姓名×××籍贯福建省福州县
（市）
性别男性住址福建协和医院宿
舍
年龄50 岁工作单位医院
婚姻已婚入院日期
年11 月21 日09:00 时
2011
民族汉族病史采集日期
年11 月21 日09:35 时
2011
职业工人病史陈述者本人可靠程度：可靠
过敏史未发现记录日期2011 年21 月00 日09:30 时
主诉：反复发作性头晕10 年再发半年今晨加重
现病史：入院前6 个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意识清楚，无视力模糊。2 至3 天发作一次，每次持续10 至20 分钟，后逐渐好转或
缓解，呈间歇性发作。今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕
吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。2 年前在省立医院进行治疗，每天按时吃“敏使
朗” 后相对缓解头晕现象。自发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食
欲正常，排便排尿正常。体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力
障碍。门诊拟“短暂性脑缺血”入院。
既往史：既往有高血压病史15 年，用“开博通” 治疗缓解使之收缩压维持在138 mmHg 。
于第五第六颈椎处有轻度颈椎骨质增生 5 年。10 年前检查脑部CT 诊断为脑动脉
硬化，无治疗。外院诊断有慢性支气管炎，肺气肿病，平日常咳嗽及咳痰持续10 余
年。痰粘稠，呈白色。多发于春秋季。平均一年2 至3 次。发作时采取“青霉素”
点滴治疗。无呼吸困难，无咳血，感冒时加重。无“冠心病、糖尿病”病史。
无“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。无药物及食物过敏史。无手术、外伤史。
无输血史。预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统：有慢性咳嗽，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥，无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史，有高血压病史。
消化系统：无食欲改变、反酸、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血及黑便、血便史，无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史，无洗肉水样或酱油色尿，无颜面、下肢水肿，无尿潴留及尿失禁，无腹痛,无放射痛,无咽炎、高
血压、水肿。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血
点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视
力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、
体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改
变。
神经精神系统：有头晕，无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史，无情绪状态、
思维过程、智能、能力、自知力等改变。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。吸烟30 年，每日一包。平日经常饮酒。
否认到过传染病、地方病流行地区。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游
史。无患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：无
婚育史：30 岁结婚，育1 子1 女，配偶及子女身体健康。
家族史：父母健在，家族有高血压病病史，无糖尿病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传
体格检查
体温36.5 ℃ 脉搏80 次/ 分呼吸20 次/ 分血压140/90mmHg 心率80 次/ 发育正常，营养中等，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。
一般状
况：
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝
皮肤粘
膜：
掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头部及器官：头颅：头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。头发浓密，色泽好，分布正常。眼：双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏，辐辏反射正常。视神经乳头水肿。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
口腔：口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。
颈部：颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。
胸部：胸廓对称，无皮下气肿及胸壁静脉曲张，胸骨无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。
肺脏：视：桶状胸，呼吸运动减弱。肋间隙增宽。触：双侧肺呼吸动度相等，语颤减弱或消失，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
扣：双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，心浊音界缩小，或扣不出。听：呼吸音减弱，肺底部可听到湿啰音和干啰音，无胸膜摩擦音。
心脏：
视：心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm 触及，范围3cm 2，强度正常。
触：心前区无震颤，无心包摩擦感。扣：心界叩诊向左下扩大。
右(cm) 肋间左(cm)
2.3 Ⅱ 3
2.2 Ⅲ 5
2.8 Ⅳ8
Ⅴ9
注：左锁骨中线至前正中线的距离为10cm
听：心率80 次/分，主动脉瓣区第二音增强，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率80 次/分，节律整齐，搏动强度正常。桡动脉：双侧桡动脉触及对称脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
周围血管征：无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。腹部：
视：腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。
触：无腹肌紧张，全腹无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy 征阴性。
扣：除肝、脾区呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。
听：肠鸣音4 次/ 分。无气过水音及金属音，无血管杂音。
肛门及外生殖器
肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢、脊柱：四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静
脉曲张，四肢肌力5 级，四肢肌张力正常。
神经系统：皮肤划纹征阴性。双侧膝腱反射存在，Babinski 征、Oppenheim 征、Chaddock 征、Gordon 征未引出，Kernig ，Brudzinski 征阴性。
实验室及器械检查血象基本正常，其中血脂偏高。肝功正常，尿常规正常，尿糖阴性。粪常规正常。心电图检查结果为左室高电压。
病历摘要
患者：×××，50 岁，男性。以“反复发作性头晕10 年再发半年今晨加重” 为主诉于2011 年11 月21 日09:00 时入院。入院前6 个月出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力。今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。无排便排尿异常，无水肿，查体：血压
140/90mmHg 心率80 次/ 分。神智清楚，视神经乳头水肿，无颈静脉怒张。桶状胸，呼
吸运动减弱，双肺叩诊呈过清音。心界向左下扩大，主动脉瓣区第二音增强。腹部平坦，
无压痛及反跳痛。辅助检查：心电图示左室高电压，血脂略高。
初步诊断：短暂性脑缺血医
师签名：张馨月时间：2011
年11 月21 日
一、病史特点：
1、患者郑恩全，男，63 岁，系反复发作性头晕5年，再发伴加重2天入院
2、入院前6个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意识清楚，无视力模糊。2至3天发作一次，每次持续10 至20 分钟，后逐渐好转或缓解，呈间歇性发作。今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食欲正常，排便排尿正常。体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。门诊拟“短暂性脑缺血”入院。
3、入院查：体温：36.8 ℃ 脉搏：76 次/分呼吸：19次/分血压：125/70mmHg
发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈
项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；
双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音
及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正
姓名×××籍贯福建省福州县（市） 性别男性住址福建协和医院宿舍 年龄50岁工作单位医院 婚姻已婚入院日期2011 年11月21日09:00 时 民族汉族病史采集日期2011 年11 月21 日09:35 时 职业工人病史陈述者本人可靠程度：可靠 过敏史未发现记录日期2011 年21 月00 日09:30 时 主诉：反复发作性头晕10年再发半年今晨加重 现病史：入院前6个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意识清楚，无视力模糊。2至3天发作一次，每次持续10至20分钟，后逐渐好转或 缓解，呈间歇性发作。今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、 无耳鸣、视物旋转，无抽搐。2年前在省立医院进行治疗，每天按时吃“敏使朗” 后相对缓解头晕现象。自发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食欲正常， 排便排尿正常。体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。 门诊拟“短暂性脑缺血”入院。 既往史：既往有高血压病史15年，用“开博通”治疗缓解使之收缩压维持在138 mmHg。 于第五第六颈椎处有轻度颈椎骨质增生5年。10年前检查脑部CT诊断为脑动脉 硬化，无治疗。外院诊断有慢性支气管炎，肺气肿病，平日常咳嗽及咳痰持续10 余年。痰粘稠，呈白色。多发于春秋季。平均一年2至3次。发作时采取“青霉 素”点滴治疗。无呼吸困难，无咳血，感冒时加重。无“冠心病、糖尿病”病史。 无“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。无药物及食物过敏史。无手术、外伤 史。无输血史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：有慢性咳嗽，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥，无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史，有高血压病史。 消化系统：无食欲改变、反酸、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血及黑便、血便史，无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病。 泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史，无洗肉水样或酱油
短暂性脑缺血发作临床路径 一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。 2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在24小时内恢复，但可反复发作。 3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。 2.抗血小板聚集治疗。 3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。 4.病因、危险因素、并发症的治疗。 5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不
影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后的检查项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）胸片、心电图； （4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。 2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。 （七）选择用药。 1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予①肝素加华法令；②单独口服华法令；③单独用低分子肝素。 2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。 3.必要时可予他汀类降血脂药。 （八）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （九）变异及原因分析。 1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加
短暂性脑缺血发作 TIA指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失，每次发作持续时间几分钟到1小时，不超过24小时,但多有反复发作。TIA被公认为缺血性脑卒中最重要的危险因素，近期频繁发作的TIA示脑梗塞的特级警报。其发病机制尚不完全清楚，可能与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分及血流动力学改变等多种因素相关。TIA好发于中老年人,常伴有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史，因此,治疗时尽可能针对病因治疗，并进行预防性药物治疗，如抗凝、抗血小板、保护脑功能,经治疗无效者可发展为脑梗塞，需高度重视。 【临床表现】 1.颈内动脉系统短暂性脑缺血发作 最常见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等，亦可出现同向性偏盲等。主要表现:单眼突然出现一过性黑蒙，或视力丧失，或白色闪烁，或视野缺损，或复视，持续数分钟可恢复。对侧肢体轻度偏瘫或偏身感觉异常。优势半球受损出现一过性的失语或失用或失读或失写，或同时面肌、舌肌无力。偶有同侧偏盲。其中单眼突然出现一过性黑蒙是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状.短暂的精神症状和意识障碍偶亦可见.。..。..文档交流 2。椎—基底动脉系统短暂性脑缺血发作 主要表现为脑干、小脑、枕叶、颞叶及脊髓近端缺血,神经缺损症状。主要症状有：最常见的症状是一过性眩晕、眼震、站立或行走不
稳。一过性视物成双或视野缺损等.一过性吞咽困难、饮水呛咳、语言不清或声音嘶哑。一过性单肢或双侧肢体无力、感觉异常.一过性听力下降、交叉性瘫痪、轻偏瘫和双侧轻度瘫痪等。少数可有意识障碍或猝倒发作.。。。。。。文档交流 【检查】 1。血液流变学检查,主要表现为全血黏度、血浆黏度、血细胞比容、纤维蛋白原及血小板聚集率等指标均增高。 2.脑血管检查，如经颅多普勒检查、颈动脉B超检查、数字减影血管造影检查、MRA检查等。 3.颈椎检查，可选用颈椎X线、颈椎CT扫描或颈椎MRI检查等。4。头颅CT扫描或MRI检查，观察颅内缺血情况,除外出血性疾病。 5.心电图，主要是排除诊断.患者是否有房颤、频发早搏、陈旧心肌梗死、左室肥厚等.超声心动图检查是否存在心脏瓣膜病变，如风湿性瓣膜病、老年性瓣膜病....。..文档交流 【诊断】 ①为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1～2次,多至数十次。多与动脉粥样硬化有关,也可以是脑梗塞的前驱症状;。.。..。文档交流 ②可表现为颈内动脉系统和（或）椎—基底动脉系统的症状和体征； ③每次发作持续时问通常在数分钟至lh左右，症状和体征应该在24h 以内完全消失；
姓名：连春娥职业：农民 年龄：64岁住址：常张乡连西沟性别：女入院日期：2014年5月23日 民族：汉族记录日期：2014年5月23日 籍贯：常张乡连西沟病史叙述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠 主诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。 现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。 既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。 个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。 婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查
体温：36.5℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：140/90mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。皮肤粘膜：温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。淋巴结：全身浅淋巴结无肿大。 头部：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读 视力正常。 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。 颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等。 触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。 听：呼吸音清，无病理性呼吸音。 心脏： 视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1.5cm
短暂性脑缺血发作诊疗 规范 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
短暂性脑缺血发作 TIA指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失，每次发作持续时间几分钟到1小时，不超过24小时，但多有反复发作。TIA被公认为缺血性脑卒中最重要的危险因素，近期频繁发作的TIA示脑梗塞的特级警报。其发病机制尚不完全清楚，可能与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分及血流动力学改变等多种因素相关。TIA好发于中老年人，常伴有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史，因此，治疗时尽可能针对病因治疗，并进行预防性药物治疗，如抗凝、抗血小板、保护脑功能，经治疗无效者可发展为脑梗塞，需高度重视。 【临床表现】 1.颈内动脉系统短暂性脑缺血发作 最常见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等，亦可出现同向性偏盲等。主要表现：单眼突然出现一过性黑蒙，或视力丧失，或白色闪烁，或视野缺损，或复视，持续数分钟可恢复。对侧肢体轻度偏瘫或偏身感觉异常。优势半球受损出现一过性的失语或失用或失读或失写，或同时面肌、舌肌无力。偶有同侧偏盲。其中单眼突然出现一过性黑蒙是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状。短暂的精神症状和意识障碍偶亦可见。 2.椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作 主要表现为脑干、小脑、枕叶、颞叶及脊髓近端缺血，神经缺损症状。主要症状有：最常见的症状是一过性眩晕、眼震、站立或行走不稳。一过性视物成双或视野缺损等。一过性吞咽困难、饮水呛咳、语言不清或声音嘶哑。一过性单肢或双侧肢体无力、感觉异常。一过性听力下降、交叉性瘫痪、轻偏瘫和双侧轻度瘫痪等。少数可有意识障碍或猝倒发作。 【检查】 1.血液流变学检查，主要表现为全血黏度、血浆黏度、血细胞比容、纤维蛋白原及血小板聚集率等指标均增高。 2.脑血管检查，如经颅多普勒检查、颈动脉B超检查、数字减影血管造影检查、MRA检查等。 3.颈椎检查，可选用颈椎X线、颈椎CT扫描或颈椎MRI检查等。 4.头颅CT扫描或MRI检查，观察颅内缺血情况，除外出血性疾病。
住院72小时内病情告知书 尊敬的张仪亭患者/家属/亲友： 患者初步主要诊断为1.短暂性脑缺血发作 2.高脂血症3.Ⅱ型糖尿病 患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况： １患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。２患者住院期间邓岭医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。 ３患者病情特点及初步治疗意见如下： 1. 既往高血压病史3年余，Ⅱ型糖尿病病史2年余。 2. 主因“短暂言语不清、肢体活动不利3小时。”入院； 3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 160/90mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，心律齐，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-） 4.辅助检查：血糖：1 5.65mmol/l、低密度脂蛋白3.34mmol/l，血流变：全血高粘血症；肝-肾功能、血常规：正常（2017-11-15） 5.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理 （2）低盐低脂饮食、吸氧 （3）予丹红注射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液以活血化瘀，改善脑供血、营养脑细胞治疗。 （4）对症治疗，观察病情变化。 特此告知 以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系————————— 经治医师签名：————————— 年——————月————日 ——————————
内科病程记录 姓名：张仪亭性别女年龄63岁住院号20170415 首次病程记录 2017-11-19 09:20am 一、病例特点； 1、患者张仪亭，女性，63岁，既往高血压病史3年余，型糖尿病病史2年余。 2、患者于2天前无明显诱因出现间断性头晕，伴全身乏力，头痛，于今晨5:00左右突发性 言语不清、肢体活动不利，伴头昏，胸闷，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，无肢体麻木，无口角歪斜，无呛水，症状持续4-5分钟，缓解后一切活动如常。今来我院就诊。 3、查体：T 36.7℃P 63次/分R 19次/分BP 160/90mmHg 发育正常，神清，头颅无畸 形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率63次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹未见异常，巴氏征阴性，克氏征阴性。 4、辅助检查：血糖：15.65mmol/l、低密度脂蛋白3.34mmol/l，血流变：血高粘血症；肝-肾全功能、血常规：正常（2017-11-15） 二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作高血压2级（高危）高脂血症Ⅱ型糖尿病 三、诊断依据：1. 既往高血压病史3年余，型糖尿病病史2年余。主因“短暂言语不清、肢体活动 不利3小时。”入院。 2.结合辅助检查 四、鉴别诊断：1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。不 支持此病诊断。 2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。不支持此病诊断。 五、治疗计划：1、Ⅱ级护理 2、低盐低脂饮食、吸氧 3、予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd、吡拉西坦注射液1.0g，改善脑 供血不足，营养脑细胞，活血化瘀治疗。 4、对症治疗，观察病情变化 医师签字：
主诉：头晕,视物旋转伴恶心呕吐不适3小时。 现病史：头晕,视物旋转伴恶心呕吐不适3小时。缘于今日中午12时许无明显诱因出现头晕不适，并感恶心，呕吐胃内容物数次，不伴血性及咖啡色液体，伴视物旋转，无昏迷，无肢体活动不便，经休息头晕无明显缓解，遂入我院急诊求治，门诊已“短暂性脑缺血发作”收住院。病程中患者精神差、食欲不振、未入眠、大小便尚可。 既往史：既往高血压病史多年，平时服硝苯地平控释片，有高脂血症病史，否认结核、肝炎等传染病史，无糖尿病、肾病史，无外伤、手术、输血史及药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生及居住原籍，未到过流行病区，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无工业毒物，粉尘、放射性物质接触史。 婚育史：已婚已育，子女健康。 家族史：家族中无遗传性疾病病史。 体格检查 T：36.3℃P：64次/分R：20次/分BP：148/90mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，痛苦表情，急性病容，检查合作。皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无畸形内未见异常分泌物，唇无紫绀，咽不红，扁桃体不肿大。颈部对称无抵抗，颈静脉不怒张，肝静脉回流征阴性、颈动脉无异常搏动，颈部无血管杂音，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧语颤均等，叩呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，心尖搏动位于左锁骨中线外0.5cm第五肋间，无震颤，心界不扩大，心率64次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，触软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，肾区无压痛和叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。无痔疮、无肛裂。脊柱生理性弯曲、活动正常。四肢无畸形、双下肢无水肿、活动正常。生理反射存在、病理反射未引出。 辅助检查：暂缺。 入院诊断： 短暂性脑缺血发作 高血压病 医师签名：金彩萍 2015年11月13日
姓名×××病区×床号×住院号××× 姓名×××籍贯福建省福州县（市） 性别男性住址福建协和医院宿舍 年龄50岁工作单位医院 婚姻已婚入院日期2011 年11月21日09:00 时 民族汉族病史采集日期2011 年11 月21 日09:35 时 职业工人病史陈述者本人可靠程度：可靠 过敏史未发现记录日期2011 年21 月00 日09:30 时 主诉：反复发作性头晕10年再发半年今晨加重 现病史：入院前6个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意识清楚，无视力模糊。2至3天发作一次，每次持续10至20分钟，后逐渐好转或 缓解，呈间歇性发作。今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、 无耳鸣、视物旋转，无抽搐。2年前在省立医院进行治疗，每天按时吃“敏使朗” 后相对缓解头晕现象。自发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食欲正常， 排便排尿正常。体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。 门诊拟“短暂性脑缺血”入院。 既往史：既往有高血压病史15年，用“开博通”治疗缓解使之收缩压维持在138 mmHg。 于第五第六颈椎处有轻度颈椎骨质增生5年。10年前检查脑部CT诊断为脑动脉 硬化，无治疗。外院诊断有慢性支气管炎，肺气肿病，平日常咳嗽及咳痰持续10 余年。痰粘稠，呈白色。多发于春秋季。平均一年2至3次。发作时采取“青霉 素”点滴治疗。无呼吸困难，无咳血，感冒时加重。无“冠心病、糖尿病”病史。 无“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。无药物及食物过敏史。无手术、外伤 史。无输血史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：有慢性咳嗽，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥，无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史，有高血压病史。 消化系统：无食欲改变、反酸、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血及黑便、血便史，无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病。
XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 首次病程记录 2013年 1月 12日16时00分 患者：XXX，性别：男年龄：59岁, 因“突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。”于2013年1月12日14时30分入院。于2013年1月12日14时35分查看病人。 一、病例特点 1. 老年男性，急性起病，病程短。 2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。 3.既往有“高血压”病史3余年，有胃出血、外伤、手术、输血史； 4.体检：体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。一般情况尚可，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊无明显扩大，HR：76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平坦，腹正中线可见一20cm陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。专科查体：神清，语利，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。ABCD评分：4分 5. 辅助资料：2013年01月12日头颅颈总CT检查示：1、左侧颞、枕叶密度较对侧稍减低，脑梗待排，左侧上颌窦粘膜增厚，炎症可能；2、C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长。心电图示:正常心电图；血常规、肝功、心肌酶、凝血功能、降钙素原无异常。 二、拟诊讨论:
XXX省统一住院病历 XXX省XXX神经内科病历 姓名XXX床号XX 住院号XXX XXX 诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为: 1.短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）； 诊断依据：1. 老个男性，急性起病，病程短。2.突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次，每次持续数分钟缓解。3.既往“高血压”病史3年，有胃出血、外伤、手术、输血史；4.查体：HR：76次/分，血压140/80mmHg。一般情况尚可，腹总可见陈旧性手术疤痕，心、肺未见明显异常，。专科查体：神清，语利，右侧颜面总及肢体感觉较左侧减退，右眼裂缩小，四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征（-），余神经系统检查无特殊。5. 辅助资料：头颅MRI示：1、双侧放射冠及半卵圆中心少许缺血灶；DWI脑实质未见明确急性脑梗塞征象；2、双侧椎动脉颅内段及基底动脉走行迂曲、延长； 2．多发腔隙性脑梗塞(双侧放射冠及半卵圆中心)； 3.．高血压病3级，极高危组； 4．椎间盘突出症； 鉴别诊断： 1.脑梗死发病年龄多为60岁以上，安静或睡眠中起病，十余小时或1-2 天达到高峰，全脑症状轻，神经体征多为非均等行偏瘫，CT脑梗死实质呈低密度。行CT可鉴别，该患者MRI示：脑实质未见明确急性脑梗塞征象，可排外。 2.脑出血：患者为老年男性，有局灶性神经功能缺损症状及体征，头颅CT未见脑出血征，MRI可见少许缺血灶，可排除。 三、诊疗计划: 1.积极完善相关检查（二便常规、肝功能、电解质、血糖、血脂）行TCD检查对患者颅内血管进行评估、行颈部血管B超对颅外血管进行评估等检查了解血管；
短暂性脑缺血发作临床路径 （2009年版） 一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）（二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。 2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。 3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。 2.抗血小板聚集治疗。 3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。 4.病因、危险因素、并发症的治疗。 5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。 （四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后的检查项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）胸片、心电图； （4）头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。 2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT 或灌注MRI。 （七）选择用药。 1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予①肝素加华法令；②单独口服华法令；③单独用低分子肝素。 2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。
短暂性脑缺血发作临床路径 短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为短暂性脑缺血发作（ICD10：G45.901） （二）诊断依据。 1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。 2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在24小时内恢复，但可反复发作。 3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。 （三）治疗方案的选择。 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。 2.抗血小板聚集治疗。 3.高危患者（ABCD2评分≥4分）进行双重抗血小板治疗。 4.病因、危险因素、并发症的治疗。 5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。 （四）标准住院日为7-12天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作： 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后的检查项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）胸部X线片、心电图； （4）颈部动脉血管超声；经颅多普勒超声（TCD）或其他颅内血管检查（MRA、CTA等） （5）颅脑CT，有条件的可行颅脑MRI+DWI（弥散加权成像）。 2.根据具体情况可选择的检查项目： (1)自身免疫抗体[抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）等]、红细胞沉降率、同型半胱氨酸，纤维蛋白原水平、抗心磷脂抗体、维生素B12、叶酸。 (2)TCD发泡试验。 (3)超声心动图、动态心电监测、腹部B超（肝、胆、胰、脾、肾）。 (4)头颅磁共振：磁共振血管造影（MRA）、磁共振静脉血管成像（MRV）、灌注加权成像（PWI）等。 (5)头颈CT血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）。
姓名×××籍贯福建省福州县 （市） 性别男性住址福建协和医院宿 舍 年龄50 岁工作单位医院 婚姻已婚入院日期 年11 月21 日09:00 时 2011 民族汉族病史采集日期 年11 月21 日09:35 时 2011 职业工人病史陈述者本人可靠程度：可靠 过敏史未发现记录日期2011 年21 月00 日09:30 时 主诉：反复发作性头晕10 年再发半年今晨加重 现病史：入院前6 个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意识清楚，无视力模糊。2 至3 天发作一次，每次持续10 至20 分钟，后逐渐好转或 缓解，呈间歇性发作。今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕 吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。2 年前在省立医院进行治疗，每天按时吃“敏使 朗” 后相对缓解头晕现象。自发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食 欲正常，排便排尿正常。体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力 障碍。门诊拟“短暂性脑缺血”入院。 既往史：既往有高血压病史15 年，用“开博通” 治疗缓解使之收缩压维持在138 mmHg 。 于第五第六颈椎处有轻度颈椎骨质增生 5 年。10 年前检查脑部CT 诊断为脑动脉 硬化，无治疗。外院诊断有慢性支气管炎，肺气肿病，平日常咳嗽及咳痰持续10 余 年。痰粘稠，呈白色。多发于春秋季。平均一年2 至3 次。发作时采取“青霉素” 点滴治疗。无呼吸困难，无咳血，感冒时加重。无“冠心病、糖尿病”病史。 无“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。无药物及食物过敏史。无手术、外伤史。
无输血史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：有慢性咳嗽，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥，无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史，有高血压病史。 消化系统：无食欲改变、反酸、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血及黑便、血便史，无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病。 泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史，无洗肉水样或酱油色尿，无颜面、下肢水肿，无尿潴留及尿失禁，无腹痛,无放射痛,无咽炎、高 血压、水肿。 血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血 点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视 力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、 体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改 变。 神经精神系统：有头晕，无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史，无情绪状态、 思维过程、智能、能力、自知力等改变。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
姓名籍贯省县（市）福州福建×××性别住址福建协和医院宿舍男性年龄工作单位医院岁50婚姻入院日期时日09:00 11月已婚212011 年 民族病史采集日期时09:35 日11 月21 汉族2011 年 职业病史陈述者：可靠可靠程度本人工人 过敏史记录日期时日09:30 21 月00 2011 年未发现 ：诉主年再发半年今晨加重反复发作性头晕10 ：个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意入院前现病史6分钟，后逐渐好转或203天发作一次，每次持续10至2识清楚，无视力模糊。至缓解，呈间歇性发作。今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、年前在省立医院进行治疗，每天按时吃“敏使朗”2无耳鸣、视物旋转，无抽搐。食欲正常，睡眠情况正常，后相对缓解头晕现象。自发病以来，病人精神状态良好，排便排尿正常。体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。门诊拟“短暂性脑缺血”入院。。15年，用“开博通”治疗缓解使之收缩压维持在既往史：138 mmHg既往有高血压病史诊断为脑动脉年前检查脑部CT于第五第六颈椎处有轻度颈椎骨质增生5年。1010硬化，无治疗。外院诊断有慢性支气管炎，肺气肿病，平日常咳嗽及咳痰持续次。发作时采取“青霉3余年。痰粘稠，呈白色。多发于春秋季。平均一年2至“冠心病、糖尿病”病史。素”点滴治疗。无呼吸困难，无咳血，感冒时加重。无 无“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。无药物及食物过敏史。无手术、外伤史。无输血史。预防接种史不详。系统回顾呼吸系统：有慢性咳嗽，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥，无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史，有高血压病史。消化系统：无食欲改变、反酸、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血及黑便、血便史，无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病。无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史，无洗肉水样或酱油:泌尿生殖系统6 / 1 色尿，无颜面、下肢水肿，无尿潴留及尿失禁，无腹痛,无放射痛,无咽炎、高血压、水肿。 血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。 内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。 神经精神系统：有头晕，无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史，无情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等改变。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。 ：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。吸烟30个人史年，每日一包。平日经常饮酒。否认到过传染病、地方病流行地区。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。无患过下疳、淋病、梅毒等。 月经史：无
短暂性脑缺血发作的诊疗规范 一、目的 用于规范神经内科工作中短暂性脑缺血发作的处理。 二、适用范围 适用于神经内科工作中短暂性脑缺血发作的处理。 三、内容 1．诊断依据： 1.1 临床特点 1.1.1、年龄、性别：TIA好发于老年人，男性多于女性。 1.1.2、TIA的临床特征：（1）发病突然；（2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；（3）持续时间短暂，一般10～15分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；（4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；（5）多有反复发作的病史。 1.1.3、TIA的症状：是多种多样的，取决于受累血管的分布。 颈内动脉系统的TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。 椎-基底动脉系统的TIA：通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起。椎-基底动脉缺
血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。 1.2辅助检查 辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的TIA的病因，并寻找可改善的危险因素以及判断预后。 1.2.1、头颅CT和MRI 头颅CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变。头颅MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查。 1.2.2、超声检查 （1）颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。 （2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。 （3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。 1.2.3、脑血管造影
短暂性脑缺血发作（TIA） 一、诊断 （一）诊断标准 1、TIA的诊断标准 （1）起病突然，持续时间短，通常5-20分钟，但症状24小时内恢复，一般神经功能缺损也恢复。 （2）常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。 2、颈内动脉系统TIA的诊断标准 可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。上述症状在24小时内完全消失。 3、椎基底动脉系统TIA的诊断标准 表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。 （二）辅助检查 发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。 检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找TIA病因。 （三）鉴别诊断 应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。 二、治疗 （一）药物治疗 1、脑血管扩容剂: 低分子右旋糖酐500ml静点，每日一次。或706代血浆治疗。 2、抗血小板聚集: 阿斯匹林50-300mg每日一次，或噻氯吡啶250mg每日一次。 3、抗凝治疗 普通肝素、低分子量肝素及口服抗凝药物为常用的抗凝剂。 普通肝素12500单位加入10%葡萄糖1000ml中，以每分钟10-20滴速度缓慢静点，使凝血酶原时间维持在正常值的2-2.5倍。 低分子肝素：0.4ml皮下注射，每12小时一次。 口服抗凝剂：可选用新抗凝或华法令。新抗凝第1天8毫克，第2天为1~2毫克，每天查凝血酶原时间和活动度以调整剂量，维持量一般每日0.5-1毫克。 4、钙拮抗剂：尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg， 每日3 次，椎其底动脉系统TIA可使用西比灵5mg，每日1次。 5、中药活血化方瘀治疗：常用川芎、丹参、红花等药物。 （二）手术治疗 如确定TIA是由颈部大动脉动脉硬化斑块引起狭窄约75%以上者，可考虑颈动脉内支架术或颈动脉内膜剥脱术或颅内-颅外血管吻合术治疗。 （三）病因治疗：主要针对危险因素，采用相应的措施。 禁止吸烟和过度饮洒，积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症，合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。 三，工作规范 (一)门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如有条件联系收入院。不能 住院者给予脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗，根据病情用静点或口服。同时进行常规生化检查，TCD，颈动脉超声检测。 (二)急诊：询问病史，常规查体，CT检查。给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静