成都成华城东医院
手术同意书
姓名：性别：年龄：联系电话：门诊（住院）号：
科别：临床诊断：
拟定于年月日行手术。麻醉方式：
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、麻醉意外（详见麻醉同意书）；
2、受术者应如实向医师说明自己的健康状况，既往史，手术史，过敏史等。否则由此引起的不良后果由受术者负责。
3、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4、术中、术后大出血，必要时输血。
5、术中插尿管可能损伤尿道粘膜，发生逆行感染。
6、术中损伤周围临近器官（如直肠、膀胱、输尿管等）；
7、术后下肢深静脉栓塞；
8、术后感染切口延期愈合；术后有可能出现直肠、膀胱瘘；
9、术后请严格遵守医嘱，如果未执行医嘱，造成不良后果自负。
10、术后随年龄增长，盆腔盆底组织松弛可能再次出现不同程度的脱垂；
11、自觉症状不能完全消失之可能；
12、人体两侧并不完全对称，因此手术也不能使之完全一样和绝对对称（如小阴唇），手术者表示理解。
13、出现并发症时，医师应积极治疗，不得推脱，采取必要的措施（如二次手术等），受术者及家属也应密切配合，不得无理纠缠。
14、一切目前无法预知的并发症。
我们慎重考虑后，愿意与医院及医护人员合作，对术中术后可能发生的问题能够接受和理解，同意接受此手术治疗。
我的签字证明： 1.我已看过本知情同意书所述；2.我已了解我所患疾病情况急需手术探查、治疗的必要性、危险性；3.我同意进行手术；4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险；5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案。我授权医师，为保障我的疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
长江门诊部包皮环切术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号： 术前诊断：手术指征： 拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式： 术前准备及防范措施 拟定手术日期：年月日 包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现意外风险或并发症。现告知如下： 1.麻醉意外及局麻药过敏； 2.术中，术后心、脑、肺血管意外；4.术中血管，神经，阴茎软组织副损伤5.术中因解剖位臵及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外口成形术等；6.术后出血，血肿形成，需二次手术止血；7.术后阴茎水肿；术后切口感染；8.包皮切除过多或过少，需二次手术；9.心因性勃起功能障碍；10.术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出血、切口裂开再次手术处理；11.包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。 术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后尽量休息，减少外因刺激（包括憋尿、刺激性电视等），防止阴茎伤口出血；3.术后门诊换药；4.术后1月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；有不适及时联系医生5.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。6.伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。 以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义，同意医生为我行包皮环切术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。 患者／法定监护人签字：谈话医生签字： 日期：年月日日期：年月日 联系电话：医院咨询电话：2881199
妇产科手术知情同意书 妇科手术同意书 姓名：性别：年龄：病历号： 诊断： 手术目的： 手术范围： 术中、术后可能出现的问题及解决方法： 1 麻醉意外——及时抢救 2 心脑血管意外——及时抢救 3 出血（术中、晚期出血）——及时止血，补液，必要时输血 4 周围脏器损伤（肠管、输尿管、膀胱等）——尽量避免，及时修补 5 术中剖视标本——必要时送冰冻病理，若恶性则扩大手术范围 6 盆腹腔感染，切口感染、延期愈合——抗感染，伤口理疗，换药，二次缝合 7 术后肠粘连、肠梗阻——早期下床活动，胃肠减压，必要时开腹手术 8 术后血栓形成、肺栓塞——及时抢救，溶栓治疗等 9 术后病理回报为恶性——二次手术，放、化疗 10 子宫内膜异位复发——药物巩固治疗，再次手术 11 术前插尿管可能损伤尿道粘膜，发生逆行感染——对症治疗 我的签字证明：1.我已看过本知情同意书所述；2.我已了解我所患疾病情况及需手术探查、治疗的必要性、危险性；3.我同意进行手术；4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险；5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案。我授权医师，为保障我的疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 谈话医师签字：手术知情、同意书告知时间：月日时分 患者签字：患者亲属见证签字：月日时分 注：1、如果你未详细阅看本知情同意书或对本知情同意书所述不理解，请不要签字，对不理解部分请向谈话医师咨询。2、你在手术开始前，可以随时取消本知情同意书的决定。3、医学是一门不断发展探索的科学，还有许多未被发现或者可以预料但不能完全避免的并发症，还可能会有未被列入的情况出现，请理解。
手术知情同意书(2016 版) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
手术知情同意书 姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号: 术前诊断： 拟行手术名称： 患者因患疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案：1、 2、 3、 4、 手术者签名：经治医师签名： 年月日时分 本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容及替代方案，我已充分理解。我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。 （签署意见） 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名（与患者关系）： 年月日时分
门诊手术知情同意书 姓名：性别：年龄：岁门诊卡号： 就诊日期年月日 患者因来我院求诊，经询问病史、体格检查或实验室检查，初步诊断为，经患者要求和病情需要在我院门诊，在麻醉下进行手术。手术目的： □切除病灶□缓解症状□进一步明确诊断（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）□其他。手术可能出现以下风险： ?麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； ?术中、术后出现大出血，严重者可致休克，危及生命； ?术中损伤神经、血管及邻近器官，而出现相应的并发症； ?术中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式， ?术中因病变异常情况或患者健康的等原因，终止手术，手术费用不退； ?术中存在病灶切除不全，或肿瘤残体存留的可能性； ?因出现特殊情况可能需再次手术，手术费用自负； ?术后切口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成； ?术后病理报告与临床初步诊断不符； ?水电解质平衡紊乱，或多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； ?术中术后诱发原有疾病恶化，或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等：严重者可致昏迷及危及生命； 一旦发生上述风险和意外，医院会采取积极应对或抢救措施，由此需要治疗而产生的费用患者自负。 患者知情签名 1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术术中术后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 2、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 3、我同意上述手术治疗。 4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者或家属签名: 与患者关系：日期：年月日身份证号码：住址： 电话： 医生签名: 日期：年月日
第一节妇科 1、妇科检查/治疗知情同意书 人民医院 妇科检查/治疗知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有或可疑疾病，需要在 醉下进行 检查/治疗。 其目的和预期效果是： 女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)术中出血； 2)继发感染； 3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位， 该检查仍然有漏诊可能； 4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。 ●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。 ●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。 ●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检 查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述 我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 2、妇科手术知情同意书 人民医院 妇科手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号： ID号： 因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术 手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下： 1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命 3：眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等 4：颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5：术后感染 6：术后症状改善不理想或术后复发 7：术中因各种原因终止手术 病人意见并签字： 病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX
科别：XXXX 床号：病案号： ID号： 因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术 手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下： 1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命，术后伤口感染 3：术后终身失音 4：术后咽瘘 5：术后肺部感染，全身衰竭 6：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管 7：术中因各种原因终止手术 8：术后复发转移 病人意见并签字： 病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日 病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号： ID号：
因患：食管异物病，需作：食管异物取出术 手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下： 1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2：术中术后大出血危及生命 3：术中上切牙松动或脱落 4：术中异物取出困难需开胸 5：术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围炎等 6：术中术后气管食管瘘导致肺部感染 7：术中因各种原因终止手术 病人意见并签字： 病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日 病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号： ID号： 因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术
昆明市第一人民医院 组织工程化组织移植治疗技术手术同意书（样本） 患者姓名性别年龄病区住院号 患者因病于年月日入住肝胆胰外科。根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为由于病情需要，（1、医师2、经会诊3、经讨论）建议于年月日拟行手术，以达到治疗目的。该手术是一种新兴技术，且手术本身是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。 2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。 3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。 4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。 5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。 6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。 7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。 8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。 9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。 10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。 11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。 12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。 13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。 14、术中血管胆道损伤、大出血；术后出血、胆漏、膈下感染、胸腔积液、腹水、黄疸、肝功能衰竭、肝性脑病、肝肾综合症等。 21、术中出现胆心反射、胆道损伤、门静脉及肝固有动脉损伤，术后可能发生胆道出血、黄疸、胆漏、胆汁性腹膜炎、中毒性休克等，甚至死亡。 22、术后有可能出现肠粘连、肠梗阻，甚至再手术。 23、下肢血管手术术后均可发生血栓、肿胀等。 24、术后出现目前医学科学尚不能解释和解决的意外情况。 25、就此疾病向患者及家属特别交待的并发症或特殊问题：
妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书 患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号： 根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。风险和并发症包括： 1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐； 2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫； 4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连； 5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除； 6. 请于检查后2周内避免性生活； 7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。 8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症； 9. 其他不可预见的医疗风险。 年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。本人愿意承担由此带来的项风险。 术者签字：患者签字：家属签字： 年月日年月日 妇产科门诊诊断性刮宫知情同意书 患者：年龄：岁门诊（住院）号：编号： 根据您目前的病情，需进行诊断性刮宫。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，该项检查有其必然的局限性，而施行该检查可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向您或您的近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况医务人员将按医疗原则予以合理的处置和必要的抢救。风险和并发症包括： 1. 类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐； 2. 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 3. 心脑血管疾病、脑出血、偏瘫； 4. 继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连； 5. 子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除； 6. 请于检查后2周内避免性生活； 7. 因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。 8. 如选择无痛手术，可能出现与麻醉有关的并发症； 9. 其他不可预见的医疗风险。 年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。本人愿意承担由此带来的项风险。 术者签字：患者签字：家属签字： 年月日年月日
武汉爱尔眼科医院 手术知情同意书 姓名性别年龄科别病区床号住院病历号 术前诊断： 拟行手术名称： 患者因患疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者（授权委托人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 手术医师签名： 年月日时分 本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患 疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者签名： 代理人或授权委托人签名： 年月日时分 本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患 疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本本页背面举例讲解的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。 患者签名： 代理人或授权委托人签名： 年月日时分
手术同意书 姓名：余文秀科别：眼整形病室：11-13 床号：34 住院号：225259 患者因患疾病，需行手术治疗，本医生针对患者的病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者及其相关人充分告知，医患达成一致，选择治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者、关系人（与患者关系）等充分告知并说明一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 手术医师签名：经治医生签名： 年月日时分 医生已和我（们）详细讨论了本次治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果，我（们）对医师以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解，已充分理解。 我愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。 我特别授权（系关系）在我因病情需要无法签字时代理我作出与治疗相关的选择决定。 签名：（与患者的关系） 签名：（与患者的关系） 被授权人签名： 年月日时分 本人因患疾病需治疗。经医师向我（们）说明了各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。 签名：（与患者的关系） 签名：（与患者的关系） 年月日时分
_______________________手术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。【拟手术指征】（手术禁忌症） _______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】___________________________________________________________ 。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、
昭通西南医院 腰椎间盘射频消融术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断： 手术治疗方案： 1、手术方式： 2、麻醉方式： 一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况： 1、麻醉并发症； 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式； 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术； 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段； 5、椎间隙感染、血肿等； 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题； 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。 二、需要说明的问题： 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，
第三军医大学第一附属医院西南医院 腹腔镜探查术知情同意书 患者姓名性别年龄 科室及病区床号ID号 尊敬的患者、家属、授权委托人：您好！ 患有，仔细阅读知情同意书后选择麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（详细见麻醉同意书）； 2)术中或术后大量出血、凝血功能不全、大血管损伤：严重时须要缝合血管、血 管替代治疗及输血（导致费用增加），术后出血严重者甚至须术后紧急剖腹探查； 严重者危及生命； 3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式； 4)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行； 5)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 6)虽严格按照消毒常规，术后仍可能出现感染：糖尿病、肥胖及合并其它内科疾 患之病人较易发生。如盆腔积脓、切口渗血、血肿、脂肪液化、渗液、术后大 量腹水溢流、坏死性肌筋膜炎，蜂窝织炎、切口愈合延迟、切口裂开、切口疝、 瘘管及窦道形成等等。 7)肠道损伤、梗阻：因手术范围大、肿瘤侵犯肠管、严重盆腹腔粘连，可能损伤 肠管，届时根据情况，需行肠管切除吻合或行人工造瘘；可能形成肠瘘，可能 造成严重腹膜炎、败血性休克，甚至死亡。 8)泌尿道损伤： a)尿潴留：因为麻醉、疼痛、膀胱弛张、尿液阻塞或尿道痉挛造成。 b)输尿管梗阻或损伤：如无及时治疗可能会造成后续肾脏受损，须安放双J 管及剖腹探查。 c)膀胱受损：如行子宫切除时，须将膀胱从子宫颈及阴道上方推离，因此可 能造成膀胱损伤或穿孔，而有血尿的症状。
普外科手术同意书 Tags: 执业医师 一、颈部（甲状腺）手术并发症 手术类别： 甲状腺腺瘤切除术甲状腺单叶次全切除术 甲状腺单叶全切术甲状腺双叶次全切除术（甲亢） 甲状腺癌根治术甲状旁腺切除术（甲旁亢） 1、手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主 2、麻醉意外、心脑血管意外 3、术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡 4、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口 双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者可在3个月至半年内恢复） 5、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5％） 6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管） 7、术后头痛（颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约40～50％，对症止痛等处理即可） 8、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率<1％，多见于甲亢、甲状腺癌术后） 9、术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生） 10、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见） 11、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约3～5％，死亡率约1％，积极治疗，控制症状） 12、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状 13、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等 14、远期复发等（甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等） 15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤 16、膈神经损伤致膈肌麻痹 17、远隔器官功能意外及脑供血失常 二、阑尾切除术并发症 1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见） 3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补） 4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗） 5、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％） 6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％） 7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见） 8、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见）
患者姓名：性别：年龄：岁民族： 身份证号码： 病室：床号：床住院日期：年月日住院号： 病情摘要： 过敏史： 术前诊断： 拟定手术医师： 拟定手术方式： 拟行手术日期：年月日 根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创作性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。 因个体差异及某些部可预料的因素，术中和术后可能发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下（正反两面），包括但不限于： 1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）； 2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全； 3、术中因解剖位置及关系变异变更术式； 4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官； 5、术口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开，瘘管及瘘道形成； 6、脂肪栓塞，严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；
7、呼吸系统并发症：肺不张、肺炎、胸腔积液、气胸； 8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停； 9、尿路感染及肾衰； 10、脑并发症：脑血管意外、癫痫； 11、精神并发症：手术后精神病及其他精神问题； 12、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 13、多脏器功能衰竭，弥漫行血管内凝血； 14、水电解质紊乱； 15、诱发原有疾病恶化； 16、在次手术； 17、术中肉眼所见与术后病理检查结果不符； 18、术后肠粘连、肠梗阻、肠外露、腹腔脓肿形成； 19、术口感染、脂肪液化长期不愈合； 20、术中发现其它情况另行口头交代，术后补签手术同意书； 21、术前不可预知的其他情况发生； 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担所需费用。
人工流产手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫 及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血； 9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病 或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的 并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学 检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述： 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期年月 人工流产手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号
手术麻醉协议书范本模板 Effectively restrain the parties’ actions and ensure that the legitimate rights and interests of the state, collectives and individuals are not harmed ( 协议范本 ) 甲方：______________________ 乙方：______________________ 日期：_______年_____月_____日 编号：MZ-HT-061315
手术麻醉协议书范本模板 病历号码：_________ 病人_________，性别_________，_________年_________月 _________日生，因患_________需实施_________手术，经贵院 _________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉： 一、施行麻醉及麻醉监视的方式： 二、麻醉可能发生的并发症及危险（参阅背面麻醉说明书）： 贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处置。 此致_________医院（诊所） 立同意书人（签章）：_________ 身份证号码：_________
住址：_________ 电话：_________ 与病人的关系：_________ _________年____月____日 附件 一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。 二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。 三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明并再签署同意书，始得为之。 四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。 云博图文设计 本文档文字均可以自由修改
妇科手术知情同意书 自贡市第六人民医院 妇科手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行 手术。手术潜在风险和对策 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策: 1) 麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命; 2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命; 3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式; 4) 术中损伤神经、血管及邻近器官(输尿管、膀胱、肠管); 5) 伤口并发症:出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、 膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等; 6) 脂肪、癌组织栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命; 7) 呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血(DIC) 等;
8) 心脏并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停; 9) 尿路感染及肾衰; 10) 脑并发症:脑血管意外、癫痫; 11) 精神并发症:手术后精神病及其它精神问题; 12) 因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出 现术中出 血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡; 13) 除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特 别注意的 其他事项，如: 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾 病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加 重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发 症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 , 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 , 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 , 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
口腔科门诊手术知情同意书 患者姓名性别年龄民族 医师已告知我患有，需在麻醉下进行手术。 医师告知我如下，手术中可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的手术是根据病人的不同情况有所不同，医生告诉我可与我的医师讨论有关手术的具体 内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 一、有关手术的情况： 1、我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满 足患者要求； 2、我理解我应严格遵守医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进 一步处理； 3、我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和 手术类型不同，恢复时间长短不一样； 4、我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、咬物过敏等不宜手术的情况， 术前应如实告诉医师； 5、我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 二、我理解手术使一种创伤性治疗手段，具有一定风险，实施此医疗方案可能发生的医 疗意外及并发症包括但不局限于： 1、出血：伤口及创面出血、血肿，可能需要再次手术进行止血，清除血肿等。 2、感染：伤口可能因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮 肤瘢痕。 3、瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手 术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。 4、术中损伤局部神经、血管、副损伤等。 5、手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体 或再次手术。 6、任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮 疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 特殊风险或主要高危因素： 1、脓腔或肿物过小、过大或粘连严重，无法寻找、切除或无法完整引流；
辰溪县红十字会医院手术知情同意书 姓名: 性别女年龄岁科别妇科病室6F 床号床住院号一、术前诊断计生女扎 二、拟施行手术及麻醉：需要在连硬外麻醉下进行双侧输卵管结扎手术。 三、实行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症 1.此手术可能发生的风险、并发症和意外： ⑴：麻醉意外危及生命， ⑵：术时损伤邻近脏器、如损伤肠管、膀胱、尿道、输尿管等； ⑶：术时、术后大出血、必要时输血液制品、可能引起血源性疾病； ⑷：术中粘连严重,无法行腹腔镜手术将中转开腹可能 ⑸：腹腔镜手术可能导致高碳酸血症，皮下、腹膜后血肿、血气栓等。 ⑹：术后输卵管复通可能； ⑺:.术后伤口感染、坏死、愈合不良、二期缝合，肠粘连、肠梗阻； 2.手术麻醉存在的风险（详见《麻醉同意书》）。 3.任何所用药物都可能产生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状，直至严重的过敏性休克，甚至危及生命。 4.对于患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.如患者术后不遵医嘱或不配合治疗，可能影响手术效果。 6.其他难以预料的，危及患者生命等意外情况。 我们对以上各项均已了解清楚，同意接受手术治疗，愿意承担因此而带来的各种风险。并同意： 1.手术中发现的情况可能与术前估计有差异，在手术操作中医师可以根据患者的病情征得法定代理人签字同意后，对预定的操作作出调整。 2.授权医师对手术操作切除的病变器官、组织或者标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者或法定代理人签名医师签名 与患者本人关系上级医师签名 谈话地点 年月日时分
手术同意书 患者姓名：性别：年龄：病历号： 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 拟行手术：椎间孔镜下椎板减压、神经根松解、髓核摘除、低温离子射频消融、椎间盘造影术。 手术潜在风险和对策： 1、麻醉意外。 2、术中心脑意外，呼吸循环衰竭，导致生命危险。 3、根据具体情况可能调整手术方案。 术中并发症： 1、术中因麻醉意外、药物过敏、呼吸、心脏骤停、急性心力衰竭、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞及难以预料情况，造成生命危险。 2、腰椎微创手术中出现不可避免的或意外的脊髓、神经损伤引起下肢瘫痪、硬膜损伤、脑脊液外露，因大血管损伤造成难以控制的出血，穿刺过程中引起腹腔脏器损伤，引起器官功能障碍、休克、死亡。术中可能改为紧急开放性手术。 3、术中可能因患者精神高度紧张，不配合手术，手术可能终止或延期手术。 4、手术中出现其他病情恶变、估计不到的畸形、肿瘤病变不能彻底切除或特殊情况，手术进程可能终止或者改变手术方案。 术后并发症 1、因手术创伤，术后可能出现心脏骤停、呼吸窘迫、呼吸衰竭、肾功能衰竭、水电解质紊乱、肺/脑/心脏等器官栓塞、下肢血管栓塞、术后大出血、术后严重感染、糖尿病化，均可危及生命。 2、术后出血，血管痉挛/栓塞、脊髓/神经刺激压迫，有进行二次手术的可能；术后可能出现血肿、感染、影响伤口愈合及手术效果。 3、腰椎微创术后，因手术创伤、出血、组织液渗出，患者可能会出现水肿反应，造成有症状的再次出现或加重，经对症治疗如无好转，可进行二次手术。 4、因患者病情复杂，脊柱微创术后患者可能病情无改善或病情加重，给患者造成生理或心理创伤。 5、其他无法预料的可能危及生命的意外情况。 患者知情选择 1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法病解答了我关于此次手术的相关问题。 2、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 3、我理解我的手术需要多位医生共同进行。 4、我并未得到手术百分之百成功的许诺。 5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名：签名日期：年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期：年月日