静脉采血操作考核标准
科室：姓名：评委：时间：得分：
第六章护理工作中的非语言沟通人与人之间交往，除了借助语言进行信息沟通外，还存在着大量的非语言性沟通形式。在某种情况下，许多不能用语言来形容和表达的思想感情，可以凭借非语言形式得以表达。在临床护理工作中，非语言行为也是护士与患者进行沟通的重要方式。但非语言行为往往不被人们所注意或不易为人们所辨认。因此，要求护士学会注意掌握自己和识别患者的非语言行为。 第一节概述 一、非语言沟通的概念和起源 概念非语言沟通是指不以自然语言为载体进行信息传递，而是以人的仪表、服饰、表情、动作、姿态等非语言信息作为沟通媒介进行的信息传递。人际沟通中约有是非语言沟通形式。 起源早在二千多年前，哲学家卢克修说过：“人类首先是借用手势或姿势，然后才用音节分明的言语来表达自己的思想感情。法斯特《人体语言》一书的出版，更引起了人们对非语言沟通的重视和研究。俗话说：“言不尽意”。这说明非语言沟通起源于语言沟通或语言的局限。人们除了运用语言沟通外，还可以运用非语言沟通去感悟、体验、直观自身及周围的世界。此外，非语言还伴随着复杂的心理因素，从而显示着其存在的必要性。如：“剪不断，理还乱，别有一番滋味在心头。”就属于不便明说的范例。事实说明，非语言沟通的起源是一个非常复杂的过程。护理人员学习非语言沟通的知识和
技巧，对更好地为患者提供优质护理服务是十分重要的。 二、护患非语言沟通的特点 在医院里，护患之间的非语言沟通是特定的相互交流形式，它具有其独特的沟通特点： 真实性在人际交往中，愈是无意识的体态语言，人的真实情感表现愈强。这说明非语言大多具有真实性。因此，临床观察病情时，护士要注意患者非语言行为与实际病情之间的内在联系，从而提供有价值的病情资料。 持续性语言沟通往往从声音由口而出（或下笔行文时）开始，在声音停止时随即结束。而非语言沟通则是只要人们在一起就持续存在。 模糊性非语言沟通所表达的范围比较宽，含意朦胧微妙，人们在理解同种非语言时也有误差，这就是非语言的模糊性，即多解性。如“笑”有善意的笑、苦笑、冷笑、讥笑等。护患沟通时，慎用易造成患者理解歧义的非语言，必要时配合相应的有声语言表达，使之理解更准确。 情境性同样是流泪，在不同的沟通情境中可以表达悲痛与幸福、生气与高兴、委屈与满足、仇恨与感激等完全对立的情感，只有联系具体的沟通情境，才能了解其确切的含义。可见，护患沟通时，要了解说话人的深层心理，注意与不同民族、不同文化背景的人沟通时非语言符号的差别。 整体性在非语言沟通过程中，人们可以同时使用身体的各器
淡护理工作中的语言沟通技巧 印江县人民医院手术室向娅 摘要：明确指出语言沟通技巧在护理工作中的重要性，重点阐述应用护理语言的注意事项，进一步推动护理语言在临床护理工作中的应用。 关键词：护理语言；沟通技巧；临床护理工作 语言沟通技巧在处理人际关系中非常重要。当你的语言非常得体，能够使对方获得心理满足时，对方就会更加信任你。反之，则会引起对方的不快，甚至会使对方对你产生误解。这一点在护理工作中表现得尤为突出。当护士用恰当的语言与患者交流时，护士与患者之间的心理距离就会逐渐拉近。这种拉近的心理距离不仅有利于护患关系的发展，更有利于患者病情的康复。但是护士若以不恰当的语言与患者进行交流，患者就会极度反感，甚至故意用各种行为刁难护士。所以我们说，护理语言是护理工作者与患者进行沟通的最基本、最重要的工具。下面，笔者简单谈一谈护理工作中的语言沟通技巧。 一、护理语言在护理工作中的作用 和蔼亲切的护理语言是建立良好护患关系的基础，而良好的护患关系又是护士做好护理工作、患者提高治疗依从性的前提。这就意味着只要护士使用的沟通方式恰当，她的护理工作就成功了一半。所以在护理患者的过程中，护士应该处处
为患者着想，用诚恳的态度给患者以解释和安慰。 二、使用护理语言的注意事项 1.要对患者使用得体的称呼语。使用称呼语是护士和患者进行交流的起点。护士使用得体的称呼语不仅会给患者留下一个好印象，也会为以后的交往打下相互尊重、相互信任的基础。护士对患者使用称呼语的原则有以下三点：①根据患者的身份、职业、年龄等具体情况选取恰当的称呼语。②不可以用床号取代对患者的称呼语。③与患者及其家属谈话时，应使用适当的敬称以示尊重。 2.对待患者要有真情实感。多数人在患病后，其各种心理活动、情绪举止都会变得十分消极，而消极的情绪又会影响患者的康复，所以护士在与患者交流时，应该以乐观向上、热情开朗的情绪来感染患者；以沉着、镇静的心情来安慰患者；以不是亲人胜似亲人的情感来同情患者。 3.对待不同的患者要采用不同的沟通态度。护士对待患者的态度直接影响护士在患者心目中的形象。所以要想使护理工作达到预期的效果，护士必须从自己的一言一行做起，在患者的心目中树立一种良好的形象。这就要求护士对待不同的患者要采用不同的沟通态度。在对待老年患者、慢性病患者时，护士应该耐心、细心，尽量使患者感觉不孤单。在对待思想负担重的患者时，护士应该多关心、多询问，尽量解除患者的顾虑。在对待新入院的患者时，应该热心，以求尽快消除患者的生疏感。
静脉采血技术操作规范 一、操作目的为患者采集、留取静脉血标本 二、准备 1、个人准备：着装整齐，洗手，戴口罩 2、用物准备：治疗盘内：治疗盘、碘伏、棉签、止血带、采血针1-2个、真空采血管，污物杯、输液贴、一次性治疗巾，试管架、手消毒凝胶、锐器盒 3、环境准备：洁净，宽敞，光线适宜 三、评估要点 1、询问、了解患者是否按要求进行采血前准备。 2、是否空腹。 3、病情、一时状态、合作程度。 4、局部皮肤及血管情况。 四、操作程序 1、核对医嘱及试管条形码。 2、核对患者姓名、床号、住院号（呼唤患者、核对床头卡及手腕带），评估患者病情、血管情况，向患者解释目的和注意问题、询问患者是否进食 3、一看：初步选择采血静脉，在穿刺部位肢体下放一次性治疗巾、止血带 二扎：在穿刺部位上方（近心端）约6cm处扎止血带，末端向上，嘱患者握拳 三摸：以手指探明所选静脉的走向和深浅 4、以穿刺点为中心常规消毒，待干，消毒直径范围大于5cm 5、再次核对患者检验时间、项目及标本容器是否一致。 6、左手拇指绷紧静脉下端皮肤，使其固定。一手持采血针，针头斜面向上，与皮肤成15~30角自静脉上方或者侧方刺入皮下，再沿静脉走向滑行入静脉，见回血，再顺静脉进针少许，用胶贴固定蝶翼，采血针另一端与真空管相连，当采集到需要量时反折针头，换采血管，采血顺序：血培养--不含添加剂的采血管--凝血标本管--其他标本管 7、松止血带，嘱患者松拳，用干棉签轻压穿刺点上方快速拔出针头，指导患者或家属正确按压。 8、再次核对标本标签条形码内容、床号姓名，撤去治疗巾。 9、协助患者取舒适卧位，予相关知识宣教，整理床单位，处理生物垃圾，洗手。 五、注意事项 1、核对：患者身份：床号、姓名、电子条形码、腕带 2评估：患者病情、意识及合作程度，需空腹采血者了解空腹时间、血管状况和肢体活动度等 3、采集：按无菌操作原则穿刺，见回血后按顺序依次插入采试管中（血培养—红管—蓝管—绿管—紫管—黑管） 4、操作完毕宣教：穿刺部位压迫力度、时间以不出血为宣，禁止局部按摩 5、一般在早晨空腹安静状态下或禁食6h以上采集，输入脂肪乳时应等待8h后采集，否则为脂血 6、禁止从输液测肢体采血，避免用力挤压或指腹按摩取血 7、同时采集多种标本时，根据采血管的要求依次采集 8、尽可能缩短止血带的结扎时间 9、采集时血液速勿过快或过慢，以免引起溶血；血液沿着试管壁流入 10、标本避免过度震荡及禁止旋转在高温、低温的环境中以免溶血 11、注意不同体位采血，检验的结果不同，如：立位比卧位血浆总量少12% 12、及时送检 13如遇多项检验者，应捆绑送检
静脉血标本采集法评分标准 项目内容标 分 考号及得分 评估10 分核对医嘱核对医嘱及检验申请单 2 评估患者 1.全身情况：目前病情，进食情况等。 2.局部情况：注射部位皮肤及血管情况、肢体活动情况。 3.心理方面：合作程度，及有无恐惧，焦虑等。 4.健康指导：采血标本的目的，要求和意义。 2 2 1 1 评估环境环境清洁，光线充足，根据情况开窗，开灯。 2 计划20分预期目标 1．在规定时间内（分钟）正确完成操作，患者对操作满意。 2．患者明确采集血标本的目的和要求，并积极配合。 3．标本量准确，能根据不同的检验目的选择合适的试管与容 器。 1 1 1 准备 护士： 1.着装整洁，洗手，带口罩。 2.熟悉血标本采集的基本知识与操作。 3 2 准备用物： 1.试管架上放标本容器（真空采血管或血培养瓶）； 2.治疗盘：压脉带，皮肤消毒剂，棉签，小枕，一次性手套， 一次性采血针，弯盘，（按需要备酒精灯、火柴），检验单， 试管贴标签。 3.评估用物质量。 2 8 5 实施45 分1．带用物到床旁，对床号、姓名，向患者解释，取得合作。 3 2．戴手套，备好采血针。 2 3．选择静脉，垫小枕，常规消毒穿刺部位皮肤。 2 4．在静脉上方5-6cm处系压脉带，嘱患者握拳，再次常规消毒穿刺部位 皮肤。 3 5．按静脉穿刺法进针，见回血后，连接真空采血管，抽吸血液至所需量， 松压脉带，松拳。 15 6．干棉签按压穿刺点皮肤，迅速拔针。 2 7．将采血针丢入锐器盒内，集中处理，其他用物按分类处理。 3 8．协助患者取舒适体位，整理衣被。 1 9．再次核对检验单、检查项目及血标本。 2 10．在检验单上粘贴采血管条码；在采血管上注明床号、姓名，及时送检。 5 11．脱手套，洗手，取口罩。 2 12．根据患者具体情况进行健康教育。 5 评价25 分1．护士无菌观念强，一针见血，采集的标本准确无误。10 2．能与患者有效沟通，患者满意，采血后无皮下出血10 3．口述：（1）1个患者同时留几种血标本：则按先培养，次抗凝，后非 抗凝，分别将标本注入标本容器内，血液沿试管壁缓慢注入，切勿将气泡 注入，以免溶血。（2）全血标本、血清标本、血培养标本留取方法。 5 4.规定时间：12分钟（每超过1—60秒扣1分）
中心静脉穿刺置管测压技术一、基本知识 中心静脉压（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。主要适应于以下情况： 1）体外循环下各种心血管手术 2）估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3）严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4）需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5）研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用 6）经静脉放置临时或永久心脏起搏器 禁忌症： 1）凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺； 2）局部皮肤感染者应另选穿刺部位； 3）血气胸病人避免行颈及锁骨下静脉穿刺。 并发症：血肿、气胸、心律失常、心包填塞、血胸、水胸、空气栓塞和感染。 二、基本操作指导 目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。1．锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人
长约3~4cm。前面是锁骨的侧缘，在锁骨中点稍位于锁骨与第1肋骨之间略向上向呈弓形而稍向下，资料Word 向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈静脉汇合为无名静脉，再与侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。 ⑴锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔便可送管入静脉。送管方法有两种： ①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16~14号，儿童20~18号）直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进3~5mm，而后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔再慢慢旋转导管向前送入。 ②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩器沿钢丝送入静脉（送扩器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在
静脉注射技术操作考核流程 操作 清理 1.按规定着装，洗手、戴口罩。 2.用物准备齐全。 1.用干棉球沿血管方向纵行压迫穿刺点并快速拔针，嘱患者按压2～3min 。 1.选择血管、垫好垫巾（做到一人一巾一带）。 2.用2％安尔碘顺血管走行，以穿刺点为中心，由内向外 1.查药名、剂量、浓度及有效期；对光检查液体有无变色、浑浊、沉淀及絮状物，安瓿有无裂缝。 （直视患者面带微笑）x 床xx,现在要给您穿刺了，我会尽 1.扎止血带（穿刺点上方6cm ），止血带末端向上。 2.准备拔针用的干棉球。 3.排尽注射器内气体。 4.嘱患者握拳。 x 床xx,注射已经结检查配 1.左手固定针头。 2.右手缓慢推药。 1.将空针、针头分类弃入医院垃圾桶。 2.为患者整理衣物，向患者交代注意事项，协助患者恢复体位。 解释评估 拔针 消毒 穿刺进针 我帮您盖上被子吧，觉得这样可以吗？没有什么不舒服吧。现在已经给您做上治疗了，我会随时过推药 1.查对床头卡、姓名。 头正颈背直，表情自然，服装整洁，准备二人查对 轻声开关门，附身 30o 查看床头卡（面带微笑轻声问答相距～）。x 床xx,您好，我是护士xx ， 由于病情需要，现
静脉注射技术操作考核评分标准 项目标准 分值 质量标准 评分等级 A B C D 仪表5 分 5 仪表端庄，服装整洁。 5 4 3 2 评估10分4 1.了解病情及局部皮肤、血管状况。 4 3 2 1 3 2.与患者沟通语言文明，态度和蔼。 3 2 1 0 3 3.与患者解释操作方法及配合指导。 3 2 1 0 操作前准备6分2 1.无长指甲，洗手，戴口罩。 2 1 0 0 2 2.备齐用物、放置合理。 2 1 0 0 2 3.环境安静、清洁、舒适。 2 1 0 0 操作过程 安全 与舒 适8分 4 1.注意安全，认真核对医嘱、治疗卡。 4 3 2 1 4 2.患者卧位正确、舒适、保暖。 4 3 2 1 抽 药 24 分 4 1.核查药液及无菌物品方法正确 4 3 2 1 3 2.取用消毒及无菌物品时方法正确，不污染。 3 2 1 0 2 3.药品消毒时方法正确、不污染。 2 1 0 0 6 4.取用注射器针头不污染。 6 5 4 3 7 5.抽药方式正确、剂量准确，不污染。7 6 5 4 2 6.抽药后放置在无菌盘中，不污染。 2 1 0 0
中心静脉穿刺置管测压技术 一、基本知识 中心静脉压（CVP是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。主要适应于以下情况： 1）体外循环下各种心血管手术 2）估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3）严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4）需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5）研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用 6）经静脉放置临时或永久心脏起搏器 禁忌症： 1）凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺； 2）局部皮肤感染者应另选穿刺部位； 3）血气胸病人避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。 并发症：血肿、气胸、心律失常、心包填塞、血胸、水胸、空气栓塞和感染。 二、基本操作指导 目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、 颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。 1 ?锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3?4cm 前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而 稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁 骨上路和锁骨下路两种。
⑴ 锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约 1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨 成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°,针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种： ①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16?14号，儿童20?18号）直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进3?5mm而后退出针芯，将注射器 接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前 送入。 ②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿 钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5~10cm即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方 向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖 前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位 率比锁骨下路高。也可以经此路放置Swa n-Ga nz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。 ⑵ 锁骨下路病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张幵便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15?30°,从锁骨中内1/3 的交界处，锁骨下缘约1?1.5cm （相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，
静脉采血护理操作流程及评分标准 科室姓名考试日期考核人得分 分扣流程操作要求值分 职业1 符合护职业规范要求 4 规范 2 核对查对医嘱 2 (1)护士洗手，核对，解释 6 3 评估 (2)评估患者身体状况，局部皮肤组织及血管情况 4 (3)评估环境清洁、安静程度 2 (1)护士:洗手、戴口罩 2 (2)用物:核对、检查备齐用物，放置合理 4 4 准备 (3)患者:理解并配合操作 2 (4)环境:清洁、安静 2 (1)核对、解释6 (2)携患者取舒适体位，铺垫巾，选择合适静脉，穿刺部位下置6 静脉垫圈/垫 枕 (3)系止血带(穿刺部位上方6cm) 2 (4)消毒皮肤，再次核对 6 (5)注射器采血:活动针栓检查注射器，进针，见回血后固定针8 头，按需留取适量血液;采血针采血;进针，见回血后固定针柄， 5 操作另一端插入血标本容器中，留取适量血量(6)松开止血带，迅速拔出针头，按压局部片刻，勿按揉 4 (7)操作核对后，根据检查的目的不同将标本置于不同的容器中，6 采血培养标本时，先将密封瓶纸撕开，取血后将取血瓶口棉塞取出，迅速在酒精灯火焰上消毒瓶口，将血液注入培养瓶中轻轻摇匀，再将瓶塞在火焰上消毒后塞好。 (8)协助患者取舒适体位，整理床单位和用物 2 4 6 指导正确指导患者/家属 4 7 处置用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 2 8 洗手流动水洗手 4 9 记录观察采血后患者局部反应并记录 (1)患者感觉良好，无不适，知晓 告知注意事项 4 (2)操作过程规范、准确，符合无菌操作及标准预防原则 6
10 评价 (3)采集方法正确，标本不发生溶血，抗凝标本无凝血，符合检4 验要求 (4)指导沟通到位，体现人文关怀 4 11 得分 (准备+评估+操作程序+提问)得分×整体评价得分 静脉采血护理操作技术【目的】为患者采集、留取静脉血标本，协助疾病诊断及治疗。【用物准备】基础治疗盘、注射器或采血针、止血带、胶布、化验单、血标本容器、备用针头或头皮针、弯盘、静脉垫枕/圈、试管架。 【指导内容】 1.向患者解释采血的目的及注意事项。 2.按照检验的要求，指导患者采血前做好准备。 3.采血后，指导患者采取正确按压方法。 【注意事项】 1.根据检验项目、目的准备标本容器，在选择的容器外必须粘贴标识。 2.在采血过程中，应当避免导致溶血的因素:取血清标本时，取下针头，缓慢注入干燥试管中，勿将泡沫注入，避免震荡;采全血或血浆标本时，取下针头，慢慢注入抗凝管中，轻轻转动试管防止血液凝固或溶血。 需要抗凝的血标本，应将血液与抗凝剂混匀。 3. 4.若患者正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血。 【相关知识】 1.严格执行查对制度，以防发生差错。 2.标本采集前须明确检测项目、目的、采集量及注意事项，正确采集。 3.采集血培养标本，须事先检查容器有无裂缝，瓶塞是否干燥、紧密，有无混浊、变质等。采集时应严格执行无菌操作，不可混入防腐剂、消毒剂及其他药物，以免影响检验结果。培养标本宜在病人使用抗菌药物之前采集。采集各项标本均应做到:及时采集，量要准确，按时送验，以免影响检验结果， 4.
v1.0可编辑可修改 静脉采血操作及评分标准 时间：科室：外四姓名：得分： 分扣扣分 项目内容扣分标准 值 分理由 采集血标本，包括全血标本、血清标本及血培5说不全-3 目的 养标本。 治疗盘、注射器、止血带、标本容器（各类试5少一件-1 用物 管）、小垫枕、必要时备无菌手套及无菌纱布。 1．核对医嘱、检验单上的姓名、床号、住院号、10未核对-5 检验项目，检查标本容器有无破损，是否符合容器未符合-5 检验要求要求 2．洗手、戴口罩、准备用物5未洗手-5 3．携用物至床旁、核对病人床号及姓名，向病5未核对-3 人及家属做好解释未解释-2 操 4．选择合适的采血部位，协助患者采取舒适体5未安置体位-3 位未放置物品-2 作 5．选择合适的静脉，在穿刺部位的肢体下垫小5选择静脉不-3 步 枕，在穿刺部位上方 6cm在扎紧止血带；常规何时 -2消毒局部皮肤，待干，嘱患者握拳消毒不到位 骤 5．按静脉注射术将针头刺入静脉，如见回血，15未一针见血 证明针头已入静脉，抽动活塞，抽血到所需量 6．抽血毕，松开止血带，嘱患者松拳，迅速拔5按压位置错-1 出针头，用干棉签按压穿刺点上方；嘱患者屈误0 肘按压进针点片刻未屈肘 7．立即取下针头，将血液注入标本容器内5-2 -3
v1.0可编辑可修改 8．采血完毕，协助患者去舒适卧位，整理床单5未采取卧位-3 位，处理用物未整理-2 9．将血标本贴上标签连通检验单及时送到检验10标签帖错-5 室，并记录执行时间。未及时送检-5 13．洗手、记录5未记录-5 14．操作熟练，体现人文关怀5酌情扣分 1．采集标本的方法、时间、量必须正确。10方法不对 1-2 2．严禁在输液、输血的针头处抽取血标本，以项 免影响检验结果。 注 意3．一般采取肘部浅静脉为采血点。 事 4．同时抽取几个项目的标本时，一般应先注入 项 血培养瓶，其次注入抗凝管，最后注入干燥 试管。 5．严格注意区菌操作。 考核人签名：
语言沟通与非语言沟通 在心理护理中的作用 学号：姓名：随着科技不断发展,医学模式朝着“生物—心理—社会”医学模式变化,心理护理在医学上越来越重要,而沟通是心理护理的重要手段。护士工作的一个重要方面就是与患者进行有效的沟通,因为护患沟通是与患者满意度和医疗纠纷的发生直接相关的关键因素之一,也是影响护理质量的重要因素之一。人与人之间的信息交流是多方面、多形式的，它包括非语言交流和语言交流，二者各有其优缺点，相互补充，达到完美的沟通交流、传达情感和信息的作用。 一、语言沟通 语言是人类特有的用来表达感情,进行彼此沟通交流并达到相互了解的工具。护士的服务对象是病人,在护理工作中很多时间是在与病人打交道。因此,护士的语言比其他职业的语言更为重要。护士通过口头语言和书面语言与病人及其家属进行沟通，无论是入院介绍、护理操作、心理护理、健康教育、出院指导，还是护士的良好愿望以及诚挚的关心都要通过语言交流来表达。“言为心声”,语言也常常是一个人整体素质和道德修养的外在表现。庄重、严谨、热情、幽默的言语,可使病人产生安全、信赖和充满希望,能达到药物所不能代替的心理治疗作用。 语言沟通在心理护理中有以下作用：
（1）获得有效信息。 在使用护理程序中，通过交流获得有关生理、心理、社会的第一手资料，进而制定护理计划，对病人实施责任制护理。 （2）语言的沟通密切了护患关系。 护患关系是帮助与被帮助的关系，服务与被服务的关系。目的是满足病人的特定的健康需要，在处理护患关系中，护士起主导作用。如:一新入院病人，对病人角色不适应，对病情、家庭的顾虑及院规的约束感到焦急，表现对护理工作不合作，态度粗暴，经护士耐心地与之交谈，给予体贴、安慰，并帮助解决了实际困难，同时有针对性的心理指导，使病人解除了顾虑，主动配合护理工作，对护理工作感到满意。 （3）调动病人的群体气氛，提高病房管理质量。 同一病房的病人，有着共同的心理倾向，老病人对护士工作的评论，无论是褒是贬，都会对新病人的情绪、行为产生一定的影响。因此，护士时刻采取交流的方法，如与病人谈心，交换意见，同时工作认真，一丝不苟，帮助病人解决实际困难，给病人以安全感，信赖感。调解病房的气氛、环境。对新病人一入院，护士就要向愉快的、乐观的气氛方面引导，使群体气氛健康、积极向上。使他们不自觉地参与病房管理，提高病房管理质量。 二、非语言沟通 非语言沟通是通过眼神、动作、表情、姿势等方式将信息传递给
静脉穿刺置管测压技术 一、基本知识 中心静脉压（CVP是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。主要适应于以下情况： 1）体外循环下各种心血管手术 2）估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3）严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4）需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5）研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用 6）经静脉放置临时或永久心脏起搏器禁忌症： 1）凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺； 2）局部皮肤感染者应另选穿刺部位； 3）血气胸病人避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。并发症：血肿、气胸、心律失常、心包填塞、血胸、水胸、空气栓塞和感染。 二、基本操作指导目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。 1．锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1 肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第 1 肋骨之间略向上向内呈弓形而 稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种 ⑴ 锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳
突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm 处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15 °，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进， 且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种： ①外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人16?14号，儿童20?18号）直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进3?5mm而后退出针芯，将注射器 接在外套管上回抽有静脉血时，可缓慢旋转向前送入；如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经反复测试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前 送入。 ②钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导 管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出扩张器， 再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般5?10cm 即可。退出引导钢丝用缝线将导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。锁骨上路进针在穿刺过 程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，所以较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送 入静脉，到位率比锁骨下路高。也可以经此路放置Swa n-Ga nz导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。 ⑵ 锁骨下路病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约15?30°，从锁骨中内 1/3的交界处，锁骨下缘约1?1.5cm （相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，
沟通在护理工作中的作用 心理沟通不仅是当前社会管理、行政管理、经济管理中的一门重要课题，也是医疗护理中的一项重要工作，且日益重要。护患之间的沟通，其实只是人与人之间的心理沟通过程。能否准确地把握心理沟通的心理特点，运用心理沟通的方法、技巧，明确心理沟通对护理人员的基本要求，是做好护理工作的重要环节。根据本人多年的护理经验，现就护理工作中的护患之间如何开展心理沟通谈一些体会。 1、心理沟通要把握病人的心理特点。心理沟通是医护人员设身处地考虑病人的心理需求和行为表现的一种思维形式，它能促进沟通的主客体达到心理上的平衡，其旨在于培养人的感情，增加病人的理智，谋求医疗上的默契配合，达到最好的医疗效果。医院的病患来自社会的各个阶层，有工、农、兵、学、商还有行政公务人员和无业者等，其社会职业、地位、民族、信仰、生活、习惯、文化不同，所患疾病不同，年龄、性别和性格也不尽相同，其心理特点都有明显的差异，这就需要我们护理人员熟悉和掌握，才能更好地把握沟通的方法和尺度，对症下药。下面根据病人常见的类型作一个简单的分析：1?1、根据病人的病情，可划分为病重患者和小病患者两种
类型。前者，病情危重，复杂多变，病人及其家属心理压力大，心情焦虑、紧张、恐惧。病人预感到病情对自己构成死亡的威胁，对前途产生怀疑，失去信心，情绪变得异常恐惧，对医护人中的一举一动都特别留意，害怕在医治时稍微“松懈”不慎而突然死去。对此，如果护患之间心理沟通不好，可能贻误医疗最佳时机，这样就要求我们的医护人员必须尽快与病人或其家属沟通，多用安慰的语言安慰他们，鼓励他们战胜疾病。另外，还要尽可能在生活和有关方面帮助他们。后者，心理压力小，但往往容易忽视，对小病抱着无所谓的态度，故有的造成久而不愈，甚至小病酿成大病。对此，我们对不遵医嘱的病人要有针对性地进行沟通，多给他们宣传医疗卫生知识，详细为他们解释小病不尽快治愈的严重后果等。 1?2、根据病人的性格特点，可分为情绪稳定型和不稳定型，乐观型和悲观型。情绪稳定的病人心理素质比较好，较容易沟通，能尽快配合治疗，不易发脾气；情绪不稳定的病人，容易发脾气，有的常为小事计较，生气发火，影响病情的治疗。思想乐观的病人，比较容易沟通，其心胸开阔，常怀这样心情的病人，对病有较好的促进作用；思想悲观的病人，情绪低落，常闷闷不乐，不爱说话，表情淡漠，严重影响病情的治疗。以上情绪不稳和悲观的病人，比较难以心理沟通，但恰恰这样的病患尤其需要护理人员的心灵沟通，他们大多生性比较敏感，自尊心强。与他们接触时，首先要
中心静脉穿刺操作指南 及评分标准精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
中心静脉穿刺置管测压技术及评分标准 一、基本知识 中心静脉压（CVP）是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血容量的指标，现临床上已广泛应用。主要适应于以下情况： 1）体外循环下各种心血管手术 2）估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 3）严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 4）需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 5）研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用 6）经静脉放置临时或永久心脏起搏器 禁忌症： 1）凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下穿刺； 2）局部皮肤感染者应另选穿刺部位； 3）血气胸病人避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。 并发症：血肿、气胸、心律失常、心包填塞、血胸、水胸、空气栓塞和感染。 二、基本操作指导 目前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静脉。 1．锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。 ⑴锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约处进针，针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节，
[静脉留置针操作流程及评分标准] 静脉输液操作流程及评分标准（一）操作流程操作流程操作方法准备解释选静脉挂瓶排气消毒穿刺·环境：清洁、宽敞，湿式清洁操作台面·护士：着装整洁，洗手，戴口罩·评估：评估患者病情、血管情况、药物对血管的影响·用物：治疗车上层：治疗盘、输液器、静脉留置针、输液贴、液体、稀释淡肝素液、透明贴膜、药液（按医嘱准备）、碘伏、75%乙醇、棉签、启瓶器、止血带、垫巾、网套、手消毒凝胶、输液卡、医嘱本／输液单、清洁剪刀、纱布、污物罐、锐器盒、止血带浸泡桶·检查用物：检查棉签（开包时需注明开包日期及时间）、安尔碘（注明开瓶日期及有效期）、输液器、留置针、输液贴、透明贴膜有效期·查对：根据医嘱查对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、方法、有效期、腕带，如为抗生素需查对皮试结果、批号； 用清洁纱布擦液体瓶口，检查液体有效期，轻拧瓶盖检查有无松动，查看瓶体、瓶底有无裂痕，将瓶轻轻倒置检查溶液内有无沉淀、浑浊、絮状物、变色等不能使用的情况（检查10秒）·贴瓶签：在瓶签上注明床号、姓名、药名、剂量·备齐用物至患者处，查对床头牌、腕带、床号、姓名（仅第一次查对需要患者自报姓名）·问候患者，告知输液及使用留置针的目的，取得患者配合·询问是否需
要上厕所等特殊需要·协助患者取舒适卧位·备好输液架，调节好高度，一般为60-80 cm ·一看：选择粗直、血流丰富的静脉，在穿刺部位肢体下放以垫巾、止血带·二扎：扎止血带于穿刺部位上方8 ~10 cm处，末端向上，嘱患者握拳（如患者血管明显或操作者有把握，可以不扎止血带查看）·三摸：以手指探明所选静脉的走向和深浅，松开止血带·再次查对液体，常规消毒瓶口，检查、打开输液器，挂上输液瓶（网套的使用可根据液体的不同灵活掌握）·打开调节夹排气：右手拿输液软管末端，左手抬起莫非滴管下端，使液体流入滴管内，当滴管内液面至1/2处时，拇指折曲压紧滴管下端软管，将滴管放下，拇指慢慢放开’使液体缓缓流向输液软管接头处，关闭调节夹，将软管挂于分叉处·常规消毒皮肤（直径为6~8 cm），待干·取出无菌透明贴膜，注明穿刺日期及穿刺者姓名，置于垫巾上·于穿刺部位上端8 ~10 cm处扎止血带，嘱患者握拳使局部血管充盈·根据患者年龄、血管、用药选择留置针型号，与输液器连接·排除留置针内空气，检查无气泡后，关闭调节夹·再次查对患者，告知第一组输液药品名称及作用固定调滴速记输液卡交代注意事项整理·去除针套，旋转松动外套管·左手绷紧穿刺部位皮肤，右手捏紧套管针针翼，针头斜面朝上与皮肤呈20°角进针·在透明回流器中见到回血后，降低穿刺角度，将穿刺针推进少许(0.2—0.5 cm)，以确保外套管也进入静脉内·一手固定针芯，一手将外套管送入静脉，松开止血带，打开调节器，将针芯完全退出·一条输
静脉采血操作评分标准
静脉采血操作流程 准备 审核执行医嘱，绑定试管：在护士站审核执行采血医嘱；检查采血管质量（效期、是否松动、有无裂痕），并在抽血系统扫描绑定，打印采血汇总审核单；双人查对汇总单和电子医嘱是否相符（涉及纸质化验单时，如配血，需核对化验单、电子医嘱及采血管是否一致） 操作者准备：着装规范、七步洗手法洗手 用物准备：治疗车、治疗盘、试管架、已绑定的采血管、采血针2枚、采血汇总核查单、压脉带、消毒用碘伏棉棒或75%酒精棉片、棉签、手套、胶带、医疗垃圾桶、生活垃圾桶、锐器桶 携用物至床旁 评估：评估病情、过敏史、是否空腹、情绪、穿刺部位皮肤及静脉情况 解释、问二便 核对：确认患者身份（姓名、年龄），核对采血汇总单条目与采血管信息是否相符戴手套 选静脉 协肋患者取合适体位，选择合适静脉，如贵要静脉、头静脉、前臂内侧静脉等 消毒 扎压脉带：在穿刺部位以上7.5～10cm处扎压脉带 消毒：使用碘伏棉签以穿刺点为中心，顺时针、逆时针各消毒一次，消毒范围≥
5cm×5cm，松压脉带，待干 检查采血针：有效期及包装是否完好 查对、进针 再次查对患者身份，确认无误后扎压脉带，嘱患者握拳，进针 固定 用胶带（布）固定采血针针柄 放血、混匀 将针头插入第1个真空采血管放血，当血液开始流入采血管时松开止血带，嘱患者继续握拳，按照采血要求依次采血和混匀 拔针和废弃针头、压迫止血 所有血标本采集完后，让患者松拳，去除胶带（布），拔出针头，将针头弃入锐器盒；用棉签顺着血管按压穿刺部位3～5min，直至不出血为止 脱手套 查对 交代注意事项 若患者能自己按压，指导其按压穿刺点3～5min至不出血为止 整理 整理床单位、协助患者取舒适体位、放置呼叫器于易取处 整理用物、垃圾分类处置 洗手、签字 及时更新采血时间，并送检 采血注意事项
浅谈护理工作中的语言沟通技巧 【摘要】明确指出语言沟通技巧在护理工作中的重要性，重点阐述应用护理语言的注意事项，进一步推动护理语言在临床护理工作中的应用。【关键词】护理语言；沟通技巧；临床护理工作语言沟通技巧在处理人际关系中非常重要。当你的语言非常得体，能够使对方获得心理满足时，对方就会更加信任你。反之，则会引起对方的不快，甚至会使对方对你产生误解。这一点在护理工作中表现得尤为突出。当护士用恰当的语言与患者交流时，护士与患者之间的心理距离就会逐渐拉近。这种拉近的心理距离不仅有利于护患关系的发展，更有利于患者病情的康复。但是护士若以不恰当的语言与患者进行交流，患者就会极度反感，甚至故意用各种行为刁难护士。所以我们说，护理语言是护理工作者与患者进行沟通的最基本、最重要的工具。下面，笔者简单谈一谈护理工作中的语言沟通技巧。一、护理语言在护理工作中的作用和蔼亲切的护理语言是建立良好护患关系的基础，而良好的护患关系又是护士做好护理工作、患者提高治疗依从性的前提。这就意味着只要护士使用的沟通方式恰当，她的护理工作就成功了一半。所以在护理患者的过程中，护士应该处处为患者着想，用诚恳的态度给患者以解释和安慰。二、使用护理语言的注意事 项 1.要对患者使用得体的称呼语。使用称呼语是护士和患者进行交流的起点。护士使用得体的称呼语不仅会给患者留下一个好印象，也会为以后的交往打下相互尊重、相互信任的基础。护士对患者使用称呼语的原则有以下三点：①根据患者的身份、职业、年龄等具体情况选取恰当的称呼语。 ②不可以用床号取代对患者的称呼语。③与患者及其家属谈话时，应使用适当的敬称以示尊重。 2.对待患者要有真情实感。多数人在患病后，其各种心理活动、情绪举止都会变得十分消极，而消极的情绪又会影响患者的康复，所以护士在与患者交流时，应该以乐观向上、热情开朗的情绪来感染患者；以沉着、镇静的心情来安慰患者；以不是亲人胜似亲人的情感来同情患者。 3.对待不同的患者要采用不同的沟通态度。护士对待患者的态度直接影响护士在患者心目中的形象。所以要想使护理工作达到预期的效果，护士必须从自己的一言一行做起，在患者的心目中树立一种良好的形象。这就要求护士对待不同的患者要采用不同的沟通态度。在对待老年患者、慢性病患者时，护士应该耐心、细心，尽量使患者感觉不孤单。在对待思想负担重的患者时，护士应该多关心、多询问，尽量解除患者的顾虑。在对待新入院的患者时，应该热心，以求尽快消除患者的生疏感。 4.要善于进行语言交流和非语言交流。语言交流和非语言交流是护患之间两种最简单、最有效的沟通方法。对于语言交流，中国有句俗语叫做“良言一语三冬暖，恶语伤人六月寒”。这句话告诫人们在与他人交流时若善于应用语言的技巧，就会取得非常好的效果，否则就会出现恶果。所以护理工作者在平时的工作中应注意语言的科学性和严谨性，使自己成为一个会说话的人。而对于非语言交流，可能很多护士在日常工作中都不十分注意。非语言交流又叫体态语言，是一种利用声音、触觉、空间来传递信息的交流方法。此种交流方法不但能够表达语言交流所无法表达的意思，而且能充分体现护理工作者的气质、风度，有助于加深护患之间的了解和情感。非语言交流的技巧主要包括：①手势。护理工作者在工作中可以将手势与口语配合起来使用。例如在对待发高烧
[新版]静脉采血技巧操纵评分标准静脉采血,真空,技术操作评分标准科室: 姓名: 职称: 主考人: 总分: 评分等级项目操作步骤得分分数 A B C D 护理评估: (1)患者病情、治疗情况 3 2 1 0 (2)患者意识状态、肢体活动能力及合作程度 (3)采血部位的皮肤状况、静脉充盈度及管壁弹性 患者准备: 操 (1)了解静脉采血的目的、方法、注意事项及配合要点 3 2 1 0 作 (2)取舒适体位并暴露注射部位前 准环境准备:清洁，安静、光线充足，必要时用屏风遮挡3 2 1 0 备患者 (15) 3 2 1 0 护士准备:衣帽整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩。 用物准备:治疗车、治疗盘、采血双向针头、持针器、 真空采血试管、安尔碘消毒、无菌棉签、弯盘、止血带、3 2 1 0 脉枕、手套、治疗巾、条码、医嘱本、洗手液、锐器盒、 试管架、有盖容器(收集止血带) 洗手戴口罩，核对医嘱，在相应试管上贴条码，备齐用物放5 4 3 2 治疗车上(检查用物) 携用物至病房，核对患者床号、姓名 8 6 5 4 协助患者取舒适体位，戴手套系止血带，选择血管，松开止血带 12 10 8 6 垫治疗巾，皮肤消毒，系止血带 第二次消毒皮肤 6 5 4 3 操连接双向针和持针器，嘱患者握拳核对作 12 10 8 6 静脉穿刺，穿刺成功后，一手固定针头，一手将真空采过血试管标签向下置入持针器程
(65) 松止血带，嘱患者松拳，待采血管内血流停止后，从持针 器上取下试管，轻轻摇动试管，采血毕，核对。退出带针10 8 6 4 持针器 按压穿刺处，指导患者正确按压方法，脱手套丢入医疗4 3 2 1 垃圾桶。协助患者舒适卧位 4 3 2 1 整理用物，整理床单元，回处置室扫条码 4 3 2 1 洗手，必要时记录 口述表述清楚，音量适中 5 4 3 2 提问内容准确 (5) 语句通顺、流利 操作过程中进行有效沟通，充分体现人文关怀，患者满5 4 3 2 意。举止端庄，仪表大方评 价遵循查对制度，操作规范熟练有序，记录字迹工整，符6 5 4 3 (15) 合要求 4 3 2 1 有效应变，动作轻柔，操作时间要求在3分钟内 口述与提问 采血注意事项: (1)严禁在输液、输血的同侧手臂采血，以免影响检验结果。 (2)采血过程中应避免导致溶血发生。 (3)需要抗凝的血标本时，应将血液与抗凝剂混匀。 (4)及时扫入检验条码。 相关了解内容: (1)严格按照皮肤消毒步骤操作，并达到足够的消毒时间。 (2)采集后的血培养瓶应放置在室温环境中，不可放入温箱或冰箱保存。