肝移植术后并发症的原因及防治
20世纪八十年代中期以来，原位肝移植（OLT）已成为终末期肝病的金标准治疗。虽然OL T的手术成功率已达90％~100%，5年、10年生存率分别已达70%~80%、60%~70%，但仍有不少问题尚未解决或不可避免，移植后并发症发生率高达14%~55％左右，直接影响了移植后的近远期生存率。下面就OL T术后并发症的原因及防治作一简述。
一、肝移植术后外科并发症
1．术后出血：（1）腹腔内出血：较常见，发生率10％~20％，是术中和术后早期的主要死因。原因有肝硬化致凝血功能差；后腹膜等侧枝循环创面渗血；移植肝小血管分支未被结扎出血；血管吻合口漏血；膈肌血管出血；供肝功能不良致凝血因子缺乏；外源性凝血因子补充不足；转流术中肝素的作用，转流停止后未作充分的中和；引流管出口处腹壁出血等。常见出血部位为①门脉高压后腹膜侧枝循环创面(如腔静脉后)，②膈肌血管，⑧新肝韧带创面，④新肝活检处。⑤腹腔引流管洞口等。腹腔内出血一般多指发生在术后1~3d，除表现为持续性的引流管血性液体外，最常见的为高度的腹胀及进行性血压下降，部分病人因血块堵塞可致引流管无排。若诊断为活动性出血，应果断进行剖腹止血。我院25例OLT发生术后腹腔内大出血1例。（2）消化道出血：多为胃十二指肠粘膜糜烂或应激性溃疡所致，曲张静脉破裂出血不多见。供肝功能正常时，出血量一般不大，给予H2受体拮抗剂或泵抑制剂后均可停止。
2．血管并发症：肝动脉、门静脉及肝上、肝下下腔静脉四个吻合口均可出现相关的血管并发症，早期血管并发症的出现往往导致供肝的丢失，多与手术技术不当有关。（1）肝动脉血栓形成：肝动脉管腔最小，吻合技术要求更高，最容易出现并发症，尤其是小儿。原因常为吻合技术不当，肝流出道不畅，排斥反应，供肝血管较小和肝动脉变异，活体或劈离式肝移植等引起。肝动脉栓塞后会出现以下结果：移植早期发生的主干栓塞往往导致移植肝无功能（P N F）；分支血管的缺血引起胆管缺血坏死，出现胆瘘或胆道狭窄；肝局灶性坏死感染。后期发生的可不出现症状或表现为肝功能轻度异常。彩色多普勒或MRA对肝动脉血栓形成或狭窄有很高的诊断价值。诊断一经确立，除非术后早期发现，一般情况下再次手术吻合无临床意义，多需再次移植。如为吻合口狭窄、血管扭曲等技术性失误，应立即手术重新吻合。（2）门静脉血栓形成或狭窄：发生率为1％~8％，原因与肝动脉血栓形成大致相仿，门静脉过长成角扭曲为一重要因素。主要表现为肝功能发挥不良乃至衰竭，大量腹水，食道胃底血管曲张等。早期发生的多需再次肝移植，晚期可行门静脉扩张，取栓及支撑等。我院发生1例早期门静脉血栓形成伴肝动脉栓塞，导致P N F。（3）肝静脉、下腔静脉：少见，肝静脉血栓形成与回流障碍多与肝上下腔静脉吻合口成角扭曲与狭窄有关。供体血管的长度不适当，供受体肝脏体积相差太大，部分肝移植时供肝游走移动等均可致流出道受阻，使肝静脉压力升高，血流减慢，
继发血栓形成。术中立即发生的可见肝淤血、质韧，处理上应检查吻合口情况，正确放置肝脏，必要时重新吻合。晚期发生的则可介入放置可扩张支架。
3．胆道并发症：发生率7%～30%，与之相关的死亡率高达 6.9%～12.5%，是OL T的主要死因之一，直接影响OLT的疗效。其临床表现多样，发热、黄疸及胆漏较常见；血胆红素、A KP、Y—GT水平升高在移植后晚期提示慢性排斥反应和胆道并发症。B超、CT对移植后期慢性胆道梗阻和胆汁淤积、肝脓肿的诊治有一定价值。多普勒超声检查可了解有无肝动脉血栓形成。胆管闪烁显影能检出多数胆漏和吻合口狭窄。胆管造影是确认胆道并发症的金标准，对T管己拔除或不置T管CD、CDJ，则需行P TC或ERCP 作胆管造影。常见的胆道并发症有：(1)胆漏：吻合口漏多数出现于移植后早期，最常见，原因包括吻合技术不善和缺血性开裂。常发生于T管留置口，经证实或高度怀疑的胆漏应行手术探查，微漏口予修补，吻合口明显开裂者应予胆道重建，CDCD式改为CDJ式，CDJ式则应清除胆管无生机组织后重新吻合，并予广泛引流和肝活检术；胆漏伴肝动脉血栓形成者多数需再次移植。减体积移植或劈离式肝移植肝切面小的自限性的胆漏并不少见，但明显胆漏则不多见，后者可经手术缝扎引流治愈。拔管后胆漏：多数胆漏轻微而自限，对胆汁性腹膜炎明显者，可经窦道插入小导管引流或内镜下鼻胆管留置，未能成功或腹膜炎持续发展者应开腹引流和直接修补胆道。(2)胆道梗阻：胆道吻合口狭窄并不多见（0.6%~3.5%），常为吻合技术因素、肝动脉狭窄或血栓形成、缺血性损伤所致。可以表现为从转氨酶、胆红素与A KP水平轻度升高到明显的移植肝无功能。B超可显示肝内胆管扩张，对临床怀疑有胆道梗阻者，应经T管造影或P TC。多数吻合口狭窄需行放射介入手段，如球囊扩张和支架放置，对CDCD吻合口狭窄者可改行CDJ吻合，一旦发展为移植肝无功能，再次肝移植势在必行。肝内胆管狭窄：其发生与肝动脉血栓形成有一定联系，相关因素包括冷缺血时间延长、保存液对胆管上皮的灌注不足、ABO血型不符、巨细胞病毒感染、慢排等。据统计，U W液中保存11小时狭窄发生率为10％，15小时则提高到35％。肝内胆管狭窄可无临床表现，仅凭胆管造影诊断，常伴明显的移植肝无功能，大多数狭窄发生肝门部。经皮胆道扩张具有很高成功率，但往往需要反复扩张或内置支架；一旦移植肝无功能，再次肝移植势在难免。乳头运动障碍：病人在无任何机械性梗阻条件下出现弥漫性胆道扩张，其原因为受体肝切除时去血管化甚至去神经化导致的乳头肌运动障碍，随后胆管逐渐扩张，并出现血胆红素、转氨酶水平升高。MRCP、P TC及ERCP 有助于诊断。治疗上将CDCD式改行CDJ或行EST可能解除功能性梗阻。
(3)胆汁囊肿：己相当少见，可发生在肝内节段性梗阻区域或严重的胆树缺血性破坏区域；继发感染则引起脓毒症，B超和CT可检测到肝内胆汁囊肿。伴脓毒症者在B超引导下经皮穿刺引流常可奏效，但如脓毒血症未改善即有手术引流指征，严重者需要再次移植。
二、原发性移植肝无功能（P G F）：
移植肝无功能指术后肝功能发挥不良并逐渐进入肝功能衰竭状态，发生于术后1—3周。表现为持续升高的黄疽，无胆汁或极少量的胆汁，继发性的全身各部位混合性感染，心、肺、肾、消化道、凝血功能相继衰竭，进入MO F。原因有：供肝质量差(如存在脂肪肝)，获取时的损伤，(热、冷缺血时间太长，灌注不良，肝动脉血栓等)。病理上表现为中央静脉周围肝细胞空泡变性、淤胆、肝窦状隙中性粒细胞浸润及灶片状肝细胞坏死。处理上多需再次肝移植。
三、感染性并发症：
肝移植后由于大量使用免疫抑制剂，干扰了正常免疫应答，降低了体液和细胞免疫反应，使机体抗感染能力下降，加上术中胆汁渗漏，手术时间过长伴血液大量损失和肝脏再移植，肝移植者很容易发生感染。感染对移植者生命威胁很大，尤其在移植后1月内。因此移植者选择适当抗生素预防感染很有必要，包括抗真菌。早期感染的病原体常为细菌和真菌，后期则为病毒及卡氏肺孢子虫感染等。
1、细菌感染：发生率较高，多发生于术后4周内，以呼吸道和胆道为最常受累部位，常致败血症。近年报道移植者分枝杆菌感染有所回升，发生者应联合用药1年。
2、真菌感染：移植病人大量使用抗菌药物，招致人体内菌群失调，加之免疫抑制剂治疗，均易发生真菌感染，包括白色念珠菌、隐球菌等。诊断依据临床表现，并及时作分泌物和血液显微镜下检查和真菌培养。制霉菌素对口腔和消化道念珠菌感染有预防作用。深部真菌病应及时使用二性霉素B、氟康唑等治疗。此外，还应消除各种诱发因素，如减少免疫抑制剂用量，尽量选用窄谱抗生素，积极支持治疗等。
3、卡氏肺孢子感染：多发生于术后3~6月。特征为发热、干咳、呼吸困难和紫绀，症状进行性加剧。胸片可见肺门有网状或弥漫性肺底部炎性浸润。支气管一肺泡灌洗液沉渣涂片可检出肺孢子虫包囊，纤维支气管镜肺活检，原虫阳性检出率可达90％~95％。病原治疗可选择复方SMZ-TMP或喷他脒。我院发生3例卡氏肺孢子感染（12%），经复方SMZ-TMP和呼吸支持，治愈2例。
4、病毒感染：肝移植者病毒感染的发生与许多因素，特别是免疫抑制剂长期应用有关，以巨细胞病毒(CMV)感染最为常见。多发生于移植术后1~3个月内，发生率达23％~85％，许多感染者无明显症状，仅在尿中存在病毒。可表现为发热、乏力、关节痛，白细胞减少，CD3／CD4比例下降，A LP、GGT升高。确诊本病有赖于检出病毒或找到包涵体以及血清学检查，血清CMV IgM阳性或双份血清IgG滴度升高4倍以上有助于近期感染的诊断。更昔洛韦是迄今治疗CMV感染的主要抗病毒药物。
四、排斥反应：
肝脏是一免疫特惠器官，移植后排斥反应的发生率较其它器官移植为低，然而排斥反应仍是肝移植后一常见并发症，4%—6％的病人会发生一次或多次的排斥反应，占肝移植死亡原因的10%—20％。
排斥反应可分为超急性、急性和慢性，三种类型的排斥反应不仅仅指排斥反应发生的时间顺序，更重要的是指其病理反应类型及免疫学机制。
（1）超急性排斥反应在肝移植中很少发生，除非供受体AB O血型不符，免疫学上是天然抗原抗体参与的体液免疫，病理学上可见肝窦内免疫球蛋白沉积，坏死性脉管炎及腔内血栓。治疗上多数对激素冲击不敏感，血浆置换可帮助清除血液循环中的抗体，有一定的疗效，但大多病人需再次急诊肝移植。
（2）急性排斥反应是移植术后常见的排斥类型，多在术后7天以后发生，很少在术后的3--5天内。6周后发生率逐渐降低。病理学上有三个特点：①汇管区明显的炎性细胞浸润，②胆管损害，③血管内皮炎。一般来说，病理上的血管内皮炎难以发现，只要存在汇管区炎性细胞浸润和胆管损伤即可诊断。炎性细胞中以淋巴细胞及浆细胞为主，胆管损伤表现为淋巴细胞及中性粒细胞浸润于胆管并侵及胆管上皮，致胆管上皮细胞空泡变性、核多形性、核固缩、碎裂或上皮细胞脱落，最终汇管区仅剩胆管的残余或胆管消失。血管内皮炎主要是小叶间动脉和中央动脉的炎症。穿刺中一般难以见到动脉，其切片上出现动脉炎，一般表示排斥反应较严重。急性排斥反应分级标准可分为符合急性排斥、急性排斥轻度、中度、重度四个级别。
临床上急性排斥反应可出现发热，精神不振，肝区疼痛等表现。“T”管内胆汁量突然减少，色泽变淡，肝功能示A LT、AST升高，继之胆红素升高等。治疗上可采用激素冲击，A LG、OKT3应用等。
（3）慢性排斥反应：多发生在术后3个月至1年，发生率1％左右。在急性排斥反应治疗失败后或一开始即表现为慢性排斥。病理学上主要为闭塞性动脉内膜炎和胆管消失(故又称胆管消失综合症)，而汇管区炎性细胞浸润并不多见，而表现为纤维化。临床上表现为持续升高或不降的A KP，r-GT水平，并渐出现黄疽，而AST、A LT可表现为正常。治疗上多对激素冲击及加大CSA用量不敏感。FK506、Ce llc ep t有疗效。
五、原发疾病的复发：
包括自身免疫性疾病（如原发性胆汁性肝硬化）、乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)的复发。
1、乙型肝炎病毒感染：乙肝病人作肝移植，移植后乙肝再发是移植失败的常见原因，肝移植后一旦HBV感染再发，病变进展较快，常在一年内先后出现急性或慢性肝炎、肝硬化至肝衰竭，导致移植失败。移植前HBeAg 阴性、HBVDNA阴性，有HDV重叠感染、移植后长期应用H B IG免疫预防者，其乙肝复发机会少，病人存活时间长。术后血抗-HB s滴度应维持大于500IU／L才能有效减低复发。HBV感染尚缺乏特效的抗病毒药物，α干扰素是目前被推荐用于治疗的药物，但疗效仅20%~30%。
2、丙型肝炎病毒感染：移植前受体存在H CV感染者移植后96％发生HCV感染，在判断肝移植后HCV感染或再发时不能单凭血清抗—HCV，而应结合HCV RNA的检测来判断。HCV感染可从无症状或仅有肝组织学
改变到肝衰。对HCV感染目前缺乏有效治疗。
六、脑血管意外
脑血管意外包括颅内出血与血栓，以前者多见。Sta rzl报告37例肝移植中6例发生急性脑血管病变。香港范上达教授报告90例中3例发生颅内出血．国内一资料报道26例LT中5例出血(CT证实)，1例脑血栓(CT 证实)。故脑血管意外并不少见，其原因是复杂和综合性的。凝血功能障碍，感染尤其是颅内霉菌感染是其主要原因。术前存在的脑血管畸型也可能成为一出血原因。除出血外，脑血栓也可发生，即使存在有全身长期的凝血因子缺乏，脑血管局部仍可能发生血栓性病变。脑血管意外临床可表现为锥体及锥体外神经症状，CT、MR I为首选诊断方法，临床只作为参考。在积极寻找病因的同时，应与神经内科，神经外科医师共同协商进一步的治疗方法。
肝移植术后常见并发症 目前，肝移植已成为治疗各种终末期肝病最有效的手段之一。据中国肝脏移植注册系统（CLTR）统计，截至目前，中国大陆已完成肝脏移植近20000例。2008年CLTR报告显示，良性肝病患者1年、3年、5年生存率分别为为82.3%、77.4%、73.8%。 肝移植患者术后并发症主要包括血管并发症、感染并发症、排斥反应、胆道并发症、原发病复发及免疫抑制剂相关疾病等。 血管并发症 肝脏移植手术涉及的血管重建包括肝动脉、门静脉以及静脉流出道三大部分。Bekker等分析了999篇文献中的71项研究，发现肝移植术后早期肝动脉血栓的发生率为4.4%，其中成人患者为2.9%，儿童患者为8.3%，病死率为33.3%。我中心一个外科小组报道，活体肝移植术后早期肝动脉血栓发生率为 2.7%（3/110）。早期肝动脉血栓形成可表现为肝脏缺血性坏死、缺血性胆管炎，进而发生胆漏、腹膜炎、菌血症，以及肝功能异常。晚期肝动脉血栓形成则由于侧支循环的建立，临床表现往往不明显。腹部彩色多普勒检查是评价肝动脉血栓形成非常有效的、非侵入性的影像方法，仍需进一步诊断时可行腹部增强CT或经股动脉插管肝动脉造影进行确诊。肝动脉血栓形成的治疗包括非手术及手术治疗，对早期发现的肝动脉血栓形成可行溶栓治疗，如失败可立即行手术切开取栓，也可以采用介入治疗放置支架。 肝移植术后门静脉狭窄和门静脉血栓的发生率大约在2-3%。术后常规腹部彩色多普勒检查即可做出初步诊断，而行腹部增强CT或血管造影可进一步确诊。术后门静脉血栓若早期得以发现并诊断，可行手术取栓恢复门脉血流，而对于晚期门静脉血栓，往往主要需针对门脉高压症进行处理。而对门静脉狭窄的患者而言，若狭窄程度较重者，可行球囊扩张或放置支架治疗。 肝移植术后肝静脉流出道梗阻的发生率约为1％。但随着活体肝移植开展，手术难度增加，肝脏重建中肝静脉流出道梗阻的发生率升高，国外统计的发生率为6.7%-16.6%。肝静脉流出道梗阻常见的症状为无诱因的腹水、双下肢水肿、胃肠道出血等。临床上，肝静脉流出道梗阻可通过腹部多普勒超声、CT增强扫描发现，而下腔静脉及肝静脉造影可以确诊。肝静脉流出道梗阻的治疗方法主要
?１３１０?南方医科大学学报（ＪＳｏｕｔｈＭｅｄＵｎｉｖ）２００７；２７（９）肝移植术后主要神经系统并发症的发生和治疗 易述红，李华，杨扬，陆敏强，蔡常洁，许赤，易慧敏，汪根树，陈２，１（中山大学附属第三医院肝脏移植中心，广东广州５１０６３０）７、 摘要：目的观察肝移植术后主要神经系统并发症的类型及ｌ临床表现，并探讨其病因、易发因素及防治策略。方法回顾性分析２００３年１０月至２００５年９月完成的４６７例肝移植患者的临床资料．对肝移植术后出现神经系统并发症的病例进行统计分析并结合文献进行讨论。结果共有９１例（１９．４９％）患者发生神经系统并发症，其中弥漫性脑病７２例，脑血管意外１２例，癫痫发作４例，脑桥中央髓鞘溶解症３例，中枢神经系统感染２例。高龄、术前高胆红素血症、高渗透压、低血小板、肺部严重感染与弥漫性脑病密切相关。５例脑病患者施行了持续的肾脏替代治疗，８例脑出血患者中５例施行了开颅血肿清除术。出现神经系统并发症的患者中有７９例痊愈，１２例死亡．与神经系统相关死亡率为１０．９８％。结论神经系统病变是肝移植术后常见并具有潜在危险的并发症，产生的原因是多因素的，免疫抑制剂的神经毒性只是一个促进因素。脑出血的发生多提示预后不良。针对病因的综合治疗和免疫抑制剂的及时调整有利于改善预后。 关键词：肝移植；神经系统：手术后并发症 中图分类号：Ｒ７６７．３文献标识码：Ａ文章编号：１６７３－４２５４（２００７）０９．１３１０．０４ Ｍａｊｏｒｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｉｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ＹＩＳｈｕ－ｈｏｎｇ，ＬＩＨｕａ，ＹＡＮＧＹａｎｇ，ＬＵＭｉｎ?ｑｉａｎｇ，ＣＡＩＣｈａｎｇ－ｊｉｅ，ＸＵＣｈｉ，ＹＩＨｕｉ－ｍｉｎ，ＷＡＮＧＧｅｎ－ｓｈｕ，ＣＨＥＮＧｕｉ?ｈｕａ ＬｉｖｅｒＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＣｅｎｔｅｒ，１１１们ＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｕｎＹａｔ—ｓｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０６３０，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｔｕｄｙｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓ，ｕｎｄｅｒｌｙｉｎｇｍｅｃｈａｎｉｓｍａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｍａｊｏｒｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．ＭｅｔｈｏｄｓＴｈｅｄａｔａｏｆ４６７ｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｆｒｏｍＯｃｔ．２００３ｔｏＳｅｐ．２００５ｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｒｅｖｉｅｗｅｄ．ＲｅｓｕｌＩｓＮｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎ９１（１９．４９％）ｃａｓｅｓ．Ｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｗｅｒｅｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ（７２ｃａｓｅｓ），ｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙｓｔｒｏｋｅ（１２ｃａｓｅｓ），ｓｅｉｚｕｒｅ（４ｃａｓｅｓ），ｃｅｎｔｒａｌｐｏｎｔｉｎｅｍｙｅｌｉｎｏｌｙｓｉｓ（３ｃａｓｅｓ），ａｎｄｃｅｎｔｒａｌｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ（２ｃａｓｅｓ）．Ｆｉｖｅｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙｃａｓｅｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｒｅｎａｌｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔａｎｄ５ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｃａｓｅｓｗｉｔｈｎｅｕｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ．ＴｈｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｒｅｌａｔｅｄｔｏｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓＷａｓ１０．９８％（１２／９１）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＮｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｒｅｃｏｍｍｏｎａｎｄｐｏｔｅｎｔｉａｌｌｙｆａｔａｌｆｏｌｌｏｗｉｎｇｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｉｎｖｏｌｖｉｎｇｓｅｖｅｒａｌｆａｃｔｏｒｓ．ＣｓＡａｎｄＦＫ５０６ｍａｙｐｌａｙａｌｌｉｍｐｏｒｔａｎｔｒｏｌｅｉｎｔｈｅｏｎｓｅｔｏｆｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ａｎｄｓｔｒｏｋｅ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｈａｓａｈｉｇｈｍｏｒｔａｌｉｔｙ．Ｃｏｍｂｉｎｅｄｔｈｅｒａｐｉｅｓａｎｄｔｉｍｅｌｙｍｏｄｕｌａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｉｍｍｕｎｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅｒｅｇｉｍｅｎｓｍａｙｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｐａｔｉｅｎｔ’Ｓｏｕｔｃｏｍｅ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ；ｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍ；ｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ 神经系统并发症是肝移植术后的常见并发症之一，然而国内尚缺乏大宗病例报道。本研究回顾分析我院４６７例肝移植患者资料．就肝移植术后主要神经系统并发症的情况报道如下。 １临床资料 １．１一般资料 自２００３年１０月至２００５年９月我中心共为４６７例患者施行了４７９次肝移植术，术式主要采用改良背驮式原位肝移植，其中肝肾联合移植１１例，劈离式肝收稿日期：２００７．０５．１８ 基金项目：国家重点基础研究发展计划（９７３课题）项目（２００３ＣＤ５１５５０７）；广州市科技局计划项目（２００５２３．Ｅ０１０１） ＳｕｐｐｏｒｔｅｄｂｙＮａｔｉｏｎａｌ９７３ＰｒｏｇｒａｍｆｏｒＫｅｙＢａｓｉｃＳｃｉｅｎｃｅＲｅｓｅａｒｃｈａｎｄＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ（２００３ＣＤ５１５５０７）ａｎｄｂｙＳｃｉ．ｔｅｃｈＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｊｅｃｔｏｆＧｕａｎｇｄｏｎｇＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＳｃｉ－ｔｅｅｈＡｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎＢｕｒｅａｕ（２００５７＿３．ＥＯｌ０１）． 作者简介：易述红（１９７３．），男，医学博士．主治医师．主要研究方向：肝脏外科和肝脏移植学移植２例。受者术前诊断：肝炎后肝硬化２１７例，重症肝炎并暴发性肝功能衰竭７６例，原发性肝癌１５２例．硬化性胆管炎７例，胆汁性肝硬化１０例．先天性多囊肝多囊肾４例，肝糖原累积症１例。术后应用环孢素Ａ（ＣｓＡ）或普乐可复（ＦＫ５０６）和类固醇激素二联免疫疗法为基础免疫抑制方案预防排斥反应．治疗中部分病例加用霉酚酸酯（ＭＭＦ）或赛尼呱加强免疫抑制治疗。术后监测肝功能相关指针和免疫抑制药物浓度，其中术后早期ＦＫ５０６血药浓度控制在８～１２ｎｇ／ｍｌ，ＣｓＡ血药浓度控制在２００～３００“ｇ／ｍｌ。 １．２肝移植术后神经系统并发症的诊断 肝移植术后患者出现抑郁、躁动、缄默、幻视、幻听、头痛、谵妄、昏迷等可疑神经系统病变时，立即检查肝肾功能、血生化、血ＣｓＡ或ＦＫ５０６药物浓度，并根据临床病变的发展。及时行脑部ＭＲＩ或ＣＴ、脑电图等检查，有临床指征时。行腰穿检查ＣＳＦ，并行细菌、真菌和病毒检查，以明确诊断。
?肝移植术后转氨酶升高的常见原因和处理 ? ?各位肝友，肝移植术后转氨酶的变化，恐怕是诸位经常关心的问题了。阿土在这里帮大家总结了一下转氨酶升高的六大原因。总体来说，转氨酶升高是肝细胞受损的表现。阿土希望能够抛砖引玉，大家一起来讨论一下。 一、动脉并发症 这是术后早期（1-3周）非常糟糕的一项并发症，好在发生率并不高，小于1％。 术后早期是定期监测B超的，可以在转氨酶早期升高时就动态观察动脉通畅的情况。处理办法有抗凝药物、介入支架，极个别患者可能需要接受急诊再次肝移植。 二、排斥反应 这恐怕是转氨酶升高最常见的并发症了，有经验的肝友会马上想到检测抗排异药物浓度。阿土提醒大家注意，如果伴有发烧、拉肚子时，药物浓度可能会下降，需要早点来检测浓度。 急性排斥反应可以用提高药物浓度，激素冲击等办法处理。如果肝穿证实时慢性排斥反应，则处理较棘手，可以考虑长期小剂量激素联用。少数慢性排斥反应患者，伴有顽固性的严重黄疸和肝功能失代偿的，晚期可能需要再次肝移植 三、药物损伤 包括抗排异药物浓度过高，山寨版西药的杂质过多，或者中药的药物毒性等。浓度调节对于一些老肝友来说，可那已经是轻车熟路了。 但是人体是十分复杂的，比如偶尔吃了提高浓度的药物或食物，比如五酯胶囊、伏立康唑、西柚汁等，都会享受到“坐电梯的感觉”。不熟悉的西药不要乱吃，阿土在临床上就遇到过吃山寨版优思弗反而吃出黄疸来的。至于中药，我不敢断言，但是请服用正规中医院的药物；要来的土方不可拿自己的身体开玩笑。“是药三分毒”，无论中药还是西药都有可能发生副作用的。
四、感染 包括巨细胞病毒感染、乙肝病毒复发等肝内感染的情况。 一般建议患者定期复查巨细胞病毒抗原（IE+E，PP65），术后4个月内是高危期，1-2周查一次；之后3-6个月一次。如果升高可以使用更昔洛韦或缬更昔洛韦。至于乙肝复发，我们的建议是拉米夫定联合小剂量免疫球蛋白，保持“乙肝表面抗体滴度水平：100是及格，200是良好，400是优秀”。郑树森院士在这方面的研究已经得到全世界专家的普遍认可了。如果在坚持抗复发方案的情况下，仍然滴度下降的，复发可能性较大，可以考虑联用阿德福韦或其他药物。当然，确认复发以后，乙肝DNA监测和病毒变异是必须检查的。 五、胆道损伤 所谓“肝胆相照”，肝细胞和胆道是密不可分的。长期的胆道并发症，也会引起肝细胞的破坏，引起转氨酶的升高。 六、免疫清除 自身免疫性肝病或免疫系统自动清除带乙肝cccDNA的肝细胞时，转氨酶也会升高。但是只要保持在100左右，或一下，短期内并不会对肝脏本身产生太大的副作用。因为肝脏的再生能力是非常顽强的。 对于自身免疫性肝病，或自免肝行肝移植术后的患者，一般建议服用少量激素来控制。如果是乙肝的免疫清除，倒是一件好事情， 诸位肝友不要奇怪，为什么阿土到现在还没有提到降酶药物。其实个人认为，转氨酶升高时，首先还是要找到肝细胞损伤的原因，给予“对因处理”。至于降酶药物，可以辅助性的使用，属于“对症处理”。 降酶药物可分为2类。主要保护肝细胞的，如甘草酸制剂（美能、甘利欣、天晴甘美）、易善复等；主要降低外周血的肝酶水平的，如五酯胶囊、百赛诺等。 预祝各位肝友，肝酶平平安安，胆道畅通无阻。
肝癌患者行肝移植术获得成功后，仍需长期服用免疫抑制剂及监测各项有关指标。肝脏手术复杂、损伤大，恢复需要很长的过程。这就需要患者出院后继续调理，而大多数患者及家属缺乏必要的家庭护理知识。因此，在患者出院前应有针对性地进行康复指导，使患者及家属了解家庭护理的知识，以提高肝移植后的存活率。心理指导患者出院意味着将逐步恢复家庭及社会角色，对于肝癌肝移植术后的患者来说十分担心术后并发症及肿瘤复发、转移，大多数表现为悲观、忧郁、恐惧，对后续的治疗和生活失去信心。故需要从心理上给予耐心疏导，同时家属应充分理解患者的心情和痛苦，经常给予精神支持和心理上的安慰。饮食原则饮食以均衡为原则，要清淡、定时、定量，注意饮食卫生，不吃变质及未煮熟的食物。少吃动物内脏、蛋黄、鱼子等高胆固醇食物；进食蛋白质，如瘦肉、鸡、鱼、牛奶等；摄人一定量的碳水化合物，如米饭、面食以保证足够的热量；多食高钙食品及新鲜蔬菜、水果。饮食的禁忌禁食具有增强机体免疫力的补品及保健品，如香菇、木耳、人参、蜂皇浆、红枣等，以免引起排斥反应。定期服药肝移植术后患者需要长期服用免疫抑制剂，以免发生排斥反应，而各种免疫抑制剂的使用剂量要因人而异，过多引起中毒反应，过少达不到效果。因此，必须在医生指导下用药，切不可自行减量或停药。休养与活动保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，门窗要经常打开通风；要注意卧床休息，增加肝脏血流量，减轻肝脏的负担，有利于肝脏的修复及肝功能的恢复。有规律地适当活动，不能过度，注意保护移植肝脏，避免移植肝脏部位受到外界暴力撞击或意外创伤，肝功能恢复良好者亦可做一些力所能及的家务劳动，以身体不感到疲劳为宜。感染的预防因患者长期服用免疫抑制剂，自身抵抗力低下，易发生各种感染。因此应指导患者注意天气冷暖，及时加减衣服。避免与传染患者接触，早期尽量少去公共场所，外出时应戴口罩，注意个人卫生及居住环境的卫生。定期复诊向患者说明定期复诊的重要性，肝移植术后的前半年应每月来院检查。以后3个月随访1次，每次随访应复查AFP、生化肝功、B超、CT等观察术后疗效及康复的情况，发现问题随时就诊。
肾移植术后常见并发症的观察和护理 1急性排斥反应 肾移植术后最常见的并发症是急性排斥反应，当患者出现急性排斥反应时，临床上有四大典型症状：体温升高，血压增高，尿量锐减或无尿，移植肾区胀痛。早期正确地发现移植排斥反应是有效治疗及提高移植肾存活率的先决条件，为此在护理上应做好下列几点。 1）密切观察生命体征的变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意观察腹痛的性质，是否有伤口疼痛或移植肾区胀痛，未确诊前禁用止痛剂。 2）保持各引流管固定通畅，严密观察支架管引流液的性质及量，记录每小时尿量。支架管引流液的观察是早期发现排斥反应的有效手段，术后一定要保持支架管内的尿液排出通畅，如不滴尿，考虑支架管是否受压、弯曲、扭折、接头松脱及支架管内是否有小凝血块，如排除上述因素，应考虑为排斥反应。立即通知医师行抗排斥反应的冲击治疗（冲击疗法是指较大剂量，较高浓度和较快速度从静脉输入皮质类醇药物，以求迅速控制排斥反应）。 3）在行冲击治疗的过程中观察患者的全身有无慢性感染病灶，肾移植术后发生感染的主要原因：①肾移植受者术前长期透析，常常存在贫血、凝血功能障碍、蛋白质消耗，导致免疫力减退。②肾移植手术打击致抵抗力暂时下降。③术前带有病菌未得到及时治疗。④术后大剂量应用免疫抑制剂，明显降低免疫力。常见的病原体有：细菌（包括CMV、EBV、疱疹、艾滋病病毒）；真菌（包括念珠菌、曲霉菌、陷球菌等）；寄生虫（症原虫、弓形体、卡氏肺孢子虫）等。其好发部位：肺部、伤口、尿道、皮肤、口腔等部位。 4）有效的预防及治疗感染可提高人肾存活率，护理应做好以下几个方面：①严格消毒隔离制度，做侵入性操作时注意无菌操作，避免交叉感染。②由于大量免疫抑制剂的应用导致白细胞急剧下降，极易发生感染，遵医嘱正确采集血标本行血象及血培养检查，及时送检。③遵医嘱予抗感染药物。④在病人因感染而发热时，严密监测体温，观察热型，详细记录。⑤注意卫生宣教，让病人掌握感染危险因素的相关知识，学会应用适当的防范措施如：戴口罩，饭前便后洗手，保持全身皮肤、口腔、会阴部清洁，适当锻炼，增加营养物质的摄入以增强体质等。 2尿量的变化 2.1多尿期指术后24 h内每小时尿量达800～1 200 ml以上。其原因与患者术前有不同程度的水、钠潴留，血尿素氮增高引起的渗透性利尿，术中用利尿药物以及供肾因低温保存损害而影响肾条小管吸收等因素有关。血液电解质测定大多为钾、钠增高。此期如处理不当，必定会引起低钾和低钠综合征以及严重脱水等并发症。在此期一定要加强护理。
肝移植术后胆道并发症发生率高达10%～34%，严重影响肝移植受者生存时间及生活质量，是肝移植后居第2位的主要并发症［1］。随着对该并发症的进一步认识和外科技术的提高，外科技术原因造成的吻合口、引流管相关并发症发生率呈下降趋势，而非外科技术原因造成的胆道并发症变则成了主要类型。因此，被称为“阿基里斯之踵再现”。 1 与外科技术相关的胆道并发症 与外科技术相关的胆道并发症主要包括胆管端端吻合口狭窄、胆漏、胆肠吻合口狭窄、肝门部胆管狭窄及t管相关并发症等。 胆管端端吻合口狭窄文献报道发生率为8.7%～18.2%［2-4］，特别是在活体肝移植中发生率高达32.6%［5］。其原因是多方面的，可能与下列因素有关：(1)吻合口胆管断端缺血，特别是供肝胆管断端血运不良。这多发生于供肝修剪过程中胆管游离过长，或修剪过程中损伤供应胆管的小动脉支，或供肝、受者胆管断端间距过长、重建后张力过大而引起局部血液循环障碍。组织缺血、缺氧导致纤维组织增生，引起端端吻合口狭窄。因此，修剪时应注意两者间距，避免重建后张力过大。重建时，应尽量保留供肝胆管，剪除多余的受者胆管；供肝、受者胆管断端切缘应见到明确的出血；供肝肝门部组织不宜修剪过多，防止损伤胆管的小动脉支。(2)胆管吻合技术缺陷，随着胆道重建技术的进步，此种原因造成的狭窄已不常见。其多发生于胆管直径过小或供肝与受者胆管直径相差较大时。另外，缝合时缝线牵拉过紧、针距或边距不合理、缝线选择不适当等，也是引起吻合口狭窄的因素。针对上述因素，重建时对于供肝、受者胆管直径相差较大的病例(往往是受者胆管直径远大于供肝直径)，可将供肝胆管与切缘垂直切开3～4 mm，与受者胆管行整形吻合。缝合时缝线不宜牵拉紧，针距、边距控制在2～3 mm为宜。目前较为常用6 0 pds缝线，以减少局部化学反应。(3)吻合口局部及周围炎症反应，常发生于出现胆漏的患者。胆漏时吻合口局部因炎症反应而充血、水肿，引起纤维组织增生、吻合口狭窄。对于吻合口漏患者，可经内镜放置鼻导管引流；对供肝和受者胆管直径相差较大，端端吻合不满意者，可考虑放置8～12号t管，同时，吻合口周围应充分引流。 胆漏是肝移植中较常见的并发症，特别是在儿童肝移植和活体部分肝移植中较易发生，文献报道发生率为5.2%～28.5% ［6-7］，儿童活体部分肝移植中发生率高达40%［4］。胆漏主要发生于胆管吻合口及活体移植肝断面，处理不当或不及时，易引起腹腔感染、脓毒血症、吻合口狭窄等。术后影像学监测对及时发现胆漏有很大帮助。当发现肝断面胆漏并积存于腹腔内时，应及时在超声引导下经皮穿刺引流；吻合口漏时，应积极进行经内镜鼻导管引流，且鼻导管应置于吻合口以上，以减少胆漏，同时腹腔内应置管引流；对于合并胆汁性腹膜炎者，应积极进行腹腔探查、引流。 胆肠吻合口狭窄在肝移植患者中发生率并不高。全肝移植很少应用胆肠吻合，除非受者胆管病变严重。但在活体部分肝移植中相当一部分病例需行胆肠吻合术。胆肠吻合时，由于供肝胆管口径相对狭小，术后易发生狭窄，特别是远期易发生胆肠吻合口狭窄。预防的关键在于胆肠吻合时精细操作。建议胆肠吻合口后壁以6 0 pds缝线行无张力连续缝合，前壁行间断缝合，保持游离空肠盲襻长度在50 cm以上，避免返流性胆管炎。 与外科技术相关的肝门部胆管狭窄的发生率甚低，往往是供肝修剪过程中损伤了肝门部胆管的血供，导致肝门部胆管缺血、坏死、纤维组织增生和狭窄。此种情况早期无临床症状不易发现，常于术后数月出现肝门部胆狭窄的表现。供肝修剪过程中避免在胆管周围进行过多分离、保护好供应胆管的小动脉支，可以预防此种并发症的发生。一旦发生，治疗上往往需行高位胆管空肠吻合术。 t管相关并发症主要为t管所致的“胆泥”堆积和拔除t管时的胆瘘。移植后坏死脱落的胆管内皮细胞、胆汁中的黏蛋白沉积及少量血液成分混合，以“胆泥”的形式由胆管排出，途径中任何狭窄或留置管道均不利于胆泥排出。此种情况将引起胆流不畅，甚至引发胆管炎。
肝移植术后并发症的护理体会 肝移植是目前临床治疗各种终末期肝病最有效方法之一，已成为终末期肝病的金标准治疗。虽然肝移植手术成功率已达90%—100%。但由于手术创伤大，治疗过程复杂，仍有不少问题尚未解决。努力减少肝移植术后并发症，对于提高患者的生存率有重要意义。现将各并发症的观察及护理体会报告如下： 1.一般资料我科2021年12月—2021年4月共进行14例肝移植术，其中男10例，女4例，平均年龄45岁。 2.并发症的观察和护理 2.1 腹腔内出血 腹腔内出血是肝移植术后常见的并发症之一，比较常见，是术中和术后早期的主要死因。肝功能尚未完全恢复，凝血功能紊乱，加之手术应激和大量激素诱发出血和消化道溃疡，术后易出血，肝移植术后常规放置多条腹腔引流管。术后2—3天管腔内有部分血性液体流出，多因手术创面渗血所致，渗血与手术创面大及凝血功能障碍有关。若术后48小时内，腹腔引流管大量引出血性液体，每小时20ml，立即通知医生，必须行手术止血。严密观察引流管内引流液的色泽，性状及量，发生异常随时记录报告医生。保持引流管的通畅，勿折，受压，定期挤压引流管。监测生命体征的变化，注意观察腹部与手术切口有无渗血情况发生。如果病情紧急发生腹腔内出血，应协助医生配合抢救，静脉补液，补血，扩充血容量，抗休克治疗。 2.2 急性排斥反应 急性排斥反应是T细胞介导的排斥反应，一般发生在肝移植术后早期，发生率高达70%—80%，特别是第5天至第14天之间。临床上急性排斥反应可出现发热，精神不振，肝区疼痛等表现。T管内胆汁量突然减少，色泽变淡或呈水样稀薄，肝功能示ALT，AST升高，继之胆红素升高等。（1）胆汁的观察，正常胆汁的引流量每天不应少于
肾移植术后常见并发症的观察及护理 昆明肾脏病医院 650000 陈亚波 [摘要]目的，探讨肾移植术后常见并发症的观察及护理。方法，对本院2000年以来肾移植术后患者的症状和体征的观察，总结临床护理措施及预防对策。结果，术后并发症包括出血、感染、排斥反应、尿漏、肾小管坏死等，主要对策为药物冶疗，放置引流管及术前积极预防措施。结论，术后护理，对肾移植术后并发症的减少及预防有重要作用。 关键词：肾移植并发症护理 同种异体肾移植术作为慢性肾功能衰竭病人有效而理想的治疗方法之一，能够使病人摆脱透析的痛苦，从而提高生活质量。我院自2000年以来，成功地为近600例病人施行肾移植手术，现对肾移植术后并发症的观察及护理进行探讨。 1、出血是最早出现的并发症之一，表现形式有肾血、移植肾自发性破裂、移植肾血管破裂，临床上患者突感移植肾区剧痛，也可出现膀胱刺激征、休克、移植肾区隆起、局部压痛、反跳痛等体征，应注意保持引流管通畅，定时挤压，观察引流液性质及量，监测血常规及凝血五项等化验指标，以便及时处理，主要护理措施为积极防治，观察生命体征及引流液的情况，加强生活护理，保持大便通畅，注意多卧床休息。 2、感染肾移植术后感染是患者致死常见原因，病死率
高达40-78%，现在由于组织配型的进展，减少抗排斥药的剂量，预防性应用抗生素，使感染率明显下降，但感染仍是引起患者死亡的首位原因，主要有泌尿系感染，口腔感染，切口及皮肤感染和肺部感染，尤以肺部和泌尿系感染最为常见。为预防肺部感染，鼓励病人深呼吸、咳嗽咳痰、定时拍背、雾化吸入，观察痰液的性质和量，每日进行空气循环消毒，严格探视及隔离制度，增强病人体质，减少病原体入侵。对于泌尿系感染的防治，做到每日2次用稀碘伏会阴冲洗，大小便后保持清洁，每日2次用呋喃西林进行膀胱冲洗，观察病人尿液情况及自身症状，因此应对患者采取严密的保护性隔离措施及无菌技术操作。 3、排斥反应排斥反应是肾移植失败的原因，根据其发生性质分为以下类型：超急性、急性、慢性、迟发型。急性排斥反应大多数情况是可以逆转的，主要表现为移植肾肿大、疼痛、发热、血压增高、尿量减少和肌酐升高或不降等。慢性排斥反应多发生于肾移植术后数月或数年，表现慢性肾功能损害，血压升高、尿量减少、肌酐升高，为早期发现排斥反应，应注意患者尿量、主诉及临床检查结果。出现排斥反应可采取甲基强的松龙冲击治疗或是ALG、ATG治疗。 4、尿漏尿漏是肾移植术后常见并发症之一，发生率国外为3-10%，主要原因有吻合口缝线脱落、针距过稀、包埋欠佳和取肾技术不佳等造成，为防止和减少肾移植术后尿漏的发生，保持引流管通畅是关键，进行各项操作时应防止管道脱落，尿管
肝移植术后急性排斥反映观测与护理办法 摘要：目探讨肝移植术后急性排斥反映观测与护理办法。办法回顾性分析了10月～11月入住我院38例行肝移植术患者临床资料，其中9例发生术后急性排斥反映。观测分析9例急性排斥反映患者基本临床特性，提出详细护理办法。成果本组术后2d时体温开始升高；术后2d血压水平降至最低，之后升高；术后4d时情绪评分将至最低值，之后迅速升高。本组患者术后1～3d 胆汁量迅速减少至最低值，之后升高，第5时又减少；本组患者术后1～2d环孢素A水平迅速升高，2～3d几乎无变化，然后迅速减少。结论通过对肝移植术后急性排斥反映进行综合性分析，可协助初期诊断急性排斥反映，并为采用相应护理办法提供一定根据。 核心词：肝移植术；急性排斥反映；护理 急性排斥反映是肝移植术后较为常用一种并发症，迄今尚无一项特异性化验及检查指标可对急性排斥反映发生进行诊断与预判[1]。因而，如何观测并尽早发现肝移植术后急性排斥反映已经成为肝移植术后护理一种重点与难点。本研究回顾性分析了10月～11
月入住我院38例行肝移植术患者临床资料，对其中9例急性排斥反映进行初期观测，并予以一定护理干预办法。 1资料与办法 1.1 普通资料回顾性分析了10月～11月入住我院38例行肝移植术患者临床资料，其中9例发生急性排斥反映，男6例，女3例；年龄45～72岁，平均（61.20±3.22）岁；均诊断为乙肝肝硬化失代偿期，原发性肝癌，入院第8d开始行背驮式原位肝移植手术，均经肝穿刺病理学证明。 1.2观测指标 1.2.1神志及情绪对患者神志及情绪变化状况进行严密地观测、记录。为了更加清晰地反映患者情绪变化状况，笔者按照症状量表基本原理，对患者情绪变化状况进行定量评分。评分办法如下：昏睡为0分；苏醒安静为1分；兴奋失眠，但是使用镇定药物之后安静或者入睡3h以上为2分；使用镇定药之后安静或者入睡在1～3h为3分；使用镇定药之后安静或者入睡在0.5～1h为4分；使用镇定药安静或者入睡在0.5h 如下为5分。 1.2.2监护生命体征对患者生命体征变化状况进行严密地观测、记录，术后3d之内每隔15min记录一
肾移植术后常见并发症的处理方法26条 亲爱的肾友，当您欣喜的从手术后的麻醉中清醒过来，即将重新开始新的生活，但一场新的较量也同时开始。肾移植术后，由于各种原因，我们的身体还必须迎接各种各样的挑战。这里，我们整理了20多篇篇文章，向术后出现类似问题的肾友们多加留意，关注。让我们的健康从保护肾开始。 1、肾移植术后异常情况处理（肌肉并发症） 【病因】肌肉并发症包括肌肉痉挛、疼痛和无力。通常和服用环孢素A、他可莫司和强的松等免疫抑制剂有关。肌肉并发症一般发生于术后5-25个月。【后果】肌肉并发症可以导致疲劳，影响日常活动和工作。由于无法很好的控制自己，病人通常会感到抑郁，情绪易于波动。 【常规治疗】肌肉痛的治疗是比较困难的。但其与免疫抑制剂是呈剂量依赖性的，随着免疫抑制剂用量的降低，肌肉痛也可以得到逐渐的缓解。研究表明适当的康复理疗有助于症状的缓解。严重的下肢肌肉痉挛甚至可以导致行走困难。电解质紊乱，如低镁和低钙可以导致肌肉痉挛，一旦发现，应尽快纠正。硫酸奎宁（Quinine Sulfate）已经被成功的用于治疗肌肉痉挛。 2、肾移植术后异常情况处理（瘙痒） 【病因】瘙痒（itching）可能是对药物的过敏反应。由肝脏功能进行性下降所导致的血胆红素及碱性磷酸酶升高也会引起瘙痒。胆道的梗阻可以导致血浆胆红素和碱性磷酸酶升高。造成胆道梗阻、胆汁引流不畅的原因很多，如胆道狭窄、肿瘤或慢性排斥反应。 【后果】瘙痒的治疗在某些时候是很困难的，长期瘙痒可以严重影响日常生活。过度搔抓会使皮肤流血破溃，重者可诱发感染。瘙痒患者还常常抱怨睡眠不佳、食欲减退和情绪不稳定。 【常规治疗】对于新近出现的瘙痒，您首先应注意最近是否服用了某种以前没有用过的药品。以排除过敏反应的可能性。为了帮助诊断，在医生的指导下，您还可以试着停用该药以观察瘙痒是否有所缓解，如果症状明显缓解，那么说明很可能是该药所导致的过敏反应。您应将该药记录在案，以后不再服用。如果您的瘙痒与血浆胆红素及碱性磷酸酶水平过高有关，您应及时与移植中心联系，一定要争取找出病因。苯海拉明（Diphenhydramine）可以用于缓解瘙痒症状。该药最明显的副作用是嗜睡，但这正好可以减轻由瘙痒所致的睡眠不佳。安泰乐（Hydroxyzine）也可用于治疗瘙痒，其同样会导致嗜睡。消胆胺（Cholestyramine）治疗瘙痒有一定效果，但其最明显的副作用是便秘。抗生素利福平（Rifampin）已经被成功的用于治疗用消胆胺效果不佳的瘙痒。熊去氧胆酸（Ursodeoxycholic acid）可以促进胆汁分泌，在明确胆道无器质性梗阻的情况下，也可用于治疗瘙痒。此外，某些外用止痒搽剂和冷敷也有助于缓解症状。 3、肾移植术后异常情况处理（慢性疼痛） 【病因】慢性疼痛是指长期的、进行性的疼痛。原因很多，常见的有骨质疏松、关节炎、痛风性关节炎和慢性头痛。 【后果】慢性疼痛可以导致情绪改变、疲劳、抑郁、活动减少、体重增加（由于缺乏活动）或体重下降（由于食欲减退）。 【常规治疗】对于患有骨质疏松、关节炎和头痛的患者来说，有效控制长期的进行性疼痛是非常必要的。请记住，移植病人绝对不能服用非甾体类消炎药，因其会明显加重免疫抑制剂的肾毒性。您只能服用不含阿司匹林和非甾体类消炎药的镇痛药。我们推荐的是泰诺和泰诺林（主要成分为对乙酰氨基酚）。对乙酰
肾移植术后常见并发症的处理方法26条
亲爱的肾友，当您欣喜的从手术后的麻醉中清醒过来，即将重新开始新的生活，但一场新的较量也同时开始。肾移植术后，由于各种原因，我们的身体还必须迎接各种各样的挑战。这里，我们整理了20多篇篇文章，向术后出现类似问题的肾友们多加留意，关注。让我们的健康从保护肾开始。 1、肾移植术后异常情况处理（肌肉并发症） 【病因】肌肉并发症包括肌肉痉挛、疼痛和无力。通常和服用环孢素A、他可莫司和强的松等免疫抑制剂有关。肌肉并发症一般发生于术后5-25个月。【后果】肌肉并发症可以导致疲劳，影响日常活动和工作。由于无法很好的控制自己，病人通常会感到抑郁，情绪易于波动。 【常规治疗】肌肉痛的治疗是比较困难的。但其与免疫抑制剂是呈剂量依赖性的，随着免疫抑制剂用量的降低，肌肉痛也可以得到逐渐的缓解。研究表明适当的康复理疗有助于症状的缓解。严重的下肢肌肉痉挛甚至可以导致行走困难。电解质紊乱，如低镁和低钙可以导致肌肉痉挛，一旦发现，应尽快纠正。硫酸奎宁（Quinine Sulfate）已经被成功的用于治疗肌肉痉挛。 2、肾移植术后异常情况处理（瘙痒） 【病因】瘙痒（itching）可能是对药物的过敏反应。由肝脏功能进行性下降所导致的血胆红素及碱性磷酸酶升高也会引起瘙痒。胆道的梗阻可以导致血浆胆红素和碱性磷酸酶升高。造成胆道梗阻、胆汁引流不畅的原因很多，如胆道狭窄、肿瘤或慢性排斥反应。 【后果】瘙痒的治疗在某些时候是很困难的，长期瘙痒可以严重影响日常生活。过度搔抓会使皮肤流血破溃，重者可诱发感染。瘙痒患者还常常抱怨睡眠不佳、食欲减退和情绪不稳定。
【常规治疗】对于新近出现的瘙痒，您首先应注意最近是否服用了某种以前没有用过的药品。以排除过敏反应的可能性。为了帮助诊断，在医生的指导下，您还可以试着停用该药以观察瘙痒是否有所缓解，如果症状明显缓解，那么说明很可能是该药所导致的过敏反应。您应将该药记录在案，以后不再服用。如果您的瘙痒与血浆胆红素及碱性磷酸酶水平过高有关，您应及时与移植中心联系，一定要争取找出病因。苯海拉明（Diphenhydramine）可以用于缓解瘙痒症状。该药最明显的副作用是嗜睡，但这正好可以减轻由瘙痒所致的睡眠不佳。安泰乐（Hydroxyzine）也可用于治疗瘙痒，其同样会导致嗜睡。消胆胺（Cholestyramine）治疗瘙痒有一定效果，但其最明显的副作用是便秘。抗生素利福平（Rifampin）已经被成功的用于治疗用消胆胺效果不佳的瘙痒。熊去氧胆酸（Ursodeoxycholic acid）可以促进胆汁分泌，在明确胆道无器质性梗阻的情况下，也可用于治疗瘙痒。此外，某些外用止痒搽剂和冷敷也有助于缓解症状。 3、肾移植术后异常情况处理（慢性疼痛） 【病因】慢性疼痛是指长期的、进行性的疼痛。原因很多，常见的有骨质疏松、关节炎、痛风性关节炎和慢性头痛。 【后果】慢性疼痛可以导致情绪改变、疲劳、抑郁、活动减少、体重增加（由于缺乏活动）或体重下降（由于食欲减退）。 【常规治疗】对于患有骨质疏松、关节炎和头痛的患者来说，有效控制长期的进行性疼痛是非常必要的。请记住，移植病人绝对不能服用非甾体类消炎药，因其会明显加重免疫抑制剂的肾毒性。您只能服用不含阿司匹林和非甾体类消炎药的镇痛药。我们推荐的是泰诺和泰诺林（主要成分为对乙酰氨基酚）。对乙酰氨基酚的用量不能超过每日4克。如果采用上述措施后，您的疼痛缓解不明显，
肝移植术后营养治疗饮食护理 术后早期 1. 蛋白质：蛋白质一般?（kg -d）适当增加BCAA（支链氨基酸）有节 氮作用，还可以减少肝脏脂肪变性。 2. 碳水化合物：碳水化合物代谢功能大约在术后6 小时开始恢复，碳水化 合物是肝脏移植病人的主要功能物质，一般占总量的50%?55%。3. 脂肪：脂肪占总能量的30%?35%,适当增加MCT （中链甘油三酯） 有保肝作用。 4. 能量:肝移植术后能量供给不宜过高，以免加重移植肝脏的负 担。一般认为以?（30?35kcal）/（kg?d）为宜。 5. 其他:水、电解质可根据临床检验结果随时调整，并补充维生素及微量 元素。 术后长期肝脏移植手术术后长期的营养支持主要是预防营养相关性 疾病的发生，如肥胖、高血脂、高血压、糖尿病、骨质软化 症等。建议能量为?（30?35kcal） /（kg?d）左右，蛋白质?g/ （kg?d），碳水化合物占总能量的55%?60%,脂肪占总能量的 30%，及时补充维生素及微量元素。钙元素1000mg/d、钾元素d。建议多饮水，至少2L每天。 营养护理 1. 营养护理评估全面检测营养相关的实验室指标, 包括肝功能检查，血、尿常规，血糖，血脂及各种电解质等，能对其作出初步营养评估。 2. 营养护理调理术后2~3 天禁食水，可常规术后补液，排气后可进
食。一般在术后3~4 天可进流食，并逐渐过渡到半流食，在逐渐增加食物的浓度和量，直至完全径口进软饭或普食。衰弱且不能自主进食的病人可管饲，一旦能经口进食则鼓励径口进食。 3. 营养支持护理如术后出现并发症则应注意调整营养治疗方案，以满 足机体代谢需要。如：大量糖皮质激素治疗排斥反应时会引起机体蛋白质分解亢进，应增加蛋白质的摄入；而出现肾功能不全时，应限制蛋白质、钾、钠及水的摄入。 肝移植术后饮食护理 1. 养成良好的饮食习惯，注意饮食卫生，饮食要适量，禁止吸烟及暴 饮暴食。每天称体重，维持理想体重。 2. 饮食均衡，不需大补，特别避免使用人参等增强免疫力的补品，避 免过量蛋白质及脂肪的摄入。饮食应以低糖、低盐、低脂肪、高维生素和适量的优质蛋白（动物蛋 白） 为原则。 3. 术后早期，病人处于恢复期，需要大量的营养物质，保证每日三餐 营养充分均衡即可。血糖高时注意调整饮食中淀粉类食物的比例，减少糖份的摄入。 4. 手术后期，尽量减少海鲜类产品及动物内脏类食物，因 为有些病例服用FK后尿酸升高，此类食物又会产生大量 尿酸，以免发生痛风，适量饮水；勿进食生鱼片等生肉 类，少食易致过敏的虾、蟹等贝壳类食物，避免饮酒。
肝移植术后并发症的原因及防治 20世纪八十年代中期以来，原位肝移植（OLT）已成为终末期肝病的金标准治疗。虽然OL T的手术成功率已达90％~100%，5年、10年生存率分别已达70%~80%、60%~70%，但仍有不少问题尚未解决或不可避免，移植后并发症发生率高达14%~55％左右，直接影响了移植后的近远期生存率。下面就OL T术后并发症的原因及防治作一简述。 一、肝移植术后外科并发症 1．术后出血：（1）腹腔内出血：较常见，发生率10％~20％，是术中和术后早期的主要死因。原因有肝硬化致凝血功能差；后腹膜等侧枝循环创面渗血；移植肝小血管分支未被结扎出血；血管吻合口漏血；膈肌血管出血；供肝功能不良致凝血因子缺乏；外源性凝血因子补充不足；转流术中肝素的作用，转流停止后未作充分的中和；引流管出口处腹壁出血等。常见出血部位为①门脉高压后腹膜侧枝循环创面(如腔静脉后)，②膈肌血管，⑧新肝韧带创面，④新肝活检处。⑤腹腔引流管洞口等。腹腔内出血一般多指发生在术后1~3d，除表现为持续性的引流管血性液体外，最常见的为高度的腹胀及进行性血压下降，部分病人因血块堵塞可致引流管无排。若诊断为活动性出血，应果断进行剖腹止血。我院25例OLT发生术后腹腔内大出血1例。（2）消化道出血：多为胃十二指肠粘膜糜烂或应激性溃疡所致，曲张静脉破裂出血不多见。供肝功能正常时，出血量一般不大，给予H2受体拮抗剂或泵抑制剂后均可停止。 2．血管并发症：肝动脉、门静脉及肝上、肝下下腔静脉四个吻合口均可出现相关的血管并发症，早期血管并发症的出现往往导致供肝的丢失，多与手术技术不当有关。（1）肝动脉血栓形成：肝动脉管腔最小，吻合技术要求更高，最容易出现并发症，尤其是小儿。原因常为吻合技术不当，肝流出道不畅，排斥反应，供肝血管较小和肝动脉变异，活体或劈离式肝移植等引起。肝动脉栓塞后会出现以下结果：移植早期发生的主干栓塞往往导致移植肝无功能（P N F）；分支血管的缺血引起胆管缺血坏死，出现胆瘘或胆道狭窄；肝局灶性坏死感染。后期发生的可不出现症状或表现为肝功能轻度异常。彩色多普勒或MRA对肝动脉血栓形成或狭窄有很高的诊断价值。诊断一经确立，除非术后早期发现，一般情况下再次手术吻合无临床意义，多需再次移植。如为吻合口狭窄、血管扭曲等技术性失误，应立即手术重新吻合。（2）门静脉血栓形成或狭窄：发生率为1％~8％，原因与肝动脉血栓形成大致相仿，门静脉过长成角扭曲为一重要因素。主要表现为肝功能发挥不良乃至衰竭，大量腹水，食道胃底血管曲张等。早期发生的多需再次肝移植，晚期可行门静脉扩张，取栓及支撑等。我院发生1例早期门静脉血栓形成伴肝动脉栓塞，导致P N F。（3）肝静脉、下腔静脉：少见，肝静脉血栓形成与回流障碍多与肝上下腔静脉吻合口成角扭曲与狭窄有关。供体血管的长度不适当，供受体肝脏体积相差太大，部分肝移植时供肝游走移动等均可致流出道受阻，使肝静脉压力升高，血流减慢，
肝移植术后急性排斥反应的观察与护理措施 摘要：目的探讨肝移植术后急性排斥反应的观察与护理措施。方法回顾性分析了2010年10月～2014年11月入住我院的38例行肝移植术患者的临床资料，其中9例发生术后急性排斥反应。观察分析9例急性排斥反应患者的基本临床特征，提出具体的护理措施。结果本组术后2d时体温开始升高；术后2d血压水平降至最低，之后升高；术后4d时情绪评分将至最低值，之后迅速升高。本组患者术后1～3d 胆汁量迅速降低至最低值，之后升高，第5时又降低；本组患者术后1～2d环孢素A水平迅速升高，2～3d几乎无变化，然后迅速降低。结论通过对肝移植术后急性排斥反应进行综合性分析，可帮助早期诊断急性排斥反应，并为采取相应的护理措施提供一定的依据。 关键词：肝移植术；急性排斥反应；护理 急性排斥反应是肝移植术后较为常见的一种并发症，迄今尚无一项特异性的化验及检查指标可对急性排斥反应的 GAGGAGAGGAFFFFAFAF
发生进行诊断与预判[1]。因此，如何观察并尽早发现肝移植术后急性排斥反应已经成为肝移植术后护理的一个重点与难点。本研究回顾性分析了2010年10月～2014年11月入住我院的38例行肝移植术患者的临床资料，对其中的9例急性排斥反应进行早期观察，并给予一定的护理干预措施。 GAGGAGAGGAFFFFAFAF
1资料与方法 1.1 一般资料回顾性分析了2010年10月～2014年11月入住我院的38例行肝移植术患者的临床资料，其中9例发生急性排斥反应，男6例，女3例；年龄45～72岁，平均（61.20±3.22）岁；均诊断为乙肝肝硬化失代偿期，原发性肝癌，入院第8d开始行背驮式原位肝移植手术，均经肝穿刺病理学证实。 1.2观察指标 1.2.1神志及情绪对患者的神志及情绪改变情况进行严密地观察、记录。为了更加清晰地反映患者的情绪改变情况，笔者按照症状量表的基本原理，对患者的情绪改变情况进行定量评分。评分方法如下：昏睡为0分；清醒平静为1分；兴奋失眠，但是使用镇静药物之后平静或者入睡3h以上为2分；使用镇静药之后平静或者入睡在1～3h为3分；使用镇静药之后平静或者入睡在0.5～1h为4分；使用镇静药平静或者入睡在0.5h以下为5分。 1.2.2监护生命体征对患者生命体征改变情况进行严 密地观察、记录，术后3d之内每隔15min记录一次，在患 GAGGAGAGGAFFFFAFAF
肝移植的术后处理 一．肝移植术后的一般处理： 1．饮食：在胃肠功能未恢复前应禁食水，但可经胃管少量药物管饲、如免疫抑制剂等，一旦胃肠功能恢复应尽早开始肠内营养。 2．体位：术后早期一般以平卧位或半卧位为主，坚持翻身拍背以利咳痰，减少肺部并发症的发生，鼓励病人尽早坐起锻炼，下地活动。 3．吸氧：拔除气管插管后应给予鼻导管或面罩吸氧以维持必要的血氧分压，同时定时做雾化吸入治疗以湿化气道，以免痰液过于粘稠而难以咳出。 4．各种引流管的处理： （1）胃管：应定时冲洗，注意观察引流物的量和性状，并可经胃管注入药物，恢复排气及排便即可拔除。 （2）尿管：留置尿管期间要定时用生理盐水冲洗，争取早期拔除，降低泌尿系感染的机会。 （3）中心静脉插管、动脉测压管及Swan-ganz导管：除中心静脉插管可保留一段时间用来维持输液外，其他导管均应在循环稳定24小时后及早拔除，并将导管尖端送细菌培养。CVP 管保留期间定期换药防止感染，一旦怀疑感染应立刻拔除，可留置PICC管用作补液通道。 （4）腹腔引流管：注意保持引流管的通畅，防止被血块堵塞。引流量减少后应逐步拔除肝上引流管。右肝下引流管应在T管夹闭后拔除。 （5）T管：肝脏移植术后留置T管，除胆道减压利于吻合口愈合的作用外，尚可观察胆汁性状，或经过窦道对某些胆道并发症进行治疗。应定期行胆汁细菌培养。术后1周行T管造影，确认无胆漏后可夹闭T管。怀疑有胆道感染的情况下，应放开T管，观察胆汁质量，取胆汁标本行细菌培养，必要时行胆道造影检查。T管拔除一般在术后3 - 4个月，拔管前应做T管造影。为防止拔管过程中胆漏的发生，可在拔除T管后马上沿窦道置入一根中心静脉插管，将其尖端置于窦道汇入胆总管处。留置一两天后，如未出现胆漏可逐步拔除。 5．维持水、电解质、酸碱平衡： 肝移植手术创伤大、时间长，术中液体的进出量多，对病人的生理干扰非常大，因此必须结合临床表现和多项监测指标决定补液量的多少。具体治疗上因人而异，容量超负荷易导致急性心功能衰竭和肺水肿，延长呼吸机依赖的时间，增加肺部感染的机会。有效循环血量不足又会导致肾功能的损害，甚至出现急性肾功能衰竭。常用的胶体液有新鲜冰冻血浆和人血白蛋白。在病人凝血功能恢复后，血浆中的凝血因子有增加肝动脉吻合口血栓发生的机会，在使用中应引起注意。白蛋白可有效提高胶体渗透压，减轻组织水肿，扩容效果快速，应使血白蛋白指标达到38 – 40g/L 水平。电解质调节中重点需注意高钠、低钾、低钙血症等异常，应及时纠正。肝移植病人术后常出现酸碱失衡现象，故必须经常进行血气分析，早期往往为代谢性酸中毒，稍后则转为代谢性碱中毒。治疗酸碱失衡重要的是纠正病因，对症处理只是暂时性的辅助治疗。 6．营养支持： 肝移植后营养需要量很高，从腹腔引流和第三间隙丢失的蛋白量很多，因此肝移植术后病人的营养补充非常关键。营养补充一般遵循两个原则：即根据肝功能恢复状况补充营养和尽早从胃肠道进食。一般每天至少补充热量30Kcal/kg/d，葡萄糖与脂肪乳各补充一半热量，最好使用中长链脂肪乳，这样对肝脏负担小。根据肝肾功能适当补充支链氨基酸或肾病氨基酸。同时注意补充微量元素、精氨酸和谷氨酰胺。多数意见赞同应用生长激素，认为有助于病人的恢复。 7．抗感染治疗： （1）抗菌治疗：肝移植术后预防应用抗生素应选用较低级的品种。一旦发生感染则尽可能按照细菌培养及药敏结果选择抗生素。如为致病菌不明的严重感染，建议采用“降阶梯治疗”，即以强力广谱抗生素覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，得到细菌培养及药敏结果后改用相对窄