目录
手术安全核查制度 (2)
手术风险评估制度 (4)
手术安全核查流程 (6)
麻醉并发症的预防控制 (7)
手术安全核查制度
根据2010 年2 国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》的要求，中心质量管理委员会草拟并经中心院务管理委员会研究决定，为了保障手术安全，提高医疗服务质量，现将《手术安全核查制度》实施细则有关要求规定如下，请手术系统科室认真执行：
一、定义：手术安全核查是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行的核查工作，输血的病人还包括对血型、用血量的核查。手术安全核查应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对记录、确认并签字。
二、、目的：严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
三、适用范围：、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
四、手术安全核查的内容及流程：
1、麻醉实施前：由麻醉医师主持并负责按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由手术医师、麻醉医师和手术室护士核查三方共同核查确认签字。
2、手术开始前：由手术医师主持并负责按《手术安全核查表》中内容依次核对核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容；手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。
3、手术结束后巡回护士负责对手术患者术中所用血液、器械、敷料等物品进行及时清点核查，手术巡回护士和手术器械护士共同核查签字并完成《手术清点记录》。手术清点记录一式两份，一份手术室留档，一份归入病历。手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、签名等。
4、患者离开手术室前：由手术室护士主持并负责核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。
5、手术完成后由手术医师负责对手术切口清洁程度的评估、麻醉医师对麻醉分级的评估和手术室护士对手术持续时间的评估，手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成《手术风险评估表》。
五、手术安全核查管理：
1、病房主管护士负责手术患者配戴标示有患者身份识别信息的标识（病人信息腕带）以便核查。
2、、手术安全核查由麻醉医师主持《手术安全核查表》、《手术风险评估表》的核查评估工作，手术医师、麻醉医师、手术护士分别负责相应分工核查评估内容，核查三方共同签字确认。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持、负责手术安全核查内容并填写表格。
3、手术安全核查必须按照上述步骤手术安全核查的内容及流程要求依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
4、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱,由巡回护士负责口头复述医师确认无误后执行，并留药品安培以备核查。口头医嘱执行后巡回护士负责及时做好相应记录、医生补记医嘱。
5、《手术安全核查表》、《手术风险评估表》应归入病案中保管。
6、手术科室病房与手术室之间要建立《手术病人流动交接记录本》，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。
7、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
8、医务部负责组织本细则的培训、落实、执行、监督、改进、考评等管理工作。
六、手术安全核查工作的考评：
病案中无《手术安全核查表》、《手术风险评估表》纳入病案质量管理，并按病案严重缺陷管理处理。
手术风险评估制度
手术是治疗疾病的重要手段，但手术和麻醉本身是创伤性的，且受患者具体情况、个体差异、医师经验和技术水平、手术时特定条件等诸多不确定因素影响，所以手术面临的风险比较大。因此必须遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率；麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
采用国际上通用的“手术风险分级”方法，不但可以了手术风险程度外，还可以准确地比较医院之间“手术部位感染率” 的差距，也可以与国际上水平作横向比较。
附：手术风险分级标准（NNIS）简介
在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册” 中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNISO级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3 级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。
一、手术风险标准依据：是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：
（一）手术切口清洁程度
手术风险分级标准中将手术切口去哪找其清洁程度分为四类：
1、1类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。
2、U类手术切口（相对清洁术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/ 或尿道插管，患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
3、川类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。
4、W类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，
或有内脏引流管。
（二）麻醉分级（ASA分级）
手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉症状分为六级（ASA分级）P1:正常的患者：除局部病变外，无系统性疾病。
P2：患者有轻微的临床症状：有轻度或中度系统性疾病。
P3：患者有严重的系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。
P4：患者有严重的系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。
P5:病情病危，生命难以维持的濒死患者。
P6：脑死亡的患者。
（三）手术持续时间
1、手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”、“手术超过标准时间完成组”。
2、手术风险分级的计算
手术风险分为四级：具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNISO级，1分为NNIS1级、2分为NNIS2 级，3分为NNIS3级。
表1:分值分配
表2:手术风险分级计算举例
手术安全核查流程
麻醉并发症的预防控制
麻醉并发症的预防控制是麻醉科质量管理的重点内容，重在预防，总结也是为了更好的做到尽可能的减少麻醉并发症的发生，为了这个目的，在日常的工作中应该做到以下方面：
1、各级医师职责明确，主治医师责任制得到落实
2、坚持麻醉前访视病人制度，有麻醉前对病人病情评估的记录
3、有麻醉前与病人、病人家属谈话和签字的制度
4、对择期或限期手术麻醉前有麻醉计划
5、对危重疑难病例，有麻醉前讨论或向上级医师咨询的制度
6、麻醉记录认真、清晰，能反映手术主要步骤、病情变化及处理
7、认真落实术后随诊制度，随诊记录真实可靠，麻醉并发症能及时发现，及时处理。
8、有严重不良事件的讨论和报告制度（包括向市质控中心及时报告，不得隐瞒不报）
9、重视临界事故，及进组织讨论，从中吸取教训，提高麻醉质量，并及时向市质控中心报告，
引起同行注意防范。
10、认真执行麻醉科医师值班制度
11、认真执行麻醉科交接制度
12、认真执行麻醉医师司理麻醉时的职责和有关规定
13、认真执行药品、输液、输血的核对制度
14、认真执行麻醉器材的管理和消毒制度
15、严格执行麻醉药品的管理制度
16、执行常用麻醉方法的操作规范或有关的注意事项的规定，对麻醉并发症有登记
17、主任应督促并定期检查主治医师责任制以及各项规章制度的落实情况，科室
应作出安排，每日有相应人员检查当日麻醉质量情况。每季度有对该时段内麻醉质量的回顾讨论，从中吸取经验教训，采取改进措施，并作好记录。