急性心肌梗死处理流程
心功能评估冲击阿司匹林、氯吡格雷
心电图β-受体阻滞剂
ACEI/ARB PCI治疗小组成员到位
他汀类药物
120急救中心
急性心梗患者急诊科或门诊进入CCU 导管室开通血管术后转入CCU
绿色通道
简化入院手续CCU专科医生评估
送CCU专用电梯符合溶栓或PCI指征
完成签字、手术同意书
急性心肌梗死抢救流程 怀疑缺血性胸痛 紧急评估 1、有无气道阻塞 2、有无呼吸，呼吸的频率和程度 3、有无脉搏，循环是否充分 4、神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 1、清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰 2、气管切开或者插管 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危及生命的情况 稳定后
停止活动，绝对卧床休息，拒探视 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 阿司匹林160-325mg嚼服 硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5-20pg/min静脉滴进 胸痛不能缓解则给予吗啡2-4mg静脉注射、必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 快速评估（＜10分钟） 迅速完成12导联的心电图 简洁而有目的询问病史和体格检查 审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌症检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 必要时床边X线检查 回顾初次的12导联心电图 ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB ST段压低或T波倒置
ST段和T波正常或变化无意义 ST段抬高性心肌梗死（STEM） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA） 中段危性不稳定型心绞痛（UA） 辅助治疗（根据禁忌症调节） β—受体阻滞剂（紧急时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15-20mg缓慢静脉推注） 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂（ACE） 他汀类 不能延迟心肌再灌注治疗 辅助治疗（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 β—受体阻滞剂 氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素 GPllb/lllα拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE） 他汀类 辅助治疗（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 β—受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 低危者GPllb/lllα拮抗剂 胸痛发作时间≤12小时 是 溶栓治疗 入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟
急性ST段抬高型心肌梗死急诊治疗流程 1.入抢救室 2.吸氧（5l/min） 3.心电血压脉氧监护 4.血糖测定 5.18导联心电图 6.建立双静脉液路（左侧：0.9%NS 500ml 滴速慢右侧0.9%NS 100ml+奥美拉唑 40mg） 7.镇静止痛（罂粟碱、地西泮可酌情静脉注射）血流动力学不稳定禁用吗啡。 8.阿司匹林300mg嚼服+波立维300mg口服 9.抽血（血常规、肝肾功能、电解质、血脂、淀粉酶、心肌酶、肌钙蛋白I、NT-proBNP、凝血常规、DD二聚体） 10.血气酌情（若有基础病考虑合并严重电解质紊乱应当抽取），尽量使用桡动脉，避免使用股动脉，减少穿刺次数，穿刺完毕后确切压迫至少30分钟，并加强动态观察。 11规范书写病历，并详细记录各个时间节点。 12.交代病情危重，家属签字：患者目前诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，病情危重，随时可能出现病情加重、恶性心律失常、心脏破裂、心衰、多脏器功能衰竭、甚至猝死。 13.交代再灌注治疗：患者目前诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，诊断明确，目前应给予再灌注治疗，包括急性PCI手术（通常为12小时内，若症状持续可不论时间）、药物溶栓治疗（通常为6小时内，最好在3小时内）及保守治疗，并交代各种治疗利弊。家属选择并签字。 14.必要时请内科及专家会诊，通知科主任。 15.患者选择介入治疗，建议转院，转院前给予阿司匹林、波立维，低分子肝素酌情，签字选择介入并要求转院，并签署转运风险告知书。 16.患者选择溶栓治疗，逐条核对适应症及禁忌症，交代溶栓风险及可能溶栓失败，签署溶栓治疗知情同意书，保证入科30分钟内开始溶栓。尽量让患者缴费，也可先行药房借药，但必须抵押患者证件，并留取借条，附患者家属签字，避免麻烦。 17.尿激酶原预混充分后20mg以稀释至10ml后3分钟缓慢静推，30mg入90mlNS后30分钟静滴完毕。记录溶栓开始时间，溶栓完毕即刻、溶栓后1小时、溶栓后2小时查心电图（12导联，酌情18导联） 18.结果结果回报后可给予KCL 1g+MgSO4 1g入盐水组，低分子肝素皮下注射。注意液体总量 19.若药房有营养心肌药物可酌情给予
版急性心肌梗死急救演 练 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
急性心肌梗死急救演练方案 目的：通过模拟急性心梗急救，规范院内急诊急性心梗病人的急救程序与方法，在急诊流程规定的时限内快速有序完成急诊诊断与急诊处理，提高全科医护人员急性心梗病人的早期救治能力和水平。 总指挥:高秋萍主任宋红护士长 参加人员：本科室全体医务人员 方法： 1.模拟患者本人来诊急性心梗病人就诊 2.演练内容 2.1急救反应：急性胸痛病人优先诊治，开通绿色通道。 护士分诊：胸痛病人诊治优先，送入抢救室，及时通知当值医生。 2.2医疗救助 1.医生：早期诊断并下达医嘱 患者男50岁，因“持续胸痛4小时。”就诊。体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：85次/分，血压：120?/?80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查体合作。神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率85次/分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 1.1简要问诊：1.胸痛部位、疼痛性质、持续时间、是否用药、有无缓解 2.与急性胸痛鉴别的有关现病史 3.既往病史、有无类似疼痛的情况、有无高血压病史 4.用药史（阿司匹林、溃疡病、出血等病史及药敏史 1.2查体（能体现鉴别诊断）1.一般情况、生命体征 2.心肺体征：心律、心率、心音、杂音，双肺听诊（排除气胸），双上肢挠动脉搏动 1.3急诊辅助检查：协助护士完成心电图检查：必要时18导 1.4急诊科医师下达口头医嘱：1.体位 2.吸氧 3.阿司匹林300mg、波立维600mg嚼服，瑞脂10mg 口服4.建立静脉通道5.吗啡5mgiv(胸痛剧烈者)6.心电监护7.备除颤仪8.下 达辅助检查医嘱：血常规、心肌早期损伤三项、凝血四项+D二聚体、急诊肾 功能、急诊离子分析等9请心内科会诊 1.5写病历、补录医嘱、书面病危 2.护士 2.1吸氧 2.2测血压、血糖 2.3心电图 2.4静脉通路，复诵并执行药物治疗医嘱 2.5通知化验室采血 2.6心电监护 2.7备除颤仪 2.8通知心内科会诊 3.绿色通道：通知担架队、电梯，通知导管室及手术室做好准备 4.转运：医生护士陪同，持续吸氧，监护，携带抢救药品及器材 5.点评与总结 主任及护士长点评总结经验，指出不足，规范方法，持续改进。
急性心肌梗死抢救流程 1 怀疑缺血性胸痛 2 紧急评估气道阻塞清除气道异物，保持气有无气道阻塞道通畅；大管径管吸痰 有无呼吸，呼吸的频率和程度 呼吸异常 气管切开或者插管有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏心肺复苏无上述情况或经处理解除危 3及生命的情况后 4 稳定后停止活动，绝对卧床休息，拒探视快速评估（<10 分钟） 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上迅速完成 12 导联的心电图 160～325mg 嚼服 阿司匹林简捷而有目的询问病史和体格检查 硝酸甘油 0.5mg（舌下含化），无效 5～20μg/min静脉滴注审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证胸痛不能缓解则给予吗啡 2～4mg 静脉注射，必要时重复检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 10 分钟内建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 必要时床边 X 线检查 5 回顾初次的12 导联心电图 678 ST段抬高或新出现（或可能新）的 LBBB*ST段压低或 T 波倒置ST段和 T 波正常或变化无意义 910 11 ST段抬高性心肌梗死非 ST段抬高心肌梗死（ NSTEMI） 中低危性不稳定型心绞痛（ UA） 20 分钟内（STEMI）或高危性不稳定型心绞痛（ UA） 12 16 19 辅助治疗**（根据禁忌症调节）辅助治疗**（根据禁忌症调整）辅助治疗**（根据禁忌症调整）β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如硝酸甘油硝酸甘油 地尔硫卓 15～20mg 缓慢静脉推注）β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂 氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 普通肝素 / 低分子肝素普通肝素 /低分子肝素普通肝素 /低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂（ACEI）GPⅡb/ Ⅲ a 拮抗剂低危者 GPⅡ b/ Ⅲa 拮抗剂他汀类血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 不能延迟心肌再灌注治疗他汀类 20 是是否进展为高中危心绞痛或肌钙1317蛋白转为阳性胸痛发作时间≤12 小时收住监护室进行危险分层，高危：否 否顽固性缺血性胸痛 21 反复或继续 ST段抬高 是收住急诊或者监护病房： 室性心动过速连续心肌标志物检测 14血流动力学不稳定 溶栓治疗反复查心电图，持续 ST段监护 左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音） 入院溶栓针剂至血管的时间≤精神应急评估 30 分钟内 30 分钟诊断性冠脉造影 18 早期介入治疗的适应症和时机22 15 介入治疗（有无溶栓禁忌症）存在争议。给予最理想药物治疗如无心肌梗死或缺血证据，允许出院 早期 PCI：入院 -球囊介入≤ 90 分后仍有明显进行性的或反复发生 钟缺血才介入治疗 CABG：（冠状动脉搭桥手术） 90分钟内 LBBB：左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物： β-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/ 次， 3～4 次/ 日或 1～ 3mg 缓慢静脉注射；美托洛尔 6.25 ～ 25mg Tid 氯吡格雷：首剂300mg，此后 75mg/d ，连续 8 天 普通肝素 60U/kg 静脉注射，后继12U/ （kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～ 5000U 皮下注射， Bid GPⅡb/ Ⅲa 拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg 静脉推注，继以10μg/（kg·h）静脉滴注12 小时；替罗非班10μg/kg静脉推注，继以 ACEI/ARB：卡托普利 6.25～50mg Tid ，氯沙坦 50～100mg Qd，厄贝沙坦150～300mg Qd 0.15 μg/（kg·min ）维持48 小时他汀类：洛伐他汀20～40mg Qn，普伐他汀10～20mg Qn，辛伐他汀20～40mg Qn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀
急性心肌梗死应急演练方案 急性心肌梗死抢救应急预案演练 一、目的 为提高急性心肌梗死抢救成功率，保障医疗安全，进一步加强医疗质量管理，提高急性危重病例抢救的能力，结合医院实际，开展一场急性心肌梗死抢救应急预案演练。 二、演练时间： 三、地点： 四、演练内容 1、职责分工医生：负责接诊病人患者家属： 护士： A护士A：上氧、建立静脉通道、抽血 B护士B：床旁心电监护、测血压、配置液体注射 C护士C：记录、查对用药患者： 2、演练场景： 2017年2月5日15：00，患者陈某由家属张某送入我院急诊科就诊，A医生接诊病人 （1）患者入院时情况： 患者：陈某男性 60岁，退休人员，汉族，已婚主诉：发作性胸闷、胸痛1年，再发加重3小时现病史：患者1年来活动中出现胸闷、胸痛症状，阵发性发作，放射至左肩左臂，伴心悸、乏力、出汗，休息数分钟或含服速效救心丸后缓解，未进行特殊诊治。3小时前早餐后进行晨练，活动中胸闷、胸痛症状再发加重，疼痛呈持续性发作，
放射至左肩左臂及下颌，伴心前区压迫感、心悸乏力、烦躁不安、出汗、恶心，休息或含服速效救心丸后无明显缓解，家属立即扶送入我院、病程中患者无大小便失禁，精神差。 既往史：有“冠心病”家族史。否认“高血压、糖尿病”病史，无传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：吸烟30年余，20支/日。 体格检查：T 37.2℃，P 98次/分，R 22次/分，Bp 110/70mmHg，神志清楚，查体合作，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿罗音，心浊音界正常，心率98次/分，律不齐，可闻及早搏5次/分，未闻及明显杂音，双下肢无水肿。辅助检查：心电图提示：V1-6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mv，QRS波宽大畸形。 诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，室性早搏，心功能Ⅱ级。（2）10：00进入初步抢救 处置流程： 1. 何铭医生让患者取卧位。 2.嘱护士给以患者低流量吸氧、量血压。护士遵医嘱，予普通鼻导管给氧，浓度1-3L/min。测血压提示：Bp 110/70mmHg。 3. 医生给患者做体格检查及心电图检查，体格检查后提示：口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿罗音，心浊音界正常，心率98次/分，律不齐，可闻及早搏5次/分，未闻及明显杂音，双下肢无水肿。心电图提示：V1-6导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mv，QRS 波宽大畸形。根据症状体征、心电图辅助检查，初步诊断：冠心病，
急性心肌梗塞（AMI ）诊疗流程 急性冠脉综合征（ACS ） 急性心肌梗塞（AMI ） 不稳定性心绞痛（UA ） STEMI NSTEMI 溶栓 不能溶栓 及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症 是否再通判断标准： 直接指征：冠脉造影判断标准：TIMI 达到2、3级者表明血管再通 间接指征：1.ECG 抬高的ST 段于2h 内回降>50%；2.胸痛于2h 内基本消失；3.2h 内出现再灌注性心律失常；4.TnT(I)峰值提前至发病12h 内，血清CK-MB 峰提前出现在发病14h 内。 上述4项中心电图变化和心肌酶峰值前移最重要。 抗栓和抗心肌缺血治疗 AMI 常规治疗： 1.抗血小板和抗凝治疗 2.硝酸酯类 3.Β受体阻滞剂 4.他汀类药物 5.ACEI 类药物 诊断 1.心脏生物标志物(最好是Tn)增高或增高后降低，并有以下至少l 项：(1)心肌缺血临床症状；(2)ECG 新的ST 段改变或左束支传导阻滞(3)ECG 病理性Q 波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。 2.突发、未预料的心脏性死亡 有条件行PCI 无条件行PCI 转运患者至可行PCI 医院 到院后10min 内完成首份心电图，30 min 内开始溶栓治疗，90min 内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间<90 min)。 不具备PCI 条件且不能在90min 内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(I ，A)。 对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI ，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林150-300mg 。氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素)(I ，C) 进行CABG 者，不用抗血小板药物 1：除不稳定性心绞痛均使用双联抗血小板治疗。并首剂负荷量。 2：不稳定性心绞痛抗凝治疗仅用于中高危患者！ 3：>75岁患者，溶栓要慎重，尿激酶减量！ 4：抗凝治疗3-5天，最长<8天 5：溶栓后使用抗凝问题：溶栓后6h 开始测定aPTT,待其恢复到正常 2倍以内时或24h 后开始使用。 介入治疗条件： 1虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作。 2心绞痛发作时间明显延长超过1 h ，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。 3心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重 心律紊乱等。 UA 的紧急介入性治疗的风险一般高于择期介入性治疗，故在决定之前应仔细权衡。
1 急性心肌梗死急诊服务流程与规范 无上述情况或经处理解除 危及生命的情况后 稳定后 10分钟内 20分钟内 急诊就诊或“120”或他院转来可疑怀疑缺血性胸痛 紧急评估 ●有无气道阻塞 ●有无呼吸，呼吸的频率和程度 ●有无脉搏，循环是否充分 ●神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 ●清除呼吸道异物，保持 气道通畅，大管径管吸痰 ●气管插管 心肺复苏 ●停止活动，绝对卧床休息 ●高吸氧，保持血氧饱和度95%以上 ●阿司匹林300mg 嚼服 ●硝酸甘油0.5mg 舌下含服，无效5---20ug/min 静脉滴注 ●胸痛不能缓解则给予吗啡2---4mg 静脉推注，必 要时重复 ●建大静脉通道，监护心电、血压、脉搏、呼吸 快速评估（<10分钟） ●完成12导联的心电图 ●简捷而又目的的询问病史和体格检查 ●审核完整的溶栓清单，核查禁忌症 ●心肌标志物水平、电解质和凝血功能 ●必要时床边X 线检查 回顾初次的12导联心电图 ST 段抬高或新出现（或可能新）的LBBB ST 段压低或T 波倒置 ST 段和T 波正常或变化无意ST 段抬高性心肌梗死 （STEM ） 非ST 段抬高心肌梗死（NSTEM ）或高危性不稳定性心绞痛（UA ） 中低危性不稳定性心绞痛（UA ） 辅助治疗（根据禁忌症调节） ●β-受体阻滞剂 ●氯吡格雷300mg 口服 ●普通肝素/低分子肝素 ●血管紧张素转化酶抑制剂 ●他汀类 ●不能延迟心肌再灌注治疗 辅助治疗（根据禁忌症调节） ●硝酸甘油 ●β-受体阻滞剂 ●氯吡格雷 ●普通肝素/低分子肝素 ●ACEI ●他汀类 辅助治疗（根据禁忌症调节） ●硝酸甘油 ●β-受体阻滞剂 ●氯吡格雷 ●普通肝素/低分子肝素 急诊科据病情检诊、分诊、登记分类、分级（1min ）
急性心肌梗死急诊介入治疗流程 急性心肌梗死（AMI）通常由冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板和凝血过程激活，引起冠脉血栓性阻塞所致。尽早、完全和持久开通梗死相关动脉，恢复有效的心肌再灌注，可明显缩小心肌梗死面积，挽救心功能，改善临床预后。对急性心肌梗死患者而言，冠脉闭塞超过20分钟即开始出现心肌坏死，超过6小时大部分心肌发生坏死，因此尽早开通梗死相关血管是关键，“时间就是心肌；时间就是生命”。近年来，大量的循证医学证据表明，直接经皮冠脉介入治疗（PCI）较静脉溶栓疗法更能有效达到治疗目的，能够有效降低死亡率、再梗死、颅内出血和梗死相关动脉再阻塞率。 1.直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗） 卫生部急性ST段抬高心肌梗死临床路径中规定以下为优先选择指征： ①就诊于具备急诊PCI条件的医院，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者； ②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者； ③有溶栓禁忌证者； ④高度疑诊为STEMI者。 急性心肌梗死患者到达医院后应当立即启动院内绿色通道，将患者尽早转运到导管室，要求Door-Balloon时间<90 分钟。 路径一：院外确诊的急性ST段抬高心肌梗死患者，可电话通知介入医生启动导管室,直接将患者送导管室； 路径二：院外确诊的急性ST段抬高心肌梗死患者如不能直接送至导管室，应当在重症监护病房给予患者吸氧，开放静脉通道，进行心电及血压监测；待导管室团队到达后，尽快开始冠脉造影检查。 路径三：未确诊的患者到达医院后，首诊医生必须在10分钟内完成第一份心电图并取血进行心肌损伤标记物的检查。确诊后立即开放静脉通道，进行吸氧监护，启动急诊PCI 治疗程序。导管室团队应在30 分钟之内到达医院。 它要求有一组技术力量完备、工作态度及协作精神良好的医护人员，以便能够在术中及术后及时熟练处理各种紧急事件,并要求介入医生24小时随时手术，导管室24小时全天候开放，随时应诊急性心肌梗死的患者，建立急性心肌梗死抢救的规范路径。 2 转运PCI （1）患者就诊于无急诊PCI条件医院，如果预计首次医疗接触（FMC）至球囊扩张时间在2个小时以内的患者，应在抗栓治疗后转运至有急诊PCI条件的医院进行直接PCI治疗。如果预计时间延迟大于2个小时（年龄<75岁且为广泛前壁心肌梗死的患者，延迟时间>90分钟），患者应就地接受溶栓治疗，并转运至有PCI条件的医院，在3-24小时内行PCI治疗。 （2）高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病>3 h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行P CI的医院。
【处理流程】 患者发生心肌梗死 评估要点 通知医生，积极配合抢救 急性心肌梗死应急预案与处理流程 【应急预案】 1、 发现患者烦躁不安、心前区压榨样室息感或烧灼样疼痛、口服硝酸甘油无效等急性心肌梗死 症状时，嘱绝对卧床休息，不能用力排便，同时通知医生。 2、 吸氧3-4L/min ，持续心电监护，密切监测病人生命体征及心电图情况，发现异常情况 及时报告。 3、 迅速建立静脉通道，遵嘱给予溶栓（如尿激酶、链激酶）、纠正心律失常（如利多卡因、 可达龙等）、扩张血管（如硝酸甘油）、止痛（如杜冷丁、吗啡）、抗心源性休克等治疗。 4、 需急诊行溶栓治疗及 PTCA 手术者，做好手术前准备。 5、 发生心室颤动时，立即行非同步直流电除颤，必要时安装临时心脏起搏器。 6、 采集血标本，监测血肌钙蛋白、心肌酶变化。 7、 密切观察并记录意识、心率、心律、血压、呼吸、心电图以及胸痛性质、持续时间等， 及时发现并发症，采取措施。 8、做好心理护理与健康指导。 「1、临床表现：心前区压榨样窒息感或灼烧样疼痛， 伴大 汗及烦躁不安，持续时间长达1-2小时，口服硝 酸甘油无效； 2、检查异常：心电图表现为宽而深的 Q 波、ST 段弓 稗背 向上明显抬高、T 波倒置，肌钙蛋白、心肌酶升高。 厂1、嘱患者绝对卧床休息，不能用力排便，取适当体位; 2、 吸氧3-4L/min ，持续心电监护； 3、 迅速建立静脉通道，遵嘱给予溶栓、抗心律失常、 扩张血管、止痛、抗休克等治疗； 4、 急诊行溶栓治疗及 PTCA 手术者，做好术前准备。 5、 发生心室颤动时， 立即行非同步直流电除颤，必要 L 时安装临时心脏起搏器。 「1、密切观察意识、心率、心律、血压、呼吸、心电图 以 及胸痛性质、持续时间等变化； 2、 监测血肌钙蛋白、心肌酶变化； 3、 观察药物疗效及有无各种并发症的发生； J 4、做好心理护理与健康指导。 厂1、记录意识、生命征等变化； 2、记录用药疗效及不良反应等; ^3、及时准确记录抢救过程。
急性心肌梗死护理常规 按内科系统及本系统疾病的一般护理常规执行。 【病情观察】 1.病人对有关疾病知识的了解程度、心理状态、自理能力。 2.血压、脉搏、心率、心律变化。 3.有无潜在并发症的发生。 【症状护理】 1.加强心电监护，密切观察24小时心电图、血压、呼吸，必要时进行血流动力学监测，注意尿量、意识等情况。 2.经溶栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，可紧急行经皮腔内冠状动脉成形术放支架术扩张病变血管。 3.疼痛发作时绝对卧床休息，注意保暖，遵医嘱给予及时有效的解除疼痛的药物。 4.合并心源性休克的护理：按休克护理常规执行。 5.合并心律失常与心衰的护理：按心率失常及心衰护理常规执行。 6.密切观察生命体征变化，预防并发症，如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞等。 7.行溶栓治疗时应密切观察有无出血倾向，发现异常及时报告医生。 【一般护理】 1.床边心电、呼吸、血压的监测，配备必要的抢救设备和用物。 2. 卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，并限制探视，防止情绪波动。病情稳定鼓励病人床上做肢体活动，并发症者应适当延长卧床休息时间。
3.给予清淡流质或半流质饮食，伴心功能不全者应适当限制钠盐。 4.保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。 5.与病人保持良好的沟通，了解病人的思想活动，尊重病人的人格，确认病人的痛苦，接受病人对疼痛的行为反应。 6.在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动。 【健康指导】 1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。 2.合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。 3.避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。 4.注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。 5.按医嘱服药，随身常备保健盒等，并定期门诊随访，坚持治疗。 6.指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。
急性心梗急诊救治流程 90分钟内 30分钟内 20分钟内 10分钟内 是 是 否 否 14 18 22 21 20 17 13 19 16 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 ST 段抬高性心肌梗死 （STEMI ） 稳定后 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 清除气道异物，保持气道 通畅；大管径管吸痰 气管切开或者插管 心肺复苏 停止活动，绝对卧床休息，拒探视 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 阿司匹林160～325mg 嚼服 硝酸甘油0.5mg （舌下含化），无效5～20μg/min 静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg 静脉注射，必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 回顾初次的12导联心电图 快速评估（<10分钟） 迅速完成12导联的心电图 简捷而有目的询问病史和体格检查 审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证 检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 必要时床边X 线检查 ST 段抬高或新出现（或可能新）的LBBB* ST 段压低或T 波倒置 ST 段和T 波正常或变化无意义 非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI ）或高危性不稳定型心绞痛（UA ） 中低危性不稳定型心绞痛（UA ） 辅助治疗**（根据禁忌症调节） β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg 缓慢静脉推注） 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂（ACEI ） 他汀类 不能延迟心肌再灌注治疗 辅助治疗**（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 β-受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 GP Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ） 他汀类 胸痛发作时间≤12小时 溶栓治疗 ?入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟 辅助治疗**（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 β-受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 低危者GP Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂 早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后 仍有明显进行性的或反复发生缺 血才介入治疗 如无心肌梗死或缺血证据，允许出院 收住监护室进行危险分层，高危： ?顽固性缺血性胸痛 ?反复或继续ST 段抬高 ?室性心动过速 ?血流动力学不稳定 ?左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音） 收住急诊或者监护病房： ?连续心肌标志物检测 ?反复查心电图，持续ST 段监护 ?精神应急评估 ?诊断性冠脉造影 是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性
急性ST段抬高型心肌梗死救治流程步骤 （一）分诊要点： 典型表现：剧烈的胸骨后压榨性疼痛、胸部疼痛不适、胸闷。有高血压、冠心病病史 不典型表现：胸闷、心悸、乏力、出汗、晕厥、低血压、不典型疼痛（下颌痛、颈痛、牙痛、上腹痛、左肩或左上肢疼痛） （二）快速评估： 1.生命体征（心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度） 2.护士：制动并卧床、给氧、左上肢建立静脉通道、做心电图、床旁备除颤仪、接心电监护、查肌钙蛋白、必要时（准备呼吸球囊、气管插管及呼吸机、备抢救药品） 3.医生:无呼吸及心跳者：立即心肺复苏 保持呼吸道通畅：清除异物、吸痰 呼吸异常者：呼吸球囊辅助呼吸、气管插管、机械通气 询问病史：胸痛性质及时间、冠心病史、诱因、缓解方式等 心电图：①如心电图显示ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞，则考虑急性ST段抬高型心肌梗死，立即请心内科病房专科医师急会诊，心内科病房必须安排会诊医师10分钟内到达会诊地点并报告本科二值医师。 ②如心电图显示ST段压低或T波倒置，或ST段和 T波正常或变化无意义，则建议住院进一步观察与治疗，不进入绿色通道。
（三）处置 急诊科医师： ①硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效则5分钟后再含一片，仍 然无效，则在患者血压正常的情况下静脉滴注硝酸甘油 ②口服拜阿司匹林300mg（急诊一包药） ③口服可定20mg ④若期间患者病情变化，就地抢救，维持生命体征 心内科会诊医师： ①10分钟内到达会诊地点并参与抢救，杜绝医师之间推诿病人 ②确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，告病危 ③如患者有PCI适应症且无禁忌症，则会诊医师和患者及（或）家属谈话，建议行急诊PCI，并向患者及其家属说明病情和手术的具体指征及风险。如同意，会诊医师安排患者家属签署手术知情同意书 ④报告本科二值医师，二值医师接到报告后10分钟内到达抢救地点进行抢救 ⑤如需进行急诊PCI： 急诊护士协助家属办理住院证（入心内科，转ICU） 二值医师通知介入科技师，护师准备手术 急诊医师、心内会诊医师、急诊护士共同送入病人介入室 二值医师负责通知ICU开好手术医嘱 急诊PCI绿色通道目标：从接诊至球囊开通时间（door-to-balloon time）<90分钟
四、急性心肌梗死急诊服务流程与规范 1厂 ------------------------------------------------------------------- 怀疑缺血性胸痛 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 快速评估（＜10分钟） 迅速完成12导联的心电图 简捷而有目的询问病史和体格检查 审核完整的溶栓清单（参见〈〈急救流程》一书）、核查禁忌证 检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 必要时床边X 线检查 回顾初次的12导联心电图 :左房室束支传导阻滞 90分钟内甫助治疗药物： &受体阻滞剂：普奈洛尔10?30次，3?4次/日或1?3缓慢静脉注射；美托洛尔 6.25?25 氯吡格雷：首剂300，此后75,连续8天 普通肝素60静脉注射，后继12 （? h ）静脉滴注；低分子肝素 3000?5000U 皮下注射， nm a 拮抗剂：阿昔单抗0.25静脉推注，继以10讥?h ）静脉滴注12小时；替罗非班10 口静脉推注，继以0.15 （?）维持48小时 :卡托普利6.25?50 ，氯沙坦 50?100，厄贝沙坦150?300 他汀类：洛伐他汀20?40，普伐他汀10?20，辛伐他汀20?40 ;也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 清除气道异物，保持气 道通畅；大管径管吸痰 气管切开或者插管 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 10分钟内 6 f ------------------------------ 1 段抬高或新出现（或可能新）的* 7__T ---------------- 段压低或T 波倒置 8f ----------- -------------- 段和T 波正常或变化无意义 段抬高性心肌梗死 非段抬高心肌梗死（）或高危性 11 — r () 不稳定型心绞痛（） 中低危性不稳定型心绞痛（） L _______________________________________ J 19 20分钟内 13 14 30分钟内 辅助治疗** （根据禁忌症调节） 炉受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如 地尔硫卓15?20缓慢静脉推注） 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂（） 他汀类 不能延迟心肌再灌注治疗 辅助治疗** （根据禁忌症调整） 硝酸甘油 &受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 nm a 拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（） 他汀类 辅助治疗** （根据禁忌症调整） 硝酸甘油 炉受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 低危者 nm a 拮抗剂 17 15 胸痛发作时间w 12小时 溶栓治疗 入院溶栓针剂至血管的时间w 30分钟 18 —20 是 是否进展为高中危心绞痛或肌钙 蛋白转为阳性 介入治疗（有无溶栓禁忌症） 早期：入院-球囊介入W 90分钟 :（冠状动脉搭桥手术） 收住监护室进行危险分层，高危： 顽固性缺血性胸痛 反复或继续段抬高 室性心动过速 血流动力学不稳定 左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音） _______________ _ ______________ J 2! 收住急诊或者监护病房： 连续心肌标志物检测 反复查心电图，持续段监护 精神应急评估 诊断性冠脉造影 早期介入治疗的适应症和时机 存在争议。给予最理想药物治疗 后仍有明显进行性的或反复发生 缺血才介入治疗 如无心肌梗死或缺血证据，允许出院 停止活动，绝对卧床休息，拒探视 大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 阿司匹林160?325嚼服 硝酸甘油0.5 （舌下含化），无效5?20 口静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡 2?4静脉注射，必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 仃稳定后
1.目的 1.1规范急性ST段抬高型心肌梗死的抢救流程，明确各科室职责，特此制订本流程。 2.范围 2.1急诊科、心血管内科、ICU、介入科均适用。 3.定义 3.1急性ST段抬高型心肌梗死：是指由于冠状动脉粥样硬化加上血栓形成所致的冠脉闭塞，使得血流 中断，心肌严重缺血。临床表现主要为突发的胸骨后或心前区持续压榨性剧痛。18导联心电图提示为ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞。 3.2急性ST段抬高型心肌梗死绿色通道：绿色通道泛指简便、安全、快捷的途径或渠道；急性ST段抬 高型心肌梗死绿色通道是指医疗部门设置的手续简便、过程安全快捷的心肌梗死的急救途径。4.职责 4.1急诊： 4.1.1急诊负责接诊病人，接诊医师为首诊医师，怀疑急性心肌梗死时必须积极抢救。 4.1.2急诊负责致电心内科病房，请心内科专科医师急会诊。 4.1.3首诊医师负责转运病人。 4.1.4如患者同意进行急诊介入，则由急诊帮助患者办好住院手续。 4.2心内科： 4.2.1心内科医师接到急会诊后必须10分钟内到达会诊地点并积极参与抢救，杜绝专科或医师之 间推诿病人。 4.2.2心内科医师负责向患者及其家属说明病情和手术的具体指征及风险。 4.2.3心内科负责报告本科二值医师，二值医师接到报告后15分钟内到达抢救地点进行抢救。 4.2.4如需进行急诊PCI，二值医师负责通知介入科。 4.2.5如需进行急诊PCI，二值医师负责通知ICU开好手术医嘱 4.3介入科：值班人员接到报告后，需优先为急诊病人做好手术准备。 4.4ICU：如患者同意进行PCI，则由ICU负责开好手术医嘱，并接收术后病人。 5.标准 5.1病人来诊，则由分诊台护士一级分诊，并安排医师接诊。 5.2病人卧床后首诊医师10分钟内完成18导联的心电图检查，同时询问病史。 5.2.1如心电图显示ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞，则考虑急性ST段抬高型心肌梗死，马 上邀请心内科病房专科医师急会诊，心内科病房必须安排会诊医师10分钟内到达会诊地点 并报告本科二值医师。 5.2.2如心电图显示ST段压低或T波倒置，或ST段和T波正常或变化无意义，则建议住院进一 步观察与治疗，不进入绿色通道。 5.3首诊医师对患者紧急处理： 5.3.1停止活动，绝对卧床休息； 5.3.2吸氧，心电监护，并在患者床边备除颤仪； 5.3.3在患者左上肢建立静脉通道； 5.3.4硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效则5分钟后再含一片，如仍然无效，则在患者血压正常 的情况下静脉滴注硝酸甘油； 5.3.5口服波立维300~600mg（急诊基药）； 5.3.6口服立普妥40~60mg（急诊基药）；