1 目的
为保障医疗质量和医疗安全，最大限度地维护病人的利益，特制订威海市立医院有创操作分级准入制度。
2 定义
临床有创操作是指临床、医技科室在常规条件下开展的有创检查、治疗项目。
3 管理部门及职责
3.1 医院手术（有创操作）分级准入管理委员会，负责制定医院有创操作分级准入制度，
批准医师有创操作级别，并对违反本制度的行为给予相应处罚。
3.2 医务科负责收集医师提出的有创操作级别申请，并上报医院手术（有创操作）分级
准入管理委员会审查与备案；对全院有创操作的质量进行检查、监督和指导。
3.3 各科室成立手术（有创操作）分级准入管理小组，负责制定本专业有创检查、治疗
（手术）的分级分类标准，对有创操作人员准入级别进行初审；对科室各级医师进
行执业能力评价与再授权，并将结果报医务科，由医务科提交医院手术（有创操作）
分级准入管理委员会审批与备案。
4 分类
4.1 一般类有创操作，指临床中技术成熟，风险小，每位医师应掌握的基本技能（如胸
腔穿刺术、腹腔穿刺术等）。
4.2 专科类有创操作，指专科性较强，风险相对较大，需专科医师操作或专科人员培训
方可掌握的操作（如胸腔闭式引流术、深静脉置管术、气管插管术等）。
4.3 特殊类有创操作，指专科性强，风险大，需有丰富的临床经验及培训较长时间方能
掌握的操作（如腔镜及介入操作等）。
5 准入人员
5.1 进行操作的专业技术人员必须具备执业医师资格，执业地点在本院。
5.2 外院医师在本院进行有创操作，需科室填写《威海市立医院邀请外院医师会诊申请
表》，报呈医务科审批后方可进行；实施操作完毕后需外院医师书写操作记录并签
字。
6 准入流程
6.1 申请有创检查和治疗独立操作的医师应提前向科室提出申请，填写《医师有创操作
资格申请表》，由科主任同意签字后报送医务科。
6.2 一般类有创操作准入条件：
a 需由具有该项操作准入资格的医师指导下成功完成5例以上者，并在《医师资
质权限管理文件夹》做记录。
b 获得上级医师同意方可进行。
6.3 专科类有创操作准入条件：
a 需由具有该项操作准入资格的医师指导下成功完成10例以上者，并在《医师资
质权限管理文件夹》做相应记录。
b 获得本专科主任同意。
6.4 特殊类有创操作的准入条件：
a 要有3年以上相关专业临床诊疗工作经验，具有主治医师以上（含主治医师）
专业技术任职资格。
b 腔镜类操作，要在具有准入资格的医师指导下成功完成10例以上者，在《医师
资质权限管理文件夹》做相应记录。
c 介入类操作准入另见《介入诊疗操作准入授权管理制度》。
d 熟悉开展操作的适应症、禁忌症，掌握急救知识及技术。
e 获得本专科主任同意。
7 动态管理
7.1 常规情况下，未获独立进行有创检查和治疗单独操作准入资格的医师不得单独从事
该项检查和治疗的操作。
7.2 紧急情况下，为防止病人死亡或严重并发症的出现，本院执业医师（包括未获得准
入资格的医师）可实施有利于病人的有创操作，但事后要向科主任汇报，及时完成
操作记录并在《医师资质权限管理文件夹》中“紧急状态越级操作登记表”中做好相
应记录。
7.3 因未按规范实施有创操作或实施后导致不良后果的或科主任发现其无单独操作的
能力，除按医院相应条款处理外，暂时取消其实施有创操作的资格，待成功操作例
数达到规定例数后，再按准入程序重新确立该项操作的资格。
7.4 科室每年至少一次对各级医师进行执业能力评价与再授权（具体办法参照《医师手
术分级准入管理办法》中相应条款执行），并将结果报医务科，由医务科提交医院
手术（有创操作）分级准入管理委员会审批与备案。
7.5 相关科室要制定腔镜类高风险操作目录，上报医务科备案；相关科室及医务科将对
该类操作加强管理，并根据监管情况进行手术能力评价与再授权。
8 有创操作资格变更管理
参照《医师手术分级准入管理办法》中“手术资格变更管理”执行。
获经批准
院长日期