医务科检验报告格式规范、统一督查表
人民医院医疗质量检查及反馈 2013年一月临床医疗质量管理 1、大部分科室建立了危重病人讨论本、死亡病例讨论本、医疗质量讲评记录本、医疗差错登记本、疑难病例讨论本、科主任自查记录本、业务学习登记本，记录的内容详实性、及时性有待提高，记录好的科室有感染科、消化科、普外科、儿科、眼科、急诊科；医生交接班本大部分科室能够按时记录，只有个别医生漏记现象，个别科室的交接班本需更换已告知相关科室。骨科建立了会诊记录本，将外院专家会诊的时间及患者相关资料记载，眼一科建立了科室内早会记录本，详细记录了相关内容。 2、科室质量管理体系应健全，医生对医疗核心制度掌握情况科室之间差距较大，普外科李主任主持全科学习核心制度手册及江苏省病历书写规范，医生回答问题流利，准确无误。 3、各科室对开展的新技术、新项目缺乏全程追踪管理。 4、各科室的诊疗常规不完备，大部分科室只说有，但检查人员看不到。 5、急诊质量管理与督导标准要求差距较大。
6、对《江苏省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》的相关知识掌握不到位。 整改措施： 1、各科室应完善检查缺失的各种工作记录，特别是死亡病例讨论、危重病人讨论、疑难病例讨论等记录本应按照江苏省病历书写规范的要求执行，内容应详实，有科学依据。 2、加强科室内质量管理体系，日常工作要有记录；采取医务人员自学的形式或以科室为单位，定期地组织学习医疗核心制度，使医务人员都能熟知本岗位的核心制度，能在工作中认真遵循（特别是手术分级管理制度各科室人员应掌握本科室的手术分级）。职能部门、科主任、护士长应定期考核和督查核心制度的执行情况。 3、应加强新技术引入制度，动态跟踪新技术应用情况和效果，科室应建立相关的登记资料，包括患者应有知情选择权、收集的病历应有记载，及时做出反馈意见如继续或停止此项目（即每一科研项目应每半年评估一次）。 4、各科室应有本科疾病收住院治疗的标准，门诊、急诊收住院时应有完整的记录，应做到就诊有序，一医一患，符合疾病的诊疗、技术操作常规。
2017年2月各科室院感工作督查情况反馈检查结果: 一、外科：94分，主要存在的问题是：不掌握锐器伤后的应急处理方法和报告流程；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法及如何合理使用含氯消毒剂；紫外线消毒记录累计时间错误；换药室利器盒使用日期已超过规定时间；有1例切口感染病人（姓名：刘鑫全。包皮环切术术后切口感染)未及时填写感染病例报告卡报告到院感科； 二、针灸科：92分，主要存在的问题是：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法及如何合理使用含氯消毒剂；不掌握氧用含氯消毒剂消毒氧气湿化瓶时所用的浓度；雾化器不清洁，未处于清洁消毒待用状态；配制好的药液未注明配制时间；未做好导尿管相关尿路感染的防控工作：有一例留置导尿管患者发生尿路感染，（姓名：万朝东，13床）对留置导尿管的病人观察欠细致，尿管有打折、弯曲，（患者尿色已经为黄色浑浊的乳糜状但护理记录描述为尿色黄清）；（2017年02月28日14时15分 尿带内尿液呈白色凝乳状，尿管内可见白色分泌物，血常规结果回示：白细胞^9/L，中性粒细胞百分比%（正常值50%-70%），中性粒细胞数目^9/L（正常值），{中性粒细胞增多见于急性化脓性细菌感染}；尿常规回示：白细胞+++，红细胞+，蛋白质+++） 三、内科 96分存在的问题：不掌握锐器伤后的应急处理方法和报告流程；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不懂得哪些环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；不清楚使用后的治疗盘该如何
处置。 四、妇产儿科存在的问题：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；不掌握氧气湿化瓶使用含氯消毒剂消毒时的使用浓度；利器盒放于使用中治疗车的上层；配制好的药液未注明配制时间；（被卫监查出可能面临罚款） 五、门急诊科 95分存在的问题：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；使用中的消毒液未监测浓度；配制皮试液的盐水未注明开启时间。 六、脾胃肛肠科 91分未成立科室院感领导小组；1-2月无科内院感知识培训记录；未建立科室院感管理专用文档；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；雾化罐不清洁，未处于清洁消毒备用状态；体温表未按要求消毒；利器盒超出规定使用时间。 七、外科手术室 96分存在的问题：1-2月份无院感知识科内学习记录；未按要求对使用中的消毒液进行浓度检测。 八、检验科：94分存在的问题：操作中未戴口罩、手套（未进行职业防护）；清洁区与污染区无标示；紫外线灯管擦拭记录不真实、不符合逻辑（未做），环境、物体表面未按要求采用含氯消毒剂擦拭；使用中的利器盒已超时。 九、消毒供应室：95分存在的问题：无毛刷清洗官腔；灭菌时把带孔及有钳节的器械完全关闭，2月27日脉动真空消毒器打印
医院设备科检查评分表 科室： 得分： 1、科室有设备登记（15分） 各科室应建立设备账目， 详细记录设备的名称、型号、编号、购置日期、价格、 厂家、用途。 无设备登记扣10分， 记录内容缺一项扣1分 2、科室设备管理（15分） 科室大型设备必须挂牌，指定专人负责保管。每周检查、记录仪器的性能、数量、 定点位置、清洁消毒情况。 设备未挂牌扣10分， 记录内容缺一项扣1分 3、科室有设备维修、保养登 记（15分） 各科需要维修的仪器及时上报设备科。设备保养、维修后科室要做好登记，大型 设备维修要记录维修日期、 使用人主诉故障情况、更换 零件及修复后的检验情况。 无维修、保养登记扣10分。 记录不详缺一项扣2分 4、科室大型设备工作情况记录（15分） 大型设备每次使用完要及 时填写设备使用记录. 无使用记录扣15分 5、严格仪器设备报废制度（10分） 已达到或超过规定年限且 无修复使用价值的仪器设 备，由科室提出申请并填写 设备报废申请单，经设备科 鉴定核实后方可报废。 未按规定程序报废的 扣10分 6、规范设备使用、操作流程（10分） 大型设备及使用频率小的 设备，科室必须有简易操作 流程图。设备使用、操作人 员必须熟悉设备性能。实习 进修人员不得单独操作使 用。 无操作流程图扣5分。 使用人员不熟悉设备 性能扣5分。 7、突发事件管理（10分） 科室对发现的医疗器械不 良事件，应详细记录，并上 报设备科. 有不良反应不报的 扣10分。 8、规范设备申购、验收流程 （10分） 各科室所需增添设备须填写“设备申购单”，写明申购理由，由设备科统一购买。大型设备到货后，设备 科会同使用科室共同验收， 写好验收记录，三方签字存 档. 不按规定申购的扣5分， 设备到货不按规定验收的 扣5分。
医疗质量与安全督查记录 2015 年 12 月 24 日医务科针对门诊、儿科、急诊科、妇产科、麻醉科医疗综合质量进行了督查。 参加督查人员： 李捷、黎林盛、董文贞、袁乐东、陈朝红、严小健、何志彦、卢丹、韩冬梅、卢泊 督查结果如下： 科室 扣合计 检查结果 扣分 分 履行首诊负责制，无推诿病人、投诉现象； 门诊处方、门诊日志书写规范； 门诊 危急值登记本记录完整、规范，接获危急值能及时处理； 门诊日志与处方相符率100% 急诊科儿科妇产科抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态； 三级医师查房制度执行良好，无病人投诉情况； 病历普遍存在入院时间与护理三测单不符； 《危重病人抢救记录本》《疑难病例讨论记录》均登记及时、记录完善； 《交接班登记本》记录完善、内容详细、重点突出； 《死亡病例讨论记录本》无内容； 三级医师查房次数符合要求，制度执行良好； 抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态； 经管医师袁乐东： 1.住院号 3，患儿既往有“阿莫西林克拉维酸钾”过敏史，入院记录无药敏史； 2.住院号 4，23 日复查血常规 WBC较前明显升高，病程记录未作分析； 3.住院号 9，日常病程记录满页未及时打印； 经管医师陈小华： 1.住院号 6，入院病人病情评估表无主治医师、科主任签名； 经管医师谢斌： 1.住院号 3，入院记录无上级医师签名；抢救 药品无过期，抢救设备均处于应急状态。 三级医师查房制度执行良好，无病人投诉情况；
择期手术病历均有术前小结，书写记录规范，能将手术计划、术前诊断、拟施的 手术名称及可出现的问题和对策完整的记录；并能根据手术治疗计划进行各项术前 准备。 麻醉知情同意签署率100% 麻醉科 有自查记录，但自查项目不全面。1
2016 年医疗核心制度考试题 姓名： 科室： 分数： 一、选择题（每空2分，共20题，共40分）。 1、关于首诊负责制，哪项是错误的(D) A．首诊医师对急危重病人应立即实施抢救 B．首诊医师先行诊治，取得转入院、科同意后方可转院、科 C．如不属于本科疾病应一面抢救，一面请他科会诊 D．因医师去他科会诊，首诊护士拒绝接待病人 2、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位？(A) A、10分钟 B、15分钟 C、20分钟 D、30分钟 3、关于“疑难危重病例讨论制度”哪一项是错误的(D) A．必要时请相关科室的专家、医护职能部门、院领导参加或全院讨论 B．参加讨论的人员应对该病例充分发表意见和建议 C．讨论最后由主持人进行归纳总结，并明确下一步治疗方案 D．讨论由副主任以上医师记录 4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。 A、3小时 B、6小时 C、12小时 D、24小时 5、在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害，属于医疗安全（不良）事件分级的（B）级事件。 A、Ⅰ B、Ⅱ C、Ⅲ D、Ⅳ 6、关于死亡病例讨论正确的是( D ) A．病人死亡后两周内完成死亡讨论 B．讨论由护士长主持，医疗组全体人员参加 C．讨论时应重点总结经验，无需提及不足 D．必要时由医务部门组织，科室相关人员或医疗组全体医师、护士长、责任护士参加 7、Ⅰ级或紧急不良事件可先口头报告，并在（D）小时内补填《医疗安全不良事件报告表》。 A、3小时 B、6小时 C、12小时 D、24小时
8、非计划再次手术是指在（C）因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。 A.不同次手术期间 B.同一次手术期间 C.同一次住院期间 D.患者在院期间 9、病情疑难复杂且需要的患者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者，应进行全院（B）会诊。 A、其他专科协助诊疗 B、多科共同协作 C、全科共同协作 10、术前讨论内容可不包括？（B ） A、诊断及其依据 B、手术器械生产厂家 C、手术方式、要点及注意事项 11、关于分级护理的描述，下列哪项是正确的？(D) A.特级护理：严密观察病情变化，一般每15-30min巡视病人一次。 B.一级护理：制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。 C.二级护理：适用于病情较轻，生活能基本自理的病人。 D.三级护理：给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需求。 12、二级护理要求每（B）小时巡视患者一次。 A、1小时 B、2-3小时 C、4小时 D、8小时 13、病人出院前，哪级医师必须查房？（D） A、住院医师 B、经治医师 C、主治医师 D、经治医师和上级医师 14、关于首诊负责制，哪项是正确的(A) A．首诊医师诊治困难，请上级医师指导 B．因存在他科疾病，在未请求会诊的情况下转入他科 C．经会诊明确为他科疾病，首诊护士不予处理病人 D．因家属强烈要求将病人转送他院，未派医护人员护送 15、手术记录应当在术后（C ）内完成 A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、三天 16、需要组织疑难病例讨论的病例不包括（C ） A、入院三日内未明确诊断的病例 B、入院三日内治疗效果不佳或病情危重的病例 C、需要实施手术治疗的病例
医务科简报 康桥医院医务科主办二O一六年六月二十八日 2016年上半年医疗核心制度执行督导总结 为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，医务科于2016年6月28日在全院开展医疗核心制度督导检查，总结如下： 全院总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务科牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。 在督促过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下： 一、首诊医师负责制
存在问题： 1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。 2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。 3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。 整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。 二、三级医师查房制度 存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。 整改措施： 1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责，层层把关 2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。 3.促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验
康复医学科管理与持续改进督查表 被督查科室___________ 检查人员___________ 检查日期__________ 复查日期__________科主任签名__________ 督查要点存在问题原因分析及整改措施效果评价 各级各类人员具有相应资质和职业资格。 1.制定以疾病、损伤急性期临床康复为重点的康复指南/规范。 2.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康 复治疗计划。 3.开展临床早期康复介入服务。 4.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士病人及家属、授权 委托人共同落实。 5.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施. 1.有住院患者康复治疗的相关规定。 2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主 管医生共同商定治疗计划/方案。 3.康复治疗计划由康复专业人员实施。 4.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工 作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业康复医疗服务。 1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学 科归口统一管理的规定。 2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复 治疗和训练的规定并执行。 3.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复 训练指导，保障康复训练的连续性。 4.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。
. 1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。 2.有康复意外紧急处置预案与流程。 3.对相关人员有上述内容培训与考核。 4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。 5.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 1.有康复治疗训练过程的记录规范诊断标准与流程。 2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流 程。 3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。 4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。 5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。 6.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治 疗计划/方案， 包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、 禁忌等。 2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规 定。 3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。 4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的 预期目标，并参与康复治疗。 5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。 1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序： （1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。 （2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。 （3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价， 记录讨论内容。 （4）有无效中止康复训练的程序。 2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。 3.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改 医学专业文档 2
设备科自查自纠报告 关于设备物资管理工作自纠自查的报告 根据XXXXXX（股份）公司效能监察工作要求和集团公司反腐倡廉工作会议精神，进一步加强工程项目的监管，增强经营风险防范能力，开展工程项目管理专项监察特制订的工作方案，我XXXXXXXX项目部 机电物资部积极展开关于设备物资管理自查自纠工作，以下是具体内容和结果： 一、设备和物资采购（含甲方委托采购的物资）程序规范性。 按照项目部工程施工设备物资管理要求，我机电物资部严格、规 范执行设备物资采购程序，规避任何可能出现的采购风险。 为规范设备物资采购程序，我机电物资部制定了严格的设备物资 采购流程，分别有自购物资采购及验收入库流程、设备物资商务谈判与合同签订流程、机电物资招标流程、机电物资询价流程、机电物资零星采购实施流程、机电物资合格供应商评价流程共计6个操作流程。切实做到设备物资采购价格公道合理、质量有保证、及时到位无延期。
为避免出现采购物资差错，我机电物资部会在采购前严格审查核 实具体的设备物资型号、数量及质量要求，避免因上述问题而带来的不必要的经济损失，进一步规范采购程序。 二、按施工进度和合同要求及时编制设备和物资采购计划的情况。 按照项目部工程施工设备物资需求，我机电物资部严格执行相关 机电物资风险控制流程，做到一切采购有计划先备案，规避任何可能出现的风险，规范进行设备物资采购。 根据项目部工程进度实际情况，按照不同的类别分别制定详细的 风险控制流程。分别有年度设备采购计划制定流程、自购物资年度计划制定流程、自购物资季度计划制定流程、自购物资月度计划制定 流程、机电物资计划外采购申请流程共4个具体操作流程。按照不同的要求，根据项目部总体规划物资需求计划和各施工部位提交审批的设备物资需求计划，严格按照预先制定好的安排好设备物资采购工作，程序规范零差错。 除年度、季度、月度等宏观计划外，根据项目部的具体工程施工 作业月、周计划安排，各施工作业部位应提前向机电物资部提交审批通过的所需施工相关设备物资需求计划。机电物资部根据各种物资的总体需求量情况和需求缓急情况进行采购计划的制定。