南山医院肾内科教学查房
南山医院肾内科教学查房2013.3.28
科室:肾内科时间:2013-3-28 地点:肾内科医生办公室
教学对象:轮科医生、研究生、实习生
教学查房目的:掌握高血压病诊断思路。
病例情况:住院号:339648，床位:12床
主持教师:彭伯深主治医师
参加人员:张迪飞(研究生)、张琦、徐丹丹、曾小云、陆峰然
1、张迪飞同学汇报病史:患者吕**，女性，29岁，因“夜尿增多2年，头晕15天，发现蛋白尿7天”于2013/03/23 11:40步行入院。患者2年前无明显诱因出现夜尿增多，开始每夜2-3次，近1月来每夜3-4次，尿液性状无改变，无头晕、头痛，未予重视。15天前无明显诱因出现头晕，眼前黑曚感，无恶心、呕吐，无心悸、气促，神清，无肢体活动障碍，前往我院心内科门诊就诊，查血压275/159mmHg，尿常规:PRO+++，BLD+，RBC 39/ul，肾功能:URIC399.4umol/L，CRE127.4umol/L，GLU 6.38mmol/L，肾素活性16.86ng/ml/hr，ALD
402.75pg/ml，肝胆胰脾、双肾+肾血管及腹主动脉彩超未见异常，诊断为“高血压3级极高危，蛋白尿待查”给予硝酸甘油，甘露醇静滴降压处理，血压降至
177/115mmHg。次日于光明医院就诊住院1周，予“青霉素、尿奇清、尼群地平”治疗，查双肾上腺CT示右侧肾上腺增生，建议转诊。今日患者于我院门诊就诊，查血压150/110mmHg,，尿常规:PRO+，BLD+，浊度1+,SQEP 87/ul，肾功能:URIC 379.9 umol/L，CRE 132.3umol/L，门诊拟“1.继发性高血压,肾性,肾血管性,2.肾功能不全”收入我科。起病来无发热、胸闷、气促，无呕吐、腹泻，无颜面、四肢浮肿。既往史、个人史、家族史无特殊。入院查体:P 90bpm，BP
154/90mmHg。神清，颜面无浮肿，皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结无肿大，心肺腹体查无特殊。双下肢无浮肿。入院诊断:1.高血压查因:肾性高血压,嗜铬细胞瘤,2.蛋白尿查因:急性肾炎综合征3.肾功能不全急性,慢性,入院后完善相关检查，血常规正常，尿液分析:PRO 2+、BLD 弱阳性;肾功能:URIC 395.3umol/L、CRE
111.2umol/L、血胱抑素C1.45mg/L;;24小时项目示:尿酸2111.0umol/24h、微量蛋白1009mg/24h;免疫六项:IGA 3.75g/L;尿本周氏蛋白试验阴性;乙肝六
项:HBsAb 、血脂、电解质、心肌酶谱、肝功能、ESR、风湿二项、尿NAG酶、PTH、EPO、CRP未见异常。HIV抗体、ACL、TPPA、RPR阴性。双肾输尿管超声示:双肾实质回声稍增强，请结合临床;胸部正侧位片示:心肺膈未见异常;肝胆脾胰超声未提示异常。入院后予饮食指导，监测生命征、尿量、体重，予护肾、降压等对症治疗，并行肾穿刺活检，结果代报。
2、彭伯深主治医师点评:病史汇报详细，在汇报病史中，仍存在不足，如未突出具有鉴别意义的阴性症状，此患者主要以蛋白尿、高血压为主要表现，需鉴别继发性肾炎的病因，如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎，汇报病史当中应当举出有无关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡、腹痛、黑便等阴性症状。
3、下面请张迪飞同学总结下此患者的病例特点。
青年女性，慢性或急性起病，以高血压、蛋白尿、肾功能异常为主要表现。
4、提问:恶性高血压的定义。
恶性高血压是指病情急骤发展，舒张压持续?130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，即短时间出现靶器官损害。
5、专科查体及点评。
6、提问:高血压病因分类，此患者考虑是原发性还是继发性，为什么,
分为原发性与继发性，继发性高血压的主要疾病和病因有;1、肾脏疾病:肾小
球肾炎、多囊肾、继发性肾脏病变、肾动脉狭窄、肾肿瘤。2、内分泌疾
病:Cushing综合征、嗜铬细胞瘤、原醛、甲亢、甲旁亢等。3、心血管病变:主动
脉瓣关闭不全、完全性房室传导阻滞、主动脉狭窄、多发性大动脉炎。4、颅脑病变:脑肿瘤、脑外伤、脑干感染。5、其他:妊娠高血压综合征、红细胞增多症、药物。
此患者考虑继发性高血压可能性大，首先，患者较年轻，29岁，其次，发现高血压时已有尿检异常;再次，此患者无高血压家族史。
7、提问:肾炎引起高血压的机理
肾小球病高血压的发生机制:?水钠潴留:容量依赖性高血压。?肾素分泌增多。?肾实质损害后肾内降压物质分泌减少。
肾炎引起恶性高血压不多见，若出现恶性高血压，多为急进性肾炎，但少数
IgA肾病亦可引起恶性高血压
8、分析此患者是肾炎引起高血压还是内分泌疾病如原醛、嗜铬细胞瘤等疾病
引起。
此患者高血压考虑肾炎引起可能性大，因患者双肾已有慢性改变，原醛、嗜铬细胞瘤常为急性起病，双肾实质增强不好用上述两种病解释。
9、如何区分高血压肾损害与肾性高血压
高血压肾损害分为良性高血压肾硬化症和恶性高血压肾硬化症。
(1)良性高血压肾硬化症:?长期高血压病史，病程常在5,10年以上。?突出表
现为肾小管功能的损害，如夜尿增多、肾小管性蛋白尿、尿NAG酶及β2微球蛋白增高等，部分存在中度蛋白尿及少量红细胞尿，以及肾功能进行性减退。24小时尿蛋白定量一般不超过1g,1.5g。?排除其他引起尿检异常和肾功
能减退的原因。?影像学检查肾脏大小早期正常，晚期缩小，肾脏大小与高血压病
程长短和严重程度相关。?必要时行肾穿刺活检，肾脏病理表现以肾小动脉硬化为主，包括入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚，血管腔变窄,并常伴有不同程度的肾小球缺血性硬化、肾小管萎缩以及肾间质纤维化，免疫荧光无免疫复合物在肾组织的沉积。?伴有高血压的其他靶器官损害，如高血压眼底血管病变(可见小动脉痉挛、狭窄，很少出现出血和渗出)、心室肥厚及脑卒中史等。
(2)恶性高血压肾硬化症 ?出现恶性高血压(血压迅速增高，舒张压,130mmHg,并伴?或?级高血压视网膜病变)。?肾脏损害表现为蛋白尿(亦可有大量蛋白尿)、镜下血尿(甚至肉眼血尿)、管型尿(透明管型和颗粒管型等)，并可出现无菌性白细胞尿;病情发展迅速者肾功能进行性恶化，甚至进入终末期肾衰竭。?恶性高血压的其它脏器损害，如心衰、脑卒中、眼底损害(第?或?级高血压视网膜病变)，甚至突然失明等。?排除继发性恶性高血压。?肾脏病理可见坏死性小动脉炎和增生性小动脉内膜炎，包括入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死，以及小叶间动脉和弓状动脉高度肌内膜增厚(血管切面呈“洋葱皮”样外观)，小动脉管腔高度狭窄，乃至闭塞。部分患者肾小球可出现微血栓及新月体。
护理查房的流程 一、查房前准备 1、用物准备： 病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压 舌板、手表、记录单、笔等相关用物 2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私 3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较 为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料 4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右 侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾 二、流程： 1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。 2、责任护士对患者进行病情汇报：包括床号、姓名、性别、 年龄、主诉、入院日期、时间、诊断，来时T、P、R BP及主 要的症状体征，重要的阳性、阴性辅助检查结果，手术，给予的 基本治疗等 3、护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行 护理体检（从上到下的顺序） ①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有
无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。 ②颜面部： a.眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上 -左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射 b.两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等 c.鼻部外形及有无压痛 d.口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿 有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等 ③颈部： a.头部能否正常抬起，有无颈项强直 b.颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动 c.气管是否位于颈前正中部 ④胸部： a.胸廓呈椭圆形，有无异常改变 b.乳房皮肤、颜色等 c.叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等 d.观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起 或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器 质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常 ⑤腹部体征： a.视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露， 般看不到肠型及蠕动波等
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理，主要让大家了解这类疾病存在的护理问题并提出护理 措施，请责任护士讲一下病人情况 杨静：患者XXX女，47岁，主因转移性右下腹疼痛6小时于7月18日9:00 入院，入院时T37 C P76次/分R18次/分BP 98/70mmHg , 腹软，右下腹疼痛，遵医嘱给予外科护理常规，□护理，禁 食水，完善相关检查，于14:00入手术室，在腰硬联合麻醉下行阑尾炎切除术，术区备皮，留置尿管，15:30术毕安返 病房。测T36.4 C P78 次/分R19 次/分BP 98/70mmHg ,切口敷料干洁，无渗血，遵医嘱给予外科术后护理常规，□级护理，禁食水，抗炎补液等治疗，现术后2天未排气禁食水，指导患者下床活动. 护士长：阑尾炎的临床表现. 华丽:⑴腹痛：多开始上腹部，剑突下或脐周围，呈持续性，数小时后逐渐转移到右 下腹呈持续性并逐渐加重 ，⑵胃肠道症状：恶心呕吐最常见，早期多为反射性 ⑶全身反应，:体温升高 ⑷体征：①右下腹疼痛性压痛②腹膜刺激征③其他参考体征 结肠充气实 验直肠指检 护士长：术后内容包括什么？
南山医院肾内科教学查房
南山医院肾内科教学查房2013.3.28 科室：肾内科时间： 2013-3-28 地点：肾内科医生办公室 教学对象：轮科医生、研究生、实习生 教学查房目的：掌握高血压病诊断思路。 病例情况：住院号：339648，床位：12床 主持教师：彭伯深主治医师 参加人员：张迪飞（研究生）、张琦、徐丹丹、曾小云、陆峰然 1、张迪飞同学汇报病史：患者吕**，女性，29岁，因“夜尿增多2年，头晕15天，发现蛋白尿7天”于2013/03/23 11:40步行入院。患者2年前无明显诱因出现夜尿增多，开始每夜2-3次，近1月来每夜3-4次，尿液性状无改变，无头晕、头痛，未予重视。15天前无明显诱因出现头晕，眼前黑曚感，无恶心、呕吐，无心悸、气促，神清，无肢体活动障碍，前往我院心内科门诊就诊，查血压275/159mmHg，尿常规：PRO+++，BLD+，RBC 39/ul，肾功能：URIC399.4umol/L，CRE127.4umol/L，GLU 6.38mmol/L，肾素活性16.86ng/ml/hr，ALD 402.75pg/ml，肝胆胰脾、双肾+肾血管及腹主动脉彩超未见异常，诊断为“高血压3级极高危，蛋白尿待查”给予硝酸甘油，甘露醇静滴降压处理，血压降至177/115mmHg。次日于光明医院就诊住院1周，予“青霉素、尿奇清、尼群地平”治疗，查双肾上腺CT示右侧肾上腺增生，建议转诊。今日患者于我院
门诊就诊，查血压150/110mmHg,，尿常规：PRO+，BLD+，浊度1+,SQEP 87/ul，肾功能：URIC 379.9 umol/L，CRE 132.3umol/L，门诊拟“1.继发性高血压？肾性？肾血管性？2.肾功能不全”收入我科。起病来无发热、胸闷、气促，无呕吐、腹泻，无颜面、四肢浮肿。既往史、个人史、家族史无特殊。入院查体：P 90bpm，BP 154/90mmHg。神清，颜面无浮肿，皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结无肿大，心肺腹体查无特殊。双下肢无浮肿。入院诊断：1.高血压查因：肾性高血压？嗜铬细胞瘤？2.蛋白尿查因：急性肾炎综合征3.肾功能不全急性？慢性？入院后完善相关检查，血常规正常，尿液分析：PRO 2+、BLD 弱阳性；肾功能：URIC 395.3umol/L、CRE 111.2umol/L、血胱抑素C1.45mg/L；；24小时项目示：尿酸2111.0umol/24h、微量蛋白1009mg/24h；免疫六项：IGA 3.75g/L；尿本周氏蛋白试验阴性；乙肝六项：HBsAb 、血脂、电解质、心肌酶谱、肝功能、ESR、风湿二项、尿NAG酶、PTH、EPO、CRP未见异常。HIV抗体、ACL、TPPA、RPR阴性。双肾输尿管超声示：双肾实质回声稍增强，请结合临床；胸部正侧位片示：心肺膈未见异常；肝胆脾胰超声未提示异常。入院后予饮食指导，监测生命征、尿量、体重，予护肾、降压等对症治疗，并行肾穿刺活检，结果代报。 2、彭伯深主治医师点评：病史汇报详细，在汇报病史中，仍存在不足，如未突出具有鉴别意义的阴性症状，此患者主要以蛋白尿、高血压为主要表现，需鉴别继发性肾炎的病因，如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎，汇报病史当中应当举出有无关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡、腹痛、黑便等阴性症状。 3、下面请张迪飞同学总结下此患者的病例特点。 青年女性，慢性或急性起病，以高血压、蛋白尿、肾功能异常为主要表现。 4、提问：恶性高血压的定义。 恶性高血压是指病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，即短时间出现靶器官损害。
成都中医药大学附属医院 肾病科护理查房 主讲实习生：林兰 （成都中医药大学护理学院本科实习生） 查房目的：观察患者病情变化，配合医生治疗，以及完善病情记录。学习本病护理常规 基本资料： 姓名：陈倩生源地：四川省成都市青羊区群和街7号 性别：女家庭住址：四川省成都市青羊区群和街7号 年龄：27岁发病节气：大雪后 婚姻状况：未婚入院时间：2013-12-20 09:41 民族：汉族记录时间：2013-12-20 10:00 职业：无业病史陈述者：患者本人 主诉：反复眼睑水肿及双足背水肿3+年，双侧髋关节疼痛1+年 现病史：患者3+年前无明显诱因出现双眼睑及双下肢足背凹陷性水肿，同时 伴泡沫尿，劳累后感腰痛，遂于当地医院就诊，测血压：155/？mmHg，诊断为“慢性肾炎”，具体治疗不详，自述效果不明显，后自行至“四川省人民医院”住院，诊断为“肾病综合征”，住院期间经肾穿刺活检，提示：“IgA肾病、肾功能不全”，予正规糖皮质激素抗炎抑制免疫，口服泼尼松（开始计量55mg,逐渐减量至停服）、环磷酰胺冲击治疗（具体不详），配合用钙尔奇D及其他对症治疗（具体不详），好转后出院。其后于我院门诊规律治疗，坚持用药，先后服用金水宝胶囊护肾；钙尔奇D补钙；施慧达降血压；别嘌醇片降尿酸；黄葵胶囊、肾炎康复片等减轻蛋白尿；交替服用药用炭、肾衰宁及尿毒清颗粒促进毒素从肠道排出等对症治疗，血肌酐长期控制在120~130umol/L。1+年前，患者出现双髋关节疼痛，在“四川省骨科医院”经X光片检查诊断为“双侧股骨头坏死”，予专科治疗。5月前患者复查肾功肌酐320umol/L，入院治疗，予肾康注射液、脉血康、参芎葡萄糖注射液，金水宝胶囊、药用炭、肾炎康复片、叶酸片、多糖铁复合物、皮下注射重组人促红素注射液、蔗糖铁注射液、复方α-酮酸片、别嘌醇片、盖三醇、钙尔奇D、施慧达等治疗后好转出院。1天前患者在我院门诊复查生化示：血肌酐836.8umol/L，尿酸348umol/L，尿素氮23.9umol/L；24h尿蛋白定量：1916.4mg；血常规：红细胞2.74*10~12/L，血红蛋白80g/L。为求进一步治疗，今日门诊以“慢性肾功能衰竭肾性贫血”收入我科住院。 既往史：1年前于华西医院行“细毛腺囊肿手术”，否认“肝炎、结核”等传
护理教学查房记录 时间: 2011-09-21 主持人: 曾彩虹 参加人员：骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名：谢国祥性别：男年龄：56 岁主要诊断：多发性脑梗塞，颈椎5-6 骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术 一、查房目的：掌握脊椎损伤病人的护理要点 二、重点解决问题: 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施 三、查房内容： 主持人：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。（一）病情汇报 梁素婷：ICU-6 床，谢国祥，男，56 岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011- 08-27 不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失 禁，无恶心呕吐。入院时：T :37 °，R：16次/ 分 钟，BP: 125/75 毫米汞柱，PR; 90次/ 分钟，呈昏迷 状态，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0 毫米，对 光放射迟钝，GCS评分：5 分；CT: 颈椎5-6 脱位，
C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，诊断为重型闭合性脑 损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征 平稳。 （二）床边查体 患者呈昏迷状态，GCS评分为5 分，呼吸为12次/ 分钟，血压为120/80 毫米汞柱，SpO2为98%，PR; 90 次/ 分钟，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0 毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。 （三）讨论 主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护 理措施吧. 梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身, 分别采用仰卧和左, 右侧卧位; 侧卧时, 两腿间垫软枕, 每两小时翻身并检查一次. 保持床单位 的整洁与干燥, 保证足够的营养摄入,提高机体免疫力. 赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术, 痰液增多,呼吸道出血有关 措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背, 每两小时一次，及 时吸痰，动作轻柔。 刘引：潜在并发症; 足下垂，压疮，坠积性肺炎等。 措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小 腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，
护理查房新格式 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
护理查房 护理查房：是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。 查房对象：危重病人、大手术病人、急症病人及疑难病例或典型病例等 查房目的：解决临床护理工作的实际问题和提高教学水平。 通过护理查房，集思广益解决疑难问题，评价护理计划及护理病历的书写质量，护理措施的落实情况和效果，及时发现不足并提出修改补充意见，提高护理水平。 查房类型： 1、由临床护士参加的由护士长或护理部组织的护理查房，从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的查房。 2、由带教老师负责按护生所在学校的教学大纲、教学计划、课程要求，选择适当的病例组织护生进行的护理查房。 查房形式： 1、以病人为中心的护理程序查房 2、以护理质量为中心的评价性查房 3、以护理技术为中心的操作性查房 4、以护理管理为中心的管理性查房。
查房人员站位：病人右侧：主查人或带教老师、护士长或护理部人员；病人左侧：责任护士、主管护师、护师及护士；床尾：进修护士、实习护士。 查房时间：20-40分钟，一般不超过60分钟。 查房程序： (1)主查人说明查房目的。 (2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。 查房记录：（举例） 标题： 时间：地点： 主持人：（姓名）主查人：（姓名） 参加人员 查房内容：（口述的内容） 主持人： 主查人： 查房目的：
2013.3.28成都双流航都医院肾内科教学查房 科室：肾内科时间：2013-3-28 地点：肾内科医生办公室 教学对象：轮科医生、研究生、实习生 教学查房目的：掌握高血压病诊断思路。 病例情况：住院号：339648，床位：12床 主持教师：彭伯深主治医师 参加人员：张迪飞（研究生）、张琦、徐丹丹、曾小云、陆峰然 1、张迪飞同学汇报病史：患者吕**，女性，29岁，因“夜尿增多2年，头晕15天，发现蛋白尿7天”于2013/03/23 11:40步行入院。患者2年前无明显诱因出现夜尿增多，开始每夜2-3次，近1月来每夜3-4次，尿液性状无改变，无头晕、头痛，未予重视。15天前无明显诱因出现头晕，眼前黑曚感，无恶心、呕吐，无心悸、气促，神清，无肢体活动障碍，前往我院心内科门诊就诊，查血压275/159mmHg，尿常规：PRO+++，BLD+，RBC 39/ul，肾功能：URIC399.4umol/L，CRE127.4umol/L，GLU 6.38mmol/L，肾素活性16.86ng/ml/hr，ALD 402.75pg/ml，极高危，级3“高血压诊断为肾血管及腹主动脉彩超未见异常，+双肾肝胆胰脾、．蛋白尿待查”给予硝酸甘油，甘露醇静滴降压处理，血压降至177/115mmHg。次日于光明医院就诊住院1周，予“青霉素、尿奇清、尼群地平”治疗，查双肾上腺CT示右侧肾上腺增生，建议转诊。今日患者于我院门诊就诊，查血压 150/110mmHg,，尿常规：PRO+，BLD+，浊度1+,SQEP 87/ul，肾功能：URIC 379.9 umol/L，CRE 132.3umol/L，门诊拟“1.继发性高血压？肾性？肾血管性？2.肾功能不全”收入我科。起病来无发热、胸闷、气促，无呕吐、腹泻，无颜面、四肢浮肿。既往史、个人史、家族史无特殊。入院查体：P 90bpm，BP 154/90mmHg。神清，颜面无浮肿，皮肤无皮疹，全身浅表淋巴结无肿大，心肺腹体查无特殊。双下肢无浮肿。入院诊断：1.高血压查因：肾性高血压？嗜铬细胞瘤？2.蛋白尿查因：急性肾炎综合征3.肾功能不全急性？慢性？入院后完善相关检查，血常规正常，尿液分析：PRO 2+、BLD 弱阳性；肾功能：URIC 395.3umol/L、CRE 111.2umol/L、血胱抑素C1.45mg/L；；24小时项目示：尿酸2111.0umol/24h、 微量蛋白1009mg/24h；免疫六项：IGA 3.75g/L；尿本周氏蛋白试验阴性；乙肝六项：HBsAb 、血脂、电解质、心肌酶谱、肝功能、ESR、风湿二项、尿NAG酶、PTH、EPO、CRP未见异常。HIV抗体、ACL、TPPA、RPR阴性。双肾输尿管超声示：双肾实质回声稍增强，请结合临床；胸部正侧位片示：心肺膈未见异常；肝胆脾胰超声未提示异常。入院后予饮食指导，监测生命征、尿量、体重，予护肾、降压等对症治疗，并行肾穿刺活检，结果代报。 2、彭伯深主治医师点评：病史汇报详细，在汇报病史中，仍存在不足，如未突出具有鉴别意义的阴性症状，此患者主要以蛋白尿、高血压为主要表现，需鉴别继发性肾炎的病因，如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎，汇报病史当中应当举出有无关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡、腹痛、黑便等阴性症状。 3、下面请张迪飞同学总结下此患者的病例特点。
护理业务查房记录 时间：2012－07－20 地点：眼科 主持人：张春叶 参加人员：倪再香、李香萍、彭春华、姚琼、彭宏、戴红芳、钟筱、王繁、余悦、高奕、朱珠、向琼、 周芳、黄丹、刘金华、刘亚庆 患者姓名：李菊秀 主要诊断：白内障 查房目的：掌握白内障病人的护理要点。 重点解决问题：针对白内障术前术后，制定切实可行的护理措施。查房内容： 主持人：通过此次查房，希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识，同时希望大家较好掌握白内障的护理。首先请余悦简要汇报一下病史。 （一）病情汇报 余悦：患者，女、78岁，已婚，半年前，患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降，表现为眼前遮挡，不伴眼红、眼痛、畏光、流泪，未重视及诊治，之后双眼视力持续加重，1月前，患者双眼视力下降加重，表现为妇眼视物困难、行动不便，仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史，未检查与治疗，今因行动不便到我院求
治，门诊以“白内障”收入我科。 （二）床边查体 查Ｔ36.8℃，Ｐ72次/min，Ｒ20次/min，ＢＰ120/70mmHg，专科查体:vod4.1，vos4.4双眼瞳孔直径3mm，光反射灵敏，双眼晶状体棕色混浊＋＋＋，眼底看不清。 （三）讨论 主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。 王繁：术前护理 1、心理护理 2、协助病人做好术前检查，做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。 3、做好术前的宣教工作，消除患者的紧张情绪。 4、术前给予冲洗泪道，剪睫毛，做皮试。 5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳，一般瞳孔为5－6mm，为宜，滴麻药，测生命体征。 朱珠：Ｐ1有外伤的危险与视力下降有关。 措施：将用物固定摆放，活动空间不留障碍物，避免跌倒，教会病人使用呼叫器，鼓励其寻求帮助，入厕必须有人陪同。 Ｐ2潜在并发症：继发性闭角型青光眼，晶状体过敏性葡萄膜炎，晶状体溶解性青光眼。 措施：定期门诊随访，嘱病人出现头痛，视力下降、恶心
XXX人民医院护理业务查房记录表科室：XX科查房日期：XX年x月x日15:00
4、焦虑：与担心疾病有关。 5、知识缺乏：缺少相关的用药和自我护理知识，病人对尿糖监测，饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。 6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。 7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。 8潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。 三、护理措施 1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室 保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作轻柔。（2）基础护理: a. 口腔护理每天2次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。 b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理：以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限 制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）保持大便通畅，为病 人提供安全而隐蔽的排便环境。 2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h ）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入
五、健康指导
4、注意低血糖并迅速处理。
记录人：xxxx
护理查房 主持人：李涛主讲人：紫薇 主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。 （下面为PPT演讲主要内容） 病史简介 李秀兰女68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天 ”入院。入院时做的常规是 Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分：22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸 睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次） 情绪：担心病情，焦虑。 入院时做的辅助检查：（8月13日） 头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变 胸片示：主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变 入院时，医生做的诊断： 高血压病3级/很高危 入院后做的处理： 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏q8h 用药的处理： 口服药： 氢氯噻嗪12.5mg qd（po） 厄贝沙坦0.15 qd （po） 左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒Bid（po） 拜阿司匹林0.1g qd（po）
肾病综合征患者的教学查房 肾内科一、肾病综合征的诊断标准（三高一低）： ①、大量蛋白尿(>3.5g/d)；②、低白蛋白血症(<30g/l)；③、高度水肿；④、高脂血症 二、病因及病理生理 （一）病因：原发性与继发性 （二）病理生理 1.大量蛋白尿原因：肾小球滤过膜受损； 2.大量蛋白尿与低白蛋白血症； 3.低蛋白血症及其它因素与水肿； 4.低蛋白血症与高脂血症。 三、临床表现 1.大量蛋白尿(>3.5g/d) -----肾小球通透性增加所致，尿蛋白增多是低蛋白血症的主要原因； 2.低蛋白血症(<30g/l)-----致机体抵抗力明显下降； 3.高度水肿--最明显的体征，重者胸腹腔和心包积液。 水肿特点：水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉及到下肢及全身。肾性水肿的性质是软而易移动，临床上呈现凹陷性浮肿，即用手指按压局部皮肤可出现凹陷。 4.高脂血症-----低蛋白血症刺激肝脏合成增加及脂蛋白分解减少所致。增加血液粘稠度；易致冠心病；促进肾小球系膜细胞增生及肾小球硬化。 四、实验室及其他检查 （1）尿液检查: 尿蛋白＋＋＋—＋＋＋＋，定量＞3.5g／L； （2）血液检查:清蛋白降低＜30g／L， CH、TG、 LDL 、VLDL增高； （3）肾功能检查：BUN和Scr升高（提示肾衰竭）； （4）肾活检：明确肾小球病变类型，指导治疗和帮助判断预后； （5）B超：双肾正常或缩小。 五、并发症 1.感染-----与低蛋白血症，免疫功能紊乱，营养不良，激素和细胞毒药物治疗有关，是疾病复发、激素抵抗的重要原因。常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤。 2.血栓和栓塞----高凝状态，血液浓缩及高脂血症所致，肾静脉血栓形成最常见。 3.急性肾衰竭-----有效循环血量不足致肾血流量下降所致。50岁以上病人多见。 4.蛋白质及脂肪代谢紊乱 六、治疗 （一）一般治疗 ⒈注意休息;⒉预防感染;⒊适度活动避免静脉血栓形成; ⒋适当限制水钠的摄入，高热量、低盐（2－3g／日），合理蛋白饮食饮食 （二）利尿消肿 一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的目的。除非水肿引起明显的症状，一般不主张太积极利尿。 药物利尿包括： 1.渗透性利尿; 2.噻嗪类利尿剂； 3.袢利尿剂； 4.潴钾利尿剂； 5.白蛋白。 （三）免疫抑制治疗 免疫抑制治疗使用的时机、剂量、疗程是治疗原发性肾病综合征的关键。 用药原则：1、起始剂量要足；2、撤药要慢；3、维持用药要长；4、方案要个体化。
金家护士修订 本协议或合同的条款设置建立在特定项目的基础上，仅供参考。实践中，需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等，修改或重新拟定条款。本文为Word格式，可直接使用、编辑或修改 护理查房制度 1.护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。 （1) 护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化重危病人、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失等)高危患者等。（2）护理查房的目的。 ①解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。 ②通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 ③护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 （3）具体方法和步骤。 ①护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 ②初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。
③上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 ④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。 ⑤查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。 2. 护理行政查房 护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。 （1）行政查房的目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。 （2）行政查房内容。 ①对照医院《护士长管理规定（暂行）》组织落实。 ②护理部主任和科护士长要督导病区实施责任制整体护理模式。 ③依法执业。 ④运用五常法督促护士站、治疗室、急救车、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。 ⑤病区环境的管理。 ⑥核心工作制度的落实情况。 ⑦护士的岗位培训和专业能力培养。 ⑧临床护理质量的持续改进。 （3）行政查房的方法和步骤。
护理业务查房总结与分析 首先就是效果评价: 护理部自６月6日至７月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备得护理查房。本次查房目得就是提高临床护士专科理论知识,提高护士得学习氛围,提高护理质量,事实我们达到了预想得效果,大家做得非常好,很成功。 本次护理查房就是运用护理程序进行得,各科得护理查房从流程到材料准备得都很好、按护理程序实施得护理查房,就是了解每一个护士工作质量,护理常规健康教育,临床应用效果得最基本、最主要、最常用得方法,提高了护士业务学习兴趣,提高工作价值感,所以护理业务查房非常重要,我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士得潜能,大家都很优秀,人人都有太大得潜力,有待于开发。每查完一科,我能体会得到大家都很高兴,护士长得能力得到了发挥与展示,护士找到了自信,每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习,把自己科室得护理查房做得很完善。由于这就是护理部第一次组织参加全院护理查房,本意就是促进学习,找找经验,寻找不足,事实我们都做得太好了,比我预想得好得多、 (一)优点: 1、护士长、护士材料准备得都很用心,多数护士都不用瞧材料,并且积极回答问题,与所查得病例 相关得知识背得很熟。尤其就是内一科学生也参加了互动,并且做得很好、儿二科与内一科、产科互动得比较好。 2、护士长们设计得查房形式与流程各有千秋,但总体方针都就是按照护理程序进行得,非常好、 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人得角色,充分展示了您们扎实得专科护理知识,同时 也树立了护士长在护士心目中得形象与威信。护士长确实就是每科得业务精英、主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼她们得带教能力,体现自我价值感。 (二)不足之处: 1、护理查房目得就是让全体护士共同参与,就是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问 题、护理措施实施情况,及指导与补充不足之处、护士互动得不积极得科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化,繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况,重要得辅助检查结果,诊 断、给与得治疗措施,现病情如何,给予如何治疗护理措施,病例介绍要简单明了、 3、到病房查体都简略了,应与患者互动,指导、健康教育内容要通俗易懂,例如很随与得询问病人 饮食、睡眠、关注得症状,用药反应,病人得感受,有什么问题及有哪些不适。有留置针得瞧一下针眼部位皮肤及时间标示,有管路得要现场查一下管路情况及时间标示。有引流得瞧一下引流液情况,卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。 护理部规定护士长每月做一次护理业务查房,护士长手册写得都很好,而实际上您们都没有查,但产科根据病人情况真得就是经常查得,这一点我们都应该向产科学习,把工作做到实处、产
东台市中医院 护理查房记录 科室：九病区主持人：胡元凤时间：2016年01月06日 主讲人：王荣花 参加人员签名： 护士长胡元凤：前天我们科室收治了一名“冠状动脉硬化性心脏病”“心悸”病人，今天我们组织护理查房，大家一起讨论一下如何运用护理程序对该病人实施护理，首先请责任护士介绍一下该病人的一般情况。 责任护士王荣花：患者李兆奎、男、73岁、农民，住院号：1600238，因“心慌胸闷时作10余年，加重伴肢肿4天”于2016年01月04日 11时45分入院查治。扶入病房，既往有“高血压病”史10余年，最高达210/120mmHg，平素口服复方利血平控制血压，血压控制不详；十余日前突然出现右侧肢体活动不利，至当地医院就诊，诊断为“脑梗塞”，予活血化瘀药物应用。否认其它特殊病史；否认药物及食物过敏史。入院时患者心悸眩晕，胸闷气短，尚能平卧，右侧肢体活动不利，双下肢、阴经、阴囊水肿，形寒肢冷，渴不欲饮，小便短少，纳谷欠佳，夜寐欠安，大便尚调。舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑。护理体检：T：℃P：102次/分 R：18次/分 BP：180/100mmHg，心功能III-IV级。脊柱四肢无畸形，右下肢肌力0级，右上肢肌力III级，双下肢、阴经、阴囊明显浮肿。入院后予内科护理常规，一级护理，低脂低钠饮食，吸氧，监测血压，中药每日一贴，完善相关检查等。遵医嘱以控制血压、芳香温通、益气强心、扩冠、控制心室率、强心、抗凝、改善血液循环、营养心肌等对症支持治疗。嘱患者注意休息，合理饮食，戒烟。完善检查以积极配合治疗。现患者仍然是心悸眩晕，胸闷气短，尚能平卧，右侧肢体活动不利，双下肢、阴经、阴囊水肿，形寒肢冷，渴不欲饮。 护士长胡元凤：我们请夏亚丽给大家介绍一下冠心病的基本知识 护师夏亚丽：概念：冠状动脉血管发生粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血缺氧或坏死而导致的心脏病。病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高血脂、血液高粘、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。 症状：不同人发作表现不一，大多数有“胸部压迫感”、“闷胀感”、“弊闷感”，休息或含服硝酸甘油能够缓解。临床分为五种类型：隐匿型、心绞痛型、心力衰竭型、猝
2013. 01.25护理部业务查房记录 科别:骨伤科 日期2013-01-25 主持人: 责任护士: 主查人员: 考核人员:护理部主任陈俊主任护师 患者姓名: 床号:9床 查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左3.7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折 参加人员：护士长***。责任护士****各科护士长护理部主任 业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左3.7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎 性骨折 一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例，虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方
法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢 复。今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士**汇报简要病史。 二、查房步骤 一、听: 首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史 简要病史: 患者男性，62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院，X检查示左3.7肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液。颅内未见异常。于1月2日以骨折病收入我科。查体:神志清楚，言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显，右髓关节被动活动无明显受限，扪及骨擦感，右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩，感觉如常。左股骨下段近膝处畸形，反常活动，压痛，扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可。T: 36.0℃、P: 100次/分、R： 20次/分、BP: 111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩，活动受限，既往10余年出现左腹股沟包块。 当时存在护理问题有:1疼痛，与损伤，牵引有关，2自理缺陷:与骨折后活动限制有关3躯体移动障碍与骨折脱位，制动，固定有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵硬等，深静脉
南山医院肾内科教学查房 南山医院肾内科教学查房2013.3.28 科室:肾内科时间:2013-3-28 地点:肾内科医生办公室 教学对象:轮科医生、研究生、实习生 教学查房目的:掌握高血压病诊断思路。 病例情况:住院号:339648，床位:12床 主持教师:彭伯深主治医师 参加人员:张迪飞(研究生)、张琦、徐丹丹、曾小云、陆峰然 1、张迪飞同学汇报病史:患者吕**，女性，29岁，因“夜尿增多2年，头晕15天，发现蛋白尿7天”于2013/03/23 11:40步行入院。患者2年前无明显诱因出现夜尿增多，开始每夜2-3次，近1月来每夜3-4次，尿液性状无改变，无头晕、头痛，未予重视。15天前无明显诱因出现头晕，眼前黑曚感，无恶心、呕吐，无心悸、气促，神清，无肢体活动障碍，前往我院心内科门诊就诊，查血压275/159mmHg，尿常规:PRO+++，BLD+，RBC 39/ul，肾功能:URIC399.4umol/L，CRE127.4umol/L，GLU 6.38mmol/L，肾素活性16.86ng/ml/hr，ALD 402.75pg/ml，肝胆胰脾、双肾+肾血管及腹主动脉彩超未见异常，诊断为“高血压3级极高危，蛋白尿待查”给予硝酸甘油，甘露醇静滴降压处理，血压降至 177/115mmHg。次日于光明医院就诊住院1周，予“青霉素、尿奇清、尼群地平”治疗，查双肾上腺CT示右侧肾上腺增生，建议转诊。今日患者于我院门诊就诊，查血压150/110mmHg,，尿常规:PRO+，BLD+，浊度1+,SQEP 87/ul，肾功能:URIC 379.9 umol/L，CRE 132.3umol/L，门诊拟“1.继发性高血压,肾性,肾血管性,2.肾功能不全”收入我科。起病来无发热、胸闷、气促，无呕吐、腹泻，无颜面、四肢浮肿。既往史、个人史、家族史无特殊。入院查体:P 90bpm，BP
2017年肾内科护理工作计划 一、改善服务态度：以病人为中心，提供人性化服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。 1.建立健康教育处方，每月召开工休座谈会，征求病人及家属意见，对服务质量好与坏的护士进行表扬和批评教育。 2.加强服务意识教育，提高人性化主动服务的理念，各班次随时做好健康教育指导及安全防范措施。 3.责任护士真诚接待病人，把病人送到床前，主动做好入院健康宣教,并且对病人进行护理常规，特殊饮食、疾病的自我预防、用药注意事项做好详细的讲解，提供心理护理。 二、加强护理安全管理：完善护理风险防范措施，为病人提供安全有序的护理服务。 1.按《护理文书制度》规范护理文书书写，减少安全隐患，重视现阶段护理文书存在问题，记录要“客观、真实、准确、及时、完整”，避免不规范的书写，如错字、前后矛盾、与医生记录不统一等。严格执行“谁执行、谁签字、谁负责”制度，使护理文书规范化、标准化。 2.各项规章制度落实到实处，定期和不定期检查，并做好记录。严格执行查对制度，强调二次核对必须执行到位，杜绝护理差错事故的发生，护士长坚持每周进行一次的医嘱大查对。 3.加强重点病人的护理：如危重病人、老年病人，在早会或交接班时做为讨论的重点，对病人现存的和潜在的风险作出评估，引起各班的重视。 4.加强重点管理：如病重病人交接、压疮预防、输血、特殊用药、病人管道管理，以及病人现存的和潜在的风险评估等。 5.加强重点环节的风险管理：如夜班、中班、节假日等。实行弹性排班制，减少交接班的频次，减少工作中的漏洞，合理搭配年轻护士和老护士值班，同时注意培养护士独立值班时的慎独精神。 6.加强重点员工的管理：如实习护士、轮转护士及新入科护士等对他们进行法律意识教育，提高她们风险意识及能力，使她们明确只有在带教老师的指导或监督下，才能对病人实施护理。指定临床经验丰富、责任心强的护士
护理教学查房范文妇科产科护理查房记录瑞金医院医疗行政查房妇产科 时间：xx年6月28日3：00PM 地点：6舍12楼妇产科 出席人员：袁克俭、朱铭、汪新、龚震晔、党办、护理部、妇产科各位主任、护士长、急诊部等 妇产科xx年医疗质量分析 一、工作量上升： 1、门诊量上升（06年1~4月，24742；07年1~4月，30942）； 病房治疗量、手术例数上升。 2、纠纷数下降（06年，11例；07年1~4月，3例）； 平均住院天数下降（妇科8.35天↘7.40天；产科5.00天↘4.96天）
床位使用率上升（妇科104.7%↗105%；产科107.7%↗138.5%） 二、目前面对问题： 1、医保费用超支 原因： (1) 医保病人、专科医院转入，检查、治疗费用上升 (2) 腹腔镜手术增多 (3) 医保单病种指标低，手术费用高 对策： (1) 进一步简化检查，合理使用抗生素 (2) 减免不必要的收费 (3) 酌情考虑提高医保单病种指标
2、妇产科所属部门多，人员比较分散 3、工作量明显上升 (1) 进修医生大幅度较少 (2) 所属部门多，人员有限 (3) 调动人员积极性，保证医疗质量 4、B超室 (1) 人员后继梯队急需培养 (2) 超声仪器陈旧，对产科畸形筛查有困难 (3) B超室环境差，无通风设备。 5、门诊无阴道镜，液基细胞学检查（TCT），流失了较多病人，易产生医疗纠纷。
6、应对产科生育高峰 (1) 产房产休调整布局，增加床位 (2) 部门协调，加强医护人员管理，保证医疗质量 三、护理人员方面： 1、年龄老化、面临退休 2、专业性强、人员培养周期强 3、产科现有13名护士，难以应对日益增长的需要。 4、产科场地局促，设施陈旧。 四、需各科室协调的问题： 1、病理科多次病理报告退发、错发，影响临床工作质量、效率。
护理业务（教学）查房记录模版 时间：2013-01-22 地点：xxx科会议室 主持人：xxx 记录人：xxx 参加人员： 查房内容：脑出血的护理 护士长或主持人：今天我们查房是一位脑出血患者，本次查房的目的： 1、通过护理查房复习脑出血的相关知识，要求大家掌 握脑出血病人各期的护理要点。2、检查指导责任护士 对病人的健康教育及护理措施的落实情况。3、解决护 理疑难问题，进一步完善、修订护理计划。 主持人：请xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、临床表现等。 主持人：现在请责任护士介绍病人病情： 责任护士xxx：病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断，入院时间，发病诱因，症状体征，病人的阳性化验结果， 病人的特殊检查结果，病人的手术情况、主要用药、特殊 治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施，需要查房 解决的问题。 床边查体：（病人的现在具体情况） 护士xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx， 护理措施：1. 2. 护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx， 护理措施：1. 2. 主管护师xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx， 护理措施：1. 讨论或补充： 科护士长： 护理部副主任： 护理部主任： 护士长xxx总结： 要求：1、各层级护士提出护理问题时一定要先提出现存的、首要解决的重要护理问题，再提出可能或潜在的一般护理问题。 2、查房时现场查看病人。 3、教学查房要事先通知实习护生，熟悉病历、患者情况、等相 关知识。查房过程中要以实习护生发言为主，带教老师作补充，
护士长或主带教老师做总结。 4、护理人员发言时要注明职称。 5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性，体现专科前沿 水平，并有具体指导性意见。 业务学习要求：1、病区备业务学习本一本，记录业务学习及新入科护士培训内容，记录时体现分层培训，与科室分层培训 计划一致，参加人员有个人亲笔签名。 2、病区护理人员备业务学习本一本，记录病区内业 务学习和入科培训内容。 3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容，包 括科护士长、控感办、护理部等讲课内容。
肾内科护理查房 病人姓名：马巧仪 授课：干燥综合征 （一）干燥综合征定义：干燥综合征是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺为主的慢性，又称为自身免疫性外分泌腺体病。 （二）症状及体征：起病缓慢，多有乏力，甚至发热。 1、口干口干思饮，严重者进干食困难。由于唾液说而痛惜作用减低，易发生龋齿，原发性SS患者63%有龋齿。40%患者唾液腺肿大，呈对称性，表面平滑、不硬，腺体肿大可持续存在反复发作，很少继发感染。如腺体硬呈结节状，应警惕恶性变。 2、眼干患者有眼摩擦异物感或无泪，泪腺一般不肿大，或轻度肿大。 3、皮肤干燥、搔痒，常见的皮疹是紫癜，也有样皮疹，呈多形性、结节红斑。偶口唇干裂，，鼻腔、阴道粘膜干燥。 4、关节与肌肉 70%—80%有关节痛，甚至发生关节炎，但破坏性关节炎少见。可出现肌无力，5%发生。 5、肾近半数并发肾损害，常见受累部位是远端肾小管，临床表现有症状型或亚临床型。前者表现血pH低下和尿不能酸化（pH>6）。亚临床型可通过氯化胺负荷试验测到。肾小管酸中毒的并发症者：（1）周期性低血钾性麻痹；（2）肾性软骨病；（3）肾性尿并崩症、近端肾小管受累表现有尿、磷酸尿、糖尿、β2—微球。受累者少见，但预后很差。 6、肺 17%患者有干咳，但不发生反复肺部感染。50%患者的支气管肺泡冲洗液中有过多的，表明有肺泡炎症存在，仅有少数病人发生弥漫性间质肺纤维化。肺功能检查常显示功能下降，但多无临床症状。 7、消化系统（1）萎缩性胃炎，胃酸分泌功能低下，胃酸缺乏；（2）；（3）胰腺外分泌功能低下；（4），血清转氨酶升高，有者肝病理活检常呈慢性的改变，此类患者对的反应较好。 8、神经系统因不同部位的而构成中枢神经系统不同水平的损害，症状包括癫痫、偏瘫、偏盲、脊髓炎、脑神经炎及。后者累及感觉为主。 9、 1/4—1/5出现及血小板减少，仅少数有出血现象。 10、淋巴组织增生 5%—10%患者有。至少50%患者在病程中内脏出现大量淋巴细胞浸润。较突出的是，本病患者的淋巴瘤发病率比正常人群高44倍，在我国的150例SS的随诊过程中有2例出现淋巴瘤。SS在出现淋巴瘤前可有巨球血症或单克隆高球蛋白血症。待发生淋巴瘤后，血免疫蛋白水平可降低，自身抗体消失 （三）治疗方案