邹建刚：CRT治疗新的优化策略
THE NEW OPTIMIZATION STRATEGY FOR CRT
关键字：?CRT?优化2013-09-16 10:19
目前认为，影响CRT反应性的因素包括：左室失同步，心脏的瘢痕负荷，心脏的存活心肌或梗死心肌的位置和范围，左室电极植入的部位以及电极是否位于瘢痕区域等。因此，如何优化CRT治疗策略对于提高CRT 的反应性至关重要。
心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）通过恢复左右心室的同步起搏治疗慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是近年一种新的治疗顽固性心衰的方法。多个临床试验均证实CRT能够改善CHF患者的症状，提高患者运动能力，增加左室射血分数，改善心肌重构。而且，CRT能够降低CHF患者的死亡率和再住院率。目前欧美的最新指南已将CRT列为心衰治疗的Ⅰ类适应证，尽管如此，仍然有大约30％的患者对CRT无反应。CRT无反应的原因可能是多方面的。目前认为，影响CRT反应性的因素包括：左室失同步，心脏的瘢痕负荷，心脏的存活心肌或梗死心肌的位置和范围，左室电极植入的部位以及电极是否位于瘢痕区域等。因此，如何优化CRT治疗策略对于提高CRT的反应性至关重要。
一、CRT应答患者的筛选
CRT应答患者的筛选主要包括术前左室失同步和疤痕程度的评估。常用的方法有心脏超声成像、MRI 和核医学方法。现阶段应用最广泛的是心脏超声检查（二维组织多普勒成像TDI和斑点跟踪技术STI）。心脏超声的优势在于可以评价瓣膜和室壁的运动情况及LVEF值，不足之处在于不能很好地显示所有心肌节段的活动情况，亦无法直接了解心肌血流灌注减低或梗死的部位；同时，不同检查者以及同一个检查者在不同时间内对同一受检者的测量值存在较大差异导致心脏超声的重复性差。PROSPECT（Predictors of
Response to Cardiac Resynchronization Therapy）试验证实，目前的心脏超声技术不能作为预测临床CRT反应性的常规技术。MRI检查成像时间长，可行性差，在装有心脏起搏装置的患者中应用受限。因此，临床需要更加精确、重复性更好的检查方法来判定左室收缩活动的协调性，以选择需要植入CRT的患者。心脏核素技术由于其重复性及稳定性好，特别是来源于门控心肌灌注单电子发射计算机X线断层摄影术（GSPECT MPI）及其相位分析技术，通过一次检查，在获得常规的LVEF、左室收缩末期容积（LVESV）和舒张末期容积（LVEDV）、血流灌注的影像图等定量指标的同时，还可以全面评估患者的左室失同步，心肌瘢痕负荷的位置和范围以及最迟激动的部位。目前已经广泛应用于需要行CRT患者的术前筛选及术后CRT效果的评估。
GSPECT MPI可以在心动周期的不同时间点采集并得到一系列三维左室图像。使用相关软件从时相相位分布中自动计算出五个定量参数，可用于评价左室失同步，即相位标准差（PSD）、相位直方图带宽（PHB）、相位峰值（peak phase）、相位直方图偏度（phase histogram skewness）和相位直方图陡度（phase histogram kurtosis）。相位标准差是指相位分布的标准差；相位直方图带宽是指相位分布的95％；相位峰值是指频率最高的相位；相位直方图偏度是指相位直方图的对称性；相位直方图陡度是指相位直方图的斜率。荷兰莱顿大学的Henneman等运用相位分析技术对42例心力衰竭患者进行了研究，其根据CRT是否有效将患者分为有效组和无效组，两组比较发现，PSD和PHB这两种相位分析参数有显着统计学差异，说明这两种参数对CRT预后有预测价值。Boogers等应用GSPECT MPI相位分析技术对40例植入CRT的严重心力衰竭患者进行研究，治疗后6个月随访检查临床症状、LVEF和左心室容积，其中24例（60％）CRT有效，16例（40％）CRT无效。CRT术前GSPECTMPI相位分析中有效组PSD 和PHB大于无效组，且差异有统计学意义。
目前，对心脏失同步的评价，尽管有上述一些方法用于临床的指导，但由于各种方法缺乏统一的标准，还得不到广泛的使用。因此，在最新的欧美心脏病学会关于CRT适应证的入选指南中，主要强调心电图的
QRS时限和形态学，如果QRS波时限超过150 ms而且呈左束支传导阻滞，则列为Ⅰa类适应证，提示这类患者CRT疗效最优。
除了心脏失同步对CRT的反应性有影响以外，其他因素也能影响CRT的反应性。心肌瘢痕的存在部位及范围就是其中之一。Adelstein和Saba等研究了瘢痕负荷和CRT反应性之间的关系，入选了50例药物治疗无效的重度心力衰竭并经冠状动脉造影证实为冠心病的患者，植入CRT6个月后，28例CRT有反应，22例CRT无反应。两组比较发现，有反应组的灌注缺损积分更低，左室电极周围瘢痕负荷更轻；而且，心脏的总瘢痕负荷、邻近左室电极的心肌瘢痕的存在均与LVEF的改善呈负相关。也有研究证实，左室电极邻近透壁心肌梗死部位的患者对CRT的反应性明显降低。
二、左室导线的放置
左室电极放置是CRT有反应的主要决定因素，理论上应该置于左心室收缩的最迟部位。目前还没有一项完善的技术能做到完全识别最迟激动部位，左室最迟激动的部位往往变化较大，如果患者的左室电极植入的位置远离最迟激动部位，那么该患者对CRT反应不佳或无反应。Boogers MJ等连续入选了90例重度心力衰竭患者，在CRT植入前，分别给患者行二维心脏超声心动图和GSPECT MPI检查。用二维心脏超声心动图测定LVESV、LVEDV和LVEF，用GSPECTMPI评估左室最迟激动部位，再用X线影像来判断左室电极的位置和最迟激动部位的关系。植入CRT6个月后重复心脏超声检查。在90例患者中，有52例左室电极的位置与最迟激动的部位一致，38例患者左室电极的位置与最迟激动部位不一致。6个月后，左室电极的位置与最迟激动部位一致的患者的CRT反应性明显高于左室电极的位置与最迟激动部位不一致的患者（79％vs. 26％，P?＜0.01）。
相位分析是通过数学运算从传统的GSPECT MPI数据中产生。相位分析技术通过测量心室局部的收缩延迟来发现心室的最迟激动部位，从而确定患者的最佳左室电极位置。从理论上讲，GSPECT MPI结合相位分析，通过分析左室失同步，心肌瘢痕负荷的部位和范围以及左室最迟激动部位，就可以提供预测
CRT反应性的一站式服务（图1）。我中心正在进行的GUIDE-CRT（SPECT guided LV lead placement for incremental benefits to CRT efficacy）研究，是一项前瞻性、多中心的随机对照研究，旨在阐述核素指导下左室电极植入对CRT应答的意义。
左室电极既要放在最晚激动部位，但此处还需要有合适的侧后静脉，同时还要注意局部心肌疤痕、起搏满意度、电极稳定性和膈肌刺激的问题。因此，目前临床上还有关于心内膜起搏、左心室多部位起搏、外科心外膜左室电极植入等的研究，但有效性和安全性均有待进一步证实。
图1A显示GSPECT MPI相位分析生成左室相位分布图（左）和相位直方图（右）。该病患的相位分布不均匀，相位直方图宽，两个定量指标大于正常临界值，有明显的左室收缩不同步。图1B显示GSPECT MPI分析左室疤痕分布（左）和最晚激动区域（右）。GSPECT MPI采用12分区方式分析左室基底和中部各区域的疤痕分布和激动延迟。心尖部可不分析，因为研究表明CRT左室导线不宜安放在心尖部位。疤痕分布图中，每一分区分别显示其疤痕组织所占该分区的面积比例。激动延迟图中，每一分区显示其平均激动相位，最晚激动区域为平均激动相位最大者。该患者左室有疤痕，在存活心肌节段中，最晚激动区域为前壁底段。因此，前壁底段为CRT左室导线安放最佳位置，其相邻的前壁中段、前侧壁底段按激动次序依次为第二、三佳位置。图1C显示GSPECT MPI指导下CRT左室导线的放置。
三、术后AV和VV间期优化
CRT植入术后的管理是提高CRT应答的重要组成部分。存在左室充盈时间不佳（房室不同步）或CRT 后仍有左室不同步均降低治疗的益处。目前CRT装置已经能够通过调整AV和VV间期来使左室充盈和排血量达到最大，但如何优化AV或VV间期并没有达成共识。
优化AV间期的目的在于保证100％的心室起搏、房室收缩同步化，既不提前结束心房收缩，又消除了舒张期二尖瓣反流，从而增加心室舒张期充盈时间，最大化每搏输出量，改善心脏功能和血流动力学，提高生存质量。
设置最佳VV间期的目标是使左右心室达到最大程度同步化。心室间期优化通过改变左右心室激动顺序，改善收缩同步性，VV间期优化可以补偿因左室导线植入部位不佳带来的影响和避免重置导线。
目前常用的AV和VV间期优化方法包括超声心动图法和腔内心电图（IEGM）程序自动监测法。虽然有多种方法，但并无公认的金标准，仍需更多的临床研究来阐明。
四、药物的再优化
药物治疗是慢性心衰治疗的基石，尤其是ACEI或ARB类、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等改善预后药物的正规使用，事实上，这些药物在CHF患者中的应用比例并不高（中国心血管病报告2012某抽样调查显示，ACEI类50％左右、β受体阻滞剂45％左右），达到靶剂量的使用率则更低。另外，部分慢性心衰患者在植入CRT之前因血压低、心率慢无法使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，在植入CRT后随着心功能的改善。可以实现更加优化的药物治疗，提高对这类患者的远期疗效；对于部分慢性心衰合并心室率较快的房颤患者，加大β受体阻滞剂的剂量可以提升双心室起搏的比例，有利于心功能的改善。因此，CRT 术后如何再优化药物治疗对患者的远期疗效和预后有重要的意义。
五、总结
CRT是慢性心衰患者治疗的重要而有效的方法，但如何采取优化策略提高CRT疗效是目前这一领域的重要课题；相信通过术前评估筛选最佳适应证、术中尽可能将左室导线植入到左室最晚激动部位且避开疤痕位置、术后进行AV和VV参数的优化和药物的再优化将会进一步提高CRT的疗效。
心力衰竭及治疗新进展 乾安县中医医院高凤兰 学习目标： 本课件详细介绍了心力衰竭的病因、分期、诱因、临床表现及最新的治疗。学员通过本课件的学习能提高对心力衰竭的认识，掌握心衰治疗的新进展，让这些知识更好的服务于临床，延长心衰病人的生命。一．心力衰竭的概念 1.是指由于心脏的收缩功能或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起的心脏循环障碍症候群。此种障碍症候群集中表现在肺淤血、腔静脉淤血。 2.病因是各种原因引起的心脏疾病。包括先天性和后天性心脏病、心脏瓣膜病，心肌炎、心包炎，另外还有心脏病外的疾病引起的心衰，如急性肾炎、顽固性高血压，慢性肺病等各种原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能变化，最后导致心室泵血和充盈功能低下。 二.心力衰竭的类型及分期 1.类型：按发展进程分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭；按部位分为左心衰和右心衰。 2.分期：2005-2009版新版心衰指南制定了心功能分期，能够可靠而客观的识别心衰患者，并且各期心衰有其治疗措施。心功能分为 A.B.C.D 期。
A期：患者有发生心力衰竭的高度危险性，但尚无器质性改变。 高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、服用心脏毒性药物或酗酒史，曾有过风湿热病史，心肌病家族史。 治疗高血压鼓励戒烟，治疗血脂紊乱，不提倡饮酒，使用ACEI类制剂。 B期：患者有心脏器质性改变，但从未有过心力衰竭症状。 左室肥厚和纤维化，左室扩大或收缩力减弱，无症状心脏瓣膜病，既往有心肌梗塞病史。 A期所有的治疗、ACE抑制剂、β-受体阻滞剂。 C期：患者过去曾出现过或反复出现与基础器质性心脏病有关的心力衰竭。 左室收缩功能障碍导致的呼吸困难和乏力，接受心力衰竭治疗的无症状患者。 A期的所有治疗、常规药物、利尿剂、ACE抑制剂、β-受体阻滞剂、洋地黄制剂，饮食限制。 D期：进展性器质性心脏病患者，在强效药物治疗的基础上，安静时仍有明显的心力衰竭症状，需要特殊的干预治疗。 心力衰竭反复发作需住院治疗，且不能安静出院等待心脏移植需持续静脉用药以减轻心力衰竭症状，或使用机械循环辅助装置的非住院患者。 三.临床表现及诱因 （一）．1.劳动时发生呼吸困难 2.睡眠时突发呼吸困难，坐起时好转。 3.下肢浮肿，肝肿大，尿量减少。
有关优化抗菌治疗的研究 发表时间：2016-04-19T11:40:24.553Z 来源：《健康世界》2015年32期供稿作者：黄新周 [导读] 长江大学医学院 “优化抗菌治疗”既能对致病病原微生物有高度选择毒性而对宿主无毒或毒性极低。 长江大学医学院湖北荆州 434025 摘要：“优化抗菌治疗”既能对致病病原微生物有高度选择毒性而对宿主无毒或毒性极低，或能与其他抗病原微生物药联合应用时增强疗效，杀灭病原体；细菌对其不宜产生耐药性。抗菌药的滥用易导致细菌耐药，使医院难治性感染增多，导致皮肤黏膜和重要器官的损伤、免疫系统的抑制、增加二重感染机会等，要按原则选用抗菌药，避免滥用。因此，做到抗菌药的合理使用，尽量减少毒副作用，防止产生耐药性和二重感染，具有重要的现实意义。 关键字：优化；抗菌；治疗 一、防止抗菌药物的不合理应用 1.防止抗菌药物致真菌感染 滥用和频繁换用抗菌药可使机体生态平衡失调，致真菌过度生长。如糖尿病、恶性肿瘤等机体免疫功能低下者，长期应用广谱抗菌药易引起真菌感染，出现鹅口疮，痰培养白色念珠菌生长时应即停用。亚胺培南/西司他丁由于具有超广谱的抗菌活性，可使真菌成为优势菌极易引起深部真菌感染，一般其疗程在3－5d，应注意监测二重感染的发生，停药后及时用抗真菌药并补充微生物制剂。广谱抗真菌药物可减少肠内敏感细菌的数量，导致正常栖生的真菌和耐药菌增多，停药后，虽然敏感菌又重新定植，但因需氧肠杆菌的生长快于代谢缓慢的厌氧菌，这种不平衡易导致菌群失调，建议停用氨基糖苷类抗菌药物之前24－36h先停用抗厌氧杆菌药物，有利于厌氧菌的生长，避免菌群失调。 2.确定是否需要用抗菌药物治疗 病毒感染时选用抗菌药是没有必要的。如咽峡炎、咽痛及上呼吸道感染大部分为病毒所引起，急性水样腹泻70%是由病毒引起，这些病毒对抗菌药不敏感，应使用抗病毒药物治疗。在未明确诊断病因前可先进行经验治疗，如皮肤疮痈等多为葡萄球菌感染；3岁以上患儿的中耳炎、扁桃体炎多为链球菌或肺炎双球菌感染；3岁以下者还可由流感杆菌致病；泌尿道感染多为变形杆菌和大肠杆菌引起；外科感染中如分泌物呈兰绿色，应考虑铜绿假单胞菌感染。对病情严重，细菌感染可能性大者，可针对性选用抗菌药控制感染，待有关细菌学检查结果出来后，再调整抗菌药。 3.用药前尽可能做到细菌培养和常规药敏实验 病情严重时如败血症、化脓性脑膜炎、细菌性心内膜炎等；致病菌产生耐药性者；病情反复发作或转为慢性感染者如痢疾和肾盂肾炎等，以上情况最好做细菌培养和药敏实验。药敏结果是选择抗菌药的“指南针”，要遏止抗菌药的滥用，就必须重视细菌培养和药敏实验对临床择药的指导意义。在使用抗菌药时，应尽量用敏感药物和窄谱抗菌药，要消除越新越贵的抗菌药疗效越好的观念。发生肠道菌群失调后应立即停用原用抗菌药，改用万古霉素或甲硝唑，并使用双杆菌及嗜酸性乳杆菌等以培植正常肠道细菌。 4.严格控制预防用药 在外科领域中，预防性应用抗菌药主要指征为：风湿病或先天性心脏病手术前后；结肠手术前后；拔牙或感染病灶手术切除前后等。清洁无菌手术尽可能不预防用药，若手术时间较长或术中发现感染因素存在时，可术中给药，术后加用3－4次即可，最好用杀菌剂。目前认为手术前0.5－1h给药效果最好，用药时间过早，手术时往往组织中抗菌药物已消除，达不到预防术后感染的作用。对于非感染性休克、新生儿黄疸、昏迷、心衰、外科无菌手术的预防用药因很难收到预期效果，又易造成耐药菌株致病，不提倡使用预防性使用抗菌药物，应严格掌握适应症，预防用药绝对不能代替无菌操作原则。反对预防用药时间过长、用药种类过多、治疗剂量过大、疗程过长或不足、联用率过高及盲目选择贵、新抗菌药物。 4.注意溶媒的选择 具抑菌性质的药物常要求在体液中保持一定的浓度，以维持其作用，繁殖期杀菌性药物则要求快速进入体内，在短时间内形成高血药浓度以发挥杀菌作用。青霉素的最佳溶媒是0.9%氯化钠注射液（PH值为4.7－7.00）。由于抗菌药的后效应，青霉素1日给药1次也有效，在给药总量相等时，1日给药1次可减少给药次数，减少不良反应的发生机会和降低医疗费用。抗生素的后效应（PAE）对临床抗感染治疗有重要指导意义，PAE反映了抗生素在消除后仍可使细菌受到一定时间的抑制，可减少给药次数、降低不良反应、减少细菌耐药性的泛滥。输注氨卞西林等抗生素时最适宜的溶媒是0.9%氯化钠注射液，最适宜的液体量是50－100ml，并于短时间内输注完毕。 二. 掌握好抗菌药物的联合应用 1.无明确指征不宜采用多种抗菌药联合应用 伤寒或副伤寒单独选用氯霉素，肺炎双球菌感染单用青霉素等都会收到较好的疗效，只有少数情况下，单用一种抗菌药效果不佳时，可以联合使用，如感染性心内膜炎、结核病、肠穿孔致腹膜炎、铜绿假单胞菌感染、败血症等。氨卞西林和氯霉素合用治疗细菌性脑膜炎较单用氨卞西林疗效高3倍；青霉素与链霉素联用除用于治疗草绿色链球菌感染引起的心内膜炎外一般不联用，因为两者过敏时抢救方法不同，难以判断是由哪一种药物引起。 2.联合用药应用原则 联合用药时要符合用药适应症，选用具有协同作用的药物，一般二联即可，对细菌感染而言，青霉素类或头孢菌素类之一与氨基糖苷类的联合最为普遍，该联合具有明显的协同抗菌作用，可提高疗效。青霉素可合用氨基糖苷类，但两者有配伍禁忌，应分瓶静滴，避免不合理的配伍。 3.防止配伍禁忌 青霉素、头孢菌素和林可霉素不宜联用，一般认为繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用可产生拮抗作用，林可霉素与红霉素联用亦产生拮抗，β-内酰胺类抗菌药与大环内酯类抗菌药联用属于典型的配伍禁忌。除了药理禁忌外，还应注意理化禁忌，如环丙沙星注射液与氨卞西
肿瘤基因治疗的最新进展 王佩星 （徐州师范大学科文学院 08生物技术 088316103） 摘要：癌症是一种基因病，其发生、发展与复发均与基因的变异、缺失、畸形相关。人体细胞携带着癌基因和抑癌基因。癌症的基因治疗目前主要是用复制缺陷型载体转运抗血管生成因子、抑癌基因、前药活化基因（如ＨＳＶ－１胸腺嘧啶激酶）以及免疫刺激基因。主要抗肿瘤机制为：抑制肿瘤细胞生长、诱导肿瘤细胞凋亡、诱导抗肿瘤免疫反应、提高肿瘤细胞对化疗的敏感性、提高肿瘤细胞对放疗的敏感性、切断肿瘤细胞的营养供应。 关键词：肿瘤、基因治疗、免疫、原癌基因、抑癌基因 The latest progress of cancer gene therapy WangPeiXing (xuzhou normal university institute of biotechnology 088316103 foremen who 2008) Abstract: the cancer is a genetic disease, its occurrence, development and recurrence are associated with genetic variation, loss, deformity related. Human body cell carries oncogenes and tumor-suppressor genes. Cancer gene therapy is now primarily with copy DCF with carrier transport antiangiogenic factors, tumor-suppressor genes, before medicine activated genes (such as HSV - 1 thymine bases kinase) and immune irritancy genes. Main antitumor mechanism for: inhibiting tumor cell growth, inducing tumor cell apoptosis, inducing antineoplastic immune response, improving the sensitivity of the tumor cells to chemotherapy, radiotherapy of tumor cells to improve sensitivity, cut tumor cells to nutrition. Keywords: tumor, gene therapy, immunity, protocarcinogenic gene, tumor-suppressor genes 从本质上来讲，癌症是一种基因病，其发生、发展与复发均与基因的变异、缺失、畸形相关。人体细胞携带着癌基因和抑癌基因。正常情况下，这两种基因相互拮抗，维持协调与平衡，对细胞的生长、增殖和衰亡进行精确的调控。在遗传、环境、免疫和精神等多种内、外因素的作用下，人体的这一基因平衡被打破，从而引起细胞增殖失控，导致肿瘤发生。基因治疗的策略有基因替代、基因修复、基因添加、基因失活，目前临床使用的最主要方式是基因添加。针对肿瘤的特异性分子靶点设计肿瘤治疗方案，具有治疗特异性强、效果显著、基本不损伤正常组织的优点。这种肿瘤靶向治疗是肿瘤治疗中最有前景的方案。 1.肿瘤基因治疗的历史进展 肿瘤、艾滋病、遗传病是困扰人们的三大疾病，对肿瘤的根治是人们一直迫不及待想要实现的愿望。
毕业论文标题：优化抗菌治疗 学生姓名： 指导老师： 专业层次： 专业： 年级： 12 级2.5年临床 毕业时间： 2014年6月
优化抗菌治疗 摘要“优化抗菌治疗”既能有效的治疗感染性疾病，又能延缓耐 药性的发生。抗菌药的滥用易导致细菌耐药，使医院难治性感染增多，导致皮肤黏膜和重要器官的损伤、免疫系统的抑制、增加二重感染机会等，要按原则选用抗菌药，避免滥用。因此，做到抗菌药的合理使用，尽量减少毒副作用，防止产生耐药性和二重感染，具有重要的现 实意义。 一.合理选用抗菌药物 1.所选药物的抗菌谱应对感染的微生物有效（最好是首选） 溶血性链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，肺炎球菌致肺炎，草绿色链球菌致感染性心内膜炎，它们对青霉素仍敏感，所以宜首选青霉素。大环内酯类可用于对青霉素过敏者，但不宜用于严重感染，红霉素对G-菌无效，但对支原体肺炎有效。链球菌感染不宜用庆大霉素，因氨基糖苷类属静止期杀菌药，只对需氧G-杆菌作用较好，如大肠杆菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、志贺菌属等，其特点是对厌氧菌无效，对链球菌、肺炎球菌作用较差。哌拉西林对铜绿假单胞菌有效，适用于敏感菌所致的全身感染。对青霉素耐药时，应首选苯唑西林。院外呼吸道感染应选氨卞西林为宜，但氨卞西林对铜绿假单胞菌无效。头孢曲松、头孢派酮等第三代头孢菌素类抗菌活性强，尤其是对肾脏基本无毒，对铜绿假单胞菌有较强的抗菌作用，但对金葡菌的作用不及第一代头孢菌素类。氯霉素是控制伤寒、副伤寒的首选药物，对流感杆菌引起的脑膜炎有效。万古霉素是治疗抗菌药相关性伪膜性肠炎的首选药，也是治疗耐甲氧西林金葡菌感染的首选药物。亚胺培南或头孢曲松是治疗医院获得性肺炎的首选方案。第四代氟喹诺酮类莫西沙星对慢性支气管炎急性发作及慢性阻塞性肺病合并肺炎的细菌感染有独特的疗效。
项目名称：重症感染的优化抗菌治疗策略课程名称：重症感染的优化抗菌治疗策略及治疗耐药革兰阳性球菌感染的抗生素研究进展 世界卫生组织（W.H.O）曾这样警告我们：由于耐药菌株的不断增加，抗生素正在失去它们的临床效应。在发达国家无效抗生素的使用以及在发展中国家小剂量的使用抗生素，终将导致耐药菌株的不断增长。关于抗生素疗效的评价方法：1.临床疗效：即临床治愈率/有效率。 2.病原菌清除：病原菌从病灶或血液中的清除。与抗菌药物的最低抑菌度（MIC）和给药方案有关。目前认为病原菌的清除率更为重要，感染部位病原菌不能清除，有可能造成感染的迁延、复发和耐药菌株的产生。 一、优化抗感染治疗策略（Optimizing antimicrobial therapy）包括 1 抗菌治疗策略（Antibiotic Therapy Strategies） i降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy） ii短程治疗策略（Short Course Therapy） iii联合治疗策略(Combination Therapy) 2 抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies) i指南（Guidelines) ii限制处方(Formulary Restriction) iii抗生素循环(Antibiotic Cycling) 3 抗生素替换/干预策略（Substitution/Intervention) i核心：抗菌药物PK/PD ii体内作用和体外活性的整合 iii选择合适药物，制订最优方案 iv所有策略的基础和目标：尽可能高的疗效，尽可能低的耐药 （一）降阶梯在临床实践的应用 降阶梯意味着在起始时，使用恰当的、足量的、广谱抗生素治疗。如果感染可能性不大，停用抗生素，换成窄谱抗生素。尽量单药治疗，尽可能缩短抗生素的疗程。 （二）短程治疗策略 欧洲多中心随机研究（N=401）中，V AP抗生素治疗：8dVs16d疗程疗效相似；病死率18.8%Vs17.2%；复发率28.9%Vs26.0%。而短程治疗组无抗生素组天数多（13.1Vs8.7d,P<0.001），其后出现多耐药G-杆菌感染频率显著减少（42.5%Vs62.0%,P=0.04）。但是铜绿假单胞菌等非发酵菌例外。 （三）联合应用抗生素的指征有四： 1、严重感染； 2、混合感染； 3、病因未明的感染； 4、特殊部位感染等。为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。 （四）对管理层面来说，优化抗生素应用的策略目标应包括： 1、经验治疗和预防性用药应选最适宜的抗生素，并按最佳疗程使用； 2、通过教育和管理手段改进、规范抗生素处方； 3、建立细菌耐药监测系统，监测耐药率变化及影响； 4、制定和实施医疗单位或卫生保健服务的指导原则，对重要的抗生素的应用提供指导。 （五）对临床医生来说：不应停留在合理使用抗生素的一般原则或概念上，而应从提高疗效、避免耐药、以及经济节约这三个目的出发，采取以下四种优化抗生素治疗的策略方案，使合理应用抗生素原则具体化，并提高其可操作性和实用性。 1、抗生素的“干扰”策略：如业已证明有耐药菌医院感染暴发流行，应使用相对不易耐药或“低耐药潜能”的新抗生素，如选用头孢吡肟和哌拉西林/三唑巴坦取代高耐药率的三代头孢菌素等，此即所谓抗生素“干扰”策略。
第二篇抗菌药物临床应用专业知识第一章抗菌药物临床应用管理体系架构、技术支持体系与策略 一、多选题 1、医院抗菌药物管理工作组（AST）的职责 A、制订和执行适合医院实际情况的管理细则 B、制定教育培训计划和负责实施 C、开展微生物学监测 D、制订和建立资料管理制度 E、开展科研工作 2、按抗菌药物处方过程设计的管理策略有 A、教育/指南 B、处方集/限制 C、处方点评和反馈 D、循环用药 3、下列哪种抗菌药物属于时间依赖性药物 A、青霉素类 B、头孢菌素 C、环丙沙星 D、红霉素 E、阿奇霉素 4、短程抗菌治疗主要适用于 A、宿主免疫机制健全B单一敏感菌感染C不存在影响抗菌药物作用的局部组织因素D、社区感染和医院感染E、以上都是 5、关于抗菌药物转换治疗下列哪项概念是不正确的 A、包括“降级”治疗 B、包括“降阶梯”治疗 C、包括序贯治疗 D、特指由静脉给药转为口服给药 E、降低用药剂量 二、问答题 1、医院抗菌药物管理工作组（AST）的职责有哪些？ 2、根据处方过程的抗菌药物管理策略主要有哪些？ 3、你所在医院目前实行的抗菌药物管理策略有哪些？你的看法怎样？ 4、如何根据抗菌药物的PK/PD理论优化抗菌治疗？
5、除了处方集/限制外，减少抗菌药物暴露或用量的措施还有哪些？ 参考答案 一、多选题 1、ABCDE 2、ABCDE 3、ABD 4、ABC 5、BE 第二章抗菌药物应用与医疗质量控制 一、单选题 1、有关抗菌药物使用权限，正确的是 A、临床应用时间长、安全有效、经济且耐药较少的药物属非限制使用 B、仅不良反应明显的药物不属于限制使用 C、仅对细菌耐药性影响明显的药物不属于限制使用 D、临床应用资料少的药物不能限制使用 学习资料 E、医疗机构不能根据本机构具体情况增加特殊使用类别的抗菌药物品种 2、医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物应按照 A、严格掌握适应证 B、不经过药师审核 C、可未经会诊越级使用 D、根据临床需要应用 E、以上都不对 3、有关抗菌药物合理应用的综合评价标准，正确的是 A、有明确适应证用药 B、抗菌药物选择与更换无依据，无记录 C、抗菌药物应用48-72小时后临床无效，无细菌培养结果不能更换抗菌素 D、抗菌药物应用48-72小时后临床无效，必须等待药敏结果才能更换抗菌素
心理科学进展 2005，13（2）：194~200 Advances in Psychological Science 现实治疗法的新进展——选择理论述评 荣 刘朝莹 江光（华中师范大学心理系，武汉 430079） 摘 应用现理论有工作的基础和核心理论。其主要人一生所做的都是综合行为，人唯一、优强调人的选择，否认心理疾病，重视关系的作用。文章介绍了选择理论产生的历程，阐述了它的主要内容以及中国文化及咨询经验对。 分类 1引言 的咨询治疗模式——现实治疗法（reality erapy ）中发展起来的，是对威廉?格拉瑟（William Glasser ）自点的总结和发展，是格拉瑟所有工作的基础与核心，也是现实治疗法的基础与核心“我们所做的一切都是我们的选择。”与现实治疗法融合在一起，难以清楚地划分过程。参照Brian Lennon 对格拉瑟的40多年来所做工作的介绍，笔者将选择理论的 要 选择理论是威廉?格拉瑟（William Glasser ）”成为现实治疗法所实治疗法的过程中发展的新理论，取代“控制观点是：能够选择的是自己的行为。选择理论修正了基本需要在咨询中的应用，最后结合质世界、综合行为等概念和内涵，强调内部控制，其进行评价。 关键词 选择理论，现实治疗法，格拉瑟，内部控制号 R395 选择理论（choice theory ）是从一种成功th 60年代以来思想、观过去创伤性事件的受害者。 会导致（We choose everything wo do.）[1]这一观念一直伴随着现实治疗法，但直到格拉瑟正式用“选择理论”取代“控制理论”才将这一观念明确无误的表达出来。现在，选择理论二者的界限。 2 选择理论的产生历程 选择理论的正式提出经历了比较长的们不是过去的受害者，除非我们选择成为受害者。”[1] 1965年，格拉瑟出版了《现实治疗法》（Reality Therapy ），标志着现实治疗法的正了巨大成功，得以迅速推广。但是，格拉瑟无法回答“现实治疗法是怎样起作用的？为什么会起作用？”他开始为此寻找理论解[2]第二阶段（1980~19 收稿日期：2004-09-02 通讯作者：江光荣，E-mail: zj841118@https://www.doczj.com/doc/c19030042.html, 产生历程分为3个阶段。第一阶段（1960~1980）：现实治疗法问世。 60年代初流行的心理学观点是：人们是；人们不对他们的行为负责。格拉瑟在实践中发现，这种观点当事人逃避责任，放弃对生活的控制，不利于当事人的改变。因此他提出：“我式问世。现实治疗法在咨询和教育领域取得释。 96）：借用控制理论。 80年代，格拉瑟对William Powers 的控制理论（control theory ）产生共鸣。征得Powers 的同意，用控制理论解释现实治疗
优化抗菌治疗应对细菌耐药沈阳市中国医科大学附属第一医院感染病科陈佰义细菌耐药可导致患者感染率增加,感染持续时间延长,不恰当治疗增加,住院时间延长,医疗费用增加,甚至死亡率上升。抗菌治疗既要考虑制定个体化方案,以提高治疗成功率,还要注意减缓耐药的发生和发展,即应注意如何优化抗菌治疗。 合理的抗菌治疗 制定合理的抗菌治疗方案一般要考虑以下几方面内容: * 充分估计可能病原体,掌握不同感染的常见病原体,使抗菌治疗做到“有的放矢”。 * 充分掌握病原体耐药现状,选择敏感抗菌药。选择抗菌药不能依赖某一药物早期研发时的有效抗菌谱,而应动态地了解国际、国内、所在地区、所在医院甚至所在疗区的病原体耐药性和耐药特点,选择敏感抗菌药。 * 根据药代动力学和(或)药效动力学(PK/PD)理论制定抗菌药正确使用方法。 * 充分考虑患者生理和病理生理状况,选择安全药物,并调整给药剂量。 * 充分考虑其他可能影响治疗的因素。如选择抑菌剂还是杀菌剂,单药还是联合用药,以及用药疗程等问题。 优化抗菌治疗策略 降阶梯治疗 降阶梯治疗是一个整体治疗的两个不同阶段,即通常所说的“经验性治疗”和“目标治疗”,两者应是统一和有机联系的。目前认为,降阶梯治疗不仅可对有耐药菌感染高危因素的患者提供恰当初始治疗,又可避免不必要地使用抗菌药。 严重感染初始治疗时应遵循广覆盖原则。越来越多的证据表明,初始治疗失败可导致患者死亡率增加。不恰当初始治疗指所用抗菌药未能覆盖目标病原体,或目标病原体对所用抗菌药耐药。具有耐药菌感染高危因素的感染,其初始治疗应采取联合治疗,覆盖最可能病原体。 明确病原学诊断后应进行降阶梯治疗,这是指一旦病原学诊断明确后,应立即改为敏感和针对性强的窄谱抗菌药。目的是改善患者预后的同时,减小耐药菌株的产生,避免长时间广谱抗菌治疗引起的不良反应和并发症。 但在实施降阶梯治疗时有几点值得注意: * 降阶梯治疗应针对危及生命的严重感染。 * 降阶梯治疗方案的选择要努力做到“到位而不越位”,要求个体化的选择抗菌药。做到“到位”易,做到“不越位”难,其关键在于对病原体耐药性的判断。临床上的重症感染并非皆为耐药菌感染,敏感细菌同样可导致严重感染(如肺孢子菌病等)。动辄“泰能(亚胺培南+西司他丁)加万古霉素”的治疗方案实为不妥,其实该方案是针对晚发重症呼吸机相关肺炎提出的,而并非放之四海皆准的“灵丹妙药”。 * 病原学诊断仍是临床医师须关注的主要问题,在经验性治疗前应尽可能取标本进行培养和药敏试验。近来对于4项随机试验的荟萃分析显示,下呼吸道分泌物连续性细菌培养有助于从广谱经验性治疗迅速转为针对性降阶梯治疗。 短程治疗策略 短程治疗的研究和推广始于结核病、疟疾和性传播性疾病的治疗,而普通细菌感染治疗疗程制定并无严格研究。近年来认识到,不适当延长疗程和增加抗菌药暴露时间是造成耐药率上升的重要原因之一。随着快速起效抗菌药的出现,对抗菌药PK/PD研究的深入,细菌感染的短疗程治疗引起关注和研究。 对于急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)的抗菌治疗,临床医师通常执行10~14天疗程。但是,1998-2001年间发表的6629例
十年辉煌不寻常：抗癌药物盘点 2015-02-02 14:16来源：丁香园作者：shumufeng 字体大小 -|+ ASCO 自从2005 年公布首篇临床癌症进展报告以来，它见证了肿瘤学领域10 年来坚实而笃定的进展。10 年来，有超过60 项抗肿瘤药物获得了FDA 的批准（图1）， 随着对肿瘤生物学理解的不断深入，科学家已经开发出一系列新型分子靶向药物，它们的问世改变了成千上万例难以治疗的癌症病患的现状。此类新型药物可靶向作用于肿瘤细胞生长、存活或扩散所必需的特异性分子或分子簇。 图 1 这十年FDA 批准的抗癌药物汇总（2014 年截止至十月份） 十年前，美国国立卫生研究院发起了TCGA 项目，它也成为此类项目中最早及涉及范围最广的一个。迄今为止TCGA 研究网络已经描绘出了10 种不同癌症类型的完整分子图谱。今天，TCGA 及其他大通量测序项目不断探索出宝贵的信息，将有助于通过一系列路 径改善患者预后，患者选择最适合的治疗方式成为可能，研究还发现了新的癌症驱动基因异常，这些基因可能成为新药的靶点。 经历了数十年的稳步发展，抗体免疫治疗领域终于在近年迎来了期盼已久的重大成功，它首先发生在晚期黑色素瘤的治疗中，其后一系列其他癌症类型，包括肺癌的最常见类型等也获得进展。此前缺乏有效治疗手段的患者人群经新型疗法治疗后生存期出现了显著的延长，近期一项长期研究提示抗体免疫疗法在完成治疗多年后仍对肿瘤生长产生作用。
另一种免疫疗法致力于重组自身的免疫细胞以攻击肿瘤细胞，它对于特定的血液肿瘤以及一 系列实体肿瘤同样表现出色。过去的十年间首款癌症疫苗也得以问世（宫颈癌Gardasil 疫 苗）。探索其他类型癌症疫苗的试验也正在进行中。最后，大规模的筛查研究带来了新的重要证据，表明对于一些常见癌症如肺癌、乳腺癌以及前列腺癌可推进筛查实践。 靶向治疗迅速发展 最近的十年间，我们看到由FDA 批准的新型靶向治疗药物有了稳步且迅猛的增加，远远超过新型化疗药物的研发速度（图2）。这期间大约有40 种新型靶向药物得到批准，其中许多都改变了传统的治疗模式，极大地改善了许多癌症患者的预后。 图 2 近十年FDA 批准的抗癌药物类（2014 年截止至十月） 新型肿瘤饥饿疗法 首先介绍抗血管生成抑制剂，这是一类旨在减少肿瘤新血管生成的药物，已成为许多晚期和侵袭性癌症的成功疗法。FDA 批准的此类首款药物是贝伐单抗，它在2004 年被批准用 于晚期结直肠癌，此后被用于某些肺癌、肾癌、卵巢癌和脑肿瘤。随后，其他血管生成抑制剂药物如阿西替尼、卡博替尼、帕唑帕尼、瑞格非尼、索拉非尼、舒尼替尼、凡德他尼及阿柏西普相继被批准用于晚期肾癌、胰腺癌、结直肠癌、甲状腺癌及胃肠间质瘤和肉瘤的治疗。EGFR 抑制剂：靶向关键的信号通路 肿瘤与血管 另一类主要的靶向药物旨在破坏细胞关键的信号通路，尤其是控制癌细胞生长的信号网络。其中一个通路被EGFR 蛋白所控制。首款EGFR 药物是吉非替尼，它在2003 年被批准用于NSCLC 的治疗。两年后，FDA 批准了第二款EGFR 药物西妥昔单抗用于治
三氧治疗的临床应用新进展 济宁市中医院男科王均友发布时间：2010-07-16 返回首页 三氧治疗经过近200年的发展和完善后，目前已经成为某些代谢性、感染性、传染性、退行性和自身免疫性疾病的首选或辅助治疗方法。越来越多的患者已经从三氧治疗中获益。多年的临床应用证实，三氧临床应用的副作用远远低于一般的临床用药。 一、三氧医学史济宁市中医院男科王均友 三氧和医学的渊源至今已有近200年的历史。1826年三氧可以杀灭细菌的功能就有了文字记载。1840年 Schonbein发现了“活性氧”。1870年欧洲发表了首篇用三氧净化血液的报道。1885年第一本详述《臭氧》医疗用途的书籍出版。1902年 J.H.Clarke编写的《医疗实践手册》首次记述了三氧水成功治疗贫血和糖尿病的病例。1915年德国Wolff医生用三氧成功地治疗了皮肤病。一战期间德国医生利用三氧治疗了大量开放性外伤和厌氧菌感染的伤员。1932年德国牙医Fisch把臭氧作为抗感染药物。同期法国医生Aubourg 将三氧应用于直肠灌注治疗结肠炎。1935年奥地利的埃尔文·帕斯特尔教授发表了《在外科学上采用三氧治疗》的论文。1945年Payr教授率先提出了应用三氧静脉注射治疗循环功能失调。1958年德国人Joaquim Hansler发明可控制浓度的三氧发生器在德国问世，三氧疗法在医学的各个领域都得到了广泛的应用。1966年科学家Otto Warburg教授关于肿瘤细胞具有厌氧性的研究获得了当年的诺贝尔奖。在这之后，科学家们试图用高比重的三氧来治疗癌症，并且在临床中取得了不错的成果。臭三氧治疗低廉的费用使这一成果很快被欧洲各个国家的人们所接受，并进行了更加深入的研究。1972年组织德国的第一个氧气-臭氧疗法治疗协会。1979年德国的Dr.H.Wolff(1927-1980)的一本关于臭氧在医学中多种用途的书出版。他第一个开始使用真正的医学三氧发生器。他发展了三氧自体血液治疗（O3-AHT).1999年3月11-13日臭氧治疗国际会议在Verona的葛兰素威康（Glaxo-Well-come）研究中心举行。开幕式上纪念Schonbein诞辰200周年。2004年意大利VELO BOCCI的《臭氧治疗学》问世。 回顾三氧医学发展简史，使我们看到：三氧在净化血液、治疗贫血和糖尿病、皮肤病、开放性外伤和厌氧菌感染、泌尿生殖系感染（前列腺炎、盆腔炎、宫颈炎、阴道炎及尿道炎等）、结肠炎、循环功能失调等疾病的治疗上都曾有过很好的治疗效果。 二、三氧临床应用的现状 三氧在医疗临床上的应用范围越来越宽。现在已知臭氧可以有效地降低血脂，改善血液粘稠度，在治疗心血管、脑血管及周围血管疾病中有很好的疗效。欧洲《人造器官》（《 Artif Organs 》）杂志 2004年第28期：《三氧大自血疗法对保持血液透析患者脂质外形【lipid profile】和内皮的作用》文章对12名人造肾患者〔hemodialyzed〕接受了9次三氧浓度为50ug/ml的大自血治疗后，低密度脂蛋白（LDL）显著低于初始值，平均减少了17.7%，总胆固醇也显著降低了8.34%。这项研究表明，三氧大自血疗法对保持血液透析的慢性肾衰竭患者无有害影响；且当总胆固醇值和LDL—胆固醇值降低时，可以刺激血清脂质外形表现向有益的方向转变。1995年美国《自由生物与医药基础》杂志（《Free Radical Biology & Medicine》）第19卷第一期115-119页上发表了一篇《静脉内三氧疗法降低心脏病患者的血液胆固醇和刺激抗氧化反应》的文章这篇文章对有心肌梗死病史三个月到一年史的22名患者，在接受了5-15次三氧自体血回输治疗后
应用Pk/PD理论优化抗感染治疗 返回上一级 单选题（共10 题，每题10 分） 1 . 关于重症患者与重症感染，正确的是（） ? A.重症患者发生感染就是重症感染 ? B.老年患者发生感染就是重症感染 ? C.感染导致器官障碍或衰竭的情况 ? D.应用广谱抗生素的患者就是重症患者 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 2 . 应用重症感染患者抗感染药物分布容积的因素，不包括（）? A.肾功能减退 ? B.肾功能亢进 ? C.大量补液 ? D.免疫功能低下 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 3 . 重症感染患者抗感染治疗是，不增加药物清除的因素是（）? A.高动力状态 ? B.肝功能障碍 ? C.低蛋白血症 ? D.血脑屏障破坏 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无 4 . 肾功能亢进的标准是，肾脏肌酐清除率（） ? A.>50ml/min ? B.>80ml/min ? C.>100ml/min ? D.>130ml/min 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无
5 . 连续性肾脏替代治疗时，对抗菌药物清除增加不明显的情况，不包括（） ? A.脂溶性药物 ? B.药物的表观分布容积>1L ? C.低蛋白血症 ? D.药物的蛋白结合率很高 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 6 . 低蛋白血症对抗感染药物药代动力学的影响，不包括（） ? A.药物的游离浓度明显升高 ? B.药物的分布容积明显增加 ? C.药物的肾脏清除明显增加 ? D.药物的谷浓度明显增加 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 7 . 关于抗感染药物的组织分布，以下哪项是错误的（） ? A.血脑屏障影响多数药物向脑组织弥散 ? B.胎盘屏障和胰腺屏障也会影响部分药物的弥散 ? C.肺泡毛细血管屏障也会影响药物的弥散 ? D.组织的血流灌注不影响药物的弥散 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 8 . 重症感染患者抗感染药物血药浓度明显降低的原因，不包括（） ? A.BMI过高 ? B.肾功能衰竭 ? C.高心脏输出量 ? D.低蛋白血症 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无 9 . 重症感染患者应该监测血药浓度，指导抗菌药物剂量调整情况，一般不包括（）? A.分布容积很大的药物 ? B.肾功能衰竭 ? C.严重低蛋白血症 ? D.水溶性的药物