安全检查表

表1 工程质量安全监督工作情况 :

督查组成员签字：督查日期：

工程所在地：

督查人员签字：检查日期：

工程名称：

督查人员签字：检查日期：

工程名称：

督查人员签字：检查日期：

督查人员签字：检查日期：

表4-2 受检工程施工安全及行为情况检查表

（模架和脚手架工程）

工程名称：

督查人员签字：检查日期：

表4-3 受检工程施工安全及行为情况检查表

（起重机械、起重吊装）

工程名称：

督查人员签字：检查日期：

表4-4 受检工程施工安全及行为情况检查表

(基坑土方开挖及支护工程)

工程名称：

督查人员签字：检查日期：

表4-5 受检工程施工安全及行为情况检查表

（临时用电）

工程名称：

督查人员签字：检查日期：

（安全防护）

工程名称：

督查人员签字：检查日期：

注：1、“检查数据”栏目，抽查样本数量通常不少于5个，不足5个的宜全数检查；抽查样本符合率高于70%的，该检查项的“评价结果”为“符合”，否则为“不符合”；

2、“结果统计”栏目，按照“评价结果”统计填写。

表5 受检工程其他情况检查表工程名称：

督查人员签字：检查日期：