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药品供货企业(供方)一览表页第页
供货企业名称详细地址邮编电话传真许可证号营业执照
编号
合格供货方档案表
建档日期：
企业名称地址
法人代表联系电话邮政编码许可证编号执照编号
生产经营范围经营方式
企业概况产年值质量认证情况
主
要
产
品
质量管
理机构
负责人人数联系方式
综
合
评
价
质量部门负责人：日期：
附资料：合格供方档案表、药品、许可证、营业执照、组织机构代码证、税务登记证
首营企业审批表
填表日期： 企业
名称 类别
拟供
品种 详细
地址 法人授
权书
邮政
编码 E －mai l
传真
联系
人 联系
电话
许
可证
许可证名称 许可
证号
企业名
称 负责人 生产经
营范围
有效
期至
企业地
址 发证
机关
营业执
照 企业名
称
注册号 法人代表
经济
性质
注册
资金
生产经营范围经营方式
企业地址发照机关
质量认证证书编号有效期限
供货企
业信誉度考察考察人：日期：
采
供部意见负责人：日期：
质
量
管
理
部
审
核
意
见
负责人：日期：
总
经
理
签名：日期：意
见
首营品种审批表
日期：
药品
编号
药品名称规格剂型单位装箱规格生产企业
批准文号质量
标准
有效
期
储存
条件
出厂价采购
实价
批发
价
零售价
药品包装、标签、说明书是否符合规定药品性能、用途：
员申
请原
采购员：日期：
因及
数量
采供
部审
签字：日期：批意
见
质量
管理
签字：日期：部审
批意
见
理审
批意
见
签字：日期：
所附资料药品质量标准、批准文号、价格批文、外包装、说明书、出厂检验报告
供货方销售人员登记一览表
姓名身份证号码企业名称企业地址销售品种登记日期备注
本企业所经营的进口品种一览表
第页
序号管理代码药品中文名称商品名规格效期生产国别与厂商
进口注册
证号
国内代理商供货企业联系电话
采购退货单录单日期：
供货单位发货仓库
编号药品名称
及剂型
产地规格批号
失效
期
单
位
数
量
不
含
税
进
价
金额税额
1
合计
价税合计金额(大写)：小写：￥
附加说明白联存根(仓库)红联记帐(财务)黄联采供部
提货人(收货人)：仓库保管员：复核人：制单审核人：
采购退货台帐第页
药品名
称及剂
型规格
生产厂
家
批号
失效
期
单
位
数
量
原供货单
位
退货
日期
最后
去向
药品质量档案表
编号：药品通用名称商品名分类汉语拼音或外文名剂型规格有效期质量标准
批准文号品种类别储存条件
生产企业GMP证书号
药品生产许可证许可期限营业执照号供货企业GSP证书号
药品经营许可证号许可期限营业执照号
首营企业审核表号审核日期实地考察人员首营品种审批表号审批日期首批进货日期供货企业销售员委托书销售员身份证供货企业联系电话传真E－mail
药品包装、标签和说明书规范情况：
进货质量评审情况：
顾客质量评价或投诉情况：
不合格药品台帐
填表人：
供货
单位
日期药品
全名
规格单
位
有效
期至
批号数
量
来源
生产
厂家
不合格原因：处理意见：
处理情况：
处理结果：
不合格药品报损审批表报告日期：
药品名称规
格
单位
生产企业数
量
单
价
报损
总金
额
供货单位产品批号
报损原因：
申请报损人：仓库负责人签字：保管员签字：
实施药品使用质量管理规范 档案相关表格 例表目录： 例表1 首营企业审批表 例表2 首营品种审批表 例表3 合格供货方档案表 例表4 药品质量档案表 例表5 药品质量信息收集分析表 例表6 药品购进验收记录 例表7 进口药品验收记录 例表8 中药饮片质量验收记录 例表9 陈列药品质量检查记录 例表10药品检查养护记录 例表11近效期药品催销表 例表13 不合格药品台帐 例表14 设施设备一览表 例表15 养护设备检修维护记录 例表16 药品储存温湿度记录表 例表17 员工培训计划 例表18培训实施记录表 例表19企业员工健康检查汇总表 例表20职工健康档案 例表21药品拆零记录
首营企业审批表 编号：填表日期：企业名称 企业类别药品生产企业□药品经营企业□ 拟供品种 详细地址 邮政编码E—mail 传真联系人联系电话 许可证许可证名称许可证号 企业名称负责人许可范围有效期至企业地址 发证机关 发证日期 营业执照 企业名称注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式企业地址 发照机关及 发照日期 质量认证证书与编号有效期限 采 购 人 员 意 见 签字：年月日 质量信誉实地考察结论 签字：年月日 审 核 意 见质量管理员：年月日审 批 意 见企业负责人：年月日
首营品种审批表 编号： 药品编号通用名称商品名称规格单位生产企业 药品性能、质量、用途、疗效等情况 批准文号质量标准 GMP 证书号认证时间 装箱规格有效期储存条件 正常出厂价采购价批发价零售价 申请原因 采购员 意见 签字：年月日 质量管理 员意见 签字：年月日 负责人 意见 签字：年月日注：本表附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书以及临床总结报告等资料。
药品供货企业 ( 供方 ) 一览表 共页第页 供货企业名称详细地址邮编电话传真许可证号营业执照GMP/GSP供货品种供方档 证书号 编号案编号
合格供货方档案表 企业名称 法人代表 许可证编号 生产经营范围 企业概况产年值 主 要 产 品 质量管 负责人 理机构 综 合 评 价 质量部门负责人： 建档日期： 地址 联系电话邮政编码 执照编号 经营方式 质量认证情况 人数联系方式 日期： 合格供方档案表、药品、许可证、营业执照、组织机构代码证、税务登记附资料： 证
首营企业审批表 填表日期：企业名称类别 拟供品种 详细地址法人授权书 邮政编码E－ mail传真 联系人联系电话 许许可证名称许可证号 企业名称负责人 可 生产经营范围有效期至证 企业地址发证机关 营企业名称注册号业法人代表经济性质注册资金执生产经营范围经营方式照企业地址发照机关 质量认证证书编号有效期限供 货 企 业 信 誉 度 考 考察人：日期： 察 采 供 部 意 见 负责人：日期： 质 量 管 理 部 审 核 意 见负责人：日期： 总 经 理 意 见签名：日期：
首营品种审批表 日期： 药品编号药品名称规格剂型单位装箱规格生产企业 批准文号质量标准有效期储存条件 出厂价采购实价批发价零售价 药品包装、标签、说明书是否符合规定药品性能、用途： 采购员申 请原因及 数量采购员：日期： 采供部审 批意见 签字：日期：质量管理部 审批意 见签字：日期： 总经理审 批意见 签字：日期：所附资料药品质量标准、批准文号、价格批文、外包装、说明书、出厂检验报告
供货方销售人员登记一览表 姓名身份证号码企业名称企业地址销售品种登记日期备注