gious of the Murine C oronavirus S pike Proteins Im pact the Initiation of M embrane Fusion[J ].J Virol.2001,75:2792.
[9]Qipeng Zhang ,W ei Rui ,Lei Shi ,M ing Lu.The P otential Proteins Which Induce S ARS Virus Entering H ost[A].C M BI ,M ay 9,2003,http :ΠΠcm https://www.doczj.com/doc/bd8756841.html, Πcmbidata Πsars ΠS ARS GE NOME ΠP proteins.htm.[10]K ontoyiannis DP ,Pasqualini R ,Arap W.Am inopeptidase inhibitors and S ARS[J ].Lancet ,2003,361:1558.
[11]Y u X iao 2Jing ,LUO Cheng ,LIN Jian 2Cheng ,et al.Putative hAPN re 2ceptor binding sites in S ARS 2C oV spike protein[J ].Acta Pharmacol S in ,200324:481.
[12]G allgher T M ,Buchmeier M J ,C oronavirus spike proteins in viral entry and pathogenesis[J ].Virology ,2001,20:371.
[13]北京大学疾病基因研究中心.计算机分析S ARS 病毒可能含有Caveolin 结合区[A ].M ay 7,2003,http :ΠΠhttps://www.doczj.com/doc/bd8756841.html, Πnews Π59htm.
[14]Qin E D ,Zhu Q Y,W ang J ,et al.A com plete sequence and com para 2tive analysis of a S ARS 2ass ociated virus (Is olate B J 01)[J ].Chinese Sci 2ence Bulletin ,2003,48:941.
[15]W ANG Y uedan ,XIE Y ong ,CHE N W eifeng.Immunoin formatic analysis for the epitopes on S ARS virus surface protein[J ].Journal of Peking Uni 2vesity (Health Sciences ),2003,35:70.
[16]国家人类基因组南方研究中心生物信息网.S ARS 冠状病毒基因
组研究专题[E B ΠO L ].http :ΠΠw w https://www.doczj.com/doc/bd8756841.html, ,2003206205.
(收稿日期:2003210225)
文章编号:100724287(2003)0620551205
结缔组织病与肺动脉高压
陈志营,毕黎琦,赵林阳
(吉林大学中日联谊医院,吉林长春130031)
摘要: 肺动脉高压是多种结缔组织病在呼吸系统的表现之一,它的发病机理尚不完全明确,由于其症状出现晚且不典型,多数患者在确诊时已发展至肺源性心脏病,治疗难度增加,预后甚差,死亡率高。因此对结缔组织病相关的肺动脉高压早期诊断,及时合理的治疗十分重要。本文就结缔组织病相关的肺动脉高压的流行病学、发病机理、治疗等方面作以综述。
关键词:结缔组织病;肺动脉高压中图分类号:R593.2
文献标识码:A
Connective Tissue Disease and Pulmonary H ypertension CHEN Zhi 2ying ,BI Li 2qi ,ZH AO Lin 2yang .(China 2Japan Union Hos 2
pital o f Jilin Univer sity ,Changchun 130031China )
Abstract : Pulm onary hypertension is a well 2known life threatening com plication of several connective tissue diseases.The eti 2ology of the pulm onary hypertension in connective tissue disease remains unknown.Because the prognosis of connective tissue disease ass ociated pulm onary hypertension is generally quite poor ,vigilance is required to follow these patients and to identify the development of pulm onary hypertension as early as possible.The occurrence of this com plication ,pathogenesis ,clinical presentation ,and treat 2ment options are reviewed in this report.
K ey w ords :connective tissue disease ;pulm onary hypertension
(Chin J Lab Diagn ,2003,7:551)
结缔组织病是一类自身免疫性疾病,除了累及肌肉骨骼外,还可累及全身多个器官和系统,如累及呼吸系统,可出现间质性肺炎、肺动脉高压、肺梗塞、胸膜炎等多种表现,其中肺动脉高压是多种结缔组织病均可出现的一个病理生理改变,一旦出现,治疗效果差,并可进展至肺源性心脏病,影响患者生存质量,增加死亡率。因此,临床工作中应对结缔组织病并发的肺动脉高压予以足够重视,下面对这一问题作以综述。1 流行病学
肺动脉高压可以出现于系统性硬化病(systemic sclerosis ,SSc )、混合性结缔组织病(mixed connective
tissue disease ,MCT D )、系统性红斑狼疮(systemic lu 2
pus erythematosus ,S LE )、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis ,RA )等多种结缔组织病中,而且肺动脉高压
的出现往往预示疾病的预后不良。
6%～60%的SSc 患者并发肺动脉高压,其中部分患者虽有肺动脉高压,但缺乏明显的临床表现,故容易被忽视。其中CREST 综合征并发肺动脉高压的比例最高,达60%,而且肺动脉高压是CREST 综合征致死性的一个并发症,Stupi 等就曾报道,伴肺动脉高压的CREST 综合征患者2年生存率仅为
40%,而无肺动脉高压者则超过80%[1]
。
S LE 的血管病变可以直接累及肺循环,还可并
发间质性肺疾病、弥漫性肺泡出血、血栓栓塞等疾病,上述病变均可引起肺循环阻力增加,肺动脉压增高。有报告统计2%～14%的S LE患者发生肺动脉高压,随访5年后可增至43%,其2年病死率达25%～50%[2,3]。
MCT D是一种可包含S LE、SSc、RA、多发性肌炎等多种表现的结缔组织病,它的肺动脉高压发生率为10%～45%,甚至有报道可达75%。类风湿关节炎患者有31%发生肺动脉高压。此外,原发性Sj gren综合征、皮肌炎(dermatomy ositis,DM)等结缔组织病都可并发肺动脉高压[4～7]。
2 发病机理
结缔组织病继发的肺动脉高压的病因和原发性肺动脉高压一样,迄今尚不明确。病理改变与原发性肺动脉高压相似,表现为血管内膜增生,平滑肌肥厚,中层增厚。有人将继发于结缔组织病的肺动脉高压分为孤立的肺动脉高压和继发性肺动脉高压。继发性肺动脉高压可继发于结缔组织病所致的肺间质疾病、心脏瓣膜病、血液高凝状态、肺血栓形成或血栓栓塞等。Pan等统计786例S LE患者,继发性肺动脉高压24人,病因为心脏瓣膜病(50%)、肺栓塞(13%)、间质性肺疾病(8%)、混合因素(29%)[8]。孤立的肺动脉高压可能与肺动脉血管病变有关,如闭塞性动脉病,肺动脉网状病变。这些动脉病的发病机理与结缔组织病的发病可能相同。
发生肺动脉高压首先要有肺血管阻力的增高,后者一般涉及3个过程:血管收缩,动脉壁重建和原位血栓形成。临床上,结缔组织病伴肺动脉高压患者雷诺现象发生率高,因此可能存在“肺雷诺现象”,在受到寒冷缺氧等刺激时引起肺小动脉痉挛收缩,肺血管阻力增加。此虽为可逆性改变,但反复肺血管痉挛可导致肺缺氧损伤。Cailes等人研究发现,给SSc伴肺动脉高压患者静脉注射内皮依赖性血管舒张剂P物质,不能降低肺循环阻力及肺动脉压[9],因此提出内皮细胞损伤导致的内皮功能障碍是SSc相关肺血管疾病发病机制中关键性的早期改变。SSc 相关肺动脉高压疾病模型也显示,肺小动脉内皮细胞损伤后,血管舒张因子一氧化氮(nitric oxide,NO)和前列环素产生减少,内皮素21(endothelin21,ET21)生成增加,进而血管壁重构,表现为内膜和平滑肌增生,从而导致血管管腔狭窄,血流缓慢,血液高凝状态,最后原位血栓形成。在SSc患者,肺小动脉呈现向心性的内膜增生,中层肥厚和外膜纤维化,加之血栓素介导的血管收缩增强,前列环素和NO介导的血管舒张作用下降,增强了肺动脉的痉挛,管腔狭窄,从而导致肺动脉压力增高。SSc患者血液和肺泡灌洗液中ET21水平升高,有免疫活性的ET21及其受体在肺微血管表达增强,伴有肺动脉高压的S LE患者血清ET21水平也明显高于无肺动脉高压者。ET21可在血管紧张素Ⅱ、低氧血症、炎症因子、机械压力等刺激下产生,作用于ET a受体起到平滑肌丝裂原和血管收缩剂的作用,作用于ETb受体,则促进细胞增生和胶原的产生。以上证明,ET21在结缔组织病相关肺动脉高压的发病机制中起重要作用[10]。
结缔组织病并发肺动脉高压患者的血清中可以出现一些自身抗体,例如,抗U3RNP抗体常出现于SSc尤其是伴有肺动脉高压的SSc患者,伴有肺动脉高压的S LE患者也出现了抗U3RNP抗体,抗内皮细胞抗体在SSc和S LE中的出现与肺动脉高压的发生关系密切,抗拓普异构酶抗体、抗磷脂抗体、抗着丝点抗体在结缔组织病伴肺动脉高压时阳性率增加。所以,自身免疫过程可能参与肺动脉高压的发生[11]。
在对SSc患者甲皱毛细血管显微镜观察时发现,毛细血管可出现扩张、变形、丢失,伴肺动脉高压者毛细血管密度明显低于无肺动脉高压者(P< 0.01)[12,13],因此肺动脉高压可能是全身血管病变的一部分。也有肺毛细血管瘤病引起S LE发生肺动脉高压的报道[14]。
在一些家族性和散发性原发性肺动脉高压患者中,编码骨形态发生蛋白Ⅱ受体(BMPR2)的基因发生突变,BMPR2是多功能细胞因子转化生长因子2β(TG F2β)的受体,而TG F2β是组织纤维化过程中的关键性因子,如在SSc引起的组织纤维化中就有TG F2β的参与。这一发现使人们想到,BMPR2基因的突变是否参与病理性的血管重构,但在SSc伴肺动脉高压患者中并未发现BMPR2基因的突变。其他结缔组织病相关的肺动脉高压是否与基因突变有关,目前缺乏有关报告[10]。
3 临床表现
结缔组织病出现肺动脉高压时常很少伴有肺实质疾病,如Daws on统计了146例RA患者,其中有21%的患者在无明显心肺疾病表现时就已经有肺动脉高压[5],故结缔组织病并发的肺动脉高压在确诊时往往没有任何症状,故不利于早期诊断。典型病例在原有结缔组织病的表现基础上出现劳累性呼吸困难,颈静脉充盈、肺动脉瓣听诊区第二心音亢进,心电图可有肺型p波及右心室肥大改变。由于肺动脉高压的症状出现晚而且又无特异性,往往被所伴发的其他疾病如肺纤维化等引起的症状所掩盖,待表现明显时常已发展至肺源性心脏病,失去良好的
治疗时机。
雷诺现象是结缔组织病继发肺动脉高压常见的一个表现,可发生于83%的结缔组织病继发肺动脉高压患者[15]。Li统计香港419例中国S LE患者,18例通过静息时二维超声心动图及D oppler检查证实为肺动脉高压(肺动脉收缩压>30mmHg),他们发生雷诺现象的比例显著高于无肺动脉高压者(P= 0.03)[16];Pan等总结的44例S LE伴肺动脉高压者雷诺现象的发生率达34.8%,尤其在继发性肺动脉高压中,雷诺现象的出现更倾向于有较高肺动脉收缩压者,故雷诺现象可作为严重肺动脉高压的一个标志[8]。
4 诊断
因肺动脉高压的出现往往提示结缔组织病预后差,因此对于己诊断的结缔组织病患者应考虑到肺动脉高压的可能,要尽早检查,作出诊断,以便及时给予治疗,延缓病情的恶化。
由于缺乏大样本、随机抽样调查,以及性别、年龄分布、地区分布无法合理化,肺动脉高压的诊断标准不完全统一,但一般以肺动脉平均压大于或等于20mmHg和(或)肺动脉收缩压大于或等于30mmHg,和运动后肺动脉平均压大于30mmHg为肺动脉高压的诊断标准。
4.1 右心导管及D oppler超声心动图的应用
右心导管检查是测定肺动脉压最准确的方法,可直接测得肺动脉收缩压、舒张压、肺动脉楔压、心输出量等,但为有创伤性检查,不易为多数患者所接受。文献报道应用较多的是通过D oppler超声心动图检查估测肺动脉压[17,18]。
超声心动图检查是一种无创性检查,价格较低,而且与右心导管方法的测得值有很好的相关性,具有很高的敏感性和特异性。但超声心动图检查主要是适用于有三尖瓣返流者,如无返流,对肺动脉高压的确定仍需右心导管检查,除非有确切的右心室肥厚或扩大的证据者。此外,超声心动图估测肺动脉压还会受到检查者的技术水平的影响,而且肺动脉压在24h内还会有一定的波动,在测定时应予注意[19]。
4.2 对诊断肺动脉高压有帮助的血清学检查
血栓调节素(thrombom odulin,T M) Stratton对34例SSc相关肺动脉高压患者研究发现,血清可溶性血栓调节素(sT M)平均水平(65.4ngΠml)明显高于无肺动脉高压组(43.3ngΠml,P<0.05)及健康对照组(38.1ngΠml,P<0.05),平均sT M浓度不随肺动脉高压的进展而改变[20]。因此SSc患者T M水平增高应注意肺动脉高压。
内皮素(endothelin,ET) Shen J Y对84例中国S LE患者血清ET进行测定,发现有肺动脉高压者血清ET高于无肺动脉高压者,从而认为S LE肺动脉高压的发生与血清ET升高有关[21]。但在SSc中,血清ET21水平虽高于正常对照组,但与肺动脉压增高与否无关[22,23]。故ET可能仅在S LE中对肺动脉高压的出现有一定的预示作用。
抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibodies,aC L) 伴有肺动脉高压的MCT D和SSc患者中血清IgG型aC L明显高于无肺动脉高压者[24,25]。Miyata等也报道在MCT D中aC L效价与平均肺动脉压具有明显的相关性[26]。aC L是反复的血栓、栓塞发病中的一个重要因素,因此,aC L抗体的出现,对由于肺动脉血栓栓塞引起的肺动脉高压有一定致病意义。
抗内皮细胞抗体(antiendothelial cell antobodies, aEC A) 在40%弥散型,13.5%CREST综合征中有IgG型aEC A,aEC A阳性者肺动脉高压及指梗塞及坏疽发生率明显高于aEC A阴性者[27]。有肺动脉高压的S LE患者血清中IgG、IgM型aEC A效价(E LIS A 法)也明显高于无肺动脉高压者,同样结果亦见于有指血管炎者,IgG2aEC A在有雷诺现象者,IgM2aEC A 在有浆膜炎者均高于无相应表现者,因此aEC A可能参与S LE血管损伤发病机制,而S LE中肺动脉高压的发生与指血管炎、雷诺现象及浆膜炎均有关联,故肺动脉高压可能是血管损伤的肺部表现[28]。因此,aEC A在某种程度上可作为结缔组织病并发肺动脉高压的一个预示指标。
抗拓普异构酶抗体 抗拓普异构酶1抗体(抗Scl270抗体)阳性是S LE发生肺动脉高压的一个重要高危因素[29]。抗拓普异构酶22alpha在21.7%的患者血清中出现,并与肺动脉高压的发生有关,如果有H LA2B35同时出现,则发生肺动脉高压的危险性增加[30]。
血管紧张素21转换酶(angiotensin I2converting enzyme,ACE) ACE活性在MCT D伴肺动脉高压中有高于无肺动脉高压者的倾向,故认为ACE活性可能与MCT D者发生肺动脉高压有关[31]。
抗U3RNP抗体 SSc中抗U3RNP抗体与肺动脉高压的发生也有一定联系[32,33]。
5 治疗
对继发于结缔组织病的肺动脉高压尚无一致的治疗指导方针,目前有以下几方面的治疗措施。5.1 血管扩张剂
肺血管痉挛是肺动脉高压发病机制中重要的一个组成部分,扩血管治疗的目的是降低肺动脉压,增加心输出量,在不引起明显的体循环低血压时降低
肺血管阻力。
口服的血管扩张药有:钙通道阻断剂,如硝苯地平,地尔硫卓;血管紧张素转换酶抑制剂,如依那普利;α2肾上腺素能拮抗剂,如哌唑嗪。上述药物已用于SSc和MCT D等并发的肺动脉高压的治疗,但其中钙通道阻断剂虽可改善一部分患者的生存期,但一般认为该类药物仅对一小部分患者有效。
近年研究较多的血管舒张剂为前列腺素类药物,SSc患者静脉输注合成的前列环素类似物依前列醇(epoprostenol)12周后,活动耐力、心肺血液动力学、雷诺现象均有改善,长期随访表明生存期亦延长,依前列醇用于S LE相关的肺动脉高压也获得较好疗效。该药用于原发性肺动脉高压的治疗同样有效,而且生存期的改善要优于结缔组织病相关的肺动脉高压患者。由于依前列醇半衰期短(3～5 min),故常需采用便携输液泵持续静脉输注。依前列醇的类似物伊洛前列素(iloprost)也已用于结缔组织病相关肺动脉高压的治疗,5名CREST伴严重肺动脉高压患者接受1年的伊洛前列素吸入治疗,其生活质量、血液动力学均改善,这种改善在其中3人保持了2年。另外,前列环素类似物treprostinil和贝前列素(beraprost)也正在用于肺动脉高压治疗的研究当中[11]。
一氧化氮(NO)具有血管舒张功能,R olla和K haritonov研究发现,伴肺动脉高压的SSc患者呼出气NO浓度低于无肺动脉高压者,呼出气NO浓度与肺动脉压之间呈负相关关系[34,35]。吸入NO气体后,SSc伴肺动脉高压患者的肺循环阻力可下降34%,肺动脉平均压下降17%[36]。但目前尚缺乏长期应用NO治疗结缔组织病相关肺动脉高压的研究报告。也有口服NO合成的前体药左旋精氨酸(L2 arginine)治疗肺动脉高压取得一定疗效的报道,但需要进一步验证这一治疗的安全性。
5.2 抗凝治疗
此类患者由于活动减少或长期卧床,静脉功能不全,右心房扩大,心输出量低等因素,易促使肺血管床原位血栓的形成,这在对继发于结缔组织病的肺动脉高压患者病理学检查中得以证实。在S LE 中经常出现的抗心磷脂抗体,是血栓形成的危险因素,因此抗凝治疗对部分患者可以缓解病情。常用药物有低分子肝素和华法令。
5.3 免疫抑制治疗
继发于结缔组织病的肺动脉高压的发病机制不明,有人发现在结缔组织病伴有肺动脉高压患者肺血管壁内有抗核抗体、类风湿因子、补体片段的沉积,因此提出免疫功能异常可以促进肺动脉病的进展。但目前关于免疫抑制剂治疗结缔组织病并发的肺动脉高压的文章多为个案报道,尚无推荐的治疗方案。从现有报道看,环磷酰胺、甲氨蝶呤等细胞毒性药物与皮质类固醇类联合应用疗效较好。
5.4 内皮素(ET)受体拮抗剂
一些结缔组织病患者血清中内皮素水平升高,尤其在S LE患者,肺动脉高压与ET的升高有关。ET21在肺动脉高压中血管收缩和血管壁重建中起重要作用。一组多中心随机双盲安慰剂对照试验表明,ET受体拮抗剂波沙坦(bosentan)可以降低原发性及继发于结缔组织病的肺动脉高压患者的肺血管阻力和肺动脉压,明显增加活动耐力[37]。应用另一ET受体拮抗剂sitaxsentan的临床试验也获得了类似的结论[38]。
5.5 52羟色胺受体拮抗剂
由于活化的血小板释放52羟色胺可能在肺动脉高压的发病机制中发挥一定作用,临床上应用52羟色胺受体拮抗剂酮色林(ketaserin)和沙格雷酯(sarpogrelate)治疗SSc并发肺动脉高压患者,起到了降低肺动脉压,增加心输出量的作用[39,40]。
5.6 其他
房间隔造口术:通过房间隔造口,形成右向左分流,从而降低右心室后负荷,增加左心室前负荷,左心室充盈压的升高可以增加心输出量。一般用于反复晕厥发作或严重腹水,经药物治疗病情仍继续恶化的患者。采用这种方法,70%伴有腹水、晕厥、水肿的患者病情可以得到长期改善。
肺移植:Levy等报道1例继发肺动脉高压的S LE患者成功地进行了心肺移植,另有2例CREST 综合征,1例S LE患者也成功地进行了肺移植[41]。
氧疗:因为结缔组织病继发肺动脉高压者常有中等度的低氧血症,有氧疗加硫氮卓酮治疗MCT D 伴肺动脉高压获得较好疗效的报道[45]。
利尿剂:可以减少右心功能不全时血容量,减轻肝瘀血。
参考文献:
[1]S tupi AM,S teen VD,Owens G R,et al.Pulm onary hypertension in the
CREST syndrome variant of system ic sclerosis[J].Arthritis Rheum,1986, 29:515.
[2]M ochizuki T,A otsuka S,Satoh T.Clinical and laboratory features of lu2
pus patients with com plicating pulm onary disease[J].Respir M ed,1999, 93(2):95.
[3]W inslow T M,Ossipov M A,Fazio G P,et al.Five2year follow2up study of
the prevalence and progression of pulm onary hypertension in system ic lu2 pus erythematosus[J].Am Heart J,1995,129(3):510.
[4]Prakash UB.Respiratory com plications in m ixed connective tissue disease
[J].Clin Chest M ed,1998,19(4):733.
[5]Daws on J K,G oods on NG,G raham DR,et al.Raised pulm onary artery
pressures measured with D oppler echocardiography in rheumatoid arthritis patients[J].Rheumatology(Ox ford),2000,39(12):1320.
[6]G rateau G,R oux ME,Franck N,et al.Pulm onary hypertension in a
case of dermatomy ositis[J].J Rheumatol,1993,20(8):1452.
[7]Sato T,M atsubara O,T anaka Y,et al.Ass ociation of S j gren’s syn2
drome with pulm onary hypertension:report of tw o cases and review of the literature[J].Hum Pathol,1993,24(2):199.
[8]Pan T L,Thumboo J,Boey M L.Primary and secondary pulm onary hyper2
tension in system ic lupus erythematosus[J].Lupus,2000,9(5):338.
[9]Cailes J,W inter S,du Bois RM,et al.Defective endothelially mediated
pulm onary vas odilation in system ic sclerosis[J].Chest,1998,114(1): 178.
[10]Varga J.Pulm onary hypertension in system ic sclerosis:Bete N oire N o
M ore[J]?Curr Opin Rheumatol,2002,14(6):666.
[11]Fagan K A,Badesch DB.Pulm onary hypertension ass ociated with con2
nective tissue disease[J].Prog Cardiovasc Dis,2002,45(3):225. [12]Ong YY,Nikolouts opoulos T,Bond CP,et al.Decreased nailfold cap2
illary density in lim ited scleroderma with pulm onary hypertension[J].
Asian Pac J Allergy Immunol,1998,16(223):81.
[13]Ohtsuka T,Hasegawa A,Nakano A,et al.Nailfold capillary abnormal2
ity and pulm onary hypertension in system ic sclerosis[J].Int J Dermatol, 1997,36(2):116.
[14]Fernandez2Alons o J,Zulueta T,Reyes2Ram irez JR,et al.Pulm onary
capillary hemangiomatosis as cause of pulm onary hypertension in a y oung w oman with system ic lupus erythematosus[J].J Rheumatol,1999,26
(1):231.
[15]Sanchez O,Humbert M,S itbon O,et al.T reatment of pulm onary hy2
pertension secondary to connective tissue diseases[J].Thorax,1999,54: 273.
[16]Li EK,T am LS.Pulm onary hypertension in system ic lupus erythemato2
sus:clinical ass ociation and survival in18patients[J].J Rheumatol, 1999,26(9):1923.
[17]Battle RW,Davitt M A,C ooper S M,et al.Prevalence of pulm onary hy2
pertension in lim ited and diffuse scleroderma[J].Chest,1996,110(6): 1515.
[18]Denton CP,Cailes JB,Philips G D,et al.C om paris on of doppler echo2
cardiography and right heart catheterization to assess pulm onary hyperten2 sion in system ic sclerosis[J].Br J Rheumatol,1997,36:239.
[19]Raeside DA,Chalmers G,Clelland J,et al.Pulm onary artery pressure
variation in patients with connective tissue disease:24hour ambulatory pulm onary artery pressure m onitoring[J].Thorax,1998,53(10):857.
[20]S tratton R J,P om pon L,C oghlan J G,et al.S oluble thrombom odulin
concentration is raised in scleroderma ass ociated pulm onary hypertension [J].Ann Rheum Dis,2000,59(2):132.
[21]Shen J Y,Chen S L,Wu Y X,et al.Pulm onary hypertension in system ic
lupus erythematosus[J].Rheumatol Int,1999,18(4):147.
[22]M orelli S,Ferri C,P olettini E,et al.Plasma endothelin21levels,pul2
m onary hypertension,and lung fibrosis in patients with system ic sclerosis [J].Am J M ed,1995,99(3):255.
[23]M orelli S,Ferri C,Di Francesco L,et al.Plasma endothelin21levels in
patients with system ic sclerosis:in fluence of pulm onary or system ic arteri2 al hypertension[J].Ann Rheum Dis,1995,54(9):730.
[24]Nishimaki T,A otsuka S,K ondo H,et al.Immunological analysis of
pulm onary hypertension in connective tissue diseases[J].J Rheumatol,
1999,26(11):2357.
[25]Ihn H,Sato S,Fujim oto M,et al.M easurement of anticardiolipin anti2
bodies by E LIS A using beta22glycoprotein I(beta22G PI)in system ic sclerosis[J].Clin Exp Immunol,1996,105(3):475.
[26]M iyata M,Suzuki K,Sakuma F,et al.Anticardiolipin antibodies are
ass ociated with pulm onary hypertension in patients with m ixed connective tissue disease or system ic lupus erythematosus[J].Int Arch Allergy Immu2 nol,1993,100(4):351.
[27]Negi VS,T ripathy NK,M isra R,et al.Antiendothelial cell antibodies
in scleroderma correlate with severe digital ischem ia and pulm onary arteri2 al hypertension[J].J Rheumatol,1998,25(3):462.
[28]Y oshio T,M asuyama J,Sum iya M,et al.Antiendothelial cell antibod2
ies and their relation to pulm onary hypertension in system ic lupus erythe2 matosus[J].J Rheumatol,1994,21(11):2058.
[29]G ussin HA,Ignat G P,Varga J,et al.Anti2topois omerase I(anti2Scl2
70)antibodies in patients with system ic lupus erythematosus[J].Arthritis
Rheum,2001,44(2):376.
[30]G rig olo B,M azzetti I,M eliconi R,et al.Anti2topois omerase II alpha
autoantibodies in system ic sclerosis2ass ociation with pulm onary hyperten2 sion and H LA2B35[J].Clin Exp Immunol,2000,121(3):539. [31]Ozawa T,Ninom iya Y,H onma T,et al.Increased serum angiotensin I2
converting enzyme activity in patients with m ixed connective tissue disease and pulm onary hypertension[J].Scand J Rheumatol,1995,24(1):38. [32]Okano Y,S teen VD,M edsger T A Jr.Autoantibody to U3nucleolar ri2
bonucleoprotein(fibrillarin)in patients with system ic sclerosis[J].Arthri2 tis Rheum,1992,35(1):95.
[33]Sacks DG,Okano Y,S teen VD,et al.Is olated pulm onary hypertension
in system ic sclerosis with diffuse cutaneous inv olvement:ass ociation with serum anti2U3RNP antibody[J].J Rheumatol,1996,23(4):639. [34]R olla G,C olagrande P,Scappaticci E,et al.Exhaled nitric oxide in
system ic sclerosis:relationships with lung inv olvement and pulm onary hy2 pertension[J].J Rheumatol,2000,27(7):1693.
[35]K haritonov S A,Cailes JB,Black C M,et al.Decreased nitric oxide in
the exhaled air of patients with system ic sclerosis with pulm onary hyper2 tension[J].Thorax,1997,52(12):1051.
[36]W illiams on D J,Hayward C,R ogers P,et al.Acute hem odynam ic re2
sponses to inhaled nitric oxide in patients with lim ited scleroderma and is olated pulm onary hypertension[J].Circulation,1996,94(3):477. [37]Rubin LJ,Badesch DB,Barst R J,et al.Bosentan therapy for pulm o2
nary arterial hypertension[J].N Engl J M ed,2002,346:896.
[38]Barst R J,Rich S,W ildlitz A,et al.Clinical efficacy of sitaxsentan,an
endothelin2A receptor antag onist,in patients with pulm onary arterial hy2 pertension:open2label pilot study[J].Chest,2002,121:1860.
[39]Seibold JR,M olony RR,Turkevich D,et al.Acute hem odynam ic ef2
fects of ketanserin in pulm onary hypertension secondary to system ic sclero2 sis[J].J Rheumatol,1987,14:519.
[40]K ato S,K ishiro I,M achida M,et al.Suppressive effect of sarpogrelate
hydrochloride on respiratory failure and right ventricular failure with pul2 m onary hypertension in patients with system ic sclerosis[J].J Int M ed Res,2000,28:258.
[41]Levy RD,G uerraty A J,Y acoub MH,et al.Prolonged survival after
heart2lung transplantation in system ic lupus erythematosus[J].Chest, 1993,104(6):1903.
(收稿日期:2003203215)
细化护理对小儿先天性心脏病合并肺炎治愈率的影响 发表时间：2020-01-10T10:54:16.447Z 来源：《中国结合医学杂志》2019年13期作者：童银凤[导读] 目的：探究细化护理对小儿先天性心脏病合并肺炎治愈率的影响。 童银凤 福建省医科大学附属南平第一医院儿科护理福建南平 353000 【摘要】目的：探究细化护理对小儿先天性心脏病合并肺炎治愈率的影响。方法：选取我院2018年1月—2019年6月收治的78例小儿先天性心脏病合并肺炎患者作为研究对象，按照奇偶数法分组（每组39例），对照组采用常规临床护理，观察组采用细化护理，对比两组应用效果。结果：护理后，观察组患儿治愈率高于对照组（P<0.05）；观察组患儿家属护理满意度高于对照组患儿家属满意度 （P<0.05）。结论：将细化护理应用于小儿先天性心脏病合并肺炎患者中，可促进患儿治愈，改善患儿家属对护理的满意度。【关键词】细化护理；小儿先天性心脏病合并肺炎；治愈率；护理满意度 先天性心脏病属于儿科常见疾病，多数患儿是在胚胎发育过程中，受到病毒、药物、遗传基因的影响，导致心脏发育异常[1]。因心血管发育异常，先天性心脏病患儿的血液流向改变，作用于肺部，易诱发肺炎等疾病，如不及时治疗，可威胁患儿的生命健康。临床研究指出，在小儿先天性心脏病合并肺炎治疗期间，配合准确的护理措施，可改善治疗效果[2]。细化护理具有严格护理操作规范，在临床护理中秉持精细化态度，临床应用反馈较好[3]，因此，本次研究将细化护理应用于小儿先天性心脏病合并肺炎的治疗中，并合理分析该护理模式的临床影响。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2018年1月—2019年6月收治的78例小儿先天性心脏病合并肺炎患者作为研究对象。按照奇偶数法分组：对照组共39例，男21例，女18例，年龄6个月至6岁，平均年龄（3.23±0.82）岁；观察组共39例，男20例，女19例，年龄6个月至7岁，平均年龄（3.12±0.56）岁。本次研究为自愿参与，参与本次研究的患儿家属均签署知情同意书。组间基线资料对比，差异呈均衡性分布（P>0.05）。 1.2 方法 两组患儿入院后，均行胸片及心脏彩超检查，给予对症治疗，存在呼吸障碍的患儿可借助呼吸机治疗。对照组采用常规临床护理方法：保持患儿病房环境的舒适、整洁、安静；协助患儿选择舒适体位；监测其生命体征变化；合理规划患儿家属的探视次数及时间等。 观察组在常规护理基础上，加用细化护理，具体内容如下：①呼吸道护理：给予患儿低流量供氧，促进治疗效果；若患儿存在呼吸困难症状，及时清除其口腔分泌物，给予适量药物雾化吸入，稀释痰液，促进排痰；协助患儿选择半卧位，并进行面罩吸痰干预，以保证排痰顺利；监测治疗期间的血氧饱和度变化，出现异常及时上报并正确处理，如，出现心力衰竭时，在医嘱下给予强心剂、利尿剂；出现肺部感染时，根据痰细菌培养结果使用抗生素治疗。 ②心理护理：护理人员与患儿家属建立良好沟通，通过当面宣讲的方式告知患儿家属疾病的病理机制、治疗流程、治疗期间注意事项等，提升其对疾病的认知，改善负面情绪，降低对患儿情绪状态的影响；允许患儿携带喜爱的玩具，通过讲故事、播放儿童歌曲等方式，降低患儿对陌生环境的恐慌感，提高其治疗依从性；与患儿交流时使用简单易懂的语言叙述，尽量采用儿童化的语言，与患儿拉近距离，使患儿对护理人员产生信任；对患儿提出的问题及时反馈，并鼓励患儿树立面对疾病的信心，使患儿保持良好的治疗心态。 ③并发症护理：密切关注患儿生命体征的变化，如，定期触碰患儿手脚等部位，观察是否出现肢端体温较低的情况；观察穿刺位置是否出现感染症状等。督促患儿规律作息，鼓励其多饮水，以稀释痰液，提升机体抵抗力。 1.3 观察指标 统计两组患儿治愈率，并调查患儿家属对护理的满意度。 ①治愈标准：患儿肺炎相关症状及体征消失，心功能提高≧2级；治愈率=达到治愈标准例数/39×100%。②护理满意度：采用我院自制的护理满意度调查表，由患儿家属填写，内容包含环境设施、质量与安全、服务态度、操作熟练度等4个方面，每项25分，总分100分，评分越高，满意度越高。 1.4 统计学处理 将本次研究数据输入至SSPS20.0统计学软件中进行分析处理，定量资料采用t 检验，以（）表示，定性资料采用检验，以（％、n）表示，数据差异具有统计学意义时P＜0.05。 2 结果 2.1 两组患儿治愈率的比较 观察组患儿治愈率明显高于对照组（P<0.05），见表1：
肺动脉高压的炎症发病机制 肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension, PAH）是一种致残率和病死率均很高的临床综合征，呈进行性加重，以肺血管阻力升高为特征，其产生与血管收缩、血管壁重塑及原位血栓形成3种因素的综合作用有关。肺血管阻力升高引起右心室负荷增加，可导致右心功能障碍[1]。已有研究表明导致肺动脉高压发生发展的机制是多方面的，与多种发病因素有关，包括炎症机制、遗传基因机制、离子通道机制、血管活性物质失衡机制、增殖或/和凋亡机制等。本文就肺动脉高压的炎症发病机制做一综述。 一、炎症的病理学与病理生理学证据 炎性介质能导致肺血管收缩的的观点已被广泛接受，但炎症可引起肺血管重塑是一个较新的概念。 已有研究表明在重度特发性PAH患者的肺部丛状病变存在炎性细胞浸润。在丛状病变血管处聚集有T细胞，B细胞和巨噬细胞，而且只浸润于中层管壁的外面部分和外膜。丛状损害和扩张性病变部分都表现为外膜的炎性浸润。PAH 时肺动脉还有纤维细胞亚群的浸润，也证实循环中单核细胞缺乏而减轻慢性缺氧导致的肺血管重构。V oelker等[2]认为低氧性PAH血管病理血管周围炎症明显，内膜增厚、动脉肌化、内皮细胞功能失调、原位血栓形成、毛细血管和毛细血管前微动脉丧失，血管充血和淤滞，并强调血管内皮生长因子、凋亡及氧化应激在发生机制中的作用。 不少研究发现严重PAH患者循环中炎性因子水平显著升高。参与炎症过程的细胞因子和生长因子如白细胞介素（IL）-1、IL-6，血小板源生长因子（PDGF-A）以及巨噬细胞炎性蛋白-1α在特发性PAH患者循环中的表达和合成显著增加[3]。Balabanian等[4]发现在重度特发性PAH患者血浆中可溶性CD25、可溶性P- 选择素、可溶性E-选择素、可溶性细胞黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）、可溶性血管细胞黏附分子（vascular cellular adhesion molecule-1，sVCAM-1）及可溶性IL-6等可溶性炎症标记物均显著高于对照组，支持系统性炎症与特发性PAH发病相关。研究认为单核细胞趋化因子（MCP）-1、IL-6和肿瘤坏死因子（TNF）-α循环水平在特发性PAH患者中显著高于健康人群。MCP-1水平升高在疾病早期尤为明显，提示其可能参与PAH的形成。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/bd8756841.html, 结缔组织病的肺功能及血气变化 作者：林雪梅吴永泉 来源：《中国现代医生》2013年第32期 [摘要]目的研究结缔组织病（CTD）患者的肺功能及血气分析变化，为CTD患者侵及肺部的及早发现及预后评估提供依据。方法测定70例CTD患者的肺通气功能、弥散功能和动脉血气，并与健康体检组对比分析。结果多数CTD患者肺功能改变，主要表现为弥散功能障碍、限制性通气功能障碍、小气道功能改变。其中弥散功能改变（DLCO）异常49例 （49/70）。结论 CTD患者中弥散功能改变最为显著，是较敏感的肺功能指标。肺功能及动脉血气分析检查，既可以作为早期的诊断依据，也可以作为临床治疗的客观凭证，应为CTD患者的常规检查项目。 [关键词] 结缔组织病；肺功能；弥散功能；血气变化 [中图分类号] R593.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）32-0061-02 To study pulmonary function and blood gas analysis in connective tissue diseases LIN Xuemei WU Yongquan The Pulmonary Function Room in Longyan First Hospital in Fujian Province， Longyan 364000， China [Abstract] Objective To study the pulmonary function and blood gas changes in patients with connective tissue disease（CTD）. Methods The pulmonary function and blood gas changes of 70 patients with CTD were measured and the data were compared with that of the control group. Results Most CTD patients' pulmonary function change， mainly characterized by diffuse dysfunction，restrictive ventilatory dysfunction and small airway function change. diffuse dysfunction （DLCO）in 49 cases （49/70）. Conclusion Diffuse dysfunction of the CTD patients function change is most significant，was a sensitive index of pulmonary function. Pulmonary function and arterial blood gas analysis can be used as a early diagnosis and an objective evidence in clinical treatment. So they should be used as routine inspection projects in CTD patients [Key words] Connective tissue disease（CTD）；Pulmonary function；Diffusion function；Blood gas analysis 结缔组织疾病（connective tissue diseases，CTD）是自身免疫性疾病，其在发生发展过程中侵犯全身多处结缔组织，如侵及肺和胸膜[1]。其引起的病变多以间质病变为主，疾病呈渐 进性，最终引起肺功能障碍[2]。本文对我院2010年1月～2013年6月间在我院住院的70例CTD患者进行肺功能检测和血气分析，现报道如下。
肺动脉高压常见问题 一、关于病情 1、问：肺动脉高压分为I期，Ⅱ期，Ⅲ期，和Ⅳ。早期症状有哪些？晚期症状有哪些表现？ 答：肺动脉高压的功能分类与左心衰竭心功能的分类几乎相同。I期日常体力活动没有症状，心功能正常。Ⅱ期患者静息状态下舒适，一般体力活动后出现气短、胸痛、疲劳或近似晕厥。Ⅲ期患者静息状态下可以没有症状，轻微体力活动后出现气短、胸痛、疲劳或近似晕厥。日常活动明显受限。Ⅳ期患者在休息状态下即感气短和疲劳，任何体力活动后都可出现症状，有右心衰竭的征象，任何容易发生晕厥的患者均属该级。我们的医疗水平现不能检测出早期的肺动脉高压，许多患者在确诊时已处于高级别状态。经过治疗，也可以好转进入低级别状态。 2、问：肺动脉压力很高，是否代表病情很严重？ 答：肺动脉压力的高低并不是衡量病情严重的最重要指标，关键在于心功能的改善和肺血管阻力的降低。由于肺血管受损弹性变差，所以即便治疗有效， 恢复的过程也相当缓慢。患者服药后，压力没有降低并不一定表示治疗没有进展。如公式所示；肺动脉压力= 心排血量×肺血管阻力，如心排血量增加，则 肺动脉压力亦有可能不发生变化甚至升高，而这种升高并不预示着病情的加 重，所以各位病友不要有心理负担。 （PS：荆教授提示，有些时候大家可能感觉治疗没有效果，或者效果不佳，但 从医学角度讲并非治疗无效。治疗肺动脉高压如同逆水行舟，能够通过药物的 治疗将病情稳定的控制住并延缓恶化，这本身就是一种进步。所以希望大家能 够定期复查，掌握身体的变化，等待药物的新发展。） 3、问：在家里我们可以进行哪些辅助治疗？ 答：吸氧是目前被认为比较安全有效的辅助治疗方法。但每个人情况不同，吸氧时间不做明确建议。 4、问：我平时都要做那些常规检查?
项目四先天性心脏病合并肺炎患儿的护理 实训目标：能够对先天性心脏病合并肺炎的患儿进行护理评估、分析和确立护理诊断/问题，初步具有对先天性心脏病合并肺炎患儿实施病情观察，出现重症肺炎心衰时能进行急救的能力，具有对先天性心脏病和小儿肺炎进行预防宣教和康复指导的能力，建立关爱患儿的护理职业情感。 知识储备：先天性心脏病的分类，先天性心脏病和肺炎的主要症状、体征，以及重症肺炎的表现，肺炎的治疗要点，先天性心脏病和肺炎患儿的护理评估要点、主要护理诊断/问题、护理措施 技能储备：健康史采集及护理体检、 实训过程 任务一：入院护理评估 1.情景有一2月男婴，因“咳嗽气喘2天，发热1天”入院，父亲怀抱患 儿急匆匆走进儿科病房。 2.问题假若你是当班护士，在入院评估中，对该患儿应询问哪些健 康史？重点进行哪些护理体检？怎样问？如何检查？ 3.要求3—4个同学一组，模拟上述患儿的入院护理评估。首先要计 划、分工，撰写模拟情景剧，然后分别扮演患儿父母、护士、医生，进行情景模拟演练，最后进行展示与评价。 任务二：护理案例分析 1.案例假若经过评估，获得资料： （1）健康史：患儿2天前无明显诱因出现咳嗽，伴气喘，1天前，
出现发热，体温波动于37.5℃，伴痰鸣，平时吃奶数口后气促需停歇，一向多汗，无发绀，无恶心、呕吐、腹泻，院外未用药。 患病来，患儿精神差，哺乳量差，大小便正常。 患儿系第3胎，第3产，足月顺产。生后人工喂养，喂养量可。母孕两个月时曾感冒。已按时接种卡介苗、乙肝疫苗等，无不良反应；否认传染病接触史。父母及二个姐姐体健，非近亲婚配，否认家族中遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者。患儿出生时为低体重儿，曾因高胆红素血症在附近医院治疗，住院期间，查心脏彩超示：先天性心脏病，具体类型不详。 (2)护理体检：T37.7℃， P 148次/分， R 50次/分，体重 4Kg。神志清，呼吸呈点头状，鼻翼煽动，唇周轻度发绀，三凹征阳性，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，可闻及大量细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动弥散，可触及震颤，心界不大，左界位于左乳线上，右界接近右胸骨线，心率148次/分，律齐，心音低钝，心前区可闻及SMⅢ/6级吹风样杂音，向四周传导。四肢肌肉松弛，肌张力差。 （3）辅助检查：胸片：双肺纹理增粗，双下肺野见较多小斑片状阴影，肺动脉段膨隆，左心缘饱满。 2.问题 （1）该患儿目前最主要的护理诊断是什么？诊断依据有哪些？ （2）患儿突出的医护合作性问题有哪些？遵医嘱治疗时应注意什么？ （3）患儿有可能发生的潜在护理诊断是什么，如何预防？ （4）针对上述的护理诊断/问题，应采取哪些护理措施？ 3.要求 （1）分为4人小组针对上述问题进行讨论分析，并写出讨论意
先天性心脏病合并肺动脉高压的治疗策略——心外科医师 的观点 肺动脉高压是指在海平面安静呼吸时由右心导管检查 测得肺动脉平均压≥25mmHg。常用的分级为；肺动脉峰值 压力Pp／主动脉峰值压力Ps≥ 0.75和肺动脉压力 ≥60mmHg定为重度肺动脉高压。临床需要进行系统治疗的指征为肺动脉压力≥50mmHg。先天性心脏病是引起肺动脉 高压的常见原因之一。临床常见有3种类型：1 婴幼儿期肺动脉高压，简单先天性心脏病，或复杂先天性心脏病导致的导致肺动脉高压，2成人期肺动脉高压。3艾森门格综合症 －晚期重度肺动脉高压患者，具体发病率国内没有统计资料。病变过程，左向右分流的先天性心脏病如室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭，房室间隔缺损，由于肺内高氧合的血流量的异常增加，肺血管收缩对抗过多的血流导致肺动脉压力增高，早期手术之后，可以恢复至正常，称为动力性肺动脉高压。如未及时治疗，随着年龄的增加，肺血管发生病理性改变，中膜增厚，内膜增生，肺动脉高压不能逆转，形成病理性肺高压。也有患儿肺血管病变快，很早期形成病理性肺动脉高压。为重度肺动脉高压。肺动脉高压反过来加速心脏扩大，心肌纤维化，收缩力降低。晚期肺动脉压力超过主动脉压力，出现右向左分流，临床表现为紫绀，活动力下
降。体检无心脏杂音，肺动脉第二音亢进，血氧饱合度下降≤ 95％。X胸片肺动脉动脉隆突，外周呈残根样改变，外带肺血减少。心导管测压，计算肺动脉阻力≥8 Wood单位，称为艾森门格综合征，丧失手术机会。 诊断：体检、X-胸片、心脏彩超提示有重度肺动脉高压，需要行心导管检查，诊断先心病的同时，明确肺动脉高压的程度制定完整的治疗方案。肺动脉高压会增加手术风险，延长术后恢复时间，和出现肺动脉高压危象，也是引起死亡的常见原因。治疗方案须更周全，包括手术前、手术中、手术后的相应处理。治疗先天性心脏病导致的肺动脉高压最有效的治疗方法是早期手术根治，避免肺动脉高压形成。根据常见先天性心脏病合并肺动脉高压病情三种类型特点分述如下，1 婴幼儿期肺动脉高压简单先天性心脏病，目前国内，患儿都有条件早期根治，手术及体外循环技术的提高，改良超滤的应用，可以较好的解决。复杂先天性心脏病导致的导致肺动脉高压，不具备根治条件的患儿，如常见多发室间隔缺损，右室双出口，不能根治，早期干预即肺动脉环缩，防止肺动脉高压形成，影响下一步治疗。目前开展较多的功能性单心室类先天性心脏病，如三尖瓣闭锁，肺动脉瓣闭锁，须行Glenn，Fontan手术，对肺动脉高压的治疗提出更高的要求，由于手术后循环生理的不同，肺动脉压力≥20mmHg，影响手术效果，是手术成功的关键因素。另外还有些先天性
结缔组织病相关性间质性肺病 对于临床医生和间质性肺疾病（ILD）研究者而言，特发性间质性肺炎（IIP）是否为潜在系统性全身性自身免疫疾病[如结缔组织病（CTD）]的一种肺部表现，是一个老生常谈的问题。对于间质性肺炎（IP）患者，临床医生经常根据患者存在循环自身抗体、特异性组织病理学特征或轻微肺外表现而怀疑其伴有CTD。然而，目前众多此类患者因不符合现行CTD诊断标准而被默认为IIP。而因此提出的“肺部优势结缔组织病”（lung-dominant CTD）概念，目的是设立一个框架从而对具有风湿病迹象但目前无法被定义为CTD相关性IP （CTD-IP）的IP进行深入研究，并对其展开更有效的多学科和多机构协作研究。“肺部优势结缔组织病”诊断的应用 在表现为IP的患者中确认潜在全身性自身免疫疾病具有众多实际意义，最重要的是CTD-IP患者预后优于IIP。 我们假设，对隐匿型或不完全型CTD-IP患者加以确认并将其归为“肺部优势结缔组织病”临床表型，可能会使疾病分类变得更加精确，同时可为多学科协同研究提供平台，并为此类疾病的病理生理、自然病程和治疗反应性等方面的疑问提供颇具价值的答案。目前分类方法的局限性 依据非特异性自身抗体对CTD进行筛查的策略存在严重
不足，现行的风湿病分类方案亦存在局限之处，原因是IP为患者唯一表现时无法将患者诊断为CTD。目前CTD分类方案建立在特异性肺外症状和体征及特异性血清学自身抗体的基础上。尽管IP是CTD常见表现，但其并未被纳入任何CTD 的诊断标准。 现行CTD分类方法的局限性为，诊断标准要求患者同时存在肺外特征和特异自身抗体，因此伴有IP和肺部特征的可疑CTD患者无法得到明确的分类。隐匿性CTD的确诊我们认为，在IP患者中查明隐匿性CTD的最佳方法是多学科协作。据估计，对IIP患者进行详细检查可发现15%的患者存在潜在CTD。充分评估潜在CTD患者的肺外特征和组织病理学特征，以及鉴定更特异的自身抗体为IP评估的重要组成部分。 自身抗体在表现为IP的患者中查明CTD的现行方法是检测抗核抗体（ANA）和类风湿因子（RF）。患者若任一指标为阳性，则应接受风湿病评估，但该方法存在诸多问题：①ANA 和RF在低滴度时特异性较差，并且可出现于健康个体中，因此它们并非理想筛查工具；②鉴于ANA和RF阴性可阻碍临床医生进行深入评估，因而ANA和RF阴性的隐匿性CTD 患者（如抗合成酶综合征）可能会被漏诊，故更为特异的自身抗体检测应被纳入CTD-IP整体评估中。 组织病理学评估若医生对肺活检样本进行细致的组织
一、 结缔组织病诊断标准 临床常用Sharp标准： １、主要标准 ①重度肌炎；②肺部累及（二氧化碳弥散功能小于70%、肺动脉高压、肺活检示增殖性血管损伤）；③雷诺现象／食管蠕动功能降低； ④肿胀手或手指硬化；⑤抗ENA大于或等于1∶10000，抗U1RNP(+)及抗Sm(-)。 ２、次要标准： ①脱发；②白细胞减少；③贫血；④胸膜炎；⑤心包炎；⑥关节炎；⑦三叉神经病变；⑧颊部红斑；⑨血小板减少；⑩轻度肌炎。 确诊： ①4个主要标准；②血清学抗RNP(+)，滴度大于1∶4000，需除外Sm抗体阳性。可能诊断：①临床上3个主要标准或2个主要标准及2个次要标准；②血清学抗RNP抗体阳性，滴度大于1∶1000。 二、 结缔组织病包括红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎、韦格纳氏肉芽肿、巨细胞动脉炎及干燥综合征等。 结缔组织病主要有皮肤病变，肌肉病变，关节病变等症状，会累及全身皮肤或全身各个关节，带给患者难以承受的伤害。 结缔组织病具有某些临床、病理学及免疫学方面的共同点，如多系统受累（即皮肤、关节、肌肉、心、肾、造血系统、中枢神经等可
同时受累），病程长，变化多，可伴发热、关节痛、血管炎、血沉增快、γ球蛋白增高等；但又各具有特征性的表现。 其中，肌肉和关节肌肉病变约占60%-75%，常见表现为近端肌肉疼痛、压痛和无力，症状比多发性炎轻。血清肌酶可升高，肌电图异常。肌肉组织病理示局灶性炎症性肌炎，间质和血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润，肌纤维退行性变。关节病变呈多发性关节炎或关节痛，几乎所有病人都有不同程度的多个关节痛，约3/4病人有显著关节炎，常累及手指、膝和足关节，多数为一过性。很少引起骨破坏和关节变形，偶见如类风湿关节炎的畸形。 此外，临床明病的发生率仅约5%，但肾活检异常者占20%，肾穿刺示弥漫性膜性增生性改变、弥漫性膜性肾炎、局灶性肾小球肾炎、肾小球血管膜细胞增生、细胞浸润，内膜增殖和血管闭塞。 三、 结缔组织病的症状： 1.皮肤表现 以雷诺现象最多见，占84%～87%，而且常为本病的初始或先驱症状，手指肿胀，伴有局部皮肤变紧，增厚者占47%～88%，出现系统性红斑狼疮样红斑，毛细血管扩张，手指萎缩性红斑性斑点，皮肌炎样的眼眶性红斑，散在性非瘢痕性灶性脱发及色素异常(色素减退或增加)。 2.关节表现 93%～96%的患者有关节痛，其中2/3有明显的关节炎，多数病人
结缔组织病的原因和症状 结缔组织病是一种非常严重的疾病类型，严重的可以导致骨骼出现畸形，甚至是严重威胁到人体的生命安全。所以结缔组织病一定要积极预防才行，本文将讲一下结缔组织病那些事。 一、结缔组织病的原因 结缔组织病的病因尚无定论，可能是在遗传免疫调节功能失调的基础上，对自身组织损坏、退化和变异的成分出现自身抗体，从而引起免疫病理过程。 结缔组织病的病因尚无定论。由于结缔组织病合并有系统性红斑狼疮、皮肌炎和系统性硬化症的混合表现，所以对本病到底是一种独立疾病还是同一种疾病的不同亚型，都还存在着争议。不过总的说来以自身免疫学说为公认，即可能是在遗传免疫调节功能失调的基础上，对自身组织损坏、退化和变异的成分出现自身抗体，从而引起免疫病理过程。 具体原因为： 1、T淋巴细胞功能低下 遗传家族分析证明，凡是带有人白细胞抗原-B8（HLA-B8）者，均容易发生混合性胶原病，而且其抑制性T淋巴细胞（T8细胞）功能低下。有人认为B8可能是免疫反应控制失调的标志。抑制性T淋巴细胞与免疫反应基因控制有关，当T淋巴细胞功能低下时，免疫反应基因即失去控制，结果导致体内免疫失调（体液免疫和细胞免疫失调）。当抑制性T淋巴细胞功能低下时，可引起体液免疫亢进，细胞免疫低下。T8细胞还可抑制自身免疫的反应性，它的功能一旦缺损，就可出现自身抗原抗体反应，形成免疫复合物。抗原过剩形成的可溶性免疫复合物，又可随血液循环而到达身体其他脏器，并在那里沉淀和引起组织损伤。 2、病毒感染 病毒感染导致自身免疫功能障碍的机制可能有以下几方面： （1）受病毒感染的T细胞细胞毒作用增强，导致组织细胞破坏。 （2）病毒感染的T细胞功能受抑制，导致增强的B细胞产生抗体。 二、结缔组织病的症状 患上结缔组织病患者的皮肤可以被捏起数厘米，但放开后恢复正常。5%的患者出现脊柱后侧凸，20%有胸部畸形。 结缔组织病的症状和体征的变化很大，取决于突变基因的特异性和核型的表现。 1、皮肤可以被捏起数厘米，但放开后恢复正常。宽大的纸样瘢痕常覆盖在骨的突起部分，尤其是肘，膝和胫骨处。关节活动过度的程度不同，但都相当明显。只有在少部分患者中有麻烦的出血倾向。在瘢痕顶部和受压部位常形成肉赘疣（软疣状假瘤）。皮下的钙化结节可以扪出或经放射诊断。 2、轻微的创口可引起较大的开裂性伤口，但出血少，由于缝合时易于撕裂脆弱的组织，伤口愈合困难。 3、25%的患者出现脊柱后侧凸，20%有胸部畸形，5%有马蹄内翻足，1%有先天性髋脱位。90%的成人患者有平足症。常见有胃肠道疝和憩室。很少发生胃肠道的自发性出血和部分穿孔，同样主动脉动脉瘤的破裂和大动脉的自发性破裂也少见。少数有髓状海绵肾。 4、结缔组织病并发症很重。可引起心、肝、脾、肾、肺等多脏器损伤，可引起呼吸困难、心力衰竭、肾衰竭等危机生命。 三、结缔组织病的预防 结缔组织病与自身免疫功能失调有关，因此必须加强身体锻炼，具有合理生活规律，保持愉快的心情以提高机体免疫功能。 具体预防措施： 1、注意保暖：首先不能让孩子们生活在寒冷、潮湿的环境中，房屋温度、湿度适宜，被褥衣物要干燥保暖，避免受风寒侵袭。
临床护理干预对小儿先天性心脏病合并肺炎治疗效果的影响 目的探討临床护理干预对小儿先天性心脏病（CHD）合并肺炎治疗效果的影响。方法选取2012年3月～2016年3月我院收治的65例小儿CHD合并肺炎患者作为研究对象，随机分成研究组（32例）和对照组（33例）。两组均行常规护理，研究组在常规护理基础上行优质护理与延续护理。对比两组患儿的心率恢复时间、呼吸稳定时间、肺啰音消失时间、治疗结果及出院后复发情况。结果研究组患儿的心率恢复时间[（1.79±0.81）d]、呼吸稳定时间[（1.83±0.36）d]及肺啰音消失时间[（8.11±1.42）d]均短于对照组[（2.30±0.65）、（2.14±0.73）、（12.41±1.52）d]，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，研究组患儿康复出院率（100.00%）高于对照组（87.879%），出院后半年内的复发率（9.375%）低于对照组（30.303%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论临床护理干预对于小儿CHD合并肺炎的实际治疗效果有积极影响，可促进患儿心率、呼吸指标恢复正常，加快疾病症状的消退，加速其康复，并且再次复发可能性小，值得临床推广应用。 [Abstract]Objective To explore the effect of clinical nursing intervention on the treatment of pediatric congenital heart disease combined with pneumonia.Methods The 65 pediatric CHD patients with pneumonia who were admitted to our hospital from March 2012 to March 2016 were selected as the study subjects，randomly divided into the study group （32 cases）and the control group （33 cases）.Both groups were given routine care，the study group was given the regular nursing care and continuous nursing on the basis of routine care.The heart rate recovery time，respiratory stabilization time，pulmonary rales disappeared time，treatment outcome and recurrence after discharge of the pediatric patients in two groups were compared.Results The heart rate recovery time [（1.79±0.81）d]，respiratory stabilization time [（1.83±0.36）d] and pulmonary rales disappeared time [（12.41±1.52）d] of pediatric patients in the study group were both shorter than those in the control group [（2.30±0.65），（2.14±0.73），（12.41±1.52）d]，and the differences were statistically significant （P＜0.05）.After treatment，the rehabilitation hospital discharge rate （100.00%）of pediatric patients in the study group was higher than that in the control group （87.879%），recurrence rate in the six months after discharge （9.375%）in the study group was lower than the control group （30.303%），and the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion Clinical nursing intervention has a positive effect on the actual therapeutic effect of CHD children combined with pneumonia，which can promote the normal recovery of heart rate and respiratory index，promote the regression of disease symptoms，accelerate their recovery and reduce the possibility of recurrence.[Key words]Clinical nursing intervention；Congenital heart disease；Pneumonia 小儿先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）是一种常见型小儿心血管类疾病，因血管发育发生异常，导致血液流向出现变化，一旦CHD合并肺炎甚至重症肺炎，在欠缺治疗及时性的情况下，就会危及患儿生命[1-2]，同时大量
先天性心脏病合并肺动脉高压程度的评估李 斌 综述 曹学文 张建华 审校 肺动脉高压是左向右分流型先心病常见且严重的并发症。肺小动脉病变早期,及时手术矫治心内畸形,可阻止病变继续发展,已有病变可于术后逐渐消退。如果发展到不可逆阶段,即使手术矫正了心内畸形,肺动脉高压仍持续存在并进一步发展,失去外科治疗的意义。因此,判断肺小动脉病变是否可逆是先心病合并肺动脉高压诊治中的关键问题。现对肺动脉高压程度的评估手段综述如下。 1 X线胸片 轻、中度肺动脉高压属动力性肺动脉高压,主要因素为肺血流量(PBV)增加,肺血管床容量(PVBC)正常,右室搏出量及肺血容量均增加,X线表现为肺血增多。右下肺动脉主干是评估肺血情况最简单的方法[1,2]。正常成年男性此动脉宽度<16mm,女性<15mm,小儿则<主动脉结水平的气管直径。肺血增多时,此动脉增宽。分流量小时,受流体力学影响,表现为下叶肺血增加,肺血管增粗;分流量大时,下叶肺血管压力增加,血管周围水肿,肺间质压力增高,下叶肺血管阻力增大,发生肺血再分布,血流向阻力低的上叶转移,表现为上、下叶肺血管的增粗、增多,但边缘模糊不清。婴幼儿可见斑片状渗出影[1]。 重度肺动脉高压属阻力性肺动脉高压,肺小动脉病变明显,PVBC显著减小,肺血管阻力明显增高,右室搏出量和肺血容量均降低,PBV也减少,X线表现为肺缺血。肺血管纹理自中外带明显变细、扭曲,肺野透明度略高,肺门动脉和肺动脉段多呈中、高度扩张和凸出,扩张与狭窄移行处常在段肺动脉处。肺血管突然狭窄、变细是阻力性肺动脉高压的特征,肺动脉主干及其大分枝管壁钙化是肺动脉高压的可靠征象[1,2]。此外,重度肺动脉高压可继发右心室增大。 国内程显声等对左向右分流先心病X线与血流动力学、肺血管组织病理学的对照研究也有类似报道,认为有明显肺血减少表现者,肺动脉压和全肺阻力均升高,已伴有不可逆转的肺血管病变。高压 作者单位:730030 兰州医学院第二附属医院胸心血管外科愈重X线诊断作用愈大,轻、中度高压及 其与有大量分流而尚无肺动脉高压者,X 线鉴别有困难。 2 超声心动图及多普勒技术 2 1 M型超声心动图(ME) a波幅度对 诊断肺动脉高压有价值。一般规律是a 波幅>2mm时,mPAP多正常;a波消失 是重度肺动脉高压的表现,mPAP多>40 mmHg。但a波幅度受多种因素影响,肺 动脉压不是唯一因素。1975年Hirsheld 等[3]首先提出用右室射血前期(RPEP)/ 右室射血期(RVET)值评价肺动脉压,认 为此值不受心率影响,与dPAP相关(r= 0 72,P<0 01)。Fernandes等[4]研究显 示,除外完全性大动脉转位(TGA)和完全 性右束支传导阻滞患者,RPEP/RVET值 与dPAP相关(r=0 73,P<0 01),同时 提出对于TGA患者,左室射血前期 (LPEP)/左室射血期(LVET)值与dPAP 相关(r=0 88,P<0 01),认为LPEP/ LVET值可用于评估T GA的肺动脉高压 程度。综合各家资料,RPEP/RVET值< 0 25值肺动脉压多正常,>0 35者则多 数有肺动脉高压。M E是先心病检查中 最简单的超声学技术,对诊断肺动脉高压 中有一定意义,但受检出率影响,应用范 围受限,且对肺动脉压的评价仅为定性, 不能满足临床要求。 2 2 二维超声心动图(2DE) 主要根据 右室增大、右室流出道增大、肺动脉增宽 等间接征象来推断肺动脉高压的存在。 国内丁育增等[5]对142例心间隔缺损者 应用2DE测定肺动脉(PA)和主动脉环部 (Ao)内径并计算其比值,与术中所测 sPAP进行对比分析,结果两者密切相关 (r=0 91,P<0 001),PA/Ao值 1 3提 示有肺动脉高压,比值越大,肺动脉高压 程度越重,认为是评估肺动脉压简便无创 且可靠的方法。 2 3 超声多普勒技术 超声多普勒技术 是无创检查血流动力学的直接方法。应 用多普勒血流显像法,可发现肺动脉主干 于收缩晚期有双重血流信号,提示有肺动 脉高压存在(向前流动的血流遇到阻力而 逆流)。Currie等[6]报道,用连续波多普 勒法测出三尖瓣逆流速度,用简化的 Bernoulli方程P=4V2(V为速度)可计 算出逆流压差,加上右房压,则算出 sPAP,所得结果与导管所测肺动脉压显 著相关(r=0 98,P<0 0001),可达到定 量诊断肺动脉高压的目的。但受检出率 影响,用此法测量者平均不超过50%。 脉冲多普勒描记肺动脉血流频谱成功率 在95%以上,一些指标如加速时间 (ACT)、RPEP/ACT值、RPEP/RVET值、 平均加速度等,与心导管所测肺动脉压有 很好的相关性[7],可用以推算肺动脉压。 3 血管内超声(IVUS) IVUS的概念始于70年代,是以导管 为基础的成像技术,国外自80年代末开 始研究,由于制造工艺的限制,直到近年 这一新技术才得以迅速发展并用于临床。 正常肺动脉IVUS成像示肺动脉壁为单 层结构,内膜、中层无明显分界[8]。Sieg el 等[8]应用显微外科技术,在不同动脉段 中,分别剪除肌性动脉的内膜、中层和外 膜,然后进行IVUS成像及病理学检查,结 果证实IVUS成像三层结构与切片中的 内膜、中层和外膜完全吻合。Ronald等[9] 对一组婴幼儿先心病的IVUS研究显示 肺动脉呈三层结构,中层回声厚度(MT) 与肺血管阻力(PVR)相关(吸氧前r2= 0 58,P=0 017;吸氧后r2=0 58,P= 0 012),也与肺/体循环阻力(PVR/SVR) 值相关(吸氧前r2=0 69,P=0 006;吸 氧后r2=0 80,P<0 001)。Berg er等[10] 研究认为肺动脉壁弹性(distensibility)随 肺血管病变的加重而降低,与肺/体循环 平均动脉压(PAP/SAP)值(P<0 001)及 PVR/SVR值(P=0 03)均相关,可用于 评估肺动脉压。 4 右心导管检查 1944年美国医生Warren首次将右心 导管用于诊断分流性先心病,次年又通过 右心导管诊断了第一例肺血管病引起的 肺动脉高压。其临床应用逐步发展,成为 诊断先心病、评估肺动脉高压的重要手 段。右心导管可直接测定右房、右室及肺 动脉的压力和血氧情况,计算分流量,能 准确了解肺循环情况。此外,吸入低浓度 NO和高浓度氧的混合气作为右心导管的 附加试验,在评估肺动脉高压程度、筛选 先心病肺动脉高压手术适应证方面具有 较高的敏感性和可靠性[11]。但右心导管
延伸阅读 肺动脉高压发病机制的探究 肺动脉高压是一类以肺血管阻力进行性升高,最终导致患者右心衰竭而死亡的临床病理生理综合征，其病理变化包括肺血管收缩、内膜增生和重构、体内血栓形成，发病机制极为复杂，许多环节仍然不明确，有待于深入研究。且七成多患者是年轻人，通常愈后较差，在西方国家，肺动脉高压已成为逐渐得到重视的一大类心血管疾病。 有关肺动脉高压发病机制的研究也成为了国内外的学术热点。以往的研究表明，在肺动脉高压形成过程中，以下3种途径起着重要的作用：①花生四烯酸途径：导致前列腺素I2降低，血栓素A2升高，引起血管平滑肌细胞收缩。②NO途径：NO合成减少，cGMP水平降低，平滑肌细胞收缩。③内皮素途径：内皮素引起平滑肌细胞收缩。最近的研究表明，一些细胞因子、信号通路、基因表达、离子通道功能等发生改变后，血管内大量异常增殖反应，导致了不可逆性肺血管的重构、肺动脉高压形成的结局，而且它们之间并不是独立的，有很多的相互作用。下面就近年来研究较多且热门的机制予以概述。 1、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，serotonin，5-HT) 已有研究证实，一些减肥药物，如右芬氟拉明、阿米雷司及其衍生物可以促进5-HT的释放，抑制5-HT再摄取及降解，可提高血浆中游离的5-HT的浓度。而服用这些药物的人群，发生肺动脉高压的概率较未服用药物的人群大得多。故而针对5-HT展开了大量的研究。5-HT
是一种在哺乳动物大脑皮质层及神经突触内含量很高的单胺类神经递质。在外周组织，5-HT 是一种强血管收缩剂。主要由肠道内肠嗜铬细胞分泌，首先经过肝脏代谢经血流到达肺，最后进入体循环。正常生理条件下血浆中游离的5-HT浓度较低，约l～2 nmol／L。当低氧、炎症等刺激时，血小板可大量释放5-HT与受体结合或通过转运体进入细胞内而引发病理反应。有研究表明，在肺部5-HT主要与肺血管平滑肌细胞(PASMC)上的5-HTIB／1D及5-HT2A受体结合，进而引起肺血管收缩。细胞膜上的5-羟色胺转换体(SERT)可以把5-HT转入PASMC内，以促进细胞有丝分裂，进而引起PASMC增殖。而肺中小动脉平滑肌增殖是引起肺血管阻力增加、肺动脉压升高的主要原因。 2、低氧诱导因子-1(hypoxia inducible factor1，HIF-1) 低氧诱导因子-1（HIF-1）是由 HIF-1α和 HIF-1β亚基组成的异源二聚体转录因子。现已证实，HIF—l是机体细胞在低氧环境中产生的一种结合DNA蛋白质因子，能够调节的目的基因包括；促红细胞生成素（EPO）、血管内皮生长因子（VEGF）、NO合酶（iNOS）、血红素氧化镁-1（HO-1）、糖酵解酶等，是一种重要的肺动脉对缺氧反应的中介物。这些基因的表达和肺动脉高压的形成密切相关。其中血管内皮生长因子在肺血管重构时，作为低氧诱导因子-1的下游基因，可被大量激活。且已有研究表明，正常条件下，各组织HIF-1α的表达甚少，而低氧环境时，则表现为时间和低氧程度依赖性升高。总之，HIF-1调控的各种低氧反应基因在低氧性肺动脉高压形成过程中极为重要，它的存在是影响该病理过程的关键。
结缔组织病 类风湿关节炎 概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室检查及其他检查 诊断与鉴别诊断 病情评估 治疗 概述 类风湿关节炎（RA）是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系統性、自身免疫性疾病。本病是慢性、进行性、侵蚀性疾病，如未适当治疗，病情逐渐加重，可引起手等其他部位的残疾。本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。我国RA的患病率略低于0.5%～1%的世界平均水平，为0.32%～0.36%。多发生于中年女性，男女之比为1：3。 病因与发病机制 RA是遗传易感因素、环境因素及免疫系统失调等各种因素综合作用的结果，为一种抗原驱动、T 淋巴细胞介导及与遗传相关的自身免疫病。 1.环境因素目前认为某些细菌、支原体和病毒感染通过某些途径影响RA的发病和病情进展。 2.遗传易感性 RA的发病与遗传因素密切相关。家系调查发现RA先症者的一级亲属发生RA的概率为11%。许多国家和地区研究发现HLA-DR4单倍型与RA的发病相关。 3.免疫功能紊乱免疫功能紊乱被认为是RA的主要发病机制，是以活化的CD4+T淋巴细胞和MHC-II 型阳性的抗原递呈细胞浸润关节滑膜为特点。活化的CD4+T淋巴细胞启动特异性免疫应答，导致相应的关节炎症状。 病理 基本病理改变为滑膜炎 急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性； 慢性期，滑膜肥厚，形成绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，称为血管翳，具有很强的破坏性，是导致关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。 滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥漫状分布或聚集成结节状，另外尚出现新生血管和大量被激活的纤维母样细胞以及随后形成的纤维组织。 血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织，累及中、小动脉和（或）静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生，导致血管腔的狹窄或堵塞。类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可发生于任何内脏器官。 临床表现 类风湿性关节炎可发生于任何年龄，80%发生于35~50岁。多以缓慢、隐匿方式发病。RA病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的部分小关节炎到急剧进行性加重的多关节炎均可出现，多伴有晨僵。 关节表现 ·1.晨僵：晨起受累关节僵硬、胶黏着样感觉，一般持续1小时以上。晨僵出现在95%以上的RA 患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一。 2.关节痛与压痛关节痛是最早出现的症状，最常出现的部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛，