临床护理工作日志 Ting Bao was revised on January 6, 20021
题目_急性阑尾炎
姓名杨旭学号0761
系（院）淄博职业学院西校区护理系________ 班级 11五专一班
指导教师纪青职称讲师
2016 年 03 月 12 日
一、接诊该患者第一天
(一)患者的一般情况
患者: 吴培龙床号: 21 年龄: 32 住院号: 019302
入院日期: 2015 10 / 21 手术日期: 2015 10 / 21 过敏史: 无手术史：无
文化水平: 大学宗教信仰: 无职业: 工人经济状况: 良好
家庭支持系统: 有家属陪伴
(二)诊断急性阑尾炎
(三)病史
主诉：右下腹痛7小时
现病史：患者持续性上腹痛，阵发性加剧，逐渐转移右下腹疼痛，随即到我院
就诊，门诊经检查后拟诊为“急性阑尾炎”收入院手术治疗，病人自发病以来，无心悸，无呼吸困难，神志清楚，饮食休息欠佳，大小便未见明显异常
(四)今日治疗
医嘱：静脉输液：复方氨基酸注射液，注射用哌拉西林舒巴坦钠
处理/护嘱: 护理常规外科护理常规级别一级饮食禁饮食监测生命体征频率: 每一小时监测一次
呼吸：______18/分_______________________
活动:__卧床休息
__________________________________________________
特殊: 无
药物一览表
(五)辅助检查
(六)系统评估与护理计划
住院病人首次护理评估单
科别普外科床号 21 住院病历号 019302 姓名吴培龙性别：√男□女出生： 1984 年 07 月 18日年
龄： 32 岁
（说明：按公历填写；年龄为实足年龄）
文化程度：□文盲□小学□初中□高中∕中专√大专□本科及以上
入院时间： 10月 21 日10时 32 分联系电话
门（急）诊诊断：急性阑尾炎
入院方式：√步行□扶行□轮椅□担架□其他（说明：
如拄拐杖等）
主诉：转移性右下腹痛7小时
入院介绍：√入院须知√环境设施√经管医护人员√饮食√安全管理
制度
（说明：勾了疾病相关知识，还需要在后面的横线上具体注明哪些疾病相关知识）√告知疾病相关知识
说明：采取什么卧位、休息、禁食、外科，术前准备目的和意义，如备血、禁食、灌
肠、留置胃管、保持有效负压吸引、引流管妥善固定、防止扭曲、脱落等；
其他术后去枕平卧6小时，禁食禁饮，保持引流管，尿管通畅防止扭曲脱
落
｛说明：病区便民措施；（血液病：活动时不要远离病房，避免外伤；高血压病：改变生活方式的重要性；糖尿病知识及防治技能知识）｝
基本情况评估
意识状态：√清楚□模糊□昏睡□昏迷
营养：√正常□肥胖□消瘦□恶病质
体位：√主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位
(说明:评估被迫体位的，需描述具体的强迫体位，如：端坐位、侧卧位等 )
√俯卧位□其他（说明：列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内）
皮肤黏膜：√正常□压疮□烫伤□外伤□其他｛如颜面浮肿、脓疱疮、疥、疖肿（尤其是危险三角区）、破溃、皮疹（丘疹、斑丘疹、疱疹、风团）；皮肤痒、痛、感觉异常。糖尿病足：描述具体部位、范围、程度；可填写手术切口、疤痕。｝
饮食：□普食□半流质□流质√禁食□鼻饲□治疗饮食（高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食）
排便：√正常□便秘（1次∕日；辅助排便：□无□有）□腹泻（次∕日）
□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他（脓血便、陶土样大便）
排尿：√正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他
过敏史：药物：√无□不详□有
食物：√无□不详□有
吸烟：√无□有
饮酒：□无√偶尔□经常□每天
情绪：√正常□焦虑□恐惧□绝望□抑郁□其他
跌倒风险评估
生活自理能力：√完全自理□部分自理□完全不能自理
跌倒史：√无□有
活动能力：√正常□活动障碍□偏瘫□截瘫□其他
（说明:如有活动障碍应该在其他栏内具体注明如行走时无力）
辅助用具：√无□手杖□拐杖□轮椅□助行器□义肢□其他
（说明：如果勾了入睡困难，则要在前面入院介绍中写促进睡眠的方法）
睡眠：√正常□入睡困难□多梦□早醒□失眠（药物辅助：□无
□有）
（说明：如果有睡眠质量差等情况，一定要在入院介绍后面注明宣教措施）
视力：□正常√配戴眼镜□视力模糊□青光眼□严重视觉障碍□失明
表达能力：√正常□缺乏理解□表达困难□语言障碍其他
（说明：如果是聋哑，选择语言障碍，同时要在“其他栏”注明“聋哑”）
慢性病：√无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他
（如:白内障）
（说明：如勾了心脏病高血压，在前面入院介绍的其他栏内要写明宣教知识）
药物治疗：√无□有
（说明：主要是针对与跌倒有关的药物，有跌倒风险的药物，写有关的，如心血管、降糖药、降压药，写具体的药名）
其他：
（说明：是对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风史等；有听力障碍（耳背或耳聋）也在此注明。★凡有跌倒风险或跌倒风险高者，在护理记录单（一）或（二）中要写一系列告知和措施记载、护理相关内容及其落实情况，如留陪、护栏、约束等。）
疼痛评估性质有：
疼痛：□无√有（部位：右下腹；性质（钝痛、针刺样疼痛、胀痛、刀割样疼痛、电击样疼痛等）；持续时间 7小时（说明：持续时间要和主诉相符）
疼痛程度：□0分无痛；□1~3分轻微痛；□4~6分比较痛；√7~9分非常痛；□
10分痛
10 （说明：疼痛程度超过7分，要在护理记录单上记录缓解疼痛的护理措施宣教）
健康教育认知评估
宗教信仰：√无□佛教□基督教□天主教□其他
对疾病的认识：□认识√部分认识□不认识
对健康知识的需求：√有需求□无需求
其他：在院保管好自己的财务，防止跌倒，压疮的发生
｛说明：指在“住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相
关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院但不能自己叙述病情者在此栏目内注明
具体情况。
院外带入2008年4月14日10pm置入的胃肠减压引流管（或院外带入胃肠减压引流管
1根；或患者自述置管10余天，具体置管日期、时间不详）与医生记录应相符｝
护士签名：
荣雪燕
(七)护理总结报告
第一天班内患者一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的
检查等)：
患者因“右下腹痛7小时”入院，查体T：37℃ P：72/分 R：18/分BP：130/80mmg
心肺听诊无异常，右下部有压痛无反跳痛，肝脏肋下无触及，移动性浊音阴性，肠鸣
音
弱，未听及血管杂音，结肠充气实验阴性，腰大肌检测阴性。2015年10月21日我院
阑
尾B超检测显示右腹部有包块长约35，边界清晰。
本班内你为患者做了什么（采取的治疗和护理）
1，进行入院宣教，自我介绍，协助患者熟悉病区环境。
2，讲解医院规章制度，查房时间，探视时间
3，注意财产安全，人身安全
4，说明患者主治大夫，责任护士，护士长及科主任
5，测量生命体征，询问有无药物过敏史，有无糖尿病，高血压，冠心病病史，填写评估单。
6，完善术前各种检查，抽血化验血常规，丙型肝炎抗体，乙型肝炎抗体以及青霉素皮试。
7，穿病号服、备皮、导尿
8，给予适当的心理护理
患者当前的状态如何下一班人员要关注的治疗及/或护理：
当前状态：患者神智清楚，精神尚好，呼吸平稳，睡眠欠佳，大小便正常，右下腹持续疼痛。
下一班人员要关注的治疗及/或护理:
预10月21日17时进行“腹腔镜阑尾切除术”手术，准备好心电监护仪，氧气装置。铺好麻醉床保持室内环境干净整洁，及时送病人去手术室，术后保持患者引流管导尿管
通畅，腹部敷料干燥，医嘱外护理一级护理，禁食，做好切口护理密切观察病情，指导
术后护理预防压疮发生，做好记录。
二、患者动态病情变化及护理
护理记录单
(一）病史演变
（包括患者的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）
患者于2015年10月21日在我院查出“急性阑尾炎”，主诉：右下腹痛7小时。患者
现为右下腹阵发性钝痛，程度中等无他处放射，伴有恶心，无呕吐，无心悸，无呼吸困
难，无畏寒、发热、反酸等症状。逐急诊到我院就诊，门诊诊断为“急性阑尾炎”收住
我科。患者自发病以来饮食、睡眠差、大小便未发现异常。在科室对患者进行抽血化验
尿检及腹部B超、床旁心电图等检查。患者于2015年10月21日17时30分进行全麻下腹腔镜阑尾切除术，手术顺利术中患者情况平稳，麻醉满意阑尾送术后病理。患者术
复查血常规、肝功、肾功。进行输液消炎，每一小时检测生命体征在，观察引流量并做
好记录。
（二）治疗变化：
医嘱: 静脉注射：注射用奥美拉唑钠，甲硝唑氯化钠注射液，注射用哌拉西林舒巴坦钠。
治疗/护嘱:
药物一览表
药名/类别作用、机制剂量给药途
护理措施给药时间
径
甲硝唑氯
化钠注射
液
消炎250ml ivdrip 用药期间误饮酒bid
注射用奥
美拉唑钠
保护胃黏膜60mg ivdrip 不宜同时服用抗酸剂st
葡萄糖氯化钠维持人体正
常血液细胞
500ml ivdrip 不宜输入过快st
维生素B1注射液在体内与焦
磷酸形成辅
酸酶
im 注射时偶有过敏反应qd
（三）实验室检查及辅助检查
血生化
肝功能
□出凝血
血常规
□ C-反应蛋白
□血培养
□血沉
□ AFP
□胸片
心电图
□其他：腹部B超
（四）护理问题及针对性护理措施
护理问题:
1，疼痛：与手术切口有关，观察疼痛的性质程度及时告诉医生，控制感染
2，舒适的改变：与切口疼痛有关，提供舒适的环境，遵医嘱给予止痛药消炎药，做好切口处理，尽可能满足患者的合理需求。
3，自理能力下降：按时巡视病房，及时发现患者的需求，鼓励患者力所能及的自我护
理。
4，焦虑：积极主动关心病人，做好心理护理增强战胜疾病的信心。
5，潜在并发症：出血，切口感染，粘连性肠梗阻，
护理措施:
术前护理：心理护理，减轻患者的焦虑情绪，定时检测生命体征，采用半卧位，腹部症状和体征，避免增加肠内压力和腹壁张力，疾病观察期间输液应用抗生素，禁食以避免
导致阑尾穿孔或炎症扩散。
术后护理：密切观察生命体征和病情变化，全麻手术术后去枕平卧6小时改为半卧位，
减少切口疼痛利于呼吸和引流，切口敷料有渗血渗液及时更换，观察切口愈合情况，引
流管保持通畅，避免受压打折堵塞，记录引流液颜色、性质和量。术后禁饮食，术后用
抗生素控制感染，预防并发症，鼓励患者早起运动，促进肠蠕动恢复，减少肠黏连发生
术后7天禁忌灌肠，观察并发症的发生。
（五）健康宣教
1，保持良好的饮食和卫生习惯，多吃新鲜的水果蔬菜。
2，及时治疗好肠道疾病，早期多下床活动，预防肠黏连。
3，保持切口干燥，避免大便干结。
4,出院后2-3天回院换一次药，手术后7天可拆线。
5，出院后若有腹胀腹痛及时到医院就诊。
（六）收获及心得
急性阑尾炎是在普外科常见的疾病，有单纯性和化脓性阑尾炎，严重的会导致肠梗阻和中毒等全
身症状。了解治疗药物有青霉素、头孢类、低分子肝素钙、人血白蛋白、肝素、左氧氟沙星、注射
用氨基酸、甲硝唑、维生素B1等。了解病人从入院第一天到术前准备、术后护理直至出院的流程。
随时观察病人的心理和病程变化，记录引流量、心率、呼吸、血压。了解硬膜外麻醉和全麻手术后
去枕平卧6小时再4小时坐卧位，每一小时记录生命体征。结合老师所讲解的内容具体应用到病人
的病情上去，加深巩固了理论知识和临床实践能力。并且在今后日常生活中能够更加注意自己的饮
食卫生习惯
三、生理病理分析
生理：急性阑尾炎的右下腹痛转移是典型的发现，开始于上腹部，逐渐趋向于肚脐，然
后逐渐转移到右下腹，如果持续范围疼痛蔓延到各处，可能是阑尾坏死或是穿孔及腹膜炎，当阑尾化脓是体温会升高，脉搏呼吸急促，抑郁症和中毒等全身症状。
病理：其主要因素为阑尾腔内细菌直接感染所致，阑尾因与盲肠相通因此具有与盲肠相
同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌群和数量，如果阑尾稍有损伤，细菌侵入管壁，引起
不同程度的感染。急性单纯性阑尾炎，炎症局限于粘膜或粘膜下层，逐渐扩展至肌层、
浆膜层，阑尾轻度肿胀、浆膜充血、有少量纤维素性渗出物，阑尾壁各层均有中性粒细
胞浸润，粘膜上有小溃疡形成。
四、护理工作心得
我觉得我的临床护理日志尽心去做了，这是根据我在医院实习时学到的知识和操作及临床经验中获得的，从书本上网上也获得了大量有信息，在医院翻看病人的病例
病程，内容全面精致，从中获得更多的信息去完善我的日志，这对我将来的临床工作有
很大的帮助，其实作为一名临床实习护士，临床实践工作经验不足，不懂得如何主动地
为病人护理如何进行动态的观察护理病人的病情变化，如何去调节病人的心理，在很多
方面都会处于被动，通过这次书写临床护理日志，让我知道了从患者第一天入院到患者
术前准备、术后护理再到患者出院，这一个工作流程是怎样的，怎样去安抚病人的紧张
情绪，如何向患者家属解释病情变化，如何对患者进行护理用药、各种操作。并对一些
相关疾病做一些了解有了进一步的认知，第一次完成工作日志，也有一些不足的地方，
希望在今后的学习工作中继续努力继续完善，把欠缺的补充回来。