教学提纲：1.股骨粗隆下骨折病理
2.股骨粗隆下骨折的分型
3.治疗方法及术后处理
股骨粗隆下骨折
股骨粗隆下骨折是指自股骨小粗隆至股骨干中段与近端交界处—即骨髓腔最狭窄处之间部位的骨折。股骨粗隆下骨折发生率约占髓部骨折的10％—34％。其年龄分布有两组:20岁—40岁及60岁以上。老年组骨折多由低能量创伤所致。年青组骨折多由高能量损伤造成，常合并其它骨折和损伤。股骨粗隆间骨折的死亡率各作者报道不同，从8.3％—20.9％。由于股骨粗隆下生理应力分布特点，手术治疗有较高的骨折不愈合及内固定物失用率。骨折发生后，在肌肉的牵拉下，股骨干发生短缩，外旋畸形，股骨头颈外展，后倾。因此，股骨粗隆下骨折的治疗目的，是要恢复股骨干的内收短缩，外旋，纠正股骨头颈外展及后倾外旋，恢复髋关节内收肌的张力，从而恢复机体功能。因此，对于股骨粗隆下部位生物力学特点的了解，对于骨折类型的分析，以及各类内固定物的应用及适应症的认识，将直接影响治疗效果。
生物力学特点：
股骨粗隆下部分在负重的情况下除承受轴向负荷外，还受到来自偏心位臵的股骨头颈所传导的弯曲应力。在弯曲应力作用下，股骨粗隆下内侧承受压力而外侧承受张力，压力大于张力。Koch等人的实验显示：在负重情况下在股骨小粗隆远端1—3cm部分，内侧承受1200磅/英寸’的压力。外侧承受的张力比压力约小20％。这种应力分布的不均衡状态直接影响骨折复位后的稳定性以及内固定物上所承受的负荷。如果骨折端内侧粉碎或缺损，复位后稳定程度下降，内固定物所承受的弯曲负荷加大，常会造成骨折不愈合并导致内固定物断裂。因此，在骨折复位时，应尽可能恢复内侧骨皮质的完整性。在骨折端内侧粉碎缺损情况下，应考虑一期植骨，尽快恢复内侧的完整。因此，对于股骨粗隆下部位应力分布的认识，结合骨折类型的分析，直接影响内固定物的选择，术中及术后处理。其基本原则是获得骨折复位及固定的稳定。
影响骨折复位及固定稳定性有三个主要因素： 1．骨折粉碎程度、 2．骨折部位、3．骨折类型。
●骨折粉碎程度：
对于简单骨折，如横断骨折或短斜型骨折，较易解剖复位，通过加压钢板的轴向加压作用，骨折端易获得牢固固定。在生理负荷下，骨折端之间几乎没有活动，内固定物所承受的应力相对较小。在粉碎骨折或内侧缺损情况下，难以达到解剖复位。因此，骨骼结构的稳定性无法获
得，生理应力几乎全部被内固定物所承担。因此，常会发生内固定失败。过大的负荷会使内固定物脱出或断裂，继而发生骨折不愈合或畸形愈合。
●骨折部位：
骨折部位可分为所谓“高位”骨折即小粗隆水平的骨折，及“低位”骨折即股骨干近端与中段交界处附近的骨折。越靠近小粗隆的骨折，其近端弯曲应力力臂越短，骨折处的弯曲力矩越小。
●骨折类型
内固定物的选择取决于不同类型的骨折。对于横断或短斜形骨折，常选用加压钢板或传统髓内针。对于长斜形骨折，可考虑应用拉力螺钉行骨折块间加压并以中和钢板保护。对于粉碎骨折则应选择髓内固定：如Enders钉或带锁髓内针等。
骨折分型：
1．Fieldling分型：
Fieldling根据骨折发生的部位将股骨粗隆下骨折分为三型：
1．型：位于小粗隆水平。
2．型：位于小粗隆下2.5—5cm之间。
3．型：位于小粗隆下5—7.5cm之间。
该分型主要适用于横断骨折。而对于斜型或粉碎骨折则要根据主要骨折部位的位臵来确定分型。一般来说，高位的骨折愈合率及预后优于低位骨折。
2．Seinsheimer分型：
Seinsheimer根据骨折块的数目、骨折线的形态和位臵，将股骨粗隆下骨折分为5型。
I型：无移位骨折或移位小于2mm。
II型：两部分骨折
IIa型：横断骨折
I1b型：螺旋骨折，小粗隆与近端骨折块连续。
IIc型：螺旋骨折，小粗隆与远端骨折块连续。
III型：三部分骨折
III a型：三部分螺旋骨折，小粗隆为单独的一部分。
IIIb型：三部分螺旋骨折，其中一部分为一单独的蝶形骨块。
IV型：四部分以上粉碎骨折。
V型：粗隆下合并粗隆间骨折。
3．AO分型：
A型：简单骨折，横断或短斜形。
B型：粉碎骨折、内侧或外侧有一蝶形骨块。
C型：严重粉碎骨折，骨皮质缺损。
治疗：
股骨粗隆下骨折的治疗可分为保守治疗和手术治疗。常用的保守治疗方法是对患肢施行股骨髁上牵引。股骨近端均为强大的肌群包绕，骨折发生后骨折端受肌肉牵引而明显畸形。骨折近端在内收肌、外旋肌及髂腰肌作用下呈屈曲、内收、外旋。骨折远端在外展肌作用下呈外展、在重力作用下轻度外旋。在所有肌肉收缩作用下骨折端明显短缩畸形。牵引治疗可以控制短缩，但对于其它畸形则难以纠正。另外，牵引时患肢需臵于90°／90°体位(屈髋90°屈膝90°)。这在成人很不易维持。牵引治疗对于明显移位的骨折无法减小骨折间隙，因而延长愈合时间。由于留有畸形，骨折愈合后病人常存在一定症状。主要是臀肌步态和大腿前侧疼痛。骨折近端外展畸形使得大粗隆顶点上移，髋关节外展肌松弛，即可造成臀肌步态。骨折近端的屈曲则是大腿前侧疼痛的主要原因。 Waddell报道非手术治疗股骨粗隆下骨折满意率只有36％。因此，目前认为手术治疗股骨粗隆下骨折已成为主要方法。
手术治疗的目的： 1．解剖复位或纠正所有畸形。 2．牢固内固定。
应用于股骨粗隆下骨折的内固定材料很多。可归纳为两类： 1．髓内固定。2．钢板螺钉固定。髓内固定主要有Enders钉、传统髓内针、Ziclcel钉、Russell—Taylor重建钉、带锁髓内针。钢板螺钉类主要有角钢板、髋关节加压螺钉(R1chard钉板， DHS)、髁加压螺钉(DCS)等。各内固定材料均有其特点和适应症。Tencer等人(1984)在尸体骨上制成股骨粗隆下骨折模型，并对各种内固定材料进行力学测试。结果显示：带锁髓内钉及Zickel钉的抗弯强度大于Enders针及钢板螺钉。疲劳断裂测试结果显示，负荷下断裂极限：截面开口型髓内针在体重的350％—400％时断裂，钢板螺钉在体重200％时断裂，而Enders钉在体重150％时断裂。抗扭转实验结果： Enders钉只有正常股骨扭转强度的5％，钢板螺钉可达正常股骨扭转强度的40％。近年来钢板螺钉的制造工艺不断改进，其强度有很大提高。截面封闭型髓内针普遍应用，并被实验证明具有很高的抗弯、抗扭及抗轴向负荷强度。
●Enders钉
70—80年代，许多医师应用Enders钉治疗股骨粗隆下骨折，由于Enders钉固定强度较弱，其结果不甚满意。 Pankovich等人应用Enders钉的结果显示：愈合率100％，但由于畸形需要再手术者达30％。对于稳定型骨折(横断及蝶形型)Enders钉则不足以控制旋转、成角及短缩。术后需加牵引维持3—6周，很大地限制了肢体活动，从而减慢了肢体的功能恢复。目前，除特殊情况外，Enders 钉很少被提倡应用。
●传统髓内针
髓内针固定的牢固程度主要取决于髓内针与骨髓腔之间接触的长度。股骨粗隆下骨折的近端髓腔宽大，至髓腔狭窄部逐渐变窄，再向远端又逐渐增宽。只有髓腔最窄处与髓内针相接触。在年青的病人，由于松质骨密度较大，传统髓内针在股骨髓腔内尚可有较强的把持作用。而在老年人，由于骨密度下降，髓内针在较宽的髓腔内把执作用减小，常造成骨折端内翻及复发短缩。因此，传统髓内针固定仅适用于年青病人中的稳定型骨折。
●钢板螺钉
应用一般直钢板来固定股骨粗隆下骨折非常困难。由于螺钉只能横行穿过钢板，骨折近端的固定力臂太短，无法施行牢固固定。解决这一问题的方法是另设计一种钢板螺钉材料。其特点是螺钉或钢板的一端经股骨颈插入股骨头中，这样变可使骨折近端得以充分固定。此类内固定物在钢板与股骨头颈固定螺钉之间有一固定的角度。目前常用的钢板螺钉固定材料可分为两类：1．滑动加压螺钉( Richards钉、DHS等)，2．角钢板。
滑动加压螺钉对于股骨粗隆下骨折可提供牢固固定。其优点是由于加压滑动螺钉为中空结构，术中先用导针定位，位臵满意后将螺钉穿过导针拧入股骨头颈。手术操作简易。对于粉碎骨折不易复位者，可先行拧入滑动加压螺钉，之后与钢板套管连接，钢板固定后骨折即已复位。骨折远端至少需要4枚螺钉固定。对于不稳定型骨折，股骨头颈部加压螺钉不能很好的控制旋转，因此常需再加一枚拉力螺钉来加强固定。130°滑动加压螺钉人点位臵较低，对于高位股骨粗隆下骨折其人点与骨折部位较近，其稳定性降低。另外附加拉力螺钉也不易选定合适行人位臵。因此，对于高位股骨粗隆下骨折，近年来多应用髁加压螺钉(DCS)固定。由于DCS角度为95°，入点较高，另外可通过钢板拧入一至二枚拉力螺钉至骨矩部位，其固定牢固程度大大提高。
角度钢板对于股骨粗隆下骨折也曾是常用的内固定材料。根据骨折部位的高低，可选90°或130°角度钢板。角度钢板在股骨头颈中的部分呈铲状，较螺钉能较好地控制旋转。但铲状部分插入股骨头颈的操作较复杂，需准确定位。另外插入前骨窗需充分开大，否则入点部分将会劈裂。由于角度钢板为偏心位固定，与Richards钉、DHS相比，固定后钢板上所承受的弯曲应力更大。根据骨折复位后的稳定程度常需在钢板对侧植骨，以尽快恢复钢板对侧骨骼的连续性，减少钢板疲劳断裂的生。
●带锁髓内针
近年来，带锁髓内针日益普遍地应用于股骨粗隆下骨折。其优点在于：闭合复位下操作手术创伤小，对骨折端环境干扰小，由于中心位固定，具有良好的抗弯曲应力强度。
常用的标准带锁髓内针有Zickel钉、 Russell—Taylor重建钉等。 Zickel钉插入股骨头颈部位为三叶状，通过钉杆近端孔插入并与钉杆锁定。由于三叶钉与钉杆之间角度固定，故可有效地防止内翻畸形的发生。但Zickel钉只有近端锁定，对于严重粉碎的股骨粗隆下骨折则
无法防止短缩。
Russell—Taylor重建钉在近端及远端均可锁定。通过近端锁定孔可向股骨头颈拧入2枚拉力螺钉，通过远端锁定孔可行人1—2枚全螺纹螺钉。有效地防止短缩并可很好地控制旋转。改进型Russell—Taylor重建钉(R—T Delta钉)直径较小，可用于髓腔较小或严重粉碎骨折的病人。 K1emm等人曾提出根据不同骨折类型应用带锁髓内针的基本原则：对于稳定型骨折，可用非锁式髓内针，即远近端均不锁定。对于位于髓腔狭窄处近端的骨折，可仅在近端锁定。对于位于髓腔狭窄处远端的骨折，需行远端锁定。用于在某些情况下存在无移位的骨折块而不易发现，有报道仅在近端锁定，术后常发生不同程度的短缩。因此，远近端同时锁定更为可靠。术后处理：
不论应用以上何种内固定材料进行固定，原则上术后第二天可容许病人进行患肢练习并离床扶拐活动。术后数日内病人应尽量不采取坐位，因此时髋部及腹股沟部分软组织肿胀，坐位影响静脉回流，有可能造成静脉血栓。患者离床后患肢可否部分负重要根据骨折类型及内固定情况而定。稳定型骨折并予牢固固定者可准许10—15kg部分负重。不稳定型骨折应在x线显示骨折端有骨痂连接后开始部分负重。对于应用带锁髓内针固定的不稳定型骨折，有人主张在连续骨痂出现后应将髓螺钉取出，以恢复骨骼的负重。否则锁定螺钉在长期负荷下会发生疲劳断裂。
股骨粗隆间骨折 一、定义 股骨粗隆间骨折是指由股骨颈基底部至小粗隆水平以上的骨折。 二、诊断依据和诊断标准 （一）诊断依据 1、有明显或轻微外伤史。 2、伤后髋部疼痛，不能站立或行走。 3、患侧髋部肿胀明显，可有皮肤瘀斑，移位型骨折肢体呈短缩、内收、外旋畸形，移动肢体时疼痛加剧，大粗隆上移，按压或叩击大粗隆时疼痛加剧，有时可触及骨擦感，纵轴叩击痛阳性，髋关节功能障碍。 4、X线摄片可明确诊断和骨折的类型。 （二）骨折分型 1、顺粗隆间骨折：伤肢呈短缩、内收、外旋畸形，骨折线自大粗隆点开始，斜向下方行走，达小粗隆部。 2、反粗隆间骨折：伤肢呈短缩、内收、外旋畸形，骨折线自大粗隆下方斜向上方，达小粗隆上方。 三、入院指征 （一）符合转子间骨折的诊断依据 （二）符合转子间骨折的骨折分型 四、治疗常规
1、手法整复牵引固定： 适用于各种类型的股骨粗隆间骨折，一般行股骨髁上牵引。维持屈髋屈膝各15-30°，外展30°，足部旋中位牵引，牵引重量要足够大，复位后维持牵引量不得少于体重的1/10，如果牵引后复位欠佳，则可用股骨颈骨折整复办法（顺粗隆间骨折）或端提、挤按方法（反粗隆间骨折）整复，尔后维持髁上牵引固定，直至骨折愈合，牵引一般维持8-10周。 2、手法整复固定器固定 主要适用于顺、逆粗隆间骨折，在电视X线机监控下，患者取平仰卧位，两助手分别把持腋窝及小腿行顺势拔伸牵引复位，保持患者肢外展，足部旋中位或稍内旋位，常规皮肤消毒，铺巾局麻。按股骨胫骨骨折鳞纹钉固定方法分别将2板骨圆针，顺股骨颈纵轴，呈倒“V”形，用锤击入至股骨头软骨板下0.5cm，针尾留于皮外3cm，尔后以股骨髁上方100m处与骨干垂直由外向内打入第3板骨圆针及第4板骨圆针，不透过对侧皮肤，然后安装固定器，将打入的4板钢针分别套于固定夹上，固定于主体杆上，拧紧螺母，一般固定6—8周。 3、切开复位内固定 适用于各种类型成人股骨粗隆间骨折，用股骨上段解剖型钢板，先用连硬外麻醉，外侧切口，钢板臵于恰当位臵，
临床执业助理医师实践技能病例分析总结 病例分析模板 1. 诊断 2. 诊断依据 3. 鉴别诊断 4. 进一步检查 5. 治疗原则 一、呼吸系统疾病 诊断公式： （一）、慢性阻塞性肺疾病： COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%，或FEV1大于80% （二）、肺炎： （1）大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰 （2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞 （3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影 （三）、支气管哮喘 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史 （四）、结核病 （1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效 （2）结核性胸膜炎=结核＋胸膜积液体征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） （五）、胸部闭合性损伤 （1）肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音 （2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失 呼吸系统疾病检查项目： 1.胸部X片、胸部CT 2.PPD、血沉 3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌 4.肺功能 5.肝肾功能 6.血气分析 7.纤维支气管镜 8.痰液脱落细胞检测 9.淋巴结活检 10.血常规、电解质
呼吸系统疾病治疗原则 1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧 2.对症治疗/药物治疗 （1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药 （2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程 （3）抗休克：扩容，使用血管活性药物 （4）控制咯血：垂体后叶素 （5）解热、止咳、平喘、祛痰 （6）纠正酸碱平衡失调 3.肿瘤（肺癌） （1）手术治疗 （2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗 二、心血管系统 诊断公式： （一）、高血压 按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90） 1级140-159或90-99 低于160/100 2级160-179或100-109 低于180/110 3级≥180或≥110 危险程度分层 低危：1级。改善生活方式。 中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。 高危：1-2级+至少3个因素，靶器官损害。规则药物治疗。 极高危：3级； 1-2级+靶器官损害、有并发症。尽快强化治疗。 （二）、冠心病 冠心病=胸骨后压窄性疼痛 （1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移 （2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高 V1-6广泛前壁心梗 V1-3前间壁心梗 V3-5局限前壁心梗 V5-6前侧壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗 I、aVL高侧壁心梗 心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I级：无肺部啰音和第三心音 II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿) IV级：心源性休克
入院记录 姓名：杨伟工作单位：—— 性别：男性地址：XX市XX区XX路11号 年龄：78岁入院时间：2016-11-28 10：00 婚姻：已婚记录时间：2016-11-28 12：00 民族：汉族病史陈述者：患者及其家属 职业：-- 可靠程度：可靠 籍贯：XX省XX市联系人及电话：陈伊 139******** 主诉：摔倒致伤左髋部肿痛，活动障碍5小时。 现病史：患者于5小时前在家里行走时不慎摔倒，致伤左髋部，伤后患处肿痛，左髋部活动障碍，不能站立及行走。患者当时无昏迷，无头晕头痛，无胸闷气促，无腹痛腹胀，无大小便失禁，无四肢抽搐情况。伤后未做任何处理，患者左髋部疼痛无缓解，后为进一步治疗，家属急拨打我院120出车接诊入院，门诊医师行骨盆正侧位片检查提示：“左股骨粗隆间骨折”。遂拟“左股骨粗隆间骨折”收入院。患者伤后精神疲倦，未进食，小便正常，未解大便。 既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史， 无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。 系统回顾： 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。 神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。 运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史：原籍生长，生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。 月经史：无。 婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。 家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。 体格检查 生命体征：体温：36.4℃,脉搏：88次/分,呼吸：20次/分,血压：120/80mmHg。
股骨粗隆间骨折诊疗方案 一、概述：股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆部是老年骨质疏松的主要部位，骨折强度降低，很容易发生骨折。 二、诊断 （一）诊断依据 1、病史：有明显外伤史。 2、临床表现： （1）、伤后患部疼痛、活动时加重，疼痛可放射至大腿内侧或膝部，髋关节功能障碍，患者不能站立或坐起。 （2）、患髋疼痛及轻度肿胀，患肢呈内收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位，股骨大转子处压痛，纵轴冲击痛(+)。 3、辅助检查： （1）、实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。 （2）、患肢X线片及CT三维重建检查，了解骨折类型及损伤程度。 （3）、高龄患者，需增加检查双下肢动、静脉彩超、心脏彩超。 （二）证候分类 1、Evans根据骨折线方向分为2种主要类型。其中I型又进一步分4个亚型。I型:骨折线从小粗隆向外、向上延伸。la型:骨折无移位，小粗隆无骨折，骨折稳定;Ib型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存皮质能附着，骨折稳定;Ic型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存骨皮质不能附着，骨折不稳定;Id型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定。Ⅱ型:骨折线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳定。 2、按骨折线部位分类： （1）、顺粗隆间骨折：骨折线从大粗隆上方斜向小粗隆。 （2）、逆粗隆间骨折：骨折线从大粗隆下方斜向小粗隆。 （3）、粗隆下骨折：骨折线经过大小粗隆的下方，成横形，斜形骨折。 3、中医辨证分型： (1)早期：气血瘀阻型 临床证候：伤后1~2周内，患髋疼痛明显，局部肿胀，瘀血斑，不能站立，
股骨颈骨折亲历者谈股骨颈骨折 ——冷月芦乡每当我在网上看到那些询问“股骨颈骨折怎么办”的帖子，就不禁回想起自己经历过的那段日子。相同的境遇，相同的痛苦，拉近了我和这些提问者的距离。基于同病相怜的情感，我总是主动地解答这些问题，尽我所能地为患者缓解焦虑和痛苦。后来，当我发现五花八门的答复中，居然混杂着一些广告帖，某些广告商、药商为了一己之利，在回复中误导提问者，于是我就产生了一个愿望，把自己的经历写出来。我虽然不是医学院科班出身，更不是股骨颈骨折的权威，但是我有股骨颈骨折的切身经历，而且，我在养伤期间查阅过大量资料，对于一些关键问题还刨根问底、穷索其源，所以，如果下面这些文字能为伤友们提供一点有价值的参考，足以聊慰吾心了。 网上关于股骨颈骨折的介绍多如牛毛，但大多数难以摆脱专业色彩浓厚的框框，读起来佶屈聱牙，一头雾水，所以，我尽可能用通俗的语言来叙述。至于文中引用的数据，并非偏听偏信一家之言，而是通过反复比较后，才最终采信了可能性比较大的一种。文中不妥之处，敬请诸位方家斧正。 一、首先，普及一下什么是股骨颈，股骨颈在什么位置 我不否认有很多病友比我还清楚，但也不排除有一些病友对自己的伤情茫然无知，所以，有必要先做一点普及。
观看骨骼解剖图就会发现，人的大腿骨最上端，有一块短短的斜着伸向骨盆的骨头，它的一端死死地顶在骨盆上，另一端连着修长的腿骨。而顶在骨盆的这一端，形状恰似一只拳头，这就是股骨头，它是被包裹在股骨头囊腔中的。在股骨头下方，比股骨头细得多的这一截短骨，就是股骨颈，形状就像拳头下面的手腕。 当我们双足并拢站立时，从正面看，大腿最宽阔的部位（骨盆稍下），俗称“大粗窿”。当大粗窿着地，与地面发生猛烈撞击时，就会受到来自地面的作用力，根据杠杆原理，股骨颈会受到一个明显向内的力，而此时坚硬结实的骨盆也毫不示弱，给它一个相反的力，结果就导致细脆的股骨颈被双方的角力“格”断了。 一般情况下人们摔倒在地，是不容易摔断股骨颈的，尤其是年轻人，身体比较灵活，更不易摔到这个部位，所以我们更常见的是那些摔断了大腿骨、胫骨、腓骨、胳膊、手腕的伤号。但是，我写这些的目的，是为了表达这个意思：如果你不幸摔断了股骨颈，也不要自惭形秽，更不要理会旁人的嘲讽。通过上面的分析就明白了，当你摔倒的姿势非常凑巧，即大粗窿着地的时候，才容易摔断股骨颈。 肯定有读者不服气地说：你说的不对，我见过某某某就是一屁股“墩”在地上，把股骨颈给摔断了。对此我不否认，也不跟您抬杠，我只是提醒你，在上文中我并没有武断地说这是唯一的原因概莫能外。我见过一个小伙子在滑旱冰时摔了个前趴，也把股骨颈摔断了。如果伤员是一位老年人，随着体内钙质的不断流失，骨头的脆性越来越大，即使
内容： 第一阶段： 在示教师里，陈芒芒主治医师首先介绍了此次教学查房的程序。 首先，约10分钟，由郑祥坚住院医师在示教室里汇报了病史：1患者，董友肖，女，94岁，既往史无殊，否认药物过敏史。2因“跌倒致左髋部疼痛伴活动受限12小时”入院。3体检：左下肢未见明显畸形，左髋部活动受限，左足趾活动可，浅深感觉正常，血循可。4辅助检查：X片提示：左股骨粗隆间骨折。初步诊断：左股骨粗隆间骨折。目前完善检查，排查手术禁忌，限期行闭合复位髓内钉内固定术。汇报完毕。 郑祥坚提出自己疑问：1股骨粗隆间骨折有哪些治疗方法2股骨粗隆间骨折的手术指征是什么 带着这两个问题，带教老师陈芒芒带着问题，并介绍了问诊技巧，查体要点，及注意事项进入病房。 第二阶段： 在病房，约30分钟，陈芒芒带教老师带领学生到床边问诊，核实病史及治疗经过。并向病人说明了此次教学查房的目的，并获得了她的同意。 郑祥坚住院医师进行问诊和查体。主要的几项查体：1下肢长度的测量2Nelaton’s征3检查了患肢的末梢血循、各趾活动情况，感觉情况，并查阅了X片。问诊及查体完毕后，郑祥坚同学向病人表达了谢意。 陈芒芒带教老师在学生问诊及查体完毕后，进行了补充和说明：骨科不应当忽视病史的重要性。至于查体：1下肢长度的测量是：髂前上棘到同侧肢体内踝远端的距离（真性长度）或自脐到胫骨内踝下缘的距离（相对长度）。2Nelaton’s征：侧卧，髋关节屈90～120度，自坐骨结节至髂前上棘的连线称为nelaton线.如果发生髋关节脱位，股骨颈骨折，
粗隆间骨折，大转子可移到上方。当然，也可以查体阴性。3查体要先和患者沟通好，切勿粗暴独行。陈主治并进行提问：股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折在查体上有哪些鉴别点 郑祥坚回答：1股骨粗隆间骨折淤青较为严重。2股骨粗隆间骨折下肢外旋度数高，可为90度。这些可能与其解剖特点有关，股骨粗隆间骨折是关节外骨折，而股骨颈骨折是关节囊内骨折。 第三阶段： 回到示教室讨论阶段。讨论完毕后，由陈芒芒主治医生进行了规范的股骨粗隆间骨折的教学上课。期间，通过启发式的教学方法，和同学互动，相互提出问题。陈芒芒带教老师指出：汇报病史的过程，仍有一定的不足，需严格按照格式，勿前后颠倒，顺序混乱。我们骨科的查体顺序是：视触叩动量。 陈芒芒主治医生提出问题：股骨粗隆间骨折的临床表现有哪些 郑祥坚医生回答：1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下淤血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。还可伴有内收畸形。 陈芒芒主治医生提出问题：股骨粗隆间骨折的分型 郑祥坚医生回答：一类为顺粗隆间骨折，可分为4型。 Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定性骨折。？ Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻变位。？ ⅢA型：小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间骨折移位，内翻畸形。？ ⅢB型：粗隆间骨折加大粗隆骨折，成为单独骨折块。？ Ⅳ型：除粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。？
股骨粗隆间骨折护理常规 一、非手术治疗的护理： ⒈心理护理加强与病人的交流，解除紧张、焦虑等不良情绪，关心安慰病人，增强治疗的信心。 ⒉一般护理加强基础护理，保持床单位的卫生。注意饮食卫生，提供丰富营养易消化饮食，多吃水果蔬菜，适量纤维及及多饮水防止便秘及泌尿系感染。 ⒊疼痛的护理骨折病人疼痛原因很多，针对不同原因和时间进行护理。 ⑴骨折断端移动刺激周围软组织可引起疼痛：要轻搬少动。 ⑵由于肿胀压迫引起疼痛：抬高患肢，早期冷敷减少血液循环，减轻水肿，止痛，并防止出血；晚期热敷促进血液循环，消除水肿，止痛。 ⒋骨牵引病人的护理 ⑴保持牵引的效能，患肢外展中立位。 ⑵密切观察患肢末梢血运、感觉及运动情况。 ⑶牵引针眼的护理：保持牵引针眼处清洁干燥，每日在针孔处滴75%酒精2次，无菌敷料覆盖。 ⑷预防并发症的发生，长时间卧床的病人应预防坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、便秘等并发症，指导病人经常做深呼吸有效咳嗽，每2小时协助病人改变一次体位，并按摩受压部位，鼓励病人多饮水，多吃粗纤维食物，指导病人每日沿顺时针方向按摩腹部。 ⑸功能锻炼：牵引后即行股四头肌的收缩运动，行踝关节的主动背伸及足趾的伸屈运动，防止足下垂，每日被动活动髌骨，防止关节僵硬。 二、手术治疗的护理： ㈠术前护理 ⒈心理护理 ⒉完善各项术前准备 ㈡术后护理 ⒈病情观察： ⑴观察生命体征至平稳。
⑵密切观察患肢末梢血运及感觉运动情况。 ⑶术后卧床3天，2周后可在床上进行下肢伸屈活动，4-6周后患者不负重扶双拐下地，8-12周逐渐开始负重锻炼。 3、功能锻炼 ⑴复位后即可行股四头肌舒缩及踝关节伸屈活动。 ⑵若骨折稳定，1周后可扶双拐下床不负重，并保持下肢外展位活动，4周后轻负重活动，6-8周扶双拐逐渐负重；行牵引治疗者待骨折愈合，钢针拔除后扶双拐轻负重活动。 ⑶半年后始可扶单拐逐步负重。
股骨颈骨折 一、典型病例介绍 患者男性，74岁，主因摔伤致右髋部疼痛、活动受限3天入院。 1.病史患者于3天前不慎摔倒，右髋部直接着地，当即感疼痛剧烈、活动受限，伤后无昏迷，无恶心、呕吐，无出血等不适，即送当地医院就诊，拍髋关节片提示诊断为“右股骨颈骨折”，为进一步治疗来我院门诊求治，门诊以“右股骨颈骨折”收住院。 1997年诊断为“胃癌”并行胃大部分切除术，术后行多次放化疗，2014年3月行肺部CT检查考虑胃癌肺转移，无胸痛、咳嗽等症状，未行治疗；2009年诊断为肺结核并于胸科医院行正规治疗，2个月后治愈出院。 2.查体骨科情况：右下肢屈曲外旋外展位，短缩畸形，较对侧短缩约1cm，右大腿近端皮肤稍肿胀，腹股沟处压痛明显，右下肢轴向叩击痛阳性，末端感觉、运动正常。 3.辅助检查⑴右股骨颈骨折，呈头下型，骨折远端上移；⑵胸部CT双肺气肿，左上肺湿变伴气腔内多发多发球性病变，双肺多发带毛刺结节，不排除霉菌感染，不排除恶性病变可能，右上肺陈旧结核纤维硬结钙化；⑶T12椎体压缩骨折。 4.入院诊断⑴右股骨颈骨折（头下型，Garden Ⅳ型）；⑵T12椎体压缩骨折；⑶胃癌大部分切除术后；⑷陈旧性肺结核。 5.治疗入院后完善各项检查，择期行右侧人工股双极股骨头置换术。 二、专家分析 股骨颈骨折在中老年人中多见，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。其主要有三种损伤机制：一是摔倒时大转子受到直接撞击；二是肢体外旋，股骨头被前关节囊及髂股韧带牵拉而固定，股骨头向后旋转撞击髋臼而造成颈部骨折；三是反复负重造成骨小梁微型骨折，轻微的外来应力便可导致骨折。多数情况是在走路滑到，身体发生扭转倒地，间接暴力导致股骨颈骨折。由于股骨颈解剖学的特殊性，骨折发生后，股骨头的髓内血流灌注遭到损害，同时随着关节内压升高，关节囊血供也遭到不同程度破坏，因而骨折不愈合与股骨头坏死依然是股骨颈骨折治疗中需要解决的难题。目前股骨颈骨折的治疗手段包括闭式/开放复位内固定，单极/双极半髋关节置换术，全髋关节置换术。在高龄患者新鲜移位性股骨颈囊内骨折的治疗中，选用何种治疗方法最佳临床仍有争议。对于移位性高龄股骨颈骨折，如果采用保守治疗或闭式/切开复位内固定治疗，患者需较长时间卧床，易导致泌尿系感染、坠积性肺炎、褥疮等多种并发症，危及生命，并且骨不连、股骨头缺血性坏死发生发生率很高。文献报道高龄患者中股骨颈骨折1年内死亡率高达36%，在那些生存者中，仅1/3能达到骨折前生活水平。对老年人完全移位的股骨颈骨折采用人工关节置换是一个很好的选择，能较好地解决上述诸如骨折不愈合、股骨头坏死及返修率高等难题，可以有效提高病人的生活质量，降低致残率和死亡率。对于此类患者的治疗是采用半髋置换（骨水泥/非骨水泥单极、双极股骨头置换），或骨水泥/骨水泥全髋关节置换临床仍有争议，在不同的治疗中心，不同的医生选择的手术方式也大不相同。但应据患者年龄、术前认知状态、术前生活状态、术前独立活动能力、骨折移位程度、骨与关节质量、风险指数及术后功能需求等因素综合决定。本例为高龄股骨颈骨折患者，既往有高血压病史，入院后完善相关检查后提示肺功能不全和慢性支气管炎等慢性疾病，若保守治疗需长期卧床，并发症较多，如：坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染等发生，并存在骨折不愈合、股骨头缺血坏死的可能。同时患肢因脑梗死后遗症存在肌力减弱现象，经综合评价后此患者选择人工双极股骨头假体置换术。 三、诊断要点
编号：1 病例摘要： 女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活 动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断右肱骨髁上骨折（伸直型) 4分 (二)诊断依据 1.好发年龄(10岁以下) 1分 2.典型受伤机制1分 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端1分 4.肘后三角关系正常1分 二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位4分 三、进一步检查(4分) 右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置 和骨折移位情况4分 四、治疗原则(3分) 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周3分 编号：2 病例摘要： 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时 四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。 骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗 隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟。 评分要点：(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断1.右髋关节后脱位4分 (二)诊断依据 1.典型的受伤机制1分 2.大粗隆上移1分 3.典型的右下肢畸形表现1分 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合 并坐骨神经损伤1分 二、鉴别诊断(5分) 1.股骨颈骨折和转子间骨折5分 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致 患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形) 三、进一步检查(4分)
关节科业务学习 时间：2016.09.28 地点：医生办公室。 主讲人：吕尚军主任医师。 学习内容：股骨颈骨折：从解剖到手术的全面阐述 参加人员： 股骨颈骨折：从解剖到手术的全面阐述 随着技术进步和对股骨颈骨折治疗的认识提高，股骨头缺血性坏死和骨折不愈合仍是目前临床治疗年轻股骨颈骨折患者的难点。对股骨颈解剖结构的深入认识可助于降低术后并发症发生率，改善患者的临床结局。近期Mengnai 等人在Injury 上从股骨颈解剖对治疗方面的影响进行了深入分析，现呈现给各位。 年轻人群股骨颈骨折非常少见，但在一项针对72 例年轻股骨颈骨折行内固定治疗的患者中发现，股骨头10 年生存率仅为85%。对股骨颈解剖结构的认知和其与骨折的关系有助于降低术后并发症发生率，提高手术疗效。 骨性解剖 成人髋关节是一个滑膜球窝关节。股骨头并不是规则圆形，其和髋臼仅在负重面上有很好的匹配。近期的一项研究发现，成人双侧股骨头，股骨颈的对称性很高，双侧差异量仅在2%-4% 左右。股骨头通过股骨头下后方的圆韧带链接与髋臼的非关节面。Ward 等人对1838 例股骨头内的骨小梁走向进行了研究，总结了股骨头，颈部骨小梁走形（图1）。 图1：股骨颈内骨小梁走形 股骨大体上为一管形骨，有部分前弓和扭曲，在冠状位上，股骨颈和股骨干有一个角度，约130±7°。一项大样本的研究发现，男性患者的股骨颈干角更大，尽管股骨颈干角和颈长度在不同人群中有变异，但股骨颈在冠状面上中心总在大转子尖端水平。
在轴位上，股骨颈相对股骨内外髁连线的平面有一个前倾角度，一般为10±7°。股骨的前倾角度和下肢力学特征紧密相关，包括髋关节外展力臂，髌骨轨迹和足部朝向等。 关节囊解剖 成人髋关节囊包绕整个股骨头和大部分的股骨颈，仅股骨颈后外侧部分无关节囊包绕。关节囊通过环形和纵行的纤维束进行加强。环形纤维在股骨颈后下方关节囊出形成类似吊带的结构（Zona Obicularis），纵行的纤维结构包括髂股，坐股和耻股韧带。 关节囊前侧有反Y 型的髂股韧带和耻骨股骨韧带共同加强，关节囊后侧由相对较弱的坐股韧带加强。前方的髂股韧带起自髂棘和髋臼前方，止于转子间线的下方，可限制过伸及外旋。正常关节囊在伸直内旋位时紧张，而在轻度屈曲外旋位时关节囊内可以容纳最多的关节液。 血管解剖 股骨头和股骨颈正常的关节血供现在研究较多。骨内，骨外，营养动脉等构成了股骨近端的血管网。患者刚出生时，股骨近端骨骺由旋股内外侧动脉供应，分别占50%，股骨圆韧带仅有少量血供。在36 月时，供应股骨前侧骨骺的旋股外侧动脉退化，而旋股内侧动脉的两个主要关节支（后上和后下）成为供应股骨近端骨骺的主要动脉，成人的血供基本没有太大改变。 来源于闭孔动脉的圆韧带血管对股骨头的血供影响变异较大。血管造影技术已经可以为正常和病理状况下的股骨头和股骨颈血供研究提供较为方便的手段。 Ganz 等人工作为阐明旋股内侧动脉和其相关的解剖学结构方面提供了极大的帮助。旋股内侧动脉是股深动脉的分支。旋股内侧动脉的第一个主要分支在内下方穿过关节囊进入关节腔，而后沿着Weithrecht 韧带行走向股骨头，成为韧带下动脉。该动脉的直径大小不一。旋股内侧动脉主干沿着大转子窝后外侧行走，在股直肌上方边界发出旋股内侧动脉的大转子分支。而后旋股内侧动脉的深支沿着闭孔外肌的后方表面行走，穿过下孖肌，沿着联合腱行走，而后在上孖肌穿入关节囊。 关节囊内段的动脉沿着股骨颈表面后上方行走，而后进入滑膜形成韧带上动脉分支。旋股内侧动脉和臀下动脉在梨状肌的下缘组成恒定的血管吻合支，在旋股内动脉受损时可以进行代偿。 尽管旋股内侧动脉分支的中末端形成了韧带上动脉供应股骨头，但是其可能不是供应股骨头血供的主要动脉，因为股骨髓内钉置入的病例中并未发现破坏韧带上动脉会导致股骨头的缺血性坏死。 近期由Lorich 等人完成的研究对臀下动脉和旋股内侧动脉之间的血管网进行了阐述。在7/8 例尸体标本中发现血管吻合支在闭孔外肌肌腱附近，吻合支而后在关节囊下向上发出至股骨颈上方。在该研究中，研究人员发现，旋股内侧动脉分支行走不在联合腱和关节囊之间，这和Ganz 的研究不相符合。 来自增强磁共振的尸体学研究发现，韧带下动脉在股骨头灌注中扮演了非常重要的角色。研究发现，在韧带上动脉，韧带下动脉和窝下血管丛之间存在非常多的骨外交通支。韧带下动脉和韧带上动脉相比，其距离股骨头较远，这可以解释部分移位明显的股骨颈骨折患者并没有出现预期的股骨头坏死。 在近期的一些列研究中，股骨头血供主要来源于旋股内侧动脉动脉，其它血管吻合支，如臀下动脉等也对股骨头血供有所贡献。临床上CT 血管造影可展示股骨头血供的主要动脉分支。 年轻患者股骨颈骨折的病理解剖 目前临床上对股骨头血供是影响股骨颈愈合最重要的因素这一认识达成了统一。在一项DSA 的研究中研究者发现97% 以上的创伤性股骨头坏死的患者出现了股骨头部位的血供
股骨粗隆间骨折 股骨粗隆间骨折多见老年人。因老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折。若不及时治疗，因长期卧床，可引起褥疮等并发症。且治疗不当可引起畸形愈合，影响患肢功能，所以应及时治疗。 疾病简介 股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人，男性多于女性，约为1.5∶1， 股骨粗隆间骨折 属于关节囊外骨折。 由于股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。治疗以非手术疗法为主。凡伤后髋内翻越严重，骨折越不稳定，反之，原始髋内翻越轻或无内翻者，骨折越趋稳定。因此，骨折的稳定性似与骨折走向方向无关。 股骨上端包括股骨头、股骨颈及大小粗隆。由股骨颈基底以远至小粗隆水平以上部位所发生的骨折，称之为股骨粗隆间骨折，多见于60岁以上的老年人。粗隆间部位的骨质为海绵质骨，老年时这部分骨质也是脆而疏松，所以容易发生骨折。 由于这部分有许多肌肉附着，所以局部的血液供给丰富，加以骨折的接触面积大，因此，骨折后愈合连接一般不成问题。主要问题是有发生髓内翻的趋势，形成畸形连接，造成跛行，并由于承重线的改变，可能在后期引起患肢创伤性关节炎。 临床表现 外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外 股骨粗隆间骨折 旋位，严重者可达90°外旋。病人多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。检查时可见患侧粗隆升高，局部可见肿胀及瘀斑，局部压痛明显。扣击足跟部常引起患处剧烈疼痛。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。 疾病诊断 诊断依据 （1）有外伤史 股骨粗隆间骨折 （2）上述临床症状和体征：疼痛压痛外旋畸形等 （3）X线摄片可见骨折 鉴别诊断
2014年9月份外科护理病例讨论 日期：2014-9-25 6Pm 地点：医生办公室主持人：鲍海琴记录人：王能兰 参加人员签名： 病例诊断：1.右耻骨多发骨折： 2.右股骨头退行性变 主持人：鲍海琴（护士长、护师）今天我们病例讨论的是 22床谢宗财，入院 诊断为右耻骨多发性骨折后，这个病人属于我科常规病例，典型病人，护理上我们通过这例病例的学习，不仅要加强我科专科知识的学习，还要举一反三，来提高我专科水平，通过学习来不断掌握专科知识。管床护士王能兰汇报病史如下： 病例资料 一般情况：患者谢宗财性别：男年龄：79岁入院时间：2014.9.20住院号：1402876诊断: 1.右耻骨多发骨折；2. 右股骨头退行性变？职业：无籍贯：白河 家庭住址：陕西省白河县城关镇清风路6号 主诉：摔伤致右髋及右腹股沟部疼痛，右髋活动受限1天 现病史：患者诉昨晚在家洗澡时不慎摔到，当时摔坐于地下，当 即感右髋及右腹股沟部疼痛，坚持回房后疼痛不见好转，今日遂到我院检查右髋关节正斜位示：1.右股骨颈骨折可疑，建议C T 复查；2.右耻骨上支骨折；后到县医院CT检查示：右侧耻骨体及耻骨下支多发骨折；右侧股骨头退行性变？；现患者为求进一步治疗遂来我院，门诊以“1.右耻骨上支骨折；2.右侧股骨头退行 性变”收住院。病程中精神食纳差、有咳嗽、咳痰，且咳嗽时右 腹股沟部疼痛加重，二便通畅，无发烧头痛、恶心呕吐等不适。专科体检：既往体质一般，有高血压病史12年，脑梗塞病史7年， 现一直服用“硝苯地平、阿斯匹林”等药物。有腰椎间盘突出及肩周炎病史20余年，无重大外伤及手术史，无输血史。对磺胺类药物过敏全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不大。头颅五官无畸形，毛发分布正常。 相关检查：右髋关节正斜位示：右股骨颈骨折可疑，建议CT复查； 右耻骨上支骨折；C T示：右侧耻骨体及耻骨下支多发骨折；右侧股骨头退行性变？
股骨颈骨折人工股骨头置换术手术室护理疑难病例讨论 讨论科室：手术室 讨论内容：股骨颈骨折人工骨骨头置换术手术配合 主持人：护士长 讨论人员：全体护士 护士长罗芬：今天我们护理教学讨论的目的是： 1. 结合手术病例讲解手术入路、特殊配合、特殊器械准备、麻醉及手术体位要求等， 2.强调巡回护士和器械护士在术前准备和术中配合是确保手术成功的重要环节。 3.熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关键， 4.了解患者及家属对手术相关知识和手术后健康教育和术后护理知识掌握情况，促进康复 5.通过讨论使全科护士得以及时掌握人工骨骨头置换术的专科护理新知识，使重大手术得以顺利开展。 下面开始讨论，接到手术通知，当班护士立即进行手术器械准备 当班护士：接到手术通知发单，确认手术，备手术基础中包、特殊器械确认，下肢料包、根据参与洗手人员数目备手术衣。 特殊器械：内固定、大骨锤、中大骨凿、中大剥离子、单齿
钩2、大持股器2、老虎钳、大抓钩2中大刮勺、大三叉固定器、咬骨钳、股撬2、钢丝剪、吸引头、绷带2、棉垫8、打孔器、后颅窝牵开器2、厂家器械 巡回护士：根据手术内容，术前一天到病区对病人进行术前访视。主要访视内容为：①了解病人基本病情（基本信息：骨科病人李怀，女性，52岁，因反复腰骶部疼痛3年。再加重1年于2018年3月26日10时12分入院，无其他损伤；无药物过敏史、传染病史，有高血压史，自述控制良好，慢性胃炎4年；无活动性假牙；无心脏起搏器；神志清醒；生命体征平稳，血压130/90毫米汞柱 ②全身皮肤及其预行套管针穿刺部位血管状况（若为血管状况欠佳，可建议麻醉医生行深静脉置管，以保证手术安全）； ③交代术前注意事项（晚八点后禁食，晚十点后禁饮，勿随身带金属及贵重物品入手术室，以免使用电刀时因金属导电烧伤皮肤或贵重物品受到损坏；勿穿套头衫衣，以免影响监护）； ④未备血，各项试验室检查结果正常； ⑤交代麻醉体位配合要求及了解病人手术诉求 手术当日 器械护士：物品准备：电刀、吸引器、侧卧位架、棉布中单①持病历严格查对制度，查对病人，检查术前准备是否完善，
股骨颈骨折 一、查房医嘱 概述 股骨颈骨折(femoral neck fracture)是指发生在股骨头下至股骨颈基底之间的骨折，属于关节囊内骨折。多由摔倒所致，多见于中、老年人，常伴有骨质疏松症。骨折不易复位，容易发生股骨头缺血性坏死。老年人因骨折长期卧床，易发生卧床 并发症。手术治疗是其最佳选择。 入院评估 一、病史询问要点 1.中、老年人群，女性多见。 2. -般有摔倒、臀部着地史。 3．患侧髋关节疼痛、活动受限、不能站立和行走。或当时可以行走，经过数天的活动后逐渐出现患髋疼痛加重，乃至不能行走。 4.部分病人可有骨质疏松史（包括抽筋，足跟痛等症状）。 二、体格检查要点 1.望移位明显的骨折，检查时患肢可出现外旋畸形，一般在45°～60°。若外旋畸形达到90°应考虑存在转子间骨折。患髋部位肿胀和瘀斑较少出现。 2．触患侧髋关节周围均可有压痛，但腹股沟处压痛明显。 3．动患侧髋关节可以以活动，但因疼痛活动受限。
4．量移位明显的骨折，下肢测量时可发现患肢短缩 5．X线检查对怀疑骨折的病人应立即拍摄双髋关节正位及患髋关节侧位X线片。正位片观察要点包括骨皮质的连续性；骨折线的位置；骨折的移位程度；Shenton线的连续性等。侧位要注意股骨颈部是否存在成角畸形，这一点在正位片未发现明显异常时尤为重要。 三、分析门、急诊资料 股骨颈骨折病例在门、急诊经常遇列。通常根据病史、症状、体征和X线表现不难确诊。但是，对于嵌插型股骨颈骨折，由于骨折明显移位，病人可以行走，就诊时容易漏诊。这就需要行进一步的放射学检查以明确诊断。 四、继续检查项目 髋关节CT或MRI检查：对于X线未发现明显异常，而临床上高度怀疑股骨颈骨折的病人，可行CT或MRI检查除外骨折。CT断层可以清晰地显示股骨颈各层面皮质骨情况，除外X线现实不清的股骨颈嵌插骨折。MRI可以清晰地显示由骨挫伤引起的髓腔血肿情况。 五、门诊医嘱示范 对于怀疑髋部骨折的病人 拍摄髋关节X线正位片（以耻骨联合为投照中心，范围包括前上棘至股骨中段）和患侧髋关节侧位（以股骨头为投照中心）对于已经确诊骨折需要保守治疗的病人 1.卧床皮牵引2kg，或穿丁字鞋，保持患肢外展中立位。 2.对症止痛：非甾体类药物。
“股骨粗隆间骨折”教案 学科名称：中医伤科学 题目：股骨粗隆间骨折 教学目的：了解：股骨粗隆间骨折的固定方法、药物治疗；熟悉：股骨粗隆间骨折的分型；掌握：股骨粗隆间骨折的鉴别诊断要点、复位手法。 教学重点和难点：难点——股骨粗隆间骨折的鉴别诊断要点；重点——股骨粗隆间骨折的分型及复位方法。 教学方法：课堂讲述和讲解为主，结合图片演示和病例讨论。 教具：powerpoint 课件（内含股骨粗隆间骨折X线片）、板书示意图、患者伤后畸形照片。教学进程： 一、股骨粗隆间骨折的概念（5分钟） 简要讲述股骨粗隆间的解剖位置。导入新课——股骨粗隆间骨折。 股骨粗隆间骨折是常见下肢骨折，好发于老年人。 利用powerpoint 课件、股骨粗隆间骨折X线片讲解其定义。 二、病因病理 （一）病因（5分钟） 利用几组示意图讲述股骨粗隆间骨折发生的原因和典型受伤姿势。 （二）病理（5分钟） 先讲解解剖特点：股骨粗隆全部在关节囊外，血运丰富，较多肌肉附着。 解剖特点决定股骨粗隆间骨折的预后比股骨颈骨折好，少见骨折不愈合，少见发生股骨头坏死，但过早负重可发生髋内翻畸形。 采用股骨粗隆间骨折后髋内翻畸形X线片：描述发生髋内翻后对下肢活动功能的影响。 并发症：褥疮、泌尿系感染、结石、坠积性肺炎、血管栓塞、脑血管意外、心力衰竭。 （三）分类（5分钟）
利用多个示意图、课件、X线片讲述分类：顺转子间型、反转子间型、转子下型。 三、诊断要点（10分钟） 利用患者伤后畸形照片，X线片讲解诊断要点。 并用病例讲述容易误诊的原因及与股骨颈骨折鉴别诊断方法。 四、辨证论治（5分钟） 原则：新鲜无移位骨折或嵌插骨折不需要整复，但患肢要制动；移位骨折应尽早整复和固定。 1．复位手法：课堂演示具体手法，请学生扮演患者。 2．固定方法：与股骨颈骨折类似。 利用多个示意图、课件、X线片讲述固定方法、器械等，以加强感性认识。 3．练功活动 卧床期间加强全身锻炼，主动咳嗽排痰，避免发生褥疮；积极进行股四头肌锻炼、踝关节、足趾屈伸锻炼。不宜过早负重。 课堂演示具体练功方法。 4．药物治疗 按三期辨证用药。 五、病例讨论（10分钟） 以X线片提供病例资料，让学生进行讨论，作出诊断，提出治疗方案。 教师归纳诊疗思路，结合介绍诊断方法进展。 六、小结（5分钟） 课堂教学内容简要小结。
病历分析例题 1、右额颞急性硬膜外血肿 ［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 体检：BP 139～80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃，BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据 （一）诊断右额颞急性硬膜外血肿 （二）诊断依据 1、有明确的外伤史 2、有典型的中间清醒期 3、头部受力点处有线形骨折 4、出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断 急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT 三、进一步检查头颅CT平扫 四、治疗原则急诊行开颅血肿清除术 2、右髋关节后脱位 ［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时 四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。 骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据 （一）诊断右髋关节后脱位 （二）诊断依据 1、典型的受伤机制 2、大粗隆上移 3、典型的右下肢畸形表现 4、右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 二、鉴别诊断 股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形） 三、进一步检查 右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 四、治疗原则 1、无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 2、如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定
股骨粗隆间骨折术后功能锻炼 一、初期：（术后1~2周） 1、目的：以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长，功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主 2、练习 （1）手术当日6小时后，指导患者进行主动或被动的足趾屈伸运动（2）术后第1~2天开始指导患者进行患肢足部的跖屈（脚尖向下踩）、背伸运动（向上勾脚尖）等踝泵运动，每日3~4次，每次5~20min，一天约完成500个；同时指导患肢股四头肌和臀肌的等长舒缩（静力舒缩）运动:踝关节背屈，绷紧腿部肌肉5s后放松，再绷紧，再放松，20次为一组，每天3组，并逐渐增加次数及延长时间 （3）术后第3-5天可抬高上身20~30 °，可逐渐进行膝关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动活动,同时可进行全身的功能锻炼，患者平卧或半卧，患肢外展中立，健侧下肢屈膝支撑床面，双手拉住吊环，并协助患者下身，臀部做引体向上运动，一般活动10min/次,2~3次/组，开始时2组/h，以后每天增加1~2组,术后早期定时按摩下肢肌肉，促进血液循环，防止肌肉萎缩及静脉血栓形成。 （4）术后第2天开始利用CPM机进行髋、膝、踝关节屈伸被动运动，30min/次，2次/d，一般从20~30 °开始，以后每天增加5~10 °，术后2周达到屈髋90 °，但最多不能>90 °患肢主动和被动运动锻
炼以不痛及自觉有轻度疲乏感为限 二、中期：（术后2~4周） 1、目的：加强活动度及肌力练习 2、练习： （1）一般术后2周拆线，逐渐被动活动髋关节，但屈曲不宜超过90 °，仰卧位屈髋、屈膝运动，主动为主，被动为辅，10min/次，4~8次/d;并在初期的基础上增加运动量和强度 （2）直腿抬高训练，足跟距床20cm，在空中停留5~10s放下，如此循环，30~50下/次，3~4次/d （3）在不负重的情况下进行各关节功能锻炼.开始练习在床边坐，小腿下垂，并且坐在床上主动屈伸膝关节，逐渐增加运动幅度，行患肢外展、坐起、躺下等主动练习 （4）行股四头肌、小腿三头肌及踝背伸肌等长收缩训练（静力舒缩）（5）4周后床边活动及扶双拐或步行架不负重练习 （6）下床方法：患肢先移至健侧床边，健侧腿先离床，并使脚着地，患肢外展、屈髋，由他人协助抬起上身使患侧腿离床并使脚着地，再扶习步架由他人搀扶站起，每次站立5~10min，上下午各一次，时间可逐渐延长 三、后期：(术后5~12周) 1、目的：对症锻炼，使肢体功能尽快恢复 2、练习 （1）开始下地不负重行走，初始行走不易过大过快，5~10min/次，2
XX县中医院 入院记录门诊号： 住院号：医疗保险号：200816446 科别：骨病 房：高1 床 号： 科住院病历 主诉：摔伤后左髋部肿痛，活动受限2小时。 现病史：两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我院就诊。经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。 既往史：患者否认有肝炎、结核病等传染病史，无外伤手术及输血史，无药物及食物过敏史，有有偿献血史。 个人史：出生本地，78年到82年在武汉服兵役。有烟酒史。 婚姻史；23岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。育1男1女，均体健。 家族史：父亲自然去世，母亲健在。一哥一姐两弟一妹，均体健。无家族遗传及传染病史记载。 体格检查 T ：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。
发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合 作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形。双眼 结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳 鼻及口腔未见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿 大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清 音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠 型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未 触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存 在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射 专科情况 伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向 叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无 异常，足背动脉搏动尚可。 辅助检查 血常规：HGB：133.35 RBC:3.79 WBC:7.28 PLT:121.00 HCT: 36.50 血糖：5.46 HBsAg:（-）HIV:(+) DR片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折。 心电图：1、正常心电图。 2、T波改变。 3、明显的逆钟向转位。 入院诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。 2、AIDS。 住院医师： 主治医师：