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指标
一、Braden Scale 压疮评分表
描述
分数 未观察到肌肉紧张
放松：0 分 二、 Richmond 躁动 - 镇静等级 (RASS) 标 1.面部表情 表现为皱眉，面部肌肉紧张 紧张：1 分
出现以上所有表情并双眼紧闭
安静，无运动（不一定表示无疼痛）
痛苦貌：2 分
无活动：0 分 准 三、 CAM-ICU 意识评 运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力
保护性：1 分 估
2.身体运动
拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻 击工作人员
焦躁不安：2 分
被动运动时无阻力
放松：0 分 四、疼痛评估量表
3.四肢肌肉紧张度
被动运动时有阻力
紧张僵硬：1 分
被动运动时阻力非常大，无法完成动作
人机同步（针对气管插管）
呼吸机无报警，机械通气易
呼吸机报警可自动停止
人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁
发声（针对无气管插管）
没有声音或说话时音调正常
叹气或呻吟
哭泣或呜咽
（三）术后疼痛评分法
注：镇痛效果观察：0-1分为优，2分为良，3分为有效，4分为无效
（四）疼痛行为列表（ BPS 评分）
五、格拉斯哥昏迷量表（ GCS ）
非常紧张僵硬：2 分
呼吸机耐受：0 分 咳嗽单可耐受：1 分 呼吸机对抗：2 分 说话语调正常：0 分
叹气或呻吟：1 分
哭泣或呜咽：2 分
(一)面部表情评分法（FRS ）
斜线阴影标示疼痛部位
（二）非语言疼痛评估表（重症监护室患者疼痛评估表 COPT ）
分值 描 述
0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛
2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛
3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受
项
目 睁眼反应
运动反应
试 验
自发
言语刺激
疼痛刺激
疼痛刺激
口令
疼痛刺激
疼痛刺激
疼痛刺激
患者反应
自己睁眼
大声向患者提问时患者睁眼
捏患者时能睁眼
捏患者时不睁眼
能执行简单命令
捏痛时患者拨开医生的手
捏痛时患者撤出被捏的手
捏痛时患者身体呈去皮质强直
评 分
4
3
2
1
6
5
4
3
实得分
4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
分值 描 述
面部表情 1 放松
2 部分紧张
3 完全紧张
4 扭曲
上肢运动 1 无活动
2 部分弯曲
3 手指、上肢完全弯曲
4 完全回缩
（上肢屈曲、内收内旋；下肢
伸直，内收内旋，踝折屈曲）
疼痛刺激
捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直（上肢伸直、内收内旋；
腕指屈曲，下肢去皮质强直同）
2
通气依从性 1 完全能耐受 （插管患者） 2 呛咳，大部分时候能耐受
3 对抗呼吸肌
4 不能控制通气
言语反应
疼痛刺激
言语 捏痛时患者毫无反应
能正确会话，并回答医生他在哪、他是谁及年和月 1
5
发声 1 无疼痛相关发声
（非插管） 2 呻吟≤3 次/min 且每次持续≤3s
3 呻吟＞3 次/min 或每次持续＞3s 4
咆哮或使用“哦”、“哎呦”等抱
怨
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0 无痛
1-3 轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6 中度疼痛（睡眠受影响）
7-10 重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质
刀割痛酸胀痛
闷胀痛
撕扯痛 压榨痛 牵拉痛 烧灼痛 □针刺痛 电击痛 切割痛 暴裂痛 绞痛 □其他________________________
伴随症状恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
言语言语言语言语
言语错乱，定向障碍
说话能被理解，但无意义
发出声音但不能被理解
不发声
4
3
2
1
六、住院患者跌倒/坠床危险因子评估表
坠床、跌倒的危险因子评估：
总分
轻型：ＧＣＳ13~15分，意识障碍小于20min;中型：ＧＣＳ9~12分，意识障碍20min~6h;重型：ＧＣＳ3~8分，昏迷大于6h
七、右美宁镇静方案□1.最近一年曾有不明原因跌倒经验（1分）
□2.意识障碍（1分）
□3.视力障碍（1分）
□4.活动障碍、肢体偏瘫（3分）
□5.年龄≥65岁（1分）
□6.体能虚弱（3分）
□7.头晕、眩晕、体位性低血压（2分）
□8.服用影响意识或活动的药物（1分）：
□散瞳剂□镇静安眠剂
□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂
□9.住院中无家人或其他人陪伴（1分）
□10.静脉输液治疗（1分）
目前评估得分：分
备注：1、年龄≥65岁以上、临床有跌倒危险的患者入院时评估。
2、病情变化或使用易致跌倒药物（镇静剂、降压药、麻醉镇痛药等）须评估。
3、≥4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次。
2013年美国IPAD指南
1：我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）
2：对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B) 3：若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)
ICU 常用各类评分 一.Braden压疮评分 注：评分范围6-24分，轻度危险：15-18分；中度危险13-14分；高度危险：10-12分；极度危险≦9分。
二.Morse跌倒危险因素评估量表
高危险防止跌倒措施： 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： 1.在床头卡上做明显标记 2. 尽量将患者安置距离护士站较近病房。 3.告知家属应有专人陪护患者。 4. 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗。 5. 加强对患者夜间巡视。 6.将两侧四个床档抬起。 7.必要时限制患者活动，适当约束。 三.SAS镇静和躁动评分 注：恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟Ramsay镇静评分
注：其中2～4分镇静满意,，5～6分镇静过度。 四.疼痛评分 1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。 程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛 描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。 2.面部表情量表法：它由6个卡通脸谱组成，从微笑(代表不疼)到最后痛苦地哭泣(代表无法忍受的疼痛)，依次评分为0、2、4、6、8、10。面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）
````````15个HR常用的人才测评工具，你会用几个？ HR的朋友们因为工作需要，一定听说过大大小小的各种人才测评，多少也会接触一些。小编帮大家整理了15个在职场流行的测评工具，做下简单的介绍。 1，DISC 4个字母分别代表4个类型：D：Dominance（支配性）、I：Influence（影响性）、S：Steadiness（稳定性）、C：Compliance（服从性）。它是一个性格测评，理论起源为马斯顿的“正常人的情绪”，由Inscape Publishing拥有。 应用：DISC，代表着一种可观察的人类行为与情绪，将会使你对自己和他人有更深入、具体、完整而客观的了解。目前在国内除了被广泛运用于组织人才测评，招聘、职位调整、领导力提升、建立培训需求，都可基于此开展工作。 局限：DISC的结果描述具有时间上的稳定性，但是缺乏空间上（跨情境）的一致性，不同情境下可能导致与结果描述不一样的行为。 2，MBTI 全称为：Myers-Briggs Type Indicator，也是一个性格测评，由Briggs母女经过研究荣格的“心理类型”理论而制定的，CPP拥有它的版权。 应用：MBTI是当今世界上应用最广泛的性格测试工具。它已经被翻译成近20种世界主要语言，每年的使用者多达200多万，其中不乏世界500强之内的大型企业。MBTI主要用于了解受测者的处事风格、特点、职业适应性、潜质等，从而提供合理的工作及人际决策建议。在国内主要应用在管理咨询与培训、职业规划以及婚姻、学校教育辅导等领域。鉴于其理论深度，作为研究正常人群地性格特征，并预测行为，进行职业规划，有其独到之处。 局限：因为太出名了，所以也会有许多不认同的声音，小编认为此测评对于客观认识自我、完善自己会起很大帮助，美中不足的是有时用于职场测评，会显得过于主观。 3，CPI 全称为California Psychological Inventory，加利福尼亚心理调查表。 CPI是高氏（Gough，1957）所发展的一个为正常人所用的人格测量工具。CPI是MMPI的姐妹量表，也可说是“无疾病的MMPI”。
重症监护疼痛观察工具法（CPOT 指标描述评分未观察到肌肉紧张自然、放松0面部表情表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩紧张1以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相2 不动（并不表示不存在疼痛）无体动0 缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻 体动求关注保护性体动1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/ 猛烈摆动，不遵从 指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来烦躁不安2肌肉紧张通过被 对被动的运动不作抵抗放松0： 动的弯曲和伸展上 对被动运动做抵抗紧张和肌肉紧张 1肢来评估 对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成非常紧张或僵硬 2 对呼吸机的顺应无警报发生，舒适地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0警报自动停止咳嗽但是耐受1 （气管插管患者） 2不同步；机械通气阻断，频繁报警对抗呼吸机 或发声（拔管后的 用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声0 叹息，呻吟叹息，呻吟1 患者） 2喊叫，吸泣喊叫，吸泣 总分 0-8 分 洼田饮水试验（ GCS评分 12 分以上适用）：
1级7（优）5秒内能顺利将 30ml 水 1 次饮下，无呛咳 2级（良）5秒内能顺利将 30ml 水分 2 次饮下，无呛咳 3级（中）大于 5秒将 30ml 水 1 次饮下，但有呛咳 4级7（可）大于 5秒将 30ml 水分 2 次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，大于 5 秒不能将 30ml 水全部咽
皮肤评分表（ Braden） 评分标准 感知：对压力 1 分（完全受限：由于意识 2 分（非常受限：对疼痛 3 分（轻微受限：对指 4 分（无损害：对指所致不舒适状水平下降或用镇静药后或有反应，但只能用呻吟或令性语言有反应，但令性语言有反应，况的反应能力体表大部分痛觉能力受限烦躁不安表示，不能用语不能总用语言表达不无感受受损）所致对疼痛刺激无反应）言表达不适或痛觉能力舒适或有 1-2 个肢体 受损） 1/2 体表面积感受疼痛或不舒适的 能力受损） 潮湿：皮肤暴露 1 分（持续潮湿：每次移动 2 分（非常潮湿：皮肤频 3 分（偶尔潮湿：皮肤 4 分（罕见潮湿：皮于潮湿中的程或翻动病人时几乎总是看繁受潮，床单至少每班更偶尔潮湿，要求额外肤通常是干的，床度到皮肤被分泌物尿液等浸换一次）更换床单大约每日一单按常规时间更湿）次）换） 活动能力：身体 1 分（卧床：被限制在床 2 分（坐椅子：步行活动 3 分（偶尔步行：白天 4 分（经常步行：室活动的程度上）严重受限，或不能步行活偶尔步行但距离非常外步行至少每日 2 动，不能耐受自身的体重段，需借助辅助设施次，室内步行至少 和/ 或必须借助椅子或轮或独立行走。大部分每 2h—次， 椅活动）时间在床上或椅子（在白天清醒期 移动能力：改变 1 分（完全不能移动：在没 2 分（非常受限：偶尔 里）间）） 能 3 分（轻微受限：尽管 4 分（不受限：可独 和控制体位的有人帮助的情况下，病人轻微改变身体或四肢的只是轻微改变身体或立进行主要的体能力完全不能改变身体或四肢位置，但不能经常改变或四肢位置，但可经常位改变，且经常随的位置）独立的改变体位）移动且独立进行）意改变） 营养：通过摄取 1 分（非常差： 1 从未吃过2 分（可能不足： 1 罕见吃 3 分（充足：大多数时 4 分（良好：1 每餐食物的方式完整一餐， 2 罕见每餐所完一餐， 2—般仅吃所供间所吃食物〉 1/2 所供均能吃完或基本吃食物〉 1/3 所供食物， 3食物的 1/2,3 蛋白质摄入食物， 2 每日所吃蛋吃完， 2 从不少吃 每天吃 2 餐或蛋白质很少仅包括每日 3 人份肉类或白质共达 4 人份， 3一餐， 3 每天通常 的食物， 4 摄取水分较少日常量， 4 偶尔吃加餐或偶尔少吃一餐，但常吃〉或 =4 人份肉 或未将汤类列入食谱作为接受较少量的流质饮食常会加餐， 4 在鼻饲类，4 不要求加餐） 日常补充， 5 禁食和 / 或一或管饲饮食）或期间能满足大 TPN 直和清流质或静脉补液 5部分营养需求）
镇静、躁动评分(SAS) 分值描述定义 7 危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插 管 5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令 3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2非常镇静对疼痛刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运 动 1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从 指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 3-4分为镇静适度，1-2分为镇静过度，5-7分为镇静不足疼痛分级数字评估法（NRS） 疼痛等级 评 分 临床表现 无痛0 无痛 轻度疼痛（不影响睡眠） 1 --3 安静平卧不 痛，翻身、咳嗽、 深呼吸时疼痛 1分：翻身时疼痛 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛 3分：咳嗽、深呼吸疼痛 中度疼痛（入眠浅） 4 --6 安静平卧时 有疼痛，影响睡 眠 4分：间歇疼痛 5分：持续疼痛 6分：疼痛较重 重度疼痛（睡眠严重受扰） 7 --10 辗转不安、 无法入睡、全身 大汗、无法忍受 7分：疼痛较重，翻转不安，无 法入睡 8分：持续疼痛难忍，全身大汗 9分：剧烈疼痛无法忍受 10分：最疼痛，生不如死 无轻微痛间歇疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈痛
面部表情量表法适用于交流困难，如 儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达。 压疮危险因素Braden评分 分中度危险， 12分以下高度危险，9分以下极度危险极易发生压疮。 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 伤；13～15为轻度损伤。﹤8分为昏迷，﹤3分为深昏迷。记录方法：E3V2M4=9 注：GCS评分时应注意有无存在以下因素：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等。患者因气管插管或切开不能说话时，语言反应按能否配合指令动作评分：能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。选择评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。
常用的人才测评工具有哪些 现代人才测评涉及范围广泛、内容复杂，采用的测评技术很多，归纳起来可以分为笔试、面试、心理测验、情景模拟、评定等五大类，在实际测评中往往是以某种方法为主或多种方法的综合运用，常用的人才测评工具有哪些？下面分别作一简要介绍。 1、笔试法 在分析常用的人才测评工具有哪些中，笔试法是指测评前由专家命题制卷，以纸笔为测评材料的测评方法，如高考、自学考试、专业技术资格考试以及职业技能鉴定中的理论考试等所采用的都是笔试法。 一般认为笔试法特别擅长于知识的测评，对逻辑推理能力、文字表达能力、独立思考判断能力等要素的测评也是十分有效的。 应用笔试法应重点抓好试卷设计、测试和阅卷评分三个环节的工作。在分析常用的人才测评工具有哪些中，试卷的设计应做到取样合理，即试卷所含的试题应是所测内容的代表性样本，全面反映欲测的内容，而且要做到结构合理，各种试题应符合相应题型的规范，试卷的排版、印刷应符合阅读心理学规律。测试过程应做到实施规范，测试场地应选择安静、通风、光线明亮的地方，主试人员必须经过严格的培训，掌握测试的基本原理、要求、方法和程序。应使测评对象明确测试的目的、方法和要求，积极配合主试人员，尽最大努力发挥出自己的真实水平。阅卷评分应制定统一评分标准，采取分项流水作业、复核等方式，减少评分误差，使测试结果真实可靠。 笔试能够在统一时限内以团体方式对所有测评对象同时进行测试，所有的测评对象都使用同一份试卷（或等值复本试卷），测试的程序和规则相同，应试环境大体一致，能够比较有效地控制测试过程中各个环节的误差。因此，笔试具有实施简便、经济、易于接受等优点而在现代人才测评中广泛采用。其缺点是难于检测出应试者的实际工作能力，如组织管理能力、应变能力、环境适应能力、交往能力、沟通能力和谈判能力等。 2、面试法 在分析常用的人才测评工具有哪些中，面试是最古老而又最重要的一种人才评价选拔方法，在现代企业的人员招聘选拔中，几乎所有的企业都使用面试方法，有的兼有笔试，多数只使用面试一种方法来决定取舍。在国外一次调查中，56%的被调查者认为在人才的选拔过程中面试是最重要的，90%的组织在他们的人员选拔中使用了面试的方法。 郝泽霖——思维管理专家！原西门子高级讲师！ 10余年中外企业管理实战经历，曾在中国人保、西门子、加 多宝、大田、茹梦等多家中外知名企业担当HR经理、营销总 监、大区经理、高级讲师等不同职位！ 在某种意义上，面试与笔试是互补的，即面试能够对笔试 不能有效测评的一些要素进行有效的测评，反之亦然。面试主 要用于测评被试如下方面的素质与特点：仪表举止，动机与态 度，口头语言表达能力，综合分析能力，应变反应能力，综合 分析能力，人际交往的意识与技巧，自我控制能力，如果面谈
精心整理 ````````15个HR常用的人才测评工具，你会用几个？ HR的朋友们因为工作需要，一定听说过大大小小的各种人才测评，多少也会接触一些。小编帮大家整理了15个在职场流行的测评工具，做下简单的介绍。 1，DISC 4个字母分别代表4个类型：D：Dominance（支配性）、I：Influence（影响性）、S：Steadiness（稳定性）、C：Compliance （服从性）。它是一个性格测评，理论起源为马斯顿的“正常人的情绪”，由InscapePublishing拥有。 应用： 局限： 为。 2，MBTI 全称为：CPP拥有它的版权。 应用：多万，其中不乏世界 局限： 3，CPI 全称为 CPI是高氏MMPI”。 应用：它的历史比MMPI的短，但应用范围正在扩大，应用的国家也在增多。CPI的应用范围亦十分广泛，在教育心理方面，可用于对学业成就，创造性潜能的预测，并可为专业选择提供指导；在管理心理方面，可用于对应聘者的管理潜能，工作绩效的预测提供参考，还可以应用于招聘员工、规划职业、储备领导、建设高效的组织及建设等。在国外被认为是一项在人员选拔方面有较大潜力的测验。 这里小编也给大家提及一下MMPI（MinnesotaMultiphasicPersonalityInventory），明尼苏达多相人格测验。它是迄今应用极广、颇富权威的一种纸-笔式人格测验，该问卷的制定方法是分别对正常人和精神病人进行预测，以确定在哪些条目上不同人有显着不同的反应模式，因此该测验最常用于鉴别精神疾病。CPI则是由MMPI最早的研究成员之一美国心理学家高夫鉴于MMPI用于正常人群的局限性而酝酿出来的。
镇静、躁动评分(SAS) 根据病人7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分； 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟3-4分为镇静适度，1-2分为镇静过度，5-7分为镇静不足 疼痛分级数字评估法（NRS）
重受扰）大汗、无法忍受8分：持续疼痛难忍，全身大汗 9分：剧烈疼痛无法忍受 10分：最疼痛，生不如死 面部表情量表法适用于交流困难，如 儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达。 压疮危险因素Braden评分 评分内容 评分及依据 1分2分3分4分 感觉完全丧失严重丧失 轻度丧 失 未受损害潮湿持久潮湿十分潮湿 偶尔潮 湿 很少发生 潮湿 活动卧床不起局限于床上 偶可步 行 经常步行移动能力完全不能严重限制 轻度限 制 不受限 营养 差：禁食 或少量流食 不足（鼻饲 或TPN） 一般良好摩擦力和剪 切力 有潜在危险无 总分 总分23分，得分越低，发生压疮的危险性越高，15-18分轻度危险，13-14分中度危险，12分以下高度危险，9分以下极度危险极易发生压疮。 无轻微痛间歇疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈痛
格拉斯哥昏迷评分(GCS) GCS积分=E+V+M；总分3～15分，﹤8者为重度颅脑损伤；9～12为中度损伤；13～15为轻度损伤。﹤8分为昏迷，﹤3分为深昏迷。记录方法：E3V2M4=9 注：GCS评分时应注意有无存在以下因素：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等。患者因气管插管或切开不能说话时，语言反应按能否配合指令动作评分：能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。选择评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。 急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ） APACHE Ⅱ主要用于预测危重病人的病情严重程度和预后，由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分（APS），由临床常用的生命体征、血常规、血生化和血气指标和GCS评分构成；B项：年龄评分；C项：慢性健康评分。总分值为0～71分；分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。 精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
ICU 常 用 各 类 评 分 Braden 压疮评分表 评分范围6—23分 轻度危险：15—18分；中度危险13—14分；高度危险：10—12分；极度危险：< 9分 Morse 跌倒危险因素评估量表 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： Δ 在床头卡上做明显标记 Δ 尽量将患者安置距离护士站较近病房 Δ 告知家属应有专人陪护患者 Δ 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗 Δ 加强对患者夜间巡视 Δ 将两侧四个床档抬起 Δ 必要时限制患者活动，适当约束
住院患者导管滑脱危险度评估表 洼田饮水试验（GCS评分12分以上适用）： 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
ICU程序化镇痛镇静流程
格拉斯哥昏迷评分(GCS) 轻度昏迷：14----13分。中度昏迷：12-----9分。重度昏迷：8-----3分。 正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T 的评分。* 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。 言语障碍病人如何评分？ 言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评分。如E4VDM6。D是言语障碍(dysphasia)的缩写。也有人用a代替评分。如E4VaM6。a是失语(aphasia)的缩写。 气管切开或气管插管的病人如何评分？ 气管切开或气管插管病人言语反应无法测，用T代替评分。如E4VTM6。T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写 疼痛定位评分时要注意什么？ 采取中心性疼痛刺激，如压眶；避免因给予周围性疼痛刺激反而引出脊髓反射。如果病人已经能拉面罩或鼻饲管，就不必施加疼痛刺激了。 Ramsay镇静评分（Ramsay Sadation Scale） 其中2～4分镇静满意, 5～6分镇静过度。
ICU-常用评分表
重症监护疼痛观察工具法（CPOT ） 洼田饮水试验（GCS 评分12分以上适用）： 1级（优） 5秒内能顺利将30ml 水1次饮下，无呛咳 2级（良） 5秒内能顺利将30ml 水分2次饮下，无呛咳 3级（中） 大于5秒将30ml 水1次饮下，但有呛咳 指标 描述 评分 面部表情 未观察到肌肉紧张 自然、放松 0 表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩 紧张 1 以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合 扮鬼相 2 体动 不动（并不表示不存在疼痛） 无体动 0 缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注 保护性体动 1 拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不 遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来 烦躁不安 2 肌肉紧张:通过被动的弯曲和伸展上肢来评估 对被动的运动不作抵抗 放松 0 对被动运动做抵抗 紧张和肌肉紧张 1 对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成 非常紧张或僵硬 2 对呼吸机的顺应（气管插管患者） 无警报发生，舒适地接受机械通气 耐受呼吸机或机械通气 0 警报自动停止 咳嗽但是耐受 1 不同步；机械通气阻断，频繁报警 对抗呼吸机 2 或发声（拔管后的患者） 用正常腔调讲话或不发声 正常腔调讲话或不发声 0 叹息，呻吟 叹息，呻吟 1 喊叫，吸泣 喊叫，吸泣 2 总分0-8分
4级（可）大于5秒将30ml水分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，大于5秒不能将30ml水全部咽 皮肤评分表（Braden） 评分标准 感知：对压力所致不舒适状况的反应能力1分（完全受限：由于意 识水平下降或用镇静药 后或体表大部分痛觉能 力受限所致对疼痛刺激 无反应） 2分（非常受限：对疼 痛有反应，但只能用呻 吟或烦躁不安表示，不 能用语言表达不适或 痛觉能力受损）1/2体 表面积 3分（轻微受限：对 指令性语言有反应， 但不能总用语言表 达不舒适或有1-2个 肢体感受疼痛或不 舒适的能力受损） 4分（无损害：对 指令性语言有反 应，无感受受损） 潮湿：皮肤暴露于潮湿中的程度1分（持续潮湿：每次移 动或翻动病人时几乎总 是看到皮肤被分泌物尿 液等浸湿） 2分（非常潮湿：皮肤 频繁受潮，床单至少每 班更换一次） 3分（偶尔潮湿：皮 肤偶尔潮湿，要求额 外更换床单大约每 日一次） 4分（罕见潮湿： 皮肤通常是干 的，床单按常规 时间更换） 活动能力：身体活动的程度1分（卧床：被限制在床 上） 2分（坐椅子：步行活 动严重受限，或不能步 行活动，不能耐受自身 的体重和/或必须借助 椅子或轮椅活动） 3分（偶尔步行：白 天偶尔步行但距离 非常段，需借助辅助 设施或独立行走。大 部分时间在床上或 椅子里） 4分（经常步行： 室外步行至少每 日2次，室内步行 至少每2h一次， （在白天清醒期 间）） 移动能力：改变和控制体位的能力1分（完全不能移动：在 没有人帮助的情况下， 病人完全不能改变身体 或四肢的位置） 2分（非常受限：偶尔 能轻微改变身体或四 肢的位置，但不能经常 改变或独立的改变体 位） 3分（轻微受限：尽 管只是轻微改变身 体或四肢位置，但可 经常移动且独立进 行） 4分（不受限：可 独立进行主要的 体位改变，且经 常随意改变） 营养：通过摄取食物的方1分（非常差：1从未吃 过完整一餐，2罕见每餐 所吃食物〉1/3所供食 2分（可能不足：1罕见 吃完一餐，2一般仅吃 所供食物的1/2,3蛋白 3分（充足：大多数 时间所吃食物〉1/2 所供食物，2每日所 4分（良好：1每 餐均能吃完或基 本吃完，2从不少
儿童学习和发展评估常见工具及分析 用于评估儿童智力或认知能力的测验，最广为人知的是中国－韦氏幼儿智力量表（龚耀先、戴晓阳，1992）。中国－韦氏幼儿智力量表包括知识测验、动物下蛋、图画填充、数学、图片概括、视觉分析、领悟、拼图，几何图形等。通过这些项目的测试，重点考察儿童的认知能力，包括：观察（如「知识测验」中对日常生活现象的观察和「视觉分析」中对事物微小差别的观察等）、记忆（如「动物下蛋」中不同颜色珠子和不同动物的配对记忆，知识的记忆等）、理解（如「领悟测验」中解答问题过程的理解）、概括和推理能力（如「图片概括」中的分类、概括和推理能力）等。 另一项比较广泛运用的智力测量工具是Raven（1976）的渐进矩阵（progressive matrices），它主要是以图形推理为核心的智力测验。在这个测验中，每一组图形按照一定的规律排列，受试者须经过观察、分析、推理的认知过程，才能发现这些规律，从而填补空缺位置的图形。这个测验重点考察儿童在解答排列组合问题中认知方面的逻辑思考能力。 由此可见，针对认知发展的心理测量理论（psychometric approach）多用各种智力测验来评估儿童的心智（mental abilities）（Berk, 2006）。学者用「智力是认知的核心部分」、「智力是认知的总合」（Lahey, 2004）等界定认知能力。本文把智力和认知能力视作同一层次的概念来讨论认知与儿童学习和发展的关系。从以上两项智力测验的内容可以看到，智力／认知和所有知识技能是不可分的。正如Gardner（1999）的多元智力理论（multiple intelligences）所言，智力是指学习的能力，在获取知识经验中表现出语文、空间、音乐、人际、逻辑－数理、身体动觉、内省、自然观察的智能。Sternberg（2003）的智力三角形理论（triarchic theory of intelligence）亦认为，智力是解决问题的能力，是在运用知识经验解决问题时表现出来的能力。 表一：儿童发展表现指标 范围表现指标重点 认知发展4.1 思维能力 ?数理逻辑 ?解难和创意思维4.2 语言能力 ?聆听能力 ?说话能力 ?阅读能力 ?书写能力 体能发展 4.3 身体活动能力?大肌肉的活动协调能力?小肌肉的活动协调能力
常用患者病情评估评分表 非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统 APACH EⅡ（软件） 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分 临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ>Ⅱ>Ⅰ 局限性：急诊获取相关参数比较困难 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填0.75；FiO2为40%，则填0.40。改良的早期预警评分（MEWS） EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人） 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 35.0-38.4 ≥38.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 ﹡为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估(也可使用SAPSⅡ简化急性生理评分软件) EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案 MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点 评分<5分，大多数不需住院治疗； 评分≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。住专科病房甚至ICU的危险增大。 评分>9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗。 SAPSⅡ简化急性生理评分（软件） 潜在危重病评分系统 ?RAPS －评价院前或住院病人转运风险 ?REMS －预测急诊病人的病死危险性 ?EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 ?MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗 ?SIRS －急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险 ?SCS －预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 ?MEES －动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量
□ □ □ □ □ □ □ □ 指标 一、Braden Scale 压疮评分表 描述 分数 未观察到肌肉紧张 放松：0 分 二、 Richmond 躁动 - 镇静等级 (RASS) 标 1.面部表情 表现为皱眉，面部肌肉紧张 紧张：1 分 出现以上所有表情并双眼紧闭 安静，无运动（不一定表示无疼痛） 痛苦貌：2 分 无活动：0 分 准 三、 CAM-ICU 意识评 运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力 保护性：1 分 估 2.身体运动 拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻 击工作人员 焦躁不安：2 分 被动运动时无阻力 放松：0 分 四、疼痛评估量表 3.四肢肌肉紧张度 被动运动时有阻力 紧张僵硬：1 分 被动运动时阻力非常大，无法完成动作 人机同步（针对气管插管） 呼吸机无报警，机械通气易 呼吸机报警可自动停止 人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁 发声（针对无气管插管） 没有声音或说话时音调正常 叹气或呻吟 哭泣或呜咽 （三）术后疼痛评分法 注：镇痛效果观察：0-1分为优，2分为良，3分为有效，4分为无效 （四）疼痛行为列表（ BPS 评分） 五、格拉斯哥昏迷量表（ GCS ） 非常紧张僵硬：2 分 呼吸机耐受：0 分 咳嗽单可耐受：1 分 呼吸机对抗：2 分 说话语调正常：0 分 叹气或呻吟：1 分 哭泣或呜咽：2 分 (一)面部表情评分法（FRS ） 斜线阴影标示疼痛部位 （二）非语言疼痛评估表（重症监护室患者疼痛评估表 COPT ） 分值 描 述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 项 目 睁眼反应 运动反应 试 验 自发 言语刺激 疼痛刺激 疼痛刺激 口令 疼痛刺激 疼痛刺激 疼痛刺激 患者反应 自己睁眼 大声向患者提问时患者睁眼 捏患者时能睁眼 捏患者时不睁眼 能执行简单命令 捏痛时患者拨开医生的手 捏痛时患者撤出被捏的手 捏痛时患者身体呈去皮质强直 评 分 4 3 2 1 6 5 4 3 实得分 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 分值 描 述 面部表情 1 放松 2 部分紧张 3 完全紧张 4 扭曲 上肢运动 1 无活动 2 部分弯曲 3 手指、上肢完全弯曲 4 完全回缩 （上肢屈曲、内收内旋；下肢 伸直，内收内旋，踝折屈曲） 疼痛刺激 捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直（上肢伸直、内收内旋； 腕指屈曲，下肢去皮质强直同） 2 通气依从性 1 完全能耐受 （插管患者） 2 呛咳，大部分时候能耐受 3 对抗呼吸肌 4 不能控制通气 言语反应 疼痛刺激 言语 捏痛时患者毫无反应 能正确会话，并回答医生他在哪、他是谁及年和月 1 5 发声 1 无疼痛相关发声 （非插管） 2 呻吟≤3 次/min 且每次持续≤3s 3 呻吟＞3 次/min 或每次持续＞3s 4 咆哮或使用“哦”、“哎呦”等抱 怨 疼痛强度（视觉模拟评分法）： 0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10 0 无痛 1-3 轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6 中度疼痛（睡眠受影响） 7-10 重度疼痛（严重影响睡眠） 疼痛性质 刀割痛酸胀痛 闷胀痛 撕扯痛 压榨痛 牵拉痛 烧灼痛 □针刺痛 电击痛 切割痛 暴裂痛 绞痛 □其他________________________
护理个案 页脚内容 重症疼痛观察工具（CPOT ） 疼痛分级数字评估法（NRS ） 疼痛等级 评分 临床表现 无痛 无痛 轻度疼痛 （不影响睡眠） 1--3 安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛 1分：翻身时疼痛 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛 3分：咳嗽、深呼吸疼痛 中度疼痛 （入眠浅） 4--6 安静平卧时有 疼痛，影响睡眠 4分：间歇疼痛 5分：持续疼痛 6分：疼痛较重 重度疼痛 （睡眠严重受扰） 7--10 辗转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受 7分：疼痛较重，翻转不安，无法入睡 8分：持续疼痛难忍，全身大汗 9分：剧烈疼痛无法忍受 10分：最疼痛，生不如死 指标 描述 分数 1.面部表情 未观察到肌肉紧张 放松：0分 表现为皱眉，面部肌肉紧张 紧张：1分 出现以上所有表情并双眼紧闭 痛苦貌：2分 2.身体运动 安静，无运动（不一定表示无疼痛） 无活动：0分 运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力 保护性：1分 拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员 焦躁不安：2分 3.四肢肌肉紧张度 被动运动时无阻力 放松：0分 被动运动时有阻力 紧张僵硬：1分 被动运动时阻力非常大，无法完成动作 非常紧张僵硬：2分 4.a 人机同步（针对气管插管） 呼吸机无报警，机械通气易 呼吸机耐受：0分 呼吸机报警可自动停止 咳嗽单可耐受：1分 人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁 呼吸机对抗：2分 4.b 发声（针对无气管插管） 没有声音或说话时音调正常 说话语调正常：0分 叹气或呻吟 叹气或呻吟：1分 哭泣或呜咽 哭泣或呜咽：2分
镇静、躁动评分(SAS) 分值 描述 定义 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻 击医护人员，在床上辗转挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指 令，但又迅即入睡 2 非常镇静 对疼痛刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运 动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 根据病人7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分； 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 3-4分为镇静适度，1-2分为镇静过度，5-7分为镇静不足 疼痛分级数字评估法（NRS ） 疼痛等级 评分 临床表现 无痛 0 无痛 轻度疼痛 （不影响睡眠） 1--3 安静平卧不痛， 翻身、咳嗽、深 呼吸时疼痛 1分：翻身时疼痛 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛 3分：咳嗽、深呼吸疼痛 中度疼痛 （入眠浅） 4--6 安静平卧时有疼 痛，影响睡眠 4分：间歇疼痛 5分：持续疼痛 6分：疼痛较重 重度疼痛 （睡眠严重受 扰） 7--10 辗转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受 7分：疼痛较重，翻转不安，无法入 睡 8分：持续疼痛难忍，全身大汗 9分：剧烈疼痛无法忍受 10分：最疼痛，生不如死 面部表情量表法适用于交流困难，如 儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达。 无 轻微痛 间歇疼痛 明显疼痛 严重疼痛 剧烈痛
压疮危险因素Braden评分 评分内容 评分及依据 1分2分3分4分 感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动卧床不起局限于床上偶可步行经常步行移动能力完全不能严重限制轻度限制不受限 营养差：禁食或少量 流食 不足（鼻饲或 TPN） 一般良好 摩擦力和剪切力有潜在危险无 总分 总分23分，得分越低，发生压疮的危险性越高， 15-18分轻度危险，13-14分中度危险， 12分以下高度危险，9分以下极度危险极易发生压疮。 格拉斯哥昏迷评分(GCS) GCS评分 6 5 4 3 2 1 E．睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼刺疼睁眼不能睁眼 V．语言反应回答正 确 回答错误答非所问 只能发音 碎片语言 不能发音 M．运动反应按吩咐 动作 刺疼能 定位 刺疼能躲 避 刺疼肢体 屈曲 刺疼肢体 伸展 不能活动 GCS积分=E+V+M；总分3～15分，﹤8者为重度颅脑损伤；9～12为中度损伤；13～15为轻度损伤。﹤8分为昏迷，﹤3分为深昏迷。记录方法：E3V2M4=9 注：GCS评分时应注意有无存在以下因素：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等。患者因气管插管或切开不能说话时，语言反应按能否配合指令动作评分：能完全配合指令动作者5分，完全不能配合动作者1分，处于二者中间状态者3分。选择评判时的最好反应计分，如运动评分左、右侧可能不同，用较高分数侧进行评分。 急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ） APACHE Ⅱ主要用于预测危重病人的病情严重程度和预后，由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分（APS），由临床常用的生命体征、血常规、血生化和血气指标和GCS评分构成；B项：年龄评分；C项：慢性健康评分。总分值为0～71分；分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。