序号
检查内容是否正常不正常情况说明
1 安全附件齐全压力容器五大附件---安全阀、防爆破片装置、紧争切断装置、液位计、压力表（仪）、温度计（仪）皆有效齐全；
2 管道是否有腐蚀、泄漏的情况，压力表是否定期检测。
3 保护层良好有效，保冷状态良好有效。
4 标识齐全有工艺位号、有铭牌及铭牌是否清楚。
5 落实设备点检制度：每天有一次包含设备点检，并做好点检记录。
6 安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内。
7 特种设备台帐是否有（书面版），是否定期检验。
8 是否按规定进行日常维护保养。
9 燃气管道有防雷接地，防静电跨接。
10 是否建立事故应急措施、救援预案。
注：如正常请打“ ”，如不正常打“Ｘ”，并说明情况。
站点：
检查日期：检查人：
序号
检查内容是否正常不正常情况说明
1 安全附件齐全压力容器五大附件---安全阀、防爆破片装置、紧争切断装置、液位计、压力表（仪）、温度计（仪）皆有效齐全；
2 管道是否有腐蚀、泄漏的情况，压力表是否定期检测。
3 保护层良好有效，保冷状态良好有效。
4 标识齐全有工艺位号、有铭牌及铭牌是否清楚。
5 落实设备点检制度：每天有一次包含设备点检，并做好点检记录。
6 安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内。
7 特种设备台帐是否有（书面版），是否定期检验。
8 是否按规定进行日常维护保养。
9 燃气管道有防雷接地，防静电跨接。
10 是否建立事故应急措施、救援预案。
注：如正常请打“ ”，如不正常打“Ｘ”，并说明情况。
站点：
检查日期：检查人：
类 检查项目别 机构及 制度 单 位 安 全 设备档案管 理 人员档案 特种设备使用单位现场安全监督检查项目表 （表 1——使用单位安全管理情况检查项目表） 检查项 检查内容 目编号 1是否建立安全管理机构或专兼职管理人员 2是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度 3是否建立事故应急措施、救援预案并有演练记录 4是否建立设备档案，是否齐全，保管是否良好 所抽查设备的定期检验报告是否在有效期内，检验报告中所5 提出的问题是否整改 6所抽查的设备是否按规定进行日常维护保养并有记录 7抽查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内 8是否有特种设备作业人员培训记录
特种设备使用单位现场安全监督检查项目表（表 2——锅炉使用情况检查项目表） 类别检查项目 作业人员 登记及 检验标志 安全附件及安 全保护装置锅炉 运行参数 本体、阀门、管 道状况 水（介）质 处理 其它检查项 检查内容 目编号 1在岗作业人员是否具有有效证件 2是否有使用登记证，是否在检验有效期内 液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记，液位3 是否显示清楚并能被作业人员正确监视 安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记，或者水封4 管是否被堵塞 5压力表是否有有效的检定证书或标记 6温度计是否有有效的检定证书或标记 仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一7 致 8是否按规定装有相关保护装置和报警装置 9水位、压力、温度是否在允许范围内 10是否及时填写运行记录，记录是否与实际相符 11是否发现漏气、漏水现象 12是否有肉眼可见的损坏（含炉墙） 13是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理 14是否有水（介）质化验记录 15是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等情况
使用单位：河南省天源水电有限公司 机具名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 车轮１ 有无异常声音，滚动轴承没 有产生杂音，轴承润滑良好，无 发热。 ２螺钉有无松动，弹簧垫有压紧。 减速箱 制动器油１ 有无异常声音，用旋具检查声响 的来源（齿轮，轴承１）。 ２ 润滑是否良好，润滑良好，无断 续嘶哑声音，减速器没有发热。３螺钉有无松动，螺钉无松动。１ 螺钉有无松动，螺钉禁固良好， 制动轮无跳动或松动。 ２ 制动轮有无跳动，刹车架无摆 动，刹车轮无轴向窜动。 ３ 调整是否适宜，开闭灵活、制动 平稳可靠、不溜勾。 吊钩１ 吊钩螺钉有无裂纹，外观仔细观 察。 ２ 吊钩固定是否牢固，轴端挡板无 松动，螺母紧固销无断裂。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。 —— 1
使用单位：河南省天源水电有限公司 机具名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 缓冲器１支座有无裂纹，外观检查。 ２ 缓冲性能是否良好，弹簧弹性良 好，无断裂。 吊梁１ 横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂 焊变形（仔细检查）。 ２ 吊环有无裂纹，定期更换（仔细 检查）。 ３ 卡板是否松脱，螺钉无松动，卡 板无脱落。 滑轮组１轮缘有无缺损，无崩裂。 ２外罩有无损坏，无变形，无裂焊。３ 滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺 母紧固情况良好。 钢丝绳１ 有无断丝，断股，打结在75mm 的长度内断丝数不超过12条， 无断股。 ２ 钢丝绳压板是否松动，压紧螺钉 无松动。 ３润滑是否良好，仔细检查。 圈筒１连接螺钉有无松动，仔细检查。２ 轴承座有无异常现象，无异常声 响、不发热，无振动。 限位器１ 限位器外形是否完好，外形完 好，无破损。 ２ 限位器是否有效，仔细检查有 效。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。 —— 2
特种设备安全检查表 检查项目压力容器检查人员 检查时间计划检查频次每月不少于1次 序号检查项目检查标准检查方法检查结果存在的问题整改措施 1 压力容器1 压力容器及附件有无损坏、变形、锈蚀现场检查 2 道连接处及阀门有无松动、损坏、泄露及腐蚀现场检查 3 炉衬部有无损伤、剥落、松动及严重腐蚀、保温材料有无 变色变形 现场检查 4 加热管及管架有无局部过热，损坏、泄露及腐蚀现场检查 5 基础部分无裂缝、下沉，紧固现场检查 6 螺丝有无松动、锈蚀设备有无移动等现场检查 2 压力表1 表盘清楚，选用量程适当，标明上下限现场检查 2 压力显示是否正常，定期校验，在有效期内现场检查 3 安全阀 1 安全阀定期校验，在有效期内现场检查 4 仪表测控点 密封情况 1 密封完好，无渗漏现象现场检查 2 阀门、法兰密封良好，无漏液及漏气现象现场检查 5 人员 1 操作人员经培训考核，有操作证现场检查档案 资料 6 其它 1 其它安全附件完好现场检查 检查与责任制挂钩记录： 注：按照《危险化学品从业单位安全标准化规范》的要求认真检查，不放过任何可疑点。对查出问题及时通知有关单位处理，暂时无法处理的应督促有关单位采取有效的预防措施，并立即向安环部、技术部、公司领导报告。 制表：审核：
特种设备安全检查表 检查项目叉车检查人员 检查时间计划检查频次每月不少于1次 序号检查项目检查标准检查方法检查结果存在的问题整改方案 1 技术 资料 注册使用登记证 检查档案 资料按规定验收、检测检验、使用、保养、维修和定期检查、巡 查是否有书面纪录。 检查档案 资料 2 人员操作人员经培训考核，有操作资格证。检查档案资料 3 劳动 保护 司机戴好安全帽；头顶安全架完好牢固；座椅完好牢固；工 作、维修场所照明达安全标准；有保护，且不妨碍司机视线。 现场检查 4 叉车 本体 车体的金属结构无开焊、裂纹及永久性变形。各联接螺栓应 安装齐全，紧固可靠，油管等应重点检查；齿轮、皮带轮等 传动装置外应设防护罩。 现场检查 5 灯光系统 与信务系统 大灯照明正常，光束平行均匀；小灯照明正常；刹车灯照明 有效；方向灯指示正常；喇叭声响宏亮；倒车蜂鸣器正常。 现场检查 6 刹车 系统 总泵贮液正常，制动软管无破裂、无漏油、气阻现象；管路 无空气，踏板自由行程正常，制动管路无渗油；轮胎左右气 压正常，制动摩擦片接触良好，无油污、硬化或铆钉外露现 象；车轮制动器工作可靠有效，回油孔不堵塞，皮碗、皮圈 无损坏；动作可靠、有效。手刹制动有效可靠。 现场检查 7 转向 系统 方向盘转动灵活，轮胎气压正常，转向垂臂不弯曲变形，转 向油缸不缺油；前后车桥应平行，转向油路无漏损，横、直 拉杆球头、摇臂不松动，前束准确；方向盘自由行程正常； 油箱油位正常，吸入管或滤油器无堵塞；转向桥无移位、碰 撞变形、断裂现象。 现场检查
使用单位：东营孚胜工程机械有限责任公司 设备名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 车轮１ 有无异常声音，滚动轴承没 有产生杂音，轴承润滑良好，无 发热。 ２螺钉有无松动，弹簧垫有压紧。 减速箱 制动器油１ 有无异常声音，用旋具检查声响 的来源（齿轮，轴承）。 ２ 润滑是否良好，润滑良好，无断 续嘶哑声音，减速器没有发热。３螺钉有无松动，螺钉无松动。１ 螺钉有无松动，螺钉禁固良好， 制动轮无跳动或松动。 ２ 制动轮有无跳动，刹车架无摆 动，刹车轮无轴向窜动。 ３ 调整是否适宜，开闭灵活、制动 平稳可靠、不溜勾。 吊钩１ 吊钩螺钉有无裂纹，外观仔细观 察。 ２ 吊钩固定是否牢固，轴端挡板无 松动，螺母紧固销无断裂。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。 —— 1
使用单位：东营孚胜工程机械有限责任公司 设备名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 缓冲器１支座有无裂纹，外观检查。 ２ 缓冲性能是否良好，弹簧弹性良 好，无断裂。 吊梁１ 横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂 焊变形（仔细检查）。 ２ 吊环有无裂纹，定期更换（仔细 检查）。 ３ 卡板是否松脱，螺钉无松动，卡 板无脱落。 滑轮组１轮缘有无缺损，无崩裂。 ２外罩有无损坏，无变形，无裂焊。３ 滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺 母紧固情况良好。 钢丝绳１ 有无断丝，断股，打结在75mm 的长度内断丝数不超过12条， 无断股。 ２ 钢丝绳压板是否松动，压紧螺钉 无松动。 ３润滑是否良好，仔细检查。 圈筒１连接螺钉有无松动，仔细检查。２ 轴承座有无异常现象，无异常声 响、不发热，无振动。 限位器１ 限位器外形是否完好，外形完 好，无破损。 ２ 限位器是否有效，仔细检查有 效。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。 —— 2
特种设备现场安全检查基本要求 一、特种设备现场安全检查由地方各级质量技术监督部门的安全监察人员实施。 二、现场安全检查的对象包括：特种设备生产单位(含设计、制造、安装、改造、维修，下同)，气体充装单位，特种设备使用单位，特种设备检验检测机构以及鉴定评审机构。 三、现场安全检查的内容是，被检查对象执行《特种设备安全监察条例》、有关特种设备地方性法规、规章和安全技术规范的情况。 四、现场安全检查分为日常检查和专项检查两类。 五、市级质量技术监督部门负责对以下单位组织实施日常检查： （一）未开展制造过程监督检验的特种设备制造单位； （二）特种设备使用单位； （三）特种设备安装改造维修单位； （四）气体充装单位； （五）上级交办检查、有关部门移送检查或者被举报投诉的单位。 县级质量技术监督部门的检查任务由市级质量技术监督部门下达。县级质量技术监督部门接到举报投诉，应当及时将检查情况报告市级质量技术监督部门。 六、总局或者省级质量技术监督部门负责对以下单位组织实施专项检查： （一）已开展制造过程监督检验的特种设备制造单位； （二）检验检测机构； （三）鉴定评审机构； （四）事故高发设备生产、使用单位。 市级质量技术监督部门的检查任务由省级质量技术监督部门下达。 七、日常检查应当符合以下时限要求： （一）对列入监控的重点特种设备实施检查，一年不得少于一次。 （二）对举报投诉、上级交办和有关部门移送案件的检查，应当做到每件必查。 （三）对未开展制造过程监督检验的制造单位实施检查，在一个许可周期内不得少于一次。 （四）对特种设备使用单位的检查，每年不得少于检查单位总数的80%。 八、专项安全监督检查应当符合以下时限要求： （一）对检验检测机构和开展制造过程监督检验的制造单位实施检查，
检查项目：新运公司项目部设备名称及使用地点：莆田港湾基地306-0089龙门吊序号检查项目检查情况 1 起重机械生产厂家是否具备特种设备制 造许可证，技术资料是否齐全有效。中铁一局建工制造：MH10T-17m ，技术资料齐全有效。 2 起重机械是否经使用所在地的检验检测 机构安装监督检验和定期检验。2010年11月5日经福建省特种设备监督检验所检验合格，安装许可证编号为TS3461019-2012。严格按规定进行维修保养和定期检查。 3 是否按有关规定到质监部门申请办理使 用登记。 已按规定办理登记。 4 是否建立起重机械使用安全管理制度并 严格执行。已建立起重设备安全操作规程。并 严格执行。 5 安全管理人员、指挥人员与作业人员是否 持证上岗并履行职责。 已经培训取证并持证上岗。 6 起重吊装作业区域警戒范围是否划定并 设专人防护。吊装作业区域已划定，作业时有设 专人防护。 7 是否对起重机械进行日常维护保养与自 行检查。严格按照规定进行日常维修保养和 自行检查。 8 主要受力结构件（如主梁、导梁、支腿）。经检验合格。 9 主要零部件（如钢丝绳、卷筒、吊钩、吊 具、联轴器和制动装置）。已全部检验合格，并每班前﹑后自 检。 10 安全保护和防护装置（如高度限位器、行 程限位器、起重量及力矩限制器和各种电 器保护装置）。已全部检验合格，并每班前﹑后自 检。 11 工作机构和电气（液压、气动）控制系统。已全部检验合格，并每班前﹑后自 检。 12 操作室或驾驶室安装的牢固性。经检验合格。 13 走行系统及支腿防护措施的落实。已全部检验合格，并每班前﹑后自 检。 14 作业人员的安全防护用品配备和正确使 用。作业人员统一配备合格的安全防护品，并都在正确使用。 15 日常和定期检查内容记录是否齐全并责 任到人。日常和定期检查内容记录齐全并且 专人负责。 16 对起重作业人员进行安全技术培训。已全部培训经考试及格并取得相关 部门颁发的上岗证。 17 租赁的起重机械，是否与出租单位签订租 赁合同，明确租赁双方的安全责任。 为自有设备。 检查人员：
叉车检查记录表 厂牌型号： 检查人员： 检查日期： 货 梯 检 查 记 录 所在车间： 检查人员： 检查日期： 序 号 检查项目 检查内容 检查 结果 备注 1. 整车检查 车容、车貌及各部机件完成性 2. 车辆各部件润滑情况 3. 检查液压管的接头、发动机、水箱以及驱动系统是否漏油或漏水 4. 检查液压管路和齐声、倾斜油缸是否漏油 5. 检查护顶架，确保它牢固安装并且所有的结构都牢固 6. 车辆各种仪表 7. 车辆污染物排放、车辆的车外噪声 8. 动力系统检查 发动机的安装及连接部位状况 9. 发动机运行状况，有无异常声音 10. 发动机油位应在油标尺两刻度线之间 11. 发动机各系统运行情况 12. 灯光电气检查 车辆灯光系统是否正常（包括大灯、转向灯、制动灯、尾灯、倒车灯等） 13. 车辆喇叭是否正常 14. 车辆电源开关、灯开关等设施是否完好 15. 车辆电瓶使用状况 16. 传动系统检查 离合器性能 17. 检查换挡手柄是否松动以及操作手感 18. 变速器变速杆的位置、自锁互锁可靠性 19. 检查起升链条的张紧程度是否一致以及有无异常 20. 检查风扇皮带张紧程度和损坏与否 21. 行驶系统检查 车架及前后桥检查，车轮防护装置 22. 同一桥上的车轮轮胎的一致性 23. 轮胎中心花纹、胎面和胎壁 24. 轮辋完整性及安装 25. 转向系统 检查 方向盘位置12.0度 26. 车辆慢速行驶时，转动方向盘，观察左右转向力是否一致，是否有其它不正常现象存在 27. 检查方向盘的转动以及轴向的松动情况 转向能力 方向盘转向力 28. 制动系统检查 慢速行驶车辆并踩下制动踏板检查制动效果。制动踏板踩下后，刹车灯亮。 29. 停车制动检查，确认拉上停车制动手柄后，慢速行驶的车辆能被制动停住 30. 踩下制动踏板确认踏板动作是否平稳且同样能不受干涉而复位 31. 点制动跑偏现象 32. 工作装置检查 检查挡货架安装螺栓是否松动 33. 检查货叉定位销安装情况，货叉有无变形或开裂 34. 操作起升和倾斜手柄，确认货叉架起升、下降正常，门架倾斜平稳。 35. 货叉的下降速度 36. 货叉的外观质量 37. 货叉的两叉尖高度差 38. 叉车门架限位装置 序号 检查项目 检查内容 检查 结果 备注 39. 机器设备间及相关设备检查 通道与通道门 通道设置与畅通 40. 通道照明 41. 通道门 42. 机房照明、照明开关是否完好 43. 驱动主机 主机运行情况 44. 轮槽磨损情况
起重设备安全检查表（月检）设备名称设备型号 出厂编号设备编号 运行单位检查单位 检查项目检查内容检查结果检查意见 基本情况操作人员是否持有有效证件□是□否吊装人员是否持有有效证件□是□否操作室是否悬挂起重特性曲线图□是□否是否悬挂特种设备检验合格标志□是□否现场是否悬挂安全操作规程□是□否是否配备有效的消防器材□是□否是否配置必要的维护保养工具□是□否维护保养是否有详细记录□是□否设备运行记录是否真实完整□是□否是否按设备要求配备操作人员□是□否是否有交接班制度和记录□是□否 环境运行区间有无电力线路、运行时安全距离是否合理□是□否周边建筑物、临时设施等有无妨碍起重机正常运行□有□无 主要零部件钢丝绳固定是否牢靠、是否润滑良好□是□否钢丝绳有无扭曲、结扣、破损、压伤等缺陷□有□无钢丝绳是否与金属结构摩擦、断丝、磨损是否超标□是□否滑轮槽底磨损是否超标；铸铁滑轮是否存在裂纹□是□否滑轮是否有防脱槽装置□是□否卷筒是否有裂纹或过度磨损□是□否 行走机构开式齿轮、联轴器是否配有防护罩□是□否减速箱的基础螺栓是否紧固；减速箱是否漏油□是□否行走轮是否有裂纹和过度磨损□是□否行走轮轴的润滑是否良好□是□否轨道零件是否完整、紧固；是否有啃轨现象□是□否挡轨器、大车行程开关是否有效□是□否制动器是否灵活、平稳、可靠□是□否转向是否灵活、可靠；底盘润滑是否良好□是□否 回转机构回转减速箱、啮合齿轮、回转支承运行是否正常□是□否制动器是否灵活、平稳、可靠□是□否润滑情况是否良好□是□否 起升变幅机构吊钩是否有标记和防脱钩装置、是否有裂纹等缺陷□是□否制动器是否灵活、平稳、可靠□是□否减速箱的基础螺栓是否紧固；减速箱是否漏油□是□否检查联轴器有无松动现象、甚至“滚键”□有□无 续表： 检查项目检查内容检查结果检查意见
. 精选范本特种设备自检记录表 使用单位：XXXXXXXXXX有限责任公司 机具名称编号：起重设备检查日期：年月日 项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 车轮１ 有无异常声音，滚动轴承没 有产生杂音，轴承润滑良好，无 发热。 ２螺钉有无松动，弹簧垫有压紧。 减速箱 -------- 制动器油１ 有无异常声音，用旋具检查声响 的来源（齿轮，轴承１）。 ２ 润滑是否良好，润滑良好，无断 续嘶哑声音，减速器没有发热。３螺钉有无松动，螺钉无松动。１ 螺钉有无松动，螺钉禁固良好， 制动轮无跳动或松动。 ２ 制动轮有无跳动，刹车架无摆 动，刹车轮无轴向窜动。 ３ 调整是否适宜，开闭灵活、制动 平稳可靠、不溜勾。 吊钩１ 吊钩螺钉有无裂纹，外观仔细观 察。 ２ 吊钩固定是否牢固，轴端挡板无 松动，螺母紧固销无断裂。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。
特种设备检查记录表 使用单位：XXXXXXXXX有限责任公司 机具名称编号：起重设备检查日期：年月日项目NO 检查部位检查方法检查结果改善措施 缓冲器１支座有无裂纹，外观检查。 ２ 缓冲性能是否良好，弹簧弹性良 好，无断裂。 吊梁１ 横梁有无裂焊及弯扭，横梁无裂 焊变形（仔细检查）。 ２ 吊环有无裂纹，定期更换（仔细 检查）。 ３ 卡板是否松脱，螺钉无松动，卡 板无脱落。 滑轮组１轮缘有无缺损，无崩裂。 ２外罩有无损坏，无变形，无裂焊。３ 滑轮轴固定是否牢靠，锁紧圆螺 母紧固情况良好。 钢丝绳１ 有无断丝，断股，打结在75mm 的长度内断丝数不超过12条， 无断股。 ２ 钢丝绳压板是否松动，压紧螺钉 无松动。 ３润滑是否良好，仔细检查。 圈筒１连接螺钉有无松动，仔细检查。２ 轴承座有无异常现象，无异常声 响、不发热，无振动。 限位器１ 限位器外形是否完好，外形完 好，无破损。 ２ 限位器是否有效，仔细检查有 效。 主管：检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存三年。 —— 2
精心整理 特种设备现场安全检查基本要求 一、特种设备现场安全检查由地方各级质量技术监督部门的安全监察人员实施。 二、现场安全检查的对象包括：特种设备生产单位(含设计、制造、安装、改造、维修，下同)，气体充装单位，特种设备使用单位，特种设备检验检测机构以及鉴定评审机构。 三、现场安全检查的内容是，被检查对象执行《特种设备安全监察条例》、有关特种设备地方性法规、规章和安全技术规范的情况。 （二）对举报投诉、上级交办和有关部门移送案件的检查，应当做到每件必查。 （三）对未开展制造过程监督检验的制造单位实施检查，在一个许可周期内不得少于一次。 （四）对特种设备使用单位的检查，每年不得少于检查单位总数的80%。 八、专项安全监督检查应当符合以下时限要求： （一）对检验检测机构和开展制造过程监督检验的制造单位实施检查，在一个许可周期内不得少于一次。 （二）对鉴定评审机构和事故高发设备生产、使用单位的检查，根据总局或者
省级质量技术监督部门的安排进行。 九、在规定的时限内，对同一单位的检查应避免重复进行，一般一年内不得超过2次（举报投诉除外）。 十、现场安全检查的项目和方法，由检查部门根据具体情况参照附件1—4《大纲》确定。 十一、对被检查单位提出限期整改要求的，应当在期满后进行跟踪检查。 十二、发出安全监察指令、查封扣押违法设备以及对违法行为实施行政处罚等，按照《特种设备安全监察条例》和总局有关规定执行；填写现场安全检查记录按照 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 是否能够反映设备得到及时的维护保养，维护保养的时间是否符合规定，是否存在未经许可自行安装、修理或改造特种设备情况。 1.6人员资格 查阅管理和作业人员证件。检查是否按照规定配备了管理人员，管理人员和作业人员是否按照规定取得质检部门发放的特种设备作业人员证书，作业人员实际操作设备是否与持证的项目和类别相符合。 2设备使用状况 抽查相关设备及其场所。检查设备的使用情况。