医师执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓 名 性 别
近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片
出生年月 民 族
学 历
所学系、专业
家庭地址及 邮政编码
专业技术职 务任职资格
身份证号码
申请执业 机构名称 及登记号
申请执业 机构地址
邮政 编码
申请执业类别
获得执业助理医师资格的时间 获得执业医师资格的时间
何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分
个人工作经历
时间单位技术职务证明人
身体和健
康状况
业务水平
考核机构
或组织的
名称和培
训时间及
考核结果
其他要说
明的问题
及申请的
执业范围
申请人签字：年月日
考核和培
训机构或
组织的意
见（包括
培训时间
及考核结
果）
印章
负责人：年月日
执业机构意见级别：
类别：
拟聘用科目：
执业范围：
印章
负责人：年月日
执业机构上级主管部门审批意见级别：
类别：
拟聘用科目：
执业范围：
印章负责人：年月日
卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
核准的执业范围：
印章负责人：年月日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师备注
医师执业注册健康体检表
姓 名 性别 出生日期
近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片
（加盖体检 医院公单）
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出 生 地
民族
婚否
既往病史 家 族 史
眼
裸眼视力 左
右
医师意见：
签名： 矫正视力 眼 疾
色 觉
耳 鼻 喉
听 力
左
右
医师意见：
签名： 耳 疾 鼻及鼻窦
嗅 觉 咽 喉
口 腔
粘 膜 医师意见：
签名：
牙及牙龈 舌
内
科 呼吸
次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见：
签名：
发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、
脾、双肾 腹部包块
其他
外科身高厘米体重千克
医师意见：
签名：
皮肤淋巴结
头、颈甲状腺
脊柱四肢
肛门生殖器
其他
辅助检查结果
胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：
体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执业
机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填报日期：年月日
XX 省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
姓 名 性别 出生年月 近期二 寸免冠 正面半 身彩色 照片
毕业学校
毕业年月
医学学历 所学系、专业
住所地址 邮政编码
联系电话
移动电话
医师资格证书编码
医师级别
（执业医师、执业助理医师）
医师类别
（临床、中医、口腔、公共卫生）
拟聘用单位名称
执业范围
拟聘用单位地址
任职经历
聘用单位意见
负责人签名： （公章）
年 月 日
备注
医师首次执业注册应提交的材料
1．医师执业注册申请审核表（原件1份）；
2．近期二寸免冠正面半身白底彩色照片3张（一张贴申请表中，一张贴体检表，一张用信封装好，放入档案袋）；
3．《医师资格证书》复印件1份；
4．申请人身份证复印件1份；
5．注册主管部门指定的医疗机构（二级医院以上）出具的申请人6个月内的健康体检表；
6．医疗、预防、保健机构的拟聘用证明，聘用外单位卫技人员需提交原单位同意，及提交当地卫生行政主管部门未注册证明或变更注册证明；
7．取得执业医师资格或执业助理医师资格后2年内未注册者，申请注册时，应提交在县级以上医疗、预防、保健机构接受3—6个月的培训，并经考核合格的证明（原件1份）；
8．执业助理医师取得执业医师资格后，继续在医疗、预防保健机构中执业的，申请执业医师注册时，申请人除提交以上1—6项材料外，还应提交原执业助理医师的《医师执业证书》（原件1份）。
9、在村卫生站、个体医疗机构、计划生育技术服务部门工作的注册人员需提交执业机构的《医疗机构执业许可证》复印件。
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓名性别
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片出生年月民族
学历所学系、专业
家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格
身份证号码原执业机构名称及登记号
原执业机构
地址邮政编码
原执业级别原执业类别
获得执业助理医师资格
的时间
获得执业医师资格的时间
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
个人工作经历
时间单位技术职务证明人
身体和健
康状况
其他要说
明的问题
及申请的
执业范围
申请人签字：年月日
拟变更注
册事项
变更注册
理由
申请人签字：年月日
原执业机构
意见
印章
负责人：年月日
原执业机构
上级主
管部门
审批意见
印章
负责人：年月日
原注册卫生
行政部门审
批意见
印章
负责人：年月日
拟执业机构
意见级别：
类别：
拟聘用科目：
执业范围：
印章
负责人：年月日
拟执业机构上级主管部门意见级别：
类别：
拟聘用科目：
执业范围：
印章
负责人：年月日
卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
核准的执业范围：
印章
负责人：年月日
医师执业证书编码执业医师
执业助理医师
备注
xx 省医师执业注册健康体检表
姓 名 性别 出生日期
近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片
（加盖体检 医院公单）
身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出 生 地
民族
婚否
既往病史 家 族 史
眼
裸眼视力 左
右
医师意见：
签名： 矫正视力 眼 疾
色 觉
耳 鼻 喉
听 力
左
右
医师意见：
签名： 耳 疾 鼻及鼻窦
嗅 觉 咽 喉
口 腔
粘 膜 医师意见：
签名：
牙及牙龈 舌
内
科 呼吸
次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见：
签名：
发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、
脾、双肾 腹部包块
其他
外科身高厘米体重千克
医师意见：
签名：
皮肤淋巴结
头、颈甲状腺
脊柱四肢
肛门生殖器
其他
辅助检查结果
胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：
体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执业
机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填报日期：年月日
xx 省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
姓 名 性别 出生年月 近期二 寸免冠 正面半 身彩色 照片
毕业学校
毕业年月
医学学历 所学系、专业
住所地址 邮政编码
联系电话
移动电话
医师资格证书编码
医师级别
（执业医师、执业助理医师）
医师类别
（临床、中医、口腔、公共卫生）
拟聘用单位名称
执业范围
拟聘用单位地址
任职经历
聘用单位意见
负责人签名： （公章）
年 月 日
备注
医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3. 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医科目类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请中医类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： （1）医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 （2）因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏目说明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。
兽医师执业注册申请表 执业兽医师资格证书编号 姓名性别 身份证号 毕业院校 所学专业学历照片健康状况手机号码 家庭住址 执业范围执业机构 执业机构类别执业机构注册地址 执业机构法人法人联系电话 邮编执业机构电话 1．本表所填写的信息必须真实、有效。 2．经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注 册地点和注册执业范围内从事相关活动。 3．经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物 疫病诊疗。 4．执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定 的兽药和兽医器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出 具虚假证明文件。 5．执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照本人承诺国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。 6．执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。 7．执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。 8．执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。 9．执业兽医应当于每年 3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报 告。 签名： 年月日注册部门审批 意见 年(盖章 ) 月日
填表说明： 1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4．执业机构应填写单位全称。 5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7．提交该表时应同时提交下列材料： (1)执业兽医师资格证书和复印件： (2)医疗机构出具的健康体检证明； (3)身份证明原件和复印件； (4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人( 负责人 ) 的，提供动物诊疗许可证复印件。
兽医师执业注册申请表
填表说明： 1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4．执业机构应填写单位全称。 5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7．提交该表时应同时提交下列材料： (1)执业兽医师资格证书和复印件： (2)医疗机构出具的健康体检证明； (3)身份证明原件和复印件； (4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。
助理兽医师执业备案申请表
填表说明： 1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4．执业机构应填写单位全称。 5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7．提交该表时应同时提交下列材料： (1)助理执业兽医师资格证书和复印件： (2)医疗机构出具的健康体检证明； (3)身份证明原件和复印件； (4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。
附件1： 兽医师执业证和助理兽医师执业证 填写规范 一、关于证书编号 兽医师执业证和助理兽医师证书编号由各级行政区域简称和流水号构成。兽医师执业证和助理兽医师证流水号分别编排。 例：开封市新区颁发的证书编号为“豫汴新兽医001号”或者“豫汴新助理兽医001号” 二、关于印制单位 兽医师执业证由省畜牧局统一印制，证件第二页右下角处注有“河南省畜牧局印制”字样。 三、关于执业机构 执业机构是指持证者正在执业的动物诊疗机构，不得涂改。持证者变更执业机构的，应按照规定到发证机关换领新证。 四、关于执业范围 《执业兽医管理办法》规定，经注册和备案专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师和助理执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。据此，执业范围应当根据申请人取得的执业兽医资格证书类别分别填写“动物诊疗”或者“从事水生动物诊疗”。 五、关于发证机关和发证日期
医师执业注册申请审核表 姓名：_________________________________ 医师资格级别：_______________________________________ 类另U： _____________________________ 医师资格证书编码：_____________________________________ 医师执业证书编码：___________________________________ 填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字体要端正清楚。 3、封面、表1-2 由申请人填写，表3-4 由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注 册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期两寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目目录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目目录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后两年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。
个人工作经历
执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印章 负责人： 年 月 日 执业医师 卫生行 政部门 审批意 见 医师执 业证书 编码
打印版医师执业注册健康体检表新版 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
医师执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日
注：1、体检医院应为二级及以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。 4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。 5、此表用A4纸双面印制。 考试快速提分技巧 一、不要着急作答 很多考生在考场上拿到试卷的第一时间段就开始按照考题的顺序开始作答。一般建议大家在拿到题目的时候先不要着急作答，大致的浏览一下试卷的构成，了解一下试卷的难易程度。这样更有利于对整体的答题时间进行分配。 二、合理分配答题时间 经过初期的大致浏览之后，我们对考试的题型和试卷的构成就有了一定的了解，比如客观题和主观题的分数分配。整体的答题时间，我们可以根据分数的配比进行分配。遇到不会的题目应该懂得“取舍”，优先保障能够拿到手的分数。 三、懂得舍得 答题过程中，有的考生觉得大题占的分值比较高，所以一开始就“死抠”大题，迟迟不见客观题有动静。另一部分考生觉得大题虽然分值高，但不容易拿分，所以直接选择放弃。这两种考生都没有合理的懂得“取舍”，做法都不可取。 四、学会细致检查
考试的最末尾，最为重要的就是进行检查。检查的目的是为了弥补不足，更改之前由于马虎导致的失分。但对于一些不太确定的题目，一定注意不要轻易的更改。细致的检查能够帮助考生了解自己答题的整体水平，同时可以更好的提升分数。 五、学会“平常心” 学会用“平常心”对待每一场考试，拒绝负面情绪。相信自己，已经经过了充分的准备，一定可以充分发挥应有的水平。保持一份良好的心态参加考试。
药师执业注册健康体检表 姓 名 性别 出生日期 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 (加盖体检 医院公章) 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位 出 生 地 民族 婚否 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医师意见： 签名： 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见： 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹 部 包 块 其 他
外 科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见： 签名： 皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四 肢 肛 门 生殖器 其 他 辅 助 检 查 结 果 胸 透 医师签名： 心电图 （附化验单） 医师签名： 肝功能 （附化验单） 检验师签名： 血常规 （附化验单） 血型 检验师签名： 尿常规 （附化验单） 检验师签名： 体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述果①⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 执 业 机 构 意 见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日
医师执业注册申请表(1)
医师执业注册申请审核表 姓名: 医师资格级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓 名 性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职 务任职资格 身份证号码 申请执业 机构名称 及登记号
申请执业机构地址邮政编码 申请执业类别 获得执业助理医 师资格的时间 获得执业医师资 格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个人工作经历 时间单位技术职务证明人
医师变更执业注册申请审核表填写内容： 封面： 1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：21564 4、原医师执业证书编码，如：1106，新医师执业证书编码：不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。 第一页： 6、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 7、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 8、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。 9、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。 10、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。 11、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 12、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。 第二页： 13、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 14、身体和健康状况：良好、一般等。 15、其他要说明的问题：无 16、申请人签字填写年月日：注意要签字。 第三页： 17、变更注册理由：变更执业地点 18、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。 19、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。 20、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。 第四页： 21、拟执业机构意见：级别、类别同封面。 第五页： 22：不要填写 .
医师变更执业注册申请审核表 姓名： _______________________________________ 医师资格级别：_________执业医师/执业助理医师 ______________________________ 类别：____临床/中医/口腔/公共卫生___________________________________ 医师资格证书编码：_______________________________________
兽医师执业注册申请表 填表说明： 1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书
编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4．执业机构应填写单位全称。 5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、 兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7．提交该表时应同时提交下列材料： (1)执业兽医师资格证书和复印件： (2)医疗机构出具的健康体检证明； (3)身份证明原件和复印件； (4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。 助理兽医师执业备案申请表
填表说明： 1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4．执业机构应填写单位全称。 5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7．提交该表时应同时提交下列材料：
(1)助理执业兽医师资格证书和复印件： (2)医疗机构出具的健康体检证明； (3)身份证明原件和复印件； (4)相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人(负责人)的，提供动物诊疗许可证复印件。 附件1： 兽医师执业证和助理兽医师执业证 填写规范 一、关于证书编号 兽医师执业证和助理兽医师证书编号由各级行政区域简称和流水号构成。兽医师执业证和助理兽医师证流水号分别编排。 例：开封市新区颁发的证书编号为“豫汴新兽医001号”或者“豫汴新助理兽医001号” 二、关于印制单位 兽医师执业证由省畜牧局统一印制，证件第二页右下角处注有“河南省畜牧局印制”字样。 三、关于执业机构 执业机构是指持证者正在执业的动物诊疗机构，不得涂改。持证者变更执业机构的，应按照规定到发证机关换领新证。 四、关于执业范围 《执业兽医管理办法》规定，经注册和备案专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师和助理执业兽医师，不得从事其他动物
执业助理兽医师备案申请表（样表） 姓名李四性别女 照片 （小2寸）出生年月1988年10月身份证号44200019881023xxxx 健康状况良好户籍所在地中山 联系电话88223333 家庭住址中山市南朗镇崖口村五巷6号 执业助理兽医师资格证书号A012013440000 专业技术 职称 执业助理兽医师 学历本科 毕业院校 及主修专业 中国农业大学动物医学 执业范围动物诊疗 受聘单位 许可证书编号 201422号 受聘单位中山市猫狗 宠物诊所 单位地址中山市东区中山三路56号 申请人从业简历 2013年7月-2014年11月 中山市小动物诊所 担任诊疗技术人员 2014年12月至今 中山市猫狗宠物诊所 担任诊疗技术负责人
本人承诺 1、本表所填写的信息必须真实、有效，任何以虚假名义登记备案的执业助理兽医师，立即取消其登记备案资格，并在一年内不得申请登记备案； 2、经登记备案的执业助理兽医师只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在登记备案地点和登记备案执业范围内从事相关活动（经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业助理兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗；动物饲养场或养殖小区聘用的取得执业助理兽医师资格证书的兽医人员，不得对外开展兽医执业活动）； 3、执业助理兽医师应当在执业兽医师指导下开展兽医执业活动，但不得开具处方、填写诊断书、出具有关证明文件； 4、执业助理兽医师应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械； 5、执业助理兽医师应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。 本人已清楚并承诺遵守以上要求。 申请人签名：李四（手写签名） 申请日期：2015 年 3 月 20 日 备案机关 审查意见 年月日（公章） 助理兽医师执业 证书编号 备注 注：“执业范围”填写“动物诊疗”或“水生动物诊疗”或“饲养场（小区兽医）”。 提交该申请表时应同时提交下列材料：1、身份证明原件和复印件；2、执业助理兽医师资格证书和复印件；3、相关机构聘用证明和复印件；4、医疗机构出具的健康体检证明； 5、申请人近期免冠小二寸证件照两张。
执业兽医师资格证挂靠协议 甲方： 乙方：身份证号： 因XX宠物诊所发展需要，经甲、乙双方协商，本着公平、互利、自愿、诚实信用的原则，达成本协议： 第一条：合同期限 1、甲方使用乙方执业兽医师资格证用于甲方宠物诊所从事经营活动。 2、挂靠期限从2018年4月日至201X年月日。 第二条：合同款及支付方式约定 1、本合同款计算以合同期限为依据按年计算，金额为人民币￥3000元/年。大写：人民币贰仟元整。付款方式：转账或现金 2、甲方于合同签订收到乙方交给的《执业兽医师资格证》当日，支付乙方执业兽医师资格证使用费用：即人民币：￥3000元，大写：贰仟元整。 第三条：甲方责任 1、甲方按合同约定支付合同款。 2、甲方将乙方证书用于宠物诊所经营活动，甲方不得再向外转借。 3、在协议期满后，如甲、乙双方不再续签时，甲方须为乙方变更提供必要协助。 4、合同期内，乙方有权实时了解其执业兽医师资格证的使用情况，甲方须给与配合。 5、协议期满后甲、乙双方如不续签协议，甲方负责完整无误退还乙方所提
供的证件材料。 第四条：乙方责任 1、乙方应按注册宠物诊所要求提供的资料交给甲方。 2、乙方承诺所提供材料、证件真实、有效，保证在协议期限内甲方为执业兽医师资格证书（均为原件）的唯一全权使用人。 3、乙方不属甲方正式员工，不存在实际的劳动关系。 4、在甲方接受行政主管部门的检查考核业务需要，甲方应提前一周通知乙方，由乙方根据甲方需要配合甲方提供的有关身份证、学历文凭等。 第五条：违约责任 1、甲方应妥善保管乙方资料和证件，确保资质证书及相关资料完好无损，如果由于甲方原因发生乙方的证书丢失或吊销，甲方应赔偿乙方相关损失。 2、甲方承诺将合法使用乙方交给甲方的相关证件、资料，如甲方因违法、违规使用而造成的损失，由甲方承担。 3、乙方如无故违约，乙方退还甲方已支付的当年执业兽医师资格证使用费。第六条：争议解决 1、甲乙双方如果发生争议，应当友好协商解决。 2、如协商不成，任何一方均可向本地人民法院起诉，由此发生的所有费用均由败诉方承担。 第七条：协议解除条件 1、乙方要求提前解除本协议的，应征得甲方同意方可终止本协议，乙方须退还甲方当年已经支付的所有挂证费用。如甲方要求提前解除协议的，乙方不用退还甲方已支付的费用；甲乙双方任何一方不同意续签协议，需提前1
编号： 《动物诊疗许可证》申请表 申请单位（盖章）： 填表日期：年月日 江苏省农业委员会印制
填表注意事项 1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰； 2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号； 3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件； 4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。 5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。 6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。 7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。
动物诊疗许可证申请表
审核情况及结果
附件3： 《动物诊疗许可证》填写规范 根据《动物诊疗机构管理办法》的规定，农业部统一设计了新版《动物诊疗许可证》(正、副本)格式，并规范了证书填写的下列要求。《动物诊疗许可证》由省农委统一印制，副本第二页右下角处有“江苏省农业委员会印制”字样。 一、正本填写规范 (一)关于许可证号 动物诊疗许可证号由“注册机构+动诊证+【】+流水号”组成，【】内填写动物诊疗机构类别，为动物医院的填写“医院”，为动物诊所或门诊部的填写“诊所”。 例：江苏省扬州市宝应县为动物医院颁发的证书编号为“宝动诊证【医院】第XX号”，为动物诊所或门诊部颁发的证书编号为“宝动诊证【诊所】第XX号”。 (二)关于正本内容 1．诊疗机构名称。应当使用规范的名称，与工商注册登记名字一致，如“XX动物医院”、“XX动物诊所”、“XX宠物门诊部”。 2．法定代表人(负责人)姓名应当与其居民身份证姓名一致。
医师执业注册申请审核表范本
医师执业注册申请审核表 （范本） 姓名：王×× 医师资格级别：执业医师 类别：临床 医师资格证书编码：××××××××××××××× ××××××××××××医师执业证书编码：
填表时间：2009年4月1 日 中华人民共和国卫生部监制 -1- 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 -2-
表1 姓名王××性别男 像片出生年月××××. ×民族汉 学历大学所学系、 专业 临床医学 家庭地址及 邮政编码 ××市×××路××号×××××× 专业技术职 务任职资格 主治医师 身份证号码×××××××××××××××××× 申请执业机 构名称及登 记号 ××市××区××诊所××××-×××××× 申请执业机 构地址 ××市×××路××号邮政编码××××××申请执业 类别 临床 获得执业助 理医师资格 时间 获得执业医 师资格时间 2005年 何时何地因 何种原因受 过何种处罚 或处分
如何办理执业（助理）兽医师注册（备案）作者：来源：广东省执业兽医资格考试办公室日期：2014-08-14 根据农业部发布的《执业兽医管理办法》中的规定，取得执业（助理）兽医师资格证书，从事动物诊疗活动的，应当向注册机关申请兽医执业注册（备案）。 申请兽医执业注册（备案）的，需要向注册机关提交下列材料： 1、注册申请表或者备案表； 2、执业兽医资格证书及其复印件； 3、医疗机构出具的六个月内的健康体检证明； 4、身份证明原件及其复印件； 5、动物诊疗机构聘用证明及其复印件；申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人）的，提供动物诊疗许可证复印件。 注册机关收到执业（助理）兽医师注册（备案）申请后，会在20个工作日内完成对申请材料的审核。经审核合格的，发给（助理）兽医师执业证书；不合格的，会书面通知申请人，并说明理由。 注册后的执业兽医还需于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。 执业兽医注册（备案）机关为县（市辖区）级人民政府兽医主管部门；市辖区未设立兽医主管部门的，注册机关为上一级兽医主管部门。
兽医师执业注册申请表 执业兽医师资格证书编号 姓名 性别 照片 身份证号 毕业院校 所学专业 学历 健康状况 手机号码 家庭住址 执业范围 执业机构 执业机构类别 执业机构 注册地址 执业机构法人 法人联系电话 邮编 执业机构电话 本人承诺 1. 本表所填写的信息必须真实、有效。 2. 经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注 册地点和注册执业范围内从事相关活动。 3. 经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物 疫病诊疗。 4. 执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定 的兽药和兽医器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出具虚假证明文件。 5. 执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照 国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。 6. 执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。 7. 执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。 8. 执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。 9. 执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关 报告。 签名： 年 月 日
农业部办公厅文件 农办医〔2009〕34号 农业部办公厅关于印发兽医师执业证等 证书格式和填写规范的通知 各省、自治区、直辖市畜牧兽医(农业、农牧)厅(局、办、委)： 根据《执业兽医管理办法》、《乡村兽医管理办法》和《动物诊疗机构管理办法》的规定，我部统一设计了兽医师执业证、助理兽医师执业证、乡村兽医登记证(正、副本)和动物诊疗许可证(正、副本)格式，规范了有关证书填写要求。现印发给你们，请遵照执行。 附件：1．兽医师执业证和助理兽医师执业证证书内容及制作 说明 2．兽医师执业证和助理兽医师执业证填写规范 3．乡村兽医登记证（正、副本）内容及制作说明 4．乡村兽医登记证（正、副本）填写规范 5．动物诊疗许可证（正、副本）内容及制作说明 6．动物诊疗许可证（正、副本）填写规范 中华人民共和国农业部办公厅 二ＯＯ九年五月二十一日 附件1： 兽医师执业证和助理兽医师执业证 证书内容及制作说明 一、封面要求 (一)规格和图案。页面大小12．5 cm×8．80cm，对开。采用仿真皮冷裱工艺，兽医师执业证颜色为红色，助理兽医师执业证颜色为墨绿色。封面载有“中华人民共和国兽医师执业证”(“中华人民共和国助理兽医师执业证”)字样和国徽图案。 (二)字体和工艺 1．“中华人民共和国”字样。楷体GB2312简体24号，字间距自定义；烫金工艺；页面横向居中，文字上边缘距页面顶端1.90cm。 2．“国徽”图样。宽3.90cm，高4.00cm；烫金工艺；页面横向居中，国徽上切线距页面顶端3.90cm。 3．“兽医师执业证”(“助理兽医师执业证”)字样。华文细黑简体20号，加粗，字间距自定义；烫金工艺；页面横向居中，文字下边缘距页面底端1.80cm。 二、内页要求
兽医师执业注册一窗受理标准化模板 寿光市行政审批服务局2019年8月
兽医师执业注册 申请材料目录 1、执业兽医资格证书及其复印件； 2、医疗机构出具的六个月内的健康体检证明； 3、身份证明原件及其复印件； 4、动物诊疗机构聘用证明及其复印件；申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人）的，提供动物诊疗许可证复印件。
兽医师执业注册申请表 提交该申请表时应同时提交下列材料：（一）执业兽医资格证书及其复印件；（二）医疗机构出具的
六个月内的健康体检证明；（三）身份证明原件及其复印件；（四）动物诊疗机构聘用证明及其复印件；申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人）的，提供动物诊疗许可证复印件。 填表说明： 1．本表除注册部门审批意见外，全部由申请人本人填写； 2．姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书 编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。 3．执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 4．执业机构应填写单位全称。 5．执业机构类别分为养殖场、动物医院、动物诊所、兽药经营企业、 兽药生产企业、饲料生产企业、动物园、其他。 6．执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。 7．提交该表时应同时提交下列材料： （1）执业兽医师资格证书和复印件： （2）医疗机构出具的健康体检证明； （3）身份证明原件和复印件； （4）相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人）的，提供动物诊疗许可证复印件。
助理兽医师执业备案申请表
本人承诺1．本表所填写的信息必须真实、有效。 2．经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注册地点和注册执业范围内从事相关活动。 3．经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗。 4．执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出具虚假证明文件。 5．执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散。 6．执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。7．执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。 8．执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。 9．执业兽医应当于每年3月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关报告。 签名： 年月日