食管癌单病种诊治规范
检查项目流程
颈段食管癌的治疗
食管癌治疗后随访
查看食管癌的分段标准
查看食管癌的TNM 国际分期（UICC ，1997）
胸段食管癌（Ⅰ期）治
查看食管癌的分段标准
查看食管癌的TNM 国际分期（UICC ，1997）
查看食管癌手术治疗原则
食管癌治疗后随访
胸段食管癌（ⅡA期）治疗
查看食管癌手术治疗原则查看食管癌的分段标准
食管癌治疗后随访
胸段食管癌（ⅡB期和可切除的Ⅲ期）治疗查看食管癌的分段标准
查看食管癌的TNM国际分期（UICC，
1997）
查看食管癌手术治疗原则查看术前放化疗治疗原则查看术后化疗治疗原则食管癌治疗后随访
查看食管癌的分段标准
查看食管癌的TNM 国际分期（UICC ，1997）
胸段食管癌（潜在可切除的Ⅲ期）治疗
查看食管癌的分段标准
查看食管癌的TNM 国际分期（UICC ，1997）
食管癌治疗后随访
胸段食管癌（无法切除的Ⅲ期和ⅣA 期）治疗
查看食管癌的分段标准
查看食管癌的TNM 国际分期（UICC ，1997）
食管癌治疗后随访
胸段食管癌（ⅣB 期）治疗
食管癌的分段及分期
1. 食管癌的病变部位分段标准（UICC，1997）：
颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距上门齿约18cm。
胸段分上、中、下三段：
胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm。
胸中段：自气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，其下界约距上门齿32cm。
胸下段：自气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，其下界约距上门齿40cm。
胸下段亦包括食管腹段。
跨段病变应以病变中点归段，如上下段长度相等，则归上面一段。
2. 食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）
1)原发肿瘤(T)分期
TX 原发肿瘤不能评估
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌
T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层
T2 肿瘤侵及肌层
T3 肿瘤侵及外膜
T4 肿瘤侵及邻近结构（器官）
2)区域淋巴结（N）分期
NX 区域淋巴结不能评估
N0 无区域淋巴结转移
N1 有区域淋巴结转移
食管癌的区域淋巴结定义：
颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。
胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结。
3)远处转移（M）分期
MX 远处转移不能评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移
食管癌远处转移的进一步定义：
胸下段食管癌：M1a腹腔淋巴结转移
M1b 其他远处转移
胸上段食管癌：MIa 颈部淋巴结转移
M1b 其他远处转移
胸中段食管癌：M1a不适用
M1b 非区域淋巴结转移或其他远处转移
食管癌TNM分期标准:
Stage 0 Tis N0 M0
StageⅠ T1 N0 M0
StageⅡA T2 N0 M0
T3 N0 M0
StageⅡB T1 N1 M0
T2 N1 M0
StageⅢ T3 N1 M0
T4 Any N M0
StageⅣ Any T Any N M1
StageⅣA Any T Any N M1a
StageⅣB Any T Any N M1b
检查项目
1.常规检查项目
1.1三大常规：血常规（包括血型、出凝血时间）、尿常规、大便常
规＋查虫卵。
1.2血液生化检查：肝肾功能、脂糖三项、电解质三项。
1.3血清学检查：肝炎十项、Anti-HIV、梅毒试验。
1.4肿瘤标志物检查：CEA、SCC、CYFRA21-1、CA72-4。（ⅢA）
1.5ECG
1.6影像学检查：
(1)胸正侧位片＋食管吞钡：定位、分型及了解肺门、纵隔
淋巴结有无转移;
(2)钡灌肠检查（需行结肠代食管时了解结肠有无病变）；
(3)腹部B超：了解肝有无占位性病变，了解肝、脾、腹主
动脉旁淋巴结、膈下淋巴结、胃周淋巴结、肝门淋巴结
情况；
(4)胸部CT+腹部CT：了解纵隔淋巴结转移情况、病灶外
侵情况，肝、脾、腹主动脉旁淋巴结、膈下淋巴结、胃
周淋巴结、肝门淋巴结情况，以提供分期依据。
(5)食管内窥镜检查＋活检：定位、定性，了解有无多中心
癌。食管脱落细胞学检查阳性者仍需检查。
(6)食管超声内镜检查：了解纵隔淋巴结转移情况、病灶外
侵情况，肝、脾、腹主动脉旁淋巴结、膈下淋巴结、胃
周淋巴结情况，有条件时可穿刺证实。
(7)双颈B超：了解气管旁及双锁上淋巴结情况，发现可疑
淋巴结时行穿刺或活检。（ⅢA）
1.7食管脱落细胞学检查：适用于早期病例筛选和因心肺功能不全不
适宜行食管内窥镜检查者。
1.8 颈段、胸上段食管癌及胸中段食管癌邻近主支气管者行支气管内窥
镜检查：了解气道受侵情况。
1.9肺功能检查、血气分析（术前检查）。
1.10 PET/CT检查：用于了解肿瘤转移情况及疗效评价。
1.11预后指标检查：提示术前放化疗有效性的指标：COX-2、p-
53、EGFR。（ⅣB）
注：1.10和1.11为选择性项目。
2.参考检查项目
2.1胃肠钡餐：适用于胸下段食管癌或有胃病史者。
2.2全身骨ECT：适用于疑有骨转移者。
2.3胸腔镜检查：对疑有肺转移或胸膜转移者，必要时采用该项检查
并活检。
2.4细胞免疫及体液免疫功能检测: T3+T4+T4/T8+B+NK、C3+C4
2.5锁骨上淋巴结穿刺或活检：适用于锁骨上淋巴结肿大性质不明
者。
诊断描述
1.对外科治疗后的食管癌的诊断，应包括食管癌所在的解剖部位、病理
类型、临床病理分期。如：胸中段食管鳞癌pT3N1M0(Ⅲ期)。
2.非手术治疗的食管癌诊断：应包括食管癌所在的解剖部位、病理类
型、临床分期。如：胸上段食管鳞癌cT3N0M0(ⅡA期)。
食管癌的治疗原则
食管癌治疗需综合考虑病人的功能状态、心理情况，肿瘤的病理类型和
分期，并提倡生存率与生活质量并重的原则，选择合适的治疗方式。治疗前必须取得病理诊断。
手术治疗是食管癌获取治愈机会最主要的手段，如患者可耐受手术，0、
Ⅰ、Ⅱ和部分Ⅲ期的患者应争取完全性外科手术治疗。其他局部晚期且无法切除或有远处转移的患者，因旁路手术的并发症及死亡率高，应首先选用非手术的姑息治疗方法。
具体如下：（一）颈段食管癌
（二）胸段食管癌
1、Ⅰ期
2、ⅡA期
3、ⅡB期和可切除的Ⅲ期
4、潜在可切除的Ⅲ期（部分T3N1M0、
T4N0M0、T4N1M0）
5、无法切除的Ⅲ期和ⅣA期
6、ⅣB期
（三）术后复发
1、双锁上，胸腔，腹腔动脉旁淋巴结复发
2、远处转移
（四）其他
1、肿瘤残留及残端癌浸润者，设局部侵犯野，照射
剂量60－70GY/6－7周。
2、探查术后不能切除者，按常规放化疗。
3、食管支架置入术：为姑息治疗手段，适用于严重
吞咽困难、食管呼吸道瘘者。
治疗方法详情：
1.手术治疗
1.1食管癌术式包括：
1.胸下段食管癌:部分食管切除，食管胃吻合术，清扫腹腔及纵
隔淋巴结，吻合口位于主动脉弓上（Sweet术式）或胸顶
（Lewis Santy术式）。
2.胸中、上段食管癌:食管次全切除，食管胃颈部吻合术，清扫
腹腔及纵隔淋巴结(三切口)。
注：（1）完全性切除要求达到R0切除（肉眼及镜下无癌残留）。
（2）安全切缘不少于5cm。
（3）术中探查病灶无法切除者：应尽可能姑息切除或施行旁路手术，有肿瘤残留者应作金属夹标记。
（4）重建的器官首选胃，胃不能被采用时，才考虑用结肠或空肠。
（5）非开胸食管剥脱术仅应用于病变范围小，淋巴结未见转移，且呼吸功能欠佳者。
（6）淋巴结清扫范围：
一野(腹区)：上界－膈裂孔
下界－胰腺上缘
左界－脾门
右界－肝十二指肠韧带和胃右动脉根部
后界－胃左动脉旁淋巴结并腹腔动脉旁淋巴结二野(胸区)：胸下段食管癌：常规淋巴结清扫术：包括全胸
段食管旁、隆突下和左、右支气管旁淋巴
结。
胸中上段食管癌：扩大淋巴结清扫术：常规淋巴结清扫术＋右胸顶淋巴结、喉返神经淋巴结、气管淋巴结。
（7）三野淋巴结清扫术（颈、胸、腹），手术烦琐，并发症较多，疗效和二野相比，5年生存率有所提高，但仍存在
争议。目前一般认为颈段食管和胸段食管喉返神经旁淋
巴结阳性是三野清扫的指征。（ⅡA）
1.2 食管癌术后标本的解剖：
术中确定病变部位，从病变对侧剪开食管，测量病变大小、长度，记述大体类型及外侵情况，分别摘取各站淋巴结（参照
食管癌淋巴结分站名称）编号，固定送病理检查。两野淋巴
结清扫手术质量控制指标：食管癌纵隔、腹腔淋巴结切除数
应不少于15个，同时必须至少行腹腔动脉旁淋巴结活检。1.3 术前放化疗：
化疗方案：1.DDP 20mg/m2 i.v.d d1-5, 22-26
NVB 25mg/m2 i.v. d1,8,22,29
也可以选择DDP+Taxol/Taxtere
在放疗期间同时进行，放疗剂量40GY/4周.放疗后3-5周手术。
1.4 根治性放化疗：
放疗：按常规照射。
化疗方案：1.以5-Fu 为基础的化疗方案
2.以DDP为基础的化疗方案
3．以Taxol/Taxtere为基础的化疗方案
每3-4周重复，2疗程，与放疗同时。
2.放射治疗
2.1放疗指征：
2.1.1根治性放疗适应征：
(1) 病人一般情况中等以上，KPS评分80分以上。
(2) TNM分期（UICC分期）：Ⅰ、ⅡA、ⅡB期不能耐受手术患者。
(3) 无声带麻痹。
(4) 无放疗禁忌症。
2.1.2姑息性放疗适应症
(1) 一般情况较差。
(2) TNM分期（UICC分期）：Ⅲ期无手术适应征者、ⅣA期。
(3) 食管穿孔或有穿孔倾向者，经化疗改善或放置膜支架者。
(4) 有声带麻痹者。
2.1.3禁忌症
(1) 严重恶液质者。
(2) 明显先兆穿孔症或食管瘘者。
(3) 远处转移（对症治疗者除外）。
(4) 严重的心肺、肝肾疾病。
2.2 放射方法
2.2.1外照射方法：
放射源的选择：
钴机产生的r 线及加速器产生的x线（6－8MV），照射深度10cm以上者
可采用15MV光子线照射。
体位固定：
(1) 颈段、胸上段可采用与患者相适应的泡沫枕固定，仰卧位。
(2) 胸中、下段患者仰卧位，体两侧标明激光定位标志便于重复体位。
设野方法：
用CT在病变部位选上、中、下截面（或更多截面），设定照射靶区（原发灶、侵犯的淋巴结、亚临床病灶）及需要保护器官，运用T P S计算拟定最佳计划，用模拟机按TPS作出的图上所示射野，入射角度等条件进行核实，制定放疗计划，并在治疗机上核对射野后进行治疗。设野要求：(1) 脊髓受照剂量不超过40GY/20次/4-6周。
(2) 尽可能避免肺受量过高。
照射范围：(1)射野长度包扩亚临床灶上下3CM，宽度左右1CM，3D
－TPS设定靶区时包括亚临床灶前后1CM。
(2)颈段及胸上段行根治性放疗者，应作双锁上预防照射。照射野数：(1)颈段采用两前倾野照射，加以楔形滤板使剂量均匀。
(2)胸中、上、下段三野照射（前正中野，背部两倾斜野）。
照射剂量及时间：
1.常规根治性放疗肿瘤量为60－70GY/30－35次/6
－7周（不作剂量校正）。
2.常规姑息性放疗肿瘤量为50－60GY/25-30次/5
－6周（不作剂量校正），姑息效果好者可照射
至根治量。
3.常规双锁上照射预防量为45－50GY/4-5周。
4.后程加速超分割：常规照射至30－40GY/3－4
周，改Bid 照射，1.5GY/次，相隔6小时以上，
肿瘤量达60-67GY/5－6 周。
放疗中处理:
（1）照射至20GY、40GY、60GY分别作食管吞钡检查。
（2）照射至30－40GY后，重新在模拟机下核实原放疗计
划，发现射野偏移超过 1.5CM，则重新设计，再继续
后半段治疗。
（3）每周查血常规。
（4）对症处理外照射期间的急性反应及其它合并症（包括消
炎、止痛、保护剂），按要求每周记录一次。
2.2.2腔内照射：
（1）根治性外照射60GY/6周后，间隔2－3周行腔内治疗。
高剂量率时每次5GY，2次共10GY。
（2）姑息性治疗：外照射一定量后（40GY）再作腔内治
疗，高剂量率10－15GY/2－3次。预期生存期短(小于
3个月)，恶性梗阻者可不加外照射。
（3）复发二程放疗，外照射30-40GY后加腔内照射不超过
20Gy/4次。
2.2.3放热疗：常规分割照射TD60－70GY/6-7周，放疗期间用RF－8射
频机热疗一次，每次50分钟，置腔内热电偶测温器作腔内测温，加热功率尽可能使腔内温度在42－45度间，热疗次数达3－6次。
3. 综合治疗
3.1术前放化疗：临床分期Ⅲ期潜在可能切除患者。
化疗方案：5－Fu 500mg/m2 i.v.d d1-5,d22-26
NVB 25mg/m2 i.v.d d1,8,d22,29
每3－4周重复，2疗程
与放疗同时进行，放疗剂量40GY/4周，前后双野照
射，放疗后3－5周手术。
3.3 术后放疗：
1预防性放疗：射野包括纵隔、双侧锁骨上区50GY/5周。
2肿瘤残留及残端癌浸润者，设局部侵犯野，照射剂量60－70GY/6－7周。
3探查术后不能切除者，按常规照射。
3.4 术后放化疗方案
术后三周同时开始放化疗。
（1）预防性放化疗，放疗方案同3.3.1。
化疗方案：5－Fu 500mg/m2 i.v.d d1-5
DDP 20mg/m2 i.v.d d1-5
每3－4周重复，6疗程，与放疗同时。
（2）术后肿瘤残留及残端癌浸润者、术前已行放化疗者，续
行术后同时放化疗，放射方案同 3.3.2, 剂量应追加至
70GY，同时再化疗4疗程，化疗方案同上。
3.5 术后辅助化疗
ⅡA期及以上食管癌完全切除术后患者建议常规行术后辅助化疗，化疗方案见1.4，每3－4周重复，4－6疗程。
4. 晚期不能切除、术后复发、远处转移病人的姑息性化疗
化疗方案： 1.以 5-Fu 为基础的化疗方案
2.以DDP为基础的化疗方案
3．以Taxol/Taxtere为基础的化疗方案
食管腔内置管术：为姑息治疗手段，适用于严重吞咽困难、食管呼吸道瘘者。
食管癌治疗后的随访
（一）随访内容：1. 肿瘤的复发、发展、转移，再发癌的发现。
2.外科治疗的后遗症及并发症：吻合口狭窄、胃食管
返流、胃排空障碍、倾倒综合征等。
3.放疗后遗症及并发症：放疗后食管狭窄、纵隔硬
化、放射性脊髓炎、放射性肺炎及心包炎。
4.治疗后的生活质量评价。
（二）随访时间及项目
1．随访时间：治疗后第一年每3月随访一次；第2－3年每6个月随访一次，此后每年随访一次。
2．检查项目：每次随访均检查血常规、生化常规、常用肿瘤标记物、X线（包括食管钡餐和胸部平片），B超（颈部和腹部），建议每6－12月检查一次胸腹部CT和内窥镜。同时详细记录症状学及治疗措施。
食管癌诊治指南 1范围 本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1食管癌esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 2.1.1食管鳞状细胞癌squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.1.2食管腺癌adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 2.2早期食管癌early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。 2.3Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 2.4食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 3 规范化诊治流程 3.1食管癌诊断与治疗的一般流程 图1 食管癌规范化诊疗流程
4诊断依据 4.1高危因素 食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。 4.2症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。 临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。 4.3体征 4.3.1大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。 4.3.2临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 4.4 辅助检查 4.4.1血液生化检查： 对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。 4.4.2 影像学检查： a)食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。 b)CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围，T分期的准确率较高，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划；对有远处转移者，可以避免不必要的探查术。 c)超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。 d)MRI和PET-CT：均不作为常规应用, 需要时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。 4.4.3其它检查： 内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。 5食管癌的分段、分类和分期 5.1食管癌的分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准 5.1.1颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一<20 cm。 5.1.2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一<25 cm。 5.1.3胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一<30 cm。 5.1.4胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cm 5.1.5食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5 cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。
食管癌化疗临床路径 （2016年版） 一、食管癌化疗标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为食管癌（ICD-10：C15.9）术后化疗的患者。需术前化疗、术后化疗、姑息性化疗及同步放化疗者，但无化疗禁忌的患者。 （二）诊断依据。 根据食管癌规范化诊治指南（2011年版，卫生部）、《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。 1.临床症状：食管癌可表现为胸骨后不适、疼痛或烧灼感、吞咽疼痛或吞咽不畅，呈间歇性，逐渐加重呈持续性，晚期可有背痛、声音嘶哑，进食呛咳或大呕血，体重减轻，有时可有黑便及贫血。 2.临床体征：大多数食管癌患者无明显阳性体征,少数患者锁骨上淋巴结肿大、贫血、消瘦或恶病质。 3.辅助检查：上消化道造影、胸部CT平扫+增强、磁共
振成像(MRI)、
胃镜检查及活检、内镜下超声检查。 4.病理学诊断明确。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断符合食管癌术后化疗（ICD-10：C15.9）。 2.符合化疗适应证，无化疗禁忌。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日5—10天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+隐血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、消化道肿瘤标志物（CEA，CA199，CA724，CA242，SCC等）； （3）腹部及盆腔超声或（腹部及盆腔CT）自选； （4）胸部CT、心电图。 2.根据患者病情选择： （1）超声心动图、肺功能检查等； （2）其他病理检测包括相关的免疫组化等； （3）骨扫描； （4）PET-CT;
食管癌诊疗规范 （征求意见稿） 2010年8月 前言 本规范的第四章、第五章、第六章为强制性，其余为推荐性。 附录A、B、C、D、E是规范性附录，附录F、G是资料性附录。 本规范起草单位：中国医学科学院肿瘤医院。 本规范主要起草人：赫捷、牟巨伟、雷文东、邵康、黄镜、惠周光、周纯武、王铸、吕宁、王贵齐、张月明
目录 （一）诊断依据 (3) （二）诊断 (5) （三）食管癌的分类和分期 (6) （四）鉴别诊断 (8) （一）治疗原则 (9) （二）手术治疗 (9) （三）放射治疗 (11) （四）化学治疗 (12) （五）早期食管癌及癌前病变治疗原则 (12) （六）食管癌分期治疗模式 (13)
附录C病人状况评分 (20) 附录D放射治疗及化学治疗疗效判定标准 (21) 附录E急性放射性肺损伤和急性食管炎分级标准 (23) 附录F食管癌的分期（UICC 2002） (24)
一、范围 本规范规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本规范适用于各级具备相应资质的医疗机构及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本规范 （一）食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 1.食管鳞状细胞癌 esophageal squamous cell carcinoma 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 （二）早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。 （三）Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 （四）食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、食管管型、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。
颈段食管癌的外科治疗 〔中分类号〕R730.56；R735.1 〔文献标识码〕B 〔文章编号〕1005-8664(2000)03-58-01 颈段食管癌由于其位置特殊，切除困难，以往多采用放射治疗，五年生存率较低。我院于1992年5月至1998年5月手术治疗颈段食管癌23例，疗效满意，现报告如下。 临床资料本组男性17例，女性6例，男女之比为2.38∶1。年龄49～72岁，中位年龄64岁。本组病例均可进软食或半流质食物，经胃镜及食管钡餐造影检查确诊，病变部位按1987年UICC制订的标准，肿瘤主体均在食管颈段，病变长度1.5～5cm。其中1.5～3.0cm者18例，3.5～5cm者5例。食管无明显狭窄及周围软组织影，临床诊断TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期病例。病理类型均为鳞状细胞癌。 术式及并发症采用左颈左胸后外侧切口15例，左颈右胸前外侧上腹正中切口6例，左颈上腹正中切口(食管内翻拔脱术)4例，均以胃代食管，手术切除率100%。术后并发颈部吻合口瘘6例，心律失常4例，呼吸功能不全2例，胸部切口感染1例，均治愈，无手术死亡。 随访结果本组病人随访至1998年10月，一年生存率为87.4%(20/23)，三年生存率为71.5%(12/16)，五年生存率为60%(3/5)，失访者列入死亡统计。 讨论：一、颈段食管癌指原发于食管入口至胸骨上缘间的癌瘤。颈部食管毗邻气管、颈总动脉、颈内静脉、锁骨下动静脉、喉返神经、迷走神经等重要脏器组织，癌易侵及，且由于解剖部位特殊，暴露困难，外科手术治疗的难度和风险均较大，以往多采用单纯放射治疗，其五年生存率约9～18%。还可出现放疗后食管狭窄、气管食管瘘等严重并发症，使人们去努力争取切除原发灶，以达到提高疗效，减少并发症的目的。二、食管癌切除食管胃颈部吻合是治疗颈段食管癌最理想的治疗方法。手术不仅可切除原发癌灶，还可清除颈部、食管上段旁及纵隔转移淋巴结，有利于彻底根治及预防术后的复发和转移。手术开始时先沿左胸锁乳突肌前缘作颈部切口，上至环状软骨，下达胸骨上窝，较一般胸段食管癌的颈部切口要长些，以利于清扫局部淋巴结，探查游离颈段食管，估计肿瘤能够切除时，依肿瘤的侧方位置再经左侧或右侧切口进胸，沿胸上段食管周围向上钝性分离，与颈部切口会师。对高龄、体弱及合并呼吸、循环系统严重疾病估计不能耐受开胸者，则可行颈腹部切口食管内翻拔脱术。本组23例中，经左胸食管癌切除12例，经右胸食管癌切除9例，食管内翻拔脱术5例，手术切除率达100%。三、因中晚期食管癌常有较广泛的粘膜下癌侵及，根据肿瘤的根治性切除原则，切除范围应超过肿瘤边缘5cm以上，这在颈段食管癌的病人则难以达到，故难免上残端癌残留。本组有4例上切缘有癌组织侵及。对此病例，行术后放疗，依然能达到良好的效果。四、本组颈段食管癌切除术颈部吻合口瘘的发生率较高，达26.1%，可能与食管全切或次
早期食道癌治疗方案 早期食道癌治疗以外科手术为主，按照外科的原则作彻底切除术，并在术后积极进行一系列巩固治疗，如放化疗和中医治疗，以减少术后复发的风险。 ①内镜食管粘膜切除术(EMR)：对于无淋巴结转移的早期食道癌，通过内镜治疗可以获得与外科手术相当的疗效，通常建议在EMR术后每隔6-12个月进行内镜检查和碘液染色是必要的。 ②食管早期表浅癌的内镜激光治疗：对于提高患者5年生存率具有较为显著的作用，试验组结果显示内镜激光治疗5年存活率为97%，自然病程5年存活率为67%。 ③早期食道癌的光动力学治疗：作为一种肿瘤治疗的新技术，光动力治疗临床应用日益广泛，对于提高患者治愈率有着重要的意义。 中期食道癌治疗方案 目前临床上常用的中期食道癌治疗方法包括四种，即手术切除、化疗、放疗和中医治疗。中期食道癌治疗方法应结合使用，由于食道癌中期多未发生远端转移，治疗方法受限较少，但鉴于化疗效果有限，首先考虑以手术切除治疗为主。食道癌中期手术切除的5年生存率为22%。 化疗是重要的辅助治疗方法，临床上多采用DDP和BLM为主的联合化疗方案，有效率超过30%。食道癌中期进行放疗，5年生存率仅10%，要提高放疗疗效，须服用某些中医药物或抗癌增敏剂。 中期食道癌手术及放化疗后应用中医调理，可杀灭残余肿瘤细胞，增加放化疗效果，减轻副作用，对促进患者机体恢复和防止转移复发，提高生存质量和延长生命具有积极的意义。 晚期食道癌治疗 晚期食道癌患者通常体质比较虚弱，而且体重较轻，不可以再进行外科手术和放化疗等创伤性治疗，运用中药治疗食道癌，往往能够取得意想不到的治疗效果。中医药是晚期食道癌治疗比较理想的选择，同时，患者心态对于保证晚期食道癌治疗效果也有重要意义。 中医无毒抗癌治疗技术广泛运用于食管癌治疗，可以帮助患者更好的提高预后，更好的延长患者的生命周期，改善患者的生活质量。 早期诊断与食管癌病人的治疗和预后密切相关。在食管癌高发区对40岁～69岁年龄段人群进行普查是实现“早发现、早诊断、早治疗”行之有效的途径。内镜检查辅以食管粘膜碘染色及活检病理检查是诊断食管早期表浅癌的最佳方法。内镜超声检查(EUS)、微型超声探头检查(MPS)和EUS引导下细针穿刺吸引活检(FNAB)提高了术前T、N分期的准确性。外科手术是治疗早期食管癌的主要方法，效果十分满意。ep-mm2癌无淋巴结转移，通过内镜食管粘膜切除术或氩离子束凝固术等治疗可使食管上皮原位癌和绝大多数粘膜内癌获得与外科手术相当的疗效，大大提高了病人的生活质量，因而早期食管癌的治疗策略已经发生了变化。 一、食管癌的筛查和早期诊断 国内、外较广泛地应用色素内镜(chromoendoscopy)诊断食管早期表浅癌。常用的方法有卢戈氏碘液染色法、甲苯胺蓝染色法和甲苯胺蓝一卢戈氏碘液双重染色法。卢戈氏碘液染色法操作方便省时，已在我国食管癌高发区人群普查中较普遍的应用，常用1.2%～1.5%碘液进行食管黏膜染色，对于指示内镜活检部位、提高早期癌和癌前病变的检出率、显示多点病灶和设定内镜治疗癌灶的范围很有帮助。 3、内镜检查对食管表浅癌浸润深度的判断 病理组织学检查我国把早期食管癌分成上皮内癌(ep癌)、粘膜内癌(mm癌)和粘膜下癌(sm癌)三类。日本进一步把mm癌和sm癌细分为三个亚型。日本的研究结果表明，ep癌无
临床路径与单病种质量管理分析 从2015年我院开展临床路径、单病种监测工作，我院成立了临床路径管理小组，每年制定工作计划，经全院医务人员的配合及努力，各项指标均较前提高。现将2017年上半年（1-6月）工作总结如下： 1. 进入不稳定型心绞痛路径患者总数达31例，且全部完成，完成率达到100%。平均住院天数为7.4天，较前半年9.5天明显减少。平均住院费用由前半年7362元降至5241元，平均药品费用由前半年3162元降至后半年2218元，平均检查费用由2761元降至2101元。（如图所示） 平均住院天数 510151 2 3 4 5 67 8 9 10 11 12 月份 天数
平均住院费用 2000 400060008000100001 2 3 4 5 67 8 9 10 11 12 月份 费用（元 ） 平均药品费用 1000 20003000400050001 2 3 4 5 67 8 9 10 11 12 月份 费用（元 ） 平均检查费用 1000 20003000400050001 2 3 4 5 67 8 9 10 11 12 月份 费用（元） 2.进入急性ST 段抬高型心肌梗死路径患者总数达13例，且全部完成，完成率达到100%。平均住院天数为6.78天，较前半年4.64有所增加。平均住院费用由前半年8623元增加至8817元，平均药品费用由前半年4439元降至后半年4211元，平均检查费用由前半年2287元增加至2985元。（如图所示）
平均住院天数 510151 2 3 4 5 67 8 9 10 11 12 月份 天数 平均住院费用 5000 1000015000200001 2 3 4 5 67 8 9 10 11 12 月份 费用（元） 平均药品费用 5000 1000015000200001 2 3 4 5 67 8 9 10 11 12 月份 费用（元）
临床路径与单病种质量管理知识考试试题 姓名科室总分100分，得分 一、选择题：（每空两分，共20分） 1、临床路径管理实施意义：（） A、规范医疗服务 B、提高医疗质量、保证医疗安全； C、控制医疗成本、减少资源浪费 D、获得最佳服务 E、以上都是 2、临床路径病种选择遵循的原则：（） A、常见病、多发病； B、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少； C、结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。 D、A+B+C E、A+B 3、变异的处理步骤：（） A、记录 B、提出解决方法 C、优化改进 D、A+B+C E、A+B 4、变异的原因分析包括：（） A、病情变化或出现并发症 B、遇周末，调整日期； C、病人要求（拒绝）使用抗生素/做该项检查/继续补液/继续住院/出院 D、需要治疗其他疾病 E、以上都是 F、B+C+D 5、临床路径实施效果评估内容包括：（） A、平均住院日数； B、平均住院费用 C、治愈好转率 D、变异率 E、变异原因分析 F、顾客满意度 G、以上都是; H、A+B+C+F 6、急性心肌梗死单病种质量指标正确的是：（） A、到达医院后使用阿司匹林(有禁忌证者给予氯吡格雷) B、实施左心室功能评价 C、对于ST段抬高型心肌梗死到院30分钟内实施溶栓治疗 D、到院90分钟内实施PCI治疗 E、到达医院后使用即刻β受体阻滞剂（无禁忌症） F、以上说法都对 G、A+B+D 7、急性心肌梗死出院后继续使用：（） A、阿司匹林 B、β-受体阻滞剂 C、ACEI/ ARB D、他汀类 E、健康教育 F、以上说法都对 8、关于肺炎单病种质控管理以下说法正确的是：（） A、符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估 B、氧合评估； C、首次抗菌治疗前，采集血、痰培养 D、入院4小时内接受抗菌药物治疗 E、以上都对 9、髋关节置换术后质量控制指标正确的是：（） A、实施术前评估与术前准备 B、预防性抗菌药物选择与应用时机 C、预防手术后深静脉血栓形成 D、单侧手术输血量小于400ml E、内科原有疾病治疗 F、健康教育 G、以上都对 H、除D之外其余都对 10、预防性抗菌药物应用时机正确的是:( ) A、术前1小时使用 B、手术时间超过3小时追加一次 C、术中用血大于1500ml追加一次 D、C+D E、以上都对 二、填空题：(每空两分，共40分) 1、临床路径是指、及，针对某个或，以为基础，以提高和保障为目的，所制定的有顺序和要求的、的，以减少及，使患者获
肺癌的诊断和治疗原则 中日友好医院崔慧娟 一、概述 （一）定义及流行病学 原发性支气管肺癌是当今世界各国常见的恶性肿瘤，是发病率和死亡率双第一的恶性肿瘤。2012 年全球最常见癌症依次为肺癌 (180 万， 13%) 、乳腺癌（ 170 万， 11.9% ）和结肠直肠癌（ 140 万， 9.7% ）。 最主要致死癌症为肺癌（ 160 万， 19.4% ）、肝癌（ 80 万， 9.1% ）和胃癌（ 70 万， 8.8% ）。肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一 ,2012 年卫生统计年鉴显示， 2009 年肺癌的发病率和死亡率均占我国恶性肿瘤的第 1 位。 （二）病因 1 、吸烟 2 、空气污染 3 、职业因素：吸入放射性物质，长期接触煤气、沥青、含有放射性的金属矿、微波辐射 4 、放射治疗 5 、其他：免疫功能低下 （三）病理 肺癌的大体分型： 1 、肿瘤发生部位 （ 1 ）中央型：肿瘤发生在段以上支气管，亦即发生在支气管及段支气管。 （ 2 ）周围型：肿瘤发生在段以下的支气管。 （ 3 ）弥漫型：肿瘤发生在细支气管或肺泡，弥漫分布于两肺。 （ PPT4 ） 如图所示，从左往右，依次是三种类型肺癌的 CT 影像图。 2 、以肿瘤的肉眼形态分型 （ 1 ）管内型：肿瘤限于较大的支气管腔内，呈息肉状或菜花状，向管腔内突起，也可沿管壁蔓延，呈管套状，多数无管壁外浸润。 （ 2 ）管壁浸润：肿瘤侵犯较大的支气管管壁，管壁粘膜皱襞消失，表面呈颗粒状或肉芽样，管壁增厚，管腔狭窄，并向管壁外组织浸润，肿块的切面仍可见支气管，管壁结构仍存在。
（ 3 ）结节型：肿块呈圆形或类圆形，直径小于 5 ㎝，与周围组织分界清楚时，肿块边缘常呈小分叶状。 （ 4 ）块状型：肿块形状不规则，直径大于 5 ㎝，边缘呈大分叶状，与周围肺组织分界不清。 （ 5 ）弥漫浸润型：肿瘤不形成局限的肿块，而呈弥漫浸润，累及肺叶或肺段的大部分，与大叶性肺炎相似。 （四）组织发生 1 、支气管表面上皮的基底细胞可发生鳞状细胞癌（鳞癌）、腺癌或腺鳞癌。 2 、支气管表面上皮的神经内分泌细胞可发生神经内分泌癌—小细胞肺癌。 3 、肺泡 II 型上皮及细支气管 Clara 细胞可发生细支气管肺泡癌。 而 Yesner 等强调不论肺癌的组织类型有多少，都起源于上皮基底层小细胞，癌变后向不同方向分化的结果。并用以解释不同类型肺癌组织来源的同一性和细胞表型的多样性，以及随着时间的推移或治疗的影响而出现癌细胞类型转变的原因。 二、肺癌的分类 （一）肺癌的组织学类型 2004 年 WHO 肺癌组织学类型如下： 1 、鳞状细胞癌 （ 1 ）鳞状细胞癌，乳头状亚型 （ 2 ）鳞状细胞癌，透明细胞亚型 （ 3 ）鳞状细胞癌，小细胞亚型 （ 4 ）鳞状细胞癌，基底细胞亚型 2 、小细胞癌 （ 1 ）复合性小细胞癌 3 、腺癌 （ 1 ）腺癌，混合型 （ 2 ）腺泡状腺癌 （ 3 ）乳头状腺癌 （ 4 ）细支气管肺泡癌 （ 5 ）细支气管肺泡癌，非黏液性 （ 6 ）细支气管肺泡癌，黏液性
食管癌的治疗效果及治疗原则 目前治疗食管癌的方法包括：化疗、放疗、手术治疗。您的治疗方案主要取决于食管癌的类型、分期早晚、肿瘤的部位、年龄大小以及您的一般健康状况。化疗、放疗和手术这几种治疗方法可能会综合运用，不只是选择其中的一种方法。比如手术前会做放疗和化疗。无论选择什么治疗方法，通常患者比较关心治疗效果，那么下面麻省医疗国际从医学角度为你解读食管癌的治疗效果。 1、治愈：食管癌有一部分是可以治愈的。如果治疗方法得当，特别是早期阶段的食管癌治愈的机会非常大。医生在治疗后评估治疗效果是往往用缓解这个词，如果经过治疗后，您的CT影像、内窥镜等检查已经完全看不到肿瘤存在，说明完全缓解了，也就是您可能完全治
愈了。但是，不排除少数情况下，癌症在几个月或者几年后复发或者转移。 2、控制肿瘤，延长生命。如果无法根治，治疗可以控制肿瘤的生长和扩散，使肿瘤缩小或处于稳定期，不会进一步发展恶化，在相当一段时间内不会威胁到您的生命，以及能减轻您的症状，使您的生活质量提高，生命延长。 3、缓解症状。如果您的肿瘤非常大，食道几乎无法进食，可以通过治疗缩小肿瘤，解除堵塞情况，或者通过插胃管或胃造瘘补充食品。如果癌症扩散到其他部位，引起疼痛等症状，通过止痛药或者对该部位进行放疗，可以帮助您减轻疼痛或其他症状。 食管癌治疗原则
治疗方案应经过肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、放射科和病理科医生联合讨论后制定。 非颈段早期食管癌不伴淋巴结转移患者可根据侵犯深度考虑内镜下切除或手术治疗，术后不需要进行辅助放疗或化疗。 局部晚期食管癌的治疗强调综合治疗的观念。 1、可以手术切除的食管癌，目前主张手术治疗为主，联合放疗和化疗的多学科综合治疗。术前放化疗和术后放化疗都能进一步延长患者的生存。但是，医生通常认为术前放化疗更加合理。因为手术对于患者是一个不小的创伤，在术前进行放化疗患者对放化疗的治疗耐受力更好;术前放化疗可以使肿瘤缩小，提高完整切除肿瘤的几率，同时改善患者的进食情况，患者营养状况更好，更能耐受手术;术前放化疗可以减少肿瘤的复发和扩散。 2、不可以手术切除的食管癌，应采取同期放化疗。如肿瘤位于颈段食管，或者肿瘤侵犯到心脏、大血管、气管或者肺等重要器官时，应该采用根治性放疗和化疗联合治疗，根治性指的是剂量可能更高。或者经过放化疗后再评估是否可以手术。 转移性食管癌应采取以化疗为主的综合治疗。化疗可以控制局部和远处转移的病灶，适当的采用姑息性手术、放射治疗等可以加强局部肿瘤的控制，同时也应该积极给予止痛、营养及心理疏导等支持治疗。
临床路径与单病种测试 科室：姓名：分数： 一、选择题 1、临床路径管理实施意义 A、规范医疗服务 B、提高医疗质量、保证医疗安全 C、控制医疗成本、减少资源浪费 D、获得最佳服务 E、以上都是 2、临床路径病种选择遵循的原则 A、常见病、多发病 B、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少 C、结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。 D、A+B+C E、A+B 3、变异的处理步骤 A、记录 B、提出解决方法 C、优化改进; D、A+B+C ; E、A+B 4、变异的原因分析包括 A、病情变化或出现并发症 B、遇周末调整日期 C、病人要求拒绝使用抗生素/做该项检查/继续补液/继续住院/出院 D、需要治疗其他疾病 E、以上都是; F、B+C+D 5、临床路径实施效果评估内容包括 A、平均住院日数 B、平均住院费用 C、治愈好转率 D、变异率 E、变异原因分析 F、顾客满意度 G、以上都是; H、A+B+C+F 6、急性心肌梗死单病种质量指标正确的是 A、到达医院后使用阿司匹林(有禁忌证者给予氯吡格雷) B、实施左心室功能评价 C、对于ST段抬高型心肌梗死到院30分钟内实施溶栓治疗 D、到院90分钟内实施PCI治疗 E、到达医院后使用即刻β受体阻滞剂无禁忌症 F、以上说法都对; G、A+B+D 7、急性心肌梗死出院后继续使用 A、阿司匹林 B、β-受体阻滞剂 C、ACEI/ ARB D、他汀类 E、健康教育 F、以上说法都对 8、关于肺炎单病种质控管理以下说法正确的是 A、符合住院治疗标准实施病情严重程度评估 B、氧合评估 C、首次抗菌治疗前采集血、痰培养 D、入院4小时内接受抗菌药物治疗 E、以上都对。 9、髋关节置换术后质量控制指标正确的是 A、实施术前评估与术前准备 B、预防性抗菌药物选择与应用时机 C、预防手术后深静脉血栓形成 D、单侧手术输血量小于400ml E、内科原有疾病治疗 F、健康教育 G、以上都对 H、除D之外其余都对 10、关于病历书写质量需立即完成的内容包括
常见肿瘤规范化诊疗制度与流程为规范我院肿瘤诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，降低医疗费用，减轻患者负担，根据《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》（卫办医管发〔2010〕153号）通知精神，结合我院实际情况，制订本制度与流程。 一、严格遵守《卫生部办公厅关于开展市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗试点工作的通知》中的要求。 二、八个常见肿瘤规范化诊治指南: 1.肺癌规范化诊治指南 2.肝细胞肝癌规范化诊治指南 3.宫颈癌规范化诊治指南 4.结直肠癌规范化诊治指南 5.乳腺癌规范化诊治指南 6.食管癌规范化诊治指南 7.胃癌规范化诊治指南 8.胰腺癌规范化诊治指南 三、相关科室成立常见肿瘤规范化诊疗工作组，组长为科主任。在科室培训学习相关理论知识，针对本科实际情况，对照指南制订易操作的本科诊疗规范。 四、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 五、药剂科对相关科室提供必要的相关化疗药物信息，为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
六、在工作过程中有何意见和建议请及时联系医务科，医务科及时向分管院长汇报，分管院长组织相关专家讨论提出整改意见，医务科按整改意见以书面的形式通知相关科室。 七、常见肿瘤规范化诊疗诊治流程： 1．肺癌规范化
2.肝癌诊断流程 发现肝脏占位 <1CM 1-2CM >2CM AFP ≥ 200ng/ml a AFP ＜200ng/ml 间隔3月复查超声及AFP b 肿物保持稳定18－24个月 恢复每6个月监测 肿物增大 根据大小进入相应流程 2种动态显像检查c 均为肿瘤典型表现 1种为肿瘤典型表现 无典型肿瘤表现 无典型肿瘤表现 任何1种动态显像检查 典型肿瘤表现 活检d 阳性 阴性 重复活检或影像学随诊 诊断原发性肝癌
食管癌淋巴结清扫的共识上海市胸科医院胸外科方文涛
清扫的价值 与其他实体肿瘤的治疗原则一样，食管癌的外科治疗应通过根治性手术切除达到准确分期、减少局部复发、延长患者生存、提高其生活质量的目的，故在考虑手术方式时，除肿瘤本身的切除可能性外，更重要的是结合目前外科治疗的现状进行合理选择，以达到治疗目的。 大量临床研究表明，食管癌淋巴结清扫的价值体现在以下方面。 1. 手术病理分期准确性提高。尤其是2009 年第7版国际抗癌联盟（UICC）食管癌分期提出按转移淋巴结数目进行N分级，故须清扫12枚以上淋巴结方能保证分期准确性。 2. 对食管癌的淋巴转移方式有了更深入认识。胸段食管癌的转移高发淋巴结组群为颈胸交界部 喉返神经链，上、中、下段食管旁及贲门-胃左动脉-腹腔动脉链，从分期和根治两方面来讲，均要求对上述区域淋巴结行系统性清扫。
3. 手术根治性提高，术后局部复发减少，患者远期生存率获得改善。比较行淋巴结清扫和常规食管癌切除术的结果不难发现，二野或三野淋巴结清扫术后的局部复发率一般低于20%，而常规术式后可高达30%~40%；三野清扫术后患者5年生存率可达40%~50%水平，而常规术式鲜有高于30%者。 清扫重点 食管黏膜下层内的淋巴管为纵向走行，而横向引流至食管旁淋巴结的淋巴管则起源于固有肌层，两者之间很少交通。 侵及黏膜下层的早期食管癌的淋巴结转移很少位于肿瘤病灶近旁，相反更易出现在颈胸交界部的喉返神经链淋巴结和胃食管交界部的贲门胃左动脉旁淋巴结，因此无论食管癌T分期如何，上述两部位均为淋巴结清扫重点。 清扫径路 左胸径路由于主动脉弓及左侧颈总动脉、锁骨下动脉的遮挡，无法对上段食管旁及颈胸交界部的
食管癌规范化诊治指南 （试行） 1 范围 本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1 食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 2.1.1 食管鳞状细胞癌squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。
2.2早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。 2.3 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 2.4 食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 3 规范化诊治流程 3.1 食管癌诊断与治疗的一般流程
图1 食管癌规范化诊疗流程 4 诊断依据 4.1 高危因素 食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。 4.2 症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。 临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食
坊子区人民医院临床路径及单病种考试题 科室：姓名：分数： 一、定义：（每题5分，共10分） 1、临床路径：是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制 定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。 2、单病种质量管理：是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平 的重耍措施，也是综合医院治疗评价的重耍指标Z-o 二、问答：（第1-7题，每题10分，第8题20分，共90分） 1、进入路径病历的选择要求有哪些？ 答:⑴诊断明确，⑵无其他合并症、并发症和伴发病，⑶患者自愿（签署知情同意书），⑷诊 疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。 2、临床路径的工作冃标是什么？ 答：通过临床路径管理，实现医疗服务诊疗、护理常规的标准化，提高T作效率和内涵质量。 通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。3、单病种质量管理的工作冃标是什么？ 答：通过学习和实践七个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理丁具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和T作效率，规范单病种的临床医疗行为。 4、什么情况下临床路径退出？ 1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗； 2、在实施临床路径的过程中，患者要出院、转院或改变治疗方式而不得不中止临床路径诊疗流程； 3、由于入院前检查检验结果报告不准确或其它原因，导致入院第一诊断有误而进入临床路径诊疗流程的患者。 5、请写出本科室某一个临床路径的出院标准？
食管癌规范化诊治指南 （2011年版试行） 1 范围 本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1 食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 2.1.1 食管鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 2.2早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。 2.3 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 2.4 食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 3 规范化诊治流程 3.1 食管癌诊断与治疗的一般流程
图1 食管癌规范化诊疗流程 4 诊断依据 4.1 高危因素 食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。 4.2 症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。 临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。 4.3 体征 4.3.1 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。 4.3.2 临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 4.4 辅助检查 4.4.1 血液生化检查： 对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。 4.4.2 影像学检查：
临床路径与单病种质量管理制度 第一章总则 第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导各科室更好的开展临床路径工作，根据卫生部《临床路径管理指导原则》等文件要求，特制定本管理制度。 第二条各科室临床路径工作依据此制度执行。 第二章临床路径的组织管理 第三条临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别任正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能科室主任及专家委员会成员任成员。 第四条管理委员会履行以下职责： （一）临床路径开发与实施的规划和相关制度； （二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； （三）确定实施临床路径的病种； （四）审核临床路径文本； （五）组织临床路径相关的培训工作； （六）审核临床路径的评价结果与改进措施。 第五条临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门（医务部、护理部、财务部）主任任成员。指导评价小组日常工作由医务部负责。 第六条指导评价小组履行以下职责：
（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导； （二）制订临床路径的评价指标和评价程序； （三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； （四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 第七条各科室成立实施小组，由实施临床路径的临床科室主任任组长，护理长任副组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责： （一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理； （二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药剂科、检验科、放射科、超声科、财务部等制订临床路径文本； （三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； （四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 第八条各科室实施小组设立个案管理员，由临床科室科秘书担任。个案管理员履行以下职责： （一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； （二）牵头临床路径文本的起草工作； （三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通； （四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。 第三章临床路径的选择与制订
食管癌的外科治疗 【疾病概述】 食管癌（esophageal cancer）是指从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。根据大体病理分为早期食管癌和中晚期食管癌；根据组织学类型主要分为食管鳞状细胞癌和食管腺癌（WHO食管癌组织学分类见附录A）；根据肿瘤位置分为颈段食管癌、胸上段食管癌、胸中段食管癌、胸下段食管癌。为了便于将起源于远端食管和贲门部的肿瘤进行分类，国际抗癌联盟（UICC）建议：如肿瘤超过50%累及食管，分类为食管癌，反之分类为胃癌；如果根据肿瘤大小进行分类有困难，则根据病理类型进行分类：病理类型为鳞状细胞癌、小细胞癌和未分化癌，分类为食管癌；病理类型为腺癌和印戒细胞癌，分类为胃癌。食管癌的分期采用国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年食管癌国际分期（附录B）。 食管癌在我国以鳞状细胞癌为主（80%以上），是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤，发病率占全世界的50%。我国食管癌高发于河南、山东、江苏、广西等，有明显的地区差异。食管癌好发于45岁以上男性，有肿瘤家族史或有食管癌癌前疾病或癌前病变者为高危人群，致病因素与不良生活习惯有关，如吸烟、重度饮酒，进食速度快，进食烫热食物，进食含亚硝胺或其前体物、含某些霉菌或其毒素的食物。 食管癌的临床诊断主要依赖临床表现、电子胃镜、上消化道造影或胸部CT 检查，B超、彩超检查、MRI、PET等可用于肿瘤远处转移的诊断。确诊食管癌需食管或食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）的病理学诊断。食管癌须与食管良性狭窄、食管憩室、食管结核、食管良性肿瘤、贲门痉挛、以及功能性吞咽困难、重症肌无力、食管功能性痉挛、食管外压迫等相鉴别。 【治疗程序】
食管癌诊疗规（征求意见稿） 2010年8月
前言 本规的第四章、第五章、第六章为强制性，其余为推荐性。 附录A、B、C、D、E是规性附录，附录F、G是资料性附录。 本规起草单位：中国医学科学院肿瘤医院。 本规主要起草人：赫捷、牟巨伟、雷文东、邵康、黄镜、惠周光、周纯武、王铸、吕宁、王贵齐、月明
目录 前言................................................... 一、围 0 二、术语和定义 0 三、缩略语 0 四、食管癌诊疗流程 (1) 五、食管癌诊断规说明 (2) （一）诊断依据 (3) （二）诊断 (5) （三）食管癌的分类和分期 (6) （四）鉴别诊断 (8) 六、食管癌的治疗规说明 (9) （一）治疗原则 (9) （二）手术治疗 (9) （三）放射治疗 (11) （四）化学治疗 (12) （五）早期食管癌及癌前病变治疗原则 (12) （六）食管癌分期治疗模式 (13) 七、随访 (14) 附录A WHO食管癌组织学分类（2000） (16) 附录B食管癌的分期（UICC/AJCC 2009） (17)
附录C病人状况评分 (20) 附录D放射治疗及化学治疗疗效判定标准 (21) 附录E急性放射性肺损伤和急性食管炎分级标准 (23) 附录F食管癌的分期（UICC 2002） (24) 附录G食管癌基本情况 (24)
一、围 本规规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本规适用于各级具备相应资质的医疗机构及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本规 （一）食管癌esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 1.食管鳞状细胞癌esophageal squamous cell carcinoma 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.食管腺癌adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 （二）早期食管癌early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜癌和粘膜下癌。 （三）Barrett食管Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 （四）食管的癌前疾病和癌前病变