工作,为健康管理和社区卫生服务提供了整合的平台。要在尊重我国国情、整合现
有社区卫生服务资源的基础上,探索社区慢性病健康管理服务模式。
【关键词】 慢性病;健康促进;社区卫生服务
【中图分类号】R01 【文献标识码】A 【文章编号】100826013(2008)0120053205
Exploration of signif icance and model for the integration of health management and community health
delivery on chronic diseases prevention L I Xing2ming,HUAN GJian2shi. Institute of B asic Medical
Sciences,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking U nion Medical College,Beijing 100005,
China
【Abstract】 In order to meet the challenge of chronic disease prevention and treatment,community2
based health reform has been introduced,but for those existin g problems,the situation of chronic2disease
prevention is still serious.As the innovative method of health2delivery reform,health management plays
an important role in chronic disease prevention and treatment as well as community2based health deliv2
ery.Health management and community2based health are mutually promoted and complementany,
which serves chronic2disease prevention and provides the platform for the integration.S o community
health management model should be explored,which is based on China characteristic and integrating ex2
istent community health delivery resources.
【K ey w ords】 Chronic diseases;Health promotion;Community health services
(Chin J Dis Cont rol Prev2008,12(1):53257)
为提高居民的健康水平和防治慢性病,我国自1997年做出了改革城市卫生服务体系和发展社区卫生服务的决策后,社区卫生得到了较快发展,但居民的健康状况并没有得到很好的改善,医疗费用仍在不断上涨。据调查,我国慢性病死亡占总死亡的比例在持续上升,2000年已达80.9%,死亡数将近600万[1],过去10a,我国经医生诊断的慢性病比例总数增加了14.3%[2],而城市居民的人均医疗费用从1990年158.8元上升到2004年1261.9元,更为严重的是与慢性病相关的风险和患病率仍然持续上升,1992～2002年10a间,我国居民超重和肥胖患病人数增加了1亿,其中18岁以上成年人超重和肥
【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院基础医学研究所,北京 100005
【作者简介】李星明(1973-),男,山东潍坊人,讲师,在读博士研究生。主要研究方向:流行病学理论方法
在慢性病控制中应用。胖率分别上升了40.7%和97.2%,膳食不合理、身体活动不足及吸烟是造成多种慢性病的三大行为危险因素[1]。我国的慢性病防治面临着严峻的挑战。
1 当前慢性病防治工作中存在的问题分析
社区卫生服务是被WHO公认的控制慢性病的有效举措,但我国社区卫生服务对居民健康贡献并不理想,究其原因,除了与居民的健康观念、生活方式、就医选择有直接关系外,还主要由以下问题所导致[3]。
1.1 社区卫生服务还不能适应市场机制的要求 表现在服务内容和形式单一,仍以常见病的初步诊断、治疗为主,有的甚至还停留在卫生所、医务室的传统模式上,不能针对慢性病特点提供特色化的优质服务以满足社区群众需要。
1.2 服务同质化,缺乏竞争力 由于社区卫生服务机构的职能和服务内容与医院存在交叉和重复,在
服务内容和价格差别不大的情况下,人们对大医院更具信任感,更愿意选择到大医院就诊。由于从上到下的转诊制度并未有效建立,在与大医院竞争时,社区卫生服务机构的同质化服务缺乏优势。
1.3 投入不足,发展受限 社区卫生服务机构大多依靠政府财政补给,但由于资金不到位,大多数社区卫生服务机构设施简陋,影响了业务的顺利开展。而经济效益不佳,又导致社区医护人员的经济利益得不到保障,积极性受到挫伤,从而影响了“六位一体”的功能并不能真正落实。
1.4 服务方式传统,没有适应现代医学模式的转变 慢性病病程长,病情易发生变化,需终生不间断地进行治疗,而新特药、新技术和新设备多数价格昂贵,若只重视药物治疗,忽略了综合防治,会导致花费在慢性病治疗方面的费用庞大,没有达到预期的控制效果。
1.5 我国社区卫生服务体系还不完善 大量的慢性病患者不是在社区,而是在大医院接受专科治疗,致使慢性病的治疗费用一直居高不下。由于当前慢性病治疗没有考虑慢性病自身的特点,没有系统的健康管理观念,缺少相关的干预措施,结果对慢性病的发生、发展的控制效果并不理想。
在《国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》中,中央提出“综合防治心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病”和“战略前移、重心下沉”的慢性病防治方针,在2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》文件中,又明确要求改革慢性病社区综合防治技术,探讨可持续发展的工作机制和管理模式,加强对居民生活方式和健康观念的公共卫生管理。社区卫生服务在一定程度上来说最重要的是提供公共产品[4],而城市社区患者以慢性病病人居多,从饮食、营养、体育锻炼等方面进行预防和干预,是社区卫生工作的一个切入点[5]。有关研究也证实社区居民对慢性病的防治有较高需求,社区预防保健工作的切入点可以是慢性病的系统管理[6]。
2 健康管理对社区慢性病防治的意义
对于慢性病防治,美国等西方国家也曾一度强化专科技术,但结果是医疗费用急速上涨而收效甚微,新药、新手术以及其他新技术的投入成本越来越大,对总体人群的健康贡献却越来越小[7]。在资源有限、重点卫生问题突出的时代,明智的做法是坚持预防为主和“不治已病治未病”的方针。在这个背景下,健康管理给卫生服务研究提供了新思路。所谓健康管理,就是针对健康需求,对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程,也就是对个体和群体健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程[8]。而慢性病健康管理是指以生物2心理2社会医学模式为指导,通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理,以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式。
美国的研究成果表明,社区居民通过融合到有利于养成健康生活方式的社会、政治和经济体系中,通过调动社区方方面面的资源、需求和办法,可以达到促进居民健康的目标[9]。依靠这种强有力的措施可保持或改变人群的健康状态,使人群维持低水平的健康消费。从服务对象上,健康管理作用对象包括社区慢性病病人、处于慢性疾病风险状态的居民和健康人。从理念上,健康管理是一种理财投资方法,更是一套体现社会人文关怀的完善、周密的健康服务程序[10]。从实践上,健康管理能充分利用社区的各种层次的医疗服务资源,帮助居民识别、控制健康危险因素,实施个体化健康教育;可以指导医疗需求和医疗服务,辅助临床决策,并实现全程健康信息管理[8],对健康人群进行健康投资和健康管理,使之未雨绸缪,在早期花很少的资源获得很大的回报[11],对病人进行健康指导和行为干预,并通过控制或减少在医疗过程中的某些间接医疗费用,打破单纯依靠医疗保险来控制医疗费用的制度设计,满足社区内不同层次居民的健康需求[12]。
2.1 满足老年人的卫生服务需求 实施计划生育政策以后,我国城市家庭结构呈现“倒金字塔”形的4∶2∶1模式,这种现状对传统养老方式提出了挑战,导致家庭护理力量不足,护理负担必将更多地由家庭转向社会。
2.2 满足慢性病患者的需求 据调查[2],目前我国居民慢性病患病率有较大幅度上升。慢性病的特点是需要较长的治疗和康复周期,如果单靠阶段性住院治疗,往往花费大且达不到很好的效果,必须辅以长期的维持性医疗保健服务。
2.3 满足健康生活的需求 由于环境污染和工作压力等因素,目前我国具有慢性病风险状态的人群迅速增加,人们渴望了解更多与自身健康相关的信息,希望在专业人士的帮助下找到适合自己的饮食结构和运动方式,以提高健康指数,维持高效的生产效率。
慢性病防控需要社会、家庭和个人长期的综合
管理,以社区为基础的管理被认为是比较有效的办法,而以个人和群体为对象的行为干预与管理代表了卫生服务改革的主流和需求方向[13];世界卫生组织在2002年就提出了在技术上减少健康风险的战略,认为中等花费的干预就能获得非常丰厚的健康回报[14]。美国的实践经验提示:通过健康管理计划,美国1978～1983年疾病发生率大幅度下降(冠心病、高血压分别下降16%、4%),在健康管理方面投入1元,相当于减少3～6元医疗费用,如果加上由此产生的劳动生产率提高的回报,实际效益是投入的8倍[15]。据估计,北京市因生活方式导致的慢性病患者有300万,如果通过健康管理,按人均每月医疗费用降低50元的标准计算,每月节省的药费可达1.5亿元[7]。研究已证实高健康风险意味着高医疗费开支的规律,因此鼓励采取健康生活方式、降低健康风险来维护居民健康和降低医疗开支[16]。而动员居民采取健康的生活方式并负责到底是当前医学面临的巨大挑战,所以要充分利用社区氛围,进行资源动员和激励居民参与以社区为基础的生活方式干预活动[17]。而随机对照社区干预实验证实,整合社会和卫生手段的老年人健康管理项目能够为社区居民维护健康提供一个低廉有效的思路[18]。因此,可以借鉴国外对人群进行疾病风险评估的技术,来评估社区人群的疾病负担和卫生服务需求[19],并积累经验形成科学的运作模式。
3 健康管理对社区卫生服务的意义
健康管理是一个系统工程,也是一种大卫生思路,它强调公共卫生干预,强调对个人和人群的各种健康因素进行全面管理,强调协调组织的过程来达到最大的健康效果[11]。所以,社区卫生服务和健康管理都是完善医疗服务体系、预防慢性病、降低医疗费用的有效举措,二者具有互相促进、互相补充的关系。健康管理与社区卫生服务的整合,是指在社区卫生服务中引入健康管理的理念、方法和技术手段,使之互相促进、协调发展,共同服务于居民的健康事业。健康管理与社区卫生服务的整合,能够促进社区卫生服务内容和服务方式的转变,对社区卫生服务可持续发展具有重要意义[20]。
3.1 有利于增强社区卫生服务的生命力和竞争力 社区卫生服务有地理、人和、价格等方面的优势,社区医生有条件为居民提供个性化的、连续的健康管理,并辐射到家人、周围的人群,扮演好健康“守门人”的角色,通过对慢性病的健康管理,可以与大医院的医疗服务形成互补,有利于形成社区卫生服务
的特色。
3.2 有利于完善社区卫生服务功能 健康管理通过健康信息监测、健康档案建立、健康风险评估、健康干预等系统工程,使社区卫生服务真正将预防保健、健康教育和慢性病防治与管理结合到一起,能改变目前社区以“医疗”为主要内容的现状,充分发挥“六位一体”的功能。
3.3 有利于体现“以人为本、以健康为中心”的社区卫生服务精神 社区卫生服务是以人为本、以健康为中心。而人们健康需求中除了医疗需求以外,还有很多内容如保健、提高生存质量、心理和营养支持等方面的需求,而后者正是现有医疗市场的有效补充,也是健康管理理论希望扩大医疗需求的着眼点,它实现了社区卫生服务3个主要转变:
3.3.1 服务内容 不仅给予药物治疗,更重要的是促进养成良好的生活方式。
3.3.2 服务方式 从医院“坐堂待诊”转向医务人员和健康管理人员主动深入社区和家庭,进行全程、连续的健康管理和保健、医疗、康复服务。
3.3.3 服务对象 不仅关注慢性病病人,而且还关注健康,关注任何具有慢性病发病风险的高危人群和健康人群。
3.4 有利于缓解社区全科医生匮乏和公共卫生功能缺失的矛盾 健康管理系统是一套规范的管理系统,医务人员经过培训,基本能胜任慢性病健康管理和综合防治的工作,弥补社区医生知识结构和公共卫生服务的不足,并缓解目前社区全科医生的严重匮乏的矛盾。
3.5 有利于提高社区卫生资源的利用率 健康管理考虑充分整合利用现有的各种层次的医疗服务机构和社会公共服务资源,引导人们进行正确合理的健康投资和消费,解决医疗服务中信息不对称的问题,控制或减少人们在医疗过程中的某些间接医疗费用,打破单纯依靠医疗保险来控制医疗费用的制度设计,提高社区卫生资源的利用率。
4 慢性病健康管理与社区卫生服务整合模式分析
为探索新的社区慢性病管理的运作模式和工作机制,要在尊重我国国情、整合现有社区卫生服务资源的基础上,立足社区卫生研究热点,突出居民健康需求特点,把握当前社区公共卫生工作的难点,探索科学的社区慢性病健康管理服务模式。社区慢性病健康管理服务模式建立运作要通过调查研究,结合国外经验和专家建议,整合现有的服务资源,形成社区慢性病健康管理服务模式。见图1,其理论框架
主要包括以下几方面
:
图1 社区慢性病健康管理运作模式图
Figure 1 Model m ap of health m anagement operation
on chronic diseases in community
4.1 慢性病社区健康管理的运作程序 运用管理
学PDCA 管理模式,开展体检预约或临时现场预约→体检收集健康信息→建立健康档案→健康评估→健康预测→制定健康计划→健康教育及干预→健康改善状况评估→制定新的健康计划→周而复始跟踪服务,使健康管理形成一个封闭链。
4.2 慢性病社区健康管理的协调体系 社区卫生
服务和其他医疗机构是互相补充、互相完善的互动机制,社区慢性病健康管理应该以社区其它综合和专科医院为依托,形成合理的转诊机制,同时加强与社区管理部门的沟通协调,整合社区的卫生、文化、体育活动的社会资源,形成动态协调的运作机制,真正体现公共卫生的价值和功能。
4.3 慢性病社区健康管理的支撑体系 其中包括
目标与理念体系,是指针对不同人群实施健康管理的目标设定和管理理念;人力资源体系,社区慢性病健康管理可主要由具有专业资质的健康管理师或社区全科医生或护士担任,并要适当吸纳具有社会学、心理学等教育背景的专业人员参与,形成知识结构比较合理的多学科团队;硬件基础设施,包括开展健康管理必要的设施、设备等,其中比较重要的是健康评估信息化服务设施;技术资源,包括健康测评与医疗决策体系、社区卫生服务与管理体系、健康与疾病风险预测、预警技术等。
4.4 慢性病社区健康管理的服务对象来源 社区
慢性病健康管理的服务对象可以来自于单位需要慢
性病健康管理的雇主或员工、医疗保险机构的投保人、二三级医院出院后需要后续管理的慢性病病人、高档社区有组织的套餐式服务需求人员、社区居民。4.5 慢性病社区健康管理的付费机制 社区慢性
病健康管理的收费可以采用按照人头或服务项目实行订单式收费,付费机制可以采用政府拨款、社会保险、社会统筹、会员收费、个人缴费等方式。4.6 慢性病社区健康管理的服务内容 社区慢性病健康管理的服务内容要根据服务对象的不同需求,因人、因时、因地而异,针对慢性病病人可以开展病人照顾、就医导诊咨询服务、康复活动,提高病人的自我管理能力,针对慢性病风险人群可以采取健康监测、健康宣传、健康干预,针对健康人群采取健康促进等措施。4.7 慢性病社区健康管理的服务方式 服务方式可以利用现代信息技术进行网上或电话咨询,健康管理人员也可到社区进行随访、监测、评估和干预,开展家庭病床关照护理,利用社区卫生资源进行基本医疗、护理、康复、咨询服务工作,利用现有资源开展有利于健康的特色活动等。
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22220/68094/index.html,2006年9月7日.
(收稿日期:2007207225)
(修回日期:2007209203)
(李静校)
2型糖尿病血清超敏C反应蛋白与尿微量白蛋白的关系
谢容,华文进
【文献标识码】B
【中图分类号】R587.1
【文章编号】100826013(2008)0120057202
【关键词】 糖尿病,2型;C反应蛋白质;白蛋白类
血清炎症因子超敏C反应蛋白(high sensitivity serum C2reaction protein,hs2CRP)与糖尿病及其大血管并发症有关[1,2]。而微量蛋白尿(microalbu2 minuria,MAU)已被广泛接受为2型糖尿病患者心脑血管并发症的预测指标,一般认为MAU反映广泛内皮功能紊乱和/或血管损伤。本研究旨在探讨伴有MAU的2型糖尿病患者hs2CRP的变化,并与尿蛋白正常的患者及正常人比较,了解hs2CRP的变化情况。
1 资料与方法
1.1 一般资料 根据1997年美国糖尿病协会糖尿病诊断标准,于2005年确诊为2型糖尿病患者180例。依据尿白蛋白排泄率(urine albumin excretion
【作者单位】无锡三院医疗集团北塘医院检验科,江苏无锡214041
【作者简介】谢容(1968-)女,江苏无锡人,主管检验师,学士。主要研究方向:糖尿病的诊断、预防与控
制。
【通讯作者】华文进,E2mail:jim64@https://www.doczj.com/doc/c66568654.html, rate,UAER)水平分为两组,正常白蛋白尿组(UAER≤2.5mg/mmol)90例;男48例,女42例;平均年龄53.1±8.2岁。病程7.6±3.5a。微量白蛋白尿组(UAER>2.5mg/mmol)90例;男49例,女41例;平均年龄54.3±9.3岁。病程:7.8±3.6a。正常对照组100例,男52例,女48例;平均年龄54.1±6.3岁。
以上人员均排除近期(1个月)内有急性损伤、感染及风湿等炎症性疾病,并排除原发性肾脏病和高血压病、心力衰竭等疾病。
1.2 方法 所有患者空腹采静脉血,测定血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)和hs2CRP,空腹血糖(fasting blood glucose,FB G)测定采用己糖激酶法,HbA1c测定采用免疫比浊法(Bayer2DCA2000),血清CRP以胶乳凝集反应法测定,采用日立7170分析仪和中日合资上海申索佑福医学诊断用品有限公司的高敏CRP试剂(试剂编号200603020,批内CV<5%,批间CV<8%),血清标本在-70℃条件下保存待测。尿微量白蛋白排泄率以免疫比浊法测定,采用德国拜尔DCA22000分析仪。
1.3 统计学处理 所得数据采用SPSS10处理,计数资料组间比较采用χ2检验;计量资料以 x±s描述,数据分析采用方差分析,两组之间比较用Dun2 nett t检验。(下转62页)
一. 单选（共61题,共61分） 1. 社区卫生服务发展计划的特点是（） A.以“六位一体”的卫生服务为基础 B.以教育培训为龙头 C.以中心管理的实践为支撑 D.以科学研究为发展源泉 E.以上都是 ★标准答案：E 2. 问卷设计中问题的排序要遵守的规则不包括（） A.先普遍性问题后针对性问题 B.先易后难 C.按一定的逻辑顺序排列 D.敏感问题排在后面 E.自由回答的问题放在后面 ★标准答案：A 3. 社区卫生服务网络建设的说法正确的是（） A.网络是以一级医院为基础的 B.网络是以基层组织为主体 C.网络的建设需要计算机专门人才 D.涉及面很广的社会系统工程 E.以上都不对 ★标准答案：D 4. 形势分析的范围不包括（） A.社会经济形势 B.国际卫生事业发展形势 C.社区卫生工作形势 D.社区人口形势和健康问题 E.社区卫生资源状况 ★标准答案：B 5. 定性研究的意义（） A.可获得较深层反应的信息 B.可对定量研究的结果进行补充 C.可以帮助解决定量研究不能解决的问题 D.是收集原始资料的一种方法 E.以上都是 ★标准答案：E 6. 关于社区服务站设置说正确的是（） A.服务人口一般为1000-1500人 B.业务用房面积不低于60平方米 C.每1000-2000人口配备一名全科医师 D.护士在上岗前需有全科护士执业资格 E.全科医师无需医师执业资格证 ★标准答案：B 7. 社区卫生服务的组织结构设计的基本出发点是（） A.确定组织目标 B.确定业务内容 C.确定组织结构 D.规定职责权限 E.配备职务人员 ★标准答案：A 8. 卫生服务需求评价目的是（） A.发现社区存在哪些问题 B.发现社区内居民有什么需要和需求 C.发现社区存在的优先解决的问题 D.为将要实施的社区卫生服务项目 E.以上都是 ★标准答案：E 9. 问卷调查技术的优点是（） A.调查范围广.花费时间长.适用性小 B.适用于面对面的交谈的问题的调查 C.受样本大小限制 D.便于调查者统计调查资料 E.以上都是 ★标准答案：D 10. 问题类型按其内容可分为：（） A.客观的与主观的问题 B.理论性与实践性的问题 C.态度的或情感的问题 D.特异性与非特异性的问题 E.以上都不是 ★标准答案：C 11. 关于社区服务对象说明正确的是（） A.健康人群不属于社区服务对象 B.只有重点保健人群才属于社区服务对象 C.只有病人才是社区服务对象 D.社区服务对象应该是亚健康人群 E.高危人群是社区服务对象之一 ★标准答案：E 12. 适合大规模调查，方便统计分析的是（） A.开放型问卷 B.封闭型问卷 C.图画型问卷 D.半开放型问卷 E.以上都不是 ★标准答案：B 13. 组织文化的特征不包括（） A.特异性与非特异性的统一 B.无形性与有形性的统一 C.稳定性与变革性的统一 D.观念性与实践性的统一 E.个异性与共同性的统一 ★标准答案：A 14. 组织文化的功能不包括（） A.导向功能 B.激励功能 C.约束功能 D.创新功能 E.经济功能 ★标准答案：E 15. 运用其他管理方法时都要与之相配合的管理方法是（） A.法律的方法 B.行政的方法 C.经济的方法 D.思想教育的方法 E.咨询顾问的方法 ★标准答案：D 16. 下列哪项不影响问卷调查结果（） A.回答者对所进行的研究的认识与态度 B.回答者对调查者的印象与态度 C.回答者对所调查内容的兴趣 D.回答者的智力.学识水平 E.回答者的年龄.性别 ★标准答案：E 17. 下列哪项不是社区服务管理的职能作用（） A.预测和计划 B.规范和提高 C.挖潜和创新 D.监督和控制 E.组织和指挥 ★标准答案：B 18. 卫生服务需求的特点不包括：（） A.需求的不确定性。 B.需求的主动性。 C.需求的层次性与发展性。 D.需求和利用的外部关联性。 E.费用支付的多源性。 ★标准答案：B 19. 社区卫生服务网络与二、三级医院之间应建立固定的（） A.双向转诊 B.单向转诊 C.多向转诊 D.偶然转诊 E.以上者不是 ★标准答案：A
2020健康管理师三级考点试题、常见慢性病 一、单选题 1.肥胖的概念最合适的描述是() A.由多因素引起的脂肪细胞体积增大、数量增多，导致体脂占体重的比例增高的慢性代谢性疾病 B.体重指数( BMI)成年人》28 C.体重指数( BMI)成年人>24<28 D.腰围(WC)成年男性>>85cm,成年女性>80cm 2.高血压患者不可改变的危险因素有() A.年龄 B.饮食 C.肥胖 D.运动不足 3.IFG的诊断标准是() A.>7.8mmol/L- <11.1mmol/L B.≥7.0mmol/L- <7 .8mmol/L C.≥6.1mmol/L- <7.0mmol/L D.>5.8mmol/L- <7.8mmol/L 4.下列不属于慢性病特点的是() A.发病以遗传因素为主 B.发病以人为因素为主 C.病程不可逆
D.引起机体功能进行性受损 5.按2005年中国血压诊断标准，下列哪项不符合() A.收缩压<120mmHg舒张压<80mmHg为正常值 B.收缩压<140mmHg舒张压<90mmHg为正常值 C.未用药时，非同日三日测量，收缩压>140mmHg舒张压 s>90mmHg为高血压诊断标准 D.收缩压120-139mmHg舒张压80-89mmHg,为正常高值 6.筛检高血压的最准确的途径是() A.受检者自测血压 B.家人为接受筛检者测压 C.医护人员在诊所为受检者测压 D.家人在诊所为受检者测压 7.-般人群中慢性阻塞性肺疾病的环境危险因素最主要是() A.吸烟及被动吸烟 B.气候寒冷、干燥 c.营养、经济 D.职业污染 8.我国恶性肿瘤发病城市明显高于农村的是() A.胃癌 B.大肠癌 C.肝癌 D.肺癌
基本公共卫生服务规范试题（B卷） 姓名：科室：成绩： 一、填空题（每空1分，共50分） 1．孕产妇在孕12周前需由乡镇卫生院建立孕产妇保健手册。 2．对首次发现收缩压≥ 140 mmHg和（或）舒张压≥ 90 mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日三次血压高于正常，可初步诊断为高血压。 3．糖尿病合并高血压评估等级为 3 级，脑卒中合并高血压评估等级为 3 级。4．对确诊的2型糖尿病患者每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。 5．糖尿病患者每次随访进行足背动脉检查是为了防止糖尿病足发生。 6．城乡居民健康档案管理服务的对象是辖区内常住居民。 7．孕产妇健康管理的时间一般从孕12周前至产后42天。 8．新版基本公共卫生服务规范规定居民健康档案的编码采用 17 位编码，将建档居民的身份证作为身份识别码。 9．居民健康档案的内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录 和其他医疗卫生服务记录。 10．基层医疗卫生机构每年向辖区居民提供不少于 12 种印刷材料， 6 种视听音像资料。11.《国家基本公共卫生服务规范》中重点人群健康管理记录包括 0-6儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 12. 高血压患者规范管理的标准为同时满足建档、定期随访、档案填写规范三个条件 13. 糖尿病随访中主食是根据患者实际情况估算出来的米饭、面食、饼干等淀粉类食物的摄取量。 14. 糖尿病随访中低血糖反应是指上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应。 15. 手术史填写曾经接受过的手术治疗，如有，应该填写具体手术名称和手术时间。 16.一两白酒酒精含量相当于葡萄酒4量、黄酒6两、啤酒1瓶。 17.高血压糖尿病患者的健康管理由医生负责，并与门诊服务相结合。 18.既往史包括疾病史、外伤史、手术史、输血史。 19. 高血压糖尿病随访包括：门诊随访、电话追踪、家庭访视等方式。 20.健康体检表运动功能检查完成以下动作：两手触枕后部、捡起这支笔、从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。判断被检查者运动功能。 21.服药依从性分为三种不同情况分别为：规律、间断服药、不服药。 22. 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，两周内主动随访转诊情况。 二、判断题（每题1分，共15分） 1．重性精神疾病患者危险性评估共分5个等级。（×）2．首针麻疹疫苗在接种对象满8月龄时，在其上臂外侧三角肌肌肉注射0．5ml。（×）3．基层医疗卫生机构每季度至少更换1次健康教育宣传栏内容。（×）4．对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，进行危险性评估1次。（×）
昆明医学院学报2009，（8）：165~168 Journal of Kunming Medical University CN 53-1049/R 以社区为基础的健康管理对慢性疾病防控的意义 韩云涛1），杨艳2），焦锋1），李伟明1），黄巧云1 ） （1）昆明医学院，云南昆明650031；2）云南省卫生厅，云南昆明 650200） ［摘要］为迎接慢性病防治的挑战，我国进行了新一轮的社区卫生服务改革．但由于社区卫生工作存在的诸多问题，使慢性病防治工作依然形势严峻．健康管理作为新的卫生服务理念，对于慢性病防治和社区卫生服务都有重要意义．健康管理有利于调整社区卫生服务模式；有利于慢性病的双向转诊服务；有利于对社区慢性兵重点人群监控，因此在社区慢性并防控方面有重大意义． ［关键词］社区；慢性病；健康管理；卫生服务 ［中图分类号］R01［文献标识码］A ［文章编号］1003－4706（2009）08－0165－03 Significance of Communit y Based Healt h Management in Pr event ion of Chr onic Diseases HAN Yun －tao 1），YANG Yan 2），JIAO Feng 1），LI Wei －ming ，HUANG Qiao －yun 1 ） （1）Kunming Medical University ，Kunming Yunnan 650031；2）Yunnan Provincal Bureau of Health ， Kunming Yunnan 650200，China ） ［Abstract ］Our government has taken a new reform in community health service to meet the challenges in prevention of chronic deseases ．However ，prevention of chronic deseases is still a hard task because of many problems in community health service work.As the innovative method of health service,health management plays an important role in chronic disease prevention and community based health service ．Health management con-tributes to adjusting community health service model ，two-way referral system in prevention of chronic deseases ，and monitoring the key patients with chronic deseases in community ，therefore it plays an important role in pre-vention of chronic deseases in community. ［Key words ］Community ；Chronic diseases ；Health management ；Health service ［作者简介］韩云涛（1957～），男，山东德州市人，医学学士，教授，主要从事社区健康促进及学校健康教育工作.［通讯作者］黄巧云．E-mail:huangqiaoyun821@https://www.doczj.com/doc/c66568654.html, 为提高居民的健康水平和改善其生活质量，我国于2009年4月启动了覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立的新医改方案，还明确了近期医疗卫生体制改革的五大重点：扩大医保覆盖面、建立基本药物制度、社区卫生机构建设、基本公共卫生服务均等化及推行公立医院改革试点．着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量，农村居民小病不出乡．城市居民享有便捷有效的 社区卫生服务．本文着重讨论社区为基础的慢性病的健康管理方面． 1目前居民的健康状况 1.1 卫生资源的不合理利用导致的健康问题．由于我国卫生资源的不合理利用，使得我国城乡居民的健康状况并没有得到很好的改善，医综 述
第十二章社区卫生服务管理 一、名词解释 1．社区卫生服务 2．社区卫生服务质量 3．居民健康档案 二、填空题 1．根据社区人群的基本情况，可将社区卫生服务对象分为、、、和五大类。 2．社区卫生服务以中心、为单位、为范围、为导向的基本医疗卫生服务。 3．社区卫生服务内容应该 融、、、、、为一体。 4．居民个人健康档案主要包括、、和四个部分。 5．社区卫生服务管理信息的内容，主要包 括、、。
三、选择题 1．社区卫生服务是以人的（）为中心的基层卫生服务。 A 需求 B 健康 C 家庭 D 经济 2．社区卫生服务的特点是（） A 以专家为基础的服务 B 以保健为基础的服务 C 以医疗为基础的服务 D 以社区为基础的服务 3．社区卫生服务对象是（） A 病人 B 老年人 C 社区内的全体人群
D 重点保健人群 4．社区卫生服务是以（）为导向的基层卫生服务。 A 健康 B 病人 C 需求 D 利用 5．老年人是属于（） A 慢性病人群 B 亚健康人群 C 高危人群 D 重点保护人群 四、简答题 1．简述社区卫生服务主要内容。 2．简述社区卫生服务的特点。 3．简述个人健康档案中问题描述“S-O-A-P”的具体内容。
1．论述社区卫生服务质量评价要点。 参考答案 一、名词解释 1．社区卫生服务是社区发展建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体、全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术；以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向；以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点；以解决社区主要卫生问题，满足基本医疗卫生服务需求为目的；融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的、有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务。 2．社区卫生服务质量是指向全社区人群提供最佳可能的医疗、预防、保健、康复等服务，使全体人群满意。良好的社区卫生服务质量应该包括对社区卫生服务需求者提供可及的、适宜的、有效的、高质量的又能充分利用社区资源，鼓励居民和社区积极参与，以达到增进社区全体人群健康、延长期望寿命和提高生活质量。 3．居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，它是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。
社区慢性病健康管理试题 1、《国家社区公共卫生服务规范》规定高血压患者健康管理的对象是（ D ） A 辖区内所有居民 B辖区内35岁及以上居民 C辖区内所有高血压患者 D辖区内35岁及以上原发性高血压患者 E辖区内18岁及以上原发性高血压患者 2、《国家社区公共卫生服务规范》建议高血压高危人群（ A ），并接受义务人员的生活方式指导 A 每半年至少测量1次血压 B每年至少测量1次血压 C每年至少测量4次血压 D每季度至少测量1次血压 E随时测量血压 3、我国高血压流行特点存在“三高三低”现象，其中“三低”是指（B） A 管理率低、治疗率低、控制率低 B 知晓率低、治疗率低、控制率低 C知晓率低、管理率低、治疗率低 D 管理率低、规范管理率低、控制率低 E知晓率低、规范管理率低、控制率低 4、体质指数（BMI）＝体重（ｋｇ）÷身高（ｍ）２，某人BMI为26，体型评价为（ B ） A 正常 B 超重 C 肥胖 D 消瘦 E 严重肥胖 5、食物交换份法中把能产生（C）热量的食物重量叫做一个交换份 A 50千卡 B 70千卡 C 90千卡 D 100千卡 E 150千卡 6、2型糖尿病的一级预防的目标是（A） A 减少2型糖尿病的发生 B预防糖尿病并发症的发生 C减少已发生的糖尿病并发症的进展 D筛检和发现无症状的糖尿病及糖耐量低减(IGT)者 E提高血糖控制率 7、《国家社区公共卫生服务规范》规定对确诊的2型糖尿病患者，每年提供（D）次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 A 1 B 2 C 3 D 4 E 5 8、《国家社区公共卫生服务规范》规定社区重性精神病患者管理的服务对
2011.No31 摘 要 慢性病的管理是健康管理的一个重要部分。其目的是阻断慢性不良生活方式所带来疾病的自然过程，实施“饮食、身体活动与健康的全球战略”，预防并控制不良生活方式造成的代谢紊乱，促进健康饮食和身体活动，使其达到能量平衡的健康生活方式，从而有效控制慢性病的发展。 关键词 慢性病 健康管理 寻医问药 慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对慢性病一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。 慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖，血脂异常患者1.6亿，慢性病患者2.8亿，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势，2005年全国慢性病死亡人数750万。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们，特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病，致残率、致死率都非常高。所以，对慢性病的规范化管理，即对慢性病采取综合防治、管理措施，是我们当今健康管理工作者预防慢性病发生与发展的一项重要健康管理工作内容。 1 健康知识 普及宣传 1.1 正确认识慢性病 让人们认识慢性病及慢性病的特点，愿意接受慢性病的相关知识，才能进行后续的慢性病管理。当人们在检查出慢性病时，往往会出现紧张、恐惧情绪等状况。在此作为医务工作者，我们一定要做出心理疏导和健康知识教育。首先理解患者，并给予他们关心、关怀，解除患者心理恐惧，进行科学的健康指导；其次帮助他们正确认识慢性病，以良好的心态对待慢性病；最后告诉人们虽然慢性病是终身疾病，治疗是一个需要持之以恒的过程，但是慢性病并非绝症，慢性病可以通过现代医学治疗和健康的生活方式进行改变的，从而延长寿命，提高生活质量。 1.2 慢性病知识宣传 当人们患上某些慢性病，医务工作者要从病理的角度，为患者提供相关知识，学习减少慢性病危险因素的相关方法，特别是不良的生活方式和行为带来的危险，从而有效控制慢性病的发病率和死亡率。为了减少人们慢性病的发病率，首先从提高人们的生活质量开始，宣传健康知识，使人们达到掌握一定的健康文化能力。所谓健康文化能力，指的是个体能够获得，处理和明白基本的健康信息和为做健康决定所需要的服务的程度（这是美国医学会对健康文化能力的定义）。其次要提高慢性病患者对自身所患的慢性病达到一定程度的健康文化能力，其方法可以多样化，如采取图文并茂的方式，提高患者的理解 慢性病的健康管理 罗 为 （重庆市第三人民医院 体验中心） 力以适应大众的文化水平；也可采用易懂的非医学术语来进行医学信息的沟通。最后建立患者个人档案，这是健康管理者长期需要做的工作。 1.3 健康生活宣传 绝大部分慢性病病例是数量不多的已知和可预防的危险因素造成的。其中最主要的三个因素是不健康饮食，不锻炼身体和使用烟草。在全球，随着人们的饮食习惯转向高脂肪和高糖的食物，而且随着人们的工作和生活情况包括更少的体力活动，这些危险因素正在加大。因而，合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡，这是最基本、最重要的策略。 2 及早发现 及早控制 2.1 定期体检 人们应根据年龄、性别，选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用相对低的项目，定期进行检查，同时注意生活环境的健康危险因素和易患疾病的差异等特点，设计有针对性的健康体检项目和需周期性复查项目。 2.2 控制病发 人们通过对健康体检，进行疾病筛查，尽早发现慢性病的危险因素。从而根据疾病情况和危险因素，制定出科学的有效的饮食，运动或药物治疗方案和健康生活计划。同时借用电话、网络信息等公共资源进行随访，了解治疗效果和健康指导。 3 健康管理 刻不容缓 世界卫生组织的报告《预防慢性病：一项至关重要的投资》说，预防慢性病的全球行动到2015年可拯救本来将死亡的3600万人的生命。目前，慢性病是世界上最首要的死亡原因，其影响在稳步增大。报告预测，每年约有1700万人因慢性病的全球流行过早死亡，因而，健康管理，刻不容缓。 对于慢性病患者，我们医务工作者要调动其积极性，使其能够自觉进行健康管理。并且教会其自我监测，自我管理的能力。在健康教育的基础上，慢性病患者有了一定的健康文化能力，我们就可以教会患者根据自己的病情，适时的实施调控。 我国已有慢性病预防医学的诊疗规范，包括了周期性的健康检查，危险因素评价，生活方式指导等，还推出了一些预防医学诊疗服务的适宜技术，如健康危险度评估技术，中国高血压人群防治微机网络管理，与西方国家相比还存在一段距离。而且目前慢性病的管理存在只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的现象，因此我们需要把慢性病的健康管理循环努力运转起来，在借鉴国外慢性病管理的危险分层，高危患者护理管理，电话随访系统，网络信息系统等方案的基础上，制定出适合我国国情的慢性病管理的量化评价指标。 参考文献 [1]慢性病的流行形势和防治对策 中华预防医学会慢性病预防与控制分会中国慢性病预防与控制。2005，13（1）：1－3. [2] 中国慢性病报告 中国疾病预防控制中心 2006 5
1.是保障人民健康的重要方式.它是卫生部门使用卫生资源向居民提供医疗、预 防和康复的过程.卫生服务的功能包括预防、诊断、治疗、康复、保健和健康促进. 2.卫生系统：WHO定义为所有以促进、恢复和维护健康为基本目标的活动总体。 3.初级卫生保健：是指最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政 府都能负担得起的卫生保健服务。 4.社区卫生服务：是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构 指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为主骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、低收入人群等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目标，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续提供的基层卫生服务。 5.社区护理：是综合公共卫生与专业护理学的理论，为个人、家庭、社区提供促进与维持 健康的一门完整的实务工作。 6.社区卫生服务管理：是指综合运用管理学的理论、方法和技术，通过组织、计划协调和 控制等功能，充分地运用社区卫生中心所拥有的资源，使之发挥最大的效率，产生最大的效益，达到社区卫生服务的目标。 7.知情同意：也称知情许诺或承诺，是指患者有权知晓自己的病情，并对医务人员采取的 防治措施有决定取舍的自治权。 8.医学伦理：是指存在于医疗实践领域中的关系和秩序。 9.医德规范：是医务人员在各种医学活动中应遵守的行为准则。其内容主要是：公正与平 等地对待患者；诚实与慎言守密；信任、尊重与爱护同行；热爱医学事业，不断进取，钻研与发展医学科学技术；廉洁奉公与文明行医等。 10.社区卫生服务伦理：是一般伦理学原理在社区卫生服务中的具体运用，即运用一般伦理 学的原则来解决社区卫生服务过程中的医学道德问题。 11.伦理：是指调整人与人之间相互关系的道理和准则。 12.道德：是指由一定的社会经济关系决定的，以善恶为评价形式，依靠社会舆论、传统习 俗和内心信念，用以调节人际关系的心理意识、原则规范、行为活动的总和。 13.诊疗最优化：是指在社区卫生服务实践中，诊疗方案的选择和实施追求以最小的代价获 取最大效果的决策。 14.保守医密：是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关患者疾病的
慢性病患者健康管理试题 一、单项选择题（50分，每题1分） 1.关于全科医疗个人健康档案，描述错误的是（） A.全面系统地了解患者的健康问题及其发展过程 B.积累临床经验 C.利用家庭资源为患者服务 D.训练科学研究的基本技能 2.健康档案的主要问题目录中不应纪录（） A.慢性活动性生理疾病 B.影响健康的重大生活事件 C.化验项目 D.长期影响健康的家庭问题 3.健康档案在建立过程中应遵循一定的原则，除了下列哪项（） A.逐步完善原则 B.收集资料前瞻性和动态性原则 C.客观性和准确性原则 D.保密性原则 4.居民健康档案中的其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他（）等 A.接诊记录 B.会诊记录 C.接诊记录和会诊记录 D.转诊记录 5.在乡镇卫生院、村卫生室门诊候诊区、观察区、健教室等场所或宣传活动场所播放的音像资料，每个机构每年不少于（）种。 A.12 B.9 C.5 D.6 6.建议高危人群每半年至少测量（）血压，并接受医务人员的生活方式指导 A.2次 B.3次 C.1次 D.4次 7.对于紧急转诊的慢性病患者，乡镇卫生院、村卫生室应在（）周内主动随访转诊情况 A.1 B.2 C.3 D.4 8.社区高血压及2型糖尿病患者每年至少进行（）次较全面的健康检查，可与随访结合。 A.2次 B.3次 C.1次 D.4次 9.社区卫生服务的“六位一体”是指（） A. 健康教育、预防、保健、康复、计划免疫、医疗 B. 健康教育、预防、保健、康复、计划生育指导、医疗
C. 健康教育、预防、营养、康复、计划生育指导、医疗 D. 法制教育、预防、保健、康复、计划生育指导、医疗 10.健康教育实践中，提出了知识、信念、态度和行为实施之间的递进关系模式。这种模式被称为（）： A.倾向性行为理论 B.单纯行为改变理论 C.单向传播理论 D.“知信行”理论 11.二十世纪后期以来，影响人类健康最主要的因素是( )： A.生物因素 B.行为生活方式因素 C.环境因素 D.卫生保健服务因素 12.我国的“高血压日”是每年的（） A.9月8日 B.10月8日 C.11月8日 D.11月5日 13.世界卫生组织规定的高血压标准是（） A.收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg B.收缩压＞140mmHg和（或）舒张压＞90mmHg C.收缩压≥139mmHg和（或）舒张压≥ 89mmHg D.收缩压＞139 mmHg和（或）舒张压＞89mmHg 14.高血压病分级标准最主要的依据是（） A.病程长短 B.症状轻重 C.血压增高程度 D.心、脑、肾损害及功能代偿情况 15.有关高血压病的健康指导，错误的是（） A.宣传原发性高血压的有关知识 B.指导病人重视综合治疗 C.发现高血压应立即就医服药 D.正确用药，按时服药 16.通常老年(≥65 岁)高血压患者的血压控制的指标是（） A.降至150/90mmHg以下 B.降至160/90mmHg以下 C.降至150/100mmHg以下 D.降至160/100mmHg以下 17.β-受体阻滞剂禁用于以下疾病的是（） A.哮喘 B.心肌梗死 C.冠心病心绞痛 D.心率偏快的1～2级高血压 18.治疗高血压急症，降压最迅速的药物是（）
1. 我国目前卫生资源配置的现状是卫生经费投入 C.重临床，轻预防 2. 世界卫生组织与世界家庭医生组织倡导全科医生和专科医生的比例是 E.1：1 3. 我国医疗卫生服务模式的多元化需求是受到何种影响引起的 D.人民群众 4. 当前我国卫生服务模式改革的方向是 A.国家对卫生资源的投入更多放在广大人民群众基本医疗需求上 5. 对当前疾病谱和死因谱叙述错误的是 C.高血压发病率降低 1. 我国社区卫生服务的发展计划分为几个阶段 B.3个 2. 下列哪项不是我国社区卫生服务的特点 E.所承担的医疗任务不同 3. 当前我国的医疗卫生服务主要由何种机构承担 B.改造后的一、二级医院 4. 我国社区卫生服务发展的框架建设的时间是 D.2000-2005 5. 第一次在中央文件中提出发展社区卫生服务是在 A.1997 1. 当前我国卫生资源的配置特点是 C.重点在县(区) 2. 当前我国社区卫生服务人员的构成特点哪种说法是正确的 E.专业构成比较合理 3. 当前我国卫生服务机构的特点说法错误的是 C.不能开展计划生育工作 4. 对当前我国社区卫生服务存在问题的叙述错误的是 B.政府支持力度逐步加大，社区卫生服务可持续发展 5. 我国社区卫生服务工作人员主要由哪部分人构成 A.从基层卫生机构转型而来 1.下面对社区的叙述错误的是 A.社区是相同民族的人群构成的居住区域 2. 社区卫生服务的特点叙述错误的是 B.以疾病为中心 3. 全科医生和专科医生的区别在于 A.全科医生以生物-心理-社会医学模式为基础,专科医生以生物医学模式为基础 4. 社区医学的特性不包括 E.全面性服务 5. 全科医学的"持续性服务"是指 C.全科医生对人生各阶段以及从健康到疾病的各阶段都负有健康管理责任 1. 定量研究技术包括： A. 使用结构化问卷调查表 2. 结构性问卷的特点不包括： B. 不易统计 3. 定量调查设计原则包括：A. 目的明确、重点突出；B. 调查数量足够；C. 随机化；D. 在相同条件下比较；E. 以上都是 4. 人口学信息不包括下列哪项？ E. 购买力和人 5. 定性调查技术不包括下列哪项？ B. 使用结构化问卷调查表 1.加强质量管理的关键是 A.加强全科医疗服务机构的各级各类人员的质量意识 2.医疗卫生服务质量管理的主要方法是 A.建立高质量的质量管理队伍 3. 全科医疗服务管理水平不断提高的标志是 C.积极推行和扩大标准化管理 4. 不是社区卫生服务绩效评价指标筛选原则的是 A.综合性；B.时间性；C.领导的需求；D.可比性；E.导向性 5. 社区卫生服务绩效评价指标中的效果、效益指标不包括 A.健康促进指标；B. 公共卫生指标；C.信息管理指标；D.健康档案指标；E.妇幼保健指标
社区健康管理对慢性病防治工作的意义 为提高居民的健康水平和防治慢性病，我国自1997年做出了改革城市卫生服务体系和发展社区卫生服务的决策后，社区卫生工作得到了较快发展，但居民的健康状况并没有得到很好的改善，医疗费用仍在不断上涨。据调查，我国慢性病死亡占总死亡的比例在持续上升，过去10 年，我国经医生诊断的慢性病比例总数增加了18%,而城市居民的人均医疗费用上涨了10倍，更为严重的是与慢性病相关的风险和患病率仍然持续上升，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1.8亿，其中18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升了45.7%和99.2%，膳食不合理、身体活动不足及吸烟是造成多种慢性病的三大行为危险因素,而 80%的疾病死亡是由慢性病转化的，因而我国的慢性病防治工作面临着严峻的挑战。为迎接慢性病防治的挑战，我国进行了社区卫生服务改革,自2009年以来，国家提供人人享有的免费公共卫生服务从当初11类43项到现在增加到了12类45项，从最初人均15元增加到今天人均40元，然而我们绝大多数人至今甚至不了解、不知道什么是基本公共卫生服务，人们更多的是习惯了生病时去最好的医院，找最好的专家，支付高昂的费用，而不知慢性病是可以通过日常的管理有效改变的。据不完全统计，我国的各类慢性病高危人群高达 3.5亿，85%以上的国民身心未能达到世界卫生组织公布的健康指标。但由于社区卫生存在的诸多问题，使慢性病防治工作依然形势严峻。健康管理作为新的卫生服务理念，共同服务于慢性病防治工作,与社区卫生服务具有互相促进、互相补充的关系，对于慢性病防治和社区卫生服务工作都有着重要的社会意义。以下将从几个方面阐述社区健康管理对慢性病防治工作的意义。 一、当前慢性病防治工作中存在的问题分析： 社区卫生服务是被WHO公认的控制慢性病的有效举措，但我国社区卫生服务对居民健康贡献并不理想，究其原因，除了与居民的健康观念、生活方式、就医选择有直接关系外，还主要由以下问题所导致： 1、社区卫生服务还不能适应市场机制的要求 表现在服务内容和形式单一，仍以常见病的初步诊断、治疗为主，有的甚至还停留在卫生所、医务室的传统模式上，不能针对慢性病特点提供特色化的优质服务以满足社区群众需要。
慢性病患者健康管理制度试题
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慢性病患者健康管理试题 一、单项选择题（50分，每题1分） 1.关于全科医疗个人健康档案，描述错误的是（） A.全面系统地了解患者的健康问题及其发展过程 B.积累临床经验 C.利用家庭资源为患者服务 D.训练科学研究的基本技能 2.健康档案的主要问题目录中不应纪录（） A.慢性活动性生理疾病 B.影响健康的重大生活事件 C.化验项目 D.长期影响健康的家庭问题 3.健康档案在建立过程中应遵循一定的原则，除了下列哪项（） A.逐步完善原则 B.收集资料前瞻性和动态性原则 C.客观性和准确性原则 D.保密性原则 4.居民健康档案中的其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他（）等 A.接诊记录 B.会诊记录 C.接诊记录和会诊记录 D.转诊记录 5.在乡镇卫生院、村卫生室门诊候诊区、观察区、健教室等场所或宣传活动场所播放的音像资料，每个机构每年不少于（）种。 A.12 B.9 C.5 D.6 6.建议高危人群每半年至少测量（）血压，并接受医务人员的生活方式指导 A.2次 B.3次 C.1次 D.4次 7.对于紧急转诊的慢性病患者，乡镇卫生院、村卫生室应在（）周内主动随访转诊情况 A.1 B.2 C.3 D.4 8.社区高血压及2型糖尿病患者每年至少进行（）次较全面的健康检查，可与随访结合。 A.2次 B.3次 C.1次 D.4次 9.社区卫生服务的“六位一体”是指（） A. 健康教育、预防、保健、康复、计划免疫、医疗
浅谈慢性病的健康管理 2010年03月05日来源：新浪博客【大中小】 慢性病的管理是当今健康管理的主题。健康管理阻断慢性生活方式疾病的自然进程，实施“饮食、身体活动与健康的全球战略”，预防控制代谢紊乱，促进健康饮食和身体活动并促成能量平衡的生活方式是关键。 标签：健康管理慢性病慢性病管理慢性病健康管理寻医问药 摘要：通过复习国内外相关文献，对慢性病的健康管理现状及重要性分析。 慢性非传染性疾病（NCD）是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、慢性牙病（龋齿、牙周病）。骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节病、良性前列腺肥大和先天异常等疾病的总称。慢性病已成为21 世纪危害人们健康的主要问题「1」。《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖，血脂异常患者1.6亿，慢性病患者2.8亿，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势，2005年全国慢性病死亡人数750万「2」。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们，特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病，致残率、致死率都非常高。所以，对这些慢性病的规范化管理，即对慢性病采取综合防治、管理措施，是实现以预防慢性病发生与发展为目的的一种健康工作方式。 慢性病的管理是当今健康管理的主题。健康管理阻断慢性生活方式疾病的自然进程，实施“饮食、身体活动与健康的全球战略”，预防控制代谢紊乱，促进健康饮食和身体活动并促成能量平衡的生活方式是关键。作为专业的健康管理机构，对慢性病的管理要注意： 一、早发现，早控制： 专业的健康管理机构根据不同年龄段、性别，选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用低的检查项目，并根据健康危险因素，生活环境，易患疾病的差异等特点，设计有针对性的健康检查项目和复查的周期。目的就是通过健康查体，进行疾病筛查，发现慢性病相关危险因素，进行评估，早期干预。针对疾病的种类和个数，相关危险因素的多少，进行疾病危险性评估，制定相应的饮食，运动或药物治疗方案和生活方式指导，并通过上门或电话随访了解干预效果，进行动态健康指导。 二、健康教育和健康文化能力： 健康管理的对象是人，首先应该让他从心理上接受慢性病，只有接受才能进行后续的管理。由于检查出疾病，有些人会出现紧张、恐惧、情绪低落等。因此对他们给予心理健康指导，帮助他们进行心理调节以取得心理平衡，让他认识到慢性病并不可怕，要以开放的心态来接受它，在战略上藐视他，在战术上重视他，以良好的心态对待他，慢性病并不是绝症，通过生活方式改变，药物治疗是可以有较高的生活质量的。慢性病是终身疾病，治疗需要持之以恒。 对于慢性病患者的健康教育除了“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”外，还包含了对所患慢性病的解释教育。对于慢性病患者的健康教育的目的是提高患者对慢性病的认识，通过改善不良的生活方式和行为，降低疾病危险因素水平，减少慢性疾病的发病率和死亡率，提高生活质量，并且要达到掌握一定的健康文化能力。所谓健康文化能力，指的是个
第十章社区卫生服务习题 一、填空 1．社区卫生服务的主要内容包括社区健康教育与健康促进、社区医疗、、社区康复、社区保健与社区计划生育技术服务。 2．21世纪人人健康的三个总体目标是：提高平均期望寿命的同时提高、在国家内部和国家之间改善健康的公平程度；卫生系统的可持续发展，保证人民利用这一系统所提供的服务。 二、单项选择 1．社区卫生服务的对象是：（） A 病人 B 社区内的所有居民 C 亚健康人群 D 高危人群 2．社区卫生服务的对象包括：（） A、亚健康人群、高危人群、重点保健人群、病人。 B、健康人群、高危人群、重点保健人群、病人。 C、健康人群、亚健康人群、高危人群、病人。 D、健康人群、亚健康人群、高危人群、重点保健人群、病人。 3．构成社区的要素是：（） A 人口与地域 B 生活服务设施 C 特有的文化背景和生活方式的认同 D 以上都是 4．.初级卫生保健工作包括以下方面（） A 社区康复B促进健康和预防保健C合理治疗 D 以上全是 5．初级卫生保健的实施要依靠（） A 政府领导和部门协调B社区参与C开展评价 D 以上都是 6．社区构成的五要素有（） A 一定数量的人口、一定的地域、生活服务设施、文化背景、生活方式 B 一定数量的人口、一定的地域、生活服务设施、文化背景、生活方式 C 一定数量的人口、一定的地域、生活服务设施、文化背景、管理机构 D 一定数量的人口、一定的地域、管理机构、文化背景、生活方式 7．关于社区卫生服务和区域卫生规划的关系，下列叙述不正确的是（） A 发展区域卫生规划是实施社区卫生服务的基础 B 区域卫生规划和社区卫生服务均符合卫生资源合理配置的要求 C 区域卫生规划是以居民的主要卫生问题为规划依据，社区卫生服务是以居民的卫生需 求为根据 D 发展社区卫生服务可以使区域卫生规划更符合成本效益 三、名词解释 1．社区卫生服务 2．全科医生（GP） 3．健康教育 4．健康促进
以社区为基础的健康管理对慢性疾病防控的意义 韩云涛飞杨艳飞焦锋飞李伟明1)黄巧云1) (1)昆明医学院，云南昆明650031;2) 云南省卫生斤，云南昆明650200) [摘要]为迎接慢性病防治的挑战，我国进行了新一轮的社区卫生服务改革.但由于社区卫生工作存在的 诸多问题，使慢性病防治工作依然形势严峻.健康管理作为新的卫生服务理念，对于慢性病防治和社区卫生服 务都有重要意义.健康管理有利于调整社区卫生服务模式;有利于慢性病的双向转诊服务;有利于对社区慢性 兵重点人群监控，因此在社区慢性并防控方面有重大意义. [关键词]社区;慢A性病;健康管理;卫生服务 [中图分类号]R01[文献标识码]A[文章编号]1003 - 4706 (2009) 08 - 0165 - 03 Significance of Community ?ased Health Management in Prevention of Chronic Diseases HAN Yun - tao 1) ,YANG Yan 匀，JIAO Fe吨1)LI Wei -mi吨，HUANG Qiao - yun 1) (1)Kunmi昭Medic a1University ,Kunmi昭Yunnan650031; 2)Yunnan Pr ovinc a1B旷eau of He a1th , Kunmi昭Y unnan650200 ,Chin ) [AbstractJ Our government has taken a new时orm in community health service to meet the challenges in prevention of chronic deseases. However,prevention of chronic deseases is still a hard task because of many problems in community health service work. As the innovative method of health service,health management plays an important role in chronic disease prevention and community based health service. Health management con- tributes to adjusting community health service model ,two-way ef.erral system in prevention of chroni扣c desease创s ，_ and monito ing创n扫th e key patients with chronic de创seases in community ,therefore it plays an important role in pre- vention of chronic deseases in community [Key wordsJ Community; Chronic diseases; Health management; Health service re扣 为提高居民的健康水平和改善其生活质量， 我国于2009 年 4 月启动了覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立的新医改方案，还明确了近 期医疗卫生体制改革的五大重点:扩大医保覆盖 面、建立基本药物制度、社区卫生机构建设、基 本公共卫生服务均等化及推行公立医院改革试 点.着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量， 农村居民小病不出乡.城市居民享有便捷有效的社区卫生服务.本文着重讨论社区为基础的慢性 病的健康管理方面. 1 目前居民的健康状况 1.1 卫生资源的不合理利用导致的健康问题. 由于我国卫生资源的不合理利用，使得我国城乡居民的健康状况并没有得到很好的改善，医 [作者简介]韩云涛(1 957 斗，男，山东德州市人，医学学士，教授，主要从事社区健康促进及学校健康教育工作. [通讯作者]黄巧云. E-mail:huangqiaoyun821 @yahoo.co皿cn