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《食品经营许可证》变更、延续申请书
（变更样表）
经营者名称：东莞市某某餐饮有限公司盖章
（盖章或签字）
申请日期：2019年10月1日
《食品经营许可证》变更、延续申请表
?变更□延续
办理变更《药品经营许可证》审批程序一、法定依据 (一《中华人民共和国药品管理法》 (二《中华人民共和国药品管理法实施条例》 (三《药品经营许可证管理办法》(国家食品药品监督管理局局令第六号 二、申请条件 持有四川省达州市食品药品监督管理局发出的有效期内的《药品经营许可证》 三、办理程序 (一、申请 1、变更《药品经营许可证》许可事项,申办人在原许可事项发生变更30日前,向达州市食品药品监督管理局提出变更申请,并提供以下材料: (1、企业变更法定代表人、负责人应提交的材料: ①、企业的变更申请; ②、《药品经营许可证》变更项目申请表(一式三份; ③、《药品经营许可证》正、副本(原件及复印件; ④、企业法定代表人、负责人任命文件; ⑤、企业法定代表人、负责人的身份证复印件和履历表。企业因重组、改制变更法定代表人、负责人除应提交上述材料外,还应提交下列材料: ①、国有资产管理部门的资产确认书及处置意见(不含国有资产的企业除外或原企业全体股东同意出让股份的文件; ②、企业兼并收购合同书及章程;
③、企业质量管理负责人、质量管理机构负责人任命文件、职称证书、学历证书复印件; ④、其他文件、证件。 (2、变更企业经营地址、仓库地址(增加仓库应提交的材料: ①、企业的变更请示; ②、《药品经营许可证》变更项目申请表(一式三份; ③、《药品经营许可证》正、副本(原件; ④、房屋租赁合同或房屋产权证书; ⑤、新经营地址示意图、仓库地址示意图,仓库总平面图,库内分布平面图; ⑥、其他文件、证件。 (3、变更企业经营范围应提交的材料: ①、企业的变更请示; ②、《药品经营许可证》变更项目申请表(一式三份; ③、《药品经营许可证》正、副本(原件; ④、与增加经营范围相关的药学专业技术人员的职称证书、学历证书复印件; ⑤、经营场所总平面图、仓库总平面图、库内分布平面图; ⑥、与增加经营范围相适应的规章制度; ⑦、其他文件、证件。
XXXXX企业 变更经营范围申请材料X年X月X日
目录 1.企业的变更申请； 2.《药品经营许可证变更申请表》； 3.企业《药品经营许可证》正、副本原件和复印件；《营业执照》复印件；（复印件加公章）； 4.与拟所增加经营范围相适应的营业场所方位图、面积及周 围环境情况说明； 5.与拟增加经营范围相适应的营业场所平面图及设施、设备 情况； 6. 与拟增加经营范围相适应的质量管理人员和验收养护人员职称、资格和学历证明； 7.与拟增加经营范围相适应的质量管理制度； 8、房产证明或房屋租赁协议； 9.所在地食品药品监督管理部门无《药品经营许可证管理办法》第十九条规定情形的证明； 10.企业所提供材料真实性的自我保证声明。
一、 XXX大药房 变更经营范围的申请 许昌市食品药品监督管理局： XXX大药房经批准经营范围为：XXXX,因XXXX原因，现申请将经营范围增加****或减少****。 特此申请，请贵局予以审批。 XXX大药房 X年X月X日
二、药品经营许可证许可登记事项申请表（省局网上审批系统填报下载） 药品经营许可登记事项变更 申请表 填表单位：（盖章） 申请时间： 联系人： 联系电话： 河南省食品药品监督管理局制
填表说明 一、本表有持证企业填报，非法人分支机构变更许可登记事项，由其上级法人企业申请填报并盖章。 二、企业填写此表时，只对需变更许可、登记事项的有关内容进行填写，不变更的许可登记事项无需填写。 三、仓库情况项只填写增减仓库的有关情况，原仓库内容无需填写。 四、带有“□”的选择栏项，请在拟变更的项目上打“√”。
变更《药品经营许可证》（零售）注册地址申请材料 申请单位（公章）：
变更《药品经营许可证》（零售）注册地址 申请材料目录 1 变更申请书 申请单位《营业执照》（副本）、《药品经营许可证》（副本）、《药2 品经营质量管理规范认证证书》复印件 3 拟变更注册地址的地理位臵图、平面布局图 4 迁址后经营场所主要设施、设备目录 房屋租赁合同(出租方为个人时须同时提交其房屋产权证明)或房5 屋产权证书复印件 6 所提交材料真实性的自我保证声明 7 行政许可申请委托书（非申请人本人申办时须提交）
填报要求与说明 1、申请资料均需按Ａ4规格纸张填写打印，申请材料所需复印件应按Ａ4尺寸提供，申请人为企业者应加盖企业公章。 2、申请材料中前后文字、数字表述应一致。 3、申请材料中所涉及营业场所及仓库面积均为经营或储存药品实际区域面积，不包含非药品区域面积。 4、申请材料中的地理位臵图及平面图应用微机制图并注明方向； 5、地理位臵图应标明所在市（县）、街（路）、门牌号码，没有门牌号码的，尽量准确标明所在位臵； 6、所有复印件应标明“与原件一致”由法定代表人或被委托人签字认可; 7、如变更《药品经营许可证》多个事项时，应将多项申请材料合并为一份提交；但不得同时申请变更所有许可项目。
变更《药品经营许可证》注册地址申请书 石家庄市食品药品监督管理局： 我单位因房屋拆除，申请变更《药品经营许可证》注册地址，将注册地址由辛集市建设街东段100号（变更前《药品经营许可证》注册地址）迁至■■■■■■（变更后注册地址，应与房屋产权证地址一致）。迁址后经营场所面积为70平方米。 请审查批准。 申请单位公章 法定代表人签名: 年月日 注：申请单位为企业法人的下属分支机构时，本申请书由上级法人的法定代表人签名，并加盖上级法人公章。
许可证号：琼《药品经营许可证》变更申请书 企业名称（盖章）： 法定代表人签字： （负责人） 申请日期： 省食品药品监督管理局制
一、变更《药品经营许可证》登记及许可事项，由企业向省食品药品监督管理局提出变更登记的书面申请。 二、填写《药品经营许可证》变更申请书一式两份，经审核批准后，审批机关与企业各存一份。 三、变更企业名称，须提交工商行政部门核准的《企业名称预先核准通知书》 四、变更企业法定代表人（负责人）必须提交如下材料： (一) 法定代表人（负责人）的、学历及职称复印件、任职证明文件（交验原件），简历； (二) 药学技术人员的、学历及职称复印件（交验原件并按每人的材料顺序集中装订）； (三) 部门负责人以上人员（含药学技术人员）列成的花名册（包括、性别、年龄、职务、职称、学历等容）。 五、转让股本，须提交转让合同及有关文件；涉及合同变更的，提交补充合同；涉及章程修改的，提交新章程（经投资者签章）。 六、变更注册地址及仓库地址须提交新地址的房产证或租赁证明，并经原发证机关现场检查合格。 七、交验《药品经营许可证》正、副本及营业执照副本原件，提交加盖原单位印章的复印件。变更完毕，交回原《药品经营许可证》正、副本原件，并凭法定代表人授权委托书领取新的《药品经营许可证》。 八、提交的材料应保证其真实性、合法性、有效性。 九、申报材料规格以A4纸为准。 十、填写表格应使用钢笔，字体工整，不得涂改。
注：无须变更的项目，请写上“无”字。
申请变更理由及有关部门意见 注：有关部门指企业主管部门或董事会。
药品经营企业法定代表人（负责人）登记表 变更企业法定代表人（负责人）的企业填写本表经营场所使用登记表 变更注册地址、仓库地址的企业填写本表
换发《药品经营许可证》自查报告范本 山东省食品药品监督管理局: 菏泽天地医药有限责任公司于XX年2月4日经山东省食品药品监督管理局批准成立，XX年2月4日前应换发《药品经营企业许可证》。我们对照省、市《药品经营企业换证工作方案》的要求认真进行了自查，现将有关情况报告如下: 一、企业基本情况 我公司位于菏泽市牡丹区康庄路北辰社区综合楼(仓库地址:菏泽市广福街13号)。经营范围有:中成药、中药材、中药饮片、化学药制剂、化学原料药、抗生素、生化药品(除疫苗)。公司今年1-12月销售额3600万元。公司自成立以来，诚信为本、依法经营、质量至上、信誉优良，无药品经营违法行为，所经营药品无质量事故发生。 公司在岗人员42人，其中专业技术人员14人，从事药品质量管理、验收、养护人员12人，占员工总人数35%.公司办公和营业面积为495平方米，仓库1240平方米。仓库布局合理，设备完善，达到了药品分类储存的要求。公司调
整了行政和业务部室，将原设立的综合办公室、质量管理部、业务部、储运部、财务物价部和业务一至业务五部调整如下: 保留质量管理部、财务物价部和业务一部、业务二部、业务三部、业务四部、业务五部。原职能不变。 原综合办公室更名为总经理办公室，原业务部更名为市场开发部，原储运部更名为企管储运部。 为贯彻执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》及《药品经营质量管理规范》，加强药品经营和质量管理，贯彻实施"质量第一、顾客至上、规范经营"的质量方针，以适应市场竞争，促进企业发展，我公司建立健全了各项规章管理制度，落实了各级岗位责任制;按照管理要求，配备相应的药学技术人员;积极采取有效措施，不断加强学习培训，提高企业员工综合素质;坚持依法经营，强化企业经营管理，确保了药品质量，为保证人民用药安全有效做出了积极的贡献。 二、主要实施过程和自查情况 (一)管理职责
药品经营许可证变更许可 一、变更申请事项 （一）变更法定代表人、负责人或质量负责人 （二）变更经营地址 （三）变更仓库地址的（含增加仓库） （四）变更经营范围 （五）变更企业名称（登记事项） （六）变更经济性质（登记事项） （七）变更隶属单位（登记事项） （八）注销仓库地址 （九）《药品经营许可证》补办 二、法律依据 1、《中华人民共和国药品管理法》第十四条、第十五条； 2、《中华人民共和国药品管理法实施条例》第十六条； 3、《药品经营许可证管理办法》第十四条； 4、河南省实施《药品经营许可证管理办法》暂行规定第十五条、第十六条、第十七条。 三、注意事项 药品零售企业变更《药品经营许可证》许可事项的，由企业提出申请，未经批准，不得擅自变更许可事项。 变更登记事项的，应在工商行政管理部门核准变更后三十日
内，向市局申请变更登记。变更企业名称，按照工商行政管理部门出具的《企业名称变更核准通知书》上确定的企业名称进行变更，《企业名称预先核准通知书》不能作为企业名称变更的依据。 变更经营地址的，应符合本区域新开办药品零售企业经营场所面积、人员、设施条件的规定。 药品零售企业属于法人组织的变更法定代表人、属于单体药店变更企业负责人的，按照同区域新开办条件和程序审批（如果企业在申请以上人员变更时，注册地址没有同时发生变更的，则对其经营面积不参照同区域新开办面积进行要求）。 变更法人、企业负责人、质量负责人的，原法人、企业负责人与拟变更人员双方必须携带相关证件（身份证、毕业证、资格证）到监管科现场签订协议并说明情况。 有以下情形的，市局暂不受理其变更申请： 1.被立案调查尚未结案或尚未履行已作出的行政处罚决定的； 2.药品经营企业未经过GSP认证而申请变更事项的； 3.提供虚假材料或者在申请过程中弄虚作假的，依照《行政许可法》有关规定，一年内不再受理其申请； 4.其他法律法规规定不予受理的情形。 四、申请人需提交的材料
附件2 重庆市护士变更注册 申请审核表 申请人： 证书编号： 行政区域： 材料编号： 重庆市卫生局制
填表说明 （带﹡号为必填项目） 1.本表供护士申请变更注册时使用。 2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。 6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 9.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得变更注册。 10.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。
中华人民共和国 护士变更注册申请审核表 填表前请认真阅读首页的填表说明（带﹡项均有说明）。填报日期：年月日 4．申请人签名﹡
药品经营许可证变更所需资料 企业名称变更所需资料： . 变更申请表； . 工商出具的“名称变更核准通知书”或同证号的新营业执照原件及复印件。（其中“同证号”指变更后的新营业执照与原存档的营业执照注册证号相同）； . 许可证副本复印件； . 营业执照副本复印件。 企业法人变更所需资料： . 尽量不变 . 变更申请表； . 国有性质的企业需提供上级任免文件原件及复印件； . 经济性质为有限责任、股份制的企业需提供股东会议决议，要求股东成员签名需齐全； . 原法人签字的股份转让证明文件； . 章程修正案； . 拟变更法人身份证原件、复印件；学历（高中以上学历）原件、复印件； . 许可证副本复印件； . 营业执照副本复印件； 企业负责人变更所需资料： . 变更申请表； . 任命书（有上级单位或连锁企业总部）； . 拟变更企业负责人身份证原件、复印件； . 学历证原件、复印件； . 个人简历；
. 上岗证； . 体检表（西安市二级以上医院）； . 许可证副本复印件； . 营业执照副本复印件； 企业质量负责人变更所需资料： . 变更申请表； . 拟变更质量负责人身份证原件、复印件； . 学历证原件、复印件； . 执业资格或职称原件及复印件、注册证（要求注册在本店）； . 个人简历及聘书； . 上岗证（执、从业药师不需要提供）； . 体检表（西安市二级以上医院）； . 许可证副本复印件； . 营业执照副本复印件； 注：连锁门店变更质量负责人按照相关规定药学相关专业（含）以上技术人员。 经营（仓库）地址变更所需资料： . 变更申请表； . 拟变更营业场所（仓库）位置图（清楚标示周围米内其它药店的具体位置、方向及距离）； . 营业场所（仓库）平面图（标注长、宽及面积）； . 许可证副本复印件； . 营业执照副本复印件； . 房屋产权或使用权证明（勘址后补正）；
附件3 重庆市护士变更注册 申请审核表 申请人： 证书编号： 行政区域： 材料编号： 重庆市卫生局制
填表说明 （带﹡号为必填项目） 1.本表供护士申请变更注册时使用。 2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。 6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 9.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得变更注册。 10.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。
中华人民共和国 护士变更注册申请审核表 填表前请认真阅读首页的填表说明（带﹡项均有说明）。填报日期：年月日 4．申请人签名﹡
《药品经营许可证》(零售)变更申请表
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附件2： 编号：《药品经营许可证》(零售)变更申请表 企业名称（盖章） 申请人须知 1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和履行的义务。 2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 申请时间：年月日 长治市食品药品监督管理局制
药品零售企业《药品经营许可证》变更申请材料序号材料名称 1 《药品经营许可证》变更申请书 2 非法人企业应提供上级法人企业同意变更的文件 3 《药品经营许可证》正副原件和复印件 4 《药品经营许可证》变更申请表 一变更企业法定代表人、负责人、质量负责人 1 变更企业法定代表人、负责人、质量负责人的任职文件 2 变更企业法定代表人、负责人、质量负责人的身份证、毕业证、执业资格（培训证、健康证）、职称证明原件、复印件，质量负责人的不兼职证明 3 质量负责人的个人工作简历 二变更企业注册地址、仓库地址（包括增减仓库） 1 变更企业变更后的位置图 2 企业变更后的平面图 3 企业变更后的房屋产权证明或房屋租赁合同 4 与《开办药品零售企业验收标准》要求相符合的设施设备情况三变更企业经营范围 1 与所变更经营范围相适应的药学技术人员的身份证、毕业证、职称证原件复印件 2 与所变更经营范围相适应的设施设备情况说明四变更登记事项
《药品经营许可证》审批程序 一、审批依据 《中华人民共和国药品治理法》 《中华人民共和国药品治理法条例》 《药品经营许可证治理方法》 《江西省开办药品经营企业暂行方法》 二、审批机关 市食品药品监督治理局药品流通监管科承办。申办人按程序要求向市食品药品监督治理局提出申请，由市局对申报材料进行形式审查，符合要求的开具《受理通知书》，予以受理，申请材料存在能够当场更正错误的，承诺当场更正，申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当当场或者在5个工作日内向申请人发出《补正材料通知书》，一次性告知需要补正的全部内容。 三、《药品经营许可证》（零售）申办程序 （一）申办条件 1、人员条件 （1）申办人应具有中专（含高中）以上文化程度，并具有与经营规模相适应的一定数量依法通过资格认定的药学技术人员，负责企业药品质量治理、验收、养护、处方药销售审核和用药指导等药学服务工作，上述人员应熟悉并遵守国家的有关法律，无生产、销售假劣药品的行为。 （2）经营处方药、甲类非处方药的县以上城区药品零售企业，必须配备至少两名有一年以上药品经营质量治理或药品调剂工作体会，并具有药师以上技术职称的人员，其中必须至少有一名执业药师。上述人员中应有能熟练使用运算机软件治理所经营药品质量的人员； （3）经营处方药、甲类非处方药的农村乡镇药品零售企业，必须配备有一年以上药品经营质量治理或药品调剂工作体会，能熟练使用运算机软件治理所经营药品质量，并具有药师以上技术职称的人员；
（4）经营乙类非处方药的药品零售企业和农村村级药品零售企业，应当配备具有药士以上技术职称，或具有高中以上学历并经设区市级以上食品药品监督治理部门考核合格的业务人员； （5）经营中药饮片的药品零售企业，在县以上城区的，必须配备中药师以上技术职称的人员；在农村乡镇（含）以下地区的，必须配备中药士以上技术职称的人员或具有中药专业中专以上学历的人员。 以上药学技术人员，应躯体健康，年龄一样不超过65周岁，在企业营业时刻均必须在职在岗，不得在其他单位兼职； 2、营业场所及设施设备条件 （1）具有一定规模的经营场所。设区市城区药品零售企业营业场所面积许多于80平方米，其中设区市城区商业主街道药品零售企业营业场所面积许多于100平方米，县城药品零售企业营业场所面积许多于60平方米，农村乡镇药品零售企业营业场所面积许多于40平方米，农村村级药品零售企业营业场所面积许多于20平方米。企业可按照需要设置与经营规模相适应的药品仓库，仓库地址应与营业场所地址一致。 （2）具有能够保证药品储存质量要求的设施设备及卫生环境。营业场所和仓库应卫生、整洁、干燥、无污染，与生活区有效隔离，并有监测、调控温度和防尘、防潮、防污染、防虫、防鼠、通风、照明、避光等设施设备。营业场所应有玻璃门、窗等与外界有效间隔的设施，有符合药品分类治理和拆零销售要求的货架和柜台。经营生物制品的企业，应配备专用冷藏设备。在超市等其他商业企业内设置药品零售企业的，还应具有独立的营业区域和收费系统； （3）具有独立的运算机治理信息系统，能覆盖企业内药品购进、储存、销售等各环节的经营质量操纵全过程；能全面记录企业经营治理及实施GS P方面的信息；能同意食品药品监督治理部门对药品经营进行网上实时监控。企业营业场所应安装与本企业运算机系统相连接的可视监控设备（经营乙类非处方药的药品专柜和农村村级药品零售企业可不作要求）； （4）具有保证所经营药品质量的规章制度；
附表3 广东省护士变更注册 申请审核表 申请人： 证书编号： 行政区域： 材料编号： 广东省卫生计生委监制
填表说明 （带*号为必填项目） 1.本表供护士申请变更注册时使用。 2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。 6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 9.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得变更注册。 10.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。
广东省 护士变更注册申请审核表 填表前请认真阅读首页的填表说明（带﹡项均有说明）。填报日期：年月日1．申请人情况 2．申请人原工作单位情况﹡
《药品经营许可证》变更申报材料 一、变更企业名称（单体药店除外） 1、变更申请（红头文件）； 2、药品经营许可登记事项变更申请表； 3、加盖企业原印章的《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件； 4、加盖企业原印章的工商行政管理部门出具的《企业名称变更核准通知书》复印件，或与原营业执照工商注册号相同的现营业执照复印件； 5、变更声明。 二、变更企业法定代表人、负责人（单体药店除外） 1、变更申请（红头文件）； 2、药品经营许可登记事项变更申请表； 3、任命文件（红头文件）； 4、企业法定代表人、负责人简历； 5、资格审查表； 6、加盖企业原印章的《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件； 7、变更声明。 三、变更企业质量负责人、处方审核员 1、变更申请（红头文件）； 2、药品经营许可登记事项变更申请表； 3、任命文件（红头文件）； 4、企业质量负责人、处方审核员简历； 5、资格审查表；
6、无兼职证明； 7、加盖企业原印章的《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件； 8、变更声明。 四、变更注册地址 1、变更申请（红头文件）； 2、药品经营许可登记事项变更申请表； 3、地理位置图； 4、营业场所功能布局平面图； 5、《企业经营场所设施、设备情况表》； 6、加盖企业原印章的房产证复印件和租赁合同（自建房只提供房产证复印件）； 7、加盖企业原印章的《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件； 8、变更声明。 五、变更仓库地址、增加仓库 1、变更申请（红头文件）； 2、药品经营许可登记事项变更申请表； 3、地理位置图； 4、仓库功能布局平面图； 5、加盖企业原印章的房产证复印件和租赁合同（自建房只提供房产证复印件）； 6、加盖企业原印章的《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》或《营业执照》复印件； 7、变更声明。
核（换）发《药品经营许可证》 注意事项： 1、具有保证所经营药品质量的规章制度； 2、企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第75条、 第82条规定的情形； 3、具有与经营规模相适应的一定数量的执业药师。质量管理负责人具有大学以上学 历，且必须是执业药师； 4、具有能够保证药品储存质量要求的、与其经营品种和规模相适应的常温库、阴凉 库、冷库。仓库中具有适合药品储存的专用货架和实现药品入库、传送、分检、上架、出库现代物流系统的装置和设备； 5、具有独立的计算机管理信息系统，能覆盖企业内药品的购进、储存、销售以及经 营和质量控制的全过程；能全面记录企业经营管理及实施《药品经营质量管理规范》方面的信息；符合《药品经营质量管理规范》对药品经营各环节的要求，并具有可以 实现接受当地（食品）药品监管部门（机构）监管的条件； 6、具有符合《药品经营质量管理规范》对药品营业场所及辅助、办公用房以及仓库 管理、仓库内药品质量安全保障和进出库、在库储存与养护方面的条件。 申请材料 （一）申办人向自治区食品药品监督管理部门提出筹建申请，并提交以下材料： （二） （三）1、药品批发企业筹建申请报告（内容包括拟建企业基本情况、投资额、发展规划等）；（四）2、药品批发企业筹建申请审批表； （五）3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人身份证、学历证明、执业资格证书、离职证明原件、复印件及个人简历； （六）4、拟经营药品的范围； （七）5、由拟办企业所在地的地、州、市食品药品监督管理局出具的企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定情形的证明； （八）6、拟设办公营业、仓储场所及周边卫生环境等情况的说明，附拟设办公营业场所、库房地址地理位置方位图、分布图、平面布局图（标注面积或体积、长、宽、高等）； （九）7、拟配备设施、设备目录； （十）8、申报材料时，申请人不是法定代表人或企业负责人本人的，应当提交由法定代表人签署的《授权委托书》； （十一）9、保证所申报材料真实性并承担法律责任的《承诺书》。
附3 广东省护士变更注册 申请审核表 申请人： 证书编号： 行政区域： 材料编号： 广东省卫生厅制
填表说明 （带﹡号为必填项目） 1.本表供护士申请变更注册时使用。 2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历，填写护理或者助产专业的最高学历。 6.申请人健康状况，由本人填写健康状况：良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 9.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政主管部门从事护理行政管理。④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得变更注册。 10.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站），从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。
中华人民共和国 护士变更注册申请审核表 填表前请认真阅读首页的填表说明（带﹡项均有说明）。填报日期：年月日 4．申请人签名﹡ 5．申请人原工作单位意见﹡
护士执业资格证变更申请表 中华人民共和国卫生部制 document management as a breakthrough, and constantly improve the content, active in the application. Government information between the provincial and municipal governments all passed through a network of offices, and six counties (districts) have complete decision-making service system and through dial-up internetworking is realized with the city, the City Planning Commission and other 10 departments has been one of the first to achieve a single network with the city. On the Government's website, focus on strengthening the management and operation of the site, update the website in a timely manner, strengthening the network resource sharing. At present, nearly 700 municipal government website page, updated news more than more than 6,000. Not long ago, China International e-government technology and application Conference was carried out in the country, "survey of best public services Government website" activities in Pingliang city people's Government website in five Northwestern provinces (districts) ranked second, ranked first in the Gansu province. V, infrastructure has made new breakthroughs In 2002 smooth completed organ office building of construction, and decoration and relocation of based Shang, we according to organ construction general planning, demolition hospital within old room 37 between, transformation garden 3600 square meters, new plant lawn 2700 square meters, planting
《药品经营许可证》变更申请表 申请单位（盖章）：年月日变更项目原核准拟核准企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 处方审核员 经营范围 许可证编号联系人联系电话 企业主管部门意见： 签章： 年月日本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事药品零售经营活动。 法定代表人（签字） （企业公章） 填表说明 1. 企业视申请变更事项提供相应材料； 2. 需提供《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》正、副本原件及复印件； 3. 申请材料均使用A4纸，均需企业加盖红章； 4. 此申请表及所附材料一式一份报市食品药品监督管理局行政审批办公室。 制表：哈尔滨市食品药品监督管理局
审批意见 市食品药品监督管理局意见材料审查意见 经办人： 年月日 现场核查意见 检查组： 年月日 现场验收意见 检查组： 年月日 分管 处长 意见 签字： 年月日处 长 意 见 签字： 年月日 分管 局长 意见 签字： 年月日 制表：哈尔滨市食品药品监督管理局
授权委托书 委托人： 工作单位： 职务： 联系电话： 被委托人： 工作单位： 职务： 联系电话： 手机： 兹委托 在哈尔滨市食品药品监督管理局办理 事宜。 授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。 □2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 □3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 □4、签收 批件的权利。 □5、其他权利 。 委托期限自 年 月 日至 年 月 日。 （委托人单位公章及委托人签字） 被委托人： 年 月 日 年 月 日 注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。 委托人身份证复印件粘贴处 被委托人身份证复印件粘贴处
药品经营许可证管理办法 《药品经营许可证管理办法》于20xx年1月2日经国家食品药品监督管理局局务会审议通过，现予发布。本办法自20xx年4月1日起施行。下面我为大家分享药品经营许可证管理办法的内容，希望大家喜欢! 药品经营许可证管理办法 第一章总则 第一条为加强药品经营许可工作的监督管理，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》(以下简称《药品管理法》、《药品管理法实施条例》)的有关规定，制定本办法。 第二条《药品经营许可证》发证、换证、变更及监督管理适用本办法。 第三条国家食品药品监督管理局主管全国药品经营许可的监督管理工作。 省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门负责本辖区内药品批发企业《药品经营许可证》发证、换证、变更和日常监督管理工作，并指导和监督下级(食品)药品监督管理机构开展《药品经营许可证》的监督管理工作。 设区的市级(食品)药品监督管理机构或省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理部门直接设置的县级(食品)药品监督管理机构负责本辖区内药品零售企业《药品经营许可证》发证、换证、变更和日常监督管理等工作。
第二章申领《药品经营许可证》的条件 第四条按照《药品管理法》第14条规定，开办药品批发企业，应符合省、自治区、直辖市药品批发企业合理布局的要求，并符合以下设置标准： (一)具有保证所经营药品质量的规章制度; (二)企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形; (三)具有与经营规模相适应的一定数量的执业药师。质量管理负责人具有大学以上学历，且必须是执业药师; (四)具有能够保证药品储存质量要求的、与其经营品种和规模相适应的常温库、阴凉库、冷库。仓库中具有适合药品储存的专用货架和实现药品入库、传送、分检、上架、出库现代物流系统的装置和设备; (五)具有独立的计算机管理信息系统，能覆盖企业内药品的购进、储存、销售以及经营和质量控制的全过程;能全面记录企业经营管理及实施《药品经营质量管理规范》方面的信息;符合《药品经营质量管理规范》对药品经营各环节的要求，并具有可以实现接受当地(食品)药品监管部门(机构)监管的条件; (六)具有符合《药品经营质量管理规范》对药品营业场所及辅助、办公用房以及仓库管理、仓库内药品质量安全保障和进出库、在库储存与养护方面的条件。 国家对经营麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、预防性生物制品另有规定的，从其规定。
附件： XXXXX企业 企业名称变更申请材料 X年X月X日
目录 1.企业的变更申请； 2.《药品经营许可证变更申请表》； 3.工商行政管理部门出具的《企业名称变更核准通知书》或按照原营业执照工商注册号相同的现营业执照确定的企业名称； 4.企业董事会决议或有关部门批件； （经济性质为“个体”的药品零售企业不需提供本项） 5.公司章程； （经济性质为“个体”的药品零售企业不需提供本项） 6.企业《药品经营许可证》正、副本原件和复印件，企业《营业执照》复印件； 7.质量管理制度目录； 8.所在地药监部门无《药品经营许可证管理办法》第十六条规定情形的证明； 9.企业所提供材料真实性的自我保证声明；
变更申请 许昌市食品药品监督管理局： 许昌市建安区德善堂大药房于2017年4月19日正式营业，因加入许昌天天康大药房有限公司连锁，所以将原来许昌市建安区德善堂大药拟变更名称为许昌天天康大药房有限公司潩水路店。 原法定代表人：董素配、拟变更为：代磊锋。 原企业负责人：董素配、拟变更为：陈建业。 原企业质量负责人：唐海霞、拟变更为：朱晓婷 特此申请望领导批准！ 许昌市建安区德善堂大药房(加盖单位印章) 2018年5月14日
二、药品经营许可证许可登记事项申请表（省局网上审批系统填报后打印） 药品经营许可登记事项变更 申请表 填表单位：（盖章） 申请时间： 联系人： 联系电话：
河南省食品药品监督管理局制 填表说明 一、本表有持证企业填报，非法人分支机构变更许可登记事项，由其上级法人企业申请填报并盖章。 二、企业填写此表时，只对需变更许可、登记事项的有关内容进行填写，不变更的许可登记事项无需填写。 三、仓库情况项只填写增减仓库的有关情况，原仓库内容无需填写。 四、带有“□”的选择栏项，请在拟变更的项目上打“√”。
《药品经营许可证》变更申请 雅安市食品药品监督管理局： 我药店（公司）已仔细阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》、《药品经营许可证管理办法》等相关法律、法规、规章有关《药品经营许可证》变更的规定，并对需要变更事项所必备的人员、场地、设施、设备等条件进行认真核对，经自查符合变更条件；我药店（公司）保证向你局提交的申报内容真实、准确、有效。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃。 现提请你局对雅安市ХХ县（区）ХХ乡（街道名）ХХ村ХХ组（门牌号）的ХХ药品零售（连锁）企业《药品经营许可证》进行变更。聞創沟燴鐺險爱氇谴净。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸。 变更内容：1、企业名称变更为：雅安市ХХ县（区）ХХХ药品零售（连锁）企业； 2、企业负责人变更为：李四；注册地址变更为：雅安市ХХ县（区）ХХ乡（街道名）ХХ村ХХ组（门牌号）；残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭。 3、经营范围增加（减少）：中成药等； 4、经营类别增加（减少）：处方药。 特此申请 ХХ药品零售（连锁）企业 企业法人（企业负责人）签名（签章）： 张三（原企业负责人） ХХХХ年ХХ月ХХ日 雅安市《药品经营许可证》项目变更申请表 企业名称ХХ药品零售（连锁）企业 许可证号川CB1500ХХХ 联系电话ХХХХХХХ 变更内容 企业名称变更为：雅安市ХХ县（区）ХХХ药品零售（连锁）企业； 企业负责人变更为：李四；注册地址变更为：雅安市ХХ县（区）ХХ乡（街道名）ХХ村ХХ组（门牌号）； 经营范围增加：中成药； 经营类别增加：处方药。
提交材料□变更申请书（需原企业法人（企业责任）签字或签章）□《药品经营许可证》项目变更申请表□《药品经营许可证》正副本原件□企业对提供的资料真实性声明□拟变更企业相应电子版数据 其他文件： 市食 品药 品监 督局 意见 真实性声明 我药店（公司）向雅安市食品药品监督管理局递交ХХ药品零售（连锁）企业变更申请，将按照《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》、《药品经营许可证管理办法》等相关法律、法规、规章的规定及我药店（公司）申请内容进行变更工作，并郑重承诺申请内容真实、准确。如发现有未按承诺内容进行变更的，我（公司）将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。酽锕极額閉镇桧猪訣锥。酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧。 ХХ药品零售（连锁）企业 企业法人（企业负责人）签名（签章）： 张三（原企业负责人） ХХХХ年ХХ月ХХ日
士变更注册申请审核表 填报日期：必填年月日1．申请人情况（本人必填） 2．申请人原工作单位情况（本人必填） 3．申请人拟工作单位情况（本人或单位必填）
1可填写：病房/门诊/中医病房/中医门诊/急诊室（科）/监护室/手术室/产房（助产）/社区护理/供应室/护理部/医院感染/医技科室/其他 2可填写：临床护理/护理行政管理/预防保健/其他 3可填写：护士/护师/主管护师/副主任护师/主任护师/未评定 4可填写：护理部主任/护理部副主任/科护士长/护士长/其他/无 4．申请人签名（本人必填） 5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写） 6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写） 7．注册机关意见（由注册机关填写）
护士注册申请审核表护士执业注册申请审核表姓名：证书编号：____________ 行政区域：材料编号：中华人民共和国卫生部广东省卫生厅监制 填表说明（带﹡号为必填项目） 1.本表供申请首次注册或重新注册时使用。 2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实、完整，字迹清晰。 3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写，第8项由发证机关填写。 4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5.申请人学历，填写护理或者助产专业符合国家注册条件的最高学历。 6.申请人健康状况，由本人填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 9.身份证照格式的相片两张。 10.拟聘用人工作单位意见中，单位法定代表授权者可以是职能部门负责人。 11.护理工作岗位包括：“在岗”或“不在岗”。“在岗”类别：①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心（站）从事护理工作；②在医学院、校从事护理专业教育；③在卫生行政部门从事护理行政管理。④在护理学术团体、护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士。“不在岗”指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士。不在护理岗位的护士不得延续注册。12.“工作类别”项中：临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员。护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政部门从事护理管理人员。护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士（理）学校专职从事护理教育人员。护理研究指专职从事护理研究人员。社区护理指在社区卫生服务中心（站）或医疗卫生机构中，从事社区卫生服务的护理人员。其他指非上述人员。 中华人民共和国护士执业注册申请审核表填表前请认真阅读首页的填表说明（带﹡项均有说明）。 填报日期：年月日 1．申请人情况 2．拟聘用申请人的工作单位情况﹡