Both parties jointly acknowledge and abide by their responsibilities and obligations and reach an agreed result.
甲方：___________________
乙方：___________________
时间：___________________
拔牙手术协议书
编号：FS-DY-20599
拔牙手术协议书
我的牙齿_____经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_____。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：
1．炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后
2．心脏病
3．高血压：高于180／100mmhg
4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病
我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：
1．牙折断
2．牙槽骨折断
3．上颌结节折断
4．邻牙或对合牙折断或损伤
5．下颌骨折断
6．颞下颌关节脱位
7．牙根进入上颌窦
8．出血
9．牙龈损伤
10．下唇损伤
11．下颌管损伤
12．颏神经损伤
13．舌神经损伤
14．舌及口底损伤
15．上颌窦底穿孔
16．拔牙术后疼痛
17．拔牙术后感染
18．干槽症
19．颞下颌关节炎
20．张口受限
21．皮下气肿
同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：
1．所咬棉卷在30分钟后取出。
2．当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，
拔牙术前告知及知情同意书 姓名电话 一、口腔科拔牙是口腔颌面外科的常见手术，在拔牙过程中，医生需要综合分析病员 的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。 手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见风险可能没有在此列出， 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不 全、药物及麻醉过敏史，血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）急性炎症期,静脉血栓等疾病或者有吸烟史，（女性处于月经期或妊娠期），过度疲劳期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 二、拔牙并发症：在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结 构异常变化等原因，有可能出现以下并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主 动配合医生进行治疗： 1．口腔局麻可能出现的并发症：血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。 2．拔牙中可能出现的并发症：牙折断（牙根折断）、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。 三、本次拔牙的原因及牙位（本项由医生填写） 牙体病（）根尖病（）牙周病（）阻生齿（）多生牙（）错位牙（）外伤牙（）病灶牙（）乳牙滞留（）埋伏牙（）正畸需要（）修复需要（） 患牙位置： 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ●?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ●?我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参与进行。 ●?我理解任何一项医学操作都具有一定的风险性、个体差异性及特殊性。 病员已确认以上情况，对拔牙治疗的风险充分理解，并对自己填写的内容的真实性负责，要求拔除所圈患牙。 患者（被授权人/法定监护人）签名：与患者关系 医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签字： 年月日
宠物医院手术协议书 医方： 联系电话： 以下简称为甲方 患方（宠物主人）：联系方式： 以下称为乙方 宠物品种：宠物名：体重：性别： 毛色：年龄：免疫情况： 以往病史： 由于乙方的宠物所患病症（系初诊结论），根据资料需要，要进行手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定： 一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。 二、术前：乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。 三、该手术预计需要各项医疗费人民币元，该款应当在术前付清。 四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。 五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。 六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。 七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天。如在5天后扔不能结清费用，则甲方有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。 八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。 九、手术过程中可能出现的意外：由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。手术前、手术中可能遇到相应的问题，出现相
应的风险，如麻醉意外、心脏停跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡、过敏造成的死亡等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险。 十、以上各项都有可能发生，但不是一定发生，如果发生对于您的狗狗或是猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险！同意手术请您签字！本协议双方签字后生效。 宠物必须在日后带回本院拆线/检查 我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医师和其助手为动物进行上述的操作，包括镇静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况、甚至死亡，一切责任由我自己承担，与实施麻醉和外科操作人员无关。我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成功的保证。我已经阅读并理解以上所写的内容，并知道动物将要进行的操作，并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。 主人（或监护人）签字：日期： 动物最后进食的时间：紧急情况时的联系电话： 单位： 住宅： 手机号码：品种：价格：需要手术的名称： 手术时间：主刀医生： 犬主人盖章（签字）：医院盖章（签字）： 年月日年月日
拔牙手术知情同意书 漠河县人民医院拔牙手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。治疗目的及预期效果： 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
2、牙周手术知情同意书
3、口腔正畸知情同意书 漠河县人民医院 口腔正畸知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术。 一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要 1 年左右，恒牙期治疗需要 2 年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器 2 年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。 9)现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌和关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD 发
病率相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止 TMD 的发生。如果患 者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能出 现的问题。 10)正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏 死等，少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法 完成治疗计划。 11)医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素， 可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提供目前 医疗水平所能达到的最好治疗结果。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ?我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ?我理解我的操作需要多位医生共同进行。 ?我并未得到操作百分之百成功的许诺。 ?我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 4、口腔科治疗知情同意书 漠河县人民医院口腔科治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行治疗。治疗目的及预期效果：
整形美容手术协议书 凡有整容意愿或已接受了整容的各界人士都可以仔细阅读以下文字： 一、根据国家卫生行政部门有关规定，医疗机构应以“诚信”为原则，全面客观地将治疗的诊断、方案、可能并发症及结果告知患者，充分尊重患者的知情同意权利，在者完全理解并同意的前提下施行手术与治疗。 二、医疗机构应视患者为朋友，为患者提供最关心细致的医疗服务，尽一切力量做好手术和治疗，为患者精心设计最适合其本人的最佳治疗方案，术前为患者仔细考虑可能发生的并发症及处理措施，尽一切努力杜绝医疗事故的发生，力争“做一个，好一个”，但医疗是具有高风险特征的特殊行业，因医疗水平、患者体质反应、未发现的疾病、感染甚至目前科学水平无法解释的原因，任何手术、麻醉、特殊检查、治疗操作过程中及以后均可能发生并发症和事先难以预料的情况，甚至危及生命。 三、对整容要有正确的心态 1、整形美容手术与治疗虽经医生尽了最大努力，但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能达不到雕塑、电脑制作或图画效果，不一定能满足各自的要求，可能出现不理想和并发症。治疗的效果不能与别人相比。因为各人的条件是不同的。 2、有些手术或治疗须分期进行方能达到更好的效果，一次手术或治疗不一定能解决问题。如乳房过小、不对称者有时需要再次补充、调整；重睑、隆鼻、眼袋、上睑下垂等其他治疗可能有不对称、偏斜等，需要多次手术修正，并且不一定满意。单次注射除皱、注射瘦脸本身效果只能维持3-12个月不等，并可能有皮肤发红、暂时性眉下垂、表情僵硬、不对称或其他反应。面部嫩肤、去斑、除皱、脱毛、疤痕不能达到完全纠正且须多次治疗，方能达到并维持更好效果。 3、在现行的医疗水平下，任何手术或治疗均有一定的并发症的可能（不是一定会发生，多数发生率很低，有些仅见于文献报道）。万一发生，医生与患者应互相配合，努力将并发症的后果减
口腔拔牙手术知情同意书模板 拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。 姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________ 籍贯______________________ 住址_________________________ 1.有无拔牙史(有无) 2.有无药物及麻醉过敏史(有无) 3.有无血液病(血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等) (有无) 4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病(有无) 5.是否处于月经期或妊娠期(是否)
6.是否空腹(是否) 7.是否急性炎症期(是否) 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。 经治医生：_____________ 同意拔牙病员：_________ ______年______月_____日 _________________口腔科 拔牙注意事项 1.紧咬纱球1小时后，轻轻吐出
2.24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。 3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍， 4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。 6.一般拔牙后2-3月需镶假牙。 __________口腔科
口腔拔牙手术知情同意书 拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。 姓名________ 性别________ 年龄________ 1．有无拔牙史（有无） 2．有无药物及麻醉过敏史（有无） 3．有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等）（有无） 4．有无心脏病。脑血管病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有无） 5．是否处于月经期或妊娠期（是否） 6．是否空腹（是否） 7．是否急性炎症期（是否） 8是否服用抗凝血药、激素类药物 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l我并未得到操作百分之百成功的许诺。
拔牙注意事项 1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出 2．24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。 3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍， 4．拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。 6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。 __________口腔科
口腔诊所拔牙术前知情同意书 患者姓名性别年龄 谈话时间诊断拟定手术 手术（拔牙）过程中可能发生的问题如下：根据患者的病情，需要进行上述手术（拔牙术）治疗。该手术（拔牙术）是一种有效的治疗手段。一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于个体差异以及手术 （拔牙术）具有创伤性和风险性，加上某些不可预料的因素，术中和术后可能发生意外和并发症，严重 患者（特别是心血管疾病患者）可能导致死亡。现告知手术（拔牙术）风险如下，包括但不限于： 一、麻醉意外，出现晕厥、休克、过敏等。 二、术中、术后出血，严重者休克，需要输血。 三、牙根折断，牙根残留，牙根进入上颌窦。 四、软组织损伤。 五、邻牙或对颌牙损伤。 六、牙槽骨或颌骨骨折。 七、术后感染。 八、心脏病。 九、神经损伤、牙进入软组织。 十、其他意外。 医患双方共识： 一、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和护理规范，恪守医疗服务职业道德。 二、患者已充分了解手术方法的性质，合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方式及利弊；对其中的疑问，已得到经治医师的解答。经自主选择，同意已经拟定的手术方案，并理解以上手术方案和手术风险共10条，并愿意承担以上各项风险
责任。 三、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确定医方已经履行告知义务，患者已享有知情，选择及同意权的权利。将受我国有关法律的保护。 患者（代理人）选择意见： 患者（代理人）签名： 签字时间： 谈话医师签名： 签字时间：
拔牙后注意事项： 1、拔牙后应咬紧创口纱布团，约30-50分钟后，将纱布团吐出。 2、24小时内不要刷牙漱口，要少说话，2-3天内勿做剧烈活动，可吃细软的食物，但不宜过热，不用拔牙侧咀嚼，当天勿饮酒，吸烟。 3、勿用舌头舔或手及其他异物按压伤口，伤口上有凝固的血块，切勿破坏，以避免出血。 4、拔牙后2-3天吐出的口水内可能有血丝，是正常现象，若伤口有血不断流出，应立刻来我处检查。 5、拔牙后应及时镶上假牙，以免邻牙对颌牙移位倾斜、伸长，造成咀嚼功能减退。一般拔牙后二个月可镶活动假牙，固定假牙应在拔牙后三至六个月。
合作协议 甲方：韩国韩式技术代表方（以下简称甲方） 乙方：（以下简称乙方） 经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利，诚实守信，共同发展的原则，达成如下合作协议： 一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术，韩式隆鼻术，韩式双眼皮，韩式眼袋术，韩式下颌术，韩式富贵脸，韩式美眉术，韩式苹果肌。 二、甲方为技术操作实施方，乙方为技术推广开发方。 三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。 四、乙方负责技术的推广开发及宣传，并确保客户质量及收取费用。 五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常，在术后口头医嘱出具书面形式的医嘱及注意事项。 六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。 七、开展项目的收费标准经双方议定如下： 1.韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分，（颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼尾纹、额头部）； 2.针对每部位基础收费10万元，全面部60万元； 3.美容院长打板案例每部位3万元，全面部5万元。 4.如特殊情况，经双方同意后在不低于8万元每部位，仍可按双方50%利润分配； 5.如客户对标准收费达不成协议，低于8万元，以每0.5万元为一个单位，乙方自动下调5%的利润分配。低于每部位6万元，甲方有权利选择放弃手术。 八、其他韩式手术技术合作收费标准： 1.韩式苹果肌10万元； 2.韩式下颌术10万元； 3.韩式富贵脸10万元； 4.韩式隆鼻术8万元； 5.韩式双眼皮3万元； 6.韩式眼袋术3万元； 7.韩式美眉术3万元。 九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配，如经双方同意在按标准收费的基础上八折优惠操作手术，也可按各50%的利润分配方案执行，如低于八折收费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6.5折，甲方有权力放弃手术。 十、其他费用的承担及分配： 1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用； 2.乙方负责甲方到达后的各项安排（食宿加返程的交通费用） 十一、收费方式 1. 客户确定手术后，乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金； 2. 收取预约定金后，如客户自身原因单方终止手术约定，收取的预约定金可作为甲方或乙方因操作 项目所造成的损失全额赔偿（以票据票证为据），余下可返还给客户。 十二、结算方式：手术操作结束后，乙方在甲方离开前，将甲方应得利润及时结算支付给乙方，不得以任何理由拖欠。如违约甲方有权单方面终止合作关系，并保持相应追诉欠款的权力。 十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密，不得以任何形式向第三方提供。 十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜，双方应及时协商解决，其达成的条款为本合同的补充组成部分，具有同等法律效力，如协商未果涉及诉讼，可向当地法院进行起诉。
编号：_____________美容手术协议书 甲方：________________________________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日
手术知情同意书 姓名性别年龄病案号床号 身份证号入院日期 术前诊断 手术名称 组织代用品种类：鼻假体、下颌假体、乳房假体、其它品牌： 尊敬的顾客： 感谢您选择我们医院进行上述手术。风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。现按照卫生部门的相关要求制定如下告知： 1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。 2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。 3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，
故肿胀恢复时间长短不一。 4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。 5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。医院负责保护您的隐私权。 6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。 7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于： ⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。 ⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。 ⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。 ⑷手术中采用的各种组织代用品，可能会出现排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术时，您需与医师配合。 ⑸局部皮肤色素沉着：可因个人体质的差异而出现不同程度的色素沉着。 ⑹麻醉意外。 ⑺其它。 受术者（或监护人）意见： 我已详细阅读上述内容，对医师的告知表示完全理解并同意。经慎重考虑，我决定做此手术。如术中发生不可预知的情况时，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处理措施。 受术者签字： _______年______月_______日 手术医师签字： _______年_______月_______日
口腔拔牙知情同意书 Prepared on 22 November 2020
口腔拔牙手术知情同意书 牙齿拔除术是口腔颌面外科德常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。 姓名__________性别_________年龄_________ 住址____________________________联系电话_________________ 1.有无拔牙史（有无） 2.有无药物过敏史及麻醉过敏史（有无） 3.有无血液疾病（血友病，血小板减少性紫癜，白血病，贫血）（有无） 4.有无心脏病史，高血压，肝脏病，肾脏病，糖尿病，甲亢，口腔恶性肿 瘤等疾病（有无） 5.是否处于月经期或妊娠期（是否） 6.是否空腹（是否） 7.是否处于急性炎症期（是否） 在施行牙齿拔除术，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症，晕厥，压根折断，软组织损伤，邻牙或上牙损伤，牙槽骨或下颌骨骨折，颞下颌关节脱位，上颌窦穿孔。下颌管损伤，拔牙后出血，拔牙后感染，皮下气肿等并发症。如出现拔牙并发症病员应主动积极配合医生进行治疗。 拔牙后注意事项：
1.要紧棉球30~40分钟后吐出。 2.24小时内不能刷牙漱口，不食过热的食物，不用舌头反复吮吸创口。 3.24小时内唾液中有血丝属正常现象，如为血块应及时来就诊。 4.拔牙后出现感染可口服抗生素或及时就诊。 经治医生_____________同意拔牙病员______________ 年月日 ____________口腔诊所
拔牙术前告知及知情同意书 姓名___________联系地址_____________________电话__________________ 医生已告知我患有__________，需要在________麻醉下进行拔牙治疗。拟拔除_____________。 一、手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见风险可能没有在此列出： 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不全、药物及麻醉过敏史，血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）急性炎症期,静脉血栓等疾病或者有吸烟史，（女性处于月经期或妊娠期），过度疲劳期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 二、拔牙并发症：在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现以下并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主动配合医生进行治疗： 1．口腔局麻可能出现的并发症：血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。 2．拔牙中可能出现的并发症：牙折断（牙根折断）、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。 3.术后出血、感染。 三、患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ● 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ● 我理解我的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参与进行。 ● 我理解任何一项医学操作都具有一定的风险性、个体差异性及特殊性。 ● 我授权医师对操作拔除的病变牙齿、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 病员已确认以上情况，对拔牙治疗的风险充分理解，并对自己填写的内容的真实性负责，要求拔除患牙。 患者（被授权人/法定监护人）签名：__________与患者关系：____________ 四、医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能 发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签字_____________ 年月日
拔牙知情同意书 姓名手机号性别年龄拔除患牙费用 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以决定是否实行拔牙术和确定拔牙时间。我们希望您能充份了解资料的内容；请在签名前与您的医师充分沟通，医师将会为您详细说明；如有以下情况请主动告知医生，若您隐瞒病史造成不良后果，将由您自行负责。 拔牙史□药物及麻醉过敏史□血液病□（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）心脏病□高血压□肝脏病□肾脏病□糖尿病□甲亢□癫痫□癌症□艾滋病□恶性肿瘤□其他 月经期或妊娠期或哺乳期（是否）急性炎症期（是否）空腹（是否） 拔牙前医生已向患者明确需要拔除的牙齿位置和数目（是否） 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常等原因，可能出现麻醉并发症、晕厥。手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。任何麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 此手术可能发生的风险：牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌损伤、牙槽骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌神经管损伤、拔牙后出血、感染、疼痛、颏神经损伤、舌神经损伤、舌及口底损伤、皮下气肿、血肿等并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主动配合医生进行治疗。 对于比较复杂的牙齿、智齿、阻生齿、埋伏齿的拔除手术，创伤比较大，手术时间比较长，术后感染现象较多见，正常情况下在术后几天患者会出现肿痛、张口困难、吞咽疼、下颌关节部位痛等现象，术后病员需严遵医嘱并及时复诊。患者同意医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要措施，如磨切牙或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和增隙、凿骨、去骨。也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。 未遵医嘱服药，未遵拔牙后注意事项，可能会引起术后感染、干槽症及其他不可预料的并发症。 拔牙后注意事项 1. 紧咬棉球30-40分钟后轻轻吐出； 2. 24小时内不能刷牙漱口，不食过热、过硬食物；不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动； 3. 24小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊； 4. 拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊； 5. 一般拔牙后1-3月需镶假牙（智齿除外）。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字：医生签字： 法定监护人签字： 受委托人（与患者关系）： 年月日
篇一：整形美容手术协议书 整形美容手术协议书 凡有整容意愿或已接受了整容的各界人士都可以仔细阅读以下文字： 三，对整容要有正确的心态 1 、整形美容手术与治疗虽经医生尽了最大努力，但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能达不到雕塑、电脑制作或图画效果，不一定能满足各自的要求，可能出现不理想和并发症。治疗的效果不能与别人相比。 2 、有些手术或治疗须分期进行方能达到更好的效果，一次手术或治疗不一定能解决问题。如乳房过小、不对称者有时需要再次补充、调整；重睑、隆鼻、眼袋、上睑下垂等其他治疗可能有不对称、偏斜等，需要多次手术修正，并且不一定满意。单次注射除皱、注射瘦脸本身效果只能维持3-12个月不等，并可能有皮肤发红、暂时性眉下垂、表情僵硬、不对称或其他反应。 3 、在现行的医疗水平下，任何手术或治疗均有一定的并发症的可能（不是一定会发生，多数发生率很低，有些仅见于文献报道）。万一发生，医生与患者应互相配合，努力将并发症的后果减到最小。 四、术前 1 、术前患者与医生尽可能的沟通，将自己的要求、目的、期望告知医生。 2 、为了自己的安全，患者术前应告知医生所有既往病史。尤其是精神异常（包括家族史）、疤痕体质、出血倾向、眼病、糖尿病、心脏病、泌尿、神经系统疾病等。应告知月经期、局部和全身感染（包括感冒）、以往手术史外伤史以及特殊药品应用史（包括毒品、摇头丸、止痛药、安眠药）过敏史。以免发生相应的并发症。应取得近亲属的同意或理解，未满18岁者须取得监护人的同意。 3 、患者应严格遵医嘱（包括口头医嘱）执行。应按时就诊。 五、术中 术前所拟治疗方案已经患者认可，在治疗过程中可能视具体情况会有所改变、完善。 六、术后 1 、任何手术或治疗都有恢复期（轻者1-3个月，重者半年以上）并因患者的年龄、体质、手术部位等情况不同而异，也可能两侧同时手术但恢复程度不一。手术后早期的肿胀变形青紫往往令人沮丧。即使早期反应过后也会发生不同程度的容貌改变。患者对此应有充分的心理准备，可能需一段时间来适应自己的“新容貌”，有信心承受来自他人的评论。 2 、患者手术前后视需要照相。医疗机构应严格保护其隐私。 3 、术后注意：包扎、制动与清洁：眼部手术后一般包扎24小时（可以看见东西），以减少出血与肿胀；腋臭手术后包扎48-72小时换药；隆乳手术5天不能沾水，隆乳术后不能进行剧烈的胸部运动，如打网球，游泳等。伤口用氯霉素、洁霉素或林可霉素眼药水清洗，保持洁净。术后可能有轻度肿胀、伤口出血、青紫淤斑发黄、不对称、疼痛不适、流泪、紧绷等现象，随时间延长会逐渐好转。如眼部术后2—3天肿胀明显，以后会逐渐消退。伤口、针眼会有少量出血。术后手术部会有轻度疼痛不适压迫紧绷牵拉感等，但不会有剧烈的疼痛（一般不需用止痛药）。术后皮肤青紫、发黄约12—14天可消退。可能球结膜（眼白）有少量发红充血。双眼皮术后1—2周内显得比较宽，以后会逐渐变窄，约1—6个月即可自然（过早恢复自然，以后双眼皮可能变得过窄成为内双）。眼袋术后肿胀约5—7天即可消退，下睑短期内可能有轻度外翻，以后会逐渐恢复，拆线后可能有点红印，以后多会消失。隆鼻术后伤口1—2天内有少量出血，肿胀2—3天后开始逐渐消退，术后短期内可能显得偏高，特别
拔牙知情同意书 患者姓名：家庭住址：联系电话1、?因为患牙存在问题，我在此 请求医生对我的患病牙齿实施外科拔除术。2、?我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要、 合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。 3、我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗（止痛，消炎 等） 4、我已经被告知使用局部麻醉药物＿＿＿＿＿＿，并告知该麻药可能会出 现过敏等不良反应。 5、我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应，医生认为我 的手术应当延期或予以取消，我认为是有道理的，并表示同意。 6、手术医生已经向我详细告知了患牙拔除的原因、手术过程及术后注意事 项。 7、我理解拔牙是一种不可逆转的手术，且牙齿拔除术可能涉及的风险（晕 厥，麻药过敏等）和并发症（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，局部血肿等）。我愿意承担上诉风险。 8，我了解了在拔牙手术中我所需承担的费用。 患者或代理人签名：签字人与患者关系： 签字日期 拔牙患者病史记录表 患者姓名＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿电话＿＿＿＿＿ 请回答以下问题： 1，自己的健康状态：非常好＿＿好＿＿一般＿＿差＿＿ 3，在医院就诊时有过晕厥吗？是否4，对口腔治疗感到紧张吗？是否5，出现过剧烈、频繁或眩晕性头痛吗? 是否6，有过以下肺部问题：（有就打√） 咯血（）咳嗽或气喘（）哮喘（）支气管炎（）肺气肿（） 是否7，曾经有过以下心脏方面的问题：（有就打√） 心脏病（）心悸（）脚踝肿胀（）心绞痛（）
高血压（）中风（）心脏杂音（）胸痛（） 是否8，你在切割伤，拔牙，鼻出血，月经期或其他外伤后曾经有过长时间出血吗? 是 否 9，是否有糖尿病吗？是否10，你经常喝酒吗？是否11，你是否在使用成瘾性药物（如大麻，毒品等）吗？是否 12，你曾经得过肝炎、黄疸或肝病吗？是否13，你有过以下肾脏方面的疾病：(有就打√) 经常感染（）血尿（）慢性肾衰（）肾透析（） 14，是否有过敏史？对麻醉药、抗生素或其他药物曾有过不良反应？如果有，请列出所有的药物是否15，如果你是女士，你现在是怀孕了？是否 16，请你列出你现在正在服用的所有药物（和剂量），包括阿司匹林、避孕药。 17，最亲密的亲属＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿。我尽我所能如实地回答了上述问题 患者或代理人签名：签字者与患者关系 日期＿＿＿＿
麻醉协议及手术协议书 An esthesia protocols and operati on agreeme nt 我是上述动物的主人或者是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医生及其助理为动物进行上 述操作，包括镇静或者麻醉，以及给动物必要和适当的药物、x线检查、外科操作、护理、诊断, 甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的风险。我认识到动物在麻醉中由于个 体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与 动物医院及实施麻醉和外科操作的人员无关。我同时也理解任何操作和治疗 都没有百分之百成功的保证。 I am the owner of the an imals or can represe nt the an imal's guardia n ，I am willi ng to accept the doctor and his assistant for the operation to the animals ，Include sedation or an esthesia, and give n ecessary and appropriate ani mal drugs, X-ray, surgical operati on, n urs ing, diag no sis, and emerge ncy rescue. I have bee n told that the en tire operating process and possible risks. I realize that animals reaction of the drug in an esthesia because of in dividual factors, asphyxia, cardiac arrest and other accide nts and even death,all the responsibility borne by himself, with hospital and an aesthesia and surgical operati on. I also un dersta nd n either operati on and treatme nt is one hun dred perce nt guara ntee of success.
手术协议书范本规范版 Standard version of model operation agreement 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：____ 年 ____ 月 ____ 日 合同编号：XX-2020-01
手术协议书范本规范版 前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。 手术协议书 我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。 医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。 一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明 1．炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后
2．心脏病 3．高血压：高于180／100mmHg 4．血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病 二、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况 1．牙折断 2．牙槽骨折断 3．上颌结节折断 4．邻牙或对合牙折断或损伤 5．下颌骨折断 6．颞下颌关节脱位 7．牙根进入上颌窦 8．出血 9．牙龈损伤 10．下唇损伤
许昌第二人民医院口腔中心 拔牙手术知情同意书 牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中,医生需要综合分析病员的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。如因病员隐瞒病史,造成不良后果,由病员自行负全责。 姓名________________性别___年龄____ 职业_________ 籍贯_________________联系电话 住址__________________________ 本人的牙齿经医生检查确定需要拔除,本人也同意拔除。或医生建议进行治疗保留而本人强烈要求拔除。医生已经向我详细解释了拔牙手术过程,我也了解了牙拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细检查和询问,我已经把我的健康状况如实地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应,牙龈或皮肤反应,异常出血,以及任何其他与身体健康有关的情况。 (术前)我已被告知如患有以下疾病者,拔牙可能导致一些不良结果,应提前向医生讲明:1、炎症与恶性肿瘤:急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。2、心脏病。3、高血压:高于160/ 100mmHg。4、血液病:贫血、白血病、出血性紫癜、血友病。5、糖尿病,甲亢,肾炎,肝炎。 6、妊娠,月经期,肾上腺皮质功能异常病员,传染病。 我已经被告知使用局部麻醉药物______ 我理解任何麻醉都存在风险: 1 恶心,呕吐 2 麻醉过敏或意外。严重的过敏反映会导致呼吸系统或心血管系统的问题,一旦发生,需要急救。除此之外,还有可
能发生: 1 注射区疼痛,肿胀,发炎,感染。 2 注射穿刺造成的神经血管损伤。 3注射对心血管,呼吸系统造成刺激导致冠心病,中风发作,导致死亡。幸运的是,这些并发症是很罕见的。 我理解任何所用药物都可能产生副作用包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克甚至危及生命。 (术中)我知道尽管医生会尽量避免,但拔牙时仍有可能会发生以下情况: 1、牙折断2、牙槽骨折断3、上颌结节折断4、临牙或对颌牙折断或损伤5、下 颌骨折断6、颞下颌关节脱位7、牙根进入上颌窦8、出血9、牙龈损伤10、下唇损伤11、下颌管损伤12、颏神经损伤13、舌神经损伤14、舌及口底损伤15、上颌窦底穿孔16、拔牙术后疼痛17、拔牙术后感染18、干槽症19、颞下颌关节炎20、张口受限21、皮下气肿。同时,我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的。我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时,所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。也同意若折断根尖(长度小于3毫米,根尖区无炎症)因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。 (术后)医生已经告知我:对于任何拔牙后的病人,目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求:1、所咬棉卷在30分钟后弃去。2、两日内不要漱口或刷牙,第三日可刷牙,但勿伤及创口,以预防出血。3、当日宜进软食,食物不宜过热,并且避免用患侧咀嚼。4、勿用舌舔触创口,更不宜反复吸吮,以防出血。5、复杂拔牙,术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷,以减轻局部肿痛。6、当日唾液内有少许血丝为正常现象,如出血较多应及时来医院检查。7、术后可根据医嘱口服止痛、止血药。8、牙拔除术2~3个月后,应及时行义齿修复治疗,以免引起邻牙或对颌牙移位。9、特殊情况与医生联系。
编号：_____________ 整形美容手术协议 患者：___________________________ 医师：___________________________ 签订日期：_______年______月______日
手术知情同意书 姓名性别年龄病案号床号 身份证号入院日期 术前诊断 手术名称 组织代用品种类：鼻假体、下颌假体、乳房假体、其它品牌： 尊敬的顾客： 感谢您选择我们医院进行上述手术。风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其发生。现按照卫生部门的相关要求制定如下告知： 1、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础上进行改善，只能自身对比，不宜与她人对比。手术不一定能完全满足您的要求；同时因为手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识。如手术效果欠佳时，院方可通过手术调整，您需与医师配合并理解。 2、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以便得到及时处理。 3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。 4、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。
5、手术前后必须照相，相片将作为医院的病例资料，由医院保存，本院有权利用于教学、学术交流，但不可用作商业广告使用。医院负责保护您的隐私权。 6、您的姓名、年龄、通讯地址及电话必须真实有效，否则由此造成的后果将由您本人承担。 7、手术是一种创伤性治疗，具有一定的风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于： ⑴出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。 ⑵感染：伤口可因手术部位、手术难度、个人体质等原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。 ⑶切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题。故术后切口会因个人体质、手术部位、年龄等多种因素而留下不同程度的瘢痕，医师在术前是无法预知的。 ⑷手术中采用的各种组织代用品，可能会出现排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术时，您需与医师配合。 ⑸局部皮肤色素沉着：可因个人体质的差异而出现不同程度的色素沉着。 ⑹麻醉意外。 ⑺其它。 受术者（或监护人）意见： 我已详细阅读上述内容，对医师的告知表示完全理解并同意。经慎重考虑，我决定做此手术。如术中发生不可预知的情况时，我授权医师可以决定采取必要的附