何睿);浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科(周大春)通信作者:周大春,E m a i l:z h o u d c86@163.c o m 四继续教育四 不同入路腹横肌平面阻滞的临床应用易红何睿周大春 腹横肌平面(t r a n s v e r s u s a b d o m i n i s p l a n e,T A P)阻滞,又称腹横筋膜阻滞[1],最早由R a f i等[2]于2001年进行描述,提出该区域麻醉技术主要对前腹壁的皮肤二肌肉和壁层腹膜有镇痛效果三随着超声技术的临床应用,腹横肌平面阻滞的方法经历了多次补充和修改三发展历程为传统的体表标志法(又称双层突破法或腰三角法)二超声引导侧入路法(又称腋中线法)二超声引导肋缘下法二超声引导后路法二外科辅助T A P阻滞法二四象限T A P阻滞法三现结合目前国内外T A P阻滞的研究对几种不同入路进行综述三 T A P的解剖学基础 腹部前外侧肌肉由浅入深依次为腹外斜肌二腹内斜肌和腹横肌,其中腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜被称为腹横肌筋膜或腹横肌平面(T A P)三前腹壁皮肤二肌肉及腹膜壁层是由下胸部6对胸神经及第l对腰神经支配三这些神经前支离开各自的椎间孔后,在肋弓处越过肋缘,然后穿入侧腹壁的肌肉组织,经过腹内斜肌与腹横肌间的神经筋膜平面(腹横肌浅面),感觉神经分支在腋中线发出皮神经侧支后,继续在此平面向前,进入腹直肌鞘,支配肌肉和皮肤,远至正中线[3]三2001年由R a f i等[2]最早提出T A P阻滞,具体操作是在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注入局麻药以阻滞前腹壁的神经,能提供良好的腹壁镇痛三 T A P阻滞的操作方法及其适应术式 传统的体表标志法(双层突破法)超声引导的T A P阻滞出现之前都采用传统体表标志法,该方法以P e t i t三角(t r i a n g l e o f p e t i t,T O P,也称为腰下三角)为穿刺区域三T O P于腋中线背侧,后面为背阔肌,前面为腹外斜肌,下面为髂嵴[4]三在此注射局麻药可以阻滞皮神经侧支,使前腹壁的感觉阻滞更完善三在T O P内,针尖朝向髂嵴进针,由浅入深穿刺直到有阻力三第一个阻力感说明针尖位于腹外斜肌的筋膜三再往前,当针尖到达腹外斜肌筋膜及腹内斜肌筋膜之间时,就有阻力消失感或突破感三再慢慢前进就会出现第二个阻力感,针尖位于腹内斜肌筋膜,第二个突破感说明穿刺针进入了腹横肌筋膜平面三仔细回抽,排除血管内穿刺后,给予适量局麻药[5]三注意因腹横肌很薄,而且第二次突破感不明显,盲穿易突破腹膜三这种穿刺法在肠手术[5]二前列腺手术[6]二剖宫产术[7]中被证实是有效的三利用阻力消失法注入局麻药,虽然操作简便,不需要特殊的仪器设备,但是由其解剖结构不一定确切,穿刺及注药过程都是盲目的,易导致因注药部位不准确最终效果不佳,盲目进针会使药物注入血管导致局麻药中毒或刺破重要脏器,因此没有得到广泛应用三 超声引导穿刺法目前超声引导阻滞法,成为了T A P 阻滞最常用的方法三具体根据手术方式,选择不同入路的T A P阻滞方法三 (1)超声引导侧入路法(又称腋中线法):H e b b a r d等[8]在2007年报道采用超声引导的方法进行T A P阻滞,并指出由于人类存在解剖变异,因而依靠突破感来判断并不准确三患者取仰卧位,使用超声仪进行定位,将探头垂直腋前线轴向置于腹壁髂嵴与肋缘之间,扫描该区域腋中线至腋前线水平,由浅入深依次为皮下脂肪二腹外斜肌二腹内斜肌二腹横肌二腹膜及腹膜内组织(图1),获得最为清楚的T A P阻滞图像三在超声探头纵轴中位线进针(平面内技术),超声引导下当针尖刺破腹外斜肌和腹内斜肌到达腹横肌平面后,回抽无血无气,注入药液(图2)三超声图像可显示药液扩散及渗透,形成液性暗区,腹横肌被推开三腋中线穿刺法阻滞范围以下腹部为主,适用于腹股沟疝修补术[9],开腹阑尾切除术[10]二腹腔镜肠切除术[11]二经耻骨前列腺切除术[12]二腹腔镜肾切除术[13]二下段剖宫产[14]及腹腔镜妇科手术[15] 三 图1T A P阻滞不同入路解剖示意图 (2)超声引导肋缘下法:为了适合于上腹部手术,随后 H e b b a r d等[16]又介绍了超声引导下的肋缘下T A P阻滞三患者取仰卧位,超声探头与肋缘成平行三在锁骨中线外侧, 四015四临床麻醉学杂志2016年5月第32卷第5期JC l i nA n e s t h e s i o l,M a y2016,V o l.32,N o.5 作者单位:241000安徽省芜湖市第一人民医院麻醉科(易红二
剖宫产术后护理查房 科别：妇二科床号：12床住院号2014001985 姓名：:*** 性别：女年龄：26民族：汉职业：农民籍贯：甘肃文化程度;初中发病节气:立夏入院方式：步入 入院日期：2014-05-13 手术日期: 2014-05-14 现病史:患者,女，26岁,主因:孕40+2W，无产兆要求入院剖宫分娩，门诊以“孕足月待产 ”收住。入院时见：神志清，精神可，无腹痛腰酸下坠感，无阴道流血流液，食纳可,夜寐安，二便调 。产查胎方位ROA胎心140次/分，肛查宫口未开，胎膜未破，。于2014-05-14 08；30在“腰麻”下行“子宫下段剖宫产”术，术程顺利术中于9：00剖娩一男婴，清理呼吸道后，哭声响亮，面色口唇红润。常规结扎脐带。体重3600克，产妇术程顺利，术毕于10：00安返病室，麻醉清醒，术后予去枕平卧切口至沙袋抗炎缩宫补液等对症处理。产妇切口疼痛可忍，切口敷料整洁无渗出，已虚恭，进食半流食后无腹胀，子宫收缩可，阴道恶露量适少，其子面色口唇红润，吃奶水可，二便调。现产妇术后第六天，神志清，精神可，线已拆，切口愈合良好，食纳可，二便调。 体格检查：T:36.8℃ ,P：96次/分，R:23次/分，BP：118/73mmHg舌质淡苔薄白脉滑数 既往史：既往体健月经史:15岁初潮，婚育史:26岁结婚，孕1产0。 辅助检查：B超提示：晚孕，单活胎，头位。胎儿双顶径约9.6cm, 入院诊断:中医诊断：妊娠足月西医诊断：1.妊娠40+2W；2.巨大儿？ *术前护理诊断及护理措施一.护理问题 产妇1.疼痛与子宫收缩有关 2.焦虑与担心术中疼痛、新生儿性别与期望不符有关。 3.知识缺乏与对产后生活护理不了解 4.潜在并发证脐带脱垂，羊水栓塞。 胎儿1.有受伤的危险与胎儿巨大引起头盆不称有关 2.潜在并发证宫内窘迫，缺氧 三. 护理措施（1）一般护理 1.介绍入院环境，包括责任护士，主管医生 2.告诉患者生产前，宫缩痛是正常的，让其正确对待疼痛。 3.做好术前护理宣教，术前禁食水， 4.保持床单位的整洁，用温水擦洗皮肤，保持皮肤的清洁干燥。 5.给患者讲解术前，术中，术后的相关准备及注意事项。 6.讲解相关知识，消除焦虑心理。 （2）病情观察1.入院后左侧卧位，必要时给与氧气吸入 2.监测胎心，胎动听胎心每日6次，吸氧30分钟每日两次，自数胎动1小时每日3次 3.观察产程进展，如出现阴道流血流液应及时报告医生处置。 *术后护理问题及护理措施一护理问题 产妇1.疼痛与术后切口疼痛子宫收缩有关 2.营养失调与禁食水有关 3.知识缺乏与对术后生活护理不了解有关 4.有感染的危险与手术和留置尿管有关 5.有亲子依恋改变的危险与术后疲惫，疼痛和婴儿性别有关。 6.呼吸形态紊乱与呼吸道分泌物增多有关 7.潜在并发证尿潴留，腹胀，切口感染，乳房胀痛，产后出血 新生儿1.有受伤的危险烫伤 2.潜在并发证窒息，臀红，脐部感染 二护理措施(1).一般护理 1、床边接班，产妇被送回病房时，与手术室护士做好交接班，了解术中出血，补液等情况及目前状况。，指导患者家属按摩患者双下肢以促进血液循环防止静脉血栓的形成 2、体位，去枕平卧6-8小时，头偏向以一侧，保持呼吸道通畅，给予低流量吸氧，持续沙袋加压切口8小时。手术8小时后取半卧位，以减少炎症及腹胀的发生。鼓励患者早下床活动，促进肠蠕动。 3疼痛护理：疼痛无法耐受时，遵医嘱於止痛针剂。告知患者，产后应用缩宫素也会导致宫缩痛，是正常现象，有利于子宫复旧