成都市长期照护保险实施细则（试行）
第一章总则
第一条为积极应对人口老龄化，不断完善与经济社会发展相协调的社会保障体系，促进养老和健康服务产业发展，切实解决本市长期失能人员基本生活照料和日常护理等问题，根据《成都市长期照护保险制度试点方案》（成府函〔2017〕22号）精神，结合成都市实际，制定本细则。
第二条长期照护保险制度是为长期失能人员享有基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务提供保障的社会保险制度，遵循以下基本原则：
（一）广覆盖、保基本、多层次、可持续；
（二）保障水平与经济社会发展水平相适应；
（三）以收定支、收支平衡、略有结余。
第三条市人力资源社会保障行政部门负责长期照护保险政策制定并监督实施。区（市）县人力资源社会保障行政部门负责本行政区域内长期照护保险政策实施监督工作。市和区（市）县社保经办机构、医保经办机构和劳动能力鉴定机构依照各自职责负责具体经办管理工作，部分业务可委托第三方机构经办。
第四条长期照护保险实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办管理。基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建账、单独核算、专款专用，接受审计和社会监督，出现收支缺口时由市、区（市）县两级财政部门予以补贴。
第二章参保缴费
第五条本市行政区域内下列人员，应当参加长期照护保险：
（一）各类企业、民办非企业、国家机关、事业单位等城镇职工基本医疗保险单位参保人员；
（二）个体工商户、自由职业者、灵活就业人员等城镇职工基本医疗保险个体参保人员。
按照住院统筹等方式参加城镇职工基本医疗保险、无个人账户的参保人员自愿参加长期照护保险；已经按照国家工伤保险政策享受生活护理费的工伤职工不再参加长期照护保险。
第六条长期照护保险基金与城镇职工基本医疗保险基金合并征收，通过个人和单位缴费、财政补助，以及社会捐助等方式筹资。
（一）按照统账结合方式参加本市城镇职工基本医疗保险的参保人员通过划转医保统筹基金和个人账户方式筹资，已按标准划转的单位和个人不再另行缴费；
（二）按照住院统筹等方式参加本市城镇职工基本医疗保险、无个人账户的参保人员通过划转医保统筹基金和按照对应个人账户划转标准由个人自愿缴费的方式筹资。
第七条统筹基金划转标准：
（一）单位参保人员以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数，按每人每月0.2%的费率从单位为其缴纳的基本医疗保险基金中按月划转；
（二）个体参保人员以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数，按每人每月0.2%的费率从其缴纳的基本医疗保险基金中按月划转。
第八条个人账户划转标准：
（一）40岁（含）以下未退休人员，以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数，按每人每月0.1%的费率从个人账户中按月划转；
（二）40岁以上未退休人员，以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数，按每人每月0.2%的费率从个人账户中按月划转；
（三）达到法定退休年龄，但需继续缴纳城镇职工基本医疗保险费的参保人员，以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数，按每人每月0.2%的费率从个人账户中按月划转；
（四）退休人员以城镇职工基本医疗保险个人账户划入基数为缴费基数，按每人每月0.3%的费率从个人账户中按月划转。
第九条按照住院统筹等方式参加城镇职工基本医疗保险、无个人账户的参保人员个人缴费标准按照对应年龄段统账结合医疗保险参保人员个人账户划转标准执行。其中退休人员缴费基数按照统账结合医疗保险参保人员中退休人员的最低个人账户划入基数执行。
第十条市、区（市）县两级财政对参加城镇职工基本医疗保险中的退休人员进行补助，补助标准以退休人员城镇职工基本医疗保险个人账户划入基数为补助基数，按每人每月0.1%的费率按年度进行补助。所需资金由市级财政、区（市）县财政按以下比例分担。
（一）高新区全额承担；
（二）锦江区、青羊区、金牛区、武侯区、成华区按3：7分担；
（三）龙泉驿区、新都区、温江区、双流区、郫都区、成都天府新区按5：5分担；
（四）青白江区、都江堰市、彭州市、邛崃市、崇州市、金堂县、大邑县、新津县、蒲江县、简阳市按8:2分担。
第十一条本细则实施时，从本市城镇职工基本医疗保险基金累计结余中一次性划转5000万元资金作为长期照护保险启动资金，用于启动阶段待遇支付、失能评定等费用支出。
第三章缴费年限
第十二条参保人员申请长期照护保险待遇时，应当连续参保缴费2年（含）以上并累计缴费满15年。本细则实施前已参加本市城镇职工基本医疗保险，实施时没有中断缴费（退休不缴费参保人员除外）的参保人员，实施后连续缴纳长期照护保险费的不受该项条件限制。
第十三条长期照护保险参保人员应当连续缴费，享受待遇期间应当按照个人缴费标准继续缴费。
参保人员欠缴长期照护保险费，3个月（含）以内进行补足的缴费年限连续计算。
第十四条以下年限视为长期照护保险缴费年限：
（一）本细则实施前，参加本市城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限（含住院统筹等参保人员）；
（二）本细则实施后，通过费用清偿、欠费补缴等依法依规一次性缴纳的长期照护保险缴费年限。
第十五条参保人员申请待遇时未缴满15年的，可按照本细则第八条规定对应的个人缴费基数，按每月0.4%的费率一次性趸缴补足缴费年限。补足后继续缴费的按规定享受长期照护保险待遇。
第四章失能评定
第十六条参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，经过治疗不能康复，丧失生活自理能力持续6个月以上，申请长期照护保险待遇时应当进行失能评定。
第十七条失能评定是指丧失生活自理能力程度的等级评定。根据失能程度分为重度失能、中度失能和轻度失能。其中重度失能分为重度一级、重度二级与重度三级3个等级。在国家未颁布失能评定标准前，按照《成都市成人失能综合评估技术规范》进行评定。
第十八条成立长期照护保险资格评定委员会，办公室设在市劳动能力鉴定中心。具体负责：
（一）评定工作流程与管理办法制定；
（二）评定规则的制定、调整与维护；
（三）评估人员与评定专家库的建立；
（四）评估人员的培训、监督与管理；
（五）评估工作的检查、督促与指导；
（六）评定数据库与工作档案的管理；
（七）其他失能评定工作。
第十九条建立失能评定评估人员与评定专家库，通过评估人员、评定专家开展失能评定工作。评估人员与评定专家具体条件由长期照护保险资格评定委员会明确。评估人员评估费用与专家评定费用从长期照护保险基金中按标准列支。
第二十条失能评定按照提交评定申请、申请材料与失能评定条件审核、评估人员采集评估信息、失能评定信息系统生成评定结果、评定结果公示和资格评定委员会作出评定结论等程序进行。
第二十一条申请待遇的失能人员（或其合法委托人）携带相关申请材料，就近向长期照护保险资格评定委员会提出评定申请。资格评定委员会接到申请后应及时进行审核，申请人提供材料不完整或不符合失能评定条件的，应当一次性书面告知其需要补正的全部材料或不符合失能评定条件的具体原因。
第二十二条申请人有下列情形之一的，不符合失能评定条件：
（一）未参加本市长期照护保险的；
（二）连续参保缴费未达到2年（含）以上的；
（三）丧失生活自理能力持续不足6个月的；
（四）申报材料不全或提供虚假材料的；
（五）距上次评定结论作出未满6个月的。
第二十三条申请人符合失能评定条件的，资格评定委员会应从评估人员库中随机抽取1名评估人员，同时指派1名工作人员组成评估小组，通过查阅资料、现场问询、调阅申请人医院治疗档案等途径采集评估信息，上传至失能评定信息系统。评定结果由失能评定信息系统根据评定规则自动生成，经评估人员签字确认。
第二十四条评估人员应客观、公正采集评估信息。评估人员开展评估信息采集工作时，陪同工作人员应做好评估信息采集全过程监督、评定情况记录，以及相关材料的归档管理等工作。
评估人员与评定对象有亲属或利害关系的，应主动申请回避。
第二十五条申请人经评定符合长期照护保险支付条件的，评定结果应在一定范围内公示，接受社会监督。公示时间不少于7天。公示无异议后由资格评定委员会作出评定结论，纳入长期照护保险保障范围。
第二十六条申请人经评定不符合长期照护保险支付条件的，可在评定结论送达的5个工作日内向资格评定委员会提出复评申请。资格评定委员会应及时从评定专家库中抽取评定专家，组成评定专家组对申请人进行复评。复评结论为最终结论。
第二十七条资格评定委员会每年应通过与民政、公安信息等系统比对，视情进行复评等方式，对享受长期照护保险待遇的失能人员进行资格审查。经审查失能等级发生变化或不符合长期照护保险支付条件的，应当调整或终止其长期照护保险待遇。
第五章待遇支付
第二十八条经失能评定符合长期照护保险支付条件的失能人员，从评定结论下达的次月起享受长期照护保险待遇，支付标准根据失能等级对应的照护等级确定。其中重度一级、二级、三级分别对应照护三级、二级、一级3个照护等级。
第二十九条长期照护保险以照护等级对应的月定额标准为基数，按照机构照护70%、居家照护75%的比例进行支付。具体标准由市医保经办机构按年度公布。
（一）照护一级的月定额基数为成都市2015年城镇全部单位就业人员月平均工资的50%；
（二）照护二级的月定额基数为成都市2015年城镇全部单位就业人员月平均工资的40%；
（三）照护三级的月定额基数为成都市2015年城镇全部单位就业人员月平均工资的30%。
长期照护保险缴费年限累计达到15年后，缴费年限每增加2年，支付比例提高1%，累计不超过100%。
第三十条长期照护保险支付的费用，用于为长期失能人员购买基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务。支付对象为失能人员指定的提供长期照护服务的服务机构或具有照护能力的家属、亲戚、邻居和其他愿意提供照护服务的个人（以下简称个体服务人员）。
第三十一条失能人员失能情况发生变化，经申请评定为新的失能等级的，从评定结论下达的次月起按照新的失能等级享受长期照护保险待遇；接受长期照护的场所发生变更的，从变更的次月起按照新的场所对应的支付标准支付待遇。
第六章服务提供
第三十二条本市范围内各类医疗、养老和居家照护服务机构，以及愿意提供照护服务的个体服务人员均可为失能人员提供长期照护服务。具体包括：
（一）照护服务机构提供的机构照护服务；
（二）照护服务机构按照约定的服务内容、频次与时间等提供的居家照护服务；
（三）个体服务人员提供的居家照护服务。
第三十三条照护服务机构应具备以下基本条件：
（一）依法成立，具有独立法人资格；
（二）各项管理制度健全、业务管理规范；
（三）服务场所、服务设施、设备器材、机构设置和照护人员等能够保证照护服务业务的正常开展；
（四）信息系统能够满足长期照护保险日常管理和费用结算的需要；
（五）照护人员经过培训，能够提供专业照护服务。
第三十四条照护服务机构可根据自身情况和需要，自愿申请成为长期照护保险协议服务机构。通过与经办机构签订服务协议，明确权利义务，约定服务范围、服务标准和结算方式等内容后实行协议管理。
第三十五条失能人员（或其合法委托人）可根据需要选择照护服务机构，并按照《成都市长期照护保险服务项目和标准》选择服务方式与内容。照护服务机构应建立失能人员健康与服务档案，报经办机构备案后纳入实名制管理。
第三十六条失能人员可通过个体服务人员提供居家照护服务，个体服务接受长期照护保险经办机构的指导、监督与管理。失能人员健康与服务档案由经办机构建立后纳入实名制管理。
第三十七条加强对照护服务人员的专业技能培训。
（一）经办机构应对提供居家照护的个体服务人员进行免费的专业技能培训与指导。
（二）照护服务机构应加强对所在机构照护服务人员的专业技能培训力度。
（三）对培训合格并取得养老护理员职业资格证书的照护服务人员，按规定给予职业技能培训补贴。
第七章经办管理
第三十八条各级社保经办机构负责参保登记管理，城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户资金划转，住院统筹等城镇职工基本医疗保险参保人员个人缴费等基金征收工作。
第三十九条市医保经办机构负责全市长期照护保险经办管理工作，具体负责：
（一）经办流程、服务标准与管理办法的制定；
（二）委托经办机构的招标、监督与管理；
（三）协议照护服务机构的备案管理；
（四）长期照护服务的日常监管；
（五）相关费用的结算、拨付与管理；
（六）委托经办业务培训、指导与监督；
（七）接受企业、单位与个人慈善捐助；
（八）其他经办管理工作。
区（市）县医保经办机构配合做好本辖区内委托经办机构与照护服务机构管理、待遇申请受理、失能评定与日常监管等经办管理工作。
第四十条市医保经办机构可通过公开招标方式，将部分经办业务委托给商业保险公司等机构，具体包括：
（一）长期照护保险政策宣传与咨询；
（二）公开遴选照护服务机构并签订服务协议；
（三）长期失能人员待遇与服务提供方式的确定；
（四）长期失能人员的实名制管理；
（五）居家照护个体服务人员的培训与指导；
（六）长期照护服务质量的监督与管理；
（七）长期照护服务机构费用审核、结算与支付；
（八）居家照护个体服务人员费用审核、结算与支付；
（九）其他需要委托经办的业务。
第四十一条在经办业务委托的同时，可将部分失能评定工作一并委托给商业保险公司等机构，具体包括：
（一）失能评定申请受理与审核；
（二）评估人员抽取与评估过程监督；
（三）评估材料记录与归档管理；
（四）评估结果公示；
（五）复评专家抽取与复评工作组织；
（六）长期照护保险待遇资格的定期审查；
（七）其他失能评定相关工作。
第四十二条投标的商业保险公司等机构应当依法成立并具有在本市开展业务的资质。同一保险集团公司投标参与长期照护保险经办业务的子公司不得超过一家。中标的委托经办机构分片区承办，根据中标顺序依次确定承办片区。
第四十三条市医保经办机构、市人力资源社会保障信息中心负责按照网上申报受理、服务实时监控与费用联网结算的要求，结合长期照护保险信
息系统建设规范，建设、管理与维护全市长期照护保险信息管理系统。委托经办机构与照护服务机构可在长期照护保险信息管理系统基础上开发个性化管理与服务的信息系统。开发的信息系统医保经办机构具有使用权。
第八章考核、结算与监督
第四十四条委托经办机构应建立质量评价机制、运行分析和日常巡查等管理制度，通过信息网络系统、随机抽查寻访、满意度调查等手段，加大对照护服务情况的跟踪管理。应由长期照护保险支付的费用，由委托经办机构根据考核情况按月与照护服务机构或个体服务人员结算。
第四十五条市医保经办机构应建立对委托经办机构的考核考评机制，作为经办服务费用和基金划拨的主要依据。具体包括：
（一）经办服务的工作情况；
（二）失能评定的工作情况；
（三）照护服务的提供情况；
（四）照护服务满意度情况；
（五）其他需要考核的内容。
第四十六条市医保经办机构按季度将长期照护保险基金划拨给委托经办机构，用于支付待遇和失能评定费用，同时预留10%的基金作为风险准备金。年度基金结余在征收总金额一定比例之内的费用，作为各个委托经办机构的经办服务总费用，结合年度考核情况按比例进行分配。具体办法由市医保经办机构另行制定。
第四十七条各级医保经办机构应建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制，确保基金平衡运行和安全可靠。人力资源社会保障行政部门、财政部门对长期照护保险基金实行监督管理。
第四十八条参保人员、照护服务机构、服务人员，以及经办机构工作人员等违反长期照护保险管理规定的，参照《中华人民共和国社会保险法》、《成都市查处骗取社会保险基金规定》等法律法规处理。
第九章附则
第四十九条市人力资源社会保障行政部门、市财政部门可根据试点情况对本细则内容进行调整和完善。
第五十条本细则从2017年7月1日起施行，有效期3年。
第五十一条本细则由市人力资源社会保障行政部门负责解释。
医保工作管理暂行规定 第一章总则 第一条根据《XX县城镇职工基本医疗保险规定》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗报务项目目录》、《浙江省医疗收费标准》和社保管理机构相关文件精神，重视医疗保险工作的重要性，结合本院的情况，进一步深入开展医疗保险服务和管理，制定本规定。 第二条医保人员是指参加社会医疗保险的人员（城镇职工、国家公务员、离休人员、荣军），而非购实商业医疗保险的人员。 第三条严格执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省医疗服务价格手册》的条例。 第二章医保基础管理 第一条设立医疗保险管理组织，明确主管领导，设立专职人员，相关职能科室（信息科、医务科，护理部、财务科、门诊部）参与医保管理工作。 第二条信息科明确计算机系统管理责任人和日常维护人员。 每三条信息科要明确数据安全完整，杜绝人为因素造成数据变动或丢失。及时排除故障，保证系统正常运行。并及时准确做好医疗服务项目及服务材料的匹配。 第四条医保科及时传达和落实新的政策。各科室要定期组织学
习医保知识，训练掌握医保相关政策。 每五条医保科定期进行分析研究参保人员的医疗费用情况，及时解决问题。对临床科室进行限制用药情况、抗生素使用情况、特殊药品审批情况、大型仪器检查等情况进行定期检查，及时查处违规行为。 第六条财务科认真做好医疗保险门诊、住院费用结算工作，按时、完整、准确上报医疗费用有关报表，附件齐全。 第七条药剂科认真做好医保药品的采购工作,新购药品应及时匹配，调整医保类型并上传至医保办,数据正确,医疗保险目录内药品备药率达到规定标准。 第八条各科室要定期组织学习医保知识，训练掌握医保相关政策。 第三章医保服务管理 第一条参保人员就诊必须“人、证、卡”相符。财务、医务相关人员应校验其相关证件做好相关记录，要求规范、清晰。参保病人就医时，应当查核其医疗保险卡，发现有涂改、伪造、冒用时，应予扣留，并及时报告医保科，杜绝冒名就诊和冒名住院现象。 第二条办理入院登记时，需核查医保卡、参保人员个人资料（姓名、性别、年龄等相关情况）是否正常。 第三条严格掌握出入院标准，杜绝挂床住院。 每四条参保人员在住院期间，应每日向参保人提供住院医疗费用开支的明细清单。药品、医疗卫生服务项目明码式标价。
成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法 成都市人民政府令 第155号 《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经2008年11月3日市政府第22次常务会议讨论通过，现予以公布，自2009年1月1日起施行。 市长：葛红林 二〇〇八年十一月十八日 第一条(目的依据) 为完善城乡居民基本医疗保障体系，实现城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗一体化，根据国家有关规定，结合成都市实际，制定本办法。 第二条(保险原则) 城乡居民基本医疗保险遵循以下原则： (一)筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应； (二)自愿参保，个人缴费，政府补贴； (三)保大病，保当期，不设缴费年限； (四)医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。 第三条(统筹模式) 城乡居民基本医疗保险基金(以下简称基本医疗保险基金)实行市级统筹，统一政策、统一管理。 第四条(部门职责) 市劳动和社会保障行政部门负责本市城乡居民基本医疗保险管理工作；区(市)县劳动和社会保障行政部门负责本区(市)县行政区域内的城乡居民基本医疗保险管理工作。 财政部门负责参保补助资金的筹集和对基金的监督管理。 审计部门负责对基本医疗保险基金的使用和管理进行审计监督。 民政部门负责城市“三无”对象、农村五保户、农村优抚对象中的贫困户及享受城乡最低生活保障人员(以下简称低保人员)的身份确认和证明提供，并组织参保及资助。 教育部门负责督促市属高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保。卫生部门负责定点医疗机构的医疗服务管理并协助组织散居儿童参保。 计生部门负责新增计生“三结合”帮扶对象的确认并提供证明，帮扶部门给予参保资助。 残疾人联合会负责残疾人身份确认和证明提供，统一组织城乡残疾人员(不含残疾学生、低保残疾人)参保。负责困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人，以及持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人困难家庭中的学生儿童以及残疾学生儿童的参保资助。 街道办事处(社区)、乡(镇)劳动保障所(站)负责组织其他城乡居民(含散居儿童)参保。 第五条(业务经办) 区(市)县社会保险经办机构负责组织城乡居民基本医疗保险费的征收；市和区(市)县医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险的政策宣传、待遇支付、基金管理和会计核算工作。 市社会保险经办机构和医疗保险经办机构负责全市城乡居民基本医疗保险经办业务的综合管理。 第六条(适用对象) 本市行政区域内的下列居民，可以参加城乡居民基本医疗保险： (一)市属高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校在册学生，托幼机构在园幼儿以及具有本市户籍或者父母一方具有本市户籍或居住证的年龄满1个月以上的婴儿、散居学龄前儿童和因病(残)未入学的少年儿童(以下简称学生儿童)； (二)具有本市户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民； (三)具有本市户籍，年满18周岁的农村居民(不含现役军人)。 已参加城镇职工基本医疗保险的人员、离休干部、港澳台地区人员和外国人、无国籍人不适用本办法。 第七条(缴费标准) 城乡居民基本医疗保险缴费标准分设三档：第一档每人每年100元；第二档每人每年200元；第三档每人每年300元。城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，在户籍所在地任选一档参保缴费，家庭成员所选缴费标准必须相同，且选定的缴费标准两年内不得变更。 学生儿童缴费标准全市统一为每人每年120元。 各区(市)县政府自行确定本行政区域内城乡居民享受政府全额资助人员的缴费档次。 第八条(参保补助) 参加本市城乡居民基本医疗保险的人员，可按以下标准享受政府补助： (一)参加城乡居民基本医疗保险的人员，财政补助基本标准为每人每年80元，所选缴费档次剩余部分由个人缴纳。有条件的区(市)县政府对选择二档或三档缴费标准的参保人员，可适当增加地方财政补助； (二)民政部门确定的城市“三无”对象、农村五保户、低保人员、农村优抚对象中的贫困户以及困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人，持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人困难家庭中的学生儿童、残疾学生儿童，个人缴纳部分由民政、残疾人联合会全额补助； (三)新增计生“三结合”帮扶户中，其学生儿童个人缴纳部分，由计生“三结合”帮扶部门全额补助。 第九条(参保方式) 城乡居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴保险费不予退还： (一)在册学生、在园幼儿以学校、托幼机构为单位组织参保并代收保险费； (二)除本条第(一)项所列对象外的城市“三无”对象、农村五保户、低保人员和农村优抚对象中的贫困户由民
成都市社会保险征收比例一览表 户口基数 类型 险种 缴费基 数（元） 单位缴费个人缴费合计 执行时 间 比例(%) 金额 (元) 比例 (%) 金额 (元） 比例(%) 金额(元） 城镇户口（本地、外地）最低 基数 养老 保险 2017 19% 383.23 8% 161.36 27.00% 544.59 2016年 6月起医疗 保险 2874 6.5% 186.81 2% 57.48 8.50% 244.29 大病 医疗 保险 2874 1.0% 28.74 1.00% 28.74 生育 保险 2874 0.5% 14.37 0.50% 14.37 失业 保险 2874 0.6% 17.24 0.4% 11.50 1.00% 28.74 工伤 保险 2874 0.224% 6.44 0.224% 6.44 合计27.824% 636.83 10.40% 230.34 38.224% 867.17 最高 基数 养老 保险 15130 19% 2874.70 8% 1210.40 27.00% 4085.10 医疗 保险 14370 6.5% 934.05 2% 287.40 8.50% 1221.45 大病 医疗 保险 14370 1.0% 143.70 1.00% 143.70 生育 保险 14370 0.5% 71.85 0.50% 71.85 失业 保险 14370 0.6% 86.22 0.4% 57.48 1.00% 143.70 工伤 保险 14370 0.224% 32.19 0.224% 32.19 合计27.824% 4142.71 10.40% 1555.28 38.224% 5697.99 外地农村户口最低 基数 养老 保险 2017 12% 242.04 8% 161.36 20.00% 403.40 医疗 保险 2874 2.5% 71.85 2.50% 71.85 大病无
2019年成都医疗保险报销范围 成都医疗保险报销范围 一、职工医疗保险报销范围 1、定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用； 2、定点医疗机构发生的门诊医疗费用、应由个人白付的住院医疗费用。 3、住院医疗费用； 4、因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用； 5、因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用； 6、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用； 7、住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用； 8、入院前3日内的阳性特殊检查费用； 9、因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。 二、居民医疗保险报销范围 1、住院医疗费； 2、门诊特殊疾病医疗费；
3、住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费。 成都医疗保险报销比例 一、白愿以上一年度全市职工平均工资的80%为缴费基数、按1%的缴费费率参保人员： 1、剩余部分在10000元以下（含10000元）的支付比例为77%; 2、剩余部分在10000元至30000元以下（含30000元）的支付比例为80%; 3、剩余部分在30000元至50000元以下（含50000元）的支付比例为85%; 4、剩余部分在50000元以上的支付比例为90%。 二、白愿以上一年度全市职工平均工资的80%为缴费基数、按0.5%的缴费费率参保人员： 1、剩余部分在10000元以下（含10000元）的支付比例为38.5%; 2、剩余部分在10000元至30000元以下（含30000元）的支付比例为40%; 3、剩余部分在30000元至50000元以下（含50000元）的支付比例为 42.5%; 4、剩余部分在50000元以上的支付比例为60%。 成都医疗保险报销条件 1、职工缴纳医疗保险3个月（含）以上； 2、失业人员在领取失业保险金期间或在失业保险金领完后60日内参加（接
成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法 第一章总则 第一条为保障我市参保人员的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据相关规定，制定本办法。 第二条本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。 第三条参加我市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）所患疾病在本办法规定的门诊特殊疾病病种范围内，均可申请办理门诊特殊疾病，享受规定的门诊特殊疾病待遇。 第四条门诊特殊疾病的认定和治疗，应当遵循科学规范、客观真实、合理有效的原则。 第五条成都市人力资源和社会保障局负责门诊特殊疾病管理制度、政策的制定和调整，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理工作；各级医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的认定、经办和结算工作。 第二章病种分类 第六条符合本办法认定标准规定，纳入门诊特殊疾病管理的病种分为以下四类： （一）第一类。 精神类疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。 （二）第二类。 1．原发性高血压 2．糖尿病 3．心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病） 4．脑血管意外后遗症
（三）第三类。 1．慢性活动性肝炎、肝硬化 2．帕金森氏病 3．硬皮病 4．地中海贫血 5．干燥综合征 6．重症肌无力 7．甲状腺功能亢进或减退 8．类风湿性关节炎 9．肺结核 （四）第四类。 1．恶性肿瘤 2．器官移植术后抗排斥治疗 3．血友病 4．再生障碍性贫血 5．骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤 6．系统性红斑狼疮 7．肾病综合征 8. 慢性肾脏病 第七条成都市人力资源和社会保障局可根据基本医疗保险基金运行和参保人员门诊医疗费用负担情况等因素，对门诊特殊疾病病种、分类及待遇标准等进行调整。
成都市劳动和社会保障局关于公布成都市基本医疗保险定点医 疗机构和零售药店的通知 【文 件 号】成劳社办[2009]229号 【颁布部门】成都市其他机构 【颁布时间】2009-06-02 【实施时间】2009-06-02 【时 效 性】有效 各区（市）县劳动和社会保障（人事和劳动社会保障）局，市医疗保险管理局、市劳动保障信息中心： 为了认真贯彻实施市政府第154号令，规范全市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的管理，方便参保人员在本市行政区域内就医、购药，我们对全市基本医疗保险定点医疗机构和零售药店进行了清理、审核。现将清理后的基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店予以公布，并将有关事宜通知如下： 一、本次公布的基本医疗保险定点医疗机构和零售药店，是2008年以前本市已批准的基本医疗保险定点医疗机构和零售药店。凡名单中公布的定点医疗机构，均可以承担我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险业务。 二、本次公布的成都市基本医疗保险定点医疗机构和零售药店，要在显著位置悬挂“成都市基本医疗保险定点医疗机构”或“成都市基本医疗保险定点零售药店”标牌。原新农合或少儿互助的定点医疗机构无“成都市基本医疗保险定点医疗机构”标牌和“资格证书”的，由各区（市）县劳动保障部门统一到市劳动保障局补办。
三、各级医疗保险经办机构要严格按照本通知公布的定点医疗机构医保业务范围开展医保业务；信息中心要按照本通知公布的定点医疗机构医保业务范围开通结算网络。 四、定点医疗机构的收费标准，以卫生行政部门批准的等级为准。没有等级的医疗机构，按物价部门批准的收费等级收费。本次公布的医院等级与过去不一致的，收费标准以本次公布的等级为准；本次没有公布等级的医疗机构，收费标准维持不变。 五、今后每年新增加的定点医疗机构和零售药店，由市劳动和社会保障局统一在成都市劳动保障信息网公布。经各区（市）县劳动保障部门审核批准变更名称的定点医疗机构和零售药店，每单月5日前（节假日顺延），统一送市劳动保障局变更资格证书和更新网络信息。 六、从2009年起，五城区及高新区区域内新批准的定点医疗机构，批准的住院床位低于20张（含20张）的，和各区（市）县新批准的定点医疗机构，批准住院床位低于10张（含10张）的，不能承担基本医疗保险住院业务。 成都市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店名单见成都市劳动保障信息网----便民服务----医疗保险 （http：//https://www.doczj.com/doc/c23749376.html,/index/index.asp） 附：成都市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店名单（略） 二OO九年六月二日
2011年度医疗保险工作自查报告 在社保局的监督指导下，在院领导关心支持下，通过本院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度都日趋完善，步入正规，根据上级要求，院组织医保管理小组对2011年度的基本医保管理工作进行了全面的自查，现将自查工作情况作如下汇报： 一、医疗保险基础管理： 1、本院有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理组织，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理工作。 2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。 3、医保管理小组定期组织人员分析本院门诊住院参保人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，组织不定期的医保管理情况抽查中发现问题及时纠正。 4、医保管理小组人员积极配合社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。 二、医疗保险服务管理： 1、本院提倡优质服务，设施完整，方便参保人员就医。 2、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。 3、对就诊人员进行人卡证的身份验证，杜绝冒名就诊等现象。
4、对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目等事先都证求参保人员同意，并鉴定知情书。 5、严格按照医保标准填写门诊就诊登记和相关资料记录。 6、严格按药品监督部门的要求从正规渠道购进药品。 三、医疗保险业务管理： 1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。 2、按基本医疗保险目录的要求储备药品 3、不定期抽查门诊处方、出院病历、检查配药情况严格按规定执行。 4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。 5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。 四、医疗保险信息管理： 1、本院信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。 2、对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。 3、本院医保信息系统数据安全完整准确。 五、医疗保险费用控制： 1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。 2、每月医保费用报表按时送审，费用结算及时准确。 六、医疗保险政策宣传： 1、本院不定期组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻相关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。
标题：成都市劳动和社会保障局关于印发《成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》的通知 发文号：成劳社发[2008]120号关键词：劳动保障城镇职工医疗保险实施细则通知 签发单位：成都市劳动和社会保障局签发时间：2008-12-18 是否有效：有效 成都市劳动和社会保障局 关于印发《成都市城镇职工基本医疗保险 办法实施细则》的通知 成劳社发〔2008〕120号 各区（市）县劳动和社会保障（人事和劳动保障）局，市级各有关单位： 现将《成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》印发给你们，请遵照执行。 附件：成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则 二○○八年十二月十八日 成都市城镇职工基本医疗保险办法实施细则 第一条为保证《成都市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)的顺利实施，根据《办法》第三十五条的规定，制定本实施细则。
第二条《办法》第二条规定范围内的用人单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险。《办法》实施后新登记注册的用人单位，应当自登记注册之日起30日内，办理社会保险登记，参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费。 用人单位与职工签订劳动合同，或国家机关、事业单位、社会团体招用的人员从工作之月起，单位应按《办法》的规定为职工办理基本医疗保险参保手续，缴纳基本医疗保险费。 第三条用人单位按下列规定到相应的社会保险经办机构办理基本医疗保险参保业务： （一）《办法》实施前已参保的用人单位，继续在原参保的社会保险经办机构参加基本医疗保险; （二）《办法》实施后本市行政区域内尚未进行社会保险登记的用人单位，按属地原则，在用人单位所在地或单位隶属关系地的区（市）县社会保险经办机构参加基本医疗保险。 第四条个体参保人员按下列规定到相应的社会保险经办机构办理基本医疗保险参保业务： （一）《办法》实施前已参保的个体参保人员，继续在原参保的社会保险经办机构参加基本医疗保险； （二）新参保的个体参保人员，在户籍所在地的区（市）县社会保险经办机构参加基本医疗保险。 第五条单位缴纳基本医疗保险费，以全部在职职工缴费工资总和为缴费基数；有雇工的个体工商户缴纳基本医疗保险费，以全部雇工和雇主的工资总和为缴费基数。职工工资按国家统计局规定列入工资总额统计项目的实际收入计算，包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班工资以及特殊情况下支付的工资。 单位及有雇工的个体工商户应当按月向社会保险经办机构如实申报全部职工或雇工及雇主上月工资总和，未按规定申报的，社会保险经办机构按单位上月缴费基数核定应缴数额。用人单位补办申报手续并经社会保险经办机构核定后，次月按核定后的基数缴纳基本医疗保险费。 社会保险经办机构已经按照缴费基数计征基本医疗保险费以后，缴费基数不得变动，国家、省、市另有规定的除外。 第六条下列人员按下列规定申报和核定缴费基数：
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
成都市在校大学生基本 医疗保险问答 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
成都市在校大学生基本医疗保险问答 第一部分基本政策 一、大学生为什么要参加城乡居民基本医疗保险 答：城乡居民基本医疗保险是由政府主办的，以各级财政补贴为主，个人缴费为辅的一项社会医疗保险制度。将大学生纳入城乡居民基本医疗保险，是国家以保障大学生基本医疗需求为目的，为大学生医疗保障做出的制度安排。 二、哪些大学生可以参加本市基本医疗保险 答：本市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院 所（以下统称“高校”）中接受普通高等学历教育的全日制本科专科生（含高校 中的中专生）、全日制研究生。 第二部分参保和缴费 三、分校和总部不在一个地方应该在什么地方参保 答：本市行政区域内的高校在本市行政区域外设有分校的，其分校大学生按属地原则在所在地参保；学校总部和分部在成都市行政区内，但不在同一区（市）县的，按属地原则分别在学校所在地参保。 四、大学生怎样参保 答：由高校统一组织，在学校所在地社会保险（医疗保险）经办机构办理参保登记，学校统一录入学生参保信息，代收保险费。 五、本人缴费金额是多少 答：大学生本人或家庭缴费金额为50元。 六、家庭困难的学生参保怎样补助 答：城乡低保家庭中的大学生及持有《中华人民共和国残疾人证》且伤残等级为一、二级的残疾大学生（无户籍限制），个人缴费部分由高校所在地区（市）县民政部门通过医疗救助资金全额补助。
对其他家庭经济困难的大学生，个人缴费有困难的，由高校给予不低于10 元的补助。 七、申请参保补助的学生应提供哪些资料 答：申请参保补助的城乡低保家庭中的大学生，需提供户籍所在地民政部门颁发的《低保证》；申请参保补助的伤残等级为一、二级的残疾大学生，需提供户籍所在地残联出具的《中华人民共和国残疾人证》。 八、缴费时间和保险有效期是如何确定的 答：大学生应当在入学报到时缴纳基本医疗保险费。具体缴费时间为每年9月1日至10月30目，补录生最迟不能超过12月20日，逾期不予办理。 保险有效期为当年的9月1日至次年的8月31日；补录生保险有效期从10 月1日起至次年的8月31日。 第三部分待遇标准 九、门诊报销比例是多少 答：普通门诊：大学生在校医院或指定的定点医疗机构发生的，符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费，由校医院或指定的定点医疗机构按60%的比例报销，个人负担40%。一个保险有效期内医疗保险基金为一个大学生支付的门诊费用不超过500元。 意外伤害门诊：大学生因外伤，发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊医疗费，50元以上的部分按90%报销，一个保险有效期内，医疗保险基金为一个大学生支付的外伤门诊医疗费最高不超过800元。 十、住院报销比例是多少 答：大学生在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费(含门诊特殊疾病医疗费)，其数额在基本医疗保险
医疗保险管理制度 一、医院医疗保险管理制度 （一）机构管理 、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备—名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。 、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 ．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 、药品使用需严格掌握适应症。 、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 、出院带药严格按规定执行。 （三）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 、患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免
成都市在校大学生基本医疗保险问答 第一部分基本政策 一、大学生为什么要参加城乡居民基本医疗保险？ 答：城乡居民基本医疗保险是由政府主办的，以各级财政补贴为主，个人缴费为辅的一项社会医疗保险制度。将大学生纳入城乡居民基本医疗保险，是国家以保障大学生基本医疗需求为目的，为大学生医疗保障做出的制度安排。 二、哪些大学生可以参加本市基本医疗保险？ 答：本市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所（以下统称“高校”）中接受普通高等学历教育的全日制本科专科生（含高校中的中专生）、全日制研究生。 第二部分参保和缴费 三、分校和总部不在一个地方应该在什么地方参保？ 答：本市行政区域内的高校在本市行政区域外设有分校的，其分校大学生按属地原则在所在地参保；学校总部和分部在成都市行政区内，但不在同一区（市）县的，按属地原则分别在学校所在地参保。 四、大学生怎样参保？ 答：由高校统一组织，在学校所在地社会保险（医疗保险）经办机构办理参保登记，学校统一录入学生参保信息，代收保险费。
五、本人缴费金额是多少？ 答：大学生本人或家庭缴费金额为50元。 六、家庭困难的学生参保怎样补助？ 答：城乡低保家庭中的大学生及持有《中华人民共和国残疾人证》且伤残等级为一、二级的残疾大学生（无户籍限制），个人缴费部分由高校所在地区（市）县民政部门通过医疗救助资金全额补助。 对其他家庭经济困难的大学生，个人缴费有困难的，由高校给予不低于10元的补助。 七、申请参保补助的学生应提供哪些资料？ 答：申请参保补助的城乡低保家庭中的大学生，需提供户籍所在地民政部门颁发的《低保证》；申请参保补助的伤残等级为一、二级的残疾大学生，需提供户籍所在地残联出具的《中华人民共和国残疾人证》。 八、缴费时间和保险有效期是如何确定的？ 答：大学生应当在入学报到时缴纳基本医疗保险费。具体缴费时间为每年9月1日至10月30目，补录生最迟不能超过12月20日，逾期不予办理。 保险有效期为当年的9月1日至次年的8月31日；补录生保险有效期从10月1日起至次年的8月31日。 第三部分待遇标准 九、门诊报销比例是多少？ 答：普通门诊：大学生在校医院或指定的定点医疗机构
2016年成都市个体参保人员缴纳社会保险费标准（2015年度“省平均工资”60520元，其中月平均5043元；2015年度“市平均工资”57480元，其中月平均4790元） 注: 1.基本医疗保险缴费比例4%的缴费标准为191.6元/月。（不划入个人账户，不包含大病互助补充医疗保险。） 2.生育保险缴费标准为2 3.95元/月。（2015年10月起，个体新参保及已中断缴费人员、单位离职人员不再参加生育保险。） 特别提示： 1.基本养老保险本年存在未按时缴费的，可在次年公告期内（1-3月）申请补缴，逾期不得补缴。 2.基本医疗保险超过4个月未缴费的不得补缴；中断缴费后，须从再次缴费之月起，连续缴费满12个月后，发生的住院医疗费 才能按规定报销。 3.单位参保人员在单位停保之后，可选择户籍所在地或原单位参保所在地的社保经办机构,申请个体接续参保。区（市）县具体 地址电话请咨询12333热线。 4.个体参保人员可选择网上自助办理的业务有：个人续保停保、个人网银缴费、个人银行代扣协议的签订注销修改、社保信息 查询等。（《个体参保人员网上自助办理社保业务指南》见后页）
个体参保人员网上自助办理社保业务指南 登录网址：https://www.doczj.com/doc/c23749376.html,/（注：请使用IE8或以上版本或谷歌浏览器）个人网上经办（网页左下方）用户注册输入“身份证号、社保号、社保查询密码”与本人参保信息比对比对成功设置登录“用户名和密码”输入“本人手机号码接收验证码”完成注册。（若社保查询密码遗忘的，可到现参保所属地的医疗保险经办机构重置密码）一．单位参保人员停保之后个人续保缴费（参保状态处在暂停缴费状态） 勾选接续参保险种（按需可单独勾选或全部勾选） 有以下两种缴费方式可以选择： 1.个人网银缴费 输入缴费“开始月份”和“截止月份”勾选“缴费档次” （注：目前支持市本级社保网银支付的银行有农行银行、建设银行、成都银行，暂不支持跨行支付） 2.签订银行代扣协议 、“扣款银行”、录入“银行账号（卡号）”、“联系电话（手机、座机）（注：审核时间为每月16-20号，请仔细阅读协议书，并按协议书规定按月按时存足扣款资金） 二．个体参保人员暂停缴费（转为单位缴费或其他原因） 1-15日（12月为1-10日）先注销银行代扣协议，再按以上操作流程办理停保手续） 三．银行代扣协议的注销和修改 或 四．相关查询业务 或
医院医疗保险管理制度 为了加强对医保工作的管理，使医保工作各项政策落到实处，根据我院与鄂、莫两旗医保局签订的服务协议的要求，结合我院实际制订本规定，望大家遵照执行。 一、凡接诊医保病人的医生必须有执业资格，否则医保局将不予 报销相关费用。 二、接诊医生要认真核对证、卡、人，并要求其立即到医保科进 行住院登记，不准将非参保人员转换成参保人员，否则其费用不予报 销，并追究责任人相关责任。 三、住院医保病人必须24小时在院，凡医保局巡查发现住院病人 一次未在院的，其所有费用不予报销。 四、要因病施治，合理检查，不超病种用药和滥检查，对医保范 围外用药及检查、超出报销范围的服务项目必须征得患者或家属同意 后方可使用，否则不予报销。 五、超过100元的可核报的一次性医用材料经患者同意签字后方 可使用。医保病人需要做特殊检查和特殊治疗（超过300元的检查和 治疗项目）的必须填写《特殊检查审批表》（此审批表需附病历中存 档）到医保科审批，并经主管院长批准后方可按比例报销，否则不予 报销。 六、医保病人医药费比例必须控制在3：2范围之内，既医疗费用 不低于60%，药品费用不超过40%。 七、无正当理由的超大剂量使用药品，超出部分费用由经治医生 个人负担。开具与病情无关（包括门诊慢病患者）的检查及用药，非 必须的连续两次（包括两次）以上结果阴性的特殊检查，医保局不予 报销费用。 八、不准“搭车开药、检查”，出院患者限带7天的口服药品， 不符合规定的带药可在门诊自费购药，医保局不予报销。 九、严格执行物价政策，任何人不得擅自提高或降低收费标准，
否则造成后果由当事人负责。 十、所有医保病人费用出院时一次性结清。费用清单、收据应 及时打印，要求准确、清晰，对于因清单或收据辨认困难造成患者无法报销，损失由科室承担。 十一、本院有能力诊治的患者，不准转院，对弄虚作假骗取转院的，不予报销费用。 十二、以上凡经医保局检查或患者举报发现，除由责任人和所在科室负担相关费用外，对责任人可停止其处方权，给予发生额2-3倍的罚款，严重者停止其执业资格。 慢性病各病种辅助检查项目
成都市人力资源和社会保障局文件 成劳社办〔2008〕479号 成都市劳动和社会保障局关于印发《成都市基本医疗保险异地就医管理办法》 的通知 各区（市）县劳动和社会保障（人事和劳动社会保障）局，市级各有关单位： 现将《成都市基本医疗保险异地就医管理办法》印发给你们，请遵照执行。 附件：成都市基本医疗保险异地就医管理办法 二OO八年十二月二十六日
成都市基本医疗保险异地就医管理办法 第一条为保障参保人员基本医疗，规范异地就医管理，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定，制定本办法。 第二条异地就医按驻外时间的不同分为长期和短期驻外的本市基本医疗保险参保人员。长期驻外人员是指在异地居住、工作或学习6个月以上（不含本数，下同）的参保人员。短期驻外人员是指因公出差、学习、进修、考察和探亲等原因在异地暂住6个月以内（含本数，下同）的参保人员。 第三条成都市基本医疗保险统筹基金支付的异地就医费用包括： （一）长期驻外人员在异地就医登记有效期内因病在本市行政区域以外（不含国外和港、澳、台地区，下同）医疗机构的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用； （二）短期驻外人员因突发疾病进行急救或抢救发生的在本市行政区域以外医疗机构的住院医疗费用、在门诊抢救无效死亡发生的门诊费用。 第四条异地就医的审核及医疗费结算，按《办法》和《暂行办法》规定的支付范围、支付标准和目录执行。
第五条用人单位为长期驻外参保人员申报异地就医，应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时，单位应提供下列材料： （一）《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》；（二）驻外分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件（须加盖单位公章）；无驻外分支机构组织机构代码证和税务登记证的单位应提供书面情况说明和异地购房合同、租房、租柜协议复印件（须加盖单位公章）等辅助证明材料;属劳务派遣性质的单位，派遣方与用工方签订的派遣协议中明确了工作地点的，应提供派遣协议复印件（须加盖单位公章），没有明确工作地点的，应由用工方出具异地工作的书面证明（须加盖单位公章）。 第六条长期异地居住的退休人员申报异地就医，应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时，个人或单位应提供下列材料： （一）《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》; （二）非本市户籍退休人员，应提供下列任一证明材料：异地的户籍复印件、当地公安机关出具的长住证明原件、暂住证复印件；本市户籍退休人员，应提供当地公安机关出具的长住证明原件或暂住证复印件； （三）申请人身份证复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。
成都市医疗保险服务医师管理办法（试行） （第五稿） 第一章总则 第一条为加强医疗、生育保险（以下简称医疗保险）基金管理，保障参保人员合法权益，规范医疗服务行为，提升医师医保服务水平，促进诚信体系建设，根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（成都市人民政府令第154号）、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（成都市人民政府令第155号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条本办法适用于成都市基本医疗保险定点医疗机构和在成都市基本医疗保险定点医疗机构为参保人员提供医疗服务的医师（以下简称“医保医师”）的管理。 第三条本办法所称医保医师，是指依法取得执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构中注册，经医疗保险经办机构备案登记，为参保人员提供医疗服务的医务人员。 第四条医保医师实行备案管理和协议管理。医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）按照“宽进严管、方便办理、动态管理”的原则，通过建设医保医师信息库、
签订医保服务协议、纳入社会信用体系建设管理等方式，有序推进医保医师管理。 第五条成都市人力资源和社会保障局负责全市医保医师管理制度、政策的制定和调整；各级人力资源和社会保障行政部门负责辖区内医保医师管理的实施和监督。 市医疗保险管理局负责医保医师基础信息库建设、服务协议修订，指导和协调区（市）县医保经办机构推进医保医师管理；各级医保经办机构负责辖区内医保医师备案登记、个人诚信档案建立和协议管理等工作，负责指导定点医疗机构开展医保医师政策培训、备案申请、医保医师信息动态维护等工作。 定点医疗机构负责医保医师申请、备案、培训、考核和日常管理，及时做好本机构医保医师信息动态维护。 第二章申请与备案管理 第六条申请医保医师应当符合下列基本条件： （一）取得执业医师资格或执业助理医师资格； （二）在本市基本医疗保险定点医疗机构注册执业； （三）自觉遵守医疗保险制度、政策规定，自愿履行医保服务协议，自愿接受医保经办机构的监督、管理； （四）具备良好的职业道德，近两年来在执业过程中无卫计行政部门处罚记录（警告除外），且近一年内无违反医疗保险政策规定的相关行为；
医院 医疗保险管理制度、措施 目录 1、医院医疗保险管理制度 2、医院医保工作制度及管理措施 3、医院离休干部医疗管理措施 4、医院医保办公室人员行为规范 一、医院医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。
3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。 ③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。 ④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
成都市城乡基本医疗保险门诊统筹暂行办法 第一条（目的依据） 为进一步完善城乡医疗保障体系，扩大医疗保险制度受益面，切实满足人民群众的基本医疗需求，根据省劳动保障厅、省财政厅《关于开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（川劳社发…2009?22号），省卫生厅《关于进一步推进新农合门诊统筹工作的通知》（川卫办发…2009?425号）有关规定，结合成都市实际，制定成都市城乡基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）暂行办法。 第二条（基本原则） 按照广覆盖、保基本、可持续的原则，形成基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用的机制，建立城乡基本医疗保险门诊统筹制度。 第三条（适用对象） （一）成都市城镇职工基本医疗保险参保人员； （二）成都市城乡居民基本医疗保险参保人员。 第四条（资金渠道） （一）城镇职工基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付； （二）城乡居民基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城乡居民
基本医疗保险统筹基金支付。城乡居民基本医疗保险参保人员不再享受门诊定额补助。 第五条（城镇职工基本医疗保险门诊统筹待遇和结算）城镇职工基本医疗保险将病情常见、费用较高、治疗周期长的多发病、慢性病、常见病、重特大疾病等19大类疾病的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，具体病种、报销标准按《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳社办…2008?467号）执行。 城镇职工基本医疗保险门诊费用在定点医疗机构实时结算。应由个人承担的部分，先由个人账户支付，个人账户不足支付的，由参保人员现金支付。 第六条（城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇和结算）（一）支付范围。城乡居民基本医疗保险参保人员在基层卫生服务机构发生的下列门诊医疗费用： 1.诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试、洗胃、清创缝合、导尿。 2.符合成都市城乡居民基本医疗保险支付范围并属于《国家基本药物目录》类别的药品。 （二）服务机构。城乡居民基本医疗保险参保人员应按户籍所在地或居住地在全市定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院（含公立和民营）范围内选择一家作为门诊统筹定点医疗