腹股沟区解剖经典概括作者：章由贤 随着近年来我国腹膜前修补方式和腹腔镜疝修补术的兴起，我们必须掌握腹股沟区后面的腹膜前解剖。这就构成了一个前后的“立体解剖”。这种立体解剖对于我们了解疝是很有必要和帮助的。在临床实践中，熟悉腹股沟区的立体解剖对于完成高质量的手术是有着关键作用的。有鉴于此，我将腹股沟区的解剖归纳为“12345”。 “1”指1条精索或子宫圆韧带（女性）。 “2”指2条韧带，分别是腹股沟韧带（后面是髂耻束）和耻骨梳韧带（Cooper韧带）。“3”指3个区域，分别是肌耻骨孔(或腹股沟盒)、危险三角和疼痛三角。 “4”指4个解剖层面，从前向后分别是①腹外斜肌和腹股沟韧带、②腹内斜肌和弓状下缘、③腹横筋膜和④腹膜。这里面包含还有两个很重要的间隙，腹股沟盒（Inguinalbox）和腹膜前间隙（(preperitoneal space）。 “5”指5条腹股沟区的神经，分别是髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经和股神经。 “12345”概念并没有涵盖腹股沟区的所有解剖元素（当然这些解剖元素也是由相互交织的），只是将目前影响手术效果的重要因素基本上包括进来。所以希望对年轻医师的腹股沟疝的解剖认识有所帮助。从而对手术规范化的推进有一定帮助。同时需要指出的是，我们在手术中看到的解剖是“活”的，是有着较多变异的。 （1）精索（spermatic cord） 精索包括输精管、生殖股神经、蔓状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维）从内环穿过。 （2）内环（internalring） 内环是腹横筋膜上的卵圆形裂隙。位于腹壁下动脉的外侧，精索和子宫圆韧带经内环穿出盆腔。内环附近的部分腹横筋膜延伸为精索内筋膜。精索内筋膜、睾丸、精索（包括输精管、生殖股神经、蔓状静脉丛、睾丸动脉以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维）从内环穿过。 （3）腹股沟韧带（inguinalligment, poupart ligment）和髂耻束（iliopubic tract，Thomsonligment） 腹股沟韧带是由腹外斜肌腱膜在髂前上棘至耻骨结节间向后上方反折形成，其内侧的部分纤维向下后方反折，形成腔隙韧带（又名陷窝韧带，Gimbernat韧带）。腹外斜肌腱膜在外环口又分为上方的内侧脚和下方的外侧脚，而外侧脚分出部分纤维（反转韧带），向内上反折，经耻骨结节表面和内侧角的后方，与腹白线相附着，参与腹直肌前鞘的构成。反转韧带及附近的腹直肌前鞘是我们固定补片的重要结构（而不是固定在耻骨结节的骨膜上！）。 髂耻束由Hesselbach 曾在1814年予以叙述，于1836年由Thomson作了详细描写，故髂耻束又称为Thomson韧带。髂耻束是腹横筋膜增厚的部分，起于髂前上棘，止于耻骨上支。通常在开放式前进路手术中较难看到，在开放式后进路修补术或腔镜修补术中可以看到，尤其是直疝更为明显。 腹股沟韧带和髂耻束的关系“只是位置非常接近而已”。 （4）耻骨梳韧带（pectineal ligament, 又称Cooperligament） 耻骨梳韧带在解剖上是有争议的，但是我们在临床上可以理解是腔隙韧带(陷窝韧带)在耻骨梳的延续,覆盖于耻骨上支有光泽的纤维结构由骨膜、髂耻束反折的纤维和腹股沟韧带组成，并不是真正意义上的韧带。是用于固定补片的主要结构,但固定时要小心走行于其上的死亡
腹股沟区的解剖层次 腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。腹股沟区的腹壁层次与腹前壁其它部一样，由浅及深分为7层：皮肤、浅筋膜（campers筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。层次结构虽同，但远为薄弱。 （1）皮肤、皮下组织和浅筋膜。 （2）腹外斜肌：于腹股沟区此肌已移行为腱膜组织，其纤维自外上方向内下方行走，到耻骨结节外上方形成三角形裂隙，即腹股沟管的皮下环，其上缘部分称内侧脚附着于耻骨联合，下缘部分称外侧脚附着于耻骨结节。此腱膜下缘在髂前上棘到耻骨结节之间向上向后返折增厚成为腹股沟韧带。该韧带的部分内侧纤维于耻骨结节处继续向上向后转折形成陷窝韧带（Gimbernat韧带）。后者再向外侧延伸附着于耻骨梳上衍变成耻骨梳韧带(Cooper韧带)。于疝修补时正确识别这些韧带之间的解剖关系殊为重要。此外，腹股沟韧带的中点深面有股动、静脉。髂腹下神经在髂前上棘内侧约2.5cm处穿过腹内斜肌向内下方行走于腹外斜肌腱膜的深面，于皮下环上方2.5cm处穿过该腱膜分布到耻骨上方的皮肤，在此神经下方约一横指处有髂腹股沟神经伴行，后者出皮下环分布于阴囊(女性为大阴唇)皮肤，这些神经和血管在手术时必须妥为保护，不可误伤。 （3）腹内斜肌和腹横肌：腹内斜肌在此区起自腹股沟韧带的外侧l／2.肌纤维向内上走行，其下缘呈弓状越过精索前方、上方，在精索内后侧止于耻骨结节。腹横肌在此区起自腹股沟韧带外侧l／3，其下缘也呈弓状越过精索上方，在精索内后侧与腹内斜肌融合而形成腹股沟镰（或称联合腱），也止于耻骨结节。 该两肌下缘均呈弓状，跨越精索的上内侧，于腹直肌外缘呈腱性融合，形成腹直肌前鞘，约在5～6.2%人体其一部分腱膜绕到腹股沟管的下方和精索的后面止于耻骨梳的内侧和耻 骨结节处，构成联合腱也名腹股沟镰。该两肌的弓状游离缘部分为肌纤维，在深面的腹横肌下缘为腱膜结构，并与该处增厚的腹横筋膜共同构成腹横腱膜弓。于疝修补时，后者有重要作用。 （4）腹横筋膜：位于腹横肌深面。其下面部分的外侧1／2附着于腹股沟韧带，内侧1／2附着于耻骨梳韧带。腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成髂耻束（图43-5），现代疝修补术特别强调这一结构。在腹股沟中点上方2cm、腹壁下动脉外侧处，男性精索或女性子宫圆韧带穿过腹横筋膜而造成一个卵圆形裂隙，即为腹股沟管深环（内环或腹环）。在男性，腹横筋膜由此向下包绕精索，成为精索内筋膜。深环内侧的横筋膜组织较增厚，称凹间韧带。在腹股沟内侧l／2，腹横筋膜还覆盖着股动、静脉，并在腹股沟韧带后方伴随这些血管下行至股部。 因它具有悬吊精索作用，故又名横筋膜悬韧带。腹横筋膜于腹横肌下缘腱膜处增厚并与后者共同构成腹横腱膜弓。如此弓发育差、弓缘高，将减弱腹股沟管后壁的强度。腹横筋膜的另一增厚部位在腹股沟韧带深面，起自髂耻弓(跨越髂腰肌的腹内筋膜增厚纤维结构)和髂耻束，其内侧向下延伸覆盖股动、静脉组成股鞘的前层，并继续向下呈扇形弯曲止于耻骨结