脊髓损伤的专题
发布日期：2008-12-28
概要
发病率每年每百万人口37- 43 人发病（Gibson, 1992)，全美国：10，000人/年（NSCISC，1999)
罹患率全美国：200,000 人(NSCISC, 1999)
原因车祸：37.2%；暴力：26.8%；坠落：21%；运动：7.1%；其它：7.9%
脊髓损伤的残疾后果完全性四肢瘫 32.3%；不完全性四肢瘫 30.2%；完全性截瘫 26.1%；不完全性截瘫 6.0%；正常 0.6%
年龄分布0-15岁： 4.0%
16-30岁： 54.1%
31-45岁： 23.3%
46-60岁： 10.9%
61-75岁： 6.0%
76- 岁： 1.7%
前言：1998年7月22日，在美国纽约纳苏郡举行的第四届友好运动会上，我国著名体操运动员桑兰不幸摔伤，第6、第7颈椎骨折脊髓损伤、胸以下失去知觉、运动……面对突如其来的灾难，桑兰，这们坚强的中国女孩并没有垮掉，她用超越常人的意志和力量同病魔进行着顽强的斗争，谱写了一曲不屈的人生之歌，向世界展示了中国青年的风采。桑兰受伤后，美国医务人员给她提供了最先进的颈椎修复手术和特级药物治疗，7月30日转入西奈山医院接受良好而艰苦的、每天6小时的康复治疗。桑兰参与了各种各样的康复治疗活动和训练，努力地与医生配合着每一个康复行动，她的毅力感染了医院的其他病人，也给周围的工作人员很大的鼓励。1999年6月，桑兰回国被送到我国规模最大、医疗设施最先进的北京中国康复研究中心继续接受康复治疗。
脊髓的功能
脊髓神经由许多束神经和神经细胞组成。它可以将身体的感觉（如痛觉、温度觉、触觉）刺激传导至中枢（大脑），也可将大脑的指令传导到运动肌群而产生随意的运动。另外，还负责一些神经反射，以控制大小便括约肌的神经功能。脊髓损伤的后果
脊髓损伤会造成损伤平面以下的感觉、运动障碍，反射异常以及大小便失禁等相应的病理改变，这就是常说的“四肢瘫”（指颈部脊髓损伤）和“截瘫”（指胸、腰段脊髓损伤）。
脊髓损伤可造成终生残疾，很多人因此而生活不能自理，需要有人照料，并且可由此而产生许多合并症。例如长期卧床，局部皮肤受压产生的压疮（俗称褥疮），由于小便失禁造成的泌尿系感染，长期不站立引起的骨质疏松以至骨折，骨关节长期不运动引起的挛缩固定、肌肉萎缩，以及脊髓神经破坏导致的痉挛（俗称“抽筋”）和疼痛、髋关节膝关节周围的异位骨化、下肢静脉血栓等等。另外，由于脊髓损伤的治疗目前医学尚无有效办法，上述严重后果会造成病人极大的心理创伤，导致心理失衡，悲观、失望、焦虑、忧郁均有可能产生。
【脊髓损伤的病因】
一、西医病因
1．开放性损伤多见于战争时期，多伴有脊椎的损伤，主要见于枪弹、刀刺、爆炸性损伤使刀刃、砸伤、撞伤等直接作用于脊椎，使其发生骨折或脱位，进而使脊髓受到损害，损伤与外力作用的部位一致，损伤程度与外力的大小成正比。可发生于任何脊髓部位，以胸髓最为多见。
2．闭合性损伤多见于和平时期，主要见于车祸伤、坠落伤、运动性扭伤、脊柱扭伤、过重负荷等，使脊柱发生过度伸展、屈曲、扭转，造成脊柱骨折、脱位，脊椎附件的损伤或韧带及脊髓供血血管的损伤，进而造成闭合性损伤。
病理上按损伤的轻重可分为脊髓震荡、脊髓挫裂伤、脊髓压迫或横断、椎管内血肿。
【脊髓损伤的临床诊断】
一、诊断标准
结合病人的脊柱外伤史和致伤机制，综合分析临床表现及体征，进行相应的辅助检查(X线、CT、MRI、脊髓造影等)，不难做出诊断。
脊髓损伤范围、程度及不同损伤部位的临床表现如下：
1．脊髓震荡各种感觉和运动及括约肌功能障碍，多表现为不完全丧失。检查时，可有部分感觉、运动和括约肌功能残存，症状存在短者数分钟至数十分钟，最长数小时，即可完全恢复正常。
2．完全性脊髓损害表现为损伤脊髓节段平面以下各种感觉、运动和括约肌功能完全丧失。经2～4
复，并可早期出现总体反射，即当损伤以下的皮肤或黏膜受到刺激时，髋、膝关节屈曲，踝关节趾屈，两下肢内收，腹肌收缩，反射性排尿和阴茎勃起等，但运动和各种感觉及括约肌功能无恢复。可作为脊髓完全性横断的依据，总体反射多见于胸6以上脊髓节段的完全性横断病人，而在胸6以下则较少见到。
此外，脊椎骨折脱位严重，如椎体移位程度超过椎体自身前后径的1／3甚至1／2时，亦可作为脊髓完全性横断的参考。
3．不完全性脊髓损伤如为脊髓不完全性损害，脊髓休克期过后，可见有部分感觉、运动和括约肌功能的恢复，并表现出各自损伤的特点:
(1)脊髓中央性损伤：可产生脊髓损伤节段的分离性感觉障碍，即痛觉、温度觉消失而触觉基本存在。损伤以下的肢体呈痉挛性瘫痪，因脊髓运动纤维的排列是上肢位于脊髓的内侧，下肢靠外侧，所以在颈段脊髓中央损伤时，一般上肢瘫痪比下肢重，且恢复慢。
(2)脊髓前部损伤：表现为损伤平面以下完全性瘫痪，痛觉、温度觉迟钝或消失，而深感觉存在。
(3)脊髓半侧损伤：也称为Brown—sequard综合征，表现为损伤侧平面以下肢体痉挛性瘫痪及深感觉丧失，损伤平面以下对侧的痛、温度觉丧失。
(4)脊髓后部损伤：因损伤在脊髓后索，而前索和侧索尚完整，表现为损伤平面以下的深感觉障碍，而浅感觉迟钝或完整，肌力正常。
【脊髓损伤的临床表现】
各种原因造成脊髓直接或间接性损伤，而产生一系列的症状，但其临床表现早期与晚期有所不同。脊髓横贯损害时，由断面以下所支配的肌肉麻痹，随意运动、感觉和括约肌的功能障碍。脊髓完全性损害或表现为脊髓休克，或表现为完全性痉挛性四肢瘫或截瘫，前者为急性发生，后者为逐渐发展起来形成的。也可表现为脊髓的不完全性横贯性损害:
一、脊髓休克
见于急性脊髓横贯性损害，脊髓损伤后，在受损平面以下，立即出现肢体的弛缓性瘫痪，肌张力低下或消失，各种反射均减退或消失，病变水平以下深浅感觉完全丧失，膀胱无张力，尿潴留，大便失禁，呈无张力性(充盈性)尿便失禁。
脊髓休克时期的长短除与脊髓损伤本身的各种因素有关外，与患者的年龄，是否感染(如褥疮、尿路感染)，是否有严重贫血、营养不良等也有关，特别是褥疮引起的蛋白质丧失，以及膀胱与直肠功能不全等，均可延长休克期限。通常为3～4天至6～8周，平均2～4周。
二、完全性脊髓损害
并可早期出现总体反射，即当损伤以下的皮肤或黏膜受到刺激时，髋、膝关节屈曲，踝关节跖屈，两下肢内收，腹肌收缩，反射性排尿和阴茎勃起等，但运动和各种感觉及括约肌功能无恢复。这种屈曲性截瘫通常是脊髓完全性横贯损害的指征。而伸直性截瘫现时为脊髓非完全性横贯损害。
三、不完全性脊髓损害
脊髓病变呈完全性横贯损害者比较少见，更多见者是脊髓不完全性横贯损害，其发生可以是急性的，也可以是慢性的。如为急性病变，其损害虽然是不完全性的，但在早期其生理功能却处于完全抑制状态，即脊髓休克，故在早期与脊髓完全性横贯损害很难区分，必须经过一段时间待脊髓休克逐渐消除后，真正的病灶与体征方可显现出来，其脊髓休克时间通常较完全性损害要短。如为慢性病变，则无脊髓休克表现，随着病变的发展，脊髓损害的表现逐渐出现并加重:
1. 运动障碍运动障碍的范围与程度决定于病变的性质和部位，肢体瘫痪的程度通常比完全性横贯损伤要轻，肌张力增高的程度和病理反射的出现亦不如完全性横贯损害显著，腱反射的亢进亦较轻，早期即可出现回缩反射。
2．感觉障碍脊髓不完全性横贯损害时多数在病灶以下出现感觉障碍，感觉障碍的类别、程度则根据感觉传导束受损的情况而定，肛门周围感觉常为完好，并可出现疼痛症状。
3．膀胱和直肠功能障碍其出现与脊髓病变程度有关，通常与肢体瘫痪的轻重相平行。轻者可无膀胱直肠功能障碍，但常有排尿困难，重者则常有尿频、尿急甚至尿失禁，膀胱不能排空，大便常秘结，失禁者较少。
四、脊髓半横切损害的表现
脊髓半横切损害的表现即Brown—Seqtlard综合征，典型者极为罕见，临床多为不典型者。
1．典型的Brown—Sequard综合征
(1)病灶侧症状和体征：①传导束症状和体征：在病灶侧出现皮质脊髓侧束和后索损害的表现，在病灶侧出现肢体运动障碍，同侧下肢或上下肢呈上运动神经元性麻痹，出现病理反射，病灶侧水平以下出现深层感觉和识别触觉障碍，因有后索及脊髓小脑束的损害。同侧尚有共济失调。②病灶髓节症状和体征：因损害了进入病灶水平髓节的后根纤维，在此髓节的后角支配区出现痛觉、温度觉及粗大触觉的障碍，在病灶水平上缘出现痛觉过敏，由于病灶侧侧角的损害，在相应区出现皮肤温度降低，排汗和血管舒缩障碍，由于前角细胞的损害，受其支配的肌肉出现萎缩，但常不明显。
(2)病灶对侧症状和体征：由于损害了脊髓丘脑束，表现为病灶对侧浅感觉障碍，在病灶实际水平低2～3个皮节以下呈痛、温觉丧失。
2．不典型的Brown—Seqlaard综合征此型在临床上比较多见，脊髓的损害以一侧为重，另一侧亦有部分性损害，可出现双侧传导性运动与感觉障碍，例如病灶侧肢体出现上运动神经元性麻痹及病灶水平以下深层感觉和识别触觉障碍，对侧肢体亦可出现轻瘫及锥体束征，可以出现双侧的痛觉与温度觉障碍。
五、脊髓不同节段损伤的特点
1．上颈段脊髓损伤(C1-4) 此段脊髓上端与延髓相连，故损伤后部分病人可合并有延髓甚至脑干损伤的临床表现。上颈髓损伤时，常有颈枕部疼痛，颈部运动受限。c1～2损伤时病人大多立即死亡，C2～4节段内有膈神经中枢，伤后多出现膈肌和其他呼吸肌麻痹，病人表现有进行性呼吸困难，损伤平面以下四肢上运动神经元性不完全瘫痪。
2．下颈段脊髓损伤(C5-8) 此段损伤多引起肋间神经麻痹，膈肌麻痹，四肢瘫痪，双上肢为弛缓性瘫痪，双下肢为痉挛性瘫痪，损伤平面以下感觉丧失，C8～T1损伤可出现尺神经麻痹的爪形手和交感神经节受损的Horner征。
3．胸段脊髓损伤常有根性疼痛，病变水平以下各种感觉减退或丧失，大小便出现障碍，运动障碍表现为双下肢上运动神经元性瘫痪，Te以上损伤可出现呼吸困难。脊髓休克期中可出现交感神经阻滞综合征，即血管张力丧失，即脉搏徐缓下降，体温随外界的温度而变化，脊髓休克期过后可出现总体反射。
4．腰骶段脊髓损伤(L1～S2) 按其临床表现分为腰髓、圆锥和马尾损伤三部分。T10以下椎体损伤致脊髓损伤时，表现为双下肢弛缓性瘫痪，提睾反射、膝腱反射消失，腹壁反射存在，Babinski
征阳性；圆锥损伤不引起下肢运动麻痹，下肢无肌萎缩，肌张力及腱反射无改变，肛门反射减低或丧失，肛周包括外阴部呈马鞍型感觉障碍，出现无张力性神经元性膀胱，常伴有性功能障碍如阳痿，直肠括约肌松弛及臀肌萎缩；Lz以下椎体骨折或脱位，损及马尾神经，多为不完全性，表现为下腰部、大腿、小腿及会阴部的自发性疼痛，两侧常不对称，双下肢力弱，常伴有肌萎缩，跟腱反射消失，膝腱反射减弱，括约肌和性功能障碍及营养障碍常不明显.
脊髓损伤患者的护理常规 【概述】是一种严重致残性疾病，占全身创伤的0.2%-0.5%。 【临床表现】 一、闭合性脊髓损伤： 1、脊髓震荡：暂时性的脊髓功能障碍 2、脊髓休克：脊髓失去高级中枢控制，损伤水平以下感觉完全消失、肢体迟缓性瘫痪、大便失禁、尿储留、生理反射消失 3、完全性损伤：（1）脊髓损伤水平，下运动神经元损伤表现（2）脊髓损伤水平以上，上运动神经元损伤表现 4、不完全性损伤：脊髓半侧损害综合征，对侧同温觉障碍，同侧瘫痪；脊髓前部综合征，双侧运动障碍，可伴有痛觉温觉消失；脊髓中央损害综合征，与外周部分传导束保留多少有关 二、开放性脊髓损伤 1、伤口；脊髓火器伤口多位于胸段，其次为腰、颈及骶段，伤口污染较重，可有脑脊液流出 2、损伤特征：脊髓火器伤多呈完全或不完全性、进行性或非进行性运动、感觉和括约肌功能障碍，截瘫平面可高出数个节段 3、合并损伤：脊髓怄气伤颈部损伤可伴有大血管、气管和食管损伤，胸腹部可合并气胸、血胸、腹腔内脏损伤等，休克发生率高。 【主要护理问题】 1、潜在并发症：脊髓休克与脊髓损伤有关 2、有感染的危险与脊髓开放性损伤，或呼吸肌麻痹有关 3、有受伤的危险与脊髓手术后脊柱稳定性差及患者对冷热、疼痛感觉减弱或消失有关 4、尿潴留与脊髓损伤有关 5、低效性呼吸型态与脊髓损伤致呼吸肌麻痹有关 6、有皮肤完整性受损的危险与脊髓损伤致躯体移动障碍有关 7、尿失禁与脊髓损伤有关 8、大便失禁与脊髓损伤有骨干 【护理措施】 1.患者呼吸的频率节律幅度出现异常时及时通知医生处理，必要时行气管插管。 2.痰液粘稠患者给予雾化吸入，必要时吸痰。 3. 疼痛患者遵医嘱给予止痛剂，记录疼痛的性质时间，给予患者轴线翻身 4. 体温中枢失调，中枢性高热可达39-40℃。宜用物理降温或冰毯降温；呼吸机麻痹应加强气道护理，保持通畅，预防肺部感染。 5. 观察血压波动情况，血压低时积极查找原因，通知医生。 6. 脊髓损伤患者应睡硬板床，翻身时轴线翻身法，即保持脊柱呈直线，动作一致，防止再次脊髓损伤。 7.瘫痪患者预防压疮，保持大小便的通畅，鼓励和指导患者最大限度的自理部分生活；指导患者功能锻炼，改善肢体营养，防止肌肉萎缩。 8. 严密观察四肢活动，监测感觉平面是否有上升，观察意识、血压等变化，及早发现脊髓休克等异常，避免发生继发性损伤。 9. 饮食宜少食多餐，多事纤维素丰富的食物，多饮用果汁；少食或不食甜食、豆类产气食物。
脊髓损伤的临床表现 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
脊髓不同平面损伤的早期表现 ---李治伟 1、第1至第2颈脊髓节段损伤： （1）、运动改变：甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌功能受限。 （2）、感觉改变:耳部或枕部痛觉过敏或减退。 2、第3颈脊髓节段损伤：C3支配膈肌和肋间肌，伤后不能自主呼吸而死亡。 3、第4颈脊髓节段损伤： （1）、运动改变：伤后四肢、躯干所有的自主活动一概消失。创伤性反应波及到第3颈神经，可引起自主呼吸丧失，严重时会很快死亡。 （2）、感觉改变：锁骨平面以下的感觉消失。另外，有吞咽困难，呼吸困难、咳嗽不能等症状，严重因缺氧而死亡。 4、第5颈脊髓节段损伤： （1）、运动改变：患者由于支配三角肌、肱二头肌、肱肌、肱挠肌的神经节段受损，双上肢完全无自主运动。肩部因有肩胛提肌、斜方肌的牵拉而能耸起。 （2）、感觉改变：患者除颈部及上臂前方一个三角区以外，所有感觉全部消失。（3）反射改变：患者除肱二头肌反射减弱外，余反射全部消失。
5、第6颈脊髓节段损伤：患者由于脊髓创伤性反应及肠胀气影响，呼吸功能可受到明显干扰。 （1）、运动改变：胸大肌、背阔肌、肩胛下肌、肱三头肌瘫痪，肩部失去下垂功能，肘部失去伸展功能，提肩胛肌、斜方肌、三角肌及肱二头肌可收缩，因而患者的肩部可抬高，上臂可外展90度，前臂屈曲，手放在头部附近。桡侧伸腕长肌呈下运动神经元损害，而第6颈脊髓节段以下的神经所支配的手指、躯干及下肢肌肉均呈瘫痪状态。 （2）、感觉改变：除上肢的外侧、前臂背外侧的一部分以外，上肢其余部分均有感觉缺失现象。 （3）、反射改变：肱二头肌、肱挠肌反射均正常，肱三头肌反射消失。 6、第7颈脊髓节段损伤： （1）、运动改变：肱二头肌肌力正常，伸指总肌肌力减弱，旋前园肌、桡侧屈腕肌、屈指深、浅肌、屈拇长肌均力弱，故手呈半卧状态。 （2）、感觉改变：躯干、下肢、上臂、前臂内侧、手的尺侧3个手指感觉障碍。 （3）、反射改变：肱三头肌反射消失。 7、第8颈脊髓节段损伤：可见单侧或双侧的Horner征，由卧位改为坐位时，可出现位置性低血压。 （1）、运动改变：屈拇长肌、伸拇短肌、骨间肌、蚓状肌、对掌机、对指肌肌力减弱或消失，外展拇短肌完全瘫痪而呈爪形手。 （2）、感觉改变：手4-5指、小鱼际肌及前臂内侧、躯干、下肢均感觉减退。
脊髓损伤的定位诊断 一脊髓的位置与外形 脊髓位于椎管内，成年男性平均长42-45cm。上端在枕骨大孔处与延髓相接，成人脊髓下缘抵第1腰椎下缘或第2腰椎上缘水平（女性可平第2腰椎锥体），儿童位置较低，新生儿脊髓下缘可达第２、3腰椎之间。 脊髓的外形呈扁圆柱状,全长粗细不等，有颈膨大和腰骶膨大两处明显的膨大。脊髓末端变细呈圆锥状,称脊髓圆锥,圆锥向下延续为终丝。终丝是软膜的延续，达第2骶椎水平被硬膜包裹，向下止于尾骨的背面，对脊髓起固定作用。脊髓前面正中纵行的沟称为前正中裂,此裂两侧有前外侧沟，脊髓前根由此发出。后面正中纵行的沟称后正中沟，后正中沟两侧有后外侧沟,有脊神经后根进入脊髓。前、后根在椎间孔处合成脊神经。后根在接近椎间孔处有膨大的脊神经节,主要由感觉传导通路的第一级神经元的细胞体构成。脊神经前根主运动而后根主感觉。 二脊髓的内部结构 脊髓同神经系统的其它部分一样,是由神经元的胞体、突起和神经胶质以及血管等组成。在新鲜的脊髓切片上可看到内部呈H形的灰质,其周围包绕着白质。每侧灰质和白质都分为三个主要部分:灰质的前角、后角和中间带以及白质前索、后索和侧索。在灰质的中央有一窄细腔隙，称中央管。 （一)脊髓的灰质 脊髓灰质主要由神经元胞体、树突和神经末梢组成，其中富含血管。从整体上看，前角、后角和中间带的侧角称为前柱、后柱和侧柱。前角中的神经元主要为运动神经元,即前角运动神经细胞，这些细胞的轴突自前外侧沟穿出脊髓，组成脊神经前根，支配骨骼肌。后角的神经元为中间神经元,主要是传导痛觉、温度觉及部分触压觉的第二级神经元所在的部位。每个脊髓节段的后角细胞接受来自相应节段皮肤等处的感觉纤维传入的冲动，并发出纤维组成上行传导束。侧角主要见于胸段和上腰段，其内为交感神经节前神经元的胞体。在骶髓2~4节内，相当于侧角的位置上,含有副交感神经节前神经元的胞体。 （二）脊髓的白质 脊髓的白质由神经纤维、神经交质细胞和血管组成。由于神经纤维中有大量的有髓纤维,因而在新鲜的切片上呈现白色，这些神经纤维包含：1、脊神经节发出的传入纤维;２、
脊柱骨折及脊髓损伤患者的急救和护理 脊柱骨折又称脊椎骨折，是临床中一种较严重且复杂的创伤，其发病率占全身骨折的5%--6%。脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，常导致截瘫，造成病人终生残疾，还会继发其他系统并发症，危及病人生命。 脊柱骨折可分为多种类型 1、根据暴力作用方向损伤分为：屈曲型、伸直型、屈曲 旋转型、垂直压缩型 2、根据损伤程度和部位分为：胸腰椎骨骨折与脱位、颈椎骨 折与脱位、附件骨折 3、根据骨折的稳定性分为：稳定型骨折、不稳定型骨折 临床表现 （一）脊柱骨折 1.有严重外伤史，如高空落下、重物打击头颈或肩背部、塌方事故、 交通事故等。 2.病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身 起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。 3.由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛 等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。 （二）合并脊髓和神经根损伤 脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。 1. 感觉障碍损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉减弱或消失。 2. 运动障碍脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱 反射亢进，出现髌阵挛和踝阵挛及病理反射。 3. 括约肌功能障碍脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成
自动反射膀胱，残余尿少于100ml，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（用手挤压腹部）或用导尿管来排空尿液。大便也同样出现便秘和失禁。 4. 不完全性脊髓损伤损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型： （1）脊髓前部损伤：表现为损伤平面以下的自主运动和痛觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。 （2）脊髓中央性损伤：在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。 （3）脊髓半侧损伤综合症（Brown-Sequard's Symdrome）：表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。 （4）脊髓后部损伤：表现损伤平面以下的深感觉、深压觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折伤员。 诊断：有严重外伤史，X线检查可确诊。 治疗措施 （一）急救和搬运 1. 脊柱脊髓伤有时合并严重的颅脑损伤、胸部或腹部脏器损伤、四肢血管伤，危及伤员生命安全时应首先抢救。 2. 凡疑有脊柱骨折者，应使病人脊柱保持正常生理曲线。切忌使脊柱作过伸、过屈的搬运动作，应使脊柱在无旋转外力的情况下，三人用手同时平抬平放至木板上，人少时可用滚动法。 对颈椎损伤的病人，要有专人扶托下颌和枕骨，沿纵轴略加牵引力，使颈部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在头颈的两侧，防止头部转动，并保持呼吸道通畅。 （二）单纯脊柱骨折的治疗 1. 胸腰段骨折轻度椎体压缩属于稳定型。患者可平卧硬板床，腰部垫高。数日后即可背伸肌锻炼。经功能疗法可使压缩椎体自行复位，恢复原状。3～4周后即可在胸背支架保护下下床活动。 2. 胸腰段重度压缩超过三分之一应予以闭合复位。可用两桌法过伸复位。用两张高度相差30cm左右的桌子，桌上各放一软枕，伤员俯卧，头部置于高桌上，两手把住桌边，两大腿放于低桌上，要使胸骨柄和耻骨联
脊髓损伤病人的护理（脊髓损康复科） 脊髓损伤病人的护理 护理问题 1.排尿障碍 在脊髓损伤早期因膀胱可完全丧失神经支配，引起尿液潴留，后期可能由于大量残余尿，而产生尿流不止，所以一般在受伤后两周内要给患者留置导尿，保持导尿管持续开放，使膀胱里不积存尿量，可防止膀胱过度膨胀。待2-3周后将持续开放引流改为定时开放引流。以促使膀胱得到充盈及排空训练。导尿时严格执行无菌操作，定时更换导尿管。每天清洗尿道口两次，使之清洁无分泌物，并鼓励病人多饮水，增加排尿量，以冲洗膀胱。 2.肠道功能障碍 是脊髓损伤后常见的并发症，主要表现为顽固性便秘，大便失禁及腹胀。我们首先采取饮食治疗，要定时、定质、定量多食含纤维素较多的食物，如蔬菜、水果。可促进肠道蠕动和液体分泌，使肠内容物增加，形成硬粪块的机会减少，并可顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，帮助排便。再有灌肠以促进胃肠蠕动而排便。在腹胀严重而影响呼吸时，可用肛管排气。 3.体温调节障碍 正常人体可通过代谢、神经和体液等来完成体温调节。并经脊髓和脑内体温调节中枢加以协调控制和维持。使机体在产热和散热过程中保持平衡。颈脊髓损伤的瘫痪患者因失去交感神经支配，汗腺也麻痹，体温调控能力降低，故出现体温异常，多表现为持续性高热，对这类伤员应进行物理降温等，并补充足够的水、电解质、糖和氨基酸，以补充高热的消耗。必要时实行药物降温。 4.呼吸功能障碍 颈脊髓损伤后，位于脑干，延髓网状结构的呼吸中枢向下传导束丧失功能，呼吸的自主节律和深度因不能控制而出现呼吸障碍。另患者的体位不妥，咽喉内的粘液难以排出。有可能被吸入气管内引起感染。因此，以改善呼吸道的通畅，排出分泌物和防止吸入肺内为主要目标。应经常变换体位，勤翻身，鼓励患者作深呼吸和咳痰动作，每次翻身时扣打胸背部，以利排痰。消除呼吸道过多分泌物，保持呼吸道通畅。 5.褥疮 褥疮是脊髓损伤患者最常见的病发症。在任何时期都可以发生。因瘫痪部位感觉消失，缺乏对损害刺激的保护性反应。加之自身重量压迫，持续挤压皮肤，即可发生皮肤和皮下组织缺血坏死。及排泄物的侵渍和摩擦，如粪、尿和汗等。易使皮肤糜烂、破溃。因此要求我们必须要保持床上用品干燥清洁、平整柔软、无皱褶、无渣屑。并定时翻身，每隔2小时翻身一次。身体保持干燥清洁，经常擦洗，每日用温水清洁皮肤，对皮肤易出汗部位可用爽身粉涂擦，若发生褥疮，应解除压迫，创面清洁，并随各期的不同症状采取相应的治疗。 6.疼痛 脊髓损伤，在损伤节段有相应的软组织不同程度的损伤，可引起疼痛，通常服用止痛药物，或针刺、针灸等，对症治疗。 护理措施： 一肺部感染的预防、护理 1、帮助并鼓励病人咳痰：教给病人正确有效的咳嗽方法。定期指导患者用力咳嗽，促使肺膨胀和排痰。因疼痛有敢咳嗽者，适当用止痛剂，胸部有损伤者可用双手固定胸部，肋间肌麻痹而咳嗽无力者，可用双手按压上腹部以辅助呼吸。轻轻扣击有背部，也有利于分泌物排出。拍背的方法：五指并拢弯曲，由上向下，由两侧向中央排击病
第十章外伤性脊髓损伤的康复治疗 第一节脊髓损伤简介 一、脊髓损伤: 脊髓损伤可由直接暴力（枪弹伤、直接撞伤、重物砸伤等）或间接暴力（高空坠落、交通事故、跳水意外等）引起，导致患者不同程度的肢体运动、感觉功能障碍、日常生活活动（Activities of daily living，ADL）能力障碍及大小便障碍。早期手术、药物等临床处理旨在挽救患者生命，整复骨折脱位，有效制动固定，重建脊柱稳定性，预防及减少脊髓功能丧失，早期预防各种并发症。康复治疗的一般原则为最大限度地保留所有残存功能，增强肢体肌力，增大关节活动范围，提高ADL能力。最终目的为尽可能使患者在较短时间内重新开始自立的、创造性的生活，重返家庭和社会。 二、脊髓损伤的治疗： 常见的引起脊髓损伤的脊柱外伤包括椎体压缩性骨折、粉碎性骨折、爆裂性骨折、骨折脱位等，均为直接或间接造成脊髓受压、毁损；无骨折脱位型颈脊髓损伤亦是通过颈椎的过伸伤导致颈脊髓受压。 针对具体受伤情况，脊柱外科医师会采取相应的手术治疗方案，包括椎管减压、骨折复位内固定、椎间融合、植骨等。术后一般均须配合应用颈托、腰围或硬质背心等外固定技术以确保骨性愈合。 对于解除脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性主要采取手术方法；而对于促进脊髓功能的恢复依靠一些药物和康复治疗。 三、脊髓损伤的分类： 脊髓损伤分为完全性损伤和不完全性损伤，通俗的讲完全性的损伤即是损伤平面以下感觉和运动功能完全丧失，包括括约肌功能――大小便失禁或储留。不完全性损伤是损伤平面以下的感觉和运动功能存留。 不完全性脊髓损伤常见以下类型： 1. 脊髓前部损伤综合症：损伤平面的以下完全性瘫痪、痛觉迟钝，但因后索完整，所以深感觉存在。 2. 脊髓中央索损伤综合症：此类损伤在颈椎损伤多见，表现为上肢运动功能丧失下肢的功能存在，或上肢功能丧失比下肢重，损伤平面以下反射亢进。 脊髓半切综合症：损伤平面以下对侧的痛觉和温度觉消失，损伤同侧的运动功能丧失、深感觉丧失。 3. 脊髓后部损伤综合症：损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛觉、温度觉和运动功能存在。 4. 马尾损伤：表现括约肌功能损伤，双下肢运动功能不对称丧失，预后较好。 脊髓损伤的治疗目的是整复脊柱的骨折和错位，恢复脊柱的稳定性，解除脊髓的压迫，促进脊髓功能的恢复，预防并发症。 第二节脊髓损伤的特点和一般康复目标 脊髓损伤是严重的致残性损伤，康复治疗尤为重要，恢复功能和利用残存的功能、借助一定的支具，尽量提高患者的独立生活能力，使其重新融入社会是康复治疗的最终目标。脊髓损伤的患者，伤后其在家庭和社会中所扮演的角色会发生改变，患者的心理会发生很大的变化，患者可能出现抑郁、焦虑等等精神的症状，对于这样的患者心理的治疗很重要，使其恢复健康的心理，患者才能积极的配合其他的康复治疗，患者才能得到全面的恢复。
脊髓损伤的护理
脊髓损伤的概述 （一）概述 脊髓损伤是脊柱骨折或脱位引起的脊髓结构和功能的损害，是指由于各种致病原因引起的脊髓结构功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉及自主神经功能障碍。颈髓损伤造成上下肢瘫痪时称为四肢瘫，胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称为截瘫。SCI是中枢神经系统的严重创伤，致残率和死亡率较高。 （二）致病原因 主要见于车祸伤、坠落伤、运动性扭伤、脊柱损伤、过重负荷等。 （三）临床表现及辅助检查 临床表现 1.脊髓震荡脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。 2.脊髓休克以迟钝性瘫痪为特征，病理反射消失、二便功能丧失，低血压或心排出量降低，心动过缓，体温降低及呼吸功能障碍等。辅助检查 1.X线检查通过X线片基本可确定骨折部位及类型。 2.CT检查有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度及发现突入椎管的骨块或椎间盘。 3.MRI（磁共振）检查对判定脊髓损伤状况极有价值。 4.脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊断有意义。 （四）治疗原则
脊柱脊髓损伤治疗原则已有共识，即早期用药、早期手术（彻底减压、合理固定和有效融合）、早期康复。脊髓损伤24小时内属于急性期，此期内治疗都属于早期治疗。 早期用药 由于脊髓血运障碍及代谢产物等对脊髓造成的继发性损伤是可以阻止或预防的，临床常联合应用药物来阻止或减少继发性损害，或促进神经轴突的生长。 1.糖皮质激素大剂量甲泼尼龙冲击疗法被认为是目前治疗急性SCI 经典有效药物。冲击疗法是指利用极短时间内超过通常口服剂量约20倍的大剂量糖皮质激素，充分发挥其抗炎及免疫抑制效应，强烈地抑制炎症反应、抑制细胞因子。黏附分子和趋化分子等多种炎症介质的释放，阻断炎症细胞活化及其黏附和在组织中的聚集，使炎症反应得到控制。 主要作用机制包括：减轻水肿，增加脊髓血流量，抑制氧自由基脂质过氧化反应，稳定溶酶体膜，增加ＮａＫ依赖式ＡＴＰ酶的活性增大静息电位和脊髓运动纤维的兴奋性，促进脊髓冲动的产生和传导，提高神经系统兴奋性，抑制炎症反应等。作用快速、强大，甚至在若干小时内病情可以得到改善。 尽早应用大剂量甲泼尼龙进行冲击疗法可预防脊髓水肿及缺血造成的继发损伤。脊髓损伤时不能用于低于Ｌ２或马尾神经的损伤。美国脊髓损伤协会规定，对脊髓损伤进行治疗必须在８小时之内，３小时最好，持续２４小时。
脊髓损伤的定位诊断
脊髓损伤的定位诊断 一脊髓的位置与外形 脊髓位于椎管内，成年男性平均长42-45cm。上端在枕骨大孔处与延髓相接，成人脊髓下缘抵第1腰椎下缘或第2腰椎上缘水平（女性可平第2腰椎锥体），儿童位置较低，新生儿脊髓下缘可达第2、3腰椎之间。 脊髓的外形呈扁圆柱状，全长粗细不等，有颈膨大和腰骶膨大两处明显的膨大。脊髓末端变细呈圆锥状，称脊髓圆锥，圆锥向下延续为终丝。终丝是软膜的延续，达第2骶椎水平被硬膜包裹，向下止于尾骨的背面，对脊髓起固定作用。脊髓前面正中纵行的沟称为前正中裂，此裂两侧有前外侧沟，脊髓前根由此发出。后面正中纵行的沟称后正中沟，后正中沟两侧有后外侧沟，有脊神经后根进入脊髓。前、后根在椎间孔处合成脊神经。后根在接近椎间孔处有膨大的脊神经节，主要由感觉传导通路的第一级神经元的细胞体构成。脊神经前根主运动而后根主感觉。 二脊髓的内部结构 脊髓同神经系统的其它部分一样，是由神经元的胞体、突起和神经胶质以及血管等组成。在新鲜的脊髓切片上可看到内部呈H形的灰质，其周围包绕着白质。每侧灰质和白质都分为三个主要部分：灰质的前角、后角和中间带以及白质前索、后索和侧索。在灰质的中央有一窄细腔隙，称中央管。 （一）脊髓的灰质 脊髓灰质主要由神经元胞体、树突和神经末梢组成，其中富含血管。从整体上看，前角、后角和中间带的侧角称为前柱、后柱和侧柱。前角中的神经元主要为运动神经元，即前角运动神经细胞，这些细胞的轴突自前外侧沟穿出脊髓，组成脊神经前根，支配骨骼肌。后角的神经元为中间神经元，主要是传导痛觉、温度觉及部分触压觉的第二级神经元所在的部位。每个脊髓节段的后角细胞接受来自相应节段皮肤等处的感觉纤维传入的冲动，并发出纤维组成上行传导束。侧角主要见于胸段和上腰段，其内为交感神经节前神经元的胞体。在骶髓2～4节内，相当于侧角的位置上，含有副交感神经节前神经元的胞体。 （二）脊髓的白质 脊髓的白质由神经纤维、神经交质细胞和血管组成。由于神经纤维中有大量的有髓纤维，因而在新鲜的切片上呈现白色，这些神经纤维包含：1、脊神经节发出的传入纤维；2、起自脊髓灰质神经元，组成上行传导束，将传入的感觉冲动上传；3、起自脊髓以上的脑区，将运动冲动下传至脊髓，与脊髓运动神经元发生突触联系；4、起自脊髓神经元且终止于脊髓运动神经元，完成节段内及节段间联系的纤维；5、起自脊髓前角和侧角的运动纤维，经前根出脊髓。在白质内，上行和下 行的长距离纤维占据特定的区域，且有序 的排列，形成不同的传导束。其中上行传导束有薄束和楔束、脊髓小脑束、脊髓丘脑束、脊髓网状束、脊髓中脑束、脊髓皮质束及脊髓橄榄束等；下行传导束有皮质脊髓
脊髓损伤的诊断与分级 Frankel五级评定方法（1969年）A B C D E四川省康复医院脊柱脊髓损伤康复科唐虹A：损伤平面以下感觉及运动消失；B：损伤平面以下感觉存在（仅存某些骶区感觉）,运动丧失；C：损伤平面以下感觉存在,无效运动（即无有用功能存在），肌力小于3级；D：损伤平面以下感觉存在,有效运动,肌力大于3级，可扶拐行走； E：感觉及运动正常，大小便功能良好，病理反射存在。A级（完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5（鞍区）无任何运动及感觉功能保留； B级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，包括S4-S5（鞍区）有感觉功能保留，但无任何运动功能保留； C级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但脊髓损伤神经平面以下有一半以上的关键肌肌力小于3级； D级（不完全损伤）：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且脊髓损伤神经平面以下至少有一半的关键肌肌力大于、等于3级； E级（正常）：感觉和运动功能正常。 不完全损伤定义：感觉不完全损伤，且保留有肛门括约肌自主收缩或脊髓损伤运动平面以下三个节段以上残存有
运动功能。1、上颈段脊髓损伤(C1-4) 此段脊髓上端与延髓相连，故损伤后部分病人可合并有延髓甚至脑干损伤的临床表现。上颈髓损伤时，常有颈枕部疼痛，颈部运动受限。c1～2损伤时病人大多立即死亡，C2～4节段内有膈神经中枢，伤后多出现膈肌和其他呼吸肌麻痹，病人表现有进行性呼吸困难，损伤平面以下四肢上运动神经元性不完全瘫痪。 2、下颈段脊髓损伤(C5-8) 此段损伤多引起肋间神经麻痹，膈肌麻痹，四肢瘫痪，双上肢为弛缓性瘫痪，双下肢为痉挛性瘫痪，损伤平面以下感觉丧失，C8～T1损伤可出现尺神经麻痹的爪形手和交感神经节受损的Horner征。 3、胸段脊髓损伤常有根性疼痛，病变水平以下各种感觉减退或丧失，大小便出现障碍，运动障碍表现为双下肢上运动神经元性瘫痪，Te以上损伤可出现呼吸困难。脊髓休克期中可出现交感神经阻滞综合征，即血管张力丧失，即脉搏徐缓下降，体温随外界的温度而变化，脊髓休克期过后可出现总体反射。 4、腰骶段脊髓损伤(L1～S2) 按其临床表现分为腰髓、圆锥和马尾损伤三部分。T10以下椎体损伤致脊髓损伤时，表现为双下肢弛缓性瘫痪，提睾反射、膝腱反射消失，腹壁反射存在，Babinski征阳性；圆锥损伤不引起下肢运动麻痹，下肢无肌萎缩，肌张力及腱反射无改变，肛门反射减低或丧失，肛周包括外阴部呈马鞍型感觉障碍，出现无张力性神经
教案 教师姓名课程名称常见疾病康复班级 授课日期年月日第周授课顺序章节名称脊髓损伤患者的康复（一） 教学目标掌握： 1.脊髓损伤的主要功能障碍及其评定 熟悉： 1.脊髓损伤的发病因素；脊髓损伤的诊断 2.脊髓损伤的临床表现。 教学重点和难点重点： 脊髓损伤的主要功能障碍及其评定难点： 脊髓损伤的神经平面评定 教学资源1.教材：《疾病康复》第2版张绍岚主编 2.参考书：《临床诊疗指南（物理医学与康复分册）》中华医学会编、全国卫生专业技术资格考试大纲 3.教具：多媒体课件、教学视频 评估反馈1.根据课堂学生的反应判断本次课的课堂活动是否适用于该层次学生。 2.根据课后完成作业情况和下堂课学生回答问题情况判断学生掌握知识点的程度。 作业1. 名词解释：神经平面、感觉平面、运动平面2．简述脊髓损伤的主要功能障碍。 课后记
教学活动及板书设计案例导入：5min 脊髓损伤患者的康复（一）一、概述 （一）脊髓损伤的发病因素（举例，讲解，5min） （二）脊髓损伤的诊断（回顾，讲解，15min） 损伤程度——SCI损伤程度评判标准 不完全损伤完全损伤 脊髓休克——判断脊髓休克的指标 （三）脊髓损伤的临床表现（回顾，讲解，15min） 1.中央束综合症 2.半切综合症 3.前束综合症 4.后束综合症 5.脊髓圆锥综合症 6.马尾综合症 7.脊髓震荡 （四）主要功能障碍（讨论，讲解，15min） 1．运动障碍 2．感觉障碍 3．括约肌功能障碍 4．自主神经功能障碍 5．并发症：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等二、康复评定（演示，讲解，30min） 1．神经损伤平面的评定（运动关键肌、感觉关键点）2．感觉功能的评定 3．运动功能的评定 4．损伤严重程度评定 5．日常生活活动能力（ADL）的评定 6．不同损伤水平患者的功能预后评定 7．脊髓损伤的疗效评定 小结：5min
颈脊髓损伤病人常见并发症及护理 随着交通和建设事业迅猛发展, 由于意外导致的颈脊髓损伤病例数量不断增加,急性颈脊髓损伤的早期死亡率为5.92%。在病程过程中,并发症的预防与护理至关重要, 对于维持生命、促进康复、提高生活质量、减轻社会压力都具有重要的现实意义。 l 颈椎损伤的手术治疗 手术治疗是目前处理颈脊髓损伤最有效、确切的方法。目的在于：使颈椎恢复解剖位置并永久稳定；解除脊髓压迫。减轻脊髓水肿及继发性损害；避免脊髓进一步受损。 1．1 手术时机损伤后长期卧床可增加各种并发症发生的风险。文献报道早期手术可减少患者ICU停留时间和损伤后并发症的发生，提高神经恢复的效果。符合手术指征者应尽早手术。1．2 手术方法前路手术：主要指征是椎体前部损伤，包括压缩型骨折、屈曲型骨折、爆裂型骨折、椎间盘破裂以及前纵韧带过伸性损伤。后路手术：主要指征是椎体后前部损伤，包括合并椎间盘突出的单侧或双侧关节突交锁、棘上和棘间韧带以及关节囊与黄韧带断裂。 2 并发症护理1呼吸系统并发症 2．1-1 呼吸道感染是颈脊髓损伤早期死亡原因之一。下颈脊髓损伤肋间肌麻痹，上颈脊髓损伤全呼吸肌麻痹．患者可出现无自主呼吸，很快死亡。下颈脊髓损伤后，可因脊髓上升性水肿导致全呼吸肌麻痹，咳嗽反射被抑制，尤其是有吸烟史的患者，呼吸道分泌物不易排出．容易引起肺感染。鼓励并指导帮助咳嗽、排痰。嘱患者行腹式呼吸，先深呼吸5—6 次，于深吸气末屏气，继而咳嗽，连续咳嗽数次，使痰到咽部附近。再用力咳嗽将痰排出口。根据排除气道异物腹部冲击法的原理，应用在排痰护理中，并与常规排痰法进行比较，效果好。对于高位截瘫而呼吸肌麻痹的患者，咳嗽无效由护士给予吸痰并常规给予静脉化痰药物。2．1．2 颈部血肿 颈前路手术后48 h ．尤其是在12 h 内，除严密观察生命体征外．应密切注意颈部外形是否肿胀．引流管是否通畅和引流量，有无呼吸异常，认真听取患者主诉，严密观察，警惕血肿压迫气管引起窒息。对高血压病史者，应注意控制血压，预防和减少切口出血。若遇上述紧急状况及时通知医生立即行二次手术。清除伤口内积血。 2．1．3 喉头水肿 术后4?7天是水肿高峰期。因术中长时间牵拉气管，加之全麻插管引起喉头水肿而影响通气功能。颈前路手术术前I周练习气管推移，每天3-4次?每次5?10 min。术后心电监护并观察记录生命体征至平稳，询问有无咽喉部疼痛、吞咽困难等，观察呼吸频率、节律、深浅度、缺氧表现，根据血氧浓度调节给氧流量及时间．发现异常及时报告医生并协助处理。手术后常规雾化吸入3天。每天2。2．1．4睡眠呼吸暂停综合征 术后常规床旁备气管切开包和负压吸引装置，若发现患者出现乏力、嗜睡、恶心等症状。要警惕睡眠呼吸暂停综合征的发生，即在睡眠时出现呼吸暂停或低通气现 2．2循环系统异常 2．2．1 血压下降及心率减慢患者伤后应严密观察其血压、心率及意识状态、心电图变化等：高热、嗽氧的患者因心率代偿性增加不明显，要及时给以处理。将心电监护的报警阈值定为收缩压75 mmHg心率为40次/分?通过报警声音提示护士早期发现病情变化，及时处理。2．2．2 高热 患者由于排汗功能障碍或肺感染，常导致高热，机体代谢增高。非颈髓损伤患者体温每升高「C,心率增加12 —18次/分；颈髓损伤患者体温每升高「C，心率仅增加4—5 次/分，两者增快心率表现出的差异性。与颈髓损伤患者交感神经抑制循环系统代偿能力下降有关，不能
【脊髓损伤患者日常护理常识】 【概述】对脊髓损伤患者的护理是否合适，往往影响到整个康复计划的效果。护理工作的完成，有赖于医务人员和病人家属长期不懈的努力。因此脊髓损伤的患者家属有必要学会一些护理知识，以促进病人的康复。 1.排尿障碍 在脊髓损伤早期因膀胱可完全丧失神经支配，引起尿液潴留，后期可能由于大量残余尿，而产生尿流不止，所以一般在受伤后两周内要给患者留置导尿，保持导尿管持续开放，使膀胱里不积存尿量，可防止膀胱过度膨胀。待2-3周后将持续开放引流改为定时开放引流。以促使膀胱得到充盈及排空训练。导尿时严格执行无菌操作，定时更换导尿管。每天清洗尿道口两次，使之清洁无分泌物，并鼓励病人多饮水，增加排尿量，以冲洗膀胱。 2.肠道功能障碍 是脊髓损伤后常见的并发症，主要表现为顽固性便秘，大便失禁及腹胀。我们首先采取饮食治疗，要定时、定质、定量多食含纤维素较多的食物，如蔬菜、水果。可促进肠道蠕动和液体分泌，使肠内容物增加，形成硬粪块的机会减少，并可顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，
帮助排便。再有灌肠以促进胃肠蠕动而排便。在腹胀严重而影响呼吸时，可用肛管排气。 3.体温调节障碍 正常人体可通过代谢、神经和体液等来完成体温调节。并经脊髓和脑内体温调节中枢加以协调控制和维持。使机体在产热和散热过程中保持平衡。颈脊髓损伤的瘫痪患者因失去交感神经支配，汗腺也麻痹，体温调控能力降低，故出现体温异常，多表现为持续性高热，对这类伤员应进行物理降温等，并补充足够的水、电解质、糖和氨基酸，以补充高热的消耗。必要时实行药物降温。 4.呼吸功能障碍 颈脊髓损伤后，位于脑干，延髓网状结构的呼吸中枢向下传导束丧失功能，呼吸的自主节律和深度因不能控制而出现呼吸障碍。另患者的体位不妥，咽喉内的粘液难以排出。有可能被吸入气管内引起感染。因此，以改善呼吸道的通畅，排出分泌物和防止吸入肺内为主要目标。应经常变换体位，勤翻身，鼓励患者作深呼吸和咳痰动作，每次翻身时扣打胸背部，以利排痰。消除呼吸道过多分泌物，保持呼吸道通畅。 5.褥疮 褥疮是脊髓损伤患者最常见的病发症。在任何时期都可以发生。因瘫痪部位感觉消失，缺乏对损害刺激的保护性反应。加之自身重量压迫，
脊髓损伤常见并发症及预防 一、疼痛绝大部分脊髓损伤患者在损伤平面以下均有不同程度的感觉异常，部分感觉异常可以表现为疼痛，公认的统计是：1/3～1/2脊髓损伤患者有疼痛，其中10％～20％达到严重程度并影响日常生活，5％最严重者需要手术治疗。临床多数情况下医生们称之为“中枢性疼痛”，有的将截瘫以下部分的疼痛称之为“幻痛”。预防性措施：感染、褥疮、痉挛、膀胱和肠道问题、急剧温度变化、吸烟、情绪波动等因素都可诱发疼痛，所以应积极避免或处理这些因素。保持良好的营养及卫生状态，正确地处理骨折和软组织损伤、适当的关节活动，以及正确的体位，都有助于避免疼痛的发生或治疗。适当的运动可以预防肩袖损伤和肩周炎的发生。二、痉挛脊髓损伤在受伤后数周即可出现肌肉紧张（医学中称之为“痉挛”）。痉挛可出现在肢体整体或局部，亦可出现在胸、背、腹部肌肉。在对痉挛的治疗之前，需要明确治疗的必要性，并非所有的肌痉挛都需要治疗。有的痉挛对患者是有利的，比如：股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走，下肢肌痉挛有助于防止直立性低血压，四肢痉挛有助于防止深静脉血拴的形成。但严重的肌痉挛对运动功能造成严重障碍，缓解肌痉挛可明显地提高活动能力。需要指出的是：有时缓解肌痉挛的目的主要是减轻不适、便于护理和保健，这时的肌痉挛解除并不意味着功能恢复。治疗和护理手段有以下几个方面：（1）解除诱因：在治疗痉挛之前，尽量解除增加痉挛的各种诱因，如：尿路感染、褥疮、骨折、嵌甲等。解除诱因后，痉挛往往会明显减轻。（2）冷疗或热疗：可使肌痉挛一过行放松，也可缓解疼痛。（3）水疗：温水浸浴有利于缓解肌痉挛，温度宜在27～30度;。（4）主动运动：作痉挛肌的拮抗肌适度的主动运动，对肌痉挛有交替性抑制作用。（5）被动运动与按摩：深入而持久的肌肉按摩，或温和地被动牵张痉挛肌，可降低肌张力，有利于系统康复训练。（6）肌电生物反馈：利用松弛性肌电生物反馈可以有助于放松痉挛肌。（7）功能性电刺激：对屈肌痉挛者电刺激其伸肌群，有利于痉挛肌放松，电刺激配合肉毒毒素注射治疗更有效。（8）药物治疗：目前有效的药物是巴氯氛(化学名为：氯苯氨丁酸，baclofen)，每片10mg。口服时，由半片（5mg）开始，每日三次。以后每隔三天增加半片，到有效剂量后维持。成人一般要吃到80～100mg，才能出现止痉效果，而且药坚持长期服用。肉毒毒素、5%酚溶液局部注射（必须由医生操作）。也是目前常用的方法。（9）手术：双下肢严重痉挛可选择手术治疗，进行“脊神经后根切断术”。三、泌尿系并发症脊髓损伤患者容易反复发生泌尿系感染和结石，处理不当，可以严重影响患者生活质量，长时间后可以导致肾功能不全。(1) 泌尿系感染其主要原因是排尿障碍导致残余尿量多，膀胱排尿不畅，或是持续性导尿引流引起逆行感染。因此要教育患者认识到间歇导尿，定期监测残余尿量的重要意义。另外坚持站立训练，保持会阴部卫生，定时适量饮水，保持每日尿量不少于1000ml，养成规律作息的习惯，均衡饮食，都有利于预防泌尿系感染的发生。每月或每月数次定期尿常规检查和尿培养检查，有助于早期发现泌尿系感染。如果患者突然发烧，尿液浑浊，色泽异常有异味，应及时到医院检查。泌尿系感染一旦发生，首要的处理措施是留置导尿管，开放导尿，持续引流；适当输液并增加饮水量，利用尿液对膀胱的冲洗作用，排出菌尿。抗生素首选阿米卡星，若用三天后体温不降，根据尿培养药敏的结果，选用抗菌素。发生泌尿系感染时，还可利用超短波和微波治疗，有助于消除炎症。(2) 泌尿系结石脊髓损伤患者由于饮水偏少，尿液浓缩，长期卧床下肢不负重，骨钙丢失经肾排泄增加，长期留置导尿管，反复泌尿系感
脊髓损伤的专题 发布日期：2008-12-28 概要 发病率每年每百万人口37- 43 人发病（Gibson, 1992)，全美国：10，000人/年（NSCISC，1999) 罹患率全美国：200,000 人(NSCISC, 1999) 原因车祸：37.2%；暴力：26.8%；坠落：21%；运动：7.1%；其它：7.9% 脊髓损伤的残疾后果完全性四肢瘫32.3%；不完全性四肢瘫30.2%；完全性截瘫26.1%；不完全性截瘫 6.0%；正常0.6% 年龄分布0-15岁： 4.0% 16-30岁：54.1% 31-45岁：23.3% 46-60岁：10.9% 61-75岁： 6.0% 76- 岁： 1.7% 前言：1998年7月22日，在美国纽约纳苏郡举行的第四届友好运动会上，我国著名体操运动员桑兰不幸摔伤，第6、第7颈椎骨折脊髓损伤、胸以下失去知觉、运动……面对突如其来的灾难，桑兰，这们坚强的中国女孩并没有垮掉，她用超越常人的意志和力量同病魔进行着顽强的斗争，谱写了一曲不屈的人生之歌，向世界展示了中国青年的风采。桑兰受伤后，美国医务人员给她提供了最先进的颈椎修复手术和特级药物治疗，7月30日转入西奈山医院接受良好而艰苦的、每天6小时的康复治疗。桑兰参与了各种各样的康复治疗活动和训练，努力地与医生配合着每一个康复行动，她的毅力感染了医院的其他病人，也给周围的工作人员很大的鼓励。1999年6月，桑兰回国被送到我国规模最大、医疗设施最先进的北京中国康复研究中心继续接受康复治疗。 脊髓的功能 脊髓神经由许多束神经和神经细胞组成。它可以将身体的感觉（如痛觉、温度觉、触觉）刺激传导至中枢（大脑），也可将大脑的指令传导到运动肌群而产生随意的运动。另外，还负责一些神经反射，以控制大小便括约肌的神经功能。脊髓损伤的后果
脊髓损伤 一、康复评定 1、损伤平面 （1）定义：神经损伤平面是指脊髓损伤后在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。 （2）运动神经平面： ①关键肌是指确定神经平面的标志性肌肉（表1）； ②由于一条神经支配多块肌肉和一块肌肉受多条神经支配的特性，因此根据神经节段与肌 肉的关系，用肌力3级以上的关键肌来确定运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须达到4级； ③运动积分是将肌力（0~5级）作为分值，把各关键肌的分值相加。正常两侧运动平面总 积分为100分。NT表示无法检查； ④确定损伤水平时，该节段关键肌的肌力必须达到3级，此关键肌头端节段的另一肌的肌 力必须达到4级以上。 ⑤对于临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，运动平面可参考感觉平面来确定。如果 这些节段的感觉是正常的，则认为该节段的运动功能正常；如果感觉有损害，则认为运动功能亦有损害。 （3）感觉神经平面： ①关键点指标志感觉神经平面的皮肤标志性部位； ②感觉检查必查部分是身体两侧28对皮区关键点（表1）； ③每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。0=缺失；1=障碍（部 分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT=无法检查； ④正常者两侧针刺觉或轻触觉的总积分为112分（需要分别计分）。积分可以敏感地反映 感觉损伤程度的细微变化。
2、完全和不完全损伤的评定 （1）部分保留区：是损伤水平以下仍有感觉或运动功能残留的节段；或感觉和运动均保留而功能弱于正常的区域。 ①在不完全性损伤时，常有这种区域，而且其范围常超出三个节段； ②在完全性损伤时，也可有这种区域，但其范围不应超出三个节段。 （2）骶残留：是骶部神经传导束幸免于损伤之意，是不完全性损伤的重要特征。骶残留的原因是由于不完全性损伤多属挫裂伤，容易引起出血，而脊髓中央灰质血运丰富，容易发生出血性坏死，但皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧，因而常能幸免。（3）完全性损伤：是指损伤后不存在骶残留。如有部分保留区也不超过三个节段。完全性损伤的确定必须在脊髓休克消失后才可作出，原因是在脊髓休克节段，一切反射均暂时消失，因而无法判断。 （4）不完全性损伤：是指有明确的骶残留和部分保留区超过三个节段即可确定。 （5）脊髓损伤程度的ASIA损伤分级： A 完全性损伤S4~S5无感觉、运动功能，亦无骶残留 B 不完全性损伤损伤水平以下包括S4~S5保留感觉功能，但无运动功能 C 不完全性损伤损伤水品下保留运动功能，且损伤平面以下至少一半以上的关 键肌肌力小于III级 D 不完全性损伤损伤水品下保留运动功能，且损伤平面以下至少一半的关键肌 肌力大于或等于III级 E 正常运动与感觉功能正常 3、日常生活活动能力的评定。 4、功能恢复预测对完全性脊髓损伤的患者，可根据其不同的损伤平面预测其功能恢复情 况（表2）
脊髓损伤（不完全性）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 诊断标准：参照2000年美国脊髓损伤学会制定的《脊髓损伤功能分类标准》，简称“ASIA” （二）证候诊断 1．瘀血阻络证：双下肢或四肢痿废无力，脊背（损伤处）常见痛处固定，疼痛如刺，痛处不移，肢体酸麻或刺痛，唇甲紫绀，肌肤甲错，舌质暗有瘀斑，苔薄白或白腻，脉涩。 2．脾肾阳虚证：双下肢或四肢痿废无力，食少纳呆，腹胀便溏，腹中冷痛。面浮不华，神疲乏力，畏寒肢冷或肢肿，腰膝酸软，小便不利或见小便频数，余沥不尽，或夜尿频。舌质淡胖而有齿痕，苔白滑或薄白，脉沉细或沉弱。 3．肝肾阴虚证：双下肢或四肢痿废无力，肌肉萎缩，腰脊酸软，不能久坐或久立，少寐，心烦口干，或伴眩晕、耳鸣、遗精早泄，或月经不调，舌红少苔，脉沉细数。 二、治疗方案 （一）根据脊髓损伤（不完全性）患者不同功能障碍采用不同的康复治疗方法： 1．运动功能障碍的治疗 （1）功能训练 ①肌力训练：其重点是肌力达到3级，可以逐步采用渐进抗阻练习；肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动；肌力1级时采用电子生物反馈或功能性电刺激等方式进行训练。 ②肌肉牵张训练：包括腘绳肌、内收肌牵张和跟腱牵张。腘绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90°，以实现独立坐位。内收肌牵张是为了避免患者内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行步行训练。 ③垫上训练：翻身、肘胸位、手膝位、双肘支撑位下缓慢坐起、帮助下坐起动作、卧坐转移。 ④坐位训练：正确独立的坐姿是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐姿可分长坐（膝关节伸直）和短坐。膝关节屈曲实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是腘绳肌牵张度必须良好，髋关节活动度超过90°。 ⑤轮椅训练：经过前述垫（床）上训练后，病人逐步适应并学会操作轮椅，借助轮椅完成各种活动，对于T10以上脊髓损伤病人，大多数终身要与轮椅为伴。此期康复目标主要是学会安全使用轮椅及轮椅保养、维修，在轮椅上完成各种转移活动。
脊髓损伤的康复治疗方案 一、脊能损伤(SCI )定义 是由于各种原因引起脊髓结构和功能损害，造成损伤平面以下脊髓神经功能〔运动、感觉、括约肌及植物神经功能)的障碍。 二、病因 外伤性脊髓损伤: 1.最常见:高处坠落。 2.其次:车祸和重物砸伤。 3另外:自然灾害(唐山和汶川大地震)。 非外伤性脊髓损伤: 1.发育性疾病:脊髓血管畸形，先天性脊柱侧弯，脊柱裂，脊柱滑脱等 2、获得性疾病:感染(脊往结核，脊柱化脓性感染，横贯性脊髓炎)，脊柱脊髓肿、脊往退行性痰病等. 三、临床表现 四肢瘫:指椎管的颈段脊髓神经受损，不包括臂从或椎管外的周围神经损伤。表现为四肢和躯干不同程度瘫痪、二便障碍。 截瘫:指脊髓胸段、腰段或骶段椎管内损伤。上肢功能不受累，而损伤节段不同，躯干及下肢不同程度瘫痪、二便障碍。 四、并发症: 1.压疮:关键预防，采取措施1）定时变换体位，2)减轻骨突出部位受压，3)选择良好的坐垫和床垫，4)改善全身的营养伏况，5）皮肤的护理，6)向患者及家属进行预防压疮的教育。 2、泌尿系感染:泌尿系统管理措施，1)尽早停止留置尿管，实行间歇导尿。2〕根据尿流动力学的结果应用恰当的排尿方式和药物使膀胱保持低压贮尿及低压排尿。3)定期检查 泌尿系超声、尿常规、中段尿培养、尿流动力学。4)培养良好的个人卫生习惯，注意保持会阴部清洁。5)可以口服预防结石的药物。6）对长期无症状性菌尿无需用抗生素，以避 免引起各种耐药菌的繁殖和感染风险。 3、痉挛:治疗措施:1)发现并去除促使痉挛恶化的因素，如邂免引起肌紧张的体位、控制感染、稳定.情绪、保持环境温度。2)物理疗法:ROM,站立、冷疗、水疗、交替电刺 激。3〕药物:巴氯芬。4〕局部神经阴滞:肉毒素注射。5〕脊髓后根切断术。 4、异位骨化: 5、下肢深静脉血栓:伤后48小时开始行预防治疗，1)机械预防法:静脉泵、弹力袜等。2}药物预防:肝素维生素K拮抗剂等。 6、直立性低血压 7. 骨质疏松：诊断金标准：骨密度。治疗以早期的干预措施：被动的站立训练，功能性电刺激，脉冲电磁场。 8.截瘫神经痛:综合措施:药物治疗+物理疗法(肌电生物反馈或高频电)+行为心理治疗. 9、植物神经反射;最严重的并发症，在T6以上节段损伤较常见。常见原因:下尿路受刺激（尿潴留、感染、尿道扩张、结石等〕，大便滞留。表现:面部潮红，损伤平面以上皮肤出汗，血压升高(比平常高40），心动过缓或过速。 10.呼吸系统并发症:早期死亡主要原因，以通气障碍、肺不张、肺炎多见。 五、各损伤平面的康复目标 1.生活自理:对一个SCI患者指不需要依赖他人和特殊的辅助器具。包括床上活动，穿脱衣服，洗漱梳饰，进食，淋浴，大小便，阅读，书写，使用钱币，使用电话，操纵电器的