编译
多重耐药铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌严重感染的防治策略
汪 复编译
关键词: 铜绿假单胞菌;鲍曼不动杆菌;多重耐药株;泛耐药株
中图分类号:R 378.991 文献标识码:C 文章编号:1009 7708(2007)03 0230 03
Strategies for control of serious infections caused by multi drug resistant Pseudo
monas aeruginosa and Acinetobacter baumannii
WAN G Fu. (Institute of Antibiotics,H uashan H osp ital,Fudan University ,Shanghai 200040,China) 作者单位:复旦大学附属华山医院抗生素研究所,上海 200040。 作者简介:汪复。 通讯作者:汪复。
铜绿假单胞菌和不动杆菌属都是医院感染的重要病原菌。近年来临床上出现了两者对所有 内酰胺类及喹诺酮类抗菌药耐药的多重耐药株,造成治疗的极大困难。2004年5月美国匹兹堡医学中心举行高层专家专题讨论会,内容涉及革兰阴性杆菌(重点为多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌)耐药性的流行病学、耐药机制、防治对策及病原治疗等问题,现就若干主要问题达成的共识作一简述,供读者参考。
一、多重耐药株和泛耐药株定义及流行病学
一般认为对下列5类抗菌药中(具有抗铜绿假单胞菌活性者)1类以上药物耐药者为多重耐药株,包括头孢菌素类、碳青霉烯类、 内酰胺酶抑制剂复方、氟喹诺酮类和氨基糖苷类。泛耐药株是指对目前推荐用于上述细菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染经验治疗的药物全部耐药者,包括头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林 三唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星。但氨基糖苷类可不计入,因为该类药物单独用于治疗铜绿假单胞菌感染,往往失败。
铜绿假单胞菌适宜在潮湿环境中生长,如水、土壤、植物、水果、花、蔬菜等。在人体定植少,可能存在于消化道及鼻、腋下、会阴等部位。医院中医疗用液体(如消毒液、冲洗液、透析液等)、呼吸器等医疗器械或淋浴头等亦可有该菌污染。不动杆菌属多处
于潮湿或干燥表面,并可在正常人皮肤上定植。通常不致病,医院中蒸馏水容器、瓶装水、静脉营养液、
湿化器吸引管、冲洗液人工通气装置等可能受到该菌污染。分子流行病学研究证实上述2种细菌在医院内均存在克隆传播,但主要通过医院环境接触还是经人与人之间直接传播目前尚无定论。
多重耐药菌产生的危险因素:多项研究结果显示应用氟喹诺酮类药和 内酰胺类(如阿莫西林 克拉维酸、第三代头孢菌素或亚胺培南)是导致多重耐药铜绿假单胞菌医院感染的危险因素。另有多项临床对照试验结果,使用第三代头孢菌素或联用氨曲南、或碳青霉烯类、或氟喹诺酮类是导致多重耐药不动杆菌属感染的危险因素。鉴于上述两种细菌中的多耐株和泛耐株感染缺乏有效治疗药物,因此专家指出在细菌耐药性监测中除调查细菌对不同抗菌药的耐药率外,尤应重视多重耐药株和泛耐药株的发生率,以便了解此种耐药菌在全球范围内的影响。
二、铜绿假单胞菌和不动杆菌属的耐药机制(表1)(一) 内酰胺酶 两者均可产生染色体介导头孢菌素酶(Am pC 酶),某些抗生素的应用可能选择出去抑制高产AmpC 酶的突变株导致铜绿假单胞菌对哌拉西林、第三代头孢菌素等多种抗生素耐药。此外该两种菌尚可产生多种其他 内酰胺酶以及丝氨酸或金属碳青霉烯酶(IM P 、VIM 酶)等。
(二)细菌外膜蛋白改变使抗生素进入细菌体内的量减少。
(三)氨基糖苷类钝化酶导致此两种细菌对多种氨基糖苷类抗生素耐药。
(四)喹诺酮类耐药 两种细菌均可发生拓扑异
构酶 g yrA或拓扑异构酶 的parC突变,导致对喹诺酮类耐药。
(五)外排泵 位于细菌细胞膜上的外排泵可将 内酰胺类、喹诺酮类,有时甚至氨基糖苷类等抗菌药排出,导致细菌耐药。
表1 铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌的耐药机制
耐药机制不动杆菌属铜绿假单胞菌
内酰胺酶
Am pC酶++
诱导酶 +
T EM++
S HV++
CT X M+-
PER++
VE B++
OXA++
IM P++
VIM++
S PM-+
GIM-+
PSE-+
GES-+
IBC-+
外膜蛋白改变++
氨基糖苷类钝化酶
核苷转移酶++
磷酸转移酶++
乙酰转移酶++
拓扑异构酶
gyrA++
ParC++
外排泵+RND泵+M ex AB oprM M exXY
oprM M exXY oprN
可移动遗传元件++
整合子++
细胞膜改变并对-+
多黏菌素耐药
三、控制耐药菌播散的措施
据报道近年医院感染中多重耐药革兰阴性菌明显增多。增多的原因主要由于人与人之间的接触传播或由于医院内抗生素的选择压力所致,目前尚缺乏能有效控制多重耐药革兰阴性菌播散的充分数据资料,几种可能的控制措施如下。
(一)隔离多重耐药菌感染的患者 有专家建议自患者分离获得的革兰阴性杆菌仅对1种抗生素敏感者应采取隔离措施。
(二)主动监测医院内多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌定植的患者 由于工作量大,决定是否采取主动监测措施取决于以下3个因素: 多重耐药菌定植或感染患者中常规培养未被检出的患者所占比率,据报道医院内科或外科ICU中未被检出的产ESBLs大肠埃希菌和克雷伯菌属约占69%,非耐药铜绿假单胞菌约55%。 多重耐药菌定植时间的长短;根据美国医院感染控制指南规定,连续3次培养阴性(每次相隔1周)可解除隔离,此规定可供参考。 定植压力的大小:指患者周围环境中多重耐药菌的流行情况,包括定植及感染者。有专家建议当医院内有多重耐药革兰阴性菌感染爆发流行时进行主动监测,但尚需进行大规模临床和分子流行病学研究确定。
(三)选择性消化道净化措施 抗生素的选择性压力是造成多重耐药菌发生和传播的重要因素。肠道是多重耐药菌的重要贮存库。严格的控制感染措施和良好的抗生素管理是重要的控制策略。选择性消化道净化措施系采用口服肠道不吸收抗生素抑制肠道内细菌但不影响厌氧菌,同时合用或不合用抗生素注射剂。目前选择性消化道净化措施、医院环境表面清洁及患者皮肤和伤口的清洁消毒等措施在防止多重耐药菌传播中的作用有待进行更多的研究。
四、限制或防止细菌产生耐药性的措施
(一)制订抗生素治疗指南 临床调查显示选用无效或不恰当的抗菌药是导致严重医院感染病死率增高的重要原因。近期的研究发现对上述患者改用正确有效的抗菌药后并不能改善临床结果,提示正确的经验治疗对于严重感染患者的预后十分重要。制订抗生素治疗指南可以避免不正确抗生素选用尤其是不正确的经验用药和过多使用,在获知病原菌培养和药敏试验结果后据以调整用药,应尽可能采用针对病原菌的较窄谱抗菌药。
(二)医院中对某些抗生素的使用加以限制 例如抗菌谱特别广的碳青霉烯类、容易导致耐药菌(产ESBLs株)产生者如第三代头孢菌素类、毒性较大者如氨基糖苷类等。但上述措施只有在细菌耐药性监测发现某种耐药菌爆发流行时并结合加强教育培训和实施严格的感染控制措施方有效。
(三)对轻、中度感染尽可能采用窄谱抗生素,对
于严重感染患者的经验治疗则往往需用广谱抗生素。
(四)抗生素联合治疗 目前无确切资料证实联合应用抗生素可以减少耐药菌产生。近期一份荟萃分析资料对粒细胞减低发热和严重脓毒症患者在获知药敏试验结果后推荐采用针对性 内酰胺类单药治疗,但对高危病原菌(如铜绿假单胞菌)感染者,尤其是粒细胞减低和血流感染患者应采用经验性联合治疗。
(五)缩短抗生素疗程 已知ICU患者长期应用抗生素是产生耐药菌定植和感染的重要危险因素。近期的研究提示人工通气相关肺炎(VAP)低危患者应用抗生素8d已足够。无危险因素的肾盂肾炎和社区获得性肺炎(CAP)患者也可适当缩短抗生素疗程,以减少耐药菌产生的机会。但免疫缺陷患者、菌血症患者采用不正确经验治疗者及难治病原菌(如铜绿假单胞菌)感染者应适当延长疗程。
(六)抗生素的轮换使用 即细菌对之产生耐药性的抗生素停用一段时期,换用另一种抗生素,经过一段时期细菌耐药性有所下降后重新应用于临床。曾有不少作者报道抗生素轮换使用对于降低耐药菌产生的效果。抗生素轮换使用的方式可以是: 按预定的次序定期轮换,如A B C A B C; 根据本单位细菌耐药性监测的结果换用敏感抗生素,如A B A C; 选用数种抗生素同时联合,如A+B+C+D A+B+C+D。目前认为在一段时间内采用单一品种轮换使用的方法作用有限,结果往往是对第1种抗生素的耐药菌虽可能减少,但对第2种抗生素的耐药菌有明显上升,但选用多种有效抗生素品种联合应用,结合缩短疗程和根据药敏试验结果及时换用窄谱抗生素,可能限制耐药菌的产生,但尚需积累更多的临床经验。
五、多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的治疗
(一)多黏菌素及黏菌素类 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌中的敏感菌株所致感染,多数学者推荐选用 内酰胺类与氨基糖苷类联合治疗,尤其适用于菌血症和粒细胞减低的患者。但对于上述两种细菌中的多重耐药株或泛耐株(仅对多黏菌素类敏感)感染,1999年以后有5篇报道采用黏菌素治疗,共85例,其中前者43例,后者42例,有效率25%~ 61%,肾毒性发生率8%~36%,神经毒性反应少见。作者认为黏菌素是治疗铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌肺炎的最后选择。
(二)联合治疗 已报道的抗生素联合有以下几种。
1.铜绿假单胞菌(体外有效):替卡西林+妥布霉素+利福平;大环内酯类+妥布霉素+甲氧苄啶+利福平;头孢菌素类+喹诺酮类;多黏菌素B+利福平;头孢他啶+黏菌素;多黏菌素B+亚胺培南。
2.鲍曼不动杆菌(体外有效):多黏菌素B+亚胺培南;多黏菌素B+利福平+氨苄西林 舒巴坦;多黏菌素B+利福平;多黏菌素B+利福平+亚胺培南;多黏菌素B+亚胺培南+利福平;黏菌素+利福平。
3.鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌(临床有效):头孢吡肟+阿米卡星,多黏菌素B+下列1种或数种:碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类或 内酰胺类。
总之上述两种多耐菌所致严重感染可选用的有效药物不多,碳青霉烯类与阿米卡星对上述细菌中部分菌株有活性,舒巴坦(氨苄西林 舒巴坦)对鲍曼不动杆菌可能有作用。多黏菌素作用最强,但已出现少数耐药株,此时上述抗生素联合(体外有效)成为唯一的选择,只对某1、2种抗生素敏感的多重耐药菌感染采用单药治疗可能出现耐药菌,需要更多临床试验证实其疗效。
(三)新的有效抗生素
1.多立培南(doripenem):抗菌谱广,对革兰阳性、阴性菌及厌氧菌有作用,对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性为碳青霉烯类中最强者,对去氢肽酶稳定,但可为金属 内酰胺酶水解。目前在 期临床试验中。
2.替吉环素(tigecy cline):抗菌谱广,对革兰阳性、阴性某些厌氧菌及部分鲍曼不动杆菌菌株有抗菌活性,但对铜绿假单胞菌无作用。2005年FDA 批准上市用于敏感菌所致复杂性皮肤软组织感染及复杂性腹腔感染,但不包括鲍曼不动杆菌所致感染。
Clin Infect Dis,2006,43(S uppl2):S41 S121.
收稿日期:2006 11 28
2012年4月 *陕西省咸阳市永寿县县人民医院药剂科（713400） 2012年2月14日收稿 不动杆菌广泛分布于外界环境中，易在潮湿环境中生存，还可 存在于健康人皮肤、 咽部、结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中。不动杆菌分为6种， 即醋酸钙不动杆菌、鲁菲不动杆菌、鲍曼不动杆菌、溶血不动杆菌、琼氏不动杆菌和约翰逊不动杆菌。鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumanii ，AB ）为条件致病菌，主要引起呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。近年来，鲍曼不动杆菌感染的病例数日益增多，而随着广谱抗生素的广泛使用，该菌多重耐药现象日趋严重。通常把对常用的7种抗假单胞菌的抗生素（包括抗假单胞菌的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类）中的至少3类耐药的AB 菌株称之为多重耐药的鲍曼不动杆菌（MDR —AB ），而对上述7类抗生素全耐药的AB 菌株称之为泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR —AB ）。本文就鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制和治疗对策进行综述。1鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制 目前关于AB 的耐药的机制已有很多文献报道，主要集中在 产生抗菌药物的灭活酶、 外膜蛋白缺失和外膜通透性下降、基因及细胞功能突变和菌体自身存在的药物主动外排系统等。1.1产生抗菌药物的灭活酶：在A 类中超广谱β内酰胺酶的研究中发现，这类酶是对广谱头孢菌素产生耐药最主要的原因；其在鲍曼不动杆菌中也被分离到。它通常由质粒介导，可使细菌对青 霉素和第1～3代头孢菌素以及单环菌素耐药[2] 。产生氨基糖苷类钝化酶是鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类抗生素耐药的主要原因。目 前发现的钝化酶有乙酰转移酶、 核苷转移酶和磷酸转移酶[3]。1.2外膜蛋白缺失、外膜通透性下降：近年来，有关碳青酶烯类耐药的鲍曼不动杆菌报道越来越多，其耐药机制主要为产生碳青酶烯酶，外膜孔道蛋白的表达下降，青霉素结合蛋白的改变。Li －mansky 等[4]证实，由于相对分子质量为29000的外膜蛋白丢失导致AB 菌株对亚胺培南耐药。有研究显示[5]，在碳青霉烯耐药的菌 株中， 22-、33-KDaOMPs 表达缺失并产OXA-24。1.3菌体存在药物主动外排系统：药物的主动外排机制在大肠杆菌、铜绿假单孢菌、淋球菌等多种细菌中已得到了证实。国外学者证实了鲍曼不动杆菌中存在RND 类外排泵，命名为AdeABC 外 排系统[6]。该外排系统属RND 超家族， 编码主动外排泵蛋白复合体，能非特异性地将结构不同的多种抗菌药物泵出细胞外，进而 引起细菌耐药。此外， 在鲍曼不动杆菌中发现的主动外排系统还有AdeIJK 、 AdeXYZ 、AdeDE 和AbeM 等。1.4基因突变及细胞的改变：朱健铭等在研究多重耐药鲍曼不动 杆菌（MDR-ABA ） gyrA 基因突变与环丙沙星耐药的关系时发现，临床分离的MDR-ABA 对环丙沙星耐药的分子机制主要表现为gryA 基因83位氨基酸密码子的突变[7]。此外，AB 的细胞结构及药物作用靶位的改变，都可导致抗菌药物与细菌的亲和力下降，导致药效降低或失去抗菌作用。2耐药鲍曼不动杆菌的治疗对策 近年来，随着广谱抗菌药物的广泛使用，临床上关于鲍曼不动杆菌耐药的报道越来越多，并呈现出多重耐药，甚至全耐药及高耐药率的趋势。研究显示，鲍曼不动杆菌对第一、二代头孢菌素几乎耐药，对第三代头孢菌素除头孢他啶稍低外，其他都达60％以上，并且大多数对β-内酰胺酶类的耐药率有上升趋势。防治鲍曼不动杆菌感染除了改善病人营养、提高免疫力、医护人员注意无菌操作和加强病区卫生消毒工作之外，更应注意根据药敏实验 结果合理使用抗生素。针对MDR-AB 或PDR ．AB 的治疗， 文献报道和临床使用较广的药物是含舒巴坦制剂、 多粘菌素类、替加环素以及相应药物的联合治疗。2.1含舒巴坦制剂：舒巴坦（sulbactam ，青霉烷砜）为半合成的β-内酰胺酶抑制药，直接作用于细菌的青霉素结合蛋白，从而显示出它对不动杆菌的独特杀菌作用。同时，它可抑制细菌产生的多 种β-内酰胺酶、 多数超广谱β一内酰胺酶（ESBLs ）及多种水解酶。据学者Jim énez-Mej ías ME 等[8] 报道， 用氨苄西林/舒巴坦治疗八例院内感染鲍曼不动杆菌的脑膜炎病人，用药前已呈多重耐药，用药后六例治愈。 2.2多黏菌素类：多黏菌素类是从多黏杆菌培养液中分离获得的一组多肽类抗生素。目前，临床上常用的有多黏菌素B 、E 、M 三 型。Michalopoulos 等曾对多黏菌素雾化吸入做了前瞻性研究， 雾化吸入作为呼吸机相关肺炎的辅助方式治疗多耐药的革兰阴性菌感染，同步静脉使用多黏菌素或其他抗菌药物，细菌学和临床 表现均显示有效率83.3％， 未发现与药物相关的不良反应[9]。2.3替加环素：替加环素作用机制是通过与细菌30S 核糖体结合，阻止转移RNA 的进入，使得氨基酸无法结合成肽链，最终阻断细 菌蛋白质合成，限制细菌生长。张小红[10] 等用替加环素对多重耐药菌的体外抗菌活性进行了研究，其中37株MDR-AB 对替加环 摘要：近年来，关于鲍曼不动杆菌感染的报道日益增多，广谱抗生素的大量使用又加剧了其对主要抗菌药物的耐药，多耐药甚至全 耐药的病例较多。回溯文献发现，耐药机制主要体现在产生对抗抗菌药物的灭活酶和细菌本身的特性和突变等方面。针对多重耐药和 泛耐药病例，含舒巴坦制剂、 多粘菌素类、替加环素以及联合用药已成为主流治疗方法。关键词：鲍曼不动杆菌；灭活酶；主动外排系统；菌株变异；联合用药 中图分类号：R516 文献标识码：B 文章编号：1006-0979（2012）08-0101-02 鲍曼不动杆菌耐药机制及治疗对策的研究进展 雷朝晖* alone in the treatment of pain symptoms caused by endometriosis[J].Hum Reprod ，2009，24:3033-3041. [22]Soysal S ，Soysal ME ，Ozer S ，et al.The effects of post-surgical administration of goserelin plus anastrozole compared to goserelin alone in patients with severe endometriosis:a prospective random －ized trial[J].Hum Reprod 2004，19:160-167. [23]Remorgida V ，Abbamonte HL ，Ragni N ，et al.Letrozole and norethisterone acetate in rectovaginal endometriosis.Fertil Steril ，2007，88:724-726. [24]Ferrero S ，Venturini PL ，Ragni N ，et al.Pharmacological treat －ment of endometriosis:experience with aromatase inhibitors [J].Drugs ，2009，69:943-952.[25]李旭冰，毕慧霞.血管内皮生长因子与子宫内膜异位症[J].中国保健营养，243-244. [26]Mahnke JL ，Dawood MY ，Huang ，JC.Vascular endothelial growth factor and interleukin-6in peritoneal fluid of women with en －dometriosis[J].Fertil Steril ，2001，73，166-170. [27]Mclaren J ，Prentice A ，Charnock-Jones DS ，et al.Vascular en －dothelial growth factor （VEGF ）concentrations are elevated in peri －toneal fluid of women with endometriosis [J].Hum Reprod ，1996，11，220-223. [28]Hull ML ，Charnock-Jones DS ，Chan CL ，et al.Antiangiogenic agents are effective inhibitors of endometriosis [J].J Clin Endocrinol Metab ，2003，88，2889-2899. [29]Attar E ，Bulun SE ，Aromatase inhibitors:the next generation of therapeutics for endometriosis[J].Fertil Steril 2006，85:1307-1318.[30]Vonkeman HE ，Brouwers JR ，van de Laar MA.Understanding the NSAID related risk of vascular events[J].BMJ ，2006，332:895-898. 101
鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌（Ab）是医院感染的重要病原菌。近年来的感染在增多，且其耐药性日益严重，已引起临床和微生物学者的严重关注。Ab主要引起呼吸道感染，也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。Ab在医院的环境中分布很广且可长期存活，对危重患者和CCU 及ICU中的患者威胁很大，也将此类感染称做ICU获得性感染。国内耐碳青霉稀类的鲍曼不动杆菌发展很快，最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌（Pandrugresistantacinetobacterbaumanii），在台湾以及内地均已出现，应引起高度警惕。 简介 鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件致病菌。该菌是医院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势，并引起临床医生和微生物学者的严重关注。 国内资料表明，Ab约占临床分离的不动杆 菌的70%以上。Ab对第三代和第四代头孢菌素 的耐药率已达63.0%～89.9%。对四种氨基糖苷 类（阿米卡星、庆大酶素、奈替米星、妥布霉 素）和环丙沙星的耐药率菌达96.3%。我国目前 的绝大多数菌株对亚胺培南、美罗培南、头孢 鲍曼不动杆菌 派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸 道感染的治疗中效果较差。 分布情况 鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌。该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活，极易造成危重患者的感染，因此常从被感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌物等标本中分离出，在非发酵菌中感染仅次于假单胞菌。本次调查结果显示，138株鲍曼不动杆菌以痰液及支气管吸出物标本中检出最多，其次为脓液及分泌物。 科室分布以ICU最多，其次为呼吸内科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者，以及使用各种侵入性操作和长期使
铜绿假单胞菌感染和耐药机制 [摘要] 铜绿假单胞菌是医院内感染的重要的致病菌之一，它可导致较高的发病率和病死率，铜绿假单胞菌容易出现耐药性，并且容易表达多种毒性因素，这一切使得现在临床上所用的治疗方法常常无效，本文针对这种状况，首先介绍铜绿假单胞菌在临床上引起的常见的感染和疾病，其次介绍铜绿假单胞菌的耐药性机制，最后提出对抑制铜绿假单胞菌耐药性的药物研究的展望。 [关键词] 铜绿假单胞菌耐药性毒性因素药物 铜绿假单胞菌是革兰氏阴性杆菌，是条件致病菌，它对健康的机体几乎不会引起感染，但是对免疫受损的机体可以引起严重的感染，免疫受损的机体包括囊性纤维化患者，癌症病人，艾滋病毒感染者，严重烧伤病人[1]。由于传统的抗生素治疗，使铜绿假单胞菌对许多抗生素产生了严重的耐药性，它可以产生各种灭活酶或修饰酶, 如内酰胺酶等; 菌体蛋白结构和功能改变逃避抗菌药物作用; 膜屏障与主动排外;形成生物保护膜等[4]，来抵制抗生素的作用。这也是在临床上很棘手的问题，使铜绿假单胞菌不仅成为难以治疗的病原菌，也使其成为众多研究细菌致病性和耐药性的对象。首先来了解一下铜绿假单胞菌引起的常见的感染和疾病。 1、铜绿假单胞菌引起的常见的感染和疾病 在临床上发现呼吸科和烧伤科铜绿假单胞菌感染率和检出率较高。 1.1铜绿假单胞菌相关性肺炎它包括慢性阻塞性肺疾病( COPD)，医院获得性肺炎（CAP），呼吸机相关性肺炎( V AP)，气管镜相关性肺炎，囊性纤维变性（CF）等。 慢性阻塞性肺疾病( COPD) 慢性阻塞性肺疾病( COPD) 是以感染为主要表现的疾病, 由于其呼吸道防御功能下降, 支气管清除能力减弱, 故能引起多种细菌的感染, 铜绿假单胞菌感染是COPD 病人急性加重的主要原因。铜绿假单胞菌一开始就被认为是引起慢性阻塞性肺疾病( COPD)的重要的致病菌[10]，Laura 的研究证明铜绿假单胞菌引起COPD病人的慢性感染[11]。 医院获得性肺炎（CAP） 铜绿假单胞菌在社区获得性肺炎中不常见，但在医院获得性肺炎（CAP）中较常见的病原菌之一[2]。CAP 是COPD 常见并发症和重要死亡原因之一, 近年来国内关于COPD 患者合并CAP 方面的研究得到广泛关注。同时由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原菌变迁和抗菌药物耐药率上升等原因, 其致病菌的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异, 而且随着时
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 一、概述：共识目的和意义 鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[1]，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistant Acinetobacterbaumannii, MDRAB)是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素；广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB）是指仅对1～2种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株；全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A. baumannii，PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株[2-4]。目前，鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑，制定针对该问题的权威共识将能规范并提高我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平。 二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制 鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌之一。根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌[5]。鲍曼不动杆菌具有在体外长期存活能力，易造成克隆播散[6]。鲍曼不动杆菌感染危险因素包括：长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等[7]。鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者，常伴有其他细菌和/或真菌的感染[8]。鲍曼不动杆菌感染患者病死率高[9]，但目前缺乏其归因病死率的大规模临床研究。 鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等[7]。鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是肺部，是医院获得性肺炎（HAP）、尤其是呼吸机相关肺炎（V AP）重要的致病菌。2010年CHINET监测提示不动杆菌占所有呼吸道标本分离的革兰阴性菌的19.4%，其中鲍曼不动杆菌占17.5%；位于脑脊液及其他无菌体液分离革兰阴性菌的第一位，分离率为7.2%；占血流感染革兰阴性菌的3.9%；伤口脓液分离革兰阴性菌的7.2%；尿液分离革兰阴性菌的2.7%。不动杆菌占腹腔感染分离菌的4.2% [10]。 鲍曼不动杆菌导致的社区获得性肺炎（CAP）主要见于澳洲和亚洲的新加波及香港、台湾等国家和地区[11]。国外也有鲍曼不动杆菌社区血流感染、脑膜炎、皮肤软组织感染的个例报道[11]，我国大陆未见报道。 鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。国外研究发现多粘菌素E的敏感性最高[12]；我国缺乏多粘菌素E大规模的耐药监测数据，有研究提示其耐药率最低为10.8％[5]，其次是头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素。2010年中国CHINET监测网数据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%、米诺环素次之为31.2%，其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等抗菌药物的耐药率均在50%以上。鲍曼不动杆菌耐药率存在地区差异，临床医生应了解当地耐药监测结果。 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有[1]：1、产生抗菌药物灭活酶：①β内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属β内酰胺酶；②氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、parC 基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表
2014年第二季度细菌耐药监测结果预警与应对策略由于抗菌药物的广泛不合理应用。细菌耐药现象日益严峻，临床出现大量多耐药和泛耐药菌株，给医院感染预防控制带来挑战。细菌耐药有一定的区域性和时间性，及时了解和掌握本院常见多耐药菌的流行现状及耐药特征，有利于临床医师合理选择抗菌药物，提高治疗效果，以达到减少为耐药菌的产生。现对2014年第二季度病原菌分布情况和耐药率进行公布，并向临床科室提供细菌耐药应对措施。
菌药物，提示“慎用抗菌药物”；耐药率超过50%的抗菌药物，提示“参照药敏试验结果用药”；耐药率超过75%的抗菌药物，提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。2细菌产生耐药性机制 2.1铜绿假单胞菌耐药机制
铜绿假单胞菌对生存环境和营养条件要求很低，在自然界分布广泛，甚至在医院内环境经常可见，其具有多药耐药性及耐药机制：（1）该菌能够产生破坏抗菌药物活性的多种灭活酶、钝化酶和修饰酶。（2）基因突变，作用靶位变异。（3）细胞膜通透性降低。（4）主动泵出机制将进入的药物排到体外。（5）产生生物膜，阻隔白细胞、多种抗体及抗菌药物进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复杂的耐药机制导致其感染具有难治性和迁延性。 2.2大肠埃希氏菌耐药机制 大肠埃希菌是G－杆菌中分离率较高的机会致病菌，可引起人体所有部位的感染并且呈多重耐药性。 （1）β-内酰胺酶的产生 ①大肠埃希菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）引起的，对头霉素类及碳青霉烯类药物敏感。ESBLs可分为五大类：TEM型、SHV型、CTX-M型、OXA型和其他型，大肠埃希菌ESBLs酶以TEM型最常见。TEM型ESBLs 呈酸性，可水解头孢他啶、头孢噻肟。SHV型ESBLs呈碱性，有水解头孢噻吩的巯基。CTX-M型ESBLs呈碱性，对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。OXA型ESBLs 呈弱酸性或弱碱性，主要水解底物是苯唑西林，OXA型酶主要见于铜绿假单胞菌中，在大肠埃希菌中的分离率较低。 ②AmpCβ-内酰胺酶AmpC酶主要作用于头孢菌素类抗菌药物，且不能被克拉维酸抑制。它是水解酶，与β-内酰胺环羧基部分共价结合，在水分子作用下导致β-内酰胺环开环，破坏β-内酰胺类抗菌药物抗菌活性。 ③对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶对酶抑制剂药的耐药的β-内酰胺酶（IRT）主要有TEM系列衍变而来，又称为耐酶抑制剂TEM系列酶。 （2）药物作用靶位的改变 （3）主动外排 （4）外膜通透性的下降 2.3肺炎克雷伯杆菌耐药机制 肺炎克雷伯杆菌属于阴性杆菌，通常存在于人类肠道、呼吸道，是除大肠埃希氏菌外导致医源性感染的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用，在选择性压力下多药耐药肺炎克雷伯杆菌（KPN）菌株不断出现，耐药率日益上升，KPN 耐药机制包括：（1）产抗菌药物灭活酶 ①β-内酰胺酶包括产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、AmpC酶、耐酶抑制剂β-内酰胺酶、碳青霉烯酶(KPC酶)及金属β-内酰胺酶（MBLs）等。 ESBLs是耐药KPN产生的最主要的一类酶，由质粒介导，产ESBLsKPN对青霉素类、头孢菌素类及单环类药物耐药，但对头霉素类和碳青霉烯类及酶抑制剂敏感。
铜绿假单胞菌（也称绿脓杆菌）,为革兰阴性杆菌。在自然界分布广泛，对外界环境的抵抗力较其他细菌强，在潮湿环境能长期生存，对干燥也有较强的抵抗力。 资料表明，水与铜绿假单胞菌的存在联系紧密。医院内长期潮湿的地方及湿的物品是铜绿假单胞菌贮存的场所。水源污染主要来自人或动物排泄物、人肠道铜绿假单胞菌两个途径。铜绿假单胞菌在污染的水中可较长时间的存留，各种液体药剂，包括眼药水长期放置有可能被铜绿假单胞菌污染，消毒剂、手术器械浸泡液都可能成为铜绿假单胞菌的贮存场所。呼吸机湿化装置及导管可作为传播的直接媒介。 铜绿假单胞菌因其生物学特点，营养要求低，潮湿处易生长。大量资料表明医院内病人带菌率很高。人体本身是一个主要的铜绿假单胞菌贮存所，细菌主要存在人体较为潮湿的部位如腋下、会阴部、呼吸道和肠道等。本菌是医院内感染的主要病原菌之一，气管切开和插管、大面积烧伤、恶性肿瘤、免疫力低下、静脉插管及各种侵入性操作的患者易感染本菌，近年来住院患者感染的该细菌多为多重耐药菌，治疗上难度较大。 预防措施 1、铜绿假单胞菌感染的患者应实行接触隔离，住隔离病室，隔离标志明确、醒目，在隔离病房或者区域的入口处应配备手套、手消毒凝胶、隔离衣及外科口罩； 2、医务人员接触患者前，戴好口罩、帽子，穿隔离衣； 3、加强医务人员手卫生，接触患者血液、体液、污物后均应洗手。洗手提倡采用流动水洗手，如果手没有明显污染时，可以用消毒凝胶消毒双手；医务人员如手皮肤有破损，不宜护理此类感染性疾病的患者； 4、护士对患者导管的各项操作，应先从清洁的部位开始再到污染的部位，避免交叉污染，如进行可能产生气溶胶的操作（吸痰或雾化治疗、纤维支气管镜等）时必须戴标准外科口罩，必要时带保护性眼罩； 5、进行床旁检查（如便携式照片、心电图、B超）的仪器在检查完成后用消毒剂进行擦拭消毒； 6、如患者需离开隔离病室到医技科室做检查，主管医生应先电话通知该诊疗科室或在检查单上标注患者感染情况，检查完毕患者接触过的物体表面要及时进行消毒处理； 7、隔离病室患者接触过的一切物品，如被单、衣物、各类医疗器械、导管等应先行消毒处理，然后再清洁（洗）、消毒、灭菌； 8、严格医疗废物管理，患者用过的所有敷料、导管等废物须置入专用黄色医疗废物袋内、封口，锐利器具用后及时放入专用利器盒内,集中焚毁。 铜绿假单胞菌和不动杆菌属都是医院感染的重要病原菌。近年来临床上出现了两者对所有β内酰胺类及喹诺酮类抗菌药耐药的多重耐药株,造成治疗的极大困难。2004 年5 月美国匹兹
鲍曼不动杆菌耐药性分析 目的分析鲍曼不动杆菌耐药性，利于临床和治疗中合理选用抗菌药物。方法回顾性调查2010年1月～2012年12月，临床分离的非重复鲍曼不动杆菌的耐药情况。结果126株鲍曼不动杆菌通过药敏试验分析对20种抗菌药物的耐药性。结论多重耐药的鲍曼不动杆菌感染在临床上呈上升趋势，且耐药性日益严重，因此，加强对临床分离的鲍曼不动杆菌进行耐药检测，及时发现耐药菌株，对临床调整治疗方案。 标签：鲍曼不动杆菌；抗菌药物；耐药性 鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）属于革兰阴性杆菌，其在自然界普遍存在且分布较广。近来，随着广谱抗生素滥用及介入性医疗的使用，据资料显示，鲍曼不动杆菌感染是逐年上升[1]，鲍曼不动杆菌感染以下呼吸道为主，同时，鲍曼不动杆菌所产生的耐药谱也发生了变化，多重耐药情况严重，表现为对碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类等一类以上耐药者为多重耐药，治疗难度较大[2]。因此，对鲍曼不动杆菌耐药性进行检测，为临床治疗和控制感染提供依据具有重要意义。本文收集了2010年1月～2012年12月临床分离鉴定的鲍曼不动杆菌，检测其耐药性，旨在探讨分析鲍曼不动杆菌的耐药性变迁，利于临床疾病治疗中抗菌药物的合理选用，具体信息如下。 1 资料与方法 1.1一般资料2010年1月～2012年12月临床痰标本分离出126株鲍曼不动杆菌（剔除重复株） 1.2设备与方法设备：应用HF 151UA CO2培养箱作为细菌培养箱，细菌鉴定选用API细菌鉴定法。方法：所有符合下呼吸道感染痰标本，按照《全国临床检验操作规程》接种分离，分纯后菌落均经API 20NE非苛养肠道革兰阴性杆菌鉴定试剂盒鉴定，分析我院鲍曼不动杆菌对20种抗生素耐药的情况。 2 结果 鲍曼不动杆菌对20种抗菌药物所呈现的耐药率存在差异变化，其中2010年分离的26株鲍曼不动杆菌对20种抗生素的耐药率>50%的有11种，2011年分离66株，其耐药率>50%的有18种，2012年分离的37株，其耐药率>50%者有6种。 3 讨论 鲍曼不动杆菌存在于正常人体的皮肤、呼吸道和泌尿道，也广泛存在自然界的水和土壤中。相关报导表明，鲍曼不动杆菌约占临床分离不动杆菌的80%以上[3]。从表中可以看出，鲍曼不动杆菌对第二代头孢菌素的耐药率已86.48%～
吕春梅 莫韶妹 马洁葵 聂惠敏!佛山市第一人民医院 广东佛山 528000综台奠症监护室多奠耐药鲍吕不动杆菌的控制 吕春梅 莫韶妹 马洁葵 聂惠敏 PR OBE I N TO CON TR OL M E ASU R E S OF M U LTI -DR U G R E SI STAN T ACI N E TOBACTE R BAU M AN N I I I N I CU UUc hunm e i ,M Shao m e i ,M A i e ui ,e t al "摘 要# 目的 探讨综合重症监护室(I C U )内多重耐药鲍曼不动杆菌感染控制对策0方法 对20ll 牟l2月~ 20l2牟l 月期间I C U 病房环境及l2例鲍曼不动杆菌院内感染进行流行病学调查分析0结果 室内环境\呼吸机污染是引起I C U 患者发生鲍曼不动杆菌感染暴发流行的主要原因0结论 加强医务人页的手卫生1对病室环境及医疗器等进行彻底消毒1切断外源性传播途径1是控制鲍曼不动杆菌医院感染暴发流行的有效措施0 "关键词# 鲍曼不动杆菌 控制对策 A b s t r ac t O b j e c t i ve T o e x pI o r e t he c o nt r o I m e a s ur e s o f m uI t i -dr ug r e s i s t a nt A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i i n I C U .Me t h od s E pi de m i o I o g i c a I s ur v e y o f e nv i r o nm e nt a nd l2c a s e s o f A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i no s o c o m i a I i nf e c -t i o ns f r o mD e c e m be r 20ll t oj a nua r y 20l2i n I C U .R e s u l t s T hew a r d e nv i r o nm e nt a nd v e nt i I a t o r po I I ut i o n w e r e m a i n c a us e s o f A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i i nf e c t i o n o ut br e a k.C on c l u s i on I m pr o v i ng t he m e di c a I s t a f f ha nd hy g i e ne a nd di s i nf e c t i o n o f t he w a r d e nv i r o nm e nt w i I I c ut o f f t he t r a ns m i s s i o n w a y o f A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i i n I C U . K e y w or d s A c i ne t o ba c t e r ba um a nni i ,C o nt r o I m e a s ur e s A u t h or 's ad d r e s s T he F i r s t P e o pI e 's ~o s pi t a I o f F o s ha n C i t y ,G ua ng g do ng P r o v i nc e 528000P R C d oi :l0.3969/j .i s s n.l67l -332X .20l2.4.04l 多重耐药的鲍曼不动杆菌(M uI t i dr ug -R e s i s t a nt A c i n-e t o ba c t e r B a um a nni i ,M D R-A B )是指对五种药物头抱他睫/头抱毗胎,亚胺培南/亚胺培罗,氨茉西林/舒巴坦,环丙沙星/左氧氟沙星和庆大霉素/妥布霉素或阿米卡星中的二种以上耐药的鲍曼不动杆菌 I C U 收治的患者往往免疫功能低下~病情危重,在大量使用广谱抗菌药物和各种有创性检查治疗下,极易发生M D R-A B 医院感染 l ] M D R-A B 近年呈逐年上升趋势 2],国外文献报道,M D R -A B 在I C U 的发生率为26%,死亡率可达到3l% 3-4] , 因此应引起高度重视 本调查针对20ll 年l2月~20l2年l 月期间I C U 发生l2例鲍曼不动杆菌院内感染进行调查分析,查找感染源和传播途径,并采取相应的控制对策,报告如下 l 资料与方法l.l 临床资料 l2例患者中,男9例,女3例;年龄4l ~94岁,平均 67.5岁 临床表现均伴有发热~咳嗽~咯痰~肺部均闻及湿暇音,白细胞总数和中性粒细胞均有不同程度的升高,全部样本痰培养及部分样本血培养分离到M D R-A B 4例患者病情均较严重,昏迷6例,年龄> 62岁;住I C U 时间ll ~ 6l d ,平均4l.0d 全部患者均使用过广谱抗菌药物治疗及呼吸机机械通气,接受过气管切开和气管插管等侵入性操作 l.2 标本采集 l.2.l 病人标本采集和检测 对20ll 年l2月~20l2年l 月收治的呼吸道感染病人的痰标本~血标本按规范的方法进行采集,进行细菌培养,并对阳性标本做出菌种鉴定和药敏实验 菌种鉴定采用V I T E K 全自动微生物分析仪;药敏实验采用琼脂扩散法,使用(M-~)培养基进行检测 见表l l.2.2 环境微生物监测 20l2年l 月l H ~4H 及2月l2H ~l5H 两个时段分别对I C U 空气~医务人员手~水龙头~床头柜~治疗车及呼吸机系统设备等进行采样检测 见表2 万方数据
鲍曼不动杆菌相关耐药机制 （一）对?-内酰胺类抗生素的耐药机制 1）质粒介导或染色体突变使细菌产生?-内酰胺酶通过水解或非水解方式破坏?-内酰胺环使抗生素失活这是大多数病菌对?-内酰胺类抗生素产生耐药的主要机制。金属酶属Ambler B类?-内酰胺酶属于Bush功能分类3群。根据金属?-内酰胺酶的底物特征将其分为3a、3b、3c三个亚群。不动杆菌产生的能水解碳青霉烯类的金属酶属3a亚群。目前报道的有IMP一1、IMP-2、IMP-4、IMP5及VIM1、VIM2等。该类酶能介导碳青霉烯类、头孢他啶、拉氧头孢等抗生素耐药性而对哌拉西林和氨曲南敏感性不受影响。其活性不被克拉维酸等抑制剂抑制但可被乙二胺四乙酸(ED-AT)所抑制。 2）碳青霉烯水解酶(OXA）即苯唑西林水解酶为染色体介导。OXA型酶为Ambler分子结构分型为D类?-内酰胺酶属Bush功能分类2d群。D类OXA型酶可使碳青霉烯类抗生素失活但其水解活性明显低与金属?-内酰胺酶[32]。但是随着插入序列ISAbal的发现对OXA型碳青霉烯酶介导鲍曼不动杆菌碳青霉烯类抗生素的耐药作用有了新的认识研究发现鲍曼不动杆菌特有的插入序列ISAbal常与OXA-23,OXA-51组基因关系密切其与基因传递关系密切并且能够很大程度上增强这些耐药基因的表达水平从而介导不动杆菌对?-内酰胺类抗生素的高水平耐药[33]。一些OXA酶能够水解广谱头孢菌素比如OXA型超广谱酶有些OXA型酶能水解碳青霉烯抗菌药物。最早在鲍曼不动杆菌中发现的具有碳青霉烯酶活性的OXA酶是OXA-23在1985年苏格兰一株临床分离的鲍曼不动杆菌种发现当时碳青霉烯类抗生素尚未在临床开始使用。之后陆续在英国、巴西、玻里尼西亚、新加坡、韩国和中国出现。现已确认为OXA-51/69-like是鲍曼不动杆菌染色体天然携带的一组碳青霉烯酶基因。 3）AmpC型?-内酰胺酶由革兰氏阴性杆菌产生的不被克拉维酸抑制的“丝氨酸”头孢菌素酶组成的一个酶家族属Bush l群Ambler分子C类。不动杆菌属细菌主要产生诱导性AmpC型?-内酰胺酶。AmpC型?-内酰胺酶对第l代至第3代头孢菌素、头霉素、氨基糖昔类及抗假单胞菌青霉素均耐药对碳青霉烯类、第4代头抱菌素和氟哇诺酮类敏感。 4）TEM-l、TEM-2酶Ambler分类A类属Bush 2b群。可有效水解青霉素类第1到3代头孢菌素部分能水解第4代头孢菌素对碳青霉烯类和头霉素类药物敏感活性可被克拉维酸、舒巴坦等抑制剂所抑制。 5）青霉素结合蛋白及外膜孔蛋白的改变。不动杆菌对?-内酰胺类的通透性只有大肠埃希氏菌的1%-3%所以其外膜对?-内酰胺酶类抗生素是一种屏障仅靠通透性降低很少能产生有意义水平的耐药。现已发现的耐亚胺培南和美罗培南的
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识陈佰义何礼贤胡必杰倪语星邱海波石岩施毅王辉王明贵杨毅张菁俞云松【编者按】鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病茵。鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战，更是目前我国最重要的“超级细菌”。由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植，临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。为提高鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平，遏制我国鲍曼不动杆菌耐药性和感染流行的快速增长，由《中华医学杂志》组织，32位国内知名专家共同发起，邀请全国326位专家参与，历时7个多月，召开了12场专题讨论会，得到了卫生部行业基金（《临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用》，编号201002021）的支持，经过充分的意见搜集和讨论，最终达成了这份《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》。共识荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验，是规范鲍曼不动杆菌感染诊治和防控的指导性文件。该共识的制定和提出，将对我国多重耐药菌的诊治与防控做出引领和示范，有助于改善我国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控现状，有助于保障医疗质量和医疗安全，保障广大患者的生命安全和健康权益。原
中华医学会会长著名呼吸病专家钟南山院士专门寄语：“合理用药，预防不动杆菌耐药”。由于鲍曼不动杆菌的自身特点，鲍曼不动杆菌感染诊治和防控仍有许多问题没有解决，需要广大专家的积极探索，积累经验和循证医学证据，不断完善专家共识。作者单位：按姓氏拼音排序：中国医科大学第一附属医院（陈佰义）；复旦大学附属中山医院（何礼贤、胡必杰），上海交通大学附属瑞金医院（倪语星）；东南大学附属中大医院（邱海波、杨毅）；北京协和医院（石岩），南京军区总医院（施毅）；北京大学人民医院（王辉）；复旦大学附属华山医院（王明贵、张菁）；浙江大学医学院附属邵逸夫医院（俞云松）通讯作者：俞云松，浙江大学医学院附属邵逸夫医院，杭州310016，Email：yvys119@https://www.doczj.com/doc/b017196081.html,一、概述：共识目的和意义鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[1]，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。多重耐药鲍曼不动杆菌（Multidrugresistant Acinetobacter baumannii，MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂( 包括哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西彬／舒巴坦)、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resistant A．baumannii，XDRAB）是指仅对 1 ～ 2 种潜在有抗不动杆菌活性的药物
多重耐药铜绿假单胞菌的感染因素及耐药分析 目的探讨我院多重耐药铜绿假单胞菌的感染情况和特点，为临床感染控制提供依据。方法采用梅里埃VITEC2-Compact全自动微生物分析系统进行鉴定和药敏试验，对2013年1月～2015年1月临床各种标本分离出的95株多重耐药铜绿假单胞菌的耐药性及临床资料进行分析。结果95例多重耐药铜绿假单胞菌中，来自患者的痰液标本占78.9%（75/95），其次是伤口表面分泌物，占10.5%（10/95）。感染因素与气管插管、深静脉插管、外伤创面等因素有关。药敏结果分析显示，PA对头孢曲松的耐药率已达95.00%以上，对头孢他定的耐药率也已达到36.30%。结论多重耐药铜绿假单胞菌感染与各种侵入性的导管和器械检查有关，因此，临床进行创伤治疗时，必须制定有效的感染控制措施，并对铜绿假单胞菌感染患者进行连续的耐药监测和患者隔离，控制多重耐药铜绿假单胞菌的扩散和流行。 [Abstract]Objective To explore the infection situation and features of multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa in our hospital and to provided basis for clinical infection control.Methods BioMerieux VITEC2-Compact automatic microbiology analysis system was applied to identify and to conduct the drug sensitive test.The drug resistance and clinical materials of 95 strains of multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa separated from clinical samples from January 2013 to January 2015 were analyzed.Results 78.9% （75/95）of the 95 strains of multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa were separated from sputum samples，followed by secretion of wounds （10.5%，10/95）.Trachea intubation，deep venous cannula，and trauma wound were significant infection factors.Drug sensitivity results showed that the drug resistance of ceftriaxone was over 95.00%，and the resistance rate of ceftazidime was 36.30%.Conclusion Infection of multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa is related to various invasive catheters and instrumental examinations.Therefore，in the treatment of trauma，effective infection control measures should be formulated to conduct continuous drug resistance monitoring and isolation of those infected with Pseudomonas aeruginosa and to control the spread and prevalence of multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa. [Key words]Multi-drug resistant；Pseudomonas aeruginosa；Infection control 铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）俗称绿脓杆菌，广泛存在于自然界、各种医疗器械及导管表面，是院内感染的常见病原菌[1]。由于抗菌药物的不合理应用，使得PA产生多种耐药机制，出现大量的多重耐药菌株，治疗效果很不理想，因此，有效预防多重耐药菌的出现是控制感染的关键。 1资料与方法 1.1一般资料
2014年7月第4卷第14期·综 述· 多重耐药鲍曼不动杆菌耐药机制 及治疗策略的研究进展 张?鹏1 周燕斌2 黄炎明1 1.广东省江门市中心医院重症医学科，广东江门 529030； 2.中山大学附属第一医院呼吸内科，广东广州 510080 [摘要] 鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌之一。鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂，尤其是XDRAB 和PDRAB，常对多种抗生素耐药，临床上治疗较困难，而且病死率高。目前最重要的是要合理选用抗生素，以减轻抗生素的选择性压力，避免多重耐药菌株的出现，控制耐药菌株的传播，同时监测各个地区间细菌的 耐药性分析指导经验性治疗用药，对耐药菌的耐药机制做进一步深入研究。此文对近年来国内外多重耐药 鲍曼不动杆菌的耐药机制、临床治疗策略及最新研究等方面作一综述。 [关键词]?鲍曼氏不动杆菌；多重耐药；耐药性；耐药机制；治疗策略 [中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）14-26-05 Research progress of drug-resistant mechanisms and treatment strategy of multi-drug resistant acinetobacter baumannii ZHANG?Peng1 ZHOU?Yanbin2 HUANG?Yanming1 1.Department of Critical Medicine,Jiangmen Central Hospital,Jiangmen 529030,China; 2.Department of Respiratory Medicine,the First Affiliated Hospital,Sun Yat-Sen University,Guangzhou 510080,China [Abstract] Acinetobacter baumannii has become one of the most important pathogens in clinical settings in the 21st century.The bacteria has a complex drug-resistant mechanisms. XDRAB and PDRAB,in particular,are resistant to a wide range of antibiotics.Clinical treatment to the bacteria is relatively difficult and related mortality rate remains high.The most important procedure is to properly select antibiotics so as to reduce selective pressure induced by antibiotics, avoid the occurrence of multi-drug resistant bacteria, and control the transmission of drug-resistant bacteria.At the same time,drug resistance of bacteria in different regions should be monitored,use of drugs in treatment should be analyzed and guided based on experience, and further researches should be carried out in terms of drug- resistant mechanisms of certain bacteria.This article provides an overview of drug-resistant mechanisms,clinical treatment strategy and latest researches of multi-drug resistant acinetobacter baumannii at home and abroad in recent years. [Key words] Acinetobacter baumannii;Multi-drug resistance;Drug resistance;Drug-resistant mechanisms; Treatment strategy 鲍曼氏不动杆菌（acinetobacter baumannii，AB）是不动杆菌属一种，据国内研究，A.baumannii约占临床分离的不动杆菌的80%以上[1]。AB是临床常见的条件致病菌，广泛存在于自然界、医院环境及人体皮肤，鲍曼不动杆菌的多重耐药性和克隆传播的能力强，鲍曼不动杆菌感染呈世界性流行，成为我国及世界院内感染最重要的病原菌之一。目前根据2011年我国CHINET细菌耐药监测数据显示[2]，在我国10省市15家教学医院调查院内感染，其中AB在临床分离革兰阴性菌中占15.85%，仅次于大肠埃希菌（27.96%）与肺炎克雷伯菌（16.46%）排行第三位。随着抗生素的广泛使用，鲍曼不动杆菌的耐药率逐渐增高，多重耐药、泛耐药菌株的检出率逐年上升，成为临床医生共同面对的重要难题。因此，多重耐药及泛耐药鲍曼不动杆菌的耐药机制及其相关感染的治疗策略成为这一领域的研究热点。 1耐药机制 1.1?对β-内酰胺类抗菌药物的耐药机制：分为 A、B、C、D四类酶 A类β-内酰胺酶：A类主要为由细菌质粒介导的，可被β-内酰胺酶抑制剂所抑制的一类酶，活性部位在分子量为29kDa的丝氨酸残基上。目前在中国，被发现的基因型大部分为TEM-128，CTX-M-2，和SHV-12[3]。其中一种ESBL酶CTX-M-2，具有提高对头孢曲松和头孢噻肟水解作用，在玻利维亚、中国等见有报道[3-4]其AB菌株引起的院内感染。而另一种ESBL酶能对广谱头孢菌素类抗生素盘尼西林产生高度耐药（头孢他啶MIC 256μg/mL，头孢吡肟MIC，32μg/mL），称为PER-1，但目前还