说明：
为保护当事人的合法权益，报告中隐去了事故当事船舶、船公司、所有人或经营人的详细资料。报告不得作为民事纠纷、刑事或行政诉讼的依据。
正式的报告以调查结束后送达给当事人的书面报告为准。
2003年8月3日Y轮火灾事故调查报告
一、概要
2003年8月3日0950时左右，巴拿马籍集装箱船Y轮在深圳港盐田4号锚地（船位：22°34′.05N;114°22′.52E）锚泊期间，装载在主甲板面左舷中部BAY位号为311482的集装箱内货物（塑料桶装的液体过氧化甲基乙基酮，属5.2类危险货物）起火，并引起周围集装箱内可燃货物燃烧。
事故发生后，在深圳海救分中心的协调指挥下，经过深圳海事局、深圳市公安消防局、广州救捞局等单位以及Y轮船员的共同努力，火灾于8月6日被完全控制，未造成人员伤亡，着火货物和危险品货物被安全转移，船舶安全靠盐田集装箱码头。
事故造成10个20′集装箱和35个40′集装箱全损、49个集装箱内货物全损，同时产生了救助费用，直接经济损失约合人民币1000万元，属重大事故。
经调查，火灾的原因是BAY311482集装箱内桶装过氧化甲基乙基酮泄漏后发生化学反应燃烧所致。
二、事故有关情况
（一）船舶概况
国籍：巴拿马
船舶类型：集装箱船
总长：270.40米
船宽：40.00米
型深：20.14米
总吨：69246
净吨：30235
载重吨：63216吨
主机功率：66120匹
造船地点：KOBE，JAPAN
造船厂：MITSUBISHI HEAVY INDUSTRIES LTD.
船舶改建日期、地点：2001年4月23日于上海立丰船厂
该轮船舶证书齐全，均在有效期内。
（二）船员情况
该轮共有14名船员，全部为台湾船员，持有相应的船员证书，符合最低安全配员要求。
（三）事故经过
1、Y轮船员陈述
Y轮第0212-024W航次挂靠上海、宁波港后，共装载3709个集装箱，总重34290吨，包括47个危险货物集装箱（危险货物清单详见附件1），其中36个在上海港装船、11个在宁波港装船。危险货物集装箱装船时，周围用普通货物集装箱进行了隔离，普通货物集装箱内装服装、布料、塑料制品、皮革制品等可燃物品，
还有电器、五金工具等。船员对装箱甲板和集装箱进行了检查，甲板面清洁，箱体没有出现坏损情况，系固良好。
2003年8月1日，该轮从宁波港开往深圳港盐田港区。航行途中，天气海况良好，气温28-31摄氏度，没有雨、雾、大风浪以及其它影响船舶航行安全的情况，船舶没有发生意外事故，未发现货物有异常情况。
8月2日1500时，该轮抵达盐田港区4号锚地抛锚候泊。锚泊期间，天气晴至多云，气温28-29摄氏度，西南风2级。
3日0830时左右，大副定时到甲板巡查，没有发现异常情况。
0953时，船长和轮机长在驾驶台聊天，发现船中部第4货舱面左舷有烟冒出。船长立即拉响火警报警并广播命令船员采取火灾应急措施。
正在办公室（位于主楼主甲板）的大副听到报警和广播后，立即跑到冒烟处，发现位于主甲板第4货舱面31BAY位第1层左舷外档的BAY311482号集装箱（见附件2）内起火，集装箱门底部缝隙有明火冒出，火焰达到四分之一集装箱高度（60-70厘米），集装箱门顶部缝隙冒出大量白色和黑色浓烟。经核实，箱内货物为塑料桶装的液体过氧化甲基乙基酮，属5.2类危险货物。
随后，船员启用船上水灭火系统灭火，并通知代理报告深圳海事局。由于火势较大，船员开启5条消防水龙同时向起火部位喷水，仍然无法控制，火势继续增大，向四周蔓延。
2、H轮船员陈述
8月3日0800时左右，从广州开往盐田的H轮航经打浪石附近水域，天气情况良好，能见度超过6海里，值班大副发现盐田锚地有一艘锚泊的大型集装箱船左舷中部持续冒出黑色浓烟，量不大，但比正常锚泊船辅机排烟大，烟飘向船尾驾驶台方向。当时两船相距3-4海里，且大船右舷对着H轮，值班大副看不到具体冒烟部位，不清楚发生了什么事情，继续驶往盐田港。0830时，该轮抵达盐田港靠妥码头。事后，向深圳海事局报告。
3、深圳海救分中心救助行动
8月3日0958时，深圳海救分中心接到报警后，立刻启动应急反应程序，先后调派“海巡1601”、“海巡161”、消拖两用拖轮“盐港拖一”、“盐港拖五”、“青港拖十”、消防船“深消1号”、“深消2号”、“德中”救捞船赶往现场施救，并协调香港海上救援协调中心派出2艘消防船、2艘救助艇和1艘水警船到现场协助。
救助船舶抵达现场后，启动水灭火系统灭火，但由于集装箱密封性好，消防水无法直接接触燃烧的货物，灭火非常困难，火情继续扩散。在起火集装箱周围，BAY31右舷有4个装载打火机（2.1类）的集装箱，前方BAY29对应位置也有4个装载打火机的集装箱，后方BAY37处有装载3类、8类危险货物的集装箱各2个，情况非常危急。
在深圳海救分中心的协调指挥下，各救助单位采取不间断喷水降温控制火源扩散、中流过驳作业清除周围危险物、将着火集装箱运至码头集中处理火源等措施，经过76小时奋战，至8月6
日1310时，完全控制火情，将着火集装箱吊离Y轮，运到盐田西港区码头进行后续处置。
（四）事故损失情况
此次火灾事故没有造成人员伤亡情况，但造成10个20′集装箱和35个40′集装箱全损、49个集装箱内货物全损，该轮第4舱舱面轻微损伤，同时产生了救助费用。
（五）现场勘查情况
8月7日，我局事故调查人员对Y轮和卸到码头的着火集装箱进行了勘查，总体情况如下：
1、Y轮第4舱面左舷有烧损痕迹，但损失轻微，该处没有发现可以引起火源的物品或设施。
2BAY、30/31BAY、34BAY位60
BAY311482集装箱内装载危险
（附图2）。
4、其余着火集装箱不同程度烧损，其中烧损较严重的箱内货物多为服装、布料、塑料制品、皮革制品等可燃物品，装载电器、五金工具等货物集装箱烧损较轻，但经高温熏烤和海水喷淋，损坏严重。
火灾现场的具体烧损情况如附件3所示：
1、BAY29位置。该位置集装箱箱体基本保持完整，火烧痕迹主要位于箱门（与BAY30/31相邻的一侧）附近，8
2、84、86层集装箱箱门均被严重烧毁，集装箱后端保持完好。
2、BAY30/31位置。此位置集装箱受损最严重，部分集装箱箱体被火烧毁。其中14列的5个20ft集装箱箱体严重烧毁，部分箱体结构变形。在12列，82层集装箱箱体严重烧毁，箱体中部断裂，但后端仍然留有少量完整货物，88层集装箱后端也留有少量完整货物，其余装有羊毛毯等易燃货物的集装箱严重烧毁。在10列，集装箱箱体左侧火烧程度普遍比右侧严重，其中88、90层装有羊毛毯等易燃货物的集装箱烧毁严重。在08列，82、84层集装箱没有明火烧烤痕迹，88层烧毁程度最为严重。在06列，84、86、88层集装箱左侧中部均有烟熏痕迹，82、90层集装箱箱体完好。
3、BAY34位置。在该位置的集装箱受火烧部位集中在箱体后段（与BAY30/31相邻的一侧），10、08、06列基本未受火灾影响，只有341088位置的集装箱左侧后段有轻微火烧痕迹。在16列，82、84层集装箱基本未受火灾影响，86层集装箱后段烧毁严重，88、90
层箱体中、后段烧毁严重。在14列，82、84层集装箱后段火烧严重，86、88、90层的集装箱严重烧毁，箱体变形，底部烧穿。在12列，82层集装箱基本未受火灾影响，84层后半部烧至变形（角柱、横梁），86、88层集装箱左侧及后段烧毁严重，箱体左侧有变形，90层集装箱后段有火烧痕迹。
（六）BAY311482集装箱内危险货物情况
根据调查了解，BAY311482集装箱内装载过氧化甲基乙基酮货物，其有关情况如下：
1、货物特性
过氧化甲基乙基酮，它的俗名或商品名称为固化剂，英文名称为Methyl ethyl ketone peroxide。工业上用作聚酯及丙烯酸树脂合成中的引发剂和催化剂，热解形成自由基，作为聚酯等聚合物生产中程中的引发剂。其外观为无色透明油状液体，没有固定的组份结构，是一种不同结构的混合体，一般有四种结构，以第四种结构为代表。
涉及此次事故的过氧化甲基乙基酮浓度小于等于45％，属5.2类D型有机过氧化物，联合国编号为3105。具有对热敏感、可燃、遇热分解（开始分解温度70摄氏度），闪点大于80℃，在室温下比较稳定，与过渡金属化合物、还原物接触易分解，常温即可着火。过氧化甲乙酮有毒性，吸入其蒸汽，可刺激黏膜，可引起支气管炎症、水肿、痉挛、化学性肺炎、肺水肿。口服后咳嗽、喘气、气短、头疼、恶心与呕吐等。皮肤接触后，可引起烧灼感。
滴入家兔眼中，可导致缩瞳，角膜浑浊，最后丧失视力。
2、储运注意事项
该货物必须储存于供应的密闭容器内，放置于通风、隔离、阴凉处，远离火种、热源，仓温不得超过30℃，防止阳光直射。应与变价金属皂、叔胺-苯胺衍生物等分开存放。按规范要求配置相应品种和数量的消防器材。禁止使用易产生火花的机械设备和工具。搬运时要轻装卸，防止撞击。防止日光爆晒。并严格执行危险品贮存的有关规定。消防方法是用水、二氧化碳或灭火器。
3、申报及文书
该货物在上海港装船，目的港为埃及的亚历山大港。船方按要求办理了申报手续，取得《危险货物安全适运申报单》、《危险货物包装性能鉴定书》、《危险货物包装使用证明书》、《危险货物集装箱装箱证明书》、《船舶载运危险货物申报单》。
4、货物经历的运输环节
该货物由温州××公司生产，由××公司订购，准备出口至埃及，其货物托运报单手续由上海××国际集装箱货运有限公司经办。
2003年7月16日，××公司按合同要求，将货物分别用25公斤和5公斤聚乙烯桶盛装，其中5公斤桶还用塑料薄膜袋套装后4桶一组装在瓦楞纸箱内，以桶装件杂货的方式（25公斤桶240件，4个5公斤桶一纸箱300件，共540件，货物净重12吨，毛重13.3吨），用货车运送到上海××公司仓库。
7月18日在仓库装箱，集装箱箱号为EISU3504664，装箱后
由装箱单位开具《集装箱危险货物装箱证明书》，计划于7月20
日装上集装箱班轮“意勇”轮。但由于货主未及时提供正确的危
险货物申报单证，导致该货箱延迟至7月27日装上Y 轮。期间，
（七）BAY3114821、集装箱
装载过氧化甲基乙基酮货
物的集装箱为20′外尺寸为：长6058mm ，宽
2438mm，高2438mm；内尺寸为：
长2338mm。
约30公分的铁板上没有铺设木板，
2、货物包装尺寸
盛装过氧化甲基乙基酮的25升方形塑料桶尺寸为：长260mm，
宽260mm，高430mm。盛装5升方形塑料桶的瓦楞纸箱尺寸为：长
450mm，宽300mm，高255mm。
3、装箱情况
装箱单位（鼎铭仓库）陈述，过氧化甲基乙工酮货物装箱情况如下：
1）货物进仓时，经两名保管员逐件验收，检查了货物的包装情况，其中一桶包装有一点变形，但没有渗漏，其余包装均无破损、无渗漏，检查后入库，储存于阴凉通风的单间内仓。
2）装箱前由两名装卸工首先对集装箱进行清扫去污，确保箱内清洁干燥、无油污、无任何粉状杂物后，由仓库的装箱检查员对箱体进行全面检查后装箱。
3）装箱时，先将240个桶装过氧化甲基乙基酮货物堆装在集装箱里面，分三层摆放，每层横向8排，纵向10列。每层塑料桶间加放多层板衬垫，为了防止箱棱对塑料桶的挤压、磨擦，在塑料桶靠近箱壁处使用多层板加以隔离，每层的桶之间用打包带进行捆扎。接着装300个瓦楞纸箱包装的过氧化甲基乙基酮货物，纵横交叉堆码，共堆装6层，每个纸箱都是正放，每层间加放多层板衬垫。为了防止箱内货物位移，对货物距箱门15公分的空档内加放了胶合板并用木杠打成“井”的方法对箱内货物进行加固。装箱后箱内货物堆装情况见附图4。
（八）货物试验
火灾发生后，BAY311482集装箱内货物被全部烧毁，为证实过
氧化甲基乙基酮引起火灾的可能性，调查人员于8月10日到该货
物的原产地进行调查并进行相关实验。
1、对货物包装的水介质试验
××公司是一个中小规模的化工生产厂家，工厂的管理比较
规范。厂家提供了装运过氧化甲基乙基酮的25公斤和5公斤聚乙
烯桶包装（附图5）及其瓦楞纸箱包装（附图6）。经检查，该包
装的标识、标志均符合要求，并有检验检疫部门出具的包装证明。
聚乙烯包装桶开口处设有内盖和外盖。由于过氧化甲基乙基酮易分解，为了减少桶内压力，桶盖上设有特殊密封透气装置。该透气装置由附图3的三个部件组成，由左至右分别是胶塞、内
水从内盖的开孔处缓慢滴漏出来，速度约5ml/min（见附图9）；如果施加一定的外压力，滴漏明显加快；加上外盖后，可看到内盖有渗漏，速度约2ml/min，施加外力后水可以从外盖缓慢滴漏出来（见附图10）。
2、过氧化甲基乙在酮的燃烧试验
1）室温试验（35℃左右）
将过氧化甲基乙基酮样品15毫升倒入烧杯，放入生锈铁钉，立刻产生气泡和白色烟雾，液体呈乳白色，反应强烈，温度略有上升，没有燃烧现象（见附图11）。另取15毫升样品放入烧杯中，
立即有较强烈的反应，液体沸腾，60秒左右即发生燃烧，火焰高
达50—60厘米（见附图13）。
三、事故原因分析
（一）起火位置
根据调查，此次火灾事故是由BAY311482集装箱内货物引起的，理由是：
1、最初抵达火灾现场的大副和三副均看到火焰和大量浓烟从BAY311482集装箱冒出。
2、救助船艇抵达事故现场时，火情仍然局限在BAY311482及其周围少数几个集装箱，随着时间推移，火情逐步向四周扩散。此次火灾的燃烧物均为集装箱内货物，主要通过热传导和热辐射在各集装箱货物之间传播。根据现场勘查情况对照船舶BAY位图绘制出火灾现场货物堆装及烧损情况图（见附件3），可以清楚地看到，着火区域集中在BAY29、30/31位置，火灾波及的集装箱烧损程度除个别受箱内货物的影响外，基本呈现以BAY31第14列为中心向四周扩散的辐射状，符合热传导和热辐射传播的特点，而烧毁最严重的是BAY31第14列最底部的BAY311482集装箱。
3、火灾现场除集装箱内货物外，集装箱以外没有放置可燃物质，也没有可以引发火源的物品或设施，当时天气晴好，未发生雷、电击现象，船舶在锚泊中也不会出现货物磨擦、撞击的情况，因此火灾应源自箱内货物自燃而不可能是外部因素引燃的。根据该轮舱单记录以及现场勘验情况，在事故区域涉及的60多个集装箱中，只有BAY311482内装载的过氧化甲基乙基酮为5.2类危险
货物，具有对热敏感、可燃、高温易分解，与过渡金属化合物、还原剂接触时，常温即可自燃等特性，其余集装箱内货物为服装、布料、塑料制品、皮革制品衣物、玩具、灯饰、电器、五金工具等日常用品，均不具备自燃的特性。因此，在当时情况下，能够引起自燃的只有BAY311482集装箱内装的过氧化甲基乙基酮。
因此，BAY311482集装箱是最初起火位置。
（二）起火时间
Y轮船员最初发现火情是在8月3日0953时，当时已经出现明火。在此之前，过往船H轮于0800时左右已经发现Y轮左舷中部异常冒烟的情况，该部位也正好是火灾发生的部位。因此，虽然无法推定具体起火时间，但可以肯定0800时左右已经出现火情。
（三）起火原因
根据此次过氧化甲基乙基酮货物的包装和运输情况以及过氧化甲基乙基酮的理化特性，引发其自燃的情况有两种可能：一是温度高于闪点（80℃以上），二是与还原剂接触。
事故中，装载桶包装过氧化甲基乙基酮的集装箱被放置在甲板面第一层的左舷外档，除一侧箱壁受阳光照射外，基本保持阴凉通风。事故发生后，调查人员在盐田港码头对相同堆放条件的集装箱进行测温，受阳光照射一侧箱壁的温度可以达到50℃左右，因此其箱内温度也应在此范围之内，不会超出过氧化甲基乙基酮的闪点温度。另外，装载过氧化甲基乙基酮的集装箱装船后，一直处在南方高温天气的影响之下，但未发生事故，而事故发生在
早上8点以前，不是气温最高的时段。因此，可以排除受高温影响直接导致事故发生的可能性。
除此之外，起火原因只能是过氧化甲基乙基酮与还原剂发生了接触。根据燃烧试验，过氧化甲基乙基酮与一般还原剂如生锈的铁钉等接触，发生强烈反应，产生热量，使温度升高，当温度
种自由基：
COOC-R′）
还要低，当温度聚集到一定程度，醚类和酮类将发生自燃。
通常情况下，集装箱里存在还原物质，如掉了油漆的箱壁、裸露的螺拴、螺帽或其它含有氧化物质的杂质等。如果过氧化甲基乙基酮接触了这些还原物质，就会发生反应，不断放出热量，这样的反应持续一段时间，热量积聚到一定程度，就会引起燃烧。
而对于装载在集装箱内的桶包装过氧化甲基乙基酮，如果不发生泄漏，不可能与还原剂接触，在当时条件下就不会导致燃烧。因此可以推断，此次事故中桶装过氧化甲基乙基酮发生了泄漏。
根据以上分析，此次火灾事故是由于BAY311482集装箱内装的过氧化甲基乙基酮货物泄漏，接触还原物质引起的。
（四）过氧化甲基乙基酮货物泄漏的可能原因
盛装过氧化甲基乙基酮的货物包装经过检验检疫部门检验并出具了证明，包装本身应不存在问题。根据该包装的特点，发生泄漏的可能原因是包装桶破损或者是倒置、倾斜。
理想状态下，20′标准集装箱最多能容纳桶包装过氧化甲基乙基酮货物18吨（含包装），而发生事故的过氧化甲基乙基酮货物只有13.3吨，即使装箱单位在装箱时按要求进行了绑扎系固，但箱内仍然存在相当的剩余空间，不排除货物在装卸、运输过程中发生挤压、碰撞、倒塌等情况，导致包装桶破损、倒置或倾斜，特别是对已变形桶包装可能会产生较严重的影响。如果包装桶破损，过氧化甲基乙基酮液体将直接泄漏；即使包装桶未破损，一旦包装桶倒置或倾斜，根据包装桶的水介质试验，液体会通过密封透气装置的透气孔缓慢泄漏，而在运输过程中气温较高，也会加大液体泄漏速度。
由于BAY311482集装箱及箱内货物已在火灾中完全烧毁，装箱单位所拍装箱情况的照片也因曝光而未有效保存，箱内有关情况已无法进一步核实，货物泄漏的准确原因难以查实。
（五）灭火困难的原因
深圳海救分中心接到报警后，迅速组织救助船艇前往灭火，不间断地向着火区域喷水。但由于Y轮将装载过氧化甲基乙基酮货物的集装箱放置在最底层，过氧化甲基乙基酮燃烧释放的氧气导致燃烧可以持续进行，而产生的大量热量，能够通过热传导和热幅射令其周围集装箱内可燃物燃烧，因此火情不断扩散。同时，
集装箱密封性好，起火后难以开启，消防水无法直接接触燃烧货物，水灭火措施只能起到降温、延缓火情扩散速度的作用，不能阻止箱内货物燃烧、防止火情扩散，大大增加了灭火难度。因此，尽管救助船艇不间断地喷水灭火，但效果并不理想。后通过调整策略，采取隔离火源的方法，在喷水降温的同时进行中流过驳作业，将着火集装箱吊离现场，转移至码头开箱灭火，才最终扑灭了火灾。
四、存在的问题
（一）集装箱货物发生火灾危害大
由于船上集装箱是层层堆放的，行与行、列与列之间的间隔很小，一旦集装箱内货物起火，就会在箱与箱之间通过热传导和热辐射不断传播，很难扑灭，对船舶和船员构成严重威胁。
（二）危险货物集装箱的积配载问题
集装箱班轮的配载一般在公司用电脑完成，大副按照公司的配载方案进行积载。由于公司进行配载时更多考虑的是货物装卸顺序和危险货物的一般隔离条件，可能在易燃易爆的危险货物周围积载了很多装满可燃物质的重箱，一旦发生火灾，容易造成火势蔓延且难以扑救。
（三）集装箱船舶火灾事故的应急处理问题
在此次事故的应急处理工作中暴露了不少问题，一是没有详细、具体的应急预案，难以迅速采取恰当的应对措施，应变能力
较差；二是深圳港水上消防力量有限，难以满足大型船舶船载集装箱火灾事故应急处理的需要；三是消防部门与其他消防力量之间的沟通不够，协调工作量大；四是海上通信联络设备相对落后，影响信息沟通和指挥协调的及时性和有效性。
五、安全管理建议
Y轮火灾事故，反映出集装箱船舶载运危险货物集装箱还存在许多问题，有待在海事管理工作中改进和完善。现针对此次事故的原因和存在的问题提出以下加强安全管理的建议：
（一）加强对危险货物集装箱装箱管理
集装箱运输环节多，集装箱运输危险货物，装箱是确保安全的重要环节。装箱不当容易在运输过程中造成箱内货物损坏、移位等，如果是危险货物，则可能进一步引发严重事故。海事部门要加强对危险货物集装箱装箱的管理，加快研究建立集装箱装运各类危险货物的装箱标准，严格规定装箱要求，规范装箱标准，明确装箱人的责任和检查程序，使装箱人员能得到正确的指引，也便于主管部门监督检查，避免事故的发生。
（二）易燃易爆危险货物的积载应充分考虑安全隔离
对集装箱船舶载运易燃易爆危险货物，如果船舶有足够的位置，应尽量单独放置这类集装箱；一般情况下，优先考虑用空箱将这类集装箱与其它货物分隔，或尽可能避免在这类集装箱周围积载装有可燃货物的集装箱。
最新深圳市“12·11”重大火灾事故调查 报告 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市1211重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因
(一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场B区A栋A56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未XX国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。 (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。 (4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资
株洲市“12·16”特大火灾事故调查报告 1997年12月16日晚11时30分，我省株洲市芦凇区锦云摩托车城发生特大火灾事故。这次火灾共烧毁摊位和门面57个、各种摩托车488辆及一批摩托车配件，致使95户200多名居民受灾，一男子在脱离险区时跳楼身亡，一居民烟熏中毒，9名消防官兵在扑火过程中负伤，火灾直接经济损失765.6万余元。 事故发生后，省委、省政府组织省公安厅、省消防总队等省直有关部门领导立即赶到现场调查和指导灭火工作，株洲市委、市政府主要领导也组织公安、消防等部门负责人及时赶到现场。在省、市的共同努力下，经过3个 多小时的奋力抢救将大火扑灭。为了认真调查处理这次事故，省政府组成了由副省长唐之享为组长，省政府副 秘书长程咏斌为副组长，省政府办公厅、省监察厅、省公安厅、省劳动厅、省消防总队、省检察院负责人为成 员的“12·16”特大火灾事故调查组，调查组在监察部、公安部、劳动部的指导下，在省委常委、常务副省长周伯华和副省长唐之享的直接领导下，在株洲市有关部门调查的基础上，前后经过4个多月周密细致地调查，并经 国家有关权威机构鉴定，目前已经查清这场特大火灾事故的原因，对有关责任人员的处理意见已经省监察厅厅 长办公会议研究、省政府常务会议同意。现将有关调查处理的情况报告如下： 一、火灾发生单位及其消防安全工作的基本情况 株洲市锦云摩托车城由株洲锦云房地产有限责任公司(以下简称锦云房产公司)开发建设，株洲市云田建筑总公 司所属云田建设公司承建。锦云房产公司和云田建筑总公司均由湖南锦云实业股份有限公司(即原锦云集团公司，1997年5月经省体改委批准改制组建)控股，黄根深任锦云实业股份有限公司董事长、总经理和法定代表 人及锦云房产公司法定代表人，1997年5月后，锦云房产公司由其原法定代表人周再明承包经营。 开发建设锦云摩托车城是原郊区10个重点扶持的建设项目之一，区政府成立了由分管三产业的唐宇林副区长 牵头，锦云集团公司总经理黄根深和区有关部门负责人及周再明为成员的领导小组，负责协调和解决开发建设 中出现的问题。1997年8月1日，株洲市城市区划调整后，郊区撤销，锦云摩托车城划归芦凇区。 锦云摩托车城于1995年12月动工兴建，1997年1月竣工，该大楼属二级钢混结构，共8层，其中地下1层，地上7层，高23.4米，总建筑面积16300余平方米，总投资927万余元，负1楼为农贸市场，1楼为摩托车配件经营门面，2楼为摩托车整车市场，3至7楼为商住楼。1997年4月28日正式开业营运。1996年10月1日，锦云房产公司将摩托车城承包给凌海武，由凌负责摩托车城物业管理及招商售楼，合同期至1997年12月30日。
报告编号：LX-FS-A81534 火灾事故调查报告标准范本 The Stage T asks Completed According T o The Plan Reflect The Basic Situation In The Work And The Lessons Learned In The Work, So As T o Obtain Further Guidance From The Superior. 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
火灾事故调查报告标准范本 使用说明：本报告资料适用于按计划完成的阶段任务而进行的，反映工作中的基本情况、工作中取得的经验教训、存在的问题以及今后工作设想的汇报，以取得上级的进一步指导作用。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 XX年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊(以下简称“郑晓生内衣作坊”)发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。 事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春
生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。 根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依
船舶火灾事故的成因及预防 船舶因各种各样的原因造成的火灾事故约占船舶事故总数的11%，可见船舶非常容易发生火灾，而且一旦发生火灾，造成的损失也大，轻者货损，重者伤人，甚至会造成船舶的全损或灭失。这大大地影响了国际航运业和海上运输业的健康发展，也严重威胁着广大船员的生命。因此，广大航海工作者必须加强对船舶火灾的预防和控制，从而最大限度地减少船舶火灾的发生。 一、船舶火灾的特点 船舶是水上运输的重要工具，是国内外航运单位发展经济的重要载体。但是，由于船舶所处的特殊环境，加上船体内部结构复杂、分舱多、通道狭窄、货物密集、回旋余地小、设备有限等，使船舶火灾的施救工作活动范围受到影响和限制，再加上船舶在营运过程中常载有易燃、易爆品等，所以船舶一旦失火，燃烧将会非常剧烈，火势蔓延将会十分迅速；同时往往又不能得到外界的及时施救，仅能依靠船上现有的人力和设备进行自救，更增加了扑救的难度。 二、船舶火灾的成因 现代科学技术的进步和发展，船舶操纵自动化越来越高，电气设备与日俱增；同时为谋求生活舒适，日用装备日趋豪华，木器及沙发等易燃用品渐增，因此船舶发生火灾的可能性也相应增加。通过对船舶火灾例案的分析，可将船舶火灾成因归纳为以下几个方面： 1、明火或暗火引起的火灾。明火即是指带有火焰的火，如火柴、气割、油灶的火，暗火指不带有火焰的火，如烟头、炭火星等。不论明火或暗火都和船员的日常生活密切相关，稍一不慎或管理不严就很容易引起火灾。 2、热表面引起的火灾。船上机器的排气管、蒸汽管、锅炉外壳等都是热表面，如果不小心将溢油溅到这些热表面上，或者将衣物、棉纱靠近热表面就会造成温度升高而引起火灾。 3、火星引起的火灾。火星有烟囱里飞出的、金属撞击摩擦产生的。它具有较高的温度可以引燃一些可燃物质，还会引起石油气体或其它可燃气体的爆炸，从而造成船舶的火灾。 4、自燃引起的火灾。沾了油的棉纱、破布、木屑等易燃物，如果暴露在空气中，再加上通风不良，时间长了就会氧化发热而发生自燃酿成火灾。 5、电器设备引起的火灾。船上大量的电器设备，如有电器线路短路、超负荷运作、设计安装错误、电线老化、绝缘失效以及乱拉电线等现象，将会导致线路过流而发热，从而引起火灾。
火灾事故调查报告范本 秋天来了，我们要预防火灾的发生，下面小编整理了火灾事故调查报告范本，欢迎阅读! 火灾事故调查报告范本 XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失万元。 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违
法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因 (一)直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 (二)间接原因。 1.荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。 (3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安
2014年揭阳市“3·26”重大火灾事故调查报告2014年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊（以下简称“郑晓生内衣作坊”）发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失390.93万元。 事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。 根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调查实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）起火建筑基本情况。 1.建筑物基本情况。起火建筑位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街，名为泉发楼，是叶成泉（普宁市军埠镇莲坛村人）于2010年在其宅地基上建成的民宅，目前业主是叶汉隆（叶成泉之子）。起火建筑坐北朝南，东、西面为空地，南面为7.7米袋形巷道，北面为1.25米巷道，占地面积208平方米，五层钢筋混凝土框架结构建筑，各层均没有隔墙、整体连通，通过内右侧楼梯上下楼直至天台，各楼梯夹层为厕所。一楼建筑面积208平方米、二至五楼241平方米，总建筑面积1172平方米。整栋建筑窗口均被钢制防盗网封闭，仅二、四、五楼阳台钢制防盗网设置了逃生窗，二楼至天台出入口处与楼梯之间均设置了铁皮门。
汕尾市“8·31”较大渔船火灾事故 调查报告 2019年8月31日15时许，一艘私自套牌“粤汕尾渔12048”船名号的“三无”船舶在北纬22°11′7″、东经114°57′8″海域拖网作业过程时发生火灾，船上10名船员落海，船舶烧毁沉没，造成3人死亡、2人受伤,直接经济损失约341万元的较大渔业船舶火灾事故。 事故发生后，市委市政府高度重视，市委书记石奇珠第一时间作出批示，要求全力救治伤员，做好事故原因调查及善后等相关工作。并立即召集市委市政府有关领导研究部署事故处置工作，成立事故处置领导小组，迅速开展事故调查和善后处置工作。 2019年9月4日，汕尾市人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第十九条、第二十一条的规定，成立由副市长、市公安局局长李世华任组长，市应急管理局局长李剑锋任常务副组长，市应急管理局副局长陈炳玄、市农业农村局副局长陈小健、市城区政府副区长余正茂、市城区政府副区长、市公安局城区分局局长叶伟健任副组长，市公安局、市应急管理局、市总工会、汕尾海事局、汕尾海警局、汕尾渔政支队、市城区应急管理局、市公安局城区分局、市城区渔政大队等部门有关同志组成的汕尾市“8·31”较大渔船火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委派人参加调查工作。同时聘请技术专家成立专家组参与调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析等，
查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故发生的原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故船舶的基本情况 事故船舶私自套牌“粤汕尾渔12048”船名号属“三无”（无船名船号、无船舶证书、无船籍港）船舶。2019年2月20日，杨兴春（四川渠县人）经手从郭其乐（汕尾市城区人）购置，购置后和彭海东（汕尾市城区人）、杨*全（四川渠 县人）、杨兴平（四川渠县人）、王*春（四川渠县人）、 杨永周（四川渠县人）6人合股经营。2019年3月份，杨* 全在马宫港叫杨兴平在该船驾驶室两侧挂上“粤汕尾渔12048”船名号。 1、事故船舶主要技术参数。经调查和综合分析，主要技术参数：船长31.5米、宽7.2米，深3.5米，主机功率820千瓦（3部主机，其中1部康明斯350；1部康明斯400；1部康明斯525）；带有3部电机（2部40千瓦，1部30千瓦）；材质：木质；作业类型：拖网。 2、设备配置情况。据郭其乐与杨兴春的《渔船买卖合同》记载：该船配有雷达1台、海图机1台、对讲机1台；据该船生还者陈述，船上配备消防泵2台，救生圈、救生衣、灭火器若干个；船上配有甚高频、中高频等通导设备。 3、勘验情况。根据事故船舶轮机管理人员李荣提供情况和对相似渔船的现场比较，事故船舶机舱布置的情况如下：机舱位于船舶后部，主甲板上设有机舱棚，机舱棚两侧设有进出机舱的门。
XX最新火灾事故调查报告【3篇】 火灾事故调查报告该怎么写?格式规范是怎么样的?以下是小编收集的《XX最新火灾事故调查报告范文》，仅供大家阅读参考! XX最新火灾事故调查报告范文一、事故概况 20xx年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。 **公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。 20xx年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门;于12：58：57过a 区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a区**部电工班门口;于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。 到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效
的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。 事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是 该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。 同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。 二、事故原因分析 (一)起火原因 火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***
火灾事故调查报告范文3篇 火灾事故调查报告范文3篇 火灾事故调查报告范文篇一： 一、事故概况 1、事故工程概况 ① 事故项目名称： ② 施工内容： 主体结构施工、内外墙装修等 ③ 项目概况： 建筑面积㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。 2、事故再现描述 经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况： 201X年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm ，直接经济损失约xxx元。 二、事故原因分析
1、直接原因 Xxx早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。 2、间接原因 ①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。 ②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。 三、事故教训及整改措施 ①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持安全第一，预防为主，综合治理的方针， ②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故四不放过原则。 ③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。 ④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。 四、事故处理建议 为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整，以儆效尤。 Xxxxx Xx年x月xx日 火灾事故调查报告范文
江苏德桥仓储有限公司“4?22”较大火灾事故调查报告 2016年4月22日9时13分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2532.14万元人民币。 依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2016年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长，市政府副秘书长、市安监局局长任副组长，市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加，聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、企业基本情况 （一）事故单位情况 1.江苏德桥仓储有限公司 （2）建设情况:该公司于2005年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。2006年12月取得土地使用手续。2009年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设，其中：一期于2007年11月开工，建设立式储罐42只及辅助设施，储罐总容量约12.6万立方米，于2009年11月竣工。2012年1月和2013年1月，一期续建和二期先后开工，建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施，储罐总容量约45.7万立方米，于2015年11月竣工。 （3）罐区布局情况:罐区分南、北2个罐区，共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号，储存能力约54.75万立方米。其中：北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组，共5组罐组，52只立式储罐;南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组（2505-2510储罐建成后拆除）、9罐组（球罐），共6组罐组，66只立式储罐，21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。 （4）事故交换站情况:2号交换站位于24罐组围堰北侧，为四周敞开彩钢瓦屋顶结构，是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台，发船泵6台。有12根固定钢管通向码头，36根固定钢管通向发车台，58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。
关于佳木斯市特大火灾事故的调查报告 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
关于佳木斯市“1·31”特大火灾事故的调查报告1998年1月31日凌晨2时零5分，佳木斯市华联商厦一楼中山路工商银行储所发生火灾，殃及华联商厦，造成当场烧死一人(更夫)，直接经济损失3638万元的特大火灾责任事故。事故发生后，在佳木斯市的市委、市政府领导董永贵、赵庆有、刘铁民、王发、张宪军，在外地的市委书记孙启文、市长王国学以及罗文孝、李寅奎、曲汝柏、赫旭武等领导迅速赶到火灾现场指挥救火工作，并及时成立了由市委、市政府主要领导牵头的事故调查领导小组和善后处理领导小组。省委、省政府对这起事故极为重视，省委书记徐有芳、省长田凤山、省委副书记韩桂芝、副省长王先民、王东华等领导都对此事做了重要指示。省公安厅副厅长、省消防局局长郭铁男，消防局副局长王路之率省消防局有关人员立即赶到佳木斯市指导灭火并开展火因调查工作。2月11日省政府派出了由省安全办牵头，省公安厅、劳动厅、监察厅、消防局、总工会等部门主管领导组成的省政府事故调查组。2月13日副省长王东华又亲赴佳木斯市听取市委、市政府和事故调查组的汇报，并就如何进一步做好调查工作和善后处理工作做了重要指示。公安部派来防火专家对火因进行复查并重新给予技术鉴定。 一、火灾扑救及损失情况 1998年1月31日凌晨2时零5分，佳木斯市消防支队“119”火警调度室接到佳木斯市华联商厦消防科科长王世敏报警，华联商厦内工商银行中山路储蓄所发生火灾。市消防支队立即调动市区3个公安消防中队，8
个企业专职消防队，计25台消防车、156名消防战斗员参加灭火。消防一中队于2时9分第一个到达火场时，只见火势已从中山路储蓄所门窗帘缝隙窜出，燃烧越来越猛烈，华联商厦北部二层楼梯缓台窗户可见火光，可判定商厦内一、二层火势已处于大面积猛烈燃烧阶段，情况十分危急。市消防支队长郭黎军迅速下达命令调桦川县消防大队、汤原县消防大队，计6台消防车、27名战斗员赶赴火场，并根据火势急剧变化，整个商厦危急情况，当即请求省消防总队调集双鸭山市、鹤岗市、哈尔滨市消防支队13台消防车、47名战斗员，携带10个空气呼吸器赶赴佳木斯市增援，增援人员、车辆于4时55分到达火灾现场参加灭火战斗。整个火场分4个区域先后用16支水枪采取堵截包围、分隔穿插灭火战术，强攻灭火。经过6个小时的奋力扑救，当日早8时许基本控制火势，下午16时左右将大火扑灭。消防战斗员在救火时营救出2名商厦值班人员。灭火战斗中有5名消防战士受伤(1人头部受伤，1人腿划伤，3人被浓烟熏倒)。 大火过火时间约为8小时，小火过火时间约20小时，过火面积约2万平方米。华联商厦商品基本烧毁，建筑物受到一定的损坏，直接经济损失3638万元。受灾个体业户270人，受灾职工1000人。 二、华联商厦、中山路工商银行储蓄所基本概况 华联商厦是1989年开工建设的，1991年10月竣工，1991年12月8日开业，建筑面积为28600平方米。 该大楼是佳木斯市村镇开发公司动迁一副食和中山路储蓄所时建造的，当时定名为“大世界”，属多功能型商场。1990年大楼主体工程形成
目录 一．事故概况................................................................................................................................................................. 1．事故工程概况............................................................................................................ 2．项目涉及单位关系与结构图 ........................................................................................... 二．事故调查报告......................................................................................................................................................... 1.事故模型描述 .............................................................................................................. 2.初起火灾发生点的确定................................................................................................... 3.起火时间的确定 ........................................................................................................... 4.火灾经过的确定及事故再现 ............................................................................................. 三．事故原因分析......................................................................................................................................................... 1.直接原因 ................................................................................................................... 2.间接原因 ................................................................................................................... 3.事故性质 ................................................................................................................... 四．结论及建议............................................................................................................................................................. 1．施工总包企业要建立健全安全质量管理制度并落实 ............................................................... 2．监理单位切实落实履行监理职责...................................................................................... 3．政府主管部门加强监督管理的职能................................................................................... 4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员了解逃生方法 ............................................................. 参考文献......................................................................................................................................................................... 附件................................................................................................................................................................................. 附件1 问询记录............................................................................................................. 附件2 模拟实验报告 ....................................................................................................... 附件3 相关照片............................................................................................................. 附件4天气情况记录........................................................................................................ 附件5消防队灭火行动记录 ...............................................................................................
火灾事故调查报告 一、前言 上海静安火灾是XX年来发生的最为严重的火灾事故。 其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。 调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。 调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。 二、火灾原因 2 名电焊工违规实施作业 经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2 名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。 这起事故还暴露出5 个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。 三、营救过程 政府： 1、下午2 时5 分左右楼层发生火灾 2、14时16分，接到火警报警电话
3、火警之后的第18 分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。 4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场 5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势 6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。 7、16 时，警用直升机飞离顶楼。 8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122 辆消防车出动，救出100 余人 居民自救： 1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面 2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生 3、有人从楼上跳下去 4、跑到楼顶呼救 5、在原地等待救援 四、灾后安置和赔偿工作 伤员救治： 上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120 市医疗急救中心调集30 辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。 灾民安置： 紧急安排16家宾馆的700 余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋 大楼的居民800 余人紧急安置到宾馆中。 对于当晚有30 多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16 日上午，静安区安排寻亲
学校“9·12”茶炉房失火事故报告 **公安分局消防科： 2010年9月12日（星期天）上午10点50分左右，**学校茶炉房发生一起失火事故，过火面积约11平方米，上午12时左右火被扑灭，未波及其他房屋建筑，无人员伤亡，直接经济损失约100.00元。 一、学校概况 ***学校位于**区**镇**村，学校始建于1974年，占地面积17000多平方米，总建筑面积约6000多平方米。学校现有教职员工97人，从学前班到高三共有29个教学班，在学生1571人。学校实行安全责任校长负责制，主管副校长主抓安全工作，下设学校安保处和政教处共同负责学校具体的安全保卫工作和安全教育工作。 学校茶炉房位于校园内小学生操场边，与学校食堂为同一建筑体（食堂于2009年已停业），砖混结构，平房、预制楼板，茶炉房建筑面约11平方米，安置一台1000KG/小时的燃煤加热常压开水锅炉，主要供住校学生的饮用水和生活用水，取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内，每日下午17：00---18：00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外，再无其他设备设施，作业人员由学校聘用的门卫管理员***兼职。 二、事故经过 9月12日（星期天）午10时左右，作业人员***将茶炉引燃，准备下午供住校学生用水，由于其本职工作主要是门卫管理，星期天
学校高二、高三年级全体学生又在补课，于是***引燃茶炉后，就将茶炉房锁闭，回到了门卫室。10时50分左右，校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗，便及时跑到学校告知门卫管理员李**，李闻讯后就立即赶到茶炉房，打开房门实施浇水救火，在校老师***和保洁员余**也闻讯随即赶到，就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火，共计使用了四瓶灭火器（两瓶2KG ：两瓶4KG），但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材，火势较旺，未能将火扑灭，于此同时，家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话，两台救火车于11点40分赶到学校，上午11时50分时左右火被扑灭。 三、事故损失 茶炉房着火时，恰逢星期天，除高二、高三年级的补课学生，正在上课外，茶炉房附近无其他学生和老师，参与初起救火只有门卫管理员李**、文**老师和保洁员余**三人，因而，本次事故中无人员伤亡。 茶炉房为砖混结构、预制楼板，除放在房内引火用的费旧木材被烧毁外，未波及到其他房屋建筑，常压开水锅炉也完好无损，直接经济损失，估值约100.00元。 四、事故原因 1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工李**安全意识不够，于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材，做为生炉引火材料，堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午，兼职司炉工李**为了保证下午能按时供应热水，上午10点左右用引火木材
火灾事故调查报告集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
火灾事故调查报告 火灾事故>调查报告 一、事故概况 2017年8月3日，午饭后大约12点左右，值班人员发现分测大厅没有电，便立即向设备主管庄威报修，5分钟后，庄威修好了电，便离开了，当时分测大厅在场有4人（王晓菲、张晔、宋晨旭和张淼），准备开始测试工作。开始五分钟不到，蒸馏水机方向有异响，随即发现着火了，王晓菲立即取用了流变分析实验室的灭火器去灭火，但因未断电，火没有完全扑灭，随后赶到的庄威先把插座拔掉了，二人一起把火扑灭。 二、事故原因分析 1、短路引起电气火灾 电气线路上，由于种种原因相接或相碰，电流不经过线路中的用电设备而直接构成回路的现象称短路。在短路电流忽然增大时，其瞬间放热量很大，大大超过线路正常工作时的发热量，不仅能使绝缘烧毁，而且能使金属熔化，引起可燃物燃烧发生火灾。 1、短路引起电气火灾的主要原因 ①没有按具体环境选用绝缘导线、电缆，使导线的绝缘受高温、潮湿、腐蚀等作用的影响而失去绝缘能力； ②线路年久失修，绝缘层陈旧老化或受损，使线芯裸露； ③电线过电压使导线绝缘被击穿； ④用金属线捆扎绝缘导线或把绝缘导线挂在钉子上，日久磨损和生锈腐蚀，使绝缘受到破坏； ⑤裸导线安装太低，搬运金属物件时不慎碰撞电线，金属物件搭落或小动物跨接； ⑥架空线路电线间距太小，档距过大，电线松驰，有可能发生两线碰撞； ⑦管理不当，维护不善造成短路。" 2、过负荷引起电气火灾 一定材料和一定大小横截面积的电线有一定的安全载流量。如果通过电线的电流超过它的安全载流量，电线就会发热。超过得越多，发热量越大。当热量使电线温度超过250℃时，电线橡胶或塑料绝缘层就会着火燃烧。如果电线“外套”损坏，还会造成短路，火灾的危险性更大。另外，如果选用了不合规格的保险丝，电路的超负载不能及时发现，隐患就会变成现实。 1、过负荷引起电气火灾的主要原因 ①导线截面选用过小； ②在线路中接入过多的负载； ③用电设备功率过大。" 3、接触电阻过热引起电气火灾 由于电线接头不良，造成线路接触电阻过大而发热起火。凡电路都有接头，或是电线之间相接，或是电线与开关、保险器或用电器具相接。如果这些接头接
有关重大火灾事故调查的报告 精心整理：更多出色文章请查阅： 20XX年3月26日13时20分，位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街泉发楼郑晓生等人经营的内衣作坊发生重大火灾事故，造成12人死亡，5人受伤，过火面积208平方米，直接经济损失万元。 事故发生后，广东省委、省政府高度重视，省委书记胡春华作出重要批示，要求揭阳市妥善做好善后工作，全省加强火灾的防范工作。省长朱小丹作出批示，要求揭阳妥善处置善后工作，全力抢救伤员，彻查事故原因。省领导马兴瑞、徐少华、刘志庚、李春生等分别对有关工作提出具体要求。按照省委、省政府领导的批示要求，省政府副秘书长林英率省公安厅、省安全监管局有关负责同志立即赶赴事故现场指导善后处置工作，看望慰问伤员，召开紧急会议研究贯彻落实省领导批示精神的具体措施。国家安全监管总局、公安部相关负责同志和专家迅速赶到事故现场指导火灾事故调查处理工作，协助火灾原因调查。 根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了揭阳市“3·26”重大火灾事故调查组，由省安全监管局牵头事故调查，省安全监管局党组成员、总工程师潘游任事故调查组组长，揭阳市政府和省公安厅、省监察厅、省安全监管局、
省法制办、省总工会等部门有关负责同志参加。事故调查组邀请省检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、调查实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 起火建筑基本情况。 1.建筑物基本情况。起火建筑位于揭阳普宁市军埠镇莲坛村沙堆自然村水浮沟下第二街，名为泉发楼，是叶成泉于20XX年在其宅地基上建成的民宅，目前业主是叶汉隆。起火建筑坐北朝南，东、西面为空地，南面为米袋形巷道，北面为米巷道，占地面积208平方米，五层钢筋混凝土框架结构建筑，各层均没有隔墙、整体连通，通过内右侧楼梯上下楼直至天台，各楼梯夹层为厕所。一楼建筑面积208平方米、二至五楼241平方米，总建筑面积1172平方米。整栋建筑窗口均被钢制防盗网封闭，仅二、四、五楼阳台钢制防盗网设置了逃生窗，二楼至天台出入口处与楼梯之间均设置了铁皮门。