异位妊娠诊疗推荐常规
⑥无腹腔内出血。期待过程中应注意患者生命体征、症状，并监测血β-hCG和阴道超声。若期待过程中出现血β-hCH下降不明显或升高、或有内出血征象不应继续期待。
（2）药物治疗：目前公认最常用、最有效的药物为甲氨蝶呤（MTX）。
适用于：①无药物治疗禁忌症；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径≤4cm；④血β-hCG＜2000IU/L；⑤无明显内出血；⑥随诊可靠。
药物治疗禁忌症：患者已有急腹症表现、有内出血表现、超声显示异位妊娠囊内有胎心，哺乳期、免疫缺陷、酗酒、严重肝肾疾病、血液系统疾病、肺结核、消化性溃疡、MTX 过敏史。
用法：①全身用药：剂量0.4mg/（kg·d），肌注，五日一疗程；或者1mg/kg或50mg/m2单次肌注；②腹腔镜下或超声引导下局部直射：穿刺入异位妊娠囊，抽出囊内液体，注入MTX50mg。
药物副作用：常见的副作用有恶心、呕吐、口腔炎、结膜炎；较少见的严重的副作用有骨髓抑制、转氨酶升高、脱发、胸膜炎等。
用药期间监测：①在治疗第4日、第7日测血β-hCG，若治疗后4～7日血β-hCG 下降＜15%应重复治疗，然后每周重复测定血β-hCG，直至降至正常；②超声不需常规监测，但对治疗期间发生明显腹痛的患者需进行超声检查，了解包快变化、估计内出血量；③注意患者病情变化和药物毒副反应，若发生明显毒副反应、治疗后病情无改善、发生急腹症则应立即手术治疗。
（3）手术治疗：分为保守手术和根治性手术。
适用于：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象；②诊断不明确；③异位妊娠病情有进展；④随诊不可靠；⑤有期待疗法或药物治疗禁忌症。
（1）保守手术：即保留患侧输卵管，适用于有生育要求的年轻妇女。可在术中取出妊娠物后在局部注入MTX50mg。术后监测血β-hCG水平，若术后血β-hCG升高、术后3日下降＜20%、术后2周血β-hCG下降＜10%，考虑为持续性异位妊娠，应及时给与MTX治疗，必要时再次手术。
（2）根治性手术：即切除患侧输卵管。适用于无生育要求的、内出血并发休克的急症患者。
2．卵巢妊娠：临床表现与输卵管妊娠相似，但较输卵管妊娠易出血破裂、大出血，往往在手术中甚至术后病理方能确诊。
术中发现以下情况应考虑为卵巢妊娠：①双侧输卵管正常；②胚囊位于卵巢组织内；
③卵巢及胚囊以卵巢固有韧带与子宫相连；④胚囊壁上有卵巢组织。
经典治疗方法为手术治疗，术中尽量保留正常的卵巢组织和输卵管，根据病灶范围选择卵巢部分切除、卵巢楔形切除。只有在卵巢和输卵管无法分离时才行附件切除术。一般不主张单侧卵巢切除而保留输卵管。
3．腹腔妊娠：
一经确诊应及时剖腹取出胎儿。胎盘是否取出按以下原则处理：①若胎盘附着在大网膜或阔韧带表面可考虑一期取出；②如胎盘种植在腹腔脏器或脏器粘连牢固者，不易强行剥离，可在靠近胎盘处结扎、切断脐带，取出胎儿，将胎盘留在腹腔内，待其逐渐吸收，术
后应用抗生素预防感染，定期监测超声及血β-hCG水平了解吸收程度。若在吸收过程中发生感染，酌情再次剖腹行胎盘切除术或引流术。
4．宫颈妊娠：
（1）全子宫切除术：用于无法控制的大出血及无生育要求的患者。
（2）保留子宫的药物治疗：首选氨甲喋呤（MTX）。
用法：①全身用药：剂量0.5～1.0mg/（kg·d），隔日肌注，共4次；或者1mg/kg 或50mg/m2单次肌注；②局部用药：超声引导下穿刺入妊娠囊，抽出囊内液体，注入MTX50mg，此种方法适用于孕周较大、孕囊较大、有胎心出现者。
用药期间监测：①监测血β-hCG，直至降至正常；②注意患者病情变化和药物毒副反应，若发生明显毒副反应、治疗后病情无改善、发生大出血则应改手术治疗。
（3）保留子宫的手术治疗：①宫腔镜下胚胎切除或吸取术：适用于孕4～6周，阴道流血少，血β-hCG水平不高者。②负压吸引、钳刮术：用于阴道大量出血、需要紧急止血时，术中轻柔快速取出胚胎后填塞止血，同时积极准备抢救措施如：髂内动脉栓塞、开腹行髂内动脉结扎或切除子宫。③选择性动脉栓塞止血：可选择栓塞髂内动脉、子宫动脉，可作为辅助治疗手段，以减少大出血风险。④经腹双侧髂内动脉结扎术：仅用于紧急且无更好抢救措施的情况下。
（4）综合治疗：提高治疗成功率、减少大出血风险。目前较多先采用MTX局部治疗，待胚胎失去活性、超声显示胚囊血供明显减少后行刮宫术，MTX治疗中或刮宫前给与选择性动脉栓塞减少出血。
异位妊娠 一、概述： 凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕，是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗可危及生命。 根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。 输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最少，仅占2～4%。占90%以上。 二、病因 1、输卵管炎症是异位妊娠发病的主要原因。 炎症使输卵管内膜粘连，导致管腔狭窄，管壁蠕动减弱，使卵子可以进到输卵管内受精，而受精卵却不能回到宫腔。 2 、输卵管发育不良畸形、子宫内膜异位、以及结扎后再通，使受精卵运行受到阻碍，而停留于输卵管内着床并发育。 3、盆腔肿瘤压迫或牵引，使输卵管移位或变形，阻碍受精卵通过。 4、受精卵外游孕卵在一侧输卵管受精后，沿着伞端能游到对侧输卵管，由于时间延长，尚未走到子宫腔内就具备了着床能力，而形成异位妊娠。 三、临床表现 1、症状 （1）停经：大多数的患者有停经史，长短不一，一般为6—8周，也有1/4患者无明显停经史，但阴道流血淋漓不尽。 (2)腹痛：为最常见的症状，90%以上的病人主诉腹痛，可为隐痛、胀痛腹痛，可为隐痛、胀痛、坠痛、绞痛或撕裂样的痛，常突然发作，持续或间歇出现。(3)阴道流血：典型出血为量少、点滴状、色暗红，持续性或间歇性少数病人有似月经量的出血，有的患者无阴道流血。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。 (4)晕厥与休克：由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成比例。(5)腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包包块较大或位置较高者，可于腹部扪得。 2、体征
异位妊娠的诊断和处理 异位妊娠约占所有妊娠的1～2%，是妊娠前3个月最常见的急腹症和最主要的死亡原因。 近年来由于现代诊断技术的提高及妇产科医生的警觉，异位妊娠常常能在未破裂前早期诊断，其死亡率明显下降，并为药物治疗赢得了时间。 临床表现 临床上分为破裂型的和未破裂型的异位妊娠。典型的三联征是停经、腹痛及不规则阴道出血。患者可能有6～8周的停经史，盆腹腔疼痛主要发生在下腹部，患侧更重。当支持子宫内膜的人绒毛膜促性腺激素水平（hCG）下降时可表现为少量断续或持续褐色出血。腹腔积血多时，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛即为四联征，可伴有晕厥、眩晕。 严重的腹痛、低血压提示破裂型的异位妊娠、腹腔内出血多，需紧急的外科手术治疗。未破裂型的异位妊娠患者生命体征平稳，有轻微的症状（下腹不适、不规则阴道出血及妊娠试验阳性）或无症状，但随时有可能发生危及生命的腹腔内大出血。 对于前次异位妊娠史、输卵管手术史或盆腔炎症性疾病史的孕妇要注意除外异位妊娠辅助诊断方法 一、实验室检查 1. 妊娠试验 ①尿hCG妊娠乳胶凝集抑制试验： 这种定性试验在hCG25mIU/mL水平及以上能测出阳性结果，对妊娠的敏感性和特异性是99%，提供经济、快速有用的结果。 ②血清人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）放射免疫测定法： 定量试验在5mIU/mL[国际标准制品（IRP）]就能测出，其敏感性和特异性较hCG放射免疫测定高。 异位妊娠时着床部位的血供不良,血β-hCG一般较正常宫内妊娠低。异位妊娠、宫内孕的各种流产及少部分正常宫内孕的患者三者血hCG水平有交叉重叠，因此单次测定能肯定是否妊娠，但不能区别是正常妊娠或病理妊娠。 血清β-hCG）测定动态观察很有意义，正常早期宫内孕时血hCG的倍增时间为1.4-2.2天，而异位妊娠时可达3-8天。孕6周前每48小时测定血β-hCG 85%的正常宫内妊娠呈正常倍增。 孕6周前每48小时β-hCG升高<66%或β-hCG持平或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。孕6周后hCG增长速度减慢，β-hCG测定阴性可以排除异位妊娠的诊断（罕见的例外）。 2.血红蛋白和血球比积：连续测定是有帮助的，在观察时，血红蛋白和血球比积下降较最初读数更为重要。 3.白血球计数：50%的异位妊娠患者白血球计数正常，但也有升高。 4.血清孕酮：近年来将血清孕酮测定作为筛选异常妊娠的一个工具。 血清孕酮水平≥25ng/mL的妇女中97%为正常的宫内孕，仅<2%异位妊娠和<4%异常宫内妊娠血清孕酮≥25ng/mL。≤5 ng/mL为异常妊娠，包括异位妊娠、不能存活的宫内孕。对血清孕酮≤5 ng/mL的患者进行刮宫干扰正常宫内孕的可能性极小。 二、超声波检查： 1.腹部超声常在妊娠5～6周或排卵后28天或血清hCG>6000-6500mIU/mL(IRP)宫内妊娠可以辩认出来。当血清hCG6000-6500mIU/mL(IRP)时，94%的正常宫内孕可见。 2.阴道超声阴道超声敏感性和特异性更强，误诊率为10%。在血清hCG1500-2000mIU/mL(IRP)时宫内妊娠囊多可见。
异位妊娠诊疗规范 凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠，俗称“宫外孕”。中医学古籍中未见有异位妊娠的病名记载，但在“妊娠腹痛”、“经漏”、“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠以及子宫残角妊娠。宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠。因此异位妊娠含义更广。诊断 一、中医诊断 （一）未破损型 1、病史多有停经史及早孕反应，可有盆腔炎病史或不孕史。 2、临床表现多无明显腹痛，或仅有下腹一侧隐痛。 3、检查 （1）妇科检查子宫颈举摆痛，子宫稍大而软，与停经时间不符，一侧附件可触及薄壁边界多不清之囊性包块，压痛明显。 （2）辅助检查妊娠试验阳性或弱阳性。B超提示宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动。 （二）已破损型 1、病史同未破损型 2、临床表现 （1）停经：多有停经史，除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，大多在6周左右。亦有无明显停经史者。 （2）腹痛：在早期不明显，有时仅一侧少腹隐痛。当输卵管破裂时，患者突感下腹一侧撕裂样剧痛，持续或反复发作。腹痛可波及下腹或全腹，有的还引起肩胛部放射性疼痛。（3）阴道不规则出血：阴道不规则出血，量少，色黯。有时可排出蜕膜管形或碎片。（4）晕厥与休克：腹腔内急性出血及剧烈腹痛可导致晕厥与休克，其程度与腹腔内出血量与出血速度有关，但与阴道出血情况不成正比。 3、检查 （1）腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，以患侧明显，腹肌紧张不明显，可有移动性浊音。（2）妇科检查：阴道后穹隆饱满，触痛，宫颈摇摆痛明显，子宫稍大而软，但比停经天数小；出血时子宫有漂浮感，子宫一侧后后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。陈旧性宫外孕的肿块边界稍清楚，但不易与子宫分开。 （3）辅助检查：妊娠试验阳性或弱阳性。B超提示宫内未见妊娠囊，于一侧附件区可见混合性包块，或包块中可见胎心搏动，破损时子宫直肠陷窝有液性暗区。后穹隆穿刺可抽出不凝血。 二、西医诊断： 异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠以及子宫残角妊娠。输卵管妊娠最常见，其临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。 （一）临床表现 1、症状典型症状为停经后腹痛与阴道流血。 （1）停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6 一8 周停经史。有20％一30 ％患者无停经史，将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。
异位妊娠手术治疗进展及疗效评价 发表时间：2013-05-10T16:33:42.513Z 来源：《中外健康文摘》2013年第8期供稿作者：葛慧仙郭宝枝 [导读] 随着异位妊娠诊断和治疗水平的提高，诊治异位妊娠的焦点已从挽救患者生命转向保持其日后的生育力。 葛慧仙郭宝枝（郑州市妇幼保健院河南郑州 450053） 【中图分类号】R713.8 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）08-0216-02 【摘要】异位妊娠约占妊娠的1%～2%，输卵管妊娠占异位妊娠90%以上，异位妊娠可影响患者以后的妊娠，随着异位妊娠诊断和治疗水平的提高，诊治异位妊娠的焦点已从挽救患者生命转向保持其日后的生育力，随着腹腔镜手术在妇科领域的广泛应用及临床医师腹腔镜手术经验的积累，腹腔镜手术治疗异位妊娠有取代开腹手术的趋势。异位妊娠治疗后重复异位妊娠的发生率及再次自然宫内孕率是评价治疗效果的指标。 【关键词】异位妊娠腹腔镜手术 1 异位妊娠手术治疗的进展 异位妊娠约占妊娠的1%～2%，并有逐年增加的趋势。输卵管妊娠占异位妊娠90%以上。异位妊娠可影响患者以后的妊娠，随着异位妊娠诊断和治疗水平的提高，诊治异位妊娠的焦点已从挽救患者生命转向保持其日后的生育力。 近10余年来，腹腔镜作为微创学科广泛应用于临床手术治疗，在妇科疾病的诊治中，腹腔镜不仅成为许多妇科疾病的最可靠的诊断手段，而且已经发展到在镜下施行各种妇科手术，腹腔镜治疗输卵管妊娠是腹腔镜妇科手术中进行得最早、最成熟的手术之一,是腹腔镜手术的最佳适应症。腹腔镜手术的适应证及禁忌证[1] 如下，适应证: ①患者有生育愿望,尤其未婚未育者; ②内出血不多,生命体征平稳; ③输卵管妊娠未破裂,或破口小或流产型,最大包块直径小于5cm 的确诊病例; ④输卵管间质部妊娠不选择保守性手术。禁忌证: ①盆腔严重粘连影响气腹形成和腹腔镜置入; ②腹腔大量积血、严重。 输卵管妊娠的腹腔镜手术可分为根治性手术和保守性手术，手术方式的选择主要取决于病人的年龄、有无生育要求、妊娠输卵管的破坏程度、妊娠在输卵管的哪一段、对侧输卵管是否正常等因素。保守性手术适用于未生育妇女和要求保留输卵管功能的年轻妇女, 并要符合: ①妊娠位于输卵管的伞部、壶腹部或狭部, 间质部妊娠一般不选择保守性手术。②输卵管妊娠为未破裂型, 或虽已破裂但破口较小。③输卵管妊娠病灶直径<5cm,内出血不多, 病人生命体征稳定。④无盆、腹腔内感染。 电视腹腔镜下切缘内凝止血可避免剖腹手术时缝扎止血引起缝扎部位输卵管的狭窄,同时在完全封闭的盆腔内进行操作,避免了脏器在空气中暴露及手套纱布对组织的损伤,而且出血少,术后病率低,减少了输卵管周围粘连的发生,保证了管腔的通畅,所以更适合于未育患者。国内外许多临床资料表明，腹腔镜手术或经腹输卵管切除治疗输卵管妊娠同样安全有效，前者损伤小、保留生育的功能优于后者。国内蒙莉萍[2]等、姜泽允等[3]通过腹腔镜与腹式手术治疗异位妊娠术后疗效的分析说明腹腔镜手术是异位妊娠手术治疗的首选，又值得推广应用。国外Ripamonti C等[4]及Busail L[5]等一样认为腹腔镜手术与开腹手术相比具有创伤小、术中出血少、术后恢复快、住院天数少、腹部不留瘢痕等优点。腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠的优越性已被公认,如何选择手术方式应根据妊娠部位,壶腹部和峡部妊娠,主张行输卵管开窗术, 伞部妊娠主张行输卵管切开术或伞端挤压术。 2 异位妊娠术后疗效评价 有生育要求的异位妊娠患者，治疗后再次宫内妊娠率、输卵管复通率、宫内妊娠率、再次异位妊娠率是衡量治疗效果的重要指标。 腹腔镜保守性手术后再次宫内妊娠和输卵管妊娠的发生率是否高于输卵管切除术后,目前文献报道结果不一，Rashid等[6]认为，保守手术与根治性手术后再次宫内妊娠率无差异， Tahseen等[7]报道, 输卵管妊娠腹腔镜保守性手术治疗后宫内妊娠率明显高于剖腹手术，有报道腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠创伤小，术后恢复快，达到了保留输卵管及生育功能的目的，但增加了PEP（持续性异位妊娠）的风险。 输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后, 再次妊娠主要取决于输卵管的通畅情况。关于输卵管妊娠术后生殖状况及其影响因素目前国内外均有报道，Bangsgaard等[8]报道如果对侧输卵管粘连或受损则术后继发不孕率及重复异位妊娠率均有所提高；Ego等[9]报道年龄＞35岁、不孕病史及本次异位妊娠前的输卵管损害是影响术后生育力的3个主要因素；姚书忠等[10]发现盆腔炎、不孕、异位妊娠、输卵管手术、输卵管粘连、输卵管伞端闭锁是输卵管妊娠术后不孕及重复性异位妊娠的危险因素；谢咏等[11]报道术前血HCG水平、盆腔粘连情况、患侧输卵管术后通畅与否、既往异位妊娠病史是影响术后宫内妊娠率的相对独立因素。 随着微创手术的开展及广泛应用，腹腔镜手术操作技能水平不断地提高，对输卵管患者行腹腔镜保守手术具有对机体损伤小、术后恢复快的优点，且提高了术后宫内妊娠率，降低了再次异位妊娠率，对于输卵管妊娠患者尤其有生育要求者而言腹腔镜手术是其首选治疗方式。对于妇产科大夫而言，严格掌握腹腔镜手术的适应症及禁忌症是关键问题。 参考文献 [1] 李光仪.异位妊娠腹腔镜保守手术[J].实用妇产科杂志, 2006 ,22(4) : 198. [2] 蒙莉萍,张岩,陈宁,李然化.腹腔镜手术与剖腹手术治疗以为妊娠的比较[J].海南医学院学报,2003,9(1):18-21. [3] 姜泽允,李庆芬,乔梅,胡晓燕,赵龙辉,陈莉茹.输卵管妊娠腹腔镜保守手术治疗与传统开腹手术治疗对比分析[J].实用妇产科杂 志,2008,7(7):427-428. [4] Ripamonti C , Panzeri C , Groff L , et al. The role of somatostatin and octreotide in bowel obstraction : preclinical and clinical results[J ] . Tumori , 2001 , 87 : 1. [5] Busail L , Delesque N , Eeteve J P , et al. Simulation of tyroaine phosphatase and inhibition of cell proliferation by somatostatin analogues : Mediation by human somatosatin receptor subtypes SSTR1 and SSTR [J] . Proc Natl Acad Sci(USA) , 1994 , 81 : 2315. [6] Rashid M,Osman SH,Khashoggi TY,et al.Factors affecting fertility following radical versus conservative surgical treatment for tubal pregnancy[J],Saudi Med J,2001,22:337-341. [7] Tahseen S, WyldesM. A comparative case – controlled study of laparoscopic vs laparotomy management of ectopic pregnancy: an evaluation of rep roductive performance after radical vs conservative treatment of tubal ectop ic pregnancy [J]. J Obstet Gynaecol, 2003, 23: 189 – 190. [8] Bangsgaard N, Lund CO, Ottesen B, et al. Imp roved fertility following conservative surgical treatment of ectop ic p regnancy[J]. Br J
输卵管妊娠手术治疗（2016年版） 一、输卵管妊娠手术治疗标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：O00.100）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/ 66.0201/66.0202） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：停经、或伴腹痛、阴道流血等。 2.体征：可有宫颈举痛、附件区压痛、包块。 3.辅助检查：尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示，必要时血孕酮检测。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.一般支持治疗：输液、输血（必要时）。 2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术。 3.手术途径：经腹腔镜或开腹。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：O00.100输卵管妊娠疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能； （3）血β-hCG和尿hCG； （4）输血相关感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）盆、腹腔B超，心电图，胸部X片（除外合并宫内妊娠）。
2.根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院1-3天。 1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：石蜡切片。 （九）术后住院恢复2-7天。 1.必须复查的检查项目：血β-hCG、血常规、尿常规。 2.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.血β-hCG持续下降 3.伤口愈合好。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
版本号2019-03 更新周期 3 年 1.异位妊娠定义和诊断 1.1.定义：受精卵子宫腔以外着床称为异位妊娠，习称“宫外孕”。异位妊娠以输卵管妊娠为最常见 （占95%），少见的还有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠、子宫瘢痕妊娠、子宫残角妊娠。以输卵管妊娠为例建立异位妊娠诊疗规范。 1.2.输卵管妊娠的诊断： 1.2.1.超声检查经阴道超声是诊断输卵管妊娠的首选方法。异位妊娠的声像特点：宫腔内 未探及妊娠囊。若宫旁探及异常低回声区，且见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊为异位妊娠；若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，虽未见胚芽及胎心搏动， 也应高度怀疑异位妊娠；即使宫外未探及异常回声，也不能排除异位妊娠。在20%的病例中可见子宫腔内积液,称为“假孕囊”。临床实践中很难将“假孕囊”和早期宫内妊娠囊区分开来。单独的“假孕囊”不能诊断异位妊娠。超声检查发现盆腔游离液区不能诊断异位妊娠。超声检查与血hCG 测定结合，对异位妊娠的诊断帮助更大。 1.2.2.hCG 测定血或尿hCG 对早期诊断异位妊娠至关重要。超过99%的异位妊娠患者的hCG 阳性。若阴道超声未能在宫内或宫外见到孕囊或胚芽，则为未知部位妊娠（PUL），需警惕异位妊娠可能。若≥3500U/L，则应会怀疑异位妊娠存在，若＜3500U/L，则需要继续观察hCG 的变化；如果hCG 持续上升，复查经阴道超声明确妊娠部位；如果hCG 没有上升或上升缓慢，可以刮宫取内膜做病理检查。 1.2.3.血清孕酮测定血清孕酮测定对预测异位妊娠意义不大。 1.2.4.腹腔镜检查腹腔镜检查已不再是诊断的金标准。 1.2.5.阴道后穹窿穿刺是一种简单可靠的诊断方法，后穹窿穿刺适用于疑盆腔内出血者。当 无内出血或内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹粘连时，可能抽不出血液，因此阴道后穹窿穿刺阴性不能排除输卵管妊娠。 1.2.6.诊断性刮宫很少应用，适用于与不能存活的宫内妊娠鉴别诊断和超声检查不能明确妊娠部 位者。切片中有绒毛，诊断为宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。 2.异位妊娠的治疗 2.1.异位妊娠的治疗包括期待治疗、药物治疗、手术治疗。 2.2.期待治疗
异位妊娠教案 目的要求： 1.掌握异位妊娠的定义及分期论治； 2.熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断； 3.了解异位妊娠的治疗新近展。 定义 孕卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，俗称宫外孕。两者的含义稍有不同。 中医无此病名，但有类似症状的描述。 本病约95%发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。 输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠 病因病机 实—宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。虚—先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。 病机本质：少腹血瘀实证 1 气虚血瘀 肾气虚弱 中气不足 本病的实质是少腹血瘀实证。 未破损期和已破损期的包块型属癥证； 已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证阴阳离决（厥证、脱证）。 血瘀——既是因又是果 (一)输卵管的病变: 1.慢性输卵管炎:管腔变窄或管道不畅; 2.输卵管发育不良或功能异常;
3.绝育手术 4.输卵管外的肿瘤压迫; (二)子宫内膜异位症 (三)宫腔内的异物或宫内膜的异常 (四)其他 1. 内分泌异常,如黄体功能不足; 2.生殖道发育异常; 3.孕卵游走; 4.精神因素等。输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂和继发性腹腔妊娠。 诊断要点 1.病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。 2.临床表现：未破损前可无明显症状，或仅有一侧隐痛。 破损者多有停经、下腹痛、不规则阴道流血三大症状（甚至晕厥休克）。 3.检查：全身/下腹。 妇检：未破损前/已破损后。 辅查：血／尿HCG、血分析、B超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。 鉴别诊断 1、宫内妊娠流产 2、黄体破裂 3、卵巢囊肿蒂扭转 4、急性盆腔炎 5、急性阑尾炎等。 异位妊娠最容易诊断，异位妊娠最不易诊断
异位妊娠的诊断、鉴别诊断及治疗 1.异位妊娠诊断 典型病例根据病史、临床表现，诊断并不困难，但未破裂前或症状不典型者不易确诊，应作下列辅助检查： （1）阴道后穹隆穿刺。适用于疑有腹腔内出血患者。抽出暗红色不凝固血，便可确诊为腹腔内出血。若穿刺时误入静脉，则血色鲜红，滴在纱布上有一圈红晕，放置10分钟凝结。出血多时，也可行腹腔穿刺。 （2）妊娠试验。由于HCG测定技术的改进，目前已成为早期诊断异位妊娠的重要方法。选择血β-HCG放免法测定，灵敏度高，阳性率达99%，故可用以早期诊断宫外孕，若β-HCG阴性可排除异位妊娠。 （3）超声检查。早期输卵管妊娠时，B型超声显像可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。若妊娠囊和胎心搏动位于宫外，则可确诊宫外妊娠，但需到停经7周时B型超声方能显示胎心搏动。 （4）腹腔镜检查。适用于早期未破裂病例或诊断有困难者。 （5）子宫内膜病理检查。诊断性刮宫仅适用于阴道流血较多的患者，目的是排除宫内妊娠流产。 2.鉴别诊断
输卵管妊娠需与流产、黄体破裂、急性阑尾炎、急性盆腔炎及卵巢囊肿蒂扭转鉴别，详见下表所示： 3.治疗 输卵管妊娠的治疗原则是以手术为主，酌情应用保守治疗。 （1）手术治疗。如有休克，应在积极抢救休克的同时进行急症手术。休克患者，应取平卧位，及时输液、输血、吸氧、保暖等急救措施，做好手术前准备工作。开腹后迅速夹住出血部位止血，行患侧输卵管切除术。若腹腔内出血多、破裂不超过24小时、停经少于12周、胎膜未破且无感染者，可行自体输血。方法：每回收100M血液加3.8%拘橼酸钠10ml抗凝，经6～8层纱布过滤，立即输回体内。若为间质部妊娠可行患侧子宫角切除术或子宫次全切除术。腹腔镜治疗输卵管妊娠，适用于输卵管壶腹部妊娠尚未破裂者。 （2）药物治疗。适用于年轻患者要求保留生育能力、无内出血、输卵管妊娠直径＜3cm，血β-HCG＜3000U/L.常用甲氨蝶呤20mg，连用5天，肌注。
异位妊娠的诊断与治疗雷永凤 发表时间：2019-09-20T15:05:42.003Z 来源：《中国医学人文》2019年第08期作者：雷永凤 [导读] 在女性病症中最容易遇到的意外病症之一就是异位妊娠。异位妊娠就是我们通俗来讲的宫外孕， 三台县人民医院，四川绵阳市621100 在女性病症中最容易遇到的意外病症之一就是异位妊娠。异位妊娠就是我们通俗来讲的宫外孕，异位妊娠不仅会对女性患者的生活和工作带来了许多不便的影响，还会影响女性患者的身体健康。那么当出现了什么症状是异位妊娠呢？对于异位妊娠的治疗方法又是哪些呢？请大家往下看。 一、异位妊娠的症状 1.停经 由于异位妊娠的影响，导致大部分女性会出现停经的情况，停经时间大多数是在6－8周，并且这部分停经的患者在以往生活中有30%的患者无明显停经史，因此当女性患者出现7周左右的停经，就要考虑是否存在异位妊娠的可能。另外一些女性患者会出现不规则的阴道流血或者是月经经期过短，这种情况也有可能是因为异位妊娠的情况而造成的。在确定是否因为异位妊娠而产生停经的情况时，一定要将停经的概念进行全面的了解，这样才能准确的找出病症。 2.腹痛 腹痛是异位妊娠患者的主要病症之一，输卵管妊娠未发生流产或者破裂前，胚胎在输卵管内逐渐增大，导致了输卵管会发生膨胀的现象，输卵管膨胀最突出的表现就是腹痛，主要表现为下腹部的隐痛或者是腹部感觉一种酸胀感。当发生输卵管妊娠未发生流产或者是破裂时，患者经常会在生活中感觉到一侧的下腹部疼痛，有时还会伴有恶心呕吐的情况。当血液局限于病变区时，主要表现为下腹部的疼痛，当血液积聚于直肠子宫凹陷处时，在肛门部位会产生一种坠胀感。当血液逐渐从下腹部流向全腹时，疼痛会在腹部进行扩散，当血液刺激到膈肌时，则会引起在肩部部位出现放射性的疼痛。 3.阴道流血 当胚胎死亡之后会伴有不规则阴道流血的情况，阴道流出的血量是非常少的，但是颜色是呈深褐色的，一般比正常月经流血的量要少，但是也有一少部分的患者阴道流血量较多，类似于月经的流血量。在流血中经常会伴有管型或者是碎片型的血膜，这是因为子宫蜕膜剥离所导致的。当异位妊娠的病症得到妥善治疗之后，或者是当胚胎和子宫蜕膜完全排出之后，就不会发生阴道流血的情况了。 4.晕厥和休克 有一部分异位妊娠的患者，由于腹部出现了急性和剧烈的疼痛，在入院时会处于休克状态，主要表现是患者面色苍白、四肢厥冷、血压下降。腹腔内出血量大，休克的程度越重；出血量少，休克的程度越轻。值得注意的是休克和阴道流血量是不成比例的。体温一般正常，休克时就会略低，腹腔内的积血被吸收时体温会有升高的趋势，但是体温一般不超过38°C。当异位妊娠的部位出现破裂的时候，一些女性患者经常会因为出血量过多而发生休克的现象，就要立即进行手术。 二、治疗方法 对于异位妊娠的治疗方法，大多数都是以手术为主，对于一些病情较轻的患者可以运用观察疗法和药物疗法来让胚胎坏死，对于一些异位妊娠病情较重的患者要进行手术治疗。 1.观察疗法 观察疗法主要是针对一些异位妊娠病症初期的患者，主要是指对异位妊娠的患者不给予特殊的处理，只进行定期的随访和观察，直到异位妊娠的孕卵被患者吸收或者是异位妊娠的孕卵死亡即可。异位妊娠的胚胎没有处于正常的位置，会由于孕早期供血不足和激素不足而发生死亡的情况，随着人体的吸收早期胚胎会逐渐的消失，因此对这类患者即使是不采取治疗的手法，也能够自行的痊愈。 2.药物治疗 对于治疗异位妊娠的药物，主要是米非司酮、甲氨蝶呤、氯化钾等。米非司酮具有强烈的抗孕激素活性，能够起到阻断孕激素的作用。甲氨蝶呤是一类抗代谢的药物，起到阻止DNA合成的作用，从而能够有效地抑制胚胎细胞的增生，使得胚胎组织坏死和脱落。 3.手术治疗 手术治疗主要是针对一些发生内出血并且休克的急症患者。对于没有生育要求的女性患者来说，要运用切除病侧输卵管的手术方法；对于有生育要求的年轻患者，要采用切开输卵管取出孕卵的手术治疗。 三、异位妊娠患者的护理 异位妊娠患者的护理也是非常重要的，加强对异位妊娠患者的护理工作，有利于快速的恢复身体的状态和身体健康，那么在日常生活中应当怎样对异位妊娠患者进行护理呢？ 首先应当注意劳逸结合，异位妊娠患者在日常生活中不要做一些重体力劳动，尽量减少腹压，对于一些便秘者，可以使用一些促进便秘的药物，防止包块的破裂。对于术后的患者来说，体质是较差的，并且唾液分泌是非常少的，口腔经常会处于干燥的状态，为了防止一些细菌的滋生，可以选择一些口腔护理溶液来对口腔进行护理。异位妊娠的患者在治疗的过程中很容易发生焦虑的心理，这就需要异位妊
异位妊娠临床诊疗指南 1范围 本《指南》规定了异位妊娠的诊断、辨证及治疗 本《指南》适用于异位妊娠的诊断及治疗。 本《指南》以输卵管妊娠为例。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本《指南》。 异位妊娠 ectopic pregnancy 异位妊娠是指孕卵在子宫体腔以外着床发育，是妇科常见的急腹症之一。异位妊娠的发生部位以输卵管最为常见，输卵管妊娠约占异位妊娠的95%左右。中医古籍文献中无此病名，按其临床表现，在“癥瘕”、“妊娠腹痛”等病证中有类似症状的描述。 3诊断 3.1 诊断要点[1-3] 3.1.1病史[3-5](推荐强度D，证据级别III级) 多数有输卵管炎症、输卵管妊娠史或手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、宫内节育器及口服紧急避孕药等避孕失败、子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管时。 3.1.2症状[4,6] 输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。在输卵管妊娠早期，若尚未发生流产或破裂，常无特殊的临床表现，其过程与早孕或先兆流产相似。 3.1.2.1停经 多有6-8周停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。还有20-30%患者无停经史，把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。 3.1.2.2腹痛 是输卵管妊娠患者的主要症状，占95%。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵
管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。 3.1.2.3阴道流血 占60-80%。胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，是子宫蜕膜剥离所致。阴道流血常常在病灶去除后方能停止。 3.1.2.4晕厥与休克 由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。 3.1.2.5腹部包块 输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固并与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。 3.1.3体征[5,6] 3.1.3. 1一般情况 当腹腔出血不多时，血压可代偿性轻度升高；当腹腔出血较多时，可出现面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快和血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。 3.1.3.2腹部检查 下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。 3.1.3.3盆腔检查 阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，
?４７６? 异位妊娠病因及诊治进展 检验医学与临床２０１０年３月第７卷第５期ＬａｂＭｅｄＣｌｉｎ，Ｍａｒｃｈ２０１１１１型：！！型！：！ 刘爱芳（广西壮族自治区罗城县人民医院妇产科５４６４００） 【关键词】异位妊娠；病因；诊断；治疗 中图分类号：Ｒ７１３．８文献标志码：Ｂ文章编号：１６７２—９４５５（２０１０）０５—０４７６—０３ 异位妊娠（ＥＰ）是指受精卵种植在子宫体腔以外的部位（俗称宫外孕），ＥＰ包括：输卵管妊娠、卵巢妊娠、子宫肌壁间妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠和宫颈妊娠；Ｉｆｉｉ宫外孕是指子宫以外的妊娠，不包括官颈妊娠及宫角妊娠（子官肌壁间妊娠）。其中以输卵管妊娠为最常见，占ＥＰ的９５％左右【１］。ＥＰ是妇产科常见的急腹症，目前的发生率约占妊娠总数的２％，但病死率约占孕产妇死亡总数的９％～１０％【２Ｊ。 近年来，ＥＰ的发病率明显增高，本院近５年诊治的ＥＰ比前５年增长３．２倍。国内、外报道差异很大，国外文献报道约１：５０～ｌ：３０３次妊娠，国内报道为１：４３～１ｚ５０。随着高敏感度的血清人绒毛膜促性腺激素（ｐ－ＨＣＧ）测定、阴道超声及腹腔镜临床应用。使ＥＰ得以早期诊断。ＥＰ的早期诊断使药物治疗和保守性手术治疗成为町能。在此，就ＥＰ的病因及近期诊断、治疗状况作一综述。 ｌＥＰ的病因 １．１炎性反应炎性反应是导致ＥＰ最主要的原因，Ｐａｒａｚｚｉｎｉ等报道，盆腔炎性疾病可使ＥＰ的危险增加２．７倍。尤其是放置宫内节育器（ＩＵＤ）者，若合并盆腔炎，其发病危险性是无盆腔炎的６．６４倍。魏小英旧１认为ＥＰ发生最基本的高危因素是输卵管炎。炎性反应致使输卵管黏膜细胞表面的纤毛功能丧失，输卵管黏膜黏及伞部受损，结果町造成输卵管周围粘连。输卵管扭转。管腔狭窄，管壁肌肉蠕动减弱，从而影响孕卵的运行，孕卵在输卵管中被阻滞，即可导致ＥＰ。 １．２ＩＵＤ国内曾对１３省、市６２３６例使用ＩＵＤ妇女进行前瞻性研究及北京对１０８４０例妇女进行流行病学调查研究表明。ＩＵＤ本身不增加ＥＰ发生率，ｆＥｉ若避孕失败而受孕时，发生ＥＰ的机会较大［４ｊ。但葛晓春报道带器ＥＰ占ＥＰ的２０．５１％，并认为由于ＩＵＤ的使用所至的非细菌性输卵管炎及盆腔感染是发生带器ＥＰ的主要原因。因此一旦发生带器妊娠，应高度警惕ＥＰ。 １．３盆腔手术Ｍｉｃｈａｌａｓ等的研究认为，阑尾切除术使ＥＰ的危险增加１．８倍。并随着盆腔手术次数的增加，ＥＰ发生的危险明显增加。卵巢囊肿切除术和输卵管成形术对ＥＰ发生的危险分别增加２．９倍和５．９倍。有报道输卵管绝育吏及手术史者．输卵管妊娠的发生率为１０％～２０％ｂ１。且由于近年来对剖宫产的指征放宽，使剖宫产率明显升高，剖官产手术损伤或并发盆腔粘连，官内膜异位症等可能引起卵巢输卵管周围的黏连，狭窄和运动障碍，而增加ＥＰ的危险性。林雪梅【６’对２２８例宫外孕患者统计表明剖官产后ＥＰ占６．５８％。 １．４人工流产宋殿荣等认为反复妊娠被终止，有时可发生生殖器炎性反应，而炎性反应与ＥＰ关系密切。因此。孕次愈多，发生ＥＰ的町能性愈大。特别是术后感染大大加大ＥＰ的发生率，因此，人流时强调严格无菌操作，操作熟练等。 １．５精神因素社会工作堆力及精神过度紧张使输卵管痉挛?蠕动异常，可干扰受精卵的运送和着床，还可使神经内分泌失调，黄体功能不全导致低血清孕酮水平，使输卵管功能障碍，导致受精卵异他植入。 １．６辅助牛殖技术近年由于辅助生殖技术的应用，使输卵管妊娠的发生率增加，１９９８年美国报道因助孕技术应用所致输卵管妊娠的发生率为２．８％Ｌｓｊ。 １．７其他子宫肌瘤，附件肿瘤，子官内膜异位症，吸烟等都有增加受精卵着床于输卵管的町能。 ２诊断 ２．１临床表现 ２．１．１停经除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有６～８周停经，约有２０％～３０％患者无明显停经史，可能冈未仔细询问病史，或将不规则流血误认为末次月经，或由于月经仅过期儿日，不认为是停经。 ２．１．２腹痛是输卵管妊娠患者就诊的主要症状，输卵管妊娠发生流产或破裂前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大。输卵管膨胀『Ｉｉｉ常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管流产或破裂时，患者突然感觉一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。 ２．１．３阴道出血胚胎在发育不良时或者胚胎死亡后。常有不规则阴道流血。色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。少数患者有阴道流血量较多。类似月经。 ２．１．４晕厥与休克由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现出血性休克。出血量越多越快，症状出现也就越迅速越严霞．但是与阴道流血量不成正比。 ２．１．５腹部包块输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间过久，血液凝固与周围组织或器官粘连形成包块较大或位置较高者，腹部叮扪及。 ２．２体征 ２。２．１一般情况腹腔内出血较多时．呈贫血症状。大最出血时，患者可出现面色苍白、脉搏快而且细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常。出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高。但是不超过３８℃。 ２．２．２腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛，以患侧为明显。但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部町触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大和变硬。 ２．２．３盆腔检查阴道内有少萤血液来自官腔。输卵管妊娠流产或破裂者．阴道后穹隆饱满．有触痛。官颈举痛或摇摆痛明显，将官颈轻轻Ｌ抬或左右摇动时引起剧烈疼痛，为输卵管妊娠的主要体征之一。 ２．３辅助检查 ２．３．１ＨＣＧ测定目前是早期诊断ＥＰ的重要方法，ＥＰ的阳性率一般为８０％～１００％。 ２．３．２血清孕酮ＥＰ患者的血清孕酮水平低已被公认。一般认为血孕酮大于８０ｔ－ｍｏｌ／ｌ，，提示正常宫内妊娠，血孕酮小于 万方数据
异位妊娠的临床表现、诊断及处理 Author Togas Tulandi, MD, MHCM Section Editor Robert L Barbieri, MD Deputy Editor Sandy J Falk, MD, FACOG 翻译 宋坤, 副主任医师 Contributor disclosures 我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。 文献评审有效期至：2016-06 . | 专题最后更新日期：2016-06-29. There is a newer version of this topic available in English. 该主题有一个新的英文版本。 引言—异位妊娠是结合人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)的定量测定和高分辨率经阴道超声检查(transvaginal ultrasonography, TVUS)的发现诊断的。这两项检查使得在输卵管破裂之前进行异位妊娠的早期诊断变为可能。 异位妊娠的临床表现和诊断将总结在此。该病的流行病学、危险因素、病理学和治疗将单独讨论。(参见“异位妊娠的发病率、危险因素和病理学”和“异位妊娠的外科治疗”和“Ectopic pregnancy: Choosing a treatment and methotrexate therapy”) 临床表现—临床表现通常出现在末次正常月经期后6-8周，但也可以发生得更晚，尤其是在非输卵管内妊娠的情况下。除了下文所述症状之外，通过也会出现正常妊娠不适(例如，乳房触痛、尿频、恶心)。 病史—异位妊娠的典型临床症状为[1]： ?腹痛 ?停经 ?阴道流血 异位妊娠破裂或者尚未破裂者均可发生上述症状。在一项纳入147例异位妊娠患者(78%发生破裂)的代表性的病例系列研究中，腹痛是99%的患者的主要症状，停经为74%，阴道流血为56%[2]。 对有上述症状的任何育龄期妇女都应该怀疑异位妊娠，尤其是有宫外孕危险因素(表 1)[3]。然而，上述症状对于异位妊娠不具有诊断意义，因为先兆流产同样可以出现上述症状，而先兆流产在临床上比意外妊娠常见得多(参见下文‘鉴别诊断’)。 另外，输卵管渗出的血液可能会刺激横膈从而引发肩痛，而血液淤积在位于后部的直肠子宫陷凹(Douglas陷凹)则可能会引起强烈的便意。出现头晕或休克提示输卵管已经破裂，这会导致严重的腹腔内出血。 输卵管破裂之前未能诊断出异位妊娠会使治疗选择受限，并且会增加母体并发症发病率和死亡率。一项法国人群研究确定了疑似异位妊娠时，4种可增加破裂风险的因素：(1)从未采取避孕
异位妊娠诊断与治疗研究 异位妊娠是临床常见妇科急症之一，近年来发病率呈现出上升趋势，严重威胁女性健康，因此受到临床医生的普遍关注，成为临床研究的重要课题。近年来，随着B超、血β-HCG等多种检查方法在临床诊断中广泛使用，异位妊娠诊断准确率越来越高，治疗方法也越来越多，腹腔镜手术及保守治疗成为目前异位妊娠治疗的趋势。 标签：异位妊娠；诊断；治疗；研究 异位妊娠又称宫外孕，是指受精卵在子宫体腔外着床，其中输卵管、卵巢、子宫残角、子宫颈及腹腔等是常见发病部位，而输卵管妊娠最为常见，发生率>95%。笔者复习了相关文献，将国内外异位妊娠的诊断和治疗研究进展做如下综述。 1 异位妊娠临床诊断研究 随着临床诊断水平的不断提高及诊断仪器的广泛使用，异位妊娠诊断方法显著增加，目前常用诊断方法主要为临床表现、B超等影像学检查、血β-HCG定量测定、血孕酮测定、腹腔镜检查、诊断性刮宫等。 1.1临床表现异位妊娠主要临床表现为停经、腹痛、不规则阴道流血等，而部分内出血患者可表现为肛门坠胀、贫血、昏厥、头晕及休克等。对临床表现的观察是异位妊娠最直观的诊断方法，然而异位妊娠的临床表现与一些疾病可混淆，因此临床可出现一定的漏诊误诊现象。谭锋影[1]认为虽然异位妊娠临床具有典型特征，然而不同患者之间个体差异不同，同时临床表现亦呈现出多样化，因此仍然可能存在一定的误诊漏诊现象，因此当临床表现不典型时需要通过其他有效手段协助诊断，以提高诊断准确率。 1.2超声诊断超声诊断是异位妊娠诊断中使用较为广泛的手段，B型超声检查对异位妊娠诊断必不可少。B超检查能够协助对宫内是否有孕囊存在进行观察，能明确异位妊娠部位和大小，同时可观察子宫直肠窝内积液情况。腹部超声诊断时，如宫内妊娠，在孕5w时可发现孕囊，在6w可见胚芽，孕6～7w可见原始心管博动。随着影像学技术的发展及超声诊断的不断完善，阴道超声在异位妊娠中亦逐渐推广使用。胡兵[2]等在对103例异位妊娠患者进行诊断中，将阴道彩超诊断结果与病理结果比较，结果显示阴道彩超诊断异位妊娠结果与病理结果符合率高达97%。国外有报道，阴道超声诊断异位妊娠的敏感性为87%，特异性为94%，阳性预测值为9 2.5%。阴道B超对于异位妊娠的诊断，其准确率在94%左右[3]。由此可见，阴道超声在异位妊娠诊断中有着显著的使用价值。 1.3血清β-HCG 相较超声诊断，血清β-HCG准确率更高，因此常与超声联合在异位妊娠诊断中使用。在诊断中，若超声检查无法明确诊断，可紧接着做血清β-HCG定量测定。一般受精后7d即可在血清中检测出HCG，正常妊娠早期
异位妊娠典型病历 姓名毛** 性别女 年龄 27岁 体重 45kg 身高 156cm 血型 AB Rh因子 + 入院日期 2003-5-29 出院日期 2003-6-4 主诉：阴道不规则出血19天，伴发作下腹痛三次。 现病史：患者平素月经规律，末次月经为2003年4月20日，7天干净，量、 色同以往。5月9日起阴道少量出血，暗红色。5月11日突感下腹较重的疼痛， 阵发性，并有鲜红色阴道出血，量同月经，可见有肉样组织物排出后，腹痛减轻， 前后持续1小时。以后一直有少量阴道出血。5月27日上午再次突感下腹阵发 性疼痛，较剧烈，伴恶心、不吐，出冷汗、头晕，无肛门坠胀，持续2～3小时 缓解。中午曾去妇产医院就诊，按抗炎治疗。5月28日晨1～5时第三次类似发 作，腹痛较前两次重，但无恶心、吐。当晚11时即来我院就诊。自发病来，精 神饮食差，睡眠欠佳，二便正常。 既往史：既往体健 个人史：未到过疫区 月经生育史： 12岁7/30天量中痛经（+）G1P0 体外排精避孕 家族史：父母体健 体格检查： 体温：36.9℃脉搏90次/分呼吸20次/分血压94/51mmHg 左下腹压痛+，反 跳痛+，移动性浊音±妇检：外阴阴道少量暗红色血，宫颈重糜，举痛+ 子宫前 位，压痛，正常大，左侧因腹肌紧张扪及不清，似可及界不清的包块，直径约4～ 5cm。
辅助检查： 后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。 尿HCG+ 尿比重>=1.030 尿pH5.0 尿白细胞Ca15Cells/ul 尿亚硝酸盐negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮体>=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L尿胆红素small umol/L 尿红细胞small/uL 血白细胞8.1×109/L 淋巴细胞百分比24.2% 中间细胞百分比2.5% 中性粒细胞百分比73.3% 淋巴细胞绝对值1.9×109/L中间细胞绝对值0.2×109/L中性粒细胞绝对值6.0×109/L 红细胞3.37×1012/L 血红蛋白测定109G/L 红细胞压积29.5% 血小板计数221×109/L B超声：子宫5.2×5.1 ×3.8cm，内膜厚约0.8cm，肌层回声尚匀，右卵巢2.7×2.0cm，左附件区可探及6.3×3.6cm的混合回声，内见直径1.7cm的强回声。子宫后方可见6.7×5.5×3.5cm的游离暗区，内可见数个分隔。提示1.左附件区混合回声包块，宫外孕可能性大2.盆腔积液（陈旧性积血？） 血β-HCG 2122.3miu/L 主要诊断异位妊娠（输卵管妊娠可能性大） 诊断依据育龄妇女，病史虽无停经史，但有不规则阴道出血二十余天及反复发作性下腹痛这两大症状，查体有腹膜刺激症状，下腹压痛+，反跳痛+,移浊±，宫颈明显举痛，并似可及界不清的包块，直径约4～5cm。B超声提示1.左附件区混合回声包块，宫外孕可能性大2.盆腔积液（陈旧性积血？）后穹隆穿刺证实有血。尿HCG+，血β-HCG 2122.3miu/L，诊断异位妊娠基本成立，以输卵管妊娠最为常见。 鉴别诊断 流产 :育龄妇女，可有停经、不规则阴道出血及下腹痛，但当流产发展为难免流产及不全流产时，表现为阵发性下腹正中痛，查体有子宫增大，无腹膜刺激征状，B超声应提示宫内有物，与此例不符，因此不考虑宫内孕流产。 急性盆腔炎: 表现为发热、腹痛，可有盆腔包块，此例患者无发热，白血球不高，可以不考虑。 急性阑尾炎: 表现为发热、转移性右下腹痛，无不规则阴道出血，此例患者无发热，白血球不高，可以不考虑。 黄体囊肿破裂: 突发一侧下腹痛，无停经史，也可有阴道出血，盆腔包块、腹腔出血，但尿、血 HCG为阴性，与此例不符。 卵巢囊肿蒂扭转: 突发一侧下腹痛，有下腹包块，无不规则阴道出血，尿、血 HCG 为阴性，与此例不符。