《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共
识》要点（一）
一、前言
动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性病理生理过程，可导致冠状动脉疾病［稳定性冠状动脉疾病（SCAD）、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）和急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）］、缺血性脑血管病、短暂性脑缺血发作（TIA）及外周动脉疾病（PAD）等。为规范阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）中的应用并提高我国广大临床医师对于阿司匹林的认识，中华医学会老年医学分会牵头组织心脏病学、内分泌学、神经病学、血液病学、消化病学与肾脏病学相关专家，在“阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2005）”的基础上，回顾近10年的循证医学证据，参考国内以及欧美发达国家相关指南/共识和建议，结合中国国情和临床现状，充分讨论并更新形成本共识。
二、阿司匹林预防ASCVD血栓形成的机制与历史
动脉粥样硬化斑块破裂暴露血管内皮下胶原和vonWillebrand因子（vWF），在炎症细胞产生的趋化、黏附以及细胞因子作用下，血小板黏附在破裂处，黏附后血小板活化并释放胶原、vWF、二磷酸腺苷（ADP）、血栓素A2（TXA2）和凝血酶等使血小板聚集，并和凝血瀑布终产物纤维蛋白交联，最终导致血栓形成。血栓形成过程中，血小板聚集是核心步骤，
TXA2是活化血小板的重要因素。
阿司匹林的作用机制与剂量有关：
阿司匹林的抗血小板效应直至20世纪中期才被发现。
三、阿司匹林在ASCVD一级预防中的作用
（一）临床试验与净获益
1. 临床试验：
2. 净获益：
（一）评估基线ASCVD风险
为便于应用和推广，本共识参照相关指南，引用适合国人的10年ASCVD 发病风险评估流程图并稍加简化（图1）。按照性别、年龄、是否吸烟、是否患有低HDL-C血症、血胆固醇水平（TC或LDL-C水平）和血压分级6个因素不同组合，估算10年ASCVD发病平均风险。
（二）阿司匹林用于中国人群ASCVD一级预防的推荐意见
建议下列人群服用阿司匹林（75～100mg/d）进行ASCVD的一级预防：
1. 高脂血症患者，TC≥7.2mmol/L或LDL-C≥4.9mmol/L，年龄≥
55岁（Ⅱa，B）。
2. 10年ASCVD发病风险≥10％，见图伴有以下至少1项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁、女＜65岁发病1。
3. 糖尿病患者，年龄≥50岁，）、高血压、吸烟、血脂异常（TC≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C＜1.04mmol/L）或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）（Ⅱa，C）。
4. 高血压患者，血压控制良好（＜150/90mmHg），伴有以下3项危险因素中的至少2项：年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、低HDL-C （＜1.04mmol/L）（Ⅱa，B）。
5. 慢性肾脏疾病患者，eGFR30～45ml·min－１·1.73m －２（Ⅱb，C）。
6. 不符合以上条件者，同时具备以下5项危险因素中的至少4 项：年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、早发心脑血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2 ）、血脂异常（Ⅱａ，C）。需要指出的是，用药前必须评估出血风险，并采取防范措施。危险因素包括阿司匹林大剂量及长期服用、凝血功能紊乱、严重肝病、肾衰竭、血小板减少、正在使用增加出血风险的药物、消化道溃疡及上腹部疼痛病史、近期出血病史、难以控制的高血压等。年龄≥80岁或＜30岁的人群和无症状的外周动脉粥样硬化（狭窄程度＜50％）人群，目前证据尚不足以做出一级预防推荐，需个体化评估。
四、阿司匹林在ASCVD二级预防中的作用
（一）临床试验与净获益
（二）阿司匹林用于中国人群ASCVD二级预防的推荐意见
1. 冠心病：
（1）稳定性冠状动脉疾病（SCAD）：
■所有无禁忌证者，均应口服阿司匹林75～100mg/d长期治疗（Ⅰ，A）；不能耐受者用氯吡格雷75mg/d（Ⅰ，B）。
■择期支架植入术前服用阿司匹林负荷量100～300mg，其后100mg/d维持（Ⅰ，B）。
（2）NSTE-ACS：
■所有无禁忌证者初始口服阿司匹林负荷量100～300mg，75～100mg/d长期维持（Ⅰ，A）；不能耐受者，可用氯吡格雷（300～600mg 负荷量，75mg/d维持）替代（Ⅰ，B）。
■中高危及拟行早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）者：
●入院后（诊断性血管造影前），尽快开始双联抗血小板治疗（Ⅰ，A）。
●PCI术前：①已接受长期阿司匹林治疗者，应在术前口服阿司匹林100～300mg（Ⅰ，B）；②以往未服用阿司匹林者，应在PCI术前至少2ｈ，最好24h前给予阿司匹林300mg口服（Ⅰ，B）；③在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，除非存在禁忌证（如出血风险较高）（Ⅰ，A），选择包括替格瑞洛（负荷量180mg，维持量90mg，2次/d）（Ⅰ，B）、氯吡格雷（负荷量300～600mg，维持量75mg/d）（Ⅰ，B）。
●PCI术后：①置入金属裸支架（BMS）者双联抗血小板治疗（DAPT）至少4周（Ⅰ，A）；因计划接受择期非心脏外科手术而置入BMS或经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）的患者，术后DAPT4～6周（Ⅱａ，B）；出血风险高，不能耐受12个月DAPT，或12个月内可能中断DAPT而置入BMS 或行PTCA的患者，术后DAPT4～6周（Ⅰ，B）；②置入药物洗脱支架（DES）者DAPT至少6个月（Ⅰ，B）；高出血风险者可考虑缩短（＜6个月）（Ⅱb，A）；高出血风险，需接受不能推迟的非心脏外科手术或同时口服抗凝剂治疗者，可缩短至1～3个月（Ⅱb，C）；缺血高危、出血低危的患者，DAPT可维持12个月以上（Ⅱｂ，A）。
■早期保守治疗者：入院后迅速开始阿司匹林及抗凝治疗，并加用氯吡格雷［负荷量后每日维持量，至少1个月（Ⅰ，A），最好12个月（Ⅰ，B）］；低危患者继续长期服用阿司匹林（Ⅰ，A）。
■拟行冠状动脉旁路移植术（CABG）者：
●术前：阿司匹林100～300mg/d（Ⅰ，A）。正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药，特别对于病情不稳定的患者（Ⅰ，A）。
●术后：①术前未服用阿司匹林者，术后6h内开始口服，100～300mg/d，此后长期口服（Ⅰ，A）；有禁忌证者，口服氯吡咯雷75mg/d 或替格瑞洛60～90mg，2次/d替代（Ⅱa，C）；②非体外循环CABG 术后，阿司匹林75～150mg/d联合氯吡格雷75mg/d治疗1年（Ⅰ，A）。存在氯吡格雷抵抗者，建议使用新型抗血小板药物；③体外循环CABG术后，可以考虑阿司匹林联合氯吡格雷DAPT1年（Ⅱb，A）；④术后单一抗血小板治疗，阿司匹林300mg/d优于75mg/d（Ⅱa，A）；⑤术后阿
司匹林与普拉格雷或替格瑞洛合用，优于与氯吡格雷合用（Ⅱa，B）；⑥PCI后的CABG患者，按照对PCI患者的建议行DAPT。
（3）STEMI：
■如无禁忌，立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林300mg （Ⅰ，B），继以75～100mg/d长期维持（Ⅰ，A）。
■在使用阿司匹林的基础上：
●接受溶栓治疗者：①尽快口服氯吡格雷负荷量300mg（年龄≤75岁）或75mg（年龄＞75岁），或替格瑞洛负荷量180mg（适合缺血高危和氯吡格雷耐药倾向的患者）（Ⅰ，A）；②溶栓后继续坚持DAPT，阿司匹林75～100mg/d，长期维持；氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg，
2 次/d，维持12个月（Ⅰ，A）。
●接受直接PCI者（特别是置入DES者）：应给予替格瑞洛负荷量180mg，以后90mg，2次/d，至少12个月（Ⅰ，B）或氯吡格雷负荷量600mg，以后75mg/d维持，至少12个月（Ⅰ，A）。
●接受挽救性或延迟性PCI者，参照直接PCI用药。
●接受CABG治疗者，参照针对NSTE-ACS患者的建议。
●未接受再灌注治疗的STEMI患者，可给予任何1种P2Y12受体拮抗剂：氯吡格雷负荷量600mg，75mg/d维持或替格瑞洛90mg，2次/d，至少12个月（Ⅰ，B）。
（6）合并心房颤动需要持续抗凝治疗的直接PCI患者，应用氯吡格雷（负荷量600mg，75mg/d维持）（Ⅱa，B）。
2. 非心源性卒中或TIA：
（1）给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件（Ⅰ，A）。
（2）阿司匹林50～325mg/d或氯吡格雷75mg/d单药治疗均可作为首选抗血小板药物（Ⅰ，A）；阿司匹林单药最佳剂量为75～150mg/d。阿司匹林（25mg）＋缓释型双嘧达莫（200mg），2 次/d或西洛他唑100mg，2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗（Ⅱa，B）。
（3）发病在24h内，具有卒中高复发风险［ABCD2（A年龄；B血压；C临床症状；D症状持续时间、糖尿病）评分≥4分］的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者［国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤3分］，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（Ⅰ，A）。但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。
（4）发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70％～99％）者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（Ⅱａ，B）。此后阿司匹林或氯吡格雷单用作为长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。
（5）伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗（Ⅱa，B）。
（6）不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗（Ⅲ，A）。