腔镜辅助下小切口甲状腺手术治疗甲状腺良性肿瘤的效果研究
发表时间：2016-09-27T10:46:50.450Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2016年6月第11期作者：陈宏勋
[导读] 对良性甲状腺结节患者行腹腔镜下小切口甲状腺手术，疗效显著，值得临床推广。
哈尔滨市第二医院黑龙江哈尔滨 150056
【摘要】目的，探讨腹腔镜辅助小切口甲状腺手术治疗良性甲状腺结节的临床效果。方法，选取80例良性甲状腺结节患者为研究对象，乱数表法随机平均分成实验组，腹腔镜辅助小切口甲状腺手术，和对照组，传统开放性手术方案两组。对比其术中各项指标差异，记录并发症发生情况及复发情况。结果，除手术耗时长于B组外，实验组术中出血量、创口直径及住院时间均短于对照组，组间对比差异有统计学意义；结论，对良性甲状腺结节患者行腹腔镜下小切口甲状腺手术，疗效显著，值得临床推广。
【关键性】腔镜辅助小切口甲状腺手术；甲状腺良性肿瘤；效果
前言：甲状腺位于人体颈部气管两旁，甲状软骨下方，蝴蝶状，似遁甲；又位于喉下部及器官之上的左右两叶和峡部。甲状腺肿瘤是常见头颈部肿瘤之一，女性多发。颈前正中有随吞咽活动的肿块是其常见临床表现，还可呈现声音嘶哑和吞咽困难、呼吸困难的症状。手术是治疗甲状腺良性肿瘤的重要方式之一，结节性甲状腺肿瘤通常由于甲状腺合成酶缺乏或食物中缺碘造成，通常病史较长且多呈多结节性，当结节较大时会产生呼吸困难$吞咽困难等压迫症状，应及时行手术治疗，然而传统的甲状腺手术由于创伤大，会留下手术瘢痕，因而患者的接受度较差!随着腔镜技术的发展，腔镜辅助颈部小切口手术因具有微创和美容的优点，逐渐应用于甲状腺良性肿瘤患者。为研究腔镜辅助颈部小切口手术治疗甲状腺良性肿瘤的可行性和实用性，我们将甲状腺良性肿瘤患者随机分成两组，分别行腔镜辅助颈部小切口手术和传统开放性手术.总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取手术住院治疗的80例良性甲状腺结节患者为研究对象，均通过血清学检查、核素扫描、超声诊断或甲状腺细针抽吸细胞学检查等，符合疾病诊断标准，被确诊为良陛甲状腺结节，排除肿块直径超过4 cm者，排除合并严重脏器疾病者，排除出血倾向者。本次受试患者中男45例，女35例；中位年龄38岁；乱数表法随机平均分成实验组，腹腔镜辅助小切口甲状腺手术，和传对照组，传统开放性手术方案两组。
1.2方法
全部患者均接受静脉全身麻醉，平卧位，头向后仰，治疗组患者则接受腔镜小切口手术，采用颈封配合局部浸润麻醉。取胸骨上缘正中约2 cm处做1.5-2.0二弧形切口。与颈前肌层表面做纵行切开颈白线 3-4 cm。利用切口及广角腔镜暴露腺体并确定切除范围，依据病理检查结果采取合适的切除术。常规行术中快速冰冻病理切片，若证实为恶性肿瘤，则行相应治疗，排除入组。术后置硅胶管引流。[1] 对照组：患者取平卧、头稍后仰位，采用颈封配合局部浸润麻醉。取胸骨上缘正中约2 cm处做4-6cm弧形切口。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，在颈阔肌与颈深筋膜间游离皮瓣，纵行切开白线，分离甲状腺与带状肌，上提吊拉钩，以高频电刀为主要器械切割血管和甲状腺组织。其他处理与研究组相同。
1.3观察指标
观察比两种方案术中出血量、创口直径、术程、住院时问等各项指标差异，记录相关并发症发生情况及复发情况。
1.4统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数士标准差（x士s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用x`检验。P < 0.05表示差异具有统计学意义。
1.5病例入组与排除标准
病例入组标准：1经B超、CT诊断为单侧甲状腺良性占位性病变；肿块最大直径>40 mm；初次接受甲状腺手术者。
病例排除标准：术中冰冻病理切片证实为恶性肿瘤者；严重心、肺、肝、肾功能损害以及不能耐受麻醉和手术者；存在出血倾向者；拒绝手术者。
2结果
术后并发症发生情况及复发率对比，两组术后皆无一例出现严重并发症，其中观察组6例（1 5%）存在轻微并发症，对照组14例口18.0%存在轻微并发症，对比差异具有统计学意义术后对照组3例（10%）复发，观察组2例（8%）复发，组间对比差异无统计学意义，手术指标对比情况分析除手术耗时长于对照组外，观察组术中出血量、创口直径及住院时间均短于对照组，组间对比差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
甲状腺位于人体颈部气管两旁，甲状软骨下方，蝴蝶状，似遁甲；又位于喉下部及器官之上的左右两叶和峡部。甲状腺肿瘤是常见头颈部肿瘤之一，女性多发。甲状腺是人体内最重要的内分泌腺体之一，其合成分泌的甲状腺激素对机体新陈代谢起着重要的调节作用。近年来随着人们生活方式的改变，食物、药物、土壤污染、水污染以及大气环境污染的日益严重，甲状腺肿瘤的发病率亦呈逐年增高的趋势。虽然甲状腺肿瘤对患者的生存不存在明显影响，但却存在造成甲状腺功能低下和恶化为甲状腺癌的风险，因此应及时给予治疗。传统开放性手术方案虽疗效已获得临床认可，但其仍存在创口大、出血量多、恢复期长、术后并发症发生风险高等弊端，患者接受度较低，术后易残留明显瘢痕，影响美观。相较于传统手术，腔镜小切口手术的出现提高了其治疗的疗效及美观度，创口小，患者接受率高。在腔镜微创手术中，借助腔镜可对病灶进行准确定位提高手术根除率，微创技术可缩小创口面积，美观，且恢复时间短。有研究显示，腔镜小切口手术的患者接受率明显高于普通手术治疗，其主要原因为痛苦小、恢复快且美观。[2]
在微创手术中，最容易出现的严重并发症是喉上神经损伤，其可导致声带松弛，声调降低。虽然喉上神经的直径小，解剖变异较多，但本次并没有单纯的追求美容效果而一味减小切口长度。本次切口为 2 cm 左右，且腔镜具有放大作用，同时注重精细化操作，这样虽然手术时间延长，但可以有效避免对喉上神经的损伤，本次两组患者均未发生严重并发症，提示小切口手术具有较高的安全性。[3]
甲状腺次全切除术后主要并发症 1.术后呼吸困难和窒息：这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因为①切口内出血压迫气管。主要是手术时止血不彻底，或因血管结扎线滑脱引起。②喉头水肿。主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起。 ③术后气管塌陷。是气管壁长期受压，发生软化，术后失去周围组织支撑所引起。 临床表现为进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。如因出血所引起者，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。如发生上述情况，应立即在床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；如情况仍无改善，应立即做气管切开，待病人情况好转后，再送手术室做进一步检查处理。 2.喉返神经损伤：主要是手术操作直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。|前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。如完全切断或缝扎喉返神经，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫所致的损伤多为暂时性，经针刺、理疗等治疗后，一般可在3～6个月内逐渐恢复。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由声带过度地向患侧内收而好转，术后喉镜检查虽仍见患侧声带外展，但病人并无明显声嘶。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难，需做气管切开。 3.喉上神经损伤：多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。若损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。分离向上延伸很高的甲状腺上极时，有时可损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。一般经针刺、理疗等可自行恢复。 4.手足搐搦：手术时甲状旁腺误被一并切除，挫伤或其血液供应受累时，都可引起甲状旁腺功能不足，引起手足搐搦。 症状多在手术后1～2日出现。轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感，常伴心前区的重压感；重者发生面肌和手足的搐搦（一种带疼痛性的痉挛）。每日可发作数次，每次10～20分钟，甚至数小时，严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。晚期常继发双眼白内障。 在不出现搐搦的间歇期间，神经肌肉的应激性明显增高，如果在耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛（chrostek征）、如果用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦（Trousseau征）。 血钙多降低血磷则上升，同时尿中的钙、磷排出减少。 治疗：发作时立即静脉推注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20毫升。口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2～4克，每日3～4次。同时加用维生素D2，每日5万～10万单位，以促使其在肠道吸收。最有效的方法是口服二氢速固醇（AT10）油剂，有提高血钙的特殊作用，从而降低神经、肌肉的应激性。近年，同种导体甲状旁腺移植，亦有疗效，但不持久。
腔镜甲状腺手术进修体会 腔镜甲状腺手术的发展,手术方式方法 目前腔镜甲状腺手术的发展不足20年,手术开展的内容逐渐增加,手术的方式基本上形成两大体系,一者为完全性腔镜手术,一者为腔镜辅助手术,由于手术技术手术技巧以及手术器械的提高与成熟,目前完全腔镜下可以完成各类甲状腺手术,如甲状腺腺叶切除,甲状腺癌根治术,喉返神经的暴露、游离、解剖,甲状旁腺的显露,甲状舌骨囊肿的切除,颈部II,III,IV,VI区淋巴结的清扫,等,几乎所有手术均能在腔镜下顺利完成。 腔镜甲状腺手术的设备要求 腔镜甲状腺手术所需设备与常规腹腔镜手术设备通用,一般由气腹机,CO2气瓶, 10mm300腔镜及电视摄像显示系统,电刀及超声刀,腔镜专用分离钳,抓钳,金属吸引器, 10mm加长穿刺鞘,2个5mm加长穿刺鞘,一个标本取物袋,一个制造手术空间的扩张器。腔镜甲状腺手术的技术要求 腔镜甲状腺手术优点是手术视野具有放大作用,如果手术操作顺利,可以得到较开放手术更清晰的手术视野。 腔镜甲状腺手术需要在腔镜下进行切开、缝合,止血、结扎四大操作,且手术操作过程缺乏力度感及层次感,故手术层次及手术解剖尤为重要,表现在手术腔道的建立成功与否,颈白线是否成功寻取与切开,甲状腺表面被摸的剥离暴露,颈带状肌的牵引,甲状腺侧缘及下级的合理暴露,气管前间隙的显露及甲状腺峡部的离断,甲状腺上级血管的成功处理,带状肌的缝合,颈前浅静脉的缝合止血。 腔镜甲状腺手术开展的优势 腔镜甲状腺手术目前在广州开展的医院不多,暨南大学在广州市属于三流的三甲医院,但其开展的腔镜手术,尤其是甲状腺腔镜手术以及腔镜减肥手术全国有名,
在世界上也得到认可,其技术条件及要求的起点不高,也能做到如此好,目前我科现有的技术水平,有能力开展此项业务,据不完全了解,目前武汉市内同济医院开展腔镜甲状腺手术也只有百余例,协和医院尚未开展,据说正准备开展,武汉市中心医院开展不足十例,其他医院也开展不多,武汉市甲状腺腔镜手术市场尚未打开,这既是机遇,也是挑战。 腔镜甲状腺手术的手术创伤没有通常想象的那么大,手术创面与传统开放手术相差不大,手术时间、术中失血量在操作熟练的情况下几乎没有区别,术后住院时间也与开放手术一样,手术费用增加的不多,仅为腔镜使用费用及一次性穿刺鞘费用,术后病人美容效果尤为明显,颈部没有手术疤痕,全身暴露区域也没有明显手术疤痕。 腔镜甲状腺手术开展的思路 A.宣传腔镜甲状腺手术,使医院内人员均能知晓腔镜甲状腺手术是一个怎样的手术,以便 对熟人及病人打听时知道。 B.病人的选择。尽可能选择单侧甲状腺中下极或甲状腺峡部肿块,直径在 1.0cm左右, 且恶性可能性小的女性病人,年龄最好为哺乳后的,这样的病人乳腺松弛,活动度大。 C.术前准备。术前对于手术器械辨认,尽可能多准备备用手术器械及替代手术器械,包 括标本取物袋的选用,扩张器的选用。
甲状腺手术术后并发症邓华玲 是手术后危急的并发症，多发生在术后48小时以内。 （1）主要原因：①手术区内出血压迫气管；②喉头水肿；③气管受压软化塌陷；④气管内痰液阻塞；⑤双侧喉返神经损伤。（2）处理：一旦发现病人呼吸困难，立即床旁抢救。主要措施：①去除病因：拆线，敞开切口，清除血肿；地塞米松等激素静滴消除喉头水肿；吸痰给氧等；②如无改善则立即行气管切开或气管插管；③如有呼吸心跳暂停者应先气管插管或气管切开同时再进行复苏。 2．创口出血 如有创口肿胀，或引流血量过多，应重新手术止血。 包括喉返神经、喉上神经损伤。 （1）喉返神经损伤：喉返神经损伤主要由手术操作的直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度，少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生的。前者在术中立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。切断、缝扎所引起的是永久性损伤；挫夹、
牵拉或血肿压迫所引起的多为暂时性损伤，经理疗后，一般在3～6个月内可逐渐恢复。一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由健侧声带过度地向患侧内收而好转；两侧喉返神经损伤会导致两侧声带麻痹，引起失音或严重的呼吸困难，需作气管切开。
（2）喉上神经损伤：多为结扎、切断甲状腺上动静脉时，离甲状腺腺体上极较远，未加仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。外支损伤，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则使喉部粘膜感觉丧失，容易发误咽和饮水呛咳，一般经理疗后可自行恢复。 为甲状旁腺被误切或血供不足所致，血钙下降至2.0mmol/L 以下，轻则面唇、手足麻木，重则四肢抽搐。预防应强调术中保护好甲状旁腺安全区域，避免甲状旁腺被误切或丧失血供。 处理：症状轻者可口服钙剂。重者发作时静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20ml；口服二氢速固醇长期效果较好。甲状旁腺永久性损伤经补钙治疗四肢抽搐不能改善时，可考虑胎儿带血管甲状腺－甲状旁腺移植至腹股沟区，可有良好效果。
一、颈部（甲状腺）手术并发症手术类别：甲状腺腺瘤切除术甲状腺单叶次 全切除术甲状腺单叶全切术甲状腺双叶次全切除术（甲亢）甲状腺癌根治术 甲状旁腺切除术（甲旁亢） 1、手术死亡（发生率约 2/万）－以窒息、切口下 出血和甲亢危象为主 2、麻醉意外、心脑血管意外 3*、术中颈部血管损伤，造 成手术中大出血、休克甚至死亡 4*、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依 赖气管造口双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者 可在 3 个月至半年内恢复） 5*、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改 变（发生率约 0.5％） 6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管） 7、术后头痛（颈过伸脑 循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约 40～50％，对症止痛等处理即可） 8、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率<1％，多见于甲亢、 甲状腺癌术后） 9、术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术 偶可发生）10、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见）11*、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约3～5％，死亡率约1％，积极治疗，控制症状）12、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状 13、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等14、远期复发等（甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等）15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤 16、膈神经损伤致膈肌麻痹17、远隔器官功能意外及脑供血失常二、阑尾切除术并发症 1、麻醉意外、心 脑血管意外 2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见） 3、术中 肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗） 5*、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出 现发热、腹痛、腹泻（发生率约 2～5％） 6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成 （发生率约 0.5％） 7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见） 8、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见） 9*、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率 <5％，但穿孔性阑尾炎感染率可达 20％以上） 10、阑尾残株炎，残端囊肿、 残株癌（发生率<1％） 11、术后粘连性肠梗阻 12、术后切口疝 13、女性不孕 症（约 20～30％女性不孕症有阑尾切除史） 14、按现代医学水平，慢性阑尾 炎误诊率高达30％以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象三、疝修补/成形手术并发症手术类别：斜疝修补/成形术直疝修补/成形术滑疝修 补/成形术复发疝手术 1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中出血，致失血性休 克（罕见）（损伤腹壁下血管、髂血管等） 3、术中损伤肠管、膀胱（滑疝、 疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生率）4、术中损伤重要神经（髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛） 5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能6、术后阴囊血肿、水肿（疝囊较大者容易发生）7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟 8、术后深静脉血栓形成（长期卧床者） 9、切
手术记录 姓名：*** 住院号：*** 姓名***，性别***，年龄50岁，病室乳腺甲状腺外科，床号28。 手术日期: [手术时间] 至 [手术时间] 术前诊断:1.*** 术中诊断: 1.*** 手术名称:[手术名称] 手术指导者：[手术指导者] 手术者：[手术者] 助手：[助手] 麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者] 手术经过、术中出现的情况及处理： 麻醉成功后，取仰卧位，肩胛部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上2.5cm处顺皮纹方向作弧形领式切口，长3cm，依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，向上至甲状软骨切迹，向下达胸锁关节平面。用无菌纱布保护切口。牵开上下皮瓣，切开颈正中线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。建腔器建腔，探查见患者甲状腺右叶中下肿瘤，约3ｘ2cm，实性，质硬，边界不清，无明显包膜，离断峡部，游离右叶，分离右叶上下极血管及中静脉，超声刀移行凝断，向内牵拉抬起右叶，于其背面解剖保护喉返神经，原位保留上位（下位？）甲状旁腺及其蒂血管，完整切除右叶，交家属过目后送快速病理示：（右侧）甲状腺乳头状癌。探查气管食管沟及胸骨上窝未见肿大淋巴结，全程解剖喉返神经，予以常规清扫喉前、胸骨上窝及同侧气管食管沟淋巴脂肪组织。创面仔细止血，缝合创面。查无出血，创面放置引流管一根（体内长约6cm），另切口引出固定，清点器械无误后，依次缝合颈正中线、颈阔肌，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，麻醉满意，术程顺利，病人送至PACU，待清醒后返病房。注意患者声音、呼吸及切口渗血情况。 （以下内容需修改后提交）（左/右/双侧）甲状旁腺：上位显露（是/否），术毕观察血运（良好/淤血）；下位显露（是/否），术毕观察血运（良好/淤血）。
部骨性愈合。钢板螺钉没有发生松动，也没有脱出或断裂，骨质无切割，没有发生髋内翻等并发症。术后颈干角为110? 130?，1例术后10个月因糖尿病脑干栓塞并发症死亡。髋关节功能按Harris评分标准，优43例，良4例，差1例。 3讨论 我国人口老龄化日益严重，与之伴随的骨质疏松导致股骨转子间骨折发生率逐年增高，这些老龄患者多合并较多的内科病症，使得手术难度增大，风险增大。另一方面，高能量创伤逐渐增多，青壮年不稳定性骨折增多。20世纪60年代AO/ASIF学派兴起后，手术内固定治疗逐渐成为转子间骨折治疗的首选方法，现已被临床广泛采用。手术能使骨折良好复位，牢固固定。可以允许患者术后早期行肢体活动及部分负重，大大减少因长期卧床带来的各种并发症，能尽快恢复肢体功能，降低病死率和致残率。我院以往多采取普通钢板、松质骨螺钉、动力髋螺钉固定（DHS）［1］，尤其对不稳定性股骨转子间骨折，由于强度低、固定欠牢固或操作复杂，损伤大，术后易发生疲劳断裂、骨折不愈合、肢体长度缩短、髋内翻畸形等并发症。近年来，我科改为采用锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折［2］，治疗48例，经临床观察，疗效较为满意。采用锁定钢板内固定治疗，手术操作简便，不但缩短了手术时间，减少了术中出血量，而且具有固定牢靠、抗旋转力强、生物力学稳定性好优点。钢板为钛合金材料，生物相容性好，极少发生排斥反应，尤其适用于动力髋螺钉固定（DHS）治疗困难的EvansⅢ型、Ⅳ型骨折，合并冠状面骨折及骨质疏松的患者。采用锁定钢板内固定治疗股骨转子间骨折治疗体会：①由于股骨近端锁定钢板近端锁定一个特别之处，有特有的前倾角和颈干角，所以在放置钢板时需要严格选择合理位置；②股骨锁定钢板可同时满足锁定、加压或两者结合的内固定方式。锁定钢板与匹配螺钉两者相对位置锁定后，螺钉的滑动能够避免，可以提高二期骨愈合的速度。其次股骨近端解剖锁定钢板具有静力和动力加压作用，能够使骨折端紧密固定接触，在产生压力的同时能够减少骨折端微动，有利于骨折愈合。 4参考文献 ［1］施多伟．动力髋螺钉内固定治疗老年转子间骨折［J］．临床骨科杂志，2011，14（2）：225． ［2］徐荣华，霍维玲，吴昊，等．锁定解剖钢板内固定治疗股骨转子间骨折［J］．临床骨科杂志，2011，14（1）：73． ［收稿日期：2012－12－24编校：徐强］ 腹腔镜甲状腺手术体会 黄圭，覃巨林（广西百色市平果县人民医院，广西百色531400） ［摘要］目的：探讨甲状腺功能亢进的腹腔镜下手术治疗效果。方法：将60例甲状腺功能亢进患者根据治疗方法的不同平分为治疗组与对照组各30例，对照组患者采用传统开放甲状腺手术，治疗组患者采用腹腔镜下手术治疗。结果：两组手术过程均顺利完成，手术切口长度治疗组与对照组比较相对较小（P＜0．05），术中出血量少于对照组（P＜0．05）。但是两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。两组术后恢复顺利，全组患者均存活，无严重并发症发生。结论：甲状腺功能亢进的临床表现复杂，经过胸骨前入路行腹腔镜甲状腺手术是安全有效的。 ［关键词］甲状腺功能亢进症；腹腔镜；手术治疗 甲状腺功能亢进症是一种常见病、多发病，临床可分为原发性和继发性两大类，常与其他甲状腺疾病并存，如甲状腺癌、恶性淋巴瘤、结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤等［1］。女性是男性发病率的3倍，但是近年来发病有增多的趋势，一般都需要采用手术治疗［2］。进入新世纪，随着医学技术的发展，腹腔镜手术治疗甲状腺疾病应用越来越多。笔者具体探讨了腹腔镜下治疗甲状腺功能亢进症的效果，现报告如下。 1资料与方法 1．1一般资料：选择2008年1月 2012年12月期间在我院住院的60例甲状腺功能亢进患者为研究对象。入选标准：符合甲状腺功能亢进的诊断标准；无严重并发症；患者签署知情同意书；临床有多汗、多食、消瘦、怕热、心慌、易怒等症状。男19例，女41例；年龄22 71岁，平均为（40．23?6．25）岁。B 超：实质性回声30例，混合回声25例，无回声5例。合并糖尿病10例、胆囊结石2例、高血压32例。根据治疗方法的不同，将上述患者分为治疗组与对照组各30例，两组甲状腺功能亢进的人口学资料对比类似（P＞0．05）。 1．2治疗方法：对照组患者采用传统开放甲状腺手术。治疗组患者采用腹腔镜下手术治疗，选择OlympusSX6电视腹腔镜系统，选择气管插管全身麻醉，手术入路选择胸骨前，患者平卧位大字形。在患者两乳头之间连线中点即胸骨前作长约12 mm切口，深达皮下深筋膜层，用剥离器在此平面作皮下隧道行胸前预分离，置入10mm Trocar，导入10mm30?镜头，CO2气腹后，建立操作孔。用电刀或超声刀分离皮瓣，切除双侧胸骨甲状肌前脂肪显示颈白线并用电刀纵行切开，剪开甲状腺外科被膜暴露高缈甲状腺，部分患者需离断患侧颈前肌群，向内上轻推患侧甲状腺叶，依次暴露甲状腺下动脉、甲状腺下、中静脉，用丝线缝合颈前肌群，甲状腺窗放置引流管一条，引流管从右乳晕或左乳晕切口引出后，拔除Trocar，缝合切口。1．3观察指标：观察两组的手术时间、术中出血量与切口长度。同时随访半年进行并发症观察。 1．4统计学处理：采用SPSS18．0统计软件包进行分析，手术时间、术中出血量与切口长度对比采用t检验，并发症对比采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。 2结果 2．1围手术期指标：两组都顺利完成手术，治疗组无中转开放手术患者，两组无住院期间死亡患者，治疗组手术的切口长度明显小于对照组（P＜0．05），术中出血量少于对照组（P＜0．05）。但是两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。具体情况见表1。 · 219 ·吉林医学2013年2月第34卷第5期
腔镜甲状腺手术的几点体会与思考 胡友主,王存川 (暨南大学附属第一医院腹腔镜外科,广东广州,510630) 关键词:微创手术;甲状腺;腔镜 中图分类号:TH 776;R 581 文献标识码:A 文章编号:1672Ο2353(2003)05Ο0430Ο03 腔镜甲状腺手术是近几年兴起的一种治疗甲 状腺疾病的外科新方法,其目的是通过腔镜手术特有的手术病灶与切口分离的特点,将手术切口缩小、转移并隐藏起来。由于其显著的美容作用,一出现即深受患者喜欢。2002年4月～2003年7月,作者共完成165例各类腔镜甲状腺手术,现谈谈以下几点体会。 1 国内外开展腔镜甲状腺手术的概况 1996年G agner 首次报道成功完成腔镜下甲 状旁腺切除[1],1997年美国人H ücher 报道了首例腔镜甲状腺切除术[2],开创了腔镜甲状腺手术的先河;不久即有学者将腔镜技术用于治疗甲亢[3,4],Miccoli 等[4]更采用腔镜技术对低度恶性的甲状腺乳头状癌作了探讨性治疗。 国内仇明[5]率先开展了腔镜甲状腺手术治疗甲状腺腺瘤,也是国内目前开展例数较多的学者之一。2002年4月～2003年7月作者共采用各类腔镜甲状腺切除术治疗165例甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等甲状腺疾病,其中包括甲亢45例,随访1～14个月,疗效满意。 2 腔镜甲状腺手术的意义与价值 腔镜甲状腺手术是借助腔镜和一些特殊操作器械的辅助作用,在取得传统经颈部甲状腺手术相同治疗效果(切除病变组织)的同时,以追求最大限度地缩小或隐蔽手术疤痕,以达到美容目的,这也是该手术的最大价值。国外大部分学者认为这同时也是一种微创手术。 作者认为是否微创与采用的腔镜甲状腺手术 方式有较大关系。初步临床观察结果表明,经颈部途径的皮下手术剥离范围小、创伤更小,经腋窝途径次之,经胸部途径剥离范围较大。哪种手术方式更微创,与开放甲状腺手术比较如何?目前尚须更多的随机对照研究来证实。 3 腔镜甲状腺手术的方式与选择 同腹腔镜手术分气腹法和免气腹法,同样,腔镜甲状腺切除术目前皮下操作空间的建立,也有充入二氧化碳气体膨隆和不用气体使用特制牵引撑开装置。另外,腔镜甲状腺切除术按如何建立操作空间主要分为经颈部、胸部、腋窝途径。3种途径各有优缺点。颈部途径手术时间短[6],但由于操作空间较小,适用于单个、表浅的甲状腺结节,术后颈部有小的疤痕,因而仍有部分患者不满意;腋窝途径将手术疤痕隐藏于患侧腋窝[7],美容效果佳,但是较难同时处理甲状腺双侧病变;胸部途径手术操作空间较大[8],可同时处理甲状腺双侧病变,颈部完全无疤痕,胸部疤痕隐蔽,日后被内衣遮盖,美容效果极佳,缺点是较颈部途径分离范围有所增大,但由于操作空间大,镜下解剖清晰,不易致意外损伤。作者共采用经胸部途径行腔镜甲状腺切除术162例,颈部途径2例,腋窝途径1例,术后无喉返神经、甲状旁腺损伤,无大出血、纵膈气肿等严重并发症,疗效满意。 作者认为腔镜甲状腺切除术的手术适应证主要为良性甲状腺病变,以及结节最大直径小于5cm 、Ⅱ度肿大以下的甲亢。Miccoli [4]认为结节最大直径小于3cm ,甲状腺容积小于20ml ,良性或低级的滤泡性病变,乳头状腺癌是腔镜甲状 收稿日期:2003-08-08 作者简介:胡友主(1970-),男,江西南昌人,医学硕士、主治医师,主要研究方向:普通外科微创治疗研究。 第7卷第5期实用临床医药杂志 Vol.7No.52003年10月 Journal of Clinical Medicine in Practice Oct.2003
甲状腺手术并发症的预防及术后护理（作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的探讨甲状腺手术并发症的预防及术后护理。方法对180例甲状腺手术后并发症的预防和护理结合相关文献进行分析。结果 180例甲状腺手术病例均痊愈出院，只有2例并发症发生。结论做好充分术前准备、术后密切观察病情及做好精心护理是可以有效的降低并发症，促进病人早日康复。 【关键词】甲状腺并发症预防术后护理 甲状腺是重要的内分泌腺体，主要功能是合成、储存和分泌甲状腺素，其血液丰富，周围分布重要的神经，因某些疾病需要手术治疗，术后极易发生并发症，影响患者的康复甚至危及生命，因此加强甲状腺手术并发症的预防和做好术后护理是保证甲状腺手术成功的关键。我科自2008年1月～5月收治甲状腺手术病例180例，因术前医务人员及患者做好充分准备，术后密切观察病情和护理，满意效果，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组180例，其中男性107人，女性73人，年龄15～74岁，甲
状腺腺瘤114例，结节性甲状腺肿52例，甲状腺亢进10例，甲状腺癌4例。 1.2 治疗结果 180例患者术后发生呼吸困难1例，喉返神经损伤1例，经积极处理和精心护理，均康复出院。 2 预防措施 2.1 一般护理 帮助患者适应医院的住院环境，理解患者情绪激动是体内激素失衡的结果，针对这一点，要避免各种不良刺激，以免与患者发生冲突，注意发现和满足患者的需要，鼓励家属给予心理支持，减轻患者的各种顾虑。保持病房适宜温度，环境安静，对精神过度紧张或失眠者遵医嘱给予镇静剂或安眠药，以保证患者得到充分休息。鼓励患者进食高热量、高维生素、高蛋白和高碳水化合物的饮食，避免刺激性饮食，定期测量体重变化。术前常规检查做好各项血液化验及检查，如心电图、B超、颈部和胸部透视及喉镜检查等，术前手术区备皮，准备麻醉床时，床旁备气管切开包，以备术后急需时使用。 2.2 药物准备 目的在于降低甲状腺功能和基础代谢率，甲状腺腺瘤一般不需要做特殊准备，但如果腺瘤较大而软，术前可服用卢戈尔氏溶液或饱和碘化钾溶液，每日3次，每次510滴，使用一周，使腺体缩小、变硬、减少充血以利于手术，给药时将碘剂滴在水、牛奶、果汁中，并用吸管饮用，以减少碘剂的不良味道和对粘膜的刺激对牙齿的损害，
甲状腺手术患者术后并发症观察及护理措施 目的总结甲状腺手术患者术后并发症及护理措施的临床护理效果。方法选取2013年1月～2017年11月我科住院患者行甲状腺手术并发症的90例。手术后均合并并发症。根据并发症分类分为两组，每组各45例。分为护理组和对照组。对照组患者实施常规护理，护理组给予相应护理措施。比较两组患者护理效果和并发症发生率。结果护理组患者护理效果明显优于对照组，总有效率为91%，72%，护理组护理效果明显优于对照组。并发症发生率为护理组14.1%、对照组为37.2%，两组间比较差异显著（P＜0.05）。结论观察甲状腺手术患者术后病情变化给予护理措施，提高临床护理效果，提高治愈率，降低并发症发生率，提高患者生活质量。 标签：甲状腺；并发症；护理 甲状腺疾病多发人群为中老年人，年龄在31～61岁间。发病缓慢，早期表现为无痛肿块，一般在无意间发现或B超声检查中发现。主要临床表现为皮肤粗糙、干燥、少汗、凉、头发稀少等，病情严重患者出现精神障碍、严重发生昏迷等。甲状腺手术为常见手术类型，治疗效果可靠、操作简单是一种可靠的治疗手段。甲状腺手术后容易发生严重并发症。手术后给予相应的护理措施，可以提高治疗效果。本组资料为我科90例甲状腺手术患者术后并发症给予护理措施，观察护理效果，报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 患者行甲状腺手术后出现并发症90例。根据并发症类型分为2组，每组各45例。护理组：其中男性22例，女性23例；年龄25～66岁，平均年龄34.8±2.4岁。对照组：男性24例，女性21例，平均年龄33.7±2.6岁。两组患者中有出血13例，喉返神经神经损伤5例，甲状腺危象7例，两组患者临床资料有可比性。（P0.05） 1.2 方法 对照组患者实施常规护理。护理组患者给予相应的护理措施：①出血：护士告知患者手术前注意事项。做好手术准备。手术后引流减少切口积血。监测患者生命体征。②喉返神经损伤：手术中认真操作，分离血管，结扎甲状腺血管分支。手术中使用静脉套修复喉返神经，使用营养神经药物促进患者康复。③甲状腺危象：术中监控血压、心率，心率控制在90次/分；手术后和患者交流，减轻患者紧张情绪。监测生命体征，发现异常及时处理。 1.3 判定指标
甲状腺手术并发症的临床分析(附236例) 作者：李欣吴震宇作者单位：311500 浙江省桐庐县第一人民医院 甲状腺次全切除术是甲状腺手术中最主要和最基本的一种术式。本科自2000年8月至2005年8月采取保留部分甲状腺上极，全程显露喉返神经的甲状腺次全切除治疗236例甲状腺良性疾病，有效减少和预防了术后并发症，并使手术简单化，而且手术疗效确切。报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组236例，男70例，女166例；年龄18～72岁，平均45岁。病理诊断：甲亢21例、结节性甲状腺肿120例、甲状腺腺瘤90例、亚急性甲状腺炎5例；双侧行甲状腺次全切除术45例。 1.2 方法 (1)麻醉：全麻76例，包括甲亢，较大的甲状腺肿，心功能障碍者；颈丛麻醉160例，效果满意。(2)手术操作：显露甲状腺，在侧方钝性分离后结扎离断甲状腺中静脉，下极内上方翻转牵引，在甲状腺下动脉、支气管食管沟、颈总动脉内的疏松组织间寻找喉返神经，识别后保护下位甲状旁腺，离断下极血管，沿喉返神经表面用小弯钳向上分离至进入喉部。保留上极腺体，视病情而定，结性性甲状腺肿和腺瘤，保留正常腺体组织，甲亢患者保留原甲状腺1/7～1/9，即保留4g左右。 1.3 结果 术后出现声嘶5例，经激素、营养神经制剂治疗3～5个月，恢复正常4例，未能恢复1例；术后出现手足抽搐者5例，经钙剂治疗7～14d恢复。甲状腺良性疾病均治愈，随访6个月，无复发病例。 2 讨论 2.1 传统手术操作首先处理甲状腺上动脉后分离上极。由于甲状腺上极高而尖，解剖过程有时较困难，容易导致：(1)结扎不确切，血管回缩，结扎线脱落等致命性大出血；(2)易损伤喉上神经。因为绝大多数良性甲状腺疾病的上极常有正常组织存在，所以保留部分上极的甲状腺次全切除术是可行的，而且可避免上述风险，简化操作。 2.2 喉返神经的损伤是甲状腺手术的严重并发症之一，其发生率为0.3%～9.4%，高者达1 3.3%［１］。如何减少损伤说法不一，部分医生认为不予干扰接触就是保护神经的最好方法；也有学者主张术中解剖喉返神经直视下更安全。并认为喉返神经解剖者永久性喉返神经麻痹在0.5%以下，暂时性喉返神经麻痹为2.6%［２］。作者赞同后一种论述。本组病例全部显露喉返神经全程，无1例发生喉返神经离断。发生声音嘶哑5例(0.21%)，给予营养神经对症处理，恢复正常4例，未恢复1例，考虑缝扎止血时损伤神经所致。据统计喉返神经位于气管食管沟左侧77%，右侧65%，约有4%～6%的病例喉返神经的行程特殊，还有一定数量的喉返神经属于喉外型［３］。虽然喉返神经有变异，但只有掌握喉返神经的解剖特点，不难找到。采用甲状腺下动脉经路，根据喉返神经解剖三角，于疏松结缔组织内解剖见白色索状物即是喉返神经；沿其表面用小弯钳纵向钝性分离，全程暴露，加以保护，可避免损伤。 2.3 甲状旁腺功能不足是甲状腺次全切除术后另一个常见的并发症。主要是术中误将甲状旁腺切除或使其血供受损所致。上位甲状旁腺位置较固定，下位甲状旁腺位置变异较大。90%～95%的甲状旁腺的血供来源于甲状腺下动脉［４］。本组的甲状腺全切除术因保留了上极，既减少和预防对甲状旁腺的损伤，又可保障甲状旁腺的血液供应，尤其对保护上位甲状旁腺有利。
腔镜甲状腺手术配合常规 一、手术物品准备 1、器械敷料准备 腔镜甲状腺切除包、腔镜甲状腺特殊器械、保温桶、微波炉专用碗、高清腹腔镜头30°、超声刀长头、治疗碗、治疗巾、手术衣、持物筒、被服。 2、一次性无菌物品准备 手术用连接管2个、50毫升空针2个、1毫升空针1个、无菌保护套数个、吸引器管2套、腔镜下专用带子、标本袋2个、可吸收线、小纱布垫3块。 二、麻醉方法 气管插管全麻。 三、手术体位 垂头仰卧大字形。 四、手术配合 1、先于胸前皮下注射膨胀液，后在患者两乳头之间连线中点，即胸骨前作一长约112cm切口，深达皮下深筋膜层，用特制穿刺棒在此平面作皮下隧道行胸前初步分离； 2、再置入10mm穿刺器，导入10mm30°腹腔镜； 3、CO 建立手术空间，气体压力为6-8mmHg； 2 4、左右侧乳晕内上缘分别作 5、10mm弧形切口，镜下直视下分别置
入，5mm、10mm穿刺各1根，主操作孔在右侧； 5、用超声刀分离皮下，颈部皮下分离范围上至甲状软骨水平，左右至胸锁乳突肌缘； 6、用超声刀纵形切开颈白线，离断患侧颈前肌群，暴露患侧甲状腺，继续剪开甲状腺外科被膜，向内上轻推甲状腺患侧叶，顺次暴露甲状腺下动脉、甲状腺中静脉，并用超声刀直接将其分别离断，再用超声刀离断甲状腺患侧叶与峡部连接。在甲状腺后被膜前作锐性分离，注意保留甲状腺后被膜且不损伤喉返神经与甲状旁腺，继续向上游离，离断部分甲状腺悬韧带； 7、甲状腺上动脉可选择用超声刀直接切断或用线圈套扎后再切断，置入标本袋装入标本后取出送快速冰冻作病理检查以排除恶性肿瘤； 8 、甲状腺创面不缝合，镜下用可吸收线缝合颈前肌群，创口放置引流管1根，引流管从右乳晕切口引出后，拔除穿刺管，缝合切口。 五、手术配合注意事项 1、术前患者易产生紧张忧虑甚至恐惧心理，应做好心理护理； 2、配合手术医师摆垂头仰卧位，充分暴露术野，并使患者舒适； 建立手术空间，一般压力为6-8mmHg，过高会引 3、术中采用CO 2 起颈部纵隔气肿，甚至并发高碳酸血症； 4、术中密切观察患者生命体征； 5、腹腔镜头轻拿轻放，超声刀规范清洗。
手术后常见并发症 一、颈部（甲状腺）手术并发症 手术类别：甲状腺腺瘤切除术甲状腺单叶次全切除术甲状腺单叶全切术甲状腺双叶次全切除术（甲亢）甲状腺癌根治术甲状旁腺切除术（甲旁亢） 1、手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主 2、麻醉意外、心脑血管意外 3*、术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡 4*、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者可在3 个月至半年内恢复） 5*、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5％）6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管） 7、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率<1％，多见于甲亢、甲状腺癌术后） 8、术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生）
9、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见） 10、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约3～5％，死亡率约1％，积极治疗，控制症状） 11、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状 12、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等 13、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤 二、阑尾切除术并发症 1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见） 3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补） 4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗） 5*、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％） 6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％） 7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见） 8、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见） 9*、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率<5％，但穿孔性阑尾炎感染率可达20％以上） 10、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率<1％） 11、术后粘连性肠梗阻
甲状腺切除术后有什么样的并发症 现在我国，非常多的人身体都处于一种亚健康的状态，很多人由于生活节奏过快，没有正常规律的吃饭和适当的体育锻炼，使人的身体越来越不好，所以现在才会出现很多，我们以前从来没有见过的病情，现在已经出现了很多甲状腺肥大的病状，那么我们来了解一下甲状腺切除术后会有的并发症是什么？ 呼吸困难和窒息是手术后危急的并发症，多发生在术后48小时以内。（1）主要原因：①手术区内出血压迫气管；②喉头水肿；③气管受压软化塌陷；④气管内痰液阻塞；⑤双侧喉返神经损伤。（2）处理：一旦发现病人呼吸困难，立即床旁抢救。主要措施：①去除病因：拆线，敞开切口，清除血肿；地塞米松等激素静滴消除喉头水肿；吸痰给氧等；②如无改善则立即行气管切开或气管插管；③如有呼吸心跳暂停者应先气管插管或气管切开同时再进行复苏。 如果在对甲亢病人进行增生的甲状腺手术的切除过程中，如果切除掉的甲状腺组织过多的话，手术后的病人会突然出现甲状腺激素降低，有可能转变为甲状腺功能减退，朝着另一个病态发
展。这个切除的多少，医生会根据你的情况界定。 手术后出血是很常见的并发症之一，因为手术过程中，对组织的切除，会伤及到一部分的小血管，这些都在手术中，可以及时控制。但是如果大的动脉或者静脉，就需要做补救治疗了。 如果手术过程中，伤害到了喉返神经，患者在手术康复后，声音会变得嘶哑。这个是比较多见的。 因为每一种手术都存在一种，危险和并发症，所以患者不要过于担心，只要配合好医生的手术，术后根据医生的嘱咐按时服用药物，相信病情可以很快的恢复，我们都希望有一个健康的身体，所以我们在日常生活中一定要保持适当的体育锻炼使身体强壮能够增强身体免疫力。
甲状腺手术并发症16分析 发表时间：2014-07-07T14:17:41.717Z 来源：《中外健康文摘》2014年第10期供稿作者：刘建国岳萌樊旭张涛[导读] 随着人们健康意识的增强，主动走进医院体检的人愈来愈多，加之影像学和各种诊疗技术的不断发展，甲状腺疾病的检出率在逐步上升。 刘建国岳萌樊旭张涛 （河南省开封市第二人民医院乳腺甲状腺外科 475002） 【中图分类号】R581 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）10-0226-02 随着人们健康意识的增强，主动走进医院体检的人愈来愈多，加之影像学和各种诊疗技术的不断发展，甲状腺疾病的检出率在逐步上升。甲状腺切除术是治疗各类甲状腺外科疾病的常用手术，随之而来就是甲状腺手术并发症的增多。我们乳腺甲状腺外科自2010年元月1日至2013年12月31日，共实行甲状腺手术498例，术后出现各种并发症共16例，现报告如下。 1 一般资料 1.1我们自2010年元月1日至2013年12月31日共施行甲状腺手术498例，其中男性患者110人，女性患者387人，年龄最小19岁，最大85岁，良性疾病218例，恶性疾病280例，良性疾病依次为结节性甲状腺肿，甲亢，亚甲炎等，恶性疾病依次为乳头状癌，滤泡状癌，髓样癌。 1.2手术后近期出现了16例并发症，依次为术后抽搐6例，术后出血5例，喉返神经损伤4例，气管损伤1例，出血均发生在术后24小时内，其中1例属于甲亢术后创面广泛渗血，1例为皮下静脉出血，另3例手术创面微小动脉活动出血。喉返神经损伤4例其中2例为完全断裂，1例为不完全断裂，1例为钳夹伤。气管损伤为电刀所致微小裂口。 1.3处理对于术后抽搐病例，我们常规给予葡萄糖酸钙10ml静脉点滴，每日2次，一般应用3天，然后再给予口服钙尔奇口服。术后出血发现后立即进入手术室，拆开原切口，寻找出血点进行止血处理。对术中发现的喉返神经损伤，断裂的即刻进行无损伤线缝合神经鞘膜。对于钳夹的给与观察，未行特殊处理。气管损伤病人给每天冲洗，充分引流，局部加压包扎。 1.4 结果术后抽搐的病人，经过静脉补钙及口服钙尔奇，一般7-10天症状消失，最长1例3个月症状消失。甲状腺术后出血重新止血后，未再出血，切口仍然一期愈合。喉返神经损伤修复后（包括钳夹伤观察），1-4个月声音完全正常。气管损伤病人5天后未再引流出渗出物，彩超显示气管闭合，一周后拔出引流管。 2 讨论 近年来随着甲状腺疾病和手术的增多，相应的手术并发症也在增加。近期并发症主要包括术后出血、术中损伤喉返神经、甲状旁腺，少见的并发症有气管和食管损伤，尽管手术并发症难免，但是还是和术者的资历、经验、操作认真度相关。本文出现并发症最多的是术后甲旁功能低下所致的抽搐，这个和近几年甲状腺全切除术广泛开展有关系，我们出现的6例甲旁功能减退，都是甲状腺全切除的病人。甲状旁腺一般为4个，偶有3个的，除上旁腺位置相对固定外，下旁腺的位置不太一致，因为甲状旁腺的血供大部分都是甲状腺下动脉供应，所以手术中要辨别确定了下旁腺后要设法原位保留下旁腺及所供应的血管，尽量不要远离甲状腺结扎甲状腺下动脉主干，而是要贴近甲状腺结扎血管(1)，对手术后出现的甲状旁腺功能低下，一般可以给予静脉注射葡萄糖酸钙及口服钙制剂，只要不是甲状旁腺被切除，一般10天左右就会恢复。 近年来由于电刀和超声刀的广泛应用，方便了操作和术中止血，但是过于相信和依赖电刀和超声刀，有时会造成术中很干净、术后有些小血管微小血管再出血的尴尬局面。对于手术后发生的甲状腺出血，要严密观察切口有无肿胀、皮肤青紫，以及引流量、颜色等，如果引流量为纯血性的，颈部肿胀青紫愈来愈明显，即使病人没有压迫症状也要果断再次手术进行探查止血处理，在探查止血时，要小心谨慎，遇到出血点，要看清了再钳夹，不要盲目乱夹乱钳，以免损伤了喉返神经和旁腺。 甲状腺手术容易引起纠纷的应当是喉返神经损伤，术者一定要熟悉喉返神经的解剖走形及变异，术中要显露喉返神经(2)，使用电刀时，要避免功率太大火花灼伤神经或热传导损伤神经，这个细节很重要。早期我们使用电刀时，虽然看到喉返神经显露的很清晰，很完整，但是术后还是出现了声音嘶哑(3),通过文献复习，知道和使用电刀不当有关，以后未在出现类似情况。甲状腺手术中少见的并发症为气管和食管损伤，预防损伤的关键仍然是要熟悉局部解剖，操作认真细致，能在手术中及时发现，及时处理，如果在手术后发现再去处理就会显得被动，效果也差。我们所遇到的1例气管损伤的病人，术中当时发现气管有一不到5毫米的浅裂伤，也比较整齐，给与缝合。术后三天从引流壶中引流出褐色浑浊的液体，有异常的刺鼻味道，彩超证实为气管有一裂口，经过积极保守治疗痊愈。 参考文献 [1]郑泽霖等.甲状腺.甲状旁腺外科学[M].安徽科学技术出版社. 2006:387-390 [2]陈曦.甲状腺手术中热损伤预防[J].中国实用外科杂志.2012.32(5) :369-371 [3]孙辉等.甲状腺手术中喉返神经和喉上神经的保护[J].中国实用外科杂志.2012.32﹙5﹚:356-359
1．甲状腺术后最危急的并发症（） A．甲状腺危象 B．手足抽搐 C．喉返神经损失 D．喉上神经损伤 E．呼 吸困难和窒息 2．乳腺癌经血液转移最常至的部位（）A．肺 B．骨 C ．肝 D．肾 E．脑3．乳腺癌最常发生的部位（）A．乳头部位 B．内上象限 C．外上象限D．内下象限 E．外下象限 4．胃大部份切除术后出现倾倒综合症的临床表现不包括（）A．恶心呕吐 B．出 汗 C．腹泻 D．乏力 E．腹胀 5．外科急腹症中最常见的是（） A．急性胰腺炎 B．急性胆囊炎 C．急性肠梗阻 D．急性阑尾炎 E．急 性为十二指肠穿孔 6．急性阑尾炎的早期症状（）A．发热 B．腹痛 C．腹泻 D．腹胀 E．恶 心呕吐 7．每日补钾浓度不超过（）A．100--200mmol/l B．201--300 C．301--400 D．401--500 E．501--600 8．休克时补钾每小时尿量必须超过（）A．20ml B．30ml C．40ml D．50ml E． 60ml 9．低血钾症最初的表现（）A．多尿夜尿 B．恶心呕吐 C．肌无力 D．肠 麻痹 E．心电图出现T波降低变宽倒置 10．胃十二指肠溃疡外科手术的绝对适应症（） A．应激性溃疡 B．瘢痕性幽门梗阻 C．溃疡病出血 D．溃疡病穿孔E．消瘦 11．阑尾炎阑尾切除术后最常见的并发症（） A．腹膜炎或腹腔脓肿 B．出血 C．粪瘘 D．阑尾残株炎 E．伤口感染12．急性穿孔阑尾炎术后，出现大便次数增多，里急后重发热需要考虑（） A．急性胃肠炎 B．细菌性痢疾 C．盆腔脓肿 D．结肠炎 E．切口感 染 13．幽门梗阻的病人长期呕吐，容易发生（） A．低钾低氯性碱中毒 B．低钾高氯性碱中毒 C．高钾高氯性碱中毒 D．高 钾低氯行碱中毒
腔镜下甲状腺手术护理 常规 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
腔镜下甲状腺手术护理常规 【观察要点】 1、伤口渗血情况、有无呼吸困难和窒息、有无声音嘶哑、有无进水呛咳、有无手足抽 搐、有无皮下气肿、有无皮肤水肿，皮下瘀斑、有无乳糜漏 2、引流液的性质和量 3、甲状腺危象：多发生在术后12-36小时内。表现为高热、心率每分钟120次以上，烦 躁不安、多汗、呕吐、腹泻、谵妄以致昏迷 4、疼痛 【护理措施】 1、同外科手术前后护理常规 2、了解病人的心理问题，做好解释工作，以良好的心态接受手术治疗和护理。 3、术后平卧位，头偏向一侧，清醒后改半卧位（有利于呼吸及引流）。 4、饮食：术后禁食，6h后如无恶心、呕吐，可进温冷流质，宜少量慢饮，观察有无呛 咳。术后1~2天可进半流质，无不适可进普食。 5、密切观察生命体征，给予心电监护、测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，以便早期发 现有无内出血、呼吸困难、声音嘶哑、手足麻木及抽搐，如有异常及时通知医师。6、引流管护理：应保持引流通畅，避免扭曲、打折，将负压引流器妥善固定，防止牵 拉、受压。密切观察引流液的量、性质、颜色，若引流量>100ml/h，呈鲜红色，及时报告。 7、并发症的护理：
①呼吸困难和窒息：（1）术后严密观察生命体征变化，血压平稳，麻醉清醒后取半卧位（2）观察颈部是否迅速增大，切口敷料有无渗血，保持颈部引流管通畅，准确记录出入量（3）帮助患者翻身、咳痰、减少探视，少说话以减少出血的发生。 ②切口出血：密切观察切口及引流情况，保持引流通畅，记录引流液的量、颜色和性状。一旦出现颈部迅速肿大或引流液在短时间内出现较多血液，应及时报告医生，并配合处理。 ③喉返神经、喉上神经损伤：（1）保持呼吸道通畅，严密观察呼吸节率、频律，避免发生呼吸困难和窒息等情况；（2）床旁备好气管切开包、吸痰设备和急救药品以备急用；（3）若为喉返神经损伤，单侧可声音嘶哑，双侧损伤可失音或呼吸困难，可以应用促神经恢复药、针灸、理疗等，一侧损伤可由对侧代偿，6个月后发音可好转，双侧损伤需做气管切开，以后可进行手术修补；（4）若为喉上神经损伤，外支损伤，患者出现声音低调，内支损伤可出现饮水呛咳，要协助患者坐起进食或进半固体饮食，一般理疗后可恢复。 ④甲状旁腺损伤/手足抽搐：（1）定时巡视病房，观察患者有无不适；（2）饮食适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉等，以减少对钙的吸收，给以高钙低磷的食物，如绿叶蔬菜、豆腐等。症状轻者服用维生素D3和钙片，症状重者服用双氢速变固醇，以提高血中钙含量，抽搐发作时，立即静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙、地西泮等以解除痉挛。 ⑤乳糜漏：应立即局部加压包扎，持续负压吸引，以排出引流液、促使淋巴管闭塞，并补充蛋白质和维生素促进愈合。 ⑥甲状腺危象：（1）吸氧，以减轻组织缺氧；（2）建立静脉通道，输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸碱平衡；（3）降温，使用物理降温、退热药物或冬眠药物降温，使患者体温保持在37℃左右，严重高热、惊厥者可行人工冬眠；（4）口服复方碘化钾溶液