工程初步竣工验收申请表
表号：DJS—A10－01
本表一式份，承包单位存份。
填写、使用说明
1、施工单位按施工合同约定，完成全部工程施工，经公司三级自检验收合格，应报请项目监理部进行验收。
2、本报审表所指初步验收为项目监理部组织的验收。
3、项目监理部审核要点：
a)是否完成了全部设计内容；
b)所有施工质量是否已全部报项目监理部验收；
c)竣工资料是否齐全；
d)工程质量是否符合我国现行法律、法规要求，是否符合我国现行工程建设标
准，是否符合设计文件要求，是否符合施工合同要求。
单位工程初步竣工验收报告
根据×××集团公司、×××分公司关于《工程初步竣工验收》的通知，根据DL/T5191-2004的要求，×××组织了对升压站建筑工程进行了初步竣工验收。先将验收结果汇报如下：
一、依据
1、根据（建设单位）×××与（施工单位）×××签订的施工合同，合同号为×××。
二、工程概况
1、建设地点：×××××××××
2、建设规模：本风电场设计装机容量为48.3MW，拟安装33台1500KW的风力发电机组，同期建设一座220KV升压站，并新建１回220KV输出线路，接入×××220KV一次变变电站220KV侧，导线型号LGJ—240/30稀土钢芯铝绞线，建设工期为9个月。
三、完成工程量
1、×××风电场220KV升压站建筑工程共14个单位工程。包括主控制楼、车库及仓库、35KV配电室、油品库、消防水泵房、主变压器及构支架基础、220KV配电装置设备基础、围墙及大门、厂区道路、电缆沟道、独立避雷针基础、场区照明、站用电系统建构筑物、场区给排水。
2、共划分14个单位工程×××个分部工程、×××个分项工程、×××个检验批工程；
四、工程质量控制
对施工工艺质量，原材料出厂合格证、出厂试验报告、进场复试报告等硬性指标，及对工程中发生的质量事故处理报告进行描述。
五、工程档案
本工程形成竣工档案内容齐全、准确、完整，手续完备，能反映工程实际，符合《工程建设项目档案管理办法》的归档要求。具体档案清单见附表
六、对遗留问题的处理意见
对遗留的问题制定处理计划，确定完成时间。
七、初步验收结论
是否按照合同完成了所有工程任务，工程质量是否符合设计及规范要求
八、对下一步竣工验收安排
完成初步竣工验收检查的缺陷处理，然后向建设单位提出竣工验收。
附件：工程资料控制核查情况
工程验收表 工程名称：装饰装修工程工程编号： 建筑名称 施工单位 呼伦贝尔爱窝家居装饰工程有限公司 序号分部工程名称施工单位自评建设单位评定1 2 3 参加验收单位施工单位 企业技术负责人： （签章） 年月日勘察设计 项目负责人： （签章） 年月日监理单位 总监理工程师： （签章） 年月日建设单位 项目负责人： （签章） 年月日 注：表格内容要求用碳素墨水填写。
（子单位）工程观感质量检查记录 工程名称交换空间装饰装修工程施工单位贵州交换空间装饰工程有限公司 序号项目抽查质量状况 质量评价 好一般差 1 建 筑 与 结 构室外墙面√O √√O O √√O √√ 2 变形缝O O O √O √O O √O √ 3 水落管、屋面√√O O √O √√O √√ 4 室内墙面O √√O √O √√√O √ 5 室内顶棚√√O √O √√O O √√ 6 室内地面O √O √√√O √√O √ 7 楼梯、踏步、护栏O √O O √O O O √O √ 8 门窗O O √O √O O O O √√ 1 给 排 水 采 暖管道接口、坡度、支架√√O O √O √O √√√ 2 卫生器具、支架、阀门O √O O √O O O O √√ 3 检查口、扫除口、地漏O O √O √O O √O O √ 4 散热器、支架/ / / / / / / / / / 1 建 筑 电 气配电箱、盘、板、接线盒√√O O √O √√O √√ 2 设备器具、开关、插座O √O O √O √O O O √ 3 防雷、接地√O √√O O √√√O √ 1 通 风 与 空 调风管、支架/ / / / / / / / / / 2 风口、风阀/ / / / / / / / / / 3 风机、空调设备/ / / / / / / / / / 4 阀门、支架/ / / / / / / / / / 5 水泵、冷却塔/ / / / / / / / / / 6 绝热/ / / / / / / / / / 1 电 梯运行、平层、开关门/ / / / / / / / / / 2 层门、信号系统/ / / / / / / / / / 3 机房/ / / / / / / / / / 1 智 能 建 筑机房设备安装及布局/ / / / / / / / / / 2 现场设备安装/ / / / / / / / / / 观感质量综合评价：好 检查结论 本工程观感质量经检查符合设计要求和 施工规范规定。 施工单位 项目经理：年月日 本工程观感质量经核查符合设计要求和 施工规范规定。 总监理工程师： （建设单位项目负责人）年月日
验收表格填写说明及样例 一、检验批验收记录表的填写 检验批的质量验收应在班组自检的基础上，由施工项目专业质量检查员检查并记录，由监理工程师（建设单位项目专业负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并按附表3.0.18-1记录。验收前，施工单位先填好“检验批和分项工程的质量验收记录”（有关监理记录和结论不填），并由项目专业质量检查员和项目专业技术负责人分别在“检验批质量验收记录”和分项工程质量检验记录的相关栏目中如实填写，并在“施工单位检查评定结果”栏填写检查结果，签字完整；然后由监理工程师（建设单位项目专业负责人）组织项目专业质量检查员和项目专业技术负责人等严格按规定程序进行验收，并在“监理（建设）单位验收记录”、“监理(建设)单位验收结论”栏中填写验收情况及结论。 （一）表头的填写 1、工程“编号”——依各工程验收范围划分表确定。 2、“表号”——与企业标准（《110kV－1000kV变电（换流）站土建工程施工质量验收及评定规程》（Q/GDW 183—2008）中“验收标准与检验方法”的表号一致。 3、从“单位(子单位)工程名称”至“分包项目经理”如实填写,表头部分必须打印。 4、“施工执行标准名称及编号”一栏，统一填写《110kV－1000kV变电（换流）站土建工程施工质量验收及评定规程》（Q/GDW 183—2008）。 （二）主控项目的填写 1、“施工单位自检记录”：原则上用文字简述的方式填写。涉及“材质证
明”、试验报告、复试报告的项目应填写报告编号；如果“材质证明”、试验报告、复试报告较多，按“检验批质量验收附件表”（表3.0.18-2）要求进行汇总，并将其编号填入“施工单位自检记录”。 2、“监理（建设）单位验收记录”：简述验收情况，如“抽查试验报告xx 份，结果合格”、“抽查xx组，结果满足要求”等。 3、“质量标准”一栏中没有具体标准，仅有“应符合设计要求”、“应符合现行标准的规定”时，施工单位项目专业技术负责人、专业监理工程师应事先查找“相应标准”或“设计要求”并补充到“质量标准”中。 4、不得填写“合格”、“满足规范要求”、“符合设计要求”。 5、不允许出现不合格项。即：主控项目必须合格，否则整改，直至满足合格要求。 （三）一般项目的填写 1、以量化为原则――填写实测数据。 2、一般项目抽查，其检验结果应有80%及以上（梁、板类构件上部纵向受力钢筋保护层、结构实体钢筋保护层厚度检验的合格点率为90%及以上）检测点（值）符合本标准合格质量标准的要求，超差点按各专业施工质量验收规范规定，最大偏差值不应超过允许差值的150%（钢结构为120%）的限制。 3、一般项目抽查中的超差点作明显标记。如：“⑧”。 4、无此项内容的打“/”来标注，不得空缺。 5、“监理（建设）单位验收记录”填写实测数据。也可简述实测情况，如“抽查多少点，几点超差等”，并附实测记录编号。 （四）表尾的填写
附件一 单位工程组织竣工验收符合要求情况审查表工程名称： 序号工程符合下列要求方可进行竣工验收意见 检查核实人 签字 1 完成工程设计和合同约定的各项内容符合规定 2 施工单位在工程完工后对工程质量进行了检查，确认工程质量符 合有关法律、法规和工程建设强制性标准，符合设计文件及合同 要求，并提出工程竣工报告。工程竣工报告应经项目经理和施工 单位技术或主管质量的负责人审核签字。 符合规定 3 对于委托监理的工程项目，项目监理机构应审查施工单位提交的 单位工程竣工验收报审表及竣工资料，组织各专业监理工程师根 据《建设工程监理规范》的要求对工程质量进行竣工预验收。存 在问题的应要求施工单位及时整改；合格或经整改后合格的工程 项目，总监理工程师应签认单位工程竣工验收报审表。 工程竣工预验收合格后，项目监理机构对工程进行质量评估，具 备完整的监理资料，并提出工程质量评估报告。工程质量评估报 告应经总监理工程师和监理单位技术负责人审核签字。 符合规定 4 勘察、设计单位对勘察、设计文件及施工过程中由设计单位签署 的设计变更通知书进行检查，并分别提出质量检查报告。质量检 查报告应经该项目勘察、设计负责人和项目勘察、设计单位有关 负责人审核签字。 符合规定 5 有完整的技术档案和施工管理资料。符合规定 6 有工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报 告，以及工程质量检测和功能性试验资料。 符合规定 7 建设单位已按合同约定支付工程款。符合规定 8 有施工单位签署的工程质量保修书。符合规定 9 对于住宅工程，进行分户验收并验收合格，建设单位按户出具《住 宅工程质量分户验收表》（需物业参加并签章）。 符合规定 1 0 住房城乡建设主管部门及工程质量监督机构责令整改的问题全 部整改完毕。 符合规定 1 1 法律、法规规定的其他条件（1、供热办验收证明文件；2、无障 碍设施专项验收；3、建筑节能专项验收；4、邮政信报箱专项验 收；5、同层排水情况）。 符合规定 建设单位审查意见： 上述事项及内容我单位进行了逐一检查核实，并确保上述资料真实、有效。现经检查核实，确认工程达到竣工验收条件，认为可以组织竣工验收。（以上意见手写） 法人签章： 年月日（公章）
附件九 工程验收表格模板表格目录 （1） F1：《钢筋工程质量样板验收表格》 （2） F2：《模板工程质量样板验收表格》 （3） F3：《墙体砌筑工程质量样板验收表格》 （4） F4：《墙体抹灰工程质量样板验收表格》 （5） F5：《防水工程质量样板验收表格》 （6） F6：《铝合金门窗质量样板验收表格》 （7） F7：《面砖粘贴质量样板验收表格》 （8） F8：《入户门及户内门安装质量样板验收表格》（9） F9：《管线洞口吊模施工质量样板验收表格》（10） F10：《室内给水管线安装质量样板验收表格》（11） F11：其他通用验收表格 1 附件九
表F1. 钢筋工程质量样板验收表格 记录编号： 样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设
单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。 2 附件九 表F2.模板工程质量样板验收表格 记录编号：
样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。 3 附件九 表F3.砌筑工程质量样板验收表格 记录编号：
样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。 4 附件九 表F4.抹灰工程质量样板验收表格 记录编号：
样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。 5 附件九 表F5.防水工程质量样板验收表格
工程项目验收单模板 表格目录 （1） F1：《钢筋工程质量样板验收表格》 （2） F2：《模板工程质量样板验收表格》 （3） F3：《墙体砌筑工程质量样板验收表格》 （4） F4：《墙体抹灰工程质量样板验收表格》 （5） F5：《防水工程质量样板验收表格》 （6） F6：《铝合金门窗质量样板验收表格》 （7） F7：《面砖粘贴质量样板验收表格》 （8） F8：《入户门及户内门安装质量样板验收表格》（9） F9：《管线洞口吊模施工质量样板验收表格》（10） F10：《室内给水管线安装质量样板验收表格》（11） F11：其他通用验收表格 1 表F1. 钢筋工程质量样板验收表格 记录编号：
样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。 2 表F2.模板工程质量样板验收表格 记录编号：
样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。 3 表F3.砌筑工程质量样板验收表格
记录编号： 样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。 4
表F4.抹灰工程质量样板验收表格 记录编号： 样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设
工程验收表样本
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初 级 电 流 试 验 (电 流 变 压 器 比 较 试 验 ) 电
PRIMARY INJECTION TEST (C. T. RATIO TEST)
试验表格编号 Check List No.
线路 四极进线真空开关 Circuit 4P Incoming ACB No. 保护用电流变压器 Protection Current Transformer 制造商 Manufacturer 电流变压器比数 C. T. Ratio 级数 Class 负荷 Burden 初级电流输入 Primary Current Injected 安培 (AMP) 红相 R-Phase (O/C) (E/L) 黄相 Y-Phase (O/C) (E/L) 蓝相 B-Phase (O/C) (E/L) 中线 Neutral (E/L) 备注 Remarks A A A A A A A A A A A A
工程编号 Job No. 仪表用电流变压器 Metering Current Transformer 制造商 Manufacturer 电流变压器比数 C. T. Ratio 级数 Class 负荷 Burden
仪表用电流 仪表用电流 仪表用电流 仪表用电流 仪表用电流 保护用电流 电流表读数 变压器输出 变压器输出 变压器输出 变压器输出 变压器输出 变压器输出 Ammeter M.C.T. M.C.T. M.C.T. M.C.T. M.C.T. P.C.T. Reading Output Output Output Output Output Output 安培 (AMP) 安培 (AMP) 安培 (AMP) 安培 (AMP) 安培 (AMP) 安培 (AMP) 安培 (AMP) _________ _________ _________ _________ _________
试验工程师 Test Engineer : ( 见证人 Witness By : 日期 Date : )
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阳光丽景公寓4#楼三层平板 2004-10-20-21 2004-10-21 有针对性的专项施 工方案并经过审批。 针对砼的施工工艺 特点，制定出砼输送的 安全，、防火措施。 模板支撑系统有专 项设计计算书。 模板支撑系统的选 材及安装按方案要求， 并有足够的稳定性。 立柱材和规格符合 方案要求。 立柱底部支撑结构 有支撑上层和载的能 力，立柱下符合要求铺 垫木垫板，立柱高度大 于2m设两道水平支 撑，满堂红模板立柱设 纵横向支撑，立柱间距 800mm符合规定要求。 已支好的模板上码 放材料均匀符合规范 要求，现浇式模板上的 施工荷载按要求计算。
大模板设有存放架，地面坚实符合要求。各类模板按规格堆放整齐，地面平整坚实堆放高度符合规定要求。 2m以上高处作业有可靠立足点安装模板符合方案程序，安装过程保持模板临时稳定措施。拆模前有拆模申请、砼强度试验报告单、设置警戒线，有专人监护符合规定要求。 运输砼的道路坚固稳定，脚手板铺设牢固，通道两侧设防护栏杆和挡脚板。 临边作业设置防护，孔洞封闭严密垂直作业设隔离防护措施。
阳光丽景公寓2#楼外防护架 有专项施工方案 并经过有关部门审批。 基础平整已夯实，垫 板长度、厚度符合要 求，有钢底座。 扫地杆符合规范要 求。基础标高于自然地 面50mm以上，地势低 有排水沟。 脚手架按施工方案 搭设并拉结牢固符合 规范要求。 剪刀撑设置符合规范 要求。剪刀撑斜杆采用 搭接用旋转扣件中心至 主节点的距离不大于 150mm符合规范要求。
阳光丽景公寓2#楼外防护架 脚手架材质符合要求， 铺设稳固无探头板密 目网封闭严密牢固符 合规范要求。 主节点小横杆设置、 扣件扣接牢固与主节 点在规定之内伸入墙 内长度符合规范要求。 主杆接头对接、接头 交错排列不在同一平 面，剪刀撑斜杆搭接在 规定之内，扣件数量、 杆件伸出长度均符合 规范要求。 平网合格证具备材质 符合要求。首层兜网、 架体与建筑物之间封闭 严密符合规范要求。
/- 工程样板验收表格 表格目录 （1） F1：《钢筋工程质量样板验收表格》 （2） F2：《模板工程质量样板验收表格》 （3） F3：《墙体砌筑工程质量样板验收表格》（4） F4：《墙体抹灰工程质量样板验收表格》（5） F5：《防水工程质量样板验收表格》 （6） F6：《铝合金门窗质量样板验收表格》 （7） F7：《面砖粘贴质量样板验收表格》 （8） F8：《入户门及户内门安装质量样板验收表格》（9） F9：《管线洞口吊模施工质量样板验收表格》（10） F10：《室内给水管线安装质量样板验收表格》（11） F11：其他通用验收表格
/- 表 F1.钢筋工程质量样板验收表格 记录编号： 项目名称 施工单位 样板施工部位样板施工时间 检查重点： □纵向受力钢筋连接方式；□机械连接和焊接接头力学性能；□受力钢 筋品种、级别和规格；□接头位置和数量；□机械连接、焊接和外观检 查；□机械连接、焊接的接头面积；□绑扎搭接接头面积的百分率和搭 接长度；□搭接长度范围内的箍筋；□绑扎钢筋网长、宽（±10mm）；□ 绑扎钢筋网眼尺寸（±20mm）；□绑扎钢筋骨架长（±10mm）；□绑扎钢 筋骨架宽、高（± 5mm）；□受力钢筋间距（± 10mm）；□受力钢筋排距（± 5mm）；□受力钢筋保护层－基础（±10mm）；□受力钢筋保护层－柱（±5mm）； □受力钢筋保护层－梁（± 5mm）；□受力钢筋保护层－板、墙（± 3mm）；□绑 扎箍筋、横向钢筋间距（± 20mm）；□钢筋弯起点位置（20mm）；□预埋件中 心线位置（ 5mm）；□预埋件水平高差（＋ 3mm， 0mm）； 施工样板验收 验收意见 / 存在问题（可加页附照片说明） 验收结论□ 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 □ 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 □ 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工 验收确认施工单位监理单位 建设单位其他部门 样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、 建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√” ，不合格
工程验收报告单模板 工程竣工验收报告 图片已关闭显示，点此查看 XXXXXXX中医医院 电视监控系统工程 验收资料 XXXXXXX通信有限公司 XXXXX年4月1日 XXXXXX通信有限公司 系统名称：XXXXXX中医医院网络系统监控设备建设单位： XXXXXX中医医院 设计、施工单位： XXXXXX通信有限公司 验收日期： 图片已关闭显示，点此查看 监控工程竣工验收报告 XXXXX监控施工质量验收 图片已关闭显示，点此查看
XXXXX监控效果验收 图片已关闭显示，点此查看 图片已关闭显示，点此查看 主要设备清单 图片已关闭显示，点此查看 工程竣工验收报告单 图片已关闭显示，点此查看 工程验收报告单 GC-08 编号：001 图片已关闭显示，点此查看 注：工程整体或局部验收后移交有关单位使用或管理的，接管部门意见须参与验收，并在“备注”栏内签署验收意见。 工程验收报告单 图片已关闭显示，点此查看 工程竣工验收单 图片已关闭显示，点此查看
备注：竣工验收中，尚有不影响整体工程质量问题，经双方协商一致可以入住，但必须签订竣工后 遗留问题协议做为入住后解决遗留问题的依据。 工程竣工验收报告单 图片已关闭显示，点此查看 工程竣工验收报告 图片已关闭显示，点此查看 建设工程竣工验收报告 工程名称：1#用房 2#用房 建设单位名称：XXXXXXXXXXXX 竣工验收时间:XX年10月20日 建设工程竣工验收报告 图片已关闭显示，点此查看 图片已关闭显示，点此查看 图片已关闭显示，点此查看 图片已关闭显示，点此查看 图片已关闭显示，点此查看
图片已关闭显示，点此查看 图片已关闭显示，点此查看 工程竣工验收申请报告表表1–1 图片已关闭显示，点此查看 工程竣工验收申请书 我单位施工的工程已于XX年XX月XX日完成设计图纸所有内容，特此申请竣工验收，请贵公司组织有关单位给予检查验收。 施工单位项目经理： 单位技术负责人： 时间： 监理单位： 建设单位：