非小细胞和小细胞肺癌的诊断与治疗最新指南
肺癌相关的死亡已经超过了后续四种恶性肿瘤死亡率的总和。多年来，对于肺癌的治疗人们多持悲观态度，但越来越多的进展与发现已经将肺癌，尤其是非小细胞肺癌（non small cell lung cancer, NSCLC）的治疗带入了一个新的领域。CHEST杂志发表了第三版基于循证医学的ACCP 指南——肺癌的诊断和治疗。在这里我们将肺癌的治疗作为一个专题进行了系统的分析与归纳。
I期及II期NSCLC的治疗
对于I期及II期NSCLC的治疗，手术切除仍为最基本的治疗手段，但对于该部分患者的处理模式正经历着非常多的变化。由于CT扫描技术的更广泛应用，更早分期的肺癌甚至于很小的磨玻璃结节得以被发现，肺段切除技术及立体定向放射技术逐步被应用到了早期肺癌的治疗当中。
对于临床诊断I期及II期的NSCLC患者，无手术禁忌征的，首先推荐行手术治疗（证据级别：1B）；经由胸外科肿瘤医师或多学科综合团队对患者病情进行评估后，可考虑使用非手术治疗（如射频消融或立体定向放射治疗）（证据级别：2C）。
临床诊断I期的NSCLC的患者，胸腔镜下微创切除可能优于开胸肺切除术（证据级别：2C）。无论是I期还是II期的NSCLC患者，手术过程中系统的纵膈淋巴结的取样及剥离优于淋巴结选择性取样或不取样（证据级别：1B）。I期NSCLC患者，若术中对于肺门及纵膈淋巴结进行取样检测均未提示转移，那么进一步的纵膈淋巴结清扫并不能改善患者生存（证据级别：2A）。但对于II期NSCLC患者进行开胸手术过程中，应选择系统的淋巴结清扫，而非单纯的淋巴结取样检测（证据级别：2B）。肿瘤病变位于肺门处，若可能实现完全切除，则可选择袖状切除，并非必须进行全肺切除（证据级别：2C）。
临床诊断I期或II期NSCLC，进行手术切除时，推荐行肺叶切除术，而非肺段切除（证据级别：1B）。I期NSCLC患者，因肺功能较差或合并其他疾病，不能耐受肺叶切除术的情况下，性肺段切除术优于非手术治疗（证据级别：1B）。而在肺段切除过程中，对于<2cm的肿块，切缘距离肿瘤灶应超过肿瘤最大径；而对于>2cm的肿块，则切缘应距离肿瘤灶至少2cm，从而最大程度地减少切缘阳性及局部复发的可能性（证据级别：1C）。在患者围手术期死亡风险明显增加的情况下，应行肺段切除而非肺叶切除术（证据级别：2C）。对于临床诊断I期，病变≤2cm 的磨玻璃结节影，亦可考虑行肺段切除术（证据级别：2C）。
临床诊断I期的但不能耐受手术的NSCLC患者，立体定向放射治疗或者楔形切除术均优于不手术者（证据级别：2C）。
术后分期为IA或IB的NSCLC患者，可不进行术后辅助化疗（证据级别：1B）。术后分期为IIA或IIB（N1）的NSCLC患者，PS评分良好的，术后需进行铂类为基础的联合化疗（证据级别：1A）。
III期NSCLC的治疗
III期NSCLC患者为一个异质群体，部分表现为肿瘤病变本身可切除但同时存在有隐匿的微小结节，也可表现为不可切除的大量结节病变。
对于浸润的III期NSCLC（N2，3），PS评分0-1分的，需以疾病治愈为目的选择治疗手段，单纯的放射治疗并不推荐（证据级别：1A），需联合应用铂类为基础的联合化疗及放射治疗（60-66Gy）（证据级别：1A），若患者体重下降并不明显，应选择同步放化疗，而非放化疗序贯治疗（证据级别：1A）。对于浸润的III期NSCLC（N2，3），经过同步放化疗治疗获得完全缓解的，我们并不推荐进行预防性的头颅照射（证据级别：2C）。
对于浸润的III期NSCLC（N2，3），PS评分2分，并有明显体重下降（下降超过10%），仍可考虑给予同步放化疗，但同时需充分评估患者进行同步放化疗的利弊关系（证据级别：2C）。若PS评分3-4分，或者有并存疾病，或者疾病本身过于严重，而不能进行以治愈为目的的治疗，推荐使用姑息放疗。放疗剂量和形式的选择应根据医师的判断及患者的需求进行选择（证据级别：1C）。
对于具有孤立的N2淋巴结转移的患者，术前分期为IIIA，推荐由多学科综合团队来制定患者的治疗方案（证据级别：1C），推荐选择同步放化疗或者诱导化疗联合手术治疗，而非单独的手术治疗或放射治疗（证据级别：1A），一般不推荐优先选择手术治疗联合术后辅助化疗（证据级别：1C）。
对于选择手术切除的III期NSCLC患者，需进行系统的纵膈淋巴结取样及清扫（证据级别：1B），若术中发现潜藏的N2淋巴结转移，完整的淋巴结及原发肿瘤的切除仍是可行的，应当完成已开始实施的肺切除及淋巴结清扫术（证据级别：2C）。对于已经切除的NSCLC，出现潜藏的N2淋巴结转移（IIIA期），PS评分良好的，推荐使用铂类为基础的联合辅助化疗（证据级别：1A）。
R0切除的NSCLC患者，发现存在潜藏的N2淋巴结转移，若高度怀疑为局部复发的情况下可使用序贯的辅助放射治疗（证据级别：2C），术中发现有潜藏的N2淋巴结转移（IIIA）的患者，若未能完全切除（R1，2），术后推荐进行同步的辅助放化疗（证据级别：2C）
IV期NSCLC的治疗
据估计，约40%的肺癌患者诊断明确时属于Ⅳ期。随着新临床试验结果的不断发表，2013年《指南》对IV期NSCLC的治疗提出了以下建议：
根据患者PS评分以及其组织学类型选择相应的治疗方案，对于PS评分好（0-1）IV期NSCLC，推荐以铂类为基础的两药联合化疗，因为其在提高生存、预后及生活质量上优于最佳支持治疗（证据级别：1A），并且推荐早期进行姑息性治疗，可提高生活质量及生存期（证据级别：2B），但不推荐添加第三种细胞毒性化疗药物，因为其不但不能带来生存益处，而且可能有害（证据级别：1A）。
对于IV期非鳞NSCLC，若患者无咯血及脑转移，贝伐单抗联合卡铂、紫杉醇可改善生存，可考虑作为这些患者的一种治疗选择（证据级别：1A）。若患者存在脑转移，并且经过治疗后其脑转移病灶稳定，一线应用贝伐珠单抗联合含铂化疗方案是安全的（证据级别：2B）。
对于IV期非鳞NSCLC，四周期培美曲塞联合铂类治疗疾病稳定，推荐培美曲塞维持治疗（证据级别：2B），若四周期含铂两药化疗未使用培美曲塞，并且疾病稳定，依然推荐培美曲塞维持治疗（证据级别：2B）。四个周期含铂两药化疗方案结束后疾病稳定者，也推荐厄洛替尼维持治疗（证据级别：2B）。
对于表皮生长因子受体（EGFR）突变阳性的IV期NSCLC，一线给予EGFR-TKI（吉非替尼、厄洛替尼）治疗较一线含铂两药化疗，其治疗反应、PFS更具优势，并且毒性反应更低（证据级别：1A）。
对于IV期NSCLC患者，除培美曲塞外，不推荐更换药物维持治疗，因为更换药物不能延长其OS（证据级别：1B）。除临床试验外，不推荐应用西妥昔单抗联合化疗（证据级别：2B）。
对于PS评分好（0-2分）的IV期NSCLC的二、三线治疗，二线治疗推荐厄洛替尼或多西他赛（或单药化疗，如培美曲塞）（证据级别：1A）。三线治疗推荐厄洛替尼，因为其相对最佳支持治疗可提高患者生存（证据级别：1B）。
对老年(70~79岁)IV期NSCLC，若患者PS评分好且无明显合并症，推荐两药联合化疗（卡铂每月应用，紫杉醇每周应用）(证据级别：1A)。
对于PS评分2分（肿瘤所致）的IV期NSCLC患者，推荐两药化疗方案（证据级别：2B）。对于2分及以上的患者，不推荐使用贝伐珠单抗联合化疗（证据级别：2B）。
NSCLC治疗中的特殊问题
指南对NSCLC的一些特殊情况和类型，如肺上沟瘤（Pancoast肿瘤）、双原发结节、同一肺叶内多发结节、同侧不同肺叶结节（T4）、对侧肺结节（M1a）、两肺多发病灶、孤立性脑或肾上腺转移等进行了讨论并提出建议：
Pancoast肿瘤
对Pancoast肿瘤，推荐在治疗开始前获得组织学诊断（证据级别：1C）。
对考虑行根治性切除的Pancoast肿瘤，推荐行胸廓入口和臂丛MRI检查以排除肿瘤侵犯至不能切除的血管结构或硬膜外区域的情况（证据级别：1C）。并行胸腔外影像学检查，（头颅CT/MRI，全身PET或腹部CT，骨扫描），以除外胸腔外转移（证据级别：1C）。对可行手术的患者，建议尽可能予以完全切除（证据级别：1B）。并推荐性肺叶切除术替代楔形切除术（证据级别：2C）。
对于PS评分好的具有手术切除指征的Pancoast肿瘤患者，推荐手术前予新辅助化疗（证据级别：2B）。无转移的术后Pancoast肿瘤患者，推荐辅助化疗及放疗（证据级别：2C）。?而对不能达到根治性治疗目的的Pancoast肿瘤，推荐行姑息性放疗（证据级别：2B）
侵犯胸壁
对侵犯胸壁的NSCLC，当考虑行根治性切除时，推荐行胸腔外评估（证据级别：2C）。当肿瘤累及纵膈淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌征，推荐行同步化放疗（证据级别：2C）。当除外转移，切除侵犯胸壁的肿瘤时，推荐尽可能完全切除（证据级别：1B）。
T4N0~1M0期NSCLC
对考虑行根治性切除的T4N0~1M0期NSCLC推荐行胸腔外评估（证据级别：1C）。排除胸腔外转移可行根治性手术者，推荐行有创纵膈分期，累及纵膈淋巴结是根治性手术禁忌征（证据级别：2C）。推荐仅在专科中心行切除术（证据级别：2C）。
双原发结节
对同一肺叶内有一个卫星结节的疑似或确诊肺癌者，推荐结合包括临床表现、影像学以及细胞学或组织学（如果可获得）特征，判断卫星结节性质（证据级别：2C）。
对考虑行根治性切除的同期双原发NSCLC，推荐行有创纵膈分期和胸腔外评估，累及纵膈淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌征（证据级别：1B）。
对术前未怀疑，而术中在另一肺叶上发现第2个癌灶者，若有足够肺组织残留且未累及N2淋巴结，则推荐对两个癌灶均行切除（证据级别：2C）。
同一肺叶内多发结节
对同一肺叶内有两个结节的疑似或确诊肺癌者，推荐针对主要结节进行胸腔外评估，及对纵膈淋巴结进行分期，并且不因为另一结节而影响分期（证据级别：1C）。
对确诊NSCLC者，同一肺叶出现另一结节，并且无纵膈及远处转移，推荐行肺叶切除术（证据级别：1B）。
同侧不同肺叶结节（T4）
对于疑似或确诊肺癌的患者，同侧不同肺叶出现结节，推荐多学科专家团队结合临床、影像学及或组织学特征（如果可获得），判断另一肺叶结节是良性病变或同步原发性（证据级别：1C）。
对于同侧不同肺叶出现结节的患者，推荐行胸腔外评估（证据级别：2C）。并推荐行有创纵膈分期（证据级别：2C）如无纵膈及远处转移，并且患者具有足够的肺功能存储，推荐两结节同时切除（证据级别：1B）。
对侧肺结节（M1a）
对于对侧肺内出现结节的患者，推荐行有创纵膈分期以及胸腔外评估（证据级别：2C）。若无纵膈及远处转移，并且患者具有足够的肺功能存储，推荐两肺结节同时切除（证据级别：2C）。
两肺多发病灶
对于两肺多发病灶的患者，为磨玻璃样病变并疑似恶性病灶者，建议将这些病灶归类为多发型肺癌。对于无论是疑似或是确诊的多发型肺癌，推荐考虑根治性治疗（证据级别：2C）。推荐行肺叶切除术，如果肺功能允许，建议切除所有病变部位（证据级别：2C）。
孤立性脑转移
对由NSCLC引发的孤立性脑转移者，当考虑对原发灶行根治性切除时，推荐行有创纵膈分期和胸腔外评估，有转移性疾病是手术切除的禁忌征（证据级别：2C）。
对无其他部位转移的可切除N0~1期原发NSCLC，推荐切除肺部原发灶，并对其脑部孤立性转移灶行手术切除或放射外科消融（证据级别：1C）。
对无其他部位转移并已完全切除肺部原发灶的非同期原发NSCLC，推荐对其脑部孤立性转移灶行手术切除或放射外科消融（证据级别：1C）。
对已接受脑部孤立性转移灶的根治性切除者，推荐行辅助性全脑放疗（证据级别：2B）。对已接受肺部原发灶和脑部孤立性转移灶根治性切除者，可考虑行辅助化疗（证据级别：2B）。
孤立性肾上腺转移
对由NSCLC引发的孤立性肾上腺转移者，当考虑行根治性切除时，推荐行有创纵膈分期和胸腔外评估（证据级别：1C）。
对无其他部位转移的可切除N0~1期同期原发NSCLC，推荐切除肺部原发灶和孤立性肾上腺转移灶（证据级别：1C）。
对无其他部位转移并已完全切除肺部原发灶的非同期原发NSCLC，推荐切除孤立性肾上腺转移灶（证据级别：1C）。
对于已行肾上腺转移病灶完全切除的患者，推荐行辅助化疗（证据级别：2B）。
SCLC的治疗
小细胞肺癌（small cell lung cancer）又称为小细胞未分化癌，在肺癌中恶性程度高，转移早而广泛。由于2007年出版的ACCP指南中对于SCLC的诊断及分期修改较少，而且对于治疗及生存的提高无后续修改，所以第三版ACCP指南将SCLC诊断分期及治疗进行了解读。
SCLC分期
SCLC的分期一直沿用美国退伍军人管理局肺癌研究组（VALSG）制定的两期分期法，即将患者分为局限期和广泛期。ACCP指南第三版主要讨论了分期评价项目及PET对SCLC患者初始分期、改善治疗方案、治疗后再分期及预后的作用，并建议：SCLC的分期评价应包括病史、体格检查、CBC及肝肾功能检查、胸腹部增强CT或胸部CT含肝及肾上腺、脑部MRI或CT、骨扫描（证据级别：1B），对于临床诊断局限期患者，建议行PET检查（证据级别：2C），建议结合VALSG分期和TMN分期对SCLC患者进行分期。
手术治疗
以往研究表明放射治疗对于SCLC的益处导致过早的放弃手术治疗，但基于两大人口数据库的分析显示手术的SCLC患者较未手术的SCLC患者具有更好的预后且术后的生存与T和N的分期，特别是淋巴结的状态具有密切的关系。指南指出：考虑进行治疗性外科手术切除的I期SCLC患者，术前行创伤性纵膈分期和胸部外的影像学检查（头部MRI/CT和PET 或腹部CT+骨扫描）是有必要的（证据级别：1B），精确分期后的临床I期SCLC患者，外科手术切除优于非手术治疗（证据级别：2C）。已行手术切除的I期SCLC患者，推荐术后给予铂类为基础的辅助化疗（证据级别：2C）。
放射治疗
第三版APCC指南中主要就SCLC胸部放疗和安慰剂、化疗和化疗+胸部放疗疗效进行了比较，还讨论了胸部放疗最佳时机、剂量、胸部放疗于广泛期SCLC患者疗效及预防性全脑照射对于局限期和广泛期SCLC患者的作用，指出：局限期SCLC患者可早期给予放化疗，加速超分割放射治疗联合铂类为基础的化疗是可行的（证据级别：1B）。对于初始治疗疗效为完全缓解或部分缓解的局限期或广泛期SCLC患者，推荐行预防性全脑放射治疗（证据级别：1B）。化疗结束及肺外病灶完全缓解或肺内病灶部分缓解的广泛期SCLC患者需行一个疗程的巩固性胸部放疗（证据级别：2C）。
化疗和特殊疗法
小细胞肺癌的化疗方案众多，但多项研究表明EP（铂类+依托泊苷）的疗效与烷化剂为基础的治疗方案相当，且毒性较小。EP或EC方案仍然是治疗局限期和广泛期SCLC的标准化疗方案。
萨力多胺（反应停）是一种抗血管生成剂，研究发现其对于局限期及广泛期SCLC患者均未能提高治疗疗效，且增加广泛期患者深静脉血栓及肺栓塞的发生风险。贝伐单抗是一种运用于NSCLC的血管形成抑制剂。2期临床试验结果显示贝伐单抗分别联合EP、IP、IC后治疗反应
率为64%-84%，中位生存期分别为10.9、11.7、12.1月，该研究的后续试验仍在进行中。第三版ACCP指南建议：不管是局限期还是广泛期SCLC患者，4-6疗程的顺铂或卡铂联合依托泊苷或伊立替康方案优于其他化疗方案（证据级别：1A）。
二线治疗
大多数局限期和几乎所有的广泛期SCLC都将会复发。复发SCLC患者可分为两类：顽固型/耐药型（初始治疗后3个月内出现进展或复发）和复发型/敏感型（初始治疗3个月后出现复发）。即使在后续药物的治疗下，复发患者的生存时间仍较短，所以新的治疗方案的提出显得尤为重要。指南中指出：复发型或顽固型SCLC患者，推荐使用单药化疗为二线治疗方案（证据级别：1B），一线化疗方案的再次使用仅针对于初始化疗完成6个月后复发的患者，并鼓励其加入临床试验。
老年SCLC的治疗
在已诊断的SCLC患者中大约有43%的患者不小于70岁，10%的患者不小于80岁，由于老年患者入组临床试验少且许多临床试验中未将老年患者和PS评分差的患者分组，所以相关的临床研究较少。指南中提出：老年局限期SCLC患者（PS 0-2分）建议给予铂类为基础的联合化疗+胸部放疗，并密切观察治疗相关性毒副反应（证据级别：2B）。老年广泛期SCLC患者（PS 0-2分）建议给予卡铂为基础的联合化疗（证据级别：2A）。对于PS评分较差的老年SCLC患者，若患者较差的PS评分是由SCLC疾病本身所引起，仍推荐给予化学治疗（证据级别：2C）。
补充治疗及综合治疗
整合肿瘤学是指研究和使用互补治疗的新治疗理念，这种理念不是现代西方医学实践的传统部分，但可以作为主流医学的辅助疗法来控制肿瘤及肿瘤治疗引起的相关症状。这部分内容也是ACCP指南在第二版之后的补充，指南提出以下建议：
所有肺癌患者对补充治疗的兴趣及使用情况都该问及，且建议提供这些治疗的优缺点咨询（证据级别：2C）。
推荐身心模式作为一种多学科总科治疗方法，来减轻患者焦虑、情绪波动睡眠障碍及提高生活质量（证据级别：2B）；减轻患者急慢性疼痛（证据级别：2B）；减轻预防性化疗引起的恶心、呕吐（证据级别：2B）；减轻患者疲乏、睡眠感染及改善患者情绪（证据级别：2B）。
对于普通关怀不能缓解的焦虑或疼痛，推荐经过专业训练的按摩师行按摩治疗（证据级别：2B）。
怀疑肺癌且肺功能受损的等待手术切除的患者，推荐监督其肺部康复运动以提高心肺功能（证据级别：2B）。
术后出现肺功能受损的患者，推荐监督其肺部康复运动以提高心肺功能（证据级别：2C）。
晚期（无手术时机）接受缓和的抗肿瘤治疗的肺癌患者出现肺功能受损，推荐监督其肺部康复运动以提高心肺功能（证据级别：2C）。
当患者出现因化疗或放疗引起的恶心呕吐时，推荐针灸或其他相关的方法作为辅助治疗（证据级别：2B）。
患者出现肿瘤相关性疼痛和周围神经病变时，推荐针灸作为一种辅助疗法控制症状（证据级别：2C）。
建议可能患肺癌的人群饮食应富含非淀粉类蔬菜及水果以减少罹患肺癌的风险（证据级别：2C）。
建议可能患肺癌的人群限制红肉和加工肉类的摄入，减少肉类的摄入可能减少罹患肺癌的风险（证据级别：2C）。
正在接受治疗的患者若出现体重下降，建议增加高卡路里和蛋白质食物的摄入作为营养治疗来维持体重稳定（证据级别：2C）。
出现肌肉衰减症的肺癌患者，建议给予口服n-3脂肪酸的补充来提高患者营养状态（证据级别：2C）。
四综述四 D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2012.004.017基金项目:江苏省医学重点人才课题(R C 2007113);基础研究计划(自然科学基金)(B K 2008326 )作者单位:510000广州,南方医科大学(李玉枫);210002南京军区南京总医院呼吸内科(印洁二宋勇) 通信作者:宋勇,E m a i l :y o n g _s o n g 6310@y a h o o .c o m 非小细胞肺癌疫苗的研究现状及进展 李玉枫 印洁 宋勇 ?摘要? 在世界范围内,肺癌已占所有癌症病死率的首位,十分迫切地需要新的治疗方法三肿瘤疫苗代表了一种低毒二高特异性的新治疗方法,作为一种极具发展前景的治疗方式有望为肺癌的治疗带来新的希望三近年来,越来越多的临床研究结果表明,免疫治疗应用于肺癌可以获得显著的临床疗效三本文就非小细胞肺癌的疫苗的研究现状及进展作一综述三 ?关键词? 非小细胞肺癌; 肿瘤疫苗;免疫应答S i t u a t i o na n da d v a n c e s o f v a c c i n e s f o rn o n -s m a l l c e l l l u n g c a n c e r L IY u -f e n g *,Y I N J i e ,S O N GY o n g .*S o u t h e r nM e d i c a lU n i v e r s i t y ,G u a n g z h o u 510000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :S O N GY o n g ,E m a i l :y o n g _s o n g 6310@y a h o o .c o m ?A b s t r a c t ? S i n c el u n g c a n c e ri st h el e a d i n g c a u s eo ft h ec a n c e r - a s s o c i a t e dd e a t h ,n e w c u r a t i v e t r e a t m e n t s a r e a l w a y s d e s i r e d i n t h e c l i n i c .O w i n g t o i t s l o wt o x i c i t y a n dh i g h s p e c i f i c i t y ,t u m o r v a c c i n e s a r e g r a d u a l l y d r a w i n g p e o p l e sa t t e n t i o na san e w t h e r a p y p r o v i d i n g l u n g c a n c e rt r e a t m e n ta g r e a t p r o s p e c t .R e c e n t l y ,i n c r e a s e d e v i d e n c ef r o m c l i n i c a ls t u d i e sr e v e a l e d t h a tv a c c i n e sf o rl u n g c a n c e r d e m o n s t r a t e da p r o m i n e n tc l i n i c a le f f e c t .T h i sr e v i e w a i m st os u mm a r i z et h ec u r r e n ts i t u a t i o n a n d p r o g r e s s i o n f o r t h e v a c c i n e s f o r n o n -s m a l l c e l l l u n g c a n c e r (N S C L C )p a t i e n t s .?K e y w o r d s ? N o n -s m a l l c e l l l u n g c a n c e r ;T u m o r v a c c i n e ;I mm u n e r e s p o n s e 肺癌是恶性肿瘤中发病率和病死率增长最快,对人类健康和生命危害最大的恶性肿瘤之一,而非小细胞肺癌(N S C L C ) 患者约占肺癌患者总数的75%三目前, 肺癌常用的治疗手段包括手术二放疗二化疗及分子靶向治疗,并且不断出现新的治疗方法和药物,对肺癌患者的生存期及生活质量均有一定的改善三但由于就诊时多为晚期,即使经积极地治 疗,多数患者的生存质量及预后仍不理想[ 1] 三5年生存率小于15%,约50%的肺癌患者在手术后复 发,而化疗对复发患者的有效率不足25%[1] 三因 此,人们需要不断研究新的治疗方法以提高肺癌治疗的有效率三 肿瘤疫苗治疗依赖于各种类型的肿瘤疫苗免疫后,患者体内产生肿瘤抗原特异性免疫反应来达到抑制二清除肿瘤的目的三由于其低风险性及合理性, 这种治疗策略对肺癌具有吸引力,尤其适用于完全切除术后患者的辅助治疗三尽管其疗效尚未得到Ⅲ期临床试验的证明,但是一些Ⅱ期临床试验的确发现肿瘤疫苗在肺癌治疗中有较好的疗效,且不良反应轻微三 1 目前较常用于N S C L C 治疗研究的疫苗1.1 肽类疫苗 1.1.1 肿瘤相关的黏附素1(c a n c e r -a s s o c i a t e d m u c i n s 1,MU C 1)疫苗 MU C 1是肿瘤细胞的特异性抗原,是编码黏蛋白的蛋白质骨架的21种黏蛋白基因之一;它是一种高度糖基化的跨膜蛋白,是一类有助于肿瘤细胞和内皮细胞黏附进而促进肿瘤转移的分子,在肺癌等多种恶性肿瘤细胞表面均有 MU C 1的过表达和异常糖基化[2] 三研究发现MU C 1表达于60%的肺癌患者中[3]三研究表明, MU C 1可充当抗黏附分子, 且与肿瘤形成二肿瘤细胞转移二抗细胞凋亡及化疗药物和免疫抑制有 关[4-8] 三MU C 1还能掩盖肿瘤细胞抗原, 逃避免疫细胞的识别,故有人考虑将MU C 1作为靶抗原三 L -B L P 25疫苗即是以MU C 1的细胞外暴露的核心肽为靶点的一种脂质体疫苗三它由一个较MU C 1骨架重复序列稍长的脂多肽和一个免疫佐 四 213四国际呼吸杂志2012年2月第32卷第4期 I n t JR e s p i r ,F e b r u a r y 2 012,V o l .32,N o .4
《2020年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》更新要点 自2016年起，中国肿瘤临床学会（CSCO）发布了一系列恶性肿瘤指南，有效地指导了我国肿瘤医生的临床实践，成为最具影响力的诊疗指南。而在2019年，肺癌治疗取得了革命性的进展，多项免疫治疗和靶向治疗的临床研究已获得阳性结果，优质的循证医学证据推动了第五版肺癌诊疗指南的更新。 2020年5月23日，《2020年CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》发布会在线发布，同济大学附属上海市肺科医院周彩存教授、中国医学科学院肿瘤医院王洁教授和吉林省肿瘤医院程颖教授为大会主席，中国医学科学院肿瘤医院王志杰教授和同济大学附属上海市肺科医院任胜祥教授分别就早期和驱动基因阳性NSCLC、局部晚期和驱动基因阴性NSCLC的指南更新进行了解读，以下为更新的主要内容。 早期和驱动基因阳性NSCLC指南更新解读： 影像和分期诊断 1.影像分期中，I级推荐增加“颈部/锁骨上淋巴结B超或CT”； 2.文字注释部分中添加“不建议通过胸部X片进行筛查”。 分子分型 “组织标本采用免疫组化法检测PD-L1表达（1类证据）”由II级推荐上升为I级推荐。 可手术IIIA或IIIB（T3N2M0）期原发性NSCLC的治疗 1.度伐利尤单抗“作为同步放化疗后的巩固（1A类证据）”由II级推荐上升为I级推荐； 2.EGFR-TKI、免疫治疗作为新辅助治疗，在“文字注释部分”描述； 3.围手术期免疫治疗疗效具有前景，在“注释”部分加以描述。 IV期驱动基因阳性非小细胞肺癌的治疗 1.根据进展部位和是否寡进展分为两种类型：寡进展/CNS进展型和广泛进展型。 2.EGFR突变 ·一线治疗推荐中，增加“达克替尼（1A类证据），奥希替尼（1A类证据）”； ·二线治疗，新增阿美替尼，II级推荐用于经一代或二代EGFR-TKI治疗失败且存在T790M
非小细胞肺癌治疗现状及进展 发表时间：2018-05-16T12:08:06.730Z 来源：《医师在线》2018年1月下第2期作者：武明君姚兵通讯作者[导读] 目前非小细胞肺癌的治疗以多学科综合治疗模式为最有效治疗方法。 （青海大学附属医院；青海西宁810000） 摘要：在我国恶性肿瘤发病率中肺癌处于第一位，其中以非小细胞肺癌为主要类型，约占80%以上，非小细胞肺癌的治疗方式越来越多样化，治疗方案从单纯外科治疗发展到以外科为主的多学科综合治疗时代。 关键字：非小细胞肺癌；治疗进展 随着我国经济的快速发展，导致环境污染加重，在我国肺癌的发病率正快速增长, 肺癌已成为我国恶性肿瘤死亡率的首位。其中,非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌的主要类型，占80%以上,NSCLC起病隐匿，就医时多数已经处于中晚期，5年生存率低，其中高龄患者占多数，约50%肺癌患者年龄>65 岁[1]。随着诊疗技术的不断发展，非小细胞肺癌的治疗方式越来越多样化，治疗方案从单纯外科治疗发展到以外科为主的多学科综合治疗时代。 1.外科手术治疗 目前非小细胞肺癌的治疗以多学科综合治疗模式为最有效治疗方法，目前外科手术主要有以下几种方式：肺段切除术或楔形切除术、肺叶切除手术、袖式肺叶切除术、全肺切除术、扩大切除术、微创手术治疗。随着术前诊断技术的不断提高，特别是纵膈镜、PET-CT等应用于临床，对于非小细胞肺癌能够进行准确的分期，为临床治疗提供有效的治疗指导。目前对于非小细胞肺癌除Ⅲb、Ⅳ期外，应以外科手术治疗为主，只要患者身体素质良好，基本手术原则均应为解剖性肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术，也可在微创技术下行解剖性肺叶切除+淋巴结清扫术，Ⅲa期如肿瘤过大或侵犯周围重要器官可在行新辅助化疗后，根据化疗后复查结果考虑是否行肺癌根治术，Ⅳ期、Ⅲb期及部分Ⅲa不可手术者均应以化疗及放疗为主[2]。 2.常规化疗 非小细胞肺癌起病隐匿，发现时患者多数已处于晚期，很多病人因此错过手术最佳时期，化疗成为晚期肺癌重要治疗方式，其次ⅢA-ⅢB非小细胞肺癌，常因肿瘤体积或位置原因侵犯或包绕邻近组织或器官，导致常规手术很难将其彻底切除，使用化疗可降低TNM分期，提高手术疗效。对于不可手术的Ⅲb期及部分Ⅲa不可手术者，使用化疗可延长患者生存期，ECOG1549研究中对比了紫杉醇+顺铂，吉西他滨+ 顺铂，多西他赛+顺铂，紫杉醇+卡铂四种化疗方案在NSCLC 上的疗效。结果显示从缓解率（15%-21%），中位生存期（7.4-8.2个月）和1年生存率（31% -36%）来看，4组间无显著差异，因此对于晚期NSCLC，其中的任何一个方案均为同样可以接受的治疗选择，自此奠定了第三代化疗药物联合铂类在NSCLC化疗的一线治疗地位[3]。联合化疗与支持治疗相比，使用含铂类药物的联合化疗方案能显著控制肺癌临床进展，延长中位生存期，提高生活质量[4]。但由于联合化疗不良反应较大，恶心呕吐、脱发、免疫力降低等临床表现，对于高龄及有联合化疗禁忌证的患者应使用单药化疗，以减少化疗带来的副反应。另外长期应用铂类药物会产生耐药性，因此用非铂类化疗方案替代铂类，即可提高生存率而不会像铂类化疗影响生活质量的化疗药物，成为临床研究的热点。 3.分子靶向治疗 分子靶向治疗是近十年来NSCLC上取得最重要的突破。不同分子分型的明确以及更精确靶向药物的发展，使对不同驱动基因改变的靶向治疗更加精确和有效。分子靶向治疗是指利用肿瘤细胞与正常细胞之间分子，细胞生物学上的差异，针对细胞受体基因调控分子等信号传导为靶点的治疗具有靶向性的表皮生长因子受体阻断剂已进入临床应用通过促进细胞凋亡抗血管生成抗分化增殖等方面实现抗肿瘤作用分子靶向治疗比传统的化疗具有更高的选择性，不良反应小，是今后肿瘤治疗的趋势[5]。随着越来越多的治疗性分子靶点的发现和明确，通过特定分子分型改变的肿瘤类型可能相比传统的组织学分型更能精确的指导临床，将来基于驱动基因的改变也成为肿瘤的重要特征，基于分子靶向治疗的肿瘤分型将能够更有效的指导临床进行治疗选择。 4.放疗 近年来三维适型放疗及超分割放疗在临床广泛应用，放疗在早期非小细胞肺癌治疗中可以对肿瘤靶区高剂量照射，对局部晚期非小细胞肺癌的同步放疗化疗能明显提高局部控制率及生存率由于肺癌早期诊断相对困难，大部分患者就诊属于中晚期，手术不能根除瘤体较大的肿瘤，某些肿瘤已有远处转移，因此放疗对肺癌有重要价值放疗分为根治性放疗手术与放射综合治疗及腔内放疗，心肺功能不全以及其他不适合手术的患者，给予放疗常有较好的效果能手术切除的Ⅱ-Ⅲa期患者术前化疗可减小瘤体，提高手术切除率，术后化疗可防止肿瘤复发但目前高剂量放疗亦有较多的并发症，故应联合化疗放疗化疗同步进行疗效优于序贯及单一治疗，但因不良反应大，部分患者中断或延长放疗时间，影响了疗效考虑到患者耐受较差，目前国内各医疗机构仍多选用序贯或交替模式多项临床试验证实了放疗影响患者预后，但仍需进行前瞻性的随机对照试验确认[6]。 5.中医治疗 中医药在治疗NSCLC方面积累了较为宝贵的临床应用经验，如康莱特注射液、艾迪注射液等都取得比较好的疗效。肺癌患者术前、术后使用中药治疗，能够通过提高免疫系统功能、降低血液黏度、影响肿瘤细胞周期以及诱导肿瘤细胞凋亡的方式来抑制肺癌细胞生长，防止肺癌发生转移[7]。杨宏刚等[8]对57例NSCLC患者研究表明，采用手术化疗辅助益气扶正中药汤剂，可以减轻化疗不良反应，增强患者免疫功能，提高患者远期生存率。对于晚期肺癌患者，机体发生远处转移，自身免疫力降低，不能耐受手术及放化疗患者使用中医治疗可以改善患者症状提高生活质量延长生存期某些中药甚至可以使肿瘤缩小防止转移中医治疗可进一步提高其他方法的疗效，也可以改善手术及放疗化疗后的免疫功能低下状态非小细胞肺癌发病率高，因此中药与放疗化疗的综合治疗亦可以防止复发转移以及改善预后此外中医治疗肿瘤并发症也具有较好的作用，如对合并胸水肿瘤热咯血等的治疗中医既可作为综合治疗的手段之一，又可作为一种多因素结合基础上的组方治疗，具有多靶点全面兼顾和个体化治疗的优势。 6.免疫治疗 国际上已将免疫治疗同手术放疗化疗并列为四大治疗模式，细胞因子疗法单克隆抗体疗法肿瘤杀伤细胞的继承性免疫疗法及其抗癌多糖基因疗法已逐步发展，随着分子生物技术和免疫学的发展，免疫治疗将日趋成熟与完善，生物免疫治疗主要包括被动免疫治疗、主动免疫治疗和免疫检查点抑制剂这三类[9]。分子生物学指导下的精确治疗是目前肿瘤治疗发展的趋势。无论是传统的化疗，方兴未艾的分子靶向治疗还是新兴的生物免疫治疗，特定的药物基因组学、分子分型的的指导是不可或缺的。
非小细胞肺癌治疗进展综述 2014年WHO发布GLIBOCAN2012的数据指出2012年全球约有1400万新发癌症病例，其中肺癌发病数为180万，占癌症发病率的13％。同时，肺癌也是病死率最高的恶性肿瘤，约占所有肿瘤死亡数量的30%【1】。肺癌按组织学分型可分为小细胞肺癌（SCLC）和肺小细胞癌（NSCLC）两类，其中非小细胞肺癌(NSCLC)约占85％。随着肺癌研究的进展及治疗方法的不断改进，对肺癌的疗效有了一定提高，本文将就如今针对非小细胞肺癌的治疗进展作一综述。 1外科手术治疗 针对早期的NSCLC，首选手术治疗【2】。目前普遍推荐使用低剂量螺旋CT扫描进行筛查，使肺癌的早期诊断成为可能【3】。氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描术(FDG—PET)在确定纵隔淋巴结是否转移上要优于CT检查，而且在N、M分期上显示了重要的位置，但是价格昂贵，不易普及。手术的主要对象为适合手术的I、II及IIIa期部分非小细胞肺癌患者，手术治疗的目的是切除肺部原发癌肿病灶和局部淋巴组织，并尽可能保留最大量的健康肺组织【4】。手术主张采用肺叶切除，楔形切除和肺段切除只适用于肺功能不全患者。Ⅱ期NSCLC 包括区域淋巴结转移可采用袖式肺叶切除或全肺切除术。Ⅲa期病变的病人在手术中发现单一区域纵隔淋巴结存在转移病变时，如能将淋巴结和原发肿瘤完全切除则行肺切除及纵隔淋巴结切除，IIIb期仅有少部分病人可手术治疗，IV期则不适宜手术治疗。氪氦刀冷冻消融术作为微创手术适用于病灶较小患者体质较差，难以耐受开胸手术或不同意行开胸手术的肺癌患者。术前应评估病人的全身情况，包括：肺功能、通气弥散功能、心功能等。 2放疗 单纯常规分割放射治疗的效果极不理想，晚期非小细胞肺癌常规放疗的5年生存率为3％-10％，中位生存时间为6～11个月【5】。根据恶性肿瘤在治疗过程中出现的加速再增殖的理论而提出的后程加速超分割放疗，由于加速超分割放疗缩短了总治疗时间，相对提高了生物剂量效应，从而提高了疗效。Υ刀和X刀采用射线几何聚焦方式，通过精确的立体定向，将经过规划的一定剂量进行高精度放疗，提高了靶区剂量，治疗中与治疗后发生的副反应及放射性损伤均较小，近期疗效显著。但由于肺部随呼吸而运动，因此Υ刀和X刀难以继续提高其治疗精度，近年赛博刀逐渐应用于临床【6】。它可以对肿瘤进行跟踪放疗，治疗精度大为提高。放疗可以单独进行，但多作为综合治疗的一部分。 3化学治疗 化疗在肺癌的治疗中应用广泛，可以单独应用于晚期肺癌病饲起姑息治疗作用，更多是作为综合治疗的一部分与放疗、手术等联合治疗，目前是治疗NSCLC的主要手段。化疗可以防止癌肿转移、复发，提高长期生存率。根据美国的CAL GB9633【7】和加拿大的BRl02【8】项研究显示早期患者、第三代化疗方案、足够的周期数和按时完成化疗是NScLc完全性切除
2020.V1版NCCN非小细胞肺癌 1、肺癌预防和筛查(PRV-1) 2、临床表现和风险评估(DIAG-1) 3、初步评估与临床分级（NSCL-1） 4、评估和治疗： ?IA期(T1abc，N0)(NSCL-2) ?IB期(外周T2a，N0)，I期(中央T1abc-T2a，N0)，II期(T1abc-2AB，N1；T2b，N0)，IIB期(T3，N0)，IIIA阶段(T3，N1)(NSCL-3)。 ?ⅡB期(T3入侵，N0)和IIIA阶段(T4扩展，N0-1；T3，N1；T4，N0-1)(NSCL-5) ?ⅢA期(T1-2，N2)；IIIB期(T3，N2)；孤立性肺结节(ⅡB，IIIA，IV期)(NSCL-8) ?多原发灶肺癌(N0-1)(NSCL-11) ?IIIB期（T1-2，N3）；IIIC（T3，N3）（NSCL-12） ?IIIB期（T4，N2）；IIIC（T4，N3）；第IVA，M1A：胸膜或心包积液（NSCL-13） ?IVA期，M1B(NSCL-14) 5、根治性治疗完成后的监测（NSCL-16） 6、复发和转移的治疗(NSCL-17) 7、晚期或转移性疾病的系统治疗(NSCL-18) 8、病理检查原则（NSCL-A） 9、手术治疗原则(NSCL-B) 10、放射治疗原则(NSCL-C) 11、新辅助治疗和辅助治疗的化疗方案（NSCL-D） 12、放疗联合化疗方案(NSCL-E) 13、癌症生存护理(NSCL-F) 14、分子学检测和生物标记物分析原理(NSCL-G) 15、识别转移性NSCLC患者的新治疗的新兴生物标志物（NSCL-H） 16、针对晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-I） 17、晚期或转移性疾病的全身治疗（NSCL-J） 18、分期（ST-1） “非小细胞肺癌指南”第2020.1版对比2019.7版更新内容： 总则：优先分层适用于整个指导方针。 DIAG-2： 脚注j： 旧版：PET/CT检查后怀疑肺癌的患者需要在任何非手术治疗前进行组织学确诊。当不能进行活检时，应该进行包括放射肿瘤科、手术和介入科的多学科评估。 新版：患者在接受任何非手术治疗前，需要先进行肺癌的组织学确诊。建议行多学科评估（至少包括介入放射科、胸外科和介入肺科），以选择最安全和最有效的方法，或就活检风险太大或难度较大的患者是否可以没有组织确诊的情况下进行治疗达成共识。 NSCL-1： 最后补充：有关帮助老年人进行最佳评估和管理的工具，请参阅“老年成人肿瘤学NCCN指南”。 NSCL-2：
Traditional Chinese Medicine 中医学, 2018, 7(4), 340-347 Published Online November 2018 in Hans. https://www.doczj.com/doc/c2245236.html,/journal/tcm https://https://www.doczj.com/doc/c2245236.html,/10.12677/tcm.2018.76058 The Effects and Advantages of Traditional Chinese Medicine in Treatment of Advanced Non-Small Cell Lung Cancer Xiange Huang1,2, Hegen Li2* 1Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 2Longhua Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai Received: Oct. 20th, 2018; accepted: Nov. 2nd, 2018; published: Nov. 9th, 2018 Abstract Currently, lung cancer has become one of the most harmful malignant tumors for human health. Especially, non-small cell lung cancer (NSCLC) accounts for about 87% in all lung cancers, and most patients are diagnosed at an advanced stage. Traditional Chinese Medicine (TCM) exhibits its own unique effects and advantages in the treatment of advanced NSCLC. 1) TCM focuses on the in-dividualized treatment, i.e., the unique treatment plan is formulated for each patient according to his/hergene expression, treatment demand, economic status and so on. Various approaches, such as syndrome differentiation, or internal and external use etc., are adopted to improve the patient’s physical performance and therapy efficacy while reduce treatment cost and disease deterioration risk. 2) The combination of TCM and western medicine can reduce side effects, improve curative efficiency, decrease drug resistance rate, regulate immunity function and improve prognosis for patients. 3) For the patients finished or cannot receive the first-line treatment, TCM can effectively prolong their progression-free survival, delay their recurrence and metastasis, and improve their quality of life to maintain them in a good survival state. Here we review the progress of TCM in treatment of NSCLC according to the domestic and foreign literatures in the past decade. Further-more, the effects, advantages and disadvantages of TCM in treatment of NSCLC are also discussed. The relevant rules are summarized for optimizing the clinic treatment of NSCLC. Keywords Advanced Non-Small Cell Lung Cancer, Therapeutic Method, Traditional Chinese Medicine 中医药在治疗晚期非小细胞肺癌中的作用及 优势 *通讯作者。
《2018CSCO 原发性肺癌诊疗指南》解读之三：小细胞肺癌的治疗 发表时间：2019-02-26T09:38:51.603Z 来源：《世界复合医学》2018年第12期作者：陈炎１，陈亚蓓１，陶荣芳２[导读] 现将新公布的《2018 CSCO 原发性肺癌诊疗指南》(以下简称“新指南”)关于小细胞肺癌治疗部分的学习体会与读者共享。 1安徽省明光市中医院内科，安徽，明光 239400 2安徽省明光市医院，内科安徽，明光 239400通讯作者：陈炎, Mobile phone: Email:mgyc2394@https://www.doczj.com/doc/c2245236.html, 摘要：介绍2018年CSCO原发性肺癌诊疗指南中关于小细胞肺癌的治疗。关键词：中国临床肿瘤学会；原发性肺癌；诊断；治疗；指南；小细胞肺癌；非小细胞肺癌To introduce《2018 CSCO Guidelines on the diagnosis and treatment of primary bronchogenic carcinoma》：the treatment of small cell lung cancer. CHEN Yan, CHEN Ya-bei, TAO Rong-fang,Department of Medicine, Mingguang Hospital of TCM, Mingguang,Anhui 239400,China Corresponding Author: CHEN Yan Email:mgyc2394@https://www.doczj.com/doc/c2245236.html, Absract:This paper introduces the treatment of small cell lung cancer from 2018 CSCO Guidelines on the diagnosis and treatment of primary bronchogenic carcinoma. Keywords: CSCO；primary bronchogenic carcinoma；diagnosis；treatment；guideline；small cell lung cancer；non-small cell lung cancer 现将新公布的《2018 CSCO 原发性肺癌诊疗指南》(以下简称“新指南”)关于小细胞肺癌治疗部分的学习体会与读者共享。 1.局限期 1.1 T1-2,N0 ①BS：a手术：肺叶切除术+肺门,纵隔淋巴结清扫术(2A）；＋b辅助化疗：依托泊苷+顺铂(2A),或依托泊苷+卡铂(2A)；＋c术后 N1 和 N2 的患者,推荐辅助放疗(2A)；②OS：预防性脑放疗(1类)。 1.2 超出T1-2,N0 PS 0-2 :BS：化疗+放疗：化疗方案：依托泊苷+顺铂(1类)或依托泊苷+卡铂(1类)；②OS：化疗+同步放疗(1类),CR或PR的患者预防性脑放疗(1类)． PS 3－４(由SCLC所致):①BS：化疗±放疗,化疗方案：依托泊苷+顺铂(2A）,或依托泊苷+卡铂(2A）；②OS：CR或PR的患者,预防性脑放疗(1类)． PS 3－４(非SCLC所致):BS：最佳支持治疗．2. 广泛期 2.1 无局部症状，无脑转移 PS 0－2,PS 3-4(由SCLC所致) ①BS：化疗+支持治疗,化疗方案：依托泊苷+顺铂,或依托泊苷+卡铂,或伊立替康+顺铂,或伊立替康+卡铂(均为1类)；②OS：依托泊苷+洛铂,CR或 PR的患者：胸部放疗+预防性脑放疗(均为2A)。 PS3-4(非SCLC所致）BS:最佳支持治疗．2.2有局部症状 2.2.1上腔静脉综合征①BS：临床症状严重者：放疗+化疗(2A)；临床症状较轻者：化疗+放疗(2A)；②OS：预防性脑放疗(2A)．2.2.2脊髓压迫症 BS：局部放疗控制压迫症状+EP/EC/IP/IC方案化疗(2A)。 2.2.3 骨转移BS：EP/EC/IP/IC方案化疗+局部姑息外照射放疗(2A),有骨折高危患者可采取骨科固定。 2.2.4 阻塞性肺不张 BS：EP/EC/IP/IC方案化疗+胸部放疗(2A)。 2.3伴脑转移 2.3.1 无症状①BS：EP/EC/IP/IC方案化疗+全脑放疗；②OS：CR或PR 的患者：胸部放疗(均为2A)． 2.3.2 有症状①BS：全脑放疗+EP/EC/IP/IC方案化疗；②OS：CR或PR的患者：胸部放疗(均为2A)． 作者单位：1安徽省明光市中医院内科，安徽，明光 239400 2安徽省明光市医院，内科通讯作者：陈炎, Mobile phone:, Email:mgyc2394@https://www.doczj.com/doc/c2245236.html, 2269 3 SCLC的二线治疗 3.1 于3个月内复发的①BS：拓扑替康(1类)；②OS：参加临床试验：伊立替康，紫杉醇,多西他赛,吉西他滨,替莫唑胺,异环磷酰胺(均为2A)．。 3.2于3-6个月内复发的①BS：拓扑替康(1类)；②OS：参加临床试验：伊立替康,多西他赛,吉西他滨,口服依托泊苷,长春瑞滨,替莫唑胺,异环磷酰胺(均为2A)．。 3.3于６个月以上复发的BS：选用原方案．
非小细胞肺癌临床分期现状及进展 肺癌是全球病死率最高的恶性肿瘤，预后差，美国肺癌总体5年生存率15%，我国仅10%左右，其发病率在大多数国家仍在持续上升[1]。制定正确的治疗方案、准确评估预后均有赖于正确的临床分期、组织学类型和细胞分化程度。理想的TNM分期方法应既能反映患者临床的真实情况，又不会产生明显的不适和并发症，同时又有较高的敏感性和特异性。本文主要简述非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）临床分期现状及进展 一、肺癌TNM分期 恶性肿瘤TNM分期系统是进行肿瘤诊断、治疗及临床研究的“国际语言”，一个理想的TNM分期系统应能够正确地反映患者病情，准确地判断预后。自1966年国际抗癌联盟（the International Union Against Cancer, UICC）颁布第一版肺癌TNM分期以来[2]，肺癌TNM分期系统共进行了五次修订。目前临床上广泛应用的是Clifton F. Mountain1997年制定的美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer, AJCC）第5版肺癌TNM分期系统[3]，2002年AJCC第6版未做任何修订[4]。由于Clifton F. Mountain 1997年第5版肺癌TNM分期系统所依据的病例资料均来自于北美，多数来源于M. D. Anderson癌症中心一家医疗中心（德州大学M. D. Anderson 癌症中心4,351例，美国国家癌症研究所肺癌研究组968例，共5,319例），且多为外科治疗病例，时间跨度较长（1975~1988年）。不能全面反映全球肺癌真实情况。为了反映近期肺癌治疗结果，并且使肺癌分期系统具有全世界的广泛代表性，1998年，国际肺癌研究协会（the International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC）分期委员会着手进行肺癌新分期系统的修订工作。自1990年至2000年，在全世界范围内（北美、欧洲、亚洲、澳大利亚共19个国家）收集了100,869例肺癌患者资料，其中有明确病理类型，分期、治疗以及随访资料完整的新发病例81，015例，其中NSCLC 67,725例，小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）13,290例。通过对不同TNM定义的统计分析，在2007年韩国首尔第十二届世界肺癌大会上报告了对第七版肺癌TNM 分期系统（2009年）的修订建议[5]。 1、T分期的修订
非小细胞肺癌术后辅助治疗现状及进展 发表时间：2018-09-04T16:42:13.593Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2018年4月上第7期作者：覃庆坚 [导读] 近年来，肺癌在我国的发病率呈上升的趋势，并已经成为我国发病率最高的恶性肿瘤，肺癌可根据癌细胞的不同 覃庆坚 广西藤县人民医院肿瘤科 543300 【摘要】近年来，肺癌在我国的发病率呈上升的趋势，并已经成为我国发病率最高的恶性肿瘤，肺癌可根据癌细胞的不同，分为小细胞癌、鳞癌和腺癌，本文就非小细胞肺癌术后辅助治疗手段进行综述。 【关键词】非小细胞肺癌；术后；辅助治疗 肺癌是威胁人类健康的又一大恶性肿瘤疾病，肺癌具有较高的病发率和死亡率，相关报道显示，全球恶性肿瘤发病率，肺癌发病率占12.7%，其死亡率占18.2%。而非小细胞癌是肺癌发病患者当中较为常见的一种，占肺癌患者发病率的百分之83%左右，该种癌症通过外科手术能够实现治疗，手术方式适用于早期，中期非小细胞肺癌患者，手术治疗后，患者仍然会出现局部或远处转移，能够使患者的生存率受到影响，而通过放疗、化疗等辅助治疗手段，能够使患者的生存率得到提高，并使患者预后良好。 1、早期舒服辅助化疗 针对非小细胞肺癌患者术后实施辅助化疗治疗，目的是能够降低患者肺癌的局部复发率和提高患者的生存率。上世纪60年代和70年代临床医学中，对肺癌早期术后辅助化疗进行了大量研究，其中通主要通过免疫治疗、烷基化合物或放疗作为非小细胞肺癌术后的辅助治疗手段，当时由于多种因素的影响，探究结果并不显著[1]。70年代后期，成立肺癌研究专项小组，统一了手术分期等一般资料，并对患者进行分层和生存率专项研究，化疗方案主要为环磷酰胺、顺铂和阿霉素，经过大量研究证明，无病生存期和平均生存期均无统计学差异，但通过研究发现，辅助治疗能够提高患者的治疗效果，这也为非小细胞肺癌患者术后使用铂类药物治疗奠定了良好的临床基础。 2、以铂类为基础的辅助化疗 随着医疗技术的不断进步，对铂类药物的研究也在不断深入，经过大量样本分析，统一实验患者非小细胞肺癌分期，证明了联合使用铂类化疗药物，能够使患者的生存率得到显著提升。国外学者先对非小细胞肺癌患者分期治疗进行探究，主要对II期到III期非小细胞肺癌患者术后放疗与联联合化疗的治疗效果进行研究，结果显示，参与实验患者的生存期和局部复发率均没有显著差，通过该次探究可以发现，联合放疗毒性更大，从这一研究结果可以显示出放疗预后效果欠佳，尤其针对非小细胞肺癌II期患者[2]。另外，外国学者曾对1200例，I期到III非小细胞肺癌术后患者进行随机研究，治疗方案为丝裂霉素，长春地辛和顺铂，另一组选择接受放疗，经探究两组患者的生存率，无统计学意义，但其中仅有50%的患者完成了三个周期化疗，且化疗前进行了剂量调整。随后，国外等人在上述研究基础上，进行了以铂类为基础的研究，研究非小细胞肺癌术后化疗的作用，通过大量临床数据研究显示，术后化疗能够提高患者的生存率。随后，部分国外学者针对，I期到II期的非小细胞肺癌化疗方案进行调整实验，顺铂+长春瑞宾，经过试验探究后，化疗组五年绝对生存率为15%，患者总生存率得到降低，复发率均得到显著显著降低。 3、优福定的应用 日本学者对非小细胞癌术后辅助治疗效果进行探究，根据患者治疗方式的不同，分为化疗药物组和参照组，结果为：口服化疗药物组术后生存率为25.36%，参照组患者术后生存率为16.58%，口服化疗药物的治疗效果显著高于参照组，统计学意义存在，且患者术后的生活质量改善较为明显，从该次探究中不难发现，非小细胞肺癌患者术后经过辅助治疗，患者的生存率显著得到提高，且患者的生存质量能够得到有效改善，但是该临床观点仅在日本国家得到了证实，其他国家并没有大量临床实践证明这一观点。 4、新辅助化疗 随着医疗技术的不断发展，新辅助化疗手段在临床中得到了广泛应用，术前新辅助化疗在治疗非小细胞肺癌治疗中理论上优势较为明显，该种治疗方式能够消灭微小转移灶，并且患者的耐受性相对较好，能够被广大患者所接受。但法国学者对最新辅助治疗的临床效果进行探究，经探究发现，患者总的生存优势并没有显著性差异，不具有统计学意义[3]。但是，无病生存期和远期远处转移率相对较低，且患者治疗的危险能够得到相对较低。另外，部分国外学者对II期非小细胞肺癌术后辅助治疗进行进行了临床实验，实验组患者行术前新辅助治疗，对照组行单纯手术治疗，实验结果为：实验组患者的生存率得到显著提高。当下仍有很多新辅助化疗治疗方向的研究，希望能够对治疗非小细胞肺癌的治疗提供了新的方向。 5、新辅助治疗的方法 针对晚期非小细胞肺癌的靶向药物治疗，在临床中已经得到了应有的贡献，临床实践表明，新的靶向药物治疗已经取得了良好的效果，经过大量临床实践证明靶向治疗在治疗癌症方面有良好的应用前景[4]。 5.1 抗血管生成药物 血管生成因子在肿瘤细胞生成过程中对侵袭和转移过程能够产生重要的影响，当肿瘤速度生长达到1.5cm左右，血管生长因子能够为提供组织所需要的氧气和营养物质。因此，由此可以看出许多因子能对肿瘤的生长进行调整，而血管内皮生长因子能够使正常组织和肿瘤细胞生长过程中的血管因子得到控制。血管内皮生长因子受体能够对血管通路进行调控，并且当下临床研制出抗血管生成药物，能够对患者的肿瘤的生长得到有效控制。当下临床中研究最多的抗血管生成抑制剂，血管内皮生长因子受体的单克隆抗体。抗血管生成药物通常为贝伐单抗，是血管内皮生长因子抗体[5]。贝伐单抗在治疗III期非小细胞肺癌效果良好，张丽珍等人在探究Ⅲ期非小细胞肺癌的治疗现状中，两组患者均使用卡铂+泰素化疗后，实验组患者在此基础加用贝伐单抗，贝伐单抗用量为15mg/kg，共治疗六个周期，持续治疗一年，排除脑转移、血栓等患者。结果显示，使用贝伐单抗治疗的患者其生存期平均延长（15.64±3.12）个月，患者的总生存率能够提高13%。 5.2 表皮生长因子受体抑制剂 肺癌患者检测过程中，其表皮生长因子受体均能够明显表达，该表达能够使人体患癌率得到提高，尤其针对对亚洲女性，能够导致其腺癌的发病率较高，表皮生长因子受体能够对患者的预后产生影响。表皮生长因子受体抑制剂，临床中常用为吉非替尼和艾罗替尼，该类抑制剂能够激活表皮生长因子，并且对氨酸激酶的进化过程起到抑制作用，大量临床实践显示，针对III期非小细胞肺癌患者，能够延长患者的生存期，两者药物治疗效果相比较，吉非替尼效果尚不明显[6]。若吉非替尼和艾罗替尼合用，能够使患者的临床症状得到缓解，并
非小细胞肺癌诊断治疗指南 【概述】 原发性支气管肺癌(简称肺癌)是起源于支气管上皮的肺部最常见的恶 性肿痛。肺癌的发病率和死亡率是恶性肿瘤中连续60年来唯一逐年明显上 升的肿瘤，约占我国全年恶性肿瘤死亡人数的1／4。从20世纪70年代到90 年代这20年中，肺癌死亡率上升了147.4％，成为我国城市人口中四大恶 性肿瘤死亡原因之首。过去，肺癌发病率上升主要见于男性，但现在，女性 患者急剧增加，男女之比由8：1降到2：1。能获得手术治疗机会的肺癌， 仅占就诊肺癌患者总数的15％～20％，这些都说明肺癌威胁人类健康的严 重性。
病因烟草和大气污染是引起肺癌的重要因素。另外，职业关系、饮食因 素和遗传因素等也是引起肺癌的因素。 病理以肺癌发生的解剖部位分为中心型肺癌和周围型肺癌。组织类型分 为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大类，其中非小细胞肺癌包括鳞癌、腺癌和大 细胞癌等。肺癌的播散方式有：直接提润、淋巴转移和血行转移。远处器官转 移以肝脏、肾上腺、脑、骨骼和肾脏较多见。 【临床表现】 1．支气管肺部表现①咳嗽：约有70％的肺癌患者主诉为咳嗽，刺激性 咳嗽是肺癌最常见的症状。②咯血：约有50％的肺癌患者痰中带血丝或小血 块．大口咯鲜血者少见。③胸痛；肿瘤累及壁层胸膜而引起胸痛，当肺尖
Pancoast瘤压迫臂从神经并累及颈交感神经时，不但发生上肢的剧烈疼痛，而 且可出现Horner综合征。④发热：多因肿瘤阻塞支气管，发生阻塞性肺部炎 症和肺不张所致。周围孤立性肺癌，有时也有高热，这可能为瘤体本身所引 起，即所谓“癌性热”。 2. 肺外表现①胸内表现：如大量胸水可造成气短；声音嘶哑说明喉返 神经受累引起了声带麻痹；患侧膈肌明显升高，呼吸时有反常运动，则为肿 18 第三章师部疾病19 瘤侵犯膈神经所致；上腔静脉受压造成上腔静脉综合征。②胸外表现：肺癌 最多见的胸外表现是杵状指(趾)和增生性骨关节病，常累及手指、腕、膝
2020NCCN非小细胞肺癌指南要点 2020年6月，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了非小细胞肺癌（NSCLC）指南2020年第6版。那么，新版指南中NSCLC精准治疗的药物选择有哪些？NSCLC治疗的进展情况如何？接下来，让我们盘点部分亮点研究，一探究竟。 以下是NCCN指南《2020.V6版》更新的要点（相较于V5版）： 靶向治疗 （一）指南建议检测的靶点1：EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK、MET、RET
1、EGFR基因突变： 首选方案：奥希替尼（1类）；其他方案：厄洛替尼（1类）或阿法替尼（1类）或吉非替尼（1类）或达克替尼（1类）或厄洛替尼+雷莫芦单抗；一定条件下可用方案：厄洛替尼+贝伐珠单抗（2B类）。 2、ALK基因突变： 首选方案：阿来替尼（1类）；其他方案：布加替尼（1类）或色瑞替尼（1类）；一定条件下可用方案：克唑替尼（1类）。 3、ROS1基因重排： 首选方案：克唑替尼或恩曲替尼；其他方案：色瑞替尼； 4、BRAF V600E 突变：
首选方案：达拉菲尼+曲美替尼；其他方案：维莫非尼或达拉菲尼；一定条件下可用方案：初始的全身治疗方案。 5、NTRK 基因融合阳性： 首选方案：拉罗替尼或恩曲替尼；一定条件下可用方案：初始的全身治疗方案。 6、MET外显子14跳跃突变： 首选方案：卡马替尼；一定条件下可用方案：克唑替尼或初始的全身治疗方案。 7. RET重排： 首选方案：Selpercatinib；一定条件下可用方案：卡博替尼或凡德他尼（2B类）。 （二）2020年ASCO靶向新进展： 在今年的ASCO会议上，多项EGFR敏感突变相关研究数据公布。其中，III期NEJ02研究旨在评估贝伐珠单抗联合厄洛替尼用于EGFR敏感NSCLC患者的疗效，结果显示2，贝伐珠单抗联合厄洛替尼可明显改善PFS。在真实世界研究中发现3，VEGF抑制剂联合厄洛替尼对比单药厄洛替尼，PFS和DOR明显改善。目前，奥希替尼已获批用于