溧阳市溧城中心小学幼儿园幼儿信息采集表编号：
【说明】：
一、填写内容：
（1）出生日期：20110101 （2）出生地：学生出生所在的行政区划。
（3）籍贯：祖居或本人出生的地方，现多用于父辈以上的居住地。
（4）是否烈士或优抚子女：以当地有认定资格的部门出具的证明为准填写。分为：“是、否”。
二、填写要求：
（1）须填写的内容必须按户口簿所示信息，认真填写。
（2）须选填的内容必须按户口簿所示信息，在对应的选项上打“√”
浙师大杭幼师院附属幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表幼儿学籍号：幼儿所在班级： □新生□转学原就读幼儿园： 姓名出生日期国籍 性别民族身份证件号码 血型□未知血型 □A血型 □B血型 □AB血型 □O血型 □RH阳性血 型 □RH阴性血 型 □HLA血型 □未定血型 □其他血型 身份 证件 类型 □居民身份证 □香港特区护照 □澳门特区护照 □台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证 □护照 □其他 港澳台 侨外 □非港澳台侨 □香港同胞 □香港同胞亲属 □澳门同胞 □澳门同胞亲属 □台湾同胞 □台湾同胞亲属 □华侨 □侨眷 □归侨 □归侨子女 □非华裔中国人 □外籍华裔人 □外国人 □其他 入园日期户口性质□农业 □非农业★ 非农业户 口类型 □城市 □县城 □乡镇 户口 所在地 省 市 县/区 出生地 省 市 县/区 籍贯 县/区 现住址 是否独生子女□是 □否 是否留 守儿童 □非留守儿童 □单亲留守儿童 □双亲留守儿童 健康状况 □健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □残疾 就读方式□走读 □住校 是否进城 务工人员 子女 □是 □否 是否 孤儿 □是 □否 是否残 疾幼儿 □是 □否 残疾幼儿类别□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾□其他残疾 家庭成员姓名1 家庭成 员学历 ★ □研究生教育 □大学本科教育 □大学专科教育 □中等职业教育 □普通高级中学 教育 □初级中学教育 □小学教育 □其他 家庭成 员关系 ★ □父亲 □母亲 □继父或养父 □继母或养母 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □姐姐 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属 身份证类 型★ □居民身份证 □军官证 □士兵证 □文职干部证 □部队离退休证 □香港特区护照 □澳门特区护照 □台湾居民往来大陆 通行证 □境外永久居住证 □护照 □其他 家庭成员1 出生年月★家庭成员 1性别★ 家庭成员 1国籍★ 家庭成员民族 1★ 单寸 照片
全国学前教育管理信息系统幼儿基本信息采集表 注：红色星号为必填项 编编 项目名称单位内容项目名称单位内容号号 1幼儿学籍号 16照片 2姓名★ 3姓名拼音★17就读方式★ 4性别★18户口所在地★ 年 / 5出生日期★月 /19现住址★ 日 年 / 6民族★20入园日期★月 / 日 7国籍/ 地区 21 是否独生子★女★ 8港澳台侨外 22 是否留守儿★童★ 出生地所在 是否进城务 923工人员子女地★ ★ 10身份证件类 24 是否残疾幼型★儿★ 11健康状况★25残疾幼儿类别★ 12身份证件号 26血型码★
监护人姓名 27 13籍贯★★ 监护人身份 1428是否孤儿★证件类型★ 监护人身份 29是否来自低 15 证件号码★保家庭★ 非农业户口 16户口性质★30 类型★ 监护人电话 31 ★ 表格中以下几项信息请根据选项填写： （1）非农业户口类型：城市、县城、乡镇 （2）港澳台侨外：非港澳台侨、香港同胞、香港同胞亲属、澳门同胞、澳门同胞亲属、台湾同胞、台湾同胞亲属、华侨、侨眷、归侨、归侨子女、归国留学人员、非华裔中国人、外籍华裔人、外国人、其他 （3）健康状况：健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾 （4）残疾类别：视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾、其他残疾 （5）是否留守儿童：非留守儿童、单亲留守儿童、双亲留守儿童 注：请把幼儿户口本首页复印件、幼儿户口本（本人）复印件、幼儿监护人户口本复印件（爸爸或妈妈）粘贴到后面。 幼儿户口本首页粘贴
幼儿本人户口复印件粘贴幼儿监护人户口复印件粘贴
新增幼儿家庭成员信息幼儿姓名：身份证件号码： 家庭成员姓名★出生年月★ 成员关系★家庭成员性别★ 身份证件类型★身份证件号码★ 国籍 / 地区★民族★ 家庭成员联系地址 家庭成员学历★ ★ 是否监护人★工作单位： 职务：手机号码： 联系电话：电子信箱： 注：带★号必需填写
幼儿园基本信息一览表
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幼儿园基本信息一览表 学校名称学校地址邮政编 码 联系电话 直属 灞桥区第二幼儿园西安市灞桥区席王街道办事处以北200米710038 83549690 灞桥区幼儿园西安市灞桥区纺织城纺星一区710038 83512227 纺织城 东枣园小学西安市灞桥区纺织城鹿塬街南段99号710038 83520096 十里铺 斡珥垛幼儿园西安市灞桥区十里铺街办老人仓185号710032 86711409 张黄坡幼儿园西安市灞桥区十里铺街办黄家坡268号710043 82460804 十里铺温馨幼儿园西安市灞桥区华清东路19号710043 82522008 十里铺长乐中心幼儿园西安市灞桥区十里铺街办长乐坡村108号710043 83295125 张杨湾小学西安市灞桥区十里铺街办长十路820号710043 82591172 席王 席王牛寺幼儿园西安市灞桥区席王街道办北牛寺村710024 83570380 席王中心幼儿园西安市灞桥区席王街办灞陵路710038 83328457 席王曹堡幼儿园西安市灞桥区席王街办曹堡村北710038 83528861 红旗 湾子幼儿园西安市灞桥区红旗街办湾子村710038 83591786 三殿幼儿园西安市灞桥区红旗街办中殿村710038 83584478 常家湾幼儿园西安市灞桥区红旗街办常家湾村710038 83464241 神鹿坊幼儿园西安市灞桥区红旗街办神鹿坊村710038 83464569 灞桥 务庄中心幼儿园西安市灞桥区灞桥街办务庄东村710024 83505283 新建幼儿园西安市灞桥区灞桥街办吕家堡村710024 83671091 读书幼儿园西安市灞桥区灞桥街办读书村710024 83333058 灞桥镇小学西安市灞桥区灞桥街办方家村西710024 83595606 桥梓口小学西安市灞桥区灞桥街办上桥梓口村710024 83676499 新筑 新筑中心幼儿园西安市灞桥区新筑街办南街710026 83412159 新陆幼儿园西安市灞桥区新筑街办新寺村710026 83595450 杏元幼儿园西安市灞桥区新筑街办杏元村710026 83475075 千村幼儿园西安市灞桥区新筑街办千村小学710026 83486318 贺韶小学西安市灞桥区新筑街办贺韶村710026 83454068 新农小学西安市灞桥区新筑街办新农村710026 83453127 狄寨 狄寨中心幼儿园西安市灞桥区狄寨街道办南大康村710038 83596326 江尹幼儿园西安市灞桥区狄寨街办江村710038 83343894 四清幼儿园西安市灞桥区狄寨街办张李村710038 83340859 石佛寺幼儿园西安市灞桥区狄寨街办庞家村北710038 83346063
新生入园信息采集表入园日期：年月日 一、幼儿家庭基本情况 姓名：乳名：性别：出生日期： 户口所在地身份证号码 家庭住址家庭电话 监护人姓名年龄职业联系电话身份证号码 父亲 母亲 幼儿体质如何□弱□一般□良好有无家族传染病史□有□无病史： 有无过敏症 □有________ □无 过敏源： 有无需要幼儿园特殊照顾 的地方（如突发性疾病等） □有□无 详述： 二、幼儿生活习惯情况 能否独立进餐□是□否能否独立整理物品、玩具等□是□否 能否自己穿脱衣服□是□否 达到何种程度： 大小便能否自理 □是□否 特殊表现： 每晚睡觉时间是否规律□是□否 大约几点： 是否有午睡习惯 □是□否 大约几点： 入睡习惯□独立入睡 □大人哄睡 □大人陪睡 生活方面需要经常提醒注 意的是 □吃饭□喝水 □大小便□午睡 □其它__________ 三、幼儿个性特点及兴趣爱好 主要性格表现□活泼开朗 □比较内向 不满时的表现 □不高兴，但经说服能说通 □闷闷不乐，不理人 □哭闹不止 □发脾气（摔东西、打人） 孩子有哪些兴趣爱好□唱歌□跳舞□绘画□游 戏□看书 听故事□拼拆玩 具□问问题□观察□其它 __________ 孩子在家有何好习惯 □不乱花钱买零食和玩具 □懂谦让，不独占玩具 □对人有礼貌，不打人骂人 □爱干净，讲卫生 □其它___________ 孩子在与其他孩子交往时□能和平相处，愉快的进行游戏，自己能够处理好游戏过程中出现的争执 □愿意一起游戏，但在游戏中，不善于处理关系，经常发生争执，并且表现强势 □在成人鼓励下愿意一起游戏，但常处于被动状态，发生争执时不争辩，经常受委屈□更多的时候喜欢一个人在家里，即使出门，也紧紧拉着大人的手，不愿意参与游戏□其它___________ 四、幼儿的家庭教育情况 在此之间是否有入读过其它幼儿园或早教机构□是□否 名称： 父母与孩子的交流情况 Ａ经常Ｂ偶尔Ｃ从不 □陪孩子做游戏___________ □给孩子讲故事___________ □与孩子聊天_____________ 在教育孩子时，父母之间以及两代人之间的态度属于□基本一致 □偶尔一致 □不一致 您在家着重从哪些方面培 养教育孩子 □识字□数数 □自理能力□行为习惯 □文明礼仪□安全意识 五、家长对幼儿园教育的希望
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表 幼儿学籍号：幼儿所在班级： □新生□转学原就读幼儿园： 单寸 姓名 出生日期 国籍 照片 性别 民族 身份证件 号码 血型 □ 未 知 血型 □ A 血型 □ B 血型 □ AB 血 型 □ O 血型 □ RH 阳 身份 性血型证件 □ RH 阴 类型性血型 □ HLA 血 型 □ 未 定 血型 □ 其 他 血型 □居民身份证□香港特区护照□澳门特区护照□台湾居民来往大陆通行证□境外永久居住证□护照 □其他 □非港澳台侨□香港同胞□香港同胞亲属□澳门同胞□澳门同胞亲属□台湾同胞□台湾同胞亲属 港澳台 □华侨 侨外 □侨眷 □归侨 □归侨子女 □非华裔中国人 □外籍华裔人 □外国人 □其他 入园日期 □农业 非农业户 □城市 户口 省 户口性质 □非农 □县城 市 业★ 口类型 □乡镇 所在地 县 / 区 省 出生地 市 籍贯 县/区 现住址 县/ 区 □健康或良好 是否独 □是 生子女 □否 是否留 健康状况 □一般或较弱 守儿童 □双亲留守儿童 □有慢性病 □残疾 是否进城 就读方式 残疾幼 儿类别 □走读 □住校 务工人员 □是 是否 □是 是否残 □否 孤儿 □否 疾幼儿 子女 □视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□ 智力残疾□精神残疾□多重残疾□其他残疾 □是 □否 □父亲 □居民身份证 □研究生教育 □母亲 □军官证 □继父或养父 □士兵证 □大学本科教育 □继母或养母 □文职干部证 □大学专科教育 家庭成 □祖父 □部队离退休证 家庭成 家庭成 □中等职业教育 员学历 □普通高级中学 员关系 □祖母 身份证类 □香港特区护照 员姓名 □外祖父 型★□澳门特区护照 1 教育 ★ ★ □外祖母 □台湾居民往来大陆 □初级中学教育 □姐姐 通行证 □小学教育 □兄弟姐妹 □境外永久居住证 □其他 □其他亲属 □护照 □非亲属 □其他 □非留守儿童□单 亲留守儿童
此文档下载后即可编辑 吉星宝贝幼儿园新生入园登记表 分配班级：________ 填表日期：年月日
入园协议 为保证幼儿在园期间健康成长，保证幼儿园工作正常进行，家长须遵守以下相关要求： 1、入园幼儿有任何疾病史（如过敏史，心脏病、哮喘、癫痫病等），家长需要主动提前告知幼儿园，便于幼儿园给予特殊关照，避免发生意外，否则因此发生的一切后果家长自负。请家长根据幼儿情况如实填写以下相关内容：（请在相应的格内打∨） 填写准确无误） 2、接送孩子：遵守作息时间，入园时间早7：30——9：00分之间入园。为保证孩子安全，早晨家长将孩子亲手交给本班老师，晚上接孩子离园时必须和老师说再见。如委托别人接孩子提前打电话告知本班老师。不要让孩子无故缺席、迟到，孩子因各种原因不能来园，请事先向本班老师做好请假工作。 3、为安全起见，请家长不要让幼儿携带贵重物品、危险品入园。入园前请家长注意检查幼儿的口袋，如发现有危险物品(如小刀、药片、铁钉、钉锥、弹子、小颗粒物、碎玻璃、各种发卡等物品)应立即取出，并及时对幼儿进行教育。 4、幼儿发热37度以上、缝针、骨折未愈、哮喘发作期，均不能入园。凡患有传染病的幼儿，一律按市防疫站儿保所规定进行隔离，期满后由医院证明方可入园。 5、缴费情况：家长应严格遵守幼儿园的收费规定制度来缴纳幼
儿的费用。来园一天以上的幼儿（包括一天）缴纳一个月的管理费. 6、幼儿在园期间发生磕碰小伤、肿痛、蚊虫叮咬等状况，幼儿园可提供简单的辅助治疗。如需要医院治疗、意外造成所产生的费用，应由幼儿园与家长协商后共同来承担。 7、如果家长发现幼儿在幼儿园生活和学习期间出现任何受伤害情况，须24小时之内到幼儿园投诉，否则幼儿园不予受理。 幼儿姓名： 家长（幼儿监护人）签名： 吉星宝贝幼儿园： 年 月日 此协议一式两份，幼儿园、幼儿家长各执一份