健康调查问卷
"亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入"亚健康"状态的主要原因。通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供体检、运动、营养及生活方式建议，以
期提高您健康水平。
为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和
健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。
一、个人基本情况
姓名：性别：年龄：岁身高：CM 体重：KG 文化程度：研究生□本科□大专□其他□
最近体检结果有无异常：有□无□
有下列疾病（ 1 项以上）病史
冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病□
二、问卷部分
A、运动情况调查（第 1 个问题回答"否" 即可跳过此项调查）
1、您是否参加体育锻炼？
A 是□
B 否□
2、您每周参加几次体育锻炼？
A 1-2 次□
B 3-4 次□
C 5 次以上□
3、平均每次体育锻炼的时间？
A 30 分钟以下□
B 30-60 分钟□
C 60 分钟以上□
4、您参加体育锻炼的主要目的是？
A 防病治病□
B 减肥、健美□
C 提高运动能力□
D 减轻压力、调节情绪□
E 社交□
F 其他□
5、您经常参加体育锻炼的项目是？
A 跑步□
B 游泳□
C 长走□
D 登山□
E 自行车□
F 健身操（舞）□
G 球类□H 武术□I 其他□J 健美、力量练习□
6、您参加体育锻炼的主要形式是？
A 工作时间组织□
B 业余时间组织□
C 业余时间自发□
7、您参加体育锻炼的场地是？
A 免费运动场馆□
B 收费运动场馆□
C 公路或街道□
D 居室□
E 办公室□
F 公园□
G 空地□
H 其他□
8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？
A 无兴趣□
B 没时间□
C 无经费□
D 无场地□
E 缺乏技术指导□
F 其他□
B、亚健康量表
（一）躯体感官
1．自察健康状态：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
2．自察体力状态：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
3．自察食欲：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
4．自察睡眠：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
5．二便情况：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
6．自觉疲劳否：
A 没有□
B 偶尔□
C 有时□
D 经常□
E 总是□
7．晨起有倦怠感：
A 没有□
B 偶尔□
C 有时□
D 经常□
E 总是□
8．头痛、背痛：
A 没有□
B 偶尔□
C 有时□
D 经常□
E 总是□
9．咽痛、关节痛：
A 没有□
B 偶尔□
C 有时□
D 经常□
E 总是□
10、易感冒、发烧：
A 没有□
B 偶尔□
C 有时□
D 经常□
E 总是□
（二）心理状态
1．自觉适应能力：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
2．自觉记忆力：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
3．自觉精力集中否：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
4．自觉反应能力：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
5．自觉烦躁忧郁：
A 没有□
B 偶尔□
C 有时□
D 经常□
E 总是□
（三）社会适应
1．自觉工作能力：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
2．自觉工作负担：
A 很轻松□
B 轻松□
C 一般□
D 较重□
E 很重□
3．人际关系情况：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
4．家庭关系情况：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
5．自觉生活充实否：
A 很好□
B 好□
C 一般□
D 较差□
E 差□
C、自测问卷
（一）亚健康自测
您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。参考我们提供的建议，可帮助您恢复和保持健康的良好状态，更好地抵御疾病侵袭。
A 早上起床时,常有头发丝掉落。（5 分）
B 感到情绪抑郁, 常常发呆。（3 分）
C 经常忘记已经想好的事。（10 分）
D 害怕走进办公室,觉得工作令人厌倦。（5 分）
E 不想面对同事和上司，有自闭式的渴望。（5 分）
F 工作效率下降,上司已表达了对你的不满。（5 分）
G 工作 1 小时后,就感到身体倦怠,胸闷气短。（10 分）
H 工作情绪始终无法高涨,无名火气很大,但又没有精力发作。（5 分）
I 常常盼望逃离办公室,为的是能够早早地回家,躺在床上休息片刻。（5 分）
J 对周围的污染和噪声非常敏感,比别人更渴望清幽的宁静山水，休息身心。（5 分）
K 不再热衷于朋友的聚会,有种强打精神,勉强应酬的感觉。（2 分）
L 晚上经常睡不着.即使睡着了,又老是在做梦状态中，睡眠质量也很糟糕。（10 分）
M 感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛，经常感冒。（5 分）
N 性能力下降,经常感到疲惫不堪,没有什么性欲望了？（10 分）
O 您的总分是：
对照以上症状，测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了? 如果您的累积总分超过30 分，就表明健康已敲响警钟；如果累积总分超过50 分，就需要坐下来，好好地反思你的生活状态，加强锻炼
和营养搭配等；如果累积总分超过80 分，赶紧去医院找医生，调整自己的心理，或是申请休假，好好地
休息一段时间吧！
（二）健康自测
A 食欲好，吃得香
B 入睡快，睡得熟
C 无吸烟、饮酒习惯
D 每天定时大便，大便通畅
E 生活有规律，不轻易打破
F 体重比较稳定，无大起大落
G 不易感冒
H 无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况
I 起床后身心舒畅，头脑清醒，无疲倦感
J 一天中总觉得身体轻松舒畅
K 全天工作结束后，仍有精力干点什么
L 有自己的兴趣和爱好
M 一天中有休闲的时间
N 善于忘记烦恼和琐事
O 大部分时间心情快乐，不易发怒
P 有感兴趣的锻炼项目，并能坚持
Q 早晨起床时，总觉得新的一天多么美好
三、必答
1、您认为自己的身体健康吗？
A 健康□
B 不健康□
C 亚健康□
2、您希望通过那些途径改善您的健康状况？
A 看医生□
B 吃营养品□
C 饮食疗法□
3、您希望拥有属于自己的营养师吗？
A 希望□
B 不希望□
C 以后会希望有□
4、您希望拥有营养师为您量身定做的食谱吗？
A 希望□
B 不希望□
C 以后会希望有□
恭喜您答完了所有问题，我们会在 2 周内为您量身定做健康指南。祝您健康快乐每一天，健康幸福到永远！谢谢合作！
调查问卷 关注食品安全关爱身体健康 亲爱的朋友： 您好，我们是北京工商大学大二的学生。我们针对近年来全国的食品安全问题频发，人们食品安全意识薄弱的情形，进行此次“关注食品安全，关爱身体健康”社会实践，旨在了解居民对食品安全问题频发的心理状况，宣传食品安全知识。我们特邀您参加此次调查，希望您能提供宝贵意见。您提供的情况，我们将会严格保密，我们期待能收到您填写完整的问卷。谢谢合作！ 1.您的年龄是 A.25以下 B.26-40 C.40-55 D.55以上 2.您的受教育程度 A. 初中 B. 高中或中专 C. 本科或大专 D.研究生 3.您每月用于食品的支出 A.100元以下 B.100-300元 C.300-500元 D.500-800 E.800以上 4.在日常生活中，您了解食品安全的途径是 A.媒体宣传 B. 书籍资料 C. 他人转述 D.自己的亲身经历 5.您对当前食品安全形势的看法是 A. 总体良好，但有部分不和谐现象 B. 大部分是好的，有一小部分情况不容乐观 C.一般，好坏各占一半 D.非常不好，都不清楚什么能吃 6. 您认为食品安全包括哪些方面？（可多选） A.食品色泽。 B.食品保质期和生产日期。 C.食品卫生状况。
D.食品性价比。 E.食品是否为“三无”产品。 F.食品是否含有添加剂，或为转基因食品。 G.说不清。 7.您最担心的食品安全问题是（可多选） A. 农药、抗生素、重金属等高残留问题 B. 食品过期变质问题 C. 食品中违规使用添加剂 D. 没有标注转基因食品问题 E. 食物中毒问题 F.食品卫生问题 G.假冒品牌问题 8.您经常购买食品的地点是（可多选） A.超市 B.商场 C.农贸市场 D.食品专卖店 E.小摊贩 F.其他 9.您觉得在哪儿买比较放心 A.超市 B.商场 C.农贸市场 D.食品专卖店 E.小摊贩 F.其他 10.您在购买食品时主要通过那些依据判断食品是否安全（可多选） A.生产日期，保质期 B.品牌知名度，如广告中是否出现 C. 价格的高低 D. 产品的包装色泽气味 E.相关检验证明标识标签
xx教师健康状况调查问卷 尊敬的老师： 感谢你在百忙之中参与本次问卷调查。此问卷采用无记名问卷的形式，调查结果仅供分析改进工作之用，不会对你造成任何影响。为了保证调查结果的真实性，请你根据自己的实际情况认真完成全部题目。 请把最符合你情况的一个选项（多选题可选多个）填在题前的括号里。如果给出的选项不符合你的实际情况，请把你的想法写在题后面。衷心感谢你的配合！ 一、个人基本信息 ()1．你的性别：A．男B．女 ()2．是否担任班主任：A．是B．否 ()3．行政职务：A．有B．无 ()4．你的年龄：A．20-35岁B．35-45岁C．45-50岁D．50岁以上()5．你的学历：A．研究生及以上B．本科C．大专D．大专及以下()6．你的专业: A．语数外B．理化生C．政史地D．体音美E．其他()7．你的职称：A．中学二级B．中学一级C．中学高级D．副高以上()8．身体状况：A．优B．优良C．大凡D．差 ()9．你的教龄：A．3年以内B．3-5年C．5-10年D．10年以上()10．婚姻状况：A．单身未婚B．已婚C．离异D．丧偶； ()11．家庭关系：A．和睦美满B．普通平平C．矛盾冷落D．濒临破裂 二、工作强度情况 ()12．你每周的课时量（包括心理课以外的其他课程） A．8节以下B．8－12节C．12－16节D．16节以上 ()13．你早上平衡到校的时间
A．6点以前B．6－7点C．7－8小时D．8－9点 ()14．你每天下班离校的时间： A．17点以前B．17-18点C．18-19点D．20点以后 ()15．你的上课方式主要是： A．粉笔板书B．结合多媒体C．采用扩音器D．不采用任何设备三、工资待遇情况 ()16．你在学校的月收入： A．1000以下B．1000 -2000 C．2000-3000 D．3000以上 ()17．你对目前的收入待遇满意吗？ A．很不满意B．不太满意C．基本满意D．非常满意 ()18．你在学校的收入与学校各学科老师的平衡数相比 A．差很多B．差一点C．相同D．稍好 三、工作压力情况 ()19．你觉得工作： A．没有压力B．轻微压力C．压力很大D．压力大到无法承受。()20．你认为压力对工件有怎样的影响： A．积极影响，工作更有动力B．消极影响，对工作和生活产生疲倦C．有影响，但不大D．没影响 ()21．面对未来的竞争，你的态度是： A．积极面对B．消极等待C．不知所措D．心灰意冷E．逃避 ()22．面对工作压力，你：
国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷 先生/女生： 您好！我是XX市卫生健康局（市卫生局）调查人员，XX市目前正在开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务调查，希望能了解您对国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的了解情况，为今后改进服务提出建议。社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您建立了您的专属健康档案，您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为我们的重要依据，我们将对您提供的信息严格保密。希望能得到您的支持和帮助。衷心感谢您的支持与合作! 如果您对本次访谈有疑问，可以拨打电话XXXX-XXXXXX XX市卫生健康局（XX市卫生局）进行确认。 1
一、甄别内容 2
二、基本公卫知晓率调查 3
4
3.5以下关于抗生素（消炎药）使用的说法，正确的是（多选题）： ①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素④不知道 正确答案为：①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素 三、综合满意度调查 5
6 ⑤非常方便 ④比较方便③感觉一般（没感觉）②比较不方便①非常不方便4.6对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务的技术水平，你感到满意吗？⑤非常满意④比较满意③感觉一般（没感觉）②比较不满意①非常不满意4.7 对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务时的态度，你感到满意吗？ ⑤非常满意④比较满意③感觉一般（没感觉） ②比较不满意 ①非常不满意 4.8 您觉得，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供的这些服务，对于改善您（或您的家人）的健康有用 吗？⑤非常有用 ④比较有用③感觉一般（没感觉）②比较没有用①非常没有用4.9 您愿意由本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院继续为您提供这些服务吗？ ⑤非常愿意 ④比较愿意③感觉一般（没感觉） ②比较不愿意 ①非常不愿意 四、家庭医生签约服务调查 只调查重点人群：老年人、高血压和糖尿病慢病患者，一般人群2019年不作调查
健康问答 亲爱的会员： 您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。 一、既往病史调查 1.您最近体检过吗（半年内） 2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹） □高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它 3.您最近有以下症状吗（近三个月以内） □头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急 □便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它 4.您现在是否患有以下疾病 □高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风 □颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它 5.您在四周之内受过伤吗 二、身体状况调查 6.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？ 限制很大有限制毫无限制 （1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□ （2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□ （3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□ （4）上几层楼梯□□□ （5）上一层楼梯□□□ （6）弯腰、曲膝、下蹲□□□ （7）步行1600米以上的路程□□□ （8）步行800米的路程□□□ （9）步行100米的路程□□□ （10）自己洗澡、穿衣□□□ 7. 在过去4个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 是不是
（1）减少了工作或其他活动的时间□□ （2）本来想做的事情只能完成一部分□□ （3）想要干的工作和活动的种类受到限制□□ （4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□□ 8. 在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？ 是不是 （1）减少了工作或活动的时间□□ （2）本来想做的事情只能完成一部分□□ （3）干事情不如平时仔细□□ 9. 在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ □完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大 10. 总体来讲，您的健康状况是 □非常好□很好□一般□差□和去年一样 11．您每周睡眠时间保证在几个小时? □30小时□40-50小时□56小时以上 12. 您的睡眠质量如何? □好□一般□多梦易醒□失眠 13．烟酒问题 三、运动习惯调查问卷： 1.您希望得到哪种类型的健身计划（可多选） □养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类 2.您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？ □改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥 3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？
身体健康状况调查表 （一）个人基本情况调查 1．性别: □男□女 2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁 （二）既往慢性病患病情况调查 1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】 □高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否 2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？ □冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】 □颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎 □白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无 4．过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？ □支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎 □慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗？□没有□有 C您有对什么药物过敏吗？□没有□有 D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有 E您一年中什么时间过敏？ □春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无 F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有 （三）健康相关行为 8．关于吸烟 A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题) B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定 C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？ □增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定 □适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟 9．关于饮酒 A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题) B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】 □工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康
基本公共卫生服务居民满意度调查问卷被调查单位: 被调查者:(1)少年儿童( 2)成年人(3)老年人调查时间:年月日 答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D )上打√对号得分(满分100 分)__________分 一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作? A、不知道 B、知道 二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗? A、非常方便 B、方便 C、一般 D、不方便 三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗? A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗? A、非常满意 B、满意 C、一般 D、不满意 五、你知道社区卫生服务中心或卫生院服务要什么样的居民健康档案吗? A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民 B、尤其是0-36个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群 C、为不健康的人建档案 D、以上都是 六、你接受过何种健康教育? A、获得过健康宣传资料 B、观看过健康知识影像资料
C、参加过公众健康咨询活动 D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导 七、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些? A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗 B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗 C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗 D、流感疫苗 八、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？ A、社区传染疫情要有效监测和及时报告 B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。 C、发现传染病患者直接送到医院 D、以上都是 九、你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？ A、新生儿访视服务2次 B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次 C、获得体格检查和生长发育监测及评价 D、开展心理行为发肓，母乳喂养，辅食添加，意外伤害预防，常见疾病防治等健康指导 十、你知道社区卫生服务中心或卫生院对孕产妇提供的保健服务有哪些？
大学生个人身体健康问卷调查 亲爱的同学，你好!作为广大青年学生接受系统教育的最后阶段，也是健康意识形成、身体能力培养的关键阶段。我们本次调查就是为了了解我国大学生身体现状，通过分析提出可行方案。 注：本问卷不涉及个人隐私问题，没有对与错的差别，只为了解大学生身体健康状况。请跟据自己的实际情况如实作答，您真诚的回答是我们最大的收获！合作！ 一、运动情况调查： 1. 您是否进行体育锻炼？（） A.基本不锻炼 B.很少锻炼 C.经常锻炼 D.不锻炼 2. 您每周参加几次体育锻炼？（） A.1—2次 B.3—4次 C.5次以上 3 .平均每次体育锻炼的时间？（） A.30分钟以下 B.30—60分钟 C.60分钟以上 4. 您参加体育锻炼的主要目的是？多选（） A.防病治病 B.减肥，健美 C.提高运动能力 D.减轻压力，调节情绪 E.其他
5. 您经常参加的体育项目是？多选（） A.跑步 B.健美操 C.球类 D.其他 6. 您参加体育锻炼的主要形式是？（） A.工作时间组织 B.业余时间组织 C.业余时间自发 7．影响您参加体育锻炼的主要因素是？（） A.场地设施 B.没时间 C.无兴趣 D.缺乏技术指导 E.其他 二．作息情况调查： 1. 您是否熬夜？（） A.经常 B.偶尔 C.从来不 2. 您通常因为什么原因熬夜？（） A.上网，玩游戏 B.工作学习 C.宿舍环境影响 D.其他 3. 您晚上几点钟睡觉？（） A.10点半之前 B.十点半~十一点半 C.十一点半~十二点半 D.十二点半之后 4. 您是否有足够的睡眠时间？（7—8小时）（） A.从来也睡不够 B.很少睡够 C.一般能睡够
居民健康知识需求调查表 调查单位名称：缠溪镇卫生院调查时间： 调查地点：缠溪街道（镇／社区）居委会（村） 尊敬的缠 为了更好的满足您对健康知识的需求，以便我们更有针对性的开展健康教育工作,确保健康教育工作获得最佳的效果。我们将对您健康教育的需求，开展问卷调查请在您认为符合 性别：男□女□年龄：文化程度职业 一、健康素养 1、健康知识： （1）您是否吸烟（是否）您是否饮酒是否 （2）是否知晓吸烟会导致癌症、心血管疾病、呼吸系统疾病等多种疾是否 （3）您是否知晓艾滋病、乙肝和丙肝通过血液、性接触和母婴三种途径传播，日常生活和 工作接触不会传播。是否 （4）您是否知晓成人的正常血压为收缩压低于140毫米汞柱，舒张压低于90毫米汞柱；腋 下体温36℃~37℃；平静呼吸16~20次/分；脉搏60~100次/分。是否 2、健康技能 （1）您是否会测量脉搏和测量腋下体温。是否 （3）您是否知晓需要紧急医疗救助时拨打120急救电话。是否 （4）您是否知晓抢救触电者时，不直接接触触电者身体，会首先切断电源。是否 二、慢性病非传染性疾病 1、您是否需要了解高血压病预防、症状和体征、治疗知识是否 2、您是否需要了解糖尿病疾病的预防、症状和体征、治疗知识是否 3、您是否需要了解心脑血管疾病预防、症状和体征、治疗知识是否 4、您是否需要了解肿瘤预防、症状和体征、治疗知识是否 6.您是否还需要了解其他慢性非传染性疾病的知识。如： 三、传染病 1、您是否需要了解结核病防治知识是否 2、您是否需要了解流感防治知识是否
3、您是否需要了解乙肝防治知识是否 4、您是否需要了解梅毒、艾滋病防治知识是否 5、您是否需要了解手足口病防治知识。是否 6、您是否需要水痘防治知识。是否 7、您是否还需要了解其他传染病防治知识。如： 四、意外伤害 1、您是否需要了解骨折的简单处理是否 2、您是否需要了解中毒的简单处理是否 3、您是否需要了解动物咬伤的简单处理是否 4、您是否还需要了解其他意外伤害的简单处理。如： 五、感兴趣的传播形式及方法： A、讲座 B、义诊 C、宣传资料发 D、观看音像资料 E、其它 谢谢您对调查的参与及配合！ 调查员：时间：年月日
大学生健康状况调查问卷 亲爱的同学： 大学生是国家的栋梁，其营养结构与膳食结构的正确调整，直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况，我们制定了这份调查问卷，希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式，请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便 4. 你喜欢以什么做零食?可多选 A 甜食 B 膨化类 C 干果 D其他 E 不吃 5. 你会因为你的情绪而影响你的饮食吗?A 不会 B 会 C 看程度 6. 以下良好的饮食习惯你做到几点?多选A饮食细嚼慢咽 B 就寝前两个小时不进食C早起喝一杯白水D站着吃饭 E饭前喝汤 F水果在两餐之间吃 7. 你有没有挑食的习惯? A 有 B 没有 C 个别的食物不吃 8. 你的一日三餐都定时定量吃吗?A 定时定量 B 不定时定量 C 定时不定量 D不定时也不定量 9. 你经常吃夜宵吗? A 经常 B 从来不吃 C 很少 10. 你最爱吃什么食品?A 甜食 B 酸的 C 辣的 D 口味浓的 11. 你暴饮暴食吗?A 经常 B 从不 C 偶尔 12. 你会每天吃水果吗?A 会 B 不会 C 偶尔想起就会 D 有就吃没有就算了 13. 你的饮食习惯比较偏向于?A 多肉少菜 B 少肉多菜 C 荤素均衡搭配 14. 如果发现自己有不良饮食习惯,你会不会刻意纠正?A 会 B 不理会 C 可能会 15. 你认为大学生造成不良饮食习惯的原因有哪些?多选A过度偏食 B 为了减肥 C 为了
最全的健康调查问卷 为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 一、个人基本情况 姓名: 性别: 年龄: 身高： 体重： 文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他 最近体检结果有无异常 A 有 B 无 □冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病 二、问卷部分 A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查） 1、您是否参加体育锻炼？ A 是 B 否 2、您每周参加几次体育锻炼？ A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间？ A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上 4、您参加体育锻炼的主要目的是？ A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力 D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他 5、您经常参加体育锻炼的项目是？ A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操（舞） G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习 6、您参加体育锻炼的主要形式是？ A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发
7、您参加体育锻炼的场地是？ A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室 E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？ A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 B、亚健康量表 （一）躯体感官 1．自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二）心理状态 1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2．自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应 1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担： A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
大学生健康现状调查问卷
大学生健康现状调查问卷 高校在新时期下,不仅面临着教育、教学及科研等领域问题,还面临着大学生健康管理这一重要问题,大学生健康管理是高校建设发展的薄弱环节。下面是我为你精心整理的，希望对你有帮助! 篇1 1.每天都会吃早餐吗 A.每天都吃 B一般会吃 C几乎不吃 2.每天的用餐时间规律吗 A非常规律 B不是很规律 C没有规律 3用餐时在美味与营养中选择 A.注重美味 B注重营养 C综合考虑 4平常吃水果吗 A.每天都吃 B偶尔吃 C几乎不吃
5平常吃垃圾食品吗 A.经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 6平时会吃营养品吗保健食品，微量元素补充剂等 A经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 7日常健身或运动的频率 A每天都运动 B一周一次 C几乎不运动 8每天的睡眠时间 A 6小时以下 B 6~9小时 C 9小时以上 9一般晚上什么时间睡觉 A 11点以前 B 12点前 C12点以后 10每天使用电脑的时间 A 3小时以内 B 6小时以内 C 6小时以上11如果需要减肥会采取哪种方法
A节食 B运动 C药物 D不会刻意减肥 12日常身体不适的频率 A经常生病 B偶尔生病 C几乎不生病 13觉得自己的日常生活习惯健康吗 A健康并会继续保持 B不健康，今后会注重健康养生 C不健康，但不想改变现状 13你觉得健康和养生在日常生活中重要吗 A很重要 B还好 C不重 14平常是从哪些途径获取健康养生知识的多选A电视 B网络 C广播 D杂志 E报纸 F其他书刊
G他人告知 H不关心健康方面知识 15你觉得自己健康吗?如果不健康请说出是什么导致的，如果健康那么你认为保持健康最重要的方面有哪些。 16你对大学生健康养生方面有哪些建议呢? 篇2 亲爱的同学： 大学生是国家的栋梁，其营养结构与膳食结构的正确调整，直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况，我们制定了这份调查问卷，希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式，请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便
居民健康教育调查问卷 平凉市崆峒区上杨乡卫生院.公共卫生 平凉市崆峒区上杨乡卫生院辖区居民 健康教育调查表 A 个人基本情况 A1 姓名:______性别:1.男 2.女年龄: A2 文化程度:1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中 5.大专以上 A3 婚姻状况 1.有配偶 2.离异 3.丧偶 4.未婚 A4 职业:1.在职 2.无业 3.离退休 A5 家庭人口数: 人 B 知识.态度.行为: 高血压 B1 你是否患有高血压,1.是 2.否(转B3) B2.1.患高血压后，你是否定期测血压, 1.1次/周 2.1次/月 3.1次/3月 4.小于1次/6月 5.大于1次/6月 6.没测过 9.不佯 B2.2.你知道患高血压后,采取哪些措施来控制血压?(可多选) 1.按医嘱服药 2.按医生建议调理饮食 3.保持情绪稳定 4.做适宜运动 5.不用治疗 9.不知道 B3 你认为一个35岁以上的健康人,每年应测量一次血压吗? 1.应该 2.有症状才测量 3.没有必要 9.不知道 B4 你认为高血压病人应如何控制血压?(可多选) 1.按医嘱服药 2.按医生建议调理饮食 3.保持情绪稳定 4.做适宜 运动 5.不用治疗 9.不知道
高血脂 B5 你是否做过血脂检查? 1.是 2.否(转B6) 5.1你是否有高血脂 1.是 2.否(转B6) 5.2你知道患高血脂后,多久测量一次血脂? 1.小于1次/6月 2.小于1次/年 3.1次/1-2年 4.大于1次/2年 5.没再 测过 9.不详 B6 你认为高血脂会引起哪些疾病?(可多选) 平凉市崆峒区上杨乡卫生院.公共卫生 1.冠心病 2.脑卒中 3.肿瘤 4.贫血 5.糖尿病 6.其它疾病 7.不会得 病 9.不知道 糖尿病 B7 你是否到卫生院做过血糖监测? 1.是 2.否(转B8) 7.1.你是否患糖尿病? 1.是 2.否(转B8) 7.2.你被告知患了糖尿病后,多久检测一次血糖或尿糖? 1. 1次/天 2. 1次/周 3. 1次/月 4. 1次/年 5.没再测量过 9.不佯 B8 多吃、多饮、多尿伴有体重下降是糖尿病常见症状吗,1.是 2.否 9.不清楚B9 你觉得糖尿病病人应该控制饮食,适量运动吗? 1.是 2.否 9.不清楚 吸烟 B10 你吸烟吗? 1.是 2.否(转B11) 10.1.你平均每天吸烟( )支 B11 你认为吸烟对健康有害吗? 1.有 2.无 9.不知道
健康促进学校学生健康知识 调查问卷试题 （中小学生标准答案） 健康知识部分（请在正确的答案上打“√”。） 一、中学生应养成哪些个人卫生习惯？（正确答案：K ）A、早晚洗脸； B、早晚刷牙； C、饭前便后要洗手； D、睡前洗脚； E、勤洗头； F、勤洗澡； G、勤剪指甲； H、生吃瓜果要洗净； I、不喝生水； J、不躺着看书。 K、以上都是 二、什么情况下应洗手？（正确答案：I ） A、饭前便后应洗手； B、吃东西前应洗手； C、劳动（干活）后应洗手； D、玩游戏后应洗手； E、触摸脏东西后应洗手； F、触摸传染病人的东西后应洗手； G、到公共场所回来后应洗手； H、拿碗筷前应洗手。 I、以上都是 三、中学生每天至少保持多长时间的睡眠？（正确答案：B） A、10小时 B、8小时 C、6小时 D、5小时 四、书写、阅读时，眼和书本的距离应是多少： （正确答案：A ） A、30-50厘米或一尺左右 B、80-100厘米或一尺半 C、二尺左右 D、不知道
五、为什么要及时理发和经常洗头？（正确答案：B ）A、理发和洗头能够清除头发和头皮上的污垢，头屑、 B、能清除病菌、预防头癣、皮肤病，防止生头虱。 C、以上都是六、为什么不能随地大小便？（正确答案：D ） A、污染环境 B、传播疾病 C、不文明 D、以上都是七、为什么不能喝生水？（正确答案：A ） A、生水中含有细菌、虫卵，可引起肠道传染病（肠炎、痢疾、伤寒等）和肠道寄生虫（蛔虫病等）。 B、营养不良 C、感冒发热 D、头晕、乏力 E、以上都是八、为什么不能吃腐败变质食物？（正确答案：A B C ）A、腐败变质的食物中含有大量病菌和毒素， B、容易发生肠炎、痢疾等肠道传染病 C、或发生食物中毒 D、表现为：恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重时甚至危及生命。 E、以上都是九、挑食和偏食的害处：（正确答案：D ） A、导致营养不良 B、影响生长发育 C、容易患病，影响身体健康 D、以上都是 十、为什么饭后不宜马上进行剧烈活动？（正确答案：A ）A、影响胃肠正常消化， B、可引起腹痛、恶心、呕吐等，C、引起胃病。 D、以上都是 十一、看书写字时要注意什么？（正确答案：E ） A、姿势正确， B、光线适宜， C、眼与书本保持一尺左右距离， D、看书时间不可过久，走路时不看书。 E、以上都是 十二、做眼球保健操有什么好处？（正确答案：D ） A、消除眼睛疲劳 B、保持视力 C、预防近视眼 D、以上都是十三、每天应该刷几次牙？什么时间刷？（正确答案：A ）A、每天应该刷两次牙，早晚各一次。 B、每天刷一次牙，早上一次 C、每天刷三次牙，早上、中午、晚上各一次 D、不知道 十四、怎样保护牙齿？（正确答案：G ） A、吃东西后喇口； B、早晚刷牙； C、不咬过硬东西； D、不吃过冷过热的东西；
居民健康调查问卷报告 健康素养是个体获取、理解和应用信息以促进和维护健康所需的能力并作为独立的预测因子影响着居民的健康结局。下面是我为你精心整理的，希望对你有帮助! 篇1 一、背景 健康素养是指个人获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确决策，以维护和促进自身健康的能力。健康素养是健康的重要决定因素，是经济社会发展的综合反映，受政治、经济、文化、教育、卫生发展水平等多种因素的影响。因此，健康素养的提升需要全社会的努力，而不仅仅是卫生计生部门的事情。提升公众健康素养是应对慢性非传染性疾病、新发再发传染性疾病的主要策略，是提高公众健康水平的根本途径。2013年，世界卫生组织指出，提高公众健康素养是"公共卫生领域的当务之急"，"各国政府应将提高公众健康素养水平作为卫生和教育政策的一项明确目标"。 近年来，我国政府高度重视提高居民健康素养工作，将其作为深化医药卫生体制改革的重要内容，采取多种措施大力开展健康素养促进工作。2008年，原卫生部发布了《中国公民健康素养——基本知识与技能(试行)》，制定下发《中国公民健康素养促进行动工作方案(2008-2010年)》，在全国范围内启动健康素养促进行动。2009年，将健康素养作为国家基本公共服务健康教育项目的重要内容，在城乡基层医疗卫生机构普遍实施。
2012年，"居民健康素养水平"指标纳入《国家基本公共服务体系建设"十二五"规划》和《卫生事业发展"十二五"规划》，成为一项衡量国家基本公共服务水平和人民群众健康水平的重要指标。2012年，国家启动中央补助地方健康素养促进行动项目，健康素养监测是项目内容之一。 健康素养概念的提出与健康素养促进项目的实施是健康教育理论与实践的重大创新，不仅推动了健康教育工作的大力发展，对其他公共卫生领域也产生了广泛而深刻的影响。《中小学健康教育指导纲要》、《母婴健康素养——基本知识与技能(试行)》、《中国公民环境与健康素养(试行)》、《中国公民中医养生保健素养》等，均是在健康素养研究与实践的基础上发展起来的。 为及时了解居民健康素养水平及其变化趋势，分析健康素养的影响因素，制定健康素养促进的干预策略，为各级政府和卫生计生行政部门制订相关政策提供科学依据，国家卫生和计划生育委员会组织开展了全国居民健康素养水平的动态监测。监测结果显示，2008年我国居民的健康素养水平是6.48%，2012年是8.80%，总体处于较低水平。现将2013年监测结果报告如下。 二、监测方法与内容 (一)监测范围 2013年健康素养监测在全国(不包括港、澳、台地区)31个省(自治区、直辖市)的336个监测点开展;其中城市监测点150个，农村监测点186个;东部监测点126个，中部监测点96个，西部监测点114个;覆盖全国336个县(区)1008个乡镇(街道)。
居民身体健康调查问卷 居民身体健康调查问卷 居民朋友： 您好！ 我是甘肃中医药大学的一名学生，我们正在做一项关于居民身体健康调查的问卷，我们调查的目的主要是了解居民对自己健康状况的认识、了解和关心程度。问卷为匿名填写，我们保证对您的回答保密，为保证调查结果的准确性，请您务必如实填写，在所选选项前的□中打", 谢谢您的合作！ 1、您的性别？ □A、男 □B女 2、您的年龄？［单选题］ □ A 25岁以下
□ B 25—30 岁 □C、31 —40 岁 □D、41—50 岁 □E、51—60 岁 □F、60岁以上 3、您属于下面哪种情况？［单选题］［必答题］ □A已婚 □ B未婚 4、您 的 勺学历水 平？ □A初中及以下 □B高中 □C、大专 □D、本科 □E、硕士 □F 、 博士 5、您的三餐规律吗？［多选题］［必答题］ □A、三餐比较规律 □ B —般 □C、很不规律 6、对于吃的方面，您是怎么认为的［单选题］［必答题］
□A、只吃自己喜欢的 □B吃对自己身体好的 □C、两者兼有 7、您的烹饪方式［多选题］［必答题］ □A、炒 □C、煮 □D、炖 □E、炸 □F、其他 8您的生活时间安排是［多选题］［必答题］ □A、吃了睡，睡了吃 □B熬夜 □C、工作多于8小时 □D、很合理安排 9、与同龄人相比，您觉得您的的健康状况是：□A、非常好 □B好 □C、一般
□D、较差 10、您平均每天运动多少小时［单选题］［必答题］ □A、几乎不运动 □ B 30分钟 □C、60分钟 □ D、60分钟以上 11、您日常运动的场所［单选题］［必答题］ □A、室内 □B小区内 □C、社区公园 □D、其他 12、对于您身体的一些小反应，您会怎么办［单选题］［必答题］□A、关注且会去看医生 □B注意到但是任其发展 □C、小事一桩，不予以重视 13、您的就医习惯［多选题］［必答题］ □A、出现不适去看病 □B、症状加重时区看病
健康状况调查问卷（SF－36）及其使用说明健康状况调查问卷（SF－36）
评分原则： （l ）该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。 （2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。 （3）SF ～36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。 （4）评分的标准化： ·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好，5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。 ·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为： 标准积分=（原始积分－该条目最低分值）×100／（该条目最高分值－该条目最低分值）。 说 明 SF-36作为简明健康调查问卷，它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。 1．生理机能（PF ：Physical Functioning ）：测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。条 目：3。 2．生理职能（RP ：Role-Physical ）：测量由于生理健康问题所造成的职能限制。条目：4 3．躯体疼痛（BP ：Bodily Pain ）：测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。条目：7， 8 4．一般健康状况（GH ：General Health ）：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评 价。条目：1，10 5．精力（VT ：Vitality ）：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。条目：，，， 6．社会功能（SF ：Social Functioning ）：测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所 造成的影响，用于评价健康对社会活动的效应。条目：6， — （2）我跟周围人一样健康 ○ ○ ○ ○ ○ □ （3）我认为我的健康状况在变坏 ○ ○ ○ ○ ○ □ （4）我的健康状况非常好 ○ ○ ○ ○ ○ □ 如果您有注释或评论，请写在下面： 非常感谢您的合作！ 请按要求将这份表填好后交还给我们
□□□□□□□ 问卷编码□□□ 全国居民健康素养监测调查问卷 您好！卫生部正在开展全国居民健康素养调查，目的是了解我国居民健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价全国居民健康素养水平、制定卫生相关政策的重要依据。 如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________。 感谢您的支持与配合！ 调查员：调查日期： 质控员：核查日期: 调查员填写： 问卷完成情况：①自填完成②因文化程度低，面对面调查 ③因其他原因，面对面调查（具体请注明：______________） 省（区、市）市县（市、区） 街道（乡镇）居委会（村） 一、判断题（请在您认为正确的题目后的括号内划“√”，认为错误的划“×” ）
预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。（×） 得了高血压病，只要按医生的要求用药就能控制血压，不用戒烟、限酒。 （×） 保健食品不是药品，也不能代替药品治病。（√） 输液疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。（×） 国家为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测。（√） 用人单位不得安排孕妇从事对本人和胎儿有危害的作业。（√） 水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。（×） 正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过1℃。 （√） 网络成瘾既影响青少年的身体健康，也影响其心理健康。（√） 儿童青少年也可能发生抑郁症。（√） 食品标签上必须注明生产日期和保质期。（√） 长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。（√） 居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费 获得健康知识。（√） “久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。（×） 健康体检发现的健康问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。（×） 二、单选题：（每题后面给出的4个选项中，只有1个正确答案，请在相应选项序号上打“√”。如果不知道，请选择④） 关于健康的概念，描述完整的是：③ ①健康就是体格强壮，没有疾病②健康就是心理素质好，体格强壮
精品文档 健康状况调查问卷（ SF－36）及其使用说明 健康状况调查问卷（SF－ 36） 以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如 何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。 请√一个答案 1.总体来讲，您的健康状况是：非常好 很好○ 好○□ 一般○ 差○ 2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：比一年前好多了○ 比一年前好一些○ 跟一年前差不多○□ 比一年前差一些○ 比一年前差多了○ 健康和日常活动 3．以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果 有限制，程度如何？ 请在每一行√一个答案 有限制有限制毫无 限制很大有些限制限制 （ l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等○○○□ （ 2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极 拳、做简单体操等○○○□ （ 3）手提日用品，如买菜、购物等○○○□ （ 4）上几层楼梯○○○□ （ 5）上一层楼梯○○○□ （ 6）弯腰、曲膝、下蹲○○○□ （ 7）步行 1600m 以上的路程○○○□ （ 8）步行 800m 的路程○○○□ （ 9）步行 100m 的路程○○○□ （ 10）自己洗澡、穿衣○○○□ 4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 对每条问题请回答“是”或“不是” 是不是 （ 1）减少了工作或活动的时间○○□ （ 2）本来想要做的事情只能完成一部分○○□ （ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制○○□ （ 4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）○○□ 5．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？
VIP 会员运动前健康问卷调查 说明：通过问卷充分了解您的基本体制状况，我们将为您提供健身，营养及生活方式建议，以提高您的健康水平，为了您的健康，请如实填写，您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 一．个人基本信息 VIP 姓名性别年龄电话职业 紧急联络人姓名电话关系 二．病史/病症（请说明并打对号做标记） 1.您有或者有过心脏病发作，心脏类手术，心脏搭桥，心脏瓣膜疾病，心力衰竭，心脏移植等其它心脏类疾病吗？ 2.您的血压过高或者过低？ 3.您体内有金属类绝育环？（仅限女性会员） 4.您曾经有过车祸手术或者其它手术吗？ 5.您身体有过疼痛或者受伤吗（膝盖，背部，肩部，腿部，脚踝等） 6.您有哮喘或其他肺部疾病吗？ 7.您有正在服用的处方药或其它药物吗？ 8.您怀孕了或者正在备孕？（仅限女性会员） 9.您有过锻炼或者做体力劳动时胸部不适或者头部眩晕甚至疼痛的经历吗？ 10.您有过原因不明的头晕，眩晕或呼吸停止吗？ 11.您有过被医生告知不能运动的经历吗？ 12. 以上中与没提及的其它的病史或者病症吗？
三．运动情况调查 13.您平时锻炼运动吗？ A.每周1 次B.每周1-3 次 C.每天运动 D. 从不运动 14.您每次锻炼的时间？ A.30 分钟B. 1 个小时 C.15 分钟 D.1 小时以上 15. 您每次锻炼的场所？ A.家 B. 公园/广场 C. 健身房 D. 体育馆 E.其他场所 16.您平时做什么运动？ A.散步 B.快走 C.体操/跳舞 D.器械训练 E.跑步F.其它 17.您锻炼的动机是?A.减肥B.健身/健美C.增强体力 D.改善体质E.延年益寿F.其它 18.您从不运动的原因是？ A.没有时间 B.讨厌运动/懒 C.缺乏指导者 D.没有场所 19. 您想改善的身体部位 A.瘦腹部B.瘦腿部 C.瘦手臂D.增大胸肌 E.全身 20. 您觉得科学的健身频率是？ A. 每天运动 B. 每周1 次 C.每周3 次 D.看心情 21. 您相对喜欢的运动？ A. 激烈的有氧 B.瑜伽等拉伸类 C.器械/力量锻炼 D.其它 22. 您认为自己的身体健康吗？ A. 非常健康 B.一般 C.不健康 D.严重亚健康四．躯体感官（自我评分制，分数越高表明身体越好，分低则反之） 1. 自察体力状态0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2. 自察易疲劳程度01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3.晨起有无疲惫感01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4.头痛，背痛，神经痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5.腿疼，关节痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6.容易感冒发烧0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7.自觉免疫力低下0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8.身体平衡力/协调性0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9．睡眠情况0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10.排便情况0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10