汕头基本医疗保险门诊特定病种管理办法

汕头市人力资源和社会保障局、汕头市卫生局关于实施《汕头市城乡居民基本医疗保险办法》有关问题的通知文章属性•【制定机关】汕头市人力资源和社会保障局,汕头市卫生和计划生育局(原汕头市卫生局)•【公布日期】2011.11.21•【字号】汕人社[2011]302号•【施行日期】2012.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文汕头市人力资源和社会保障局、汕头市卫生局关于实施《汕头市城乡居民基本医疗保险办法》有关问题的通知（汕人社〔2011〕302号）各区县人力资源和社会保障局、卫生局，市社会保险基金管理局：为更好实施《汕头市城乡居民基本医疗保险办法》（汕府〔2011〕70号），现就有关问题通知如下：一、参加城乡居民基本医疗保险（下称居民医疗保险）人员不得同时参加城镇职工基本医疗保险。

二、新生儿出生时，其母亲已经参加本市城乡居民基本医疗保险或职工基本医疗保险的，新生儿在出生年度内按一档标准享受医疗保险待遇，年度累计享受待遇最高限额为10万元。

新生儿出生3个月内参保并缴纳当年度剩余月份医疗保险费的，根据缴费档次享受相应的医疗保险待遇，并可追溯至其出生之日。

年度累计享受待遇最高限额按缴费档次确定，一档10万元，二档12万元。

支付新生儿医保待遇所需资金全额由城乡居民基本医疗保险基金支出。

三、参保人符合下列情况的，可申请设立家庭病床：1、恶性肿瘤门诊放疗、化疗患者；2、需卧床治疗的骨折患者。

参保人申请办理家庭病床时，须经二级以上定点医院或专科医疗机构相应专业副主任以上医师填写《汕头市医疗保险家庭病床申请表》（由社保经办机构另行印发），经定点医院医务科或医保办审核盖章，并附有关病情诊断书、检查报告单、医嘱复印件等证明材料，报社会保险经办机构备案后，方可设立家庭病床。

设置家庭病床时间由医生根据疾病治疗情况确定并在申请表上标明，但一个年度内由医疗保险（含补充医疗保险，下同）基金支付费用的家庭病床设床时间不得超过60天。

医保特殊病管理制度第一章总则第一条为了加强对医疗保险特殊病的管理，确保医疗保险基金的安全合理使用，根据《中华人民共和国医疗保险条例》和国家有关规定，制定本制度。

第二条本制度所称特殊病，是指在医疗保险基金支付范围内，因疾病、意外伤害等原因导致的医疗费用支出较大的疾病。

第三条医疗保险特殊病管理应遵循公开、公平、公正、合理的原则，确保医疗保险基金的安全和使用效率。

第四条各级医疗保险经办机构负责医疗保险特殊病的管理工作，应建立健全特殊病管理制度，加强对特殊病患者的管理和服务。

第二章特殊病的认定第五条特殊病的认定范围包括：（一）重大疾病：如癌症、尿毒症、器官移植等；（二）慢性病：如高血压、糖尿病、心脏病等；（三）罕见病：如血友病、渐冻症等；（四）其他特殊情况：如意外伤害、残疾等。

第六条特殊病的认定程序：（一）申请人向医疗保险经办机构提出书面申请，并提交相关证明材料；（二）医疗保险经办机构对申请材料进行审核，必要时可组织专家进行鉴定；（三）医疗保险经办机构根据审核结果，作出是否认定为特殊病的决定，并通知申请人。

第七条申请人对医疗保险经办机构的决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第三章特殊病的治疗和管理第八条特殊病患者在认定后，可在医疗保险协议医疗机构进行治疗。

第九条医疗保险经办机构应与特殊病患者签订医疗服务协议，明确医疗服务内容、费用支付标准、结算方式等事项。

第十条特殊病患者的医疗费用，由医疗保险经办机构按照协议约定进行支付。

其中，符合医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用，由医疗保险基金支付；不符合规定的医疗费用，由患者自行承担。

第十一条医疗保险经办机构应加强对特殊病患者的管理，建立档案，定期跟踪病情变化，确保医疗费用合理使用。

第十二条特殊病患者在治疗期间，如病情发生变化，需重新认定特殊病的，应按照本制度第六条的规定重新申请。

第四章医疗保险基金的筹集和管理第十三条医疗保险特殊病基金来源：（一）医疗保险费收入；（二）医疗保险基金利息收入；（三）医疗保险基金投资收益；（四）其他合法收入。

基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目管理办法基本医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人提供基本的医疗保障。

为了确保基本医疗保险的质量和可持续性，需要对医疗服务的诊疗项目进行管理。

特定医疗机构是指经过审批的医疗机构，可以参与基本医疗保险的医疗服务，并按照规定的诊疗项目来实施。

1.制定诊疗项目目录：根据医疗技术的发展和医疗需求的变化，制定诊疗项目目录，明确基本医疗保险可以支付的诊疗项目，并根据诊疗项目的级别和费用进行分类。

2.审定特定医疗机构：审定特定医疗机构参与基本医疗保险的范围和条件，要求特定医疗机构必须具备一定的医疗技术和设备条件，并保证医疗服务的质量和安全。

3.设置限额和比例：根据诊疗项目的费用和基本医疗保险的支付能力，制定不同诊疗项目的限额和支付比例。

通过合理的限额和比例设置，可以控制医疗费用的增长，保证基本医疗保险的可持续性。

4.加强监管和评估：建立健全的监管机制，对特定医疗机构的诊疗项目进行监督和管理。

定期对特定医疗机构的诊疗项目进行评估，评估结果作为参保人选择医疗机构和接受医疗服务的参考依据。

在实施基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目管理办法时，需要注意以下几个问题：1.公平性：限定诊疗项目的范围和支付比例时，要坚持公平原则，保证参保人能够获得基本的医疗服务，避免被迫选择不适合的医疗机构。

2.透明度：制定诊疗项目目录和限额时，要公开透明，让参保人了解自己享受的医疗服务范围和权益。

3.激励机制：在限定诊疗项目的管理中，可以引入激励机制，鼓励特定医疗机构提供更好的医疗服务。

通过与医疗机构签订服务量和质量的目标协议，给予额外的奖励和鼓励，提高医疗服务的水平和效率。

基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目管理办法是医保制度建设的重要环节，要与其他医保政策和措施相衔接，确保基本医疗保险的健康发展。

同时，还需要与相关部门和机构紧密合作，共同推动医疗服务的优化和改进，提高参保人的满意度和获得感。

医疗保险特殊病管理制度医疗保险特殊病管理制度是指通过完善医疗保险制度和管理机制，对于慢性疾病、罕见病等特殊病种，在医疗保险范围内给予特殊管理和保障的一种制度。

其目的是为了提高特殊病患者的就医便捷性，降低其经济负担，保障其基本医疗需求，提高全民健康水平。

下面将从医疗保险特殊病的定义、特殊病管理制度的基本原则以及实施的具体措施几个方面展开论述。

首先，医疗保险特殊病的定义是指一些特定的疾病，包括慢性病、罕见病以及一些较为严重的疾病，这些疾病需要长期治疗、高额花费或者专业治疗，且患者治疗时往往面临较大的经济负担。

特殊病管理制度的设立旨在为这些患者提供充分、有针对性的保障，减轻其经济压力，促进特殊病患者的治疗和康复。

其次，医疗保险特殊病管理制度的基本原则是保护患者权益、合理控制医疗费用和促进医疗服务的公平性。

保护患者权益是特殊病管理的核心目标，包括在医疗费用报销方面给予特殊待遇，确保患者能够获得必要的医疗服务；合理控制医疗费用是指通过制定明确的医疗费用报销标准和比例，避免因医疗费用过高而导致医疗保障的不可持续；促进医疗服务的公平性是指通过建立完善的特殊病管理机制，确保特殊病患者能够平等获取医疗资源，避免因地域差异和社会经济差异导致的不公平。

最后，医疗保险特殊病管理制度的具体措施包括以下几个方面：首先，建立特殊病种目录，明确哪些疾病可以纳入特殊病管理范围；其次，制定明确的费用报销标准和比例，确保患者能够获得必要的医疗费用报销；第三，加强特殊病的诊疗指导，提高医生的诊疗水平和治疗效果；第四，加强特殊病的宣传和教育，提高公众对特殊病的认识和理解，减少对特殊病患者的歧视和偏见；第五，建立健全的数据管理和监测机制，对特殊病患者的治疗情况和医疗费用进行监测和评估，以便更好地调整和改进特殊病管理制度。

综上所述，医疗保险特殊病管理制度是为了保障特殊病患者的权益和提高其医疗服务水平而设立的一种制度。

通过完善医疗保险制度和管理机制，可以有效地降低特殊病患者的经济负担，提高其医疗保障水平，促进特殊病患者的康复和社会融入。

汕头市基本医疗保险门诊特定病种认证申请书填写【原创版】目录一、引言二、汕头市基本医疗保险门诊特定病种认证申请书的相关信息三、如何填写汕头市基本医疗保险门诊特定病种认证申请书四、注意事项五、结论正文一、引言在汕头市，为了保障基本医疗保险参保人的权益，提高门诊特定病种的保障水平，减轻参保人员的门诊医疗费用负担，有关部门制定了《汕头市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》。

该办法对于门诊特定病种的认定、待遇、申请等都有详细的规定。

本文将针对汕头市基本医疗保险门诊特定病种认证申请书的填写进行详细的介绍。

二、汕头市基本医疗保险门诊特定病种认证申请书的相关信息汕头市基本医疗保险门诊特定病种认证申请书是参保人申请门诊特定病种待遇的重要文件。

申请书主要包括以下信息：1.申请人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；2.申请人医保信息：包括医保卡号、医保所属统筹区、参保类型等；3.申请病种信息：包括病种名称、病种代码、病种类别等；4.申请理由：阐述申请该病种的原因及病情相关信息；5.医疗机构意见：需经指定医疗机构出具相关证明，确认申请人所申请病种的真实性和严重性。

三、如何填写汕头市基本医疗保险门诊特定病种认证申请书在填写申请书时，需注意以下几点：1.申请人信息应准确无误，与医保卡信息一致；2.申请病种应选择符合规定的病种，不得随意填写或虚构病种；3.申请理由应简明扼要，阐述清楚病情及治疗情况；4.医疗机构意见需由指定医疗机构出具，且加盖医疗机构公章；5.申请书需在有效期内提交，逾期将不予受理。

四、注意事项1.申请书上的信息应真实有效，如有虚假陈述，将承担相应法律责任；2.申请书填写完成后，需及时提交至医保管理部门，按照规定进行审核；3.申请通过后，申请人应按照规定享受门诊特定病种待遇，不得违规使用或转借他人。

五、结论总的来说，汕头市基本医疗保险门诊特定病种认证申请书的填写对于参保人享受相关待遇具有重要意义。

一、目的和依据为规范医院门诊特殊疾病管理，提高医疗服务质量，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院门诊特殊疾病患者的诊断、治疗、报销等相关管理工作。

三、特殊疾病范围门诊特殊疾病包括但不限于以下病种：1.恶性肿瘤放化疗；2.肾透析；3.肾移植术后服用抗排斥药；4.心脏瓣膜置换术后服用抗凝药物；5.高血压；6.糖尿病；7.风湿性心脏病；8.高血压性心脏病；9.冠状动脉粥样硬化性心脏病；10.慢性肺源性心脏病；11.脑血管意外后遗症；12.帕金森式病；13.类风湿性关节炎；14.甲状功能亢进；15.甲状腺功能减退；16.慢性阻塞性肺病；17.重度骨质疏松症；18.其他经医疗保险行政部门认定的特殊疾病。

四、特殊疾病认定1.患者需提供疾病诊断证明、相关检查报告等资料；2.具有特殊门诊认定资格的医师进行审核，确定是否符合特殊疾病认定条件；3.符合条件者，由医院出具《门诊特殊疾病认定书》。

五、特殊疾病报销1.参保人员在治疗期间，按照医疗保险政策规定，享受门诊特殊疾病报销待遇；2.报销比例、起付标准等按照医疗保险政策执行；3.报销手续由医院负责办理。

六、特殊疾病管理1.医院设立门诊特殊疾病管理办公室，负责特殊疾病患者的管理工作；2.门诊特殊疾病管理办公室负责特殊疾病患者的登记、审核、认定、报销等工作；3.门诊特殊疾病管理办公室定期对特殊疾病患者进行随访，了解病情变化，确保患者得到及时有效的治疗。

七、责任与处罚1.医院门诊特殊疾病管理办公室工作人员应严格遵守国家法律法规和本制度，对在工作中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依法给予行政处分；2.患者有下列行为之一的，取消其门诊特殊疾病报销资格：（1）提供虚假材料骗取门诊特殊疾病认定；（2）未按规定治疗，擅自停药；（3）擅自转院治疗，未按规定办理转院手续；（4）其他违反医疗保险政策的行为。

医院门诊特殊病医保管理制度医院门诊特殊病医保管理制度是指对于一些特殊疾病患者，在门诊就诊时，进行医保费用报销的相关规定和管理措施。

这样的制度主要是为了减轻患者的经济负担，提高他们的就医便利性，同时也希望通过合理的管理，降低医保支出，并优化资源配置。

一、适用范围1.门诊特殊病医保适用范围以国家卫生部发布的特殊病目录为准。

2.门诊特殊病医保须经医院专家团队评估同意，纳入门诊特殊病医保管理范围的患者方可享受相关报销政策。

二、医保费用结算1.门诊特殊病医保费用结算按照国家医保政策执行，患者需按规定缴纳自付部分，其余费用由门诊特殊病医保支付。

2.为确保费用结算的准确性和及时性，患者需提供相关的病案资料、病历资料、费用明细等。

三、医保管理流程2.就诊时，医生会根据患者病情进行初步诊断，并与专家团队进行沟通，确定是否纳入门诊特殊病医保管理范围。

3.符合纳入条件的患者，将由医生向医院医保科提交相关资料，进行费用预结算。

4.医保科根据患者的门诊特殊病医保政策和费用预结算结果，审核并确认费用结算。

5.患者需按规定缴纳自付部分的费用，并将费用条款保存在就诊资料中，作为后续报销的依据。

四、医保费用事后审核1.医保科将定期对门诊特殊病医保的费用进行审核，确保费用的合理性和规范性。

2.如发现有违规报销的情况，医保科将向患者进行说明并要求退回相关费用。

3.对于涉嫌医保欺诈行为的患者，将依法追究责任。

六、数据统计和信息管理1.医院将对门诊特殊病医保管理情况进行统计和分析，以便于更好地优化管理和政策的调整。

2.医院将建立科学的信息管理系统，确保患者的隐私和医保信息的安全性。

通过上述的医院门诊特殊病医保管理制度，可以更好地为患者提供就医便利性，减轻他们的经济负担，同时有效管理医保支出，并优化资源配置。

这样的制度不仅符合国家医疗政策要求，也为医院和患者提供了一个良好的医疗环境。

备注:
汕头市基本医疗保险门诊特定病种鉴定疾病证明书
1、备案程序：参保人申请门诊特定病种的，须于每月25日前，持指定鉴定医院副主任以上医师出
具、科室主任审核的《汕头市基本医疗保险门诊特定病种鉴定证明书》和参保人社会保障卡或居民身份证到鉴定医院的医保办（或医务科）办理备案手续。

已办理常住异地的参保人也可于每月25日前持本人选定的二级以上（含二级）医疗机构病种认定相关资料到所属社保经办机构办理备案。

从办理备案手续的次月1日起，参保人享受相应的门诊特定病种待遇。

2、备案期限：参保人享受门诊特定病种待遇的有效期不超过36个月（结核病活动期不超过12个月，耐多药肺结核不超过24个月），期满后仍需享受门诊特定病种待遇的，应按规定重新办理备案手续。

3、本表由社保经办机构（鉴定医院）留存。

社
保经办机构（鉴定医院）留存。

医保特殊病门诊就医管理规定医保特殊病门诊就医管理规定是指对于一些特殊病种患者，在门诊就医过程中的一些规定和管理措施。

特殊病种指那些需要长期治疗和药物维持的疾病，如糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等。

这些疾病需要长期的特殊治疗和药物支持，因此，医保特殊病门诊就医管理规定的制定对于患者的治疗和医保保障具有重要意义。

首先，医保特殊病门诊就医管理规定要求患者需要提供医保资料和诊断证明。

这是为了确保患者真正符合特殊病种的要求，以及对药物和治疗的真实需求。

患者需要提供诊断证明、医保卡以及相关的病历等材料，以便医保部门对患者的资格进行审核和认定。

其次，医保特殊病门诊就医管理规定规定了特殊病种患者的门诊用药范围和限额。

特殊病种患者需要长期用药来维持疾病的稳定，因此，医保部门制定了一定的用药范围和限额，以保障患者的用药权益。

医保部门会制定相应的用药目录，患者只能按照目录中规定的药物进行购药和治疗。

此外，医保特殊病门诊就医管理规定还涉及到患者的就医定点要求。

特殊病种患者需要到指定的医疗机构就诊，这是为了保证医疗资源的合理配置和专业人员的治疗水平。

患者只能选择规定的定点医院进行就诊，否则医保部门将不予报销。

这一规定确保了患者能够获得专业、高效的治疗。

另外，医保特殊病门诊就医管理规定还规定了门诊就医的费用结算方式。

在患者得到治疗后，医疗机构需要提供相应的费用清单和收据，患者需要准确填写资料并进行费用结算。

医保部门要求患者在规定的时间内将费用结算清单和资料提交，以确保资金的正常流转和药物的供应。

除了上述内容外，医保特殊病门诊就医管理规定还规定了一些与患者就医相关的其他事项。

比如，患者需要按时进行复诊和检查，以便医生对病情进行及时的监测和调整治疗方案。

同时，患者还需要遵守医疗机构的规定，如不得擅自更改药物剂量等。

总之，医保特殊病门诊就医管理规定的制定对于特殊病种患者的治疗和医保保障具有重要的意义。

通过明确规定患者的资格审核、门诊用药范围和限额、就医定点要求以及费用结算方式等，为患者提供了更加规范和有序的医疗保障服务。

门诊特殊病种管理制度第一章总则第一条目的和依据1.为了规范医院门诊特殊病种诊疗工作，保障患者权益，提高医疗质量，订立本规章制度。

2.本规章制度依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国卫生法》及相关法律法规执行。

第二条适用范围1.本规章制度适用于医院门诊特殊病种的管理和服务工作。

第三条定义1.门诊特殊病种：指那些需要特殊诊治或具有特殊社会背景的疾病种类，包含但不限于艾滋病、肿瘤、传染病等。

第二章门诊特殊病种管理机构和人员第四条管理机构1.医院设立门诊特殊病种管理科，负责门诊特殊病种的管理和服务工作。

第五条管理人员1.门诊特殊病种管理科由一名经验丰富的主任医师或专家担负负责人，负责组织协调门诊特殊病种管理工作。

2.管理人员需具备较高的医学专业知识和管理本领，有责任心和良好的职业素养。

第三章门诊特殊病种预约挂号第六条预约挂号制度1.患者需提前电话预约挂号，预约电话由门诊特殊病种管理科供应，并明示工作时间和预约注意事项。

2.患者如未预约挂号，可通过特殊病种专科门诊缴费后，在医院门诊特殊病种管理科进行初诊登记挂号。

第七条预约挂号时间1.门诊特殊病种管理科的预约挂号时间为工作日的上午8:00—12:00，下午14:00—16:30、第八条预约挂号流程1.患者拨打门诊特殊病种管理科供应的预约电话，依照操作指引进行挂号。

2.预约挂号成功后，患者需定时前往医院就诊，如因特殊情况无法定时到达，请提前通知门诊特殊病种管理科。

第四章门诊特殊病种诊疗流程第九条初诊登记1.患者到达门诊特殊病种管理科时，需前往接待窗口进行初诊登记。

患者供应有效身份证明和相关病历资料。

第十条诊疗方案1.患者初诊后，门诊特殊病种管理科医生将依据患者病情订立对应的诊疗方案，并向患者及其家属认真解释。

2.患者和家属应依照医生的诊疗方案乐观搭配，如有异议可向管理科负责人提出。

第十一条治疗服务1.患者依照诊疗方案在医院门诊特殊病种专科接受治疗。

2.门诊特殊病种管理科应确保治疗设备、药品等的供应和质量，保障患者的治疗效果和安全。