高血压危象的现代观点（三）
钱方毅
【关键词】高血压危象；现代观点；
4 急性左心衰竭伴肺水肿[11-13]
治疗原则：尽快降低心脏前、后负荷，尤其是后负荷，辅以强心、利尿、镇静、给氧气等治疗，血压应降至正常水平。通常治疗步骤为，呼气末正压面罩给氧，必要时气管插管，静注袢利尿剂。如并发严重肾衰，应做血液透析，排出过多液体，减轻高容量状态。静注吗啡以减轻前负荷，缓解缺氧，改善临床状况。可静滴硝酸甘油，以减轻前后负荷，扩张冠脉缓解心肌缺血。慎用硝普钠。
5 先兆子痫和子痫[14-17]
先兆子痫和子痫的基本治疗原则①解痉，②降压，③终止妊娠。
解痉硫酸镁是首选药物，预防子痫及治疗癫痫发作的疗效明确，该药作用于周围神经与肌肉的连接点，可直接舒张周围血管平滑肌，引起交感神经节冲动传递障碍，从而使血管扩张，血压下降，用量取决于体重及尿量，通常总量为25~30 g/d，肌注或静脉内滴注。子痫时先静脉推注4 g，然后以1.5 g/h滴入，24h总量<30 g。静注过快或剂量过大可引起低血压，心动过缓，传导阻滞，以致呼吸抑制或心跳骤停，故用药过程中应保持尿量≥25 ml/h，呼吸≥16次/min，膝反射存在，药物过量时可用钙制剂解救，如葡萄糖酸钙，氯化钙。治疗量对胎儿无任何影响。
降压降压的目的是防止孕妇脑出血，但不宜降得太低，以免影响胎盘灌注，对胎儿不利。一般舒张压不低于90 mmHg，因而在选择降压治疗时，应兼顾母婴。妊高征时小动脉痉挛，血浆容量降低，胎盘容量小，降压时子宫胎盘灌注易受影响，故宜用直接扩张血管又不影响心输出量及肾血流的药物，常用的紧急降压药主要有硝苯地平，拉贝洛尔及肼苯哒嗪。硝苯地平10 mg口服，必要时60min 后可再给，拉贝洛尔25~100mg加入5%葡萄糖20~24 ml静推，15 min后可重复。肼苯哒嗪5 mg加入5%葡萄糖20 ml缓慢静推，每5 min 测BP一次，20 min后若BP仍>160/110 mmHg，可重复给5~10 mg，若DBP达90 mmHg或以下，则停药。
常用缓慢降压的药物有甲基多巴，肼苯哒嗪，依拉地平。妊娠期忌用ACEI及ARB，因可增加胎儿生长发育迟缓，羊水过少，新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形。利尿剂可使血容量已减少的先兆子痫妇女的血容量进一步减少，使胎儿缺氧加重，因而除非存在少尿情况，否则不宜使用。
终止妊娠轻度妊高征：在严密的母婴检测下，至妊娠37周，若病情仍不好转，考虑停止妊娠。重度妊高征：胎龄>37周，及时终止妊娠，胎龄<35周，使胎肺成熟后，终止妊娠。终止妊娠的方式取决于产科的情况。
6 主动脉夹层[2-3,4,6]
高血压并发主动脉夹层的主要治疗目标是降压，控制高血压，减小主动脉内压力变化率（dp/dt），减弱心肌收缩力，以限制夹层血肿延伸与破裂，可根据血压和心肌收缩力状态，单独或联合应用硝普钠和β阻滞剂、钙拮抗剂等。将血压降至维持重要生命器官灌注的最低水平（100~110/60~70 mmHg）,心率控制在60次/分左右，对症处理如迅速止痛，吸氧等也很重要。手术选择：A型夹层，患者生命体征稳定后立即手术。B型夹层，通常药物治疗为一线治疗，但当并发缺血并发症时，应手术治疗，介入治疗也是一项可选择的治疗。
7 急性冠脉综合征[11-13]
治疗强调降低心肌耗氧，增加心肌供血，要求将血压降至正常水平。AMI伴发高血压时，其治疗方案与常规不同。此种情况溶栓治疗引起出血的危险性增加。入院时SBP>165 mmHg或DBP>95 mmHg，溶栓治疗颅内出血的危险性增加2倍。血压>180/110 mmHg是溶栓治疗的禁忌证。此时可考虑进行急诊PCI。静脉滴注硝酸甘油，口服镇痛剂可以较快降低血压，还可合用β-阻滞剂。
8 嗜铬细胞瘤危象[2-3,6]
治疗首选酚妥拉明5~10 mg快速静注，有效后维持静滴。在SBP降至180 mmHg，DBP降至110 mmHg后逐渐减量，并口服降压药维持血压于正常水平。2~4周后手术切除肿瘤。
治疗高血压危象的降压药的临床应用
高血压危象发生后，如确诊为高血压急症，尤其是高血压脑病，需立即降压，以免延误病情，使脑水肿恶化，导致脑疝形成。此种情况需用静脉注射降压药，以达到快速降压的目的。如何掌握降压的速度和幅度，美国、欧洲及我国最新高血压防治指南均已列出处理原则。已如前述，应强调在用药过程中，对血压必须进行密切监测。快速降压的目标通常是使DBP降至约110 mmHg，避免血压突然过度下降。如果在降压过程中出现组织缺血征象，则降压程度还应减少。据报道，在高血压急症治疗过程中所见的大多数不幸事件，均与血压下降过度有关（Jansen, et al. 1987）。老年患者以及曾患脑血管病的患者对血压的骤降十分易感，故应特别慎重（Fischberg, et al. 2000）。对近期缺血性卒中患者，美国脑卒中协会（ASA）主张对SBP>220 mmHg或舒张压>120 mmHg的患者可以小心地将血压降低10%~15%（Adams,et al. 2005）。
药物剂量起效持续
不良反应适应证(min)时间
利尿剂
呋噻米20～40mg，1~2min重
复给予，肾功不全用较大量5～152～3h容量缺失，低血钾常用，以维持其他药物疗效
（Furosemide）血管扩张剂
硝普钠0.25～10μg/
立即1～2 min 恶心、呕吐、出汗、肌
痉挛，氰化物及硫氰酸
盐中毒
大多数高血压急症，颅内压高时慎用
（Nitroprusside）kg/min,IV
依那普利拉
1.25～5mg，每6h156h 高肾素时BP可急剧下
降，反应不一
急性左心衰竭
（Enalaprilat）
肼苯哒嗪5～10mg,IV团注，或
10~40mg,IM,q4~6h，10～20 20~303～8h
心动过速，头痛，心绞
痛加重,面潮红，恶心
适用于子痫
（Hydralazine）
尼卡地平
5～15mg/h, IV5～101～4h 长时间用药可致持久
低血压，心动过速，头
痛，面潮红，静脉炎
适于多数高血压急症，不宜用于心力衰
竭
(Nicadipine)
硝酸甘油
5～100μg/min, IV2～55～10 min 头痛，心动过速，耐药
性
适于冠心病心肌缺血及心力衰竭伴中度
高血压
（Nitroglycerin）肾上腺素能抑制剂
美多洛尔
5mg, IV, q10 min×3剂5～10支气管痉挛，传导阻
滞，心力衰竭
急性冠脉综合征，主动脉夹层
（Metoprolol）
酚妥拉明
5～15mg, IV1～23～10 min 心动过速，面潮红，头
痛
儿茶酚胺分泌过多
(Phentolamine)
艾司洛尔200～500μg
/(k g·min),
1～210～20 min低血压，恶心主动脉夹层，手术后高血压
（Esinolol）4min,继之50～
300μg/(k g·min), IV
如果在治疗过程中神经系统状态恶化，则应急诊作脑CT 检查。若出现致命性脑水肿，则应输注甘露醇作渗透性利尿，同时合用呋噻
米，常
能奏效。
高血压急症时，静脉降压药物的选择见表4。 表4 高血压急症静脉降压药物的选择
疾病类型 首选
备选
避免/禁用 急进型-恶性高血压 ACEI ，ARB ，呋塞米 硝普钠，非诺多泮 β阻滞剂 高血压脑病 拉贝洛尔，尼卡地平，艾司洛尔 乌拉地尔
硝普钠，肼苯哒嗪
缺血性脑卒中 拉贝洛尔，尼卡地平
出血性脑卒中
拉贝洛尔，尼卡地平，艾司洛尔
硝普钠，肼苯哒嗪
拉贝洛尔 20～80mg ，IV 团注，每10min ，或2mg/IV
5～10 3～6h
呕吐，头皮刺痛，咽烧
灼感，头晕，恶心，传导阻滞，体位低血压 大多数高血压急症，急性心衰除外 (Labetelol) 中枢抑制剂
甲基多巴 250～500mg,IV gtt
30～60
4～12h
嗜睡，热药症，肝功损害
适于肾性高血压
（Methyl dopa ） α1-受体阻滞剂
乌拉地尔 10～50mg,IV,0.15～2mg/min,IV gtt
5～15
2～8h
头痛，头晕，恶心，呕
吐，出汗，心悸，呼吸困难，
适于多数高血压急症，心力衰竭 (Urapidil) D 1受体阻滞剂
非诺多泮 0.1～0.3μg/(k g·min)
<5
30min
心动过速，头痛，面潮红，恶心
适于多数高血压急症，慎用于青光眼
(Fenoldopam)
IV
蛛网膜下腔出血拉贝洛尔，尼卡地平，艾司洛尔
ACS 硝酸甘油，β阻滞剂ACEI米诺地尔
急性心衰及肺水肿呋塞米，硝酸盐，非诺多泮硝普钠β阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓主动脉夹层硝普钠，β阻滞剂拉贝洛尔米诺地尔
嗜铬细胞瘤酚妥拉明硝普钠，β阻滞剂
术后高血压非诺多泮艾司洛尔，硝普钠
先兆子痫及子痫降压：硝苯地平，拉贝洛尔，肼苯哒嗪
甲基多巴，依拉地平ACEI，ARB，利尿剂，艾司洛尔防治癫痫发作：硫酸镁
1 用于治疗高血压急症的静脉注射降压药（表5）。这些药物均可导致低血压的危险，故应密切监测血压。
表5 治疗高血压急症的静脉注射用降压药
呋噻米常用利尿剂为袢利尿剂呋噻米，利尿作用强大。有报道64例高血压脑病患者，其DBP >135 mmHg。单用静注呋噻米40 mg，有12例经5 h血压从225/144 mmHg降至166/102 mmHg。（Mc Nair, et al. 1986）。其余52例患者在应用呋噻米1 h后DBP仍高于125 mmHg，这些患者又加用其他治疗。即使一开始未用利尿剂，但在应用其他降压药后通常仍需应用利尿剂，这是因为随着血压下降，常有反应性肾钠潴留，这将阻碍非利尿剂的疗效。另一方面，若患者由于压力诱发钠利尿造成容量缺失，以及有恶心、呕吐时，则利尿是危险的。
硝普钠为一强效、快速、作用短暂、对动脉（阻力血管）和静脉（容量血管）有同等松弛作用的血管扩张药，能降低外周血管阻力和心脏前、后负荷。适用于绝大多数高血压急症患者，也可治疗严重心力衰竭及伴有心源性休克患者。此药起效快，静注后数秒钟内起效，维持作用短，停药后作用迅速消失，易根据需要调节剂量。硝普钠最主要的副作用是低血压，与所用剂量及滴速有关，故用药期间应密切监测血压。此外，长时间大量用药可产生硫氰酸盐（thiocyanate）积蓄中毒，虽不常见，肝肾功能不全者应特别小心，用药时间短于72 h很少发生中毒，对疑有氰化物中毒时，应停用硝普钠，并静注3%亚硝酸钠4~6 mg（2~4 min内）。继之静脉注射25%硫代硫酸钠50 ml。
硝酸甘油静注硝酸甘油常用于治疗急性冠脉综合征以及急性心力衰竭伴中度高血压患者。此药为一作用强大的静脉扩张剂，较大剂量时，也可扩张小动脉和冠状动脉，可减轻心脏前负荷，心肌氧耗及室壁张力，起效快，作用消失也快，应注意监测静滴速度。值得注意的是，与硝普钠相似，它可扩张脑血管，因而可增加颅内压。
非诺多泮为一外周多巴胺D1激动剂，与其他注射用降压药不同，在降压的同时，它可维持或增加肾脏灌注，以恒定速率输注48 h，其大部分作用得以维持，停药后无反跳型高血压。它可使全身及肾血管扩张，增加GFR，有钠利尿及利尿作用，特别适用于有肾功能损害的高血压急症患者，此药与硝普钠作用相似，但它能改善肌酐清除率，且无氰化物中毒的危险。其缺点是价格昂贵（每例患者需＄598，而硝普钠仅需＄2.70）。国内尚缺乏应用该药的临床经验。
尼卡地平及其他钙拮抗剂静脉点滴尼卡地平及其他二氢吡啶类钙拮抗剂均可使血压下降，心排出量稍增加，心率变化小。尼卡地平对大多数高血压急诊患者有效，近年来使用较多，给药方便，副作用小，尤其适用于手术后心脏病患者及肾衰患者。
肼苯哒嗪本品为一血管扩张剂，可使外周血管阻力降低，血压下降，反射性兴奋交感神经，可引起心率增快，心肌收缩力增强，心动过速，心肌缺血，现只限用于妊娠高血压，先兆子痫妇女，其优点使能改善子宫血流。禁用于冠心病患者，老年患者也不相宜。
酚妥拉明为一α-受体阻滞剂，有降压作用，常引起心动过速，甚至诱发心肌缺血，现已很少作为药物使用，可用于治疗嗜铬细胞瘤危象或酪胺诱发的儿茶酚胺危象。
依那普利拉（Enalapralat）为依那普利活性代谢物的静脉制剂，可用于ACEI有效的高血压急症，如急性心力衰竭，静注15 min 起效，6 h后可重复给药。
艾司洛尔（Esmolol）为一心脏选择性β-受体阻滞剂，可被血中酯酶快速代谢，半衰期短（约9 min），作用时间仅约30 min，起效快速，可用于主动脉夹层及围手术期高血压患者，特别适用于麻醉时，防止插管后的血液动力学不稳定。
拉贝洛尔（Labetalol）为一α及β-受体阻滞剂，无论反复静脉团注或持续静滴，均安全有效，5 min起效，作用持续3~6 h，可用于除急性心力衰竭外的各种高血压急症。副作用有恶心、瘙痒、皮肤刺痛、体位性低血压以及其他β-阻滞剂的不良反应。
2 用于治疗高血压亚急症的口服降压药（表6）
表6 治疗高血压亚急症的口服降压药
药物类别剂量起效持续(h)
卡托普利
ACEI 6.5～50mg15min4～6
（Captopril）
可乐定中枢α-激起始0.2mg，继之0.5～2h6～8
（Clonidine）动剂0.1mg/h，总量0.8mg
呋噻米
袢利尿剂20～40mg0.5～1h6～8（Furosemide）
拉贝洛尔α,β-阻滞
剂100～200mg0.5～2h8～12
(Labetelol)
硝苯地平
钙拮抗剂5～10mg5～15 min’3～5
（Adalat）
普萘洛尔（心得安）
β-阻滞剂20～40mg15～30 min3～6
（Propranolol）
高血压亚急症包括某些急进型-恶性高血压，围手术期高血压或反跳性高血压，通常可用口服降压药治疗。大多患者血压严重升高，但无临床症状，快速发生进行性靶器官损害的危险性甚小。许多患者应归于未控制的慢性严重高血压，而非高血压亚急症。在手术恢复病室或养老院中常发现出现严重高血压，血压≥180/110 mmHg，对这种突然异常升高的血压应进行密切观察，排除引起血压升高的各种诱因，例如缺O2，疼痛，容量负荷，膀胱饱胀，睡眠欠佳，关节疼痛等，并进行处理，若经15~30 min血压仍不下降，则应给予口服降压药。常用于治疗高血压亚急症的口服降压药见表6
卡托普利（Captopril）为口服ACEI中作用快速的制剂，可口服也可舌下含服，此药可使脑血流自身调控曲线向左移，当血压下降时，CBF仍可保持良好。口服ACEI后偶可发生突然而显著的首剂低血压，常见于RAS激活的患者，有显著肾功不全或有容量缺失的患者，用ACEI应小心，虽然如此，口服卡托普利仍然是治疗高血压亚急症的最安全的口服降压药。
可乐定（Clonidine）为一中枢性α-激动剂，对严重高血压有效而安全，可多次反复应用，其主要副作用是有显著镇静作用，因而禁用于有中枢神经系统疾病的患者，若突然停药，此药较易引起反跳性高血压，应加注意。
拉贝洛尔（Labetelol）此药每小时可用100~200 mg，疗效与口服硝苯吡啶相似，但作用较缓慢而安全。
硝苯地平（Nifedipine）既往常有应用舌下含服硝苯吡啶的报道，可引起血压快速而显著下降，有时可发生症状性低血压，造成严重脑缺血或心肌缺血。因而后来短作用硝苯地平（尤其是硝苯地平胶囊）已为临床所弃用（Grorsman, et al. 1996）。而改用作用较为缓慢，较为安全的口服钙拮抗剂，如短作用地尔硫卓、非洛地平、维拉帕米等。