中国黄褐斑治疗专家共识（2015）
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传说，亚洲有四大邪术：泰国变性术、韩国整容术、日本化妆术、中国PS术。四大邪术自诞生以来教众不断，但凡受用者，无论丑的多么惊天动地都能瞬间变成仙子下凡。然而，前两者不谈，就后两种邪术而言，绝对是治标不治本，分分钟让你原形毕露。今天小编就为脸上长斑的爱美者带来了福音。黄褐斑治疗专家共识2015版正式发布，指导你如何使用药物及方法治疗和改善你的面部问题。中国黄褐斑治疗专家共识（2015）中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心中国
医师协会皮肤科医师分会色素病工作组
中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组于1994年制定了《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准》，其后于2003年和2009年又做了两次修订。2015年12月，中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组、中华医学会皮肤性病学分会白癜风研究中心、中国医师协会皮肤科医师分会色素病工作组，在杭州共同修改制订了中国黄褐斑治疗专家共识（2015版）。
黄褐斑（melasma）是一种面部获得性色素增加性皮肤病，多发生于频繁暴露于紫外线下肤色较深的女性面部。皮疹常
分布对称，发展缓慢，可持续多年。其发病机制尚未完全阐明，治疗困难，易复发。
一、病因及诱因
遗传易感性、紫外线照射、性激素水平变化是黄褐斑三大重要发病因素，色斑处血管增生、皮肤炎症及屏障功能紊乱可能也参与了黄褐斑的发生：①遗传易感性是黄褐斑发病的主要因素之一，所有人种均可患黄褐斑，但发病率存在人种差异，深肤色人种发病率较高，有家族史的患者容易出现治疗抵抗，迁延不愈［1-2］；②日光中的紫外线照射被认为是引起黄褐斑发生及加重的主要因素，但不是黄褐斑发病的唯一因素［1，3］；③妊娠、口服避孕药及激素替代治疗等是最常见的黄褐斑诱发因素［1-2，4］；④色斑处真皮组织中小血管的数量及体积显著增加，局部血管内皮生长因子（VEGF）表达明显升高［5］；⑤表皮屏障功能下降，与慢性紫外线照射致皮肤老化、表皮黏蛋白含量降低、脂肪酸代谢障碍有关［6］。表皮屏障功能下降，进而使色素屏障功能减弱，黑素代谢紊乱，使黑素颗粒在表皮沉积［7］。二、黄褐斑的疗效判定标准
1. 黄褐斑面积和严重指数（MASI）：按照黄褐斑的面积、颜色深度和颜色均匀性进行定量。色素沉着面积评估：前额（F）30%、右面颊（MR）30%、左面颊（ML）30%、下颌（C）10% 4个区域进行评估。依色素斑在这4个区域的比例，分
别计分：1分为 2.主观评价：医生整体评价（PGA）［8］：根据色斑治疗后残留情况，计为0 ~ 6分：0分为完全清除（100％）或仅残留极少的色素沉着，1分为色斑基本被清除（≥90%），2分为色斑明显改善（75% ~ 90%），3分为中度改善（50% ~ 74%），4分为轻度改善（25% ~ 49%），5分为无改善（＜25%），6分为较治疗前加重。3. 患者自我评价：通过问卷形式，调查患者对疗效的满意度，分为非常满意（改善≥75%）、满意（改善50% ~ 75%）、一般（改善25% ~ 50%）、不满意（改善≤25%），统计满意率。4. 客观评价：①扫描反射比分光光度仪检测：可在治疗前后不同时期，对色斑进行测定，确定CIE-L*a*b*值［L*：皮肤的黑白亮度（黑素）；a*：皮肤的红绿平衡（血红蛋白）；b*：皮肤的黄蓝平衡（脂色素）］；②皮肤测试仪等可定量测定治疗前后的皮肤黑素和血红蛋白变化情况；③VISIA图像分析系统：采用标准、紫外、正交偏振等不同的光源把不同层次的皮肤状态给予量化。黄褐斑患者一般主要通过表面色斑、紫外线色斑、棕色色斑来判断色素的多少、分布范围、面积大小、色素深浅及毛细血管情况，治疗前后对比，可以评价色素及血管改善情况；④皮肤共聚焦显微镜和皮肤镜观察色素、血管和呈树枝状增殖的黑素细胞数量及形态改变情况。
三、治疗原则
目前对黄褐斑仍缺乏特别有效的治疗方法。基本策略：避免
诱发因素，强调防晒，注重保湿和修复皮肤屏障，合理选择外用药；恰当联合系统用药、激光和中医药治疗。治疗目标：色斑变淡或恢复正常，面积缩小或消失。治疗策略：抑制黑素细胞活性，减少黑素合成及转运，促进黑素降解破坏。治疗应考虑的因素：发病病因及诱因、年龄、病程、伴发疾病，还可结合无创性皮肤检测：如Wood灯、玻片压诊、皮肤共聚焦显微镜和皮肤镜，观察色素颗粒的位置、黑素细胞是否呈树枝状增殖及血管改变等情况，选择适合的治疗方法。1. Wood灯及玻片压诊色斑，可见到几种不同变化［9］：色斑在Wood灯下色素增强，玻片压诊不褪色，治疗应以抑制酪氨酸酶活性以减少黑素合成及转运，促进黑素降解为主。色斑在Wood灯下色素大部分增强，玻片压诊时少部分色斑肉眼观察颜色变淡或色斑色素在Wood灯下少量增强，玻片压诊时大部分色斑肉眼观察颜色变淡，说明有血管及炎症因素参与，应在抗炎、改善微循环（如用灯盏细辛、甘草酸苷等）的基础上再行抑制黑素合成的治疗。2. 皮肤共聚焦显微镜检查：皮肤共聚焦显微镜下观察黑素细胞树状突起多少和色素的分布，有助于选择不同的治疗方案。如色素颗粒以表皮分布为主，黑素细胞树状突起较多，且近期有曝晒史，应以药物治疗为主，不建议激光治疗。3. 皮肤镜检查：黄褐斑色斑处血管数量增加并有血管形态改变［10］。对于血管改变明显的患者应考虑给予氨甲环酸及激光治疗。四、治疗细则
（一）基础治疗：1. 避免诱发因素，调整生活方式：避免服用引起糖皮质激素水平变化的药物；避免服用光敏性药物；劳逸结合，保证睡眠充足；调整心境，缓解紧张焦虑；规律而适宜的饮食［11］。对于敏感性皮肤患者，化妆品的正确选择和使用十分重要。患者年龄越大或病程越长，治疗难度越大，建议及早治疗。2. 防晒：日光照射是黄褐斑发生的主要因素，防晒是所有黄褐斑的基础治疗，也是其他治疗必须配合的重要措施［1，3，11］。建议使用SPF ≥30，PA+++的广谱（UAB + UBA）防晒剂，需要每日使用，每隔3 ~ 4 h 涂搽1次，每次2 mg/cm2，以减少由日光照射所引起的皮肤屏障受损及黑素细胞活性增加。3. 修复皮肤屏障：研究显示，黄褐斑皮损屏障异常，对日光暴露部位的皮肤色斑在使用脱色剂的同时还应注意皮肤保湿和屏障功能修复。建议在医生指导下使用具有抗敏、保湿作用的医学护肤品，增强皮肤耐受性，促进皮肤屏障修复［7，12］。4. 治疗相关疾病：积极治疗可能诱发或者加重黄褐斑的相关慢性疾病如肝脏疾病
以及某些妇科疾病。（二）局部药物治疗：1. 氢醌及其糖苷衍生物：被认为是黄褐斑的一线治疗药物［13］。常用浓度是2％~ 5％，浓度越高脱色效果越强，但皮肤刺激也越大。通常每晚使用1次，治疗后4 ~ 6周可有明显效果，6 ~ 10
周效果最佳，好转率可以达到37% ~ 72%。氢醌的不良反应：刺激性接触性皮炎、永久性皮肤白斑、外源性褐黄症和甲漂
白、指甲褐色病变等。将氢醌、维A酸及糖皮质激素局部联合使用可提高疗效（又被称作Kligman三联配方）。熊果苷和脱氧熊果苷是一种氢醌的葡萄糖苷衍生物［14］，局部使用刺激性比氢醌小。2. 壬二酸：临床上常用15％~ 20％的乳膏。每日2次，疗程约6个月。1％~ 5％患者可出现瘙痒、烧灼感、针刺感和麻木感，3. 果酸化学剥脱术：果酸是治疗黄褐斑一个有效的辅助方法，其浓度 4. 其他：外用左旋维C、熊果苷、谷胱甘肽、木质素过氧化物酶［17］、氨甲环酸等均能抑制表皮黑素合成，均可作为外用制剂。（三）全身药物治疗：1. 维生素C和维生素E：维生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，维生素E具有较强的抗脂质过氧化作用，两者联合应用疗效更强［18］。推荐口服为主，维生素C 0.2 g每日3次，维生素E 0.1 g每日1次。2. 谷胱甘肽：谷胱甘肽常与维生素C联用，均可口服或静脉注射。3. 氨甲环酸：可竞争性结合酪氨酸酶的底物（酪氨酸）结合位点，从而抑制黑素合成，还具有抑制血管形成、减轻红斑的作用［19］。可口服或静脉给药，口服是最方便有效的用药方式，小剂量即有效，用法为250 ~ 500 mg/次，每日2 ~ 3次，用药1 ~ 2个月起效，治疗时间越长，疗效越好，建议连续使用6个月以上。氨甲环酸安全性较好，常见不良反应包括胃肠道反应、月经量减少等。服药前及治疗过程中最好监测血常规、凝血酶原时间及血黏度等。既往患有血栓、心绞痛、
中风病史或家族史者禁用。（四）中医中药：中医对本病病因病机的认识目前比较一致，即脏腑辨证与肝、肾、脾有关，气血辨证则与气滞、血瘀相关。治疗常以疏肝理气、滋补肝肾、健脾益气为法；根据无瘀不成斑、有斑必有瘀、治斑不离血、久病必瘀，活血化瘀法贯穿始终，治疗疗程较长，一般3～6个月。1. 内治法：应根据病程长短、皮损色泽、面积、伴随症状、舌苔等不同表现综合分析，辨证论治，随症加减。（1）肝郁气滞证：面部皮肤多呈深褐色，胸胁胀痛，烦躁易怒，月经不调，舌质红或有紫斑，脉弦。治以疏肝理气法，汤剂以逍遥散加减，常用中成药有逍遥丸、加味逍遥丸、舒肝散、柴胡疏肝散等。（2）脾失健运证：面部皮肤多呈深或淡黄褐色，便溏，舌淡胖，齿痕，苔薄，脉濡细。治以健脾益气法，汤剂以参苓白术散合补中益气汤加减，常用中成药有人参健脾丸、参苓白术丸、健脾舒肝丸等。（3）肾气不足证：面部皮肤黑褐色斑呈蝶形，腰膝酸软，头晕耳鸣，手足热，可有形寒肢冷，五更泄泻，舌淡或红，苔少；脉沉细。治以滋补肝肾法，汤剂以六味地黄丸合右归丸加减，常用中成药有六味地黄丸、知柏地黄丸、金匮肾气丸、滋补肝肾丸等。2. 外治法：方法较多。临床常用中药磨粉制成膏霜剂外涂、面膜、或配成倒膜粉，或以内服方之药渣先熏后湿敷等等。外用的中药以白芨、白附子、白僵蚕、珍珠、当归、川芎、益母草、白蔹、天花粉、白茯苓、苡仁、荆芥、冬瓜
仁、杏仁、积雪草等多见。一般中医外治的周期2～6个月。
3. 其他疗法：包括针灸、刮痧、脐贴、穴位埋线、拔罐、中药等离子导入及中药熏药等。（五）激光/强脉冲光治疗：激光和强脉冲光（IPL）治疗黄褐斑的关键在于对皮损炎症反应程度的控制，无论选择激光还是IPL，参数设定都要比较温和［20-21］。Q开关的大光斑低能量或点阵模式以及点阵激光具有一定临床疗效，且复发程度较轻，可在临床应用，但是目前不推荐作为临床长期维持治疗的手段。具体如下：
①调Q和点阵激光：可供选择的波长：1 064、694、1 450、
1 540、1 550、1 927 nm等，建议
2 ~ 4周1次，治疗6 ~ 10次。临床实践表明，大光斑低能量或点阵模式的调Q 1 064 nmYAG激光效果相对较好，不过连续治疗次数不宜超过15次；②IPL：对于某些黄褐斑有一定的效果，一般每
3 ~ 4周治疗1次，治疗不超过5次。因黄褐斑的确切发病机理不清，目前的治疗不能保证所有患者取得满意疗效。共识中引用的国内外治疗方案，大多数缺乏大样本随机对照研究，仅为色素病学组专家们的认识及经验。中医中药治疗黄褐斑有效，但需要加强循证医学证据的积累。
参与共识起草专家名单（以姓氏笔画为序）卢忠（复旦大学附属华山医院皮肤科）、乔树芳（天津市中医药研究院附属医院皮肤科）、刘清（北京中医医院皮肤科）、朱光斗（上海市第一人民医院皮肤科）、牟宽厚（西安交通大学第一附属
医院皮肤科）、许爱娥（杭州市第三人民医院皮肤科）、许斌（武汉市第一医院皮肤科）、何黎（昆明医科大学第一附属医院皮肤科）、宋秀祖（杭州市第三人民医院皮肤科）、宋智琦（大连医科大学附属第一医院皮肤科）、张峻岭（天津市中医药研究院附属医院皮肤科）、李春英（第四军医大学西京皮肤医院）、李珊山（吉林大学白求恩第一医院皮肤科）、李铁男（沈阳市第七人民医院皮肤科）、杜娟（北京大学人民医院皮肤科）、郑志忠（复旦大学附属华山医院皮肤科）、郑捷（上海交通大学医学院附属瑞金医院皮肤科）、柳曦光（黑龙江省医院皮肤科）、赵广（解放军空军总医院皮肤科）、项蕾红（复旦大学附属华山医院皮肤科）、骆丹（南京医科大学第一附属医院皮肤科）、高天文（第四军医大学西京皮肤医院）、栾琪（第四军医大学西京皮肤医院）、涂彩霞（大连医科大学附属第二医院皮肤科）、秦万章（复旦大学附属中山医院皮肤科）、贾虹（中国医学科学院北京协和医学院皮肤病医院皮肤科）、傅雯雯（复旦大学附属华山医院皮肤科）、温海（第二军医大学附属长征医院皮肤科）、鲁严（南京医科大学第一附属医院皮肤科）、雷铁池（武汉大学人民医院皮肤科）DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2016.08.001 《中华皮肤科杂志》，2016，49（8）：529-532
参考文献（略）
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血友病诊断与治疗中国专家共识(最全版) 一、定义 血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B。前者表现为凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏，后者表现为凝血因子Ⅸ(FⅨ)缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。 二、流行病学 血友病的发病率无明显种族和地区差异。在男性人群中血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000；女性血友病患者极其罕见。血友病A占血友病患者80%～85%，血友病B占15%～20%。 由于医疗条件等各方面原因，血友病的患病率在不同国家及同一国家不同时期都存在很大的差异。我国1986至1989年在全国24个省市的37个地区所进行的流行病学调查显示我国的血友病患病率为2.73/10万。 三、临床表现与分型 1．血友病A和血友病B的临床表现相同，主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和(或)假肿瘤形成，严重者可危及生命。 2．外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。 3．轻型患者一般很少出血，只有在损伤或手术后才发生出血；重型患者自幼即有出血，可发生于身体的任何部位；中间型患者出血的严重程度介于轻型和重型之间。
4.分型：根据FⅧ或FⅨ的活性水平可将血友病分为轻型、中间型和重型(表1)。 表1 血友病A/B临床分型 四、实验室检查 1．血小板计数正常，凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、出血时间等正常，血块回缩试验正常，纤维蛋白原定量正常。 2.重型血友病患者部分激活的凝血活酶时间(APTT)延长，轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。 3.确诊试验：确诊血友病依赖于FⅧ活性(FⅧ∶C)、FⅨ∶C以及血管性血友病因子抗原(VWF∶Ag)的测定。血友病A患者FⅧ∶C减低或缺乏，VWF∶Ag正常，FⅧ∶C/VWF∶Ag比值明显降低。血友病B患者FⅨ∶C 减低或缺乏。 4.抑制物检测：若出现治疗效果不如既往，应该考虑患者可能产生了抑制物，应进行凝血因子抑制物滴度测定。有条件的患者应该在开始接受凝血因子治疗后的前50个暴露日定期检测抑制物。此外，患者接受手术前必须检测抑制物。 (1)抑制物筛选：
你可能做过激光、用过祛斑霜、喝过中药，但你依然没能祛掉黄褐斑。原因只有一个：你之前使用的所有祛斑方法都是错误的。 目前国内对于黄褐斑的研究和认识，大多停留在内分泌失调、日晒、妊娠、情绪因素等层面。但在黄褐斑临床诊治的过程中，我们却发现诸多疑问与之不相符合，而且越来越多的研究表明皮肤受损在黄褐斑的发病过程中发挥着重要的作用。 治疗黄褐斑首先要找到黄褐斑的本质病因，然后根据病因进行针对治疗，才能从根本上祛除黄褐斑。 日晒和黄褐斑 一些黄褐斑的患者会有这样的体会，每到夏天脸上的黄褐斑就会加重，特别是晒了太阳后会更加严重，到了冬天黄褐斑的颜色则会变浅。 但以此认定日晒是导致黄褐斑的病因并不严谨。 因为如果日晒是导致黄褐斑的病因，那应该是整个面部皮肤全部出现黄褐斑。但临床上却不是这样，色斑大部分位于脸双颊、颧骨处，其余皮肤正常，特别是鼻子极少见黄褐斑。 而且临床研究发现日晒偏多的人群的黄褐斑发生率较日晒偏少的人群没有明显差别，而在黄褐斑患者群体中，日晒与黄褐斑的严重程度呈正向相关性。这证明了日晒不会导致黄褐斑发生，但日晒可以加重黄褐斑的临床症状。 实际上，不仅是黄褐斑，日晒对所有的色斑都有加重的作用。对于人类的皮肤来说，紫外线无疑是最大的促老化因素，最好不要日晒是正确的，但是日晒和黄褐斑的本质是没有任何关系的。 内分泌和黄褐斑 黄褐斑多见于妊娠期、月经不调、长期口服避孕药的妇女，因此国内研究普遍认为内分泌失调是导致黄褐斑的主要原因。 而且临床上也确实发现妇女妊娠期、月经不调、口服避孕药会造成体内雌性激素水平升高，研究也证实雌性激素可刺激黑色素细胞分泌黑色素颗粒。但这并不足以证明内分泌失调是导致黄褐斑的本质病因，具体理由如下： 一是在妇科疾病中摘除了子宫和双侧卵巢而又没有补充雌性激素的女性中，
中医辨证治疗黄褐斑 张志荣 (临汾市尧都区中医皮肤病医院) 黄褐斑是一种常见的获得性色素沉着性皮肤病。好发于面部，呈面积对称、大小不一、形状不规则、黄褐或淡黑色的斑片，无自觉症状，好发于中青年女性。该病可归为中医学“黧黑斑”、“肝斑”、“蝴蝶斑”范畴。中医学认为，黄褐斑的发生与肝、脾、肾3脏功能失调有关，临床治疗多从此3脏着手，采用疏肝解郁、健脾除湿、滋补肝肾的内治法则，根据“无瘀不成斑”、“治斑不离血”的理论，以活血化瘀贯穿于治疗始终，从而使脏腑气血运行条畅，养血荣面。笔者根据多年临床经验，常将该病辨证分为肝郁气滞、脾失健运、肝肾阴虚3型进行论治。现将中医辨证治疗黄褐斑经验介绍如下。 1 肝郁气滞型 临床表现：颜面部呈分布对称的黄褐色斑片，以面颊、目周为著，境界清楚，斑色发青，烦躁易怒，情志不遂，精神抑郁，女子月经前后不定期且连续3一4个月，经前斑色加深、双乳胀痛、胸胁痞胀，纳谷不香，舌质暗红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦细。证属肝郁化火，气滞血瘀。治宜疏肝解郁，化瘀消斑。方选逍遥散加减，药物选用柴胡、白术、茯苓、当归、白芍、甘草、薄荷。若为月经后期，加川芎、益母草；痛经，加乌药、延胡索；月经先期、淋漓不净，加白头翁、秦皮；月经量多、色红质稠，加牡丹皮、栀子；脘闷，加厚朴、陈皮、木香。 例1 患者，女，33岁，2008年3月13日初诊。主诉：颜面起斑2
年，加重半年。患者2年前因心情抑郁始发面部黄褐斑，曾自行外用祛斑化妆品，无效，近半年来明显加重，遂前来就诊。现症：鼻背、双颧可见黄褐色斑片，境界清楚，形如蝴蝶，平素烦躁易怒，易生气，经前斑色加深、乳房胀痛，月经后期，经色暗红、血块多，胸胁痞胀，睡眠不实，纳可，二便调，舌质暗红、有瘀斑，苔薄白，脉弦细。辨证属肝郁化火，气滞血瘀。治宜疏肝解郁，活血化瘀。给予逍遥散加减治疗，处方：牡丹皮15 g，栀子10 g，当归12 g，白芍15 g，熟地黄10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，柴胡10 g，郁金10 g，薄荷6 g，香附10 g，益母草15 g，白术10 g，茯苓15 g，白僵蚕15 g，炒酸枣仁15 g，甘草6 g。服药2l剂，斑色变淡，范围同前，经前乳房胀痛减轻，伴痛经。上方加泽兰15 g。继服2l剂，黄褐斑范围明显缩小，颜色变淡，边界模糊，月经血块减少，舌脉同前。上方去薄荷。再服21剂，面部黄褐斑消退90％以上，鼻背、双颧散在数个豆粒大小的淡褐色斑点，皮肤光泽，无不适，睡眠好转。上方去炒酸枣仁。继续服药约3个月，黄褐斑基本消退。 按本病案“原于忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之”，故笔者以丹栀逍遥散及柴胡疏肝散为基础方。方中牡丹皮、栀子清热除烦；当归、白芍、熟地黄养血柔肝，可使肝疏泄条畅而有利于调经活血，达到治本之目的；桃仁、红花乃活血化瘀要药，可使“瘀血去而新血生”；川芎乃血中气药，善走头面，可引药上行；柴胡、香附疏肝解郁，可使肝气条达；薄荷助柴胡散肝郁而生之热；白术、郁金健脾益气、行气解郁；白僵蚕祛风通络；茯苓实脾，
抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三） 一、前言 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小 板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科 分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰 写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。 二、抗血小板药物种类及药理作用 动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小 板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。 1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓 素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿 司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参 与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢 物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快． 2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP
幽门螺杆菌2012中国专家共识中国专家共识（中华医学会消化病分会Hp学组）1999年海南会议提出了《我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识》； 2003年安徽桐城会议提出《第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识》； 2007年庐山会议提出《第三届全国Hp感染处理共识意见-庐山共识》； 2012 年4 月26日在江西井冈山提出《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，2012年10月发布在《中华内科杂志》。 一.幽门螺杆菌根除治疗适应证 1 ．消化性溃疡 是根除Hp 最重要的适应证，根除Hp 可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp 使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。 2 ．胃MALT 淋巴瘤 是一种少见的胃恶性肿瘤，约80 ％以上Hp阳性，早期（病变局限于粘膜层或粘膜下层）的胃MALT 淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过劲膜下层者疗效降低。根除Hp 已成为Hp阳性早期胃MALT 淋巴瘤的一线治疗。 （2012专家指南强烈推荐以上两种情况：根除Hp ） 3 . Hp 阳性慢性胃炎伴消化不良 根除Hp可使8%~20% 的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解,这一疗效优于其他任何治疗 4 ．慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂 Hp感染者中最终有< 1 ％的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。反复糜烂后可发生萎缩、肠化生。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转 5 ．早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 6 ．需长期服用质子泵抑制剂者(PPI) Hp 感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI 后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。 7 ．胃癌家族史：除少数（约1%一3% ）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因索和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因索，从而提高预防效果。 8 ．计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）（包括低剂量阿司匹林）
?标准与讨论? 再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版） 中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组DOI ：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.01.001 通信作者：邵宗鸿，天津医科大学总医院血液科，300052，Email ：shaozonghong@https://www.doczj.com/doc/bb14454074.html, ；张连生，兰州大学第二医院，730030，Email ：zhangliansheng@https://www.doczj.com/doc/bb14454074.html, Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of aplastic anemia （2017）Red Blood Cell Disease （Anemia ）Group,Chinese Society of Hematology,Chinese Medical Association Corresponding author:Shao Zonghong,Department of Hematology,General Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China.Email:shaozonghong@https://www.doczj.com/doc/bb14454074.html,;Zhang Liansheng,Department of Hematology,Lanzhou University Second Hospital,Lanzhou 730030,China.Email:zhangliansheng@https://www.doczj.com/doc/bb14454074.html, 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA ）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA 诊断与治疗新版中国专家共识。 一、AA 定义及发病机制AA 是一种骨髓造血衰竭（BMF ）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA 分为先天性及获得性。目前认为T 淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA 发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA 发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA 罕见，主要为范可尼贫血（FA ）、先天性角化不良（DKC ）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA ）、Shwachmann-Diamond 综合征（SDS ）等。绝大多数AA 属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA 。 二、AA 的诊断建议（一）诊断AA 的实验室检测项目1.必需检测项目：（1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB ）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT ）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2cm 骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV 、CMV 等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B 12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH ）克隆（CD55、CD59、Flaer ）。（8）免疫相关指标检测：T 细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg 等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交［del （5q33）、del （20q ）等］以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X 线或CT 等），以评价其他原因导致的造血异常。 2.可选检测项目：有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA 诊断标准1.血常规检查：全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：HGB<100g/L ；PLT<50×109/L ；中性粒细胞绝对值（ANC ）<1.5×109/L 。
830 环球中医药2015年7月第8卷第7期 Global Traditional Chinese Medicine,July 2015,Vol.8,No.7 四学术论坛四 基金项目:北京中医药大学东方医院人才培育项目;北京中医药大学校级课题(2015?jxs?282) 作者单位:100029北京中医药大学第一临床医学院[冯蕙裳(本科生)];北京中医药大学第二临床医学院[姜玉(硕士研究生)];北京中医药大学东方医院皮肤科(蔡玲玲二宋利梅二张丰川);天津市中医药研究院附属医院脾胃科(杨柳) 作者简介:冯蕙裳(1992-),女,2011级在读本科生三研究方向:中医皮肤病方向三E?mail:635974594@https://www.doczj.com/doc/bb14454074.html, 通讯作者:张丰川(1968-),博士,硕士生导师,主任医师,北京中医药学会皮肤病专业委员会秘书长兼副主任委员三研究方向:中医皮肤病方向三E?mail:bjzfc@https://www.doczj.com/doc/bb14454074.html, 浅析黄褐斑的辨证分型治疗 冯蕙裳 蔡玲玲 杨柳 姜玉 宋利梅 张丰川 【摘要】 中医对黄褐斑的治疗多有成效,但仍存在一定不足三在病机方面,多数医家认为本病的发生与肝二脾二肾及胞宫二冲任功能失调关系密切,另外,络病理论目前也研究较多三在辨证分型方面,目前临床主要分为肝郁气滞证二肝肾不足证二脾虚湿蕴证二气滞血瘀证等四型,笔者在临床诊治中发现肾虚血瘀患者较为多见,因此不应拘泥理论中的证型,而应与时俱进,适当进行辨证体系的补充;在治疗方面,可采用内服二外用以及辅助治疗等多种方法,多数医家以内治为主三 【关键词】 黄褐斑; 中医; 辨证论治 【中图分类号】 R758.4+2 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674?1749.2015.07.020 黄褐斑,中医又称 肝斑”二 黧黑斑”二 蝴蝶斑”等,‘难经四二十四难“记载 手少阴气绝,则脉不通,脉不通,则血不流,是色泽去,故面黑如黧”[1]三‘素问四至真要大论“称黄褐斑为 面尘”, 燥淫所胜,民病面尘,身无膏泽”[2] ,孕妇 在妊娠期间患有黄褐斑则称 妊娠斑”[3] 三西医对本病病因 认识尚不明确,而中医对本病进行辨证论治多有成效,现介 绍如下三 1 浅析黄褐斑中医病机1.1 与脏腑功能失调有关 中医认为,黄褐斑的发病,离不开肝二脾二肾的功能失调三 ‘灵枢经“: 足厥阴之脉病,面尘脱色;足少阳之脉病,面微尘;手厥阴之脉病,面赤;足少阴之脉病,面黑如炭色;足阳明之脉病,面黑三”肝失调达,气机郁结,血行不畅,可导致颜面的气血失和[4];脾失健运,不能生化水谷精微,则气血不能上荣于面,或湿热内生,熏蒸于面[3];情志的失调可导致肝二 脾二肾之间的气机紊乱,气血悖逆,不能上荣于面[5]三三脏的功能失常为本,面部的经络阻滞为标[6]三 1.1.1 与肝的功能失调有关 肝主疏泄,主藏血,主调畅气机三肝的疏泄功能协助人体气血津液的代谢,促进脾胃的运化三肝通过调畅气机来调节情志,当七情内伤,肝失调达,气滞不畅,血行瘀滞,面部血脉不通;或肝不藏血,阴血亏虚,不能上荣于面[7]三 1.1.2 与脾的功能失调有关 脾主运化水谷,主统血,主运化水湿三由于忧思二劳累二饮食不节等导致脾失健运,气血化源不足,不能上达于面;或水湿不化,痰饮内聚导致气血不和,血瘀头面三‘诸病源候论“: 五脏六腑,十二经血,皆上于面三夫血之行,俱荣表里三人或痰饮渍脏,或腠理受风,致气血不和,或涩或浊,不能荣于皮肤 ”[8] 1.1.3 与肾的功能失调有关 肾主藏精,精血同源,精血互化,肾主水液代谢及排泄三若后天调养不当,房劳过度,或久病伤肾,阴精亏损,精亏不能充养面部三‘外科正宗“: 黧黑斑者,水亏不能制火,血弱不能华肉,以致火燥结成斑黑,色枯不泽三”[9] 1.2 与胞宫二冲任功能失调有关 也有学者认为,除了肝脾肾外,胞宫的失常及冲任的失调亦可导致黄褐斑[10]三清代唐宗海‘中西汇通医经精义四下卷“云: 女子之胞,男子为精室,乃血气交会,化精成胎之所,最为紧要三”[11]‘太平圣惠方四卷七十二“ 妇人月水不通 面上皯黑黯 ”[12]当月经不通畅时,或房劳过度二女性行流产术或剖宫手术等,可导致湿热之毒侵入胞宫,湿热循经上犯面部,阻滞气血运行,面部气血不通,气滞血瘀,导致黄褐斑三冲脉为 血海”,而任脉为 阴脉之海”,若冲任二脉失调,则血海不能充盈,气血无法上荣面部,则出现黄褐斑三 1.3 络病理论 皮肤病的发生,主要因邪在皮肤脉络三络脉为人身之小的脉络,在脏腑间及大的经络间较为丰富,而于肌肤,是经络运行的最末端,受全身气血较大影响,易寒易热,易虚易实,易瘀易滞三络病有邪气直接犯络者,也有病久邪气由经传络者,不论新久,邪气均可犯络而导致络病三本病发生主因头面部脉络血瘀或脉络失养有关三
黄褐斑中医治疗现状 关键词黄褐斑；中医治疗 中法分类号R758.42 黄褐斑(Chlosma)是一种后天性黑色素沉着过度性皮肤病，发生于日晒部位并于日晒后加重。常见于妇女，从青春期到绝经期都有。 临床表现为黄褐色或淡黄色斑片，不规则形状，对称分布于面部，无炎症及鳞屑，无自觉症状。随季节、日晒、内分泌变化等因素减轻或加重，呈慢性病程〔1〕。 凡七情内伤，肝郁气滞，饮食劳倦，妇人经血不调等均可致病。①情志不遂：如肝气郁结、暴怒伤肝、思虑伤脾、惊恐伤肾等，皆可使气机紊乱，气血悖逆，不能上荣于面而生。②劳伤脾土：凡饮食不节，劳倦过度，偏嗜五味，使中土转输失职，或土虚不能制水，水气上泛，气血不能濡煦而生斑。③肾精受损：凡房室过度，久伤阴精，水亏不能制火，虚火上炎，颜面不得荣润而酿成褐斑〔2〕。刘爱民〔3〕调查436例黄褐斑患者，年龄多集中在26～45岁之间，妊娠或分娩后发病者228例(52.3%)，脉多属虚脉，故认为本病是以虚为主的病证，以气血阴虚为多；病位在心、脾、肾、肝；病因病机：26～45岁的妇女，经妊娠分娩后，气血耗伤，肝肾亏损，加之繁重的家务工作多劳伤心脾，气血阴虚或气郁而结，络脉瘀滞，热与瘀亦是其中病理表现之一。 本文就黄褐斑中医治疗现状作一综述。 1 治疗现状 1.1 中医内治法 1.1.1 分型治疗多从肝、脾、肾三脏入手，调理气血为主〔1，2〕。①肝郁气滞型：治宜舒肝解郁，选柴胡疏肝散。胸闷乳胀加郁金、川楝子；口苦加龙胆草、栀子；瘀血重加大黄?虫丸。②肝脾不和型：治宜舒肝健脾，选逍遥散化裁。月经不调，加丹参、益母草；经来血块，加桃仁、红花；两乳胀痛，加青橘叶、青皮；腹胀便溏，加党参、炒山药。③劳伤脾土型：治宜温阳健脾，选苓桂术甘汤或四君子汤加减。大便溏薄，加煨姜、炒山药；腹胀纳差，加炒山药、陈皮；④肾水不足型：滋阴补肾为法，选六味地黄丸加减。伴阴虚火旺者，宜滋阴降火，选知柏地黄丸。遗精盗汗者，加金樱子、芡实；失眠多梦，加生龙骨、生牡蛎。刘爱民〔3〕以气血阴阳为纲，辨证分气血两虚(心脾两虚)、阴虚火旺夹肝郁血滞、血热血瘀、脾虚湿停4型。哈刚〔4〕除分肝郁脾虚、气滞血瘀、肾水不足三型外，尚有血虚肝旺型(治宜养血清肝、散风祛斑，用丹栀逍遥散)及湿热下注型(治宜清利湿热、祛风消斑，用茵陈五苓散、二妙丸等)。权志杰〔5〕分气滞血瘀、寒凝气滞、气血瘀滞三型。 1.1.2 专验方治疗朱鸿铭〔6〕以菟丝祛斑汤(菟丝子、生地黄、熟地黄、女贞
晕厥诊断与治疗中国专家共识（全文） 晕厥是临床上常见的症状，病因很多，机制复杂，涉及多个学科。因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。“晕厥诊断与治疗中国专家共识”发布。参照加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，国内本领域的专家撰写了《晕厥诊断与治疗中国专家共识》，全文发表于《中华内科杂志》。该共识旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。 共识摘要如下： 一、晕厥分类 1.神经介导的反射性晕厥： 反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。 2.体位性低血压及直立不耐受综合征： 与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。体位性低血压为起立时收缩压异常减低。
在病理生理上，反射性晕厥和ANF没有重叠之处，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断困难。 直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。晕厥是其中一种症状，其他症状包括：头晕，先兆晕厥；虚弱、疲劳、心慌、出汗；视觉异常（模糊、光感、视野缩小）；听力异常（听力受损、耳鸣）；颈部疼痛（枕部/颈部周围和肩部区域）、后背痛或心前区疼痛。 各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表1。其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。 3.心源性晕厥： 心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥。 （1）心律失常性晕厥：心律失常引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。 病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。房性快速心律失常突然终止时经常出现长间歇（快-慢综合征）。 获得性房室传导阻滞的严重类型（莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室传导阻滞）与晕厥相关。这种情况下，心脏节律依赖低位起搏点起搏或逸搏。因为这些起搏点开始起搏的时间较晚，容易发生晕厥。
2017版：再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（全文） 为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA）的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重新制订了以下AA诊断与治疗新版中国专家共识。一、AA定义及发病机制 AA是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。其年发病率在我国为0.74/10万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高，男、女发病率无明显差异。AA分为先天性及获得性。目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。先天性AA罕见，主要为范可尼贫血（FA）、先天性角化不良（DKC）、先天性纯红细胞再生障碍（DBA）、Shwachmann-Diamond综合征（SDS）等。绝大多数AA属获得性，故本指南主要讨论原发性获得性AA。 二、AA的诊断建议 （一）诊断AA的实验室检测项目 1．必需检测项目： （1）血常规检查：白细胞计数及分类、红细胞计数及形态、血红蛋白（HGB）水平、网织红细胞百分比和绝对值、血小板计数（PLT）和形态。（2）多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨和胸骨。骨髓涂片分析：造血细胞
增生程度；粒、红、淋巴系细胞形态和阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。（3）骨髓活检：至少取2 cm骨髓组织（髂骨）标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布（有无灶性CD34+细胞分布等）情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。（4）流式细胞术检测骨髓CD34+细胞数量。（5）肝、肾、甲状腺功能，其他生化，病毒学（包括肝炎病毒、EBV、CMV等）及免疫固定电泳检查。（6）血清铁蛋白、叶酸和维生素B12水平。（7）流式细胞术检测阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆（CD55、CD59、Flaer）。（8）免疫相关指标检测：T细胞亚群（如CD4+、CD8+、Th1、Th2、Treg等）及细胞因子（如IFN-γ、IL-4、IL-10等）、自身抗体和风湿抗体、造血干细胞及大颗粒淋巴细胞白血病相关标志检测。（9）细胞遗传学：常规核型分析、荧光原位杂交[del（5q33）、del（20q）等]以及遗传性疾病筛查（儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验），胎儿血红蛋白检测。（10）其他：心电图、肺功能、腹部超声、超声心动图及其他影像学检查（如胸部X线或CT等），以评价其他原因导致的造血异常。 2．可选检测项目： 有条件的医院可开展以下项目：（1）骨髓造血细胞膜自身抗体检测；（2）端粒长度及端粒酶活性检测、端粒酶基因突变检测、体细胞基因突变检测。 （二）AA诊断标准 1．血常规检查：
黄褐斑的中医辨证治疗 黄褐斑也称『肝斑』、『蝴蝶斑』，表现为颜脸部出现局限性淡褐色皮肤色素改变，其病损为黄褐色或者咖啡色斑片，形状不同，大小不同，表面光滑无鳞屑，多发于颧、鼻、额和口周围，经常呈对称性分布，个别病人，可波及整个脸部，个别时候可相互融合，状如蝴蝶，日晒后可加重。 黄褐斑以中青年女性为常见，一直困扰着广大爱美的女士。本病多因身体内激素分泌水平下降，加上来自工作、生活各方面的压力，心情抑郁，精神紧张而造成，非常容易引起内分泌紊乱继而引起皮肤干燥，脸部晦暗无光，色素沉着，又因阳光照射或者化妆品的不良刺激而加深加重。 肝藏血，喜条达而恶抑郁，如果情志不遂，肝失条达，或者阴血暗耗，或者生化之源不足，都可以造成肝气郁结不舒。郁久化热，灼伤阴血，致使脸面气血失和而发病。 黄褐斑症状的五个方面 1、病程：黄褐斑的病程发展比较缓慢，一般很难确定病程，有些患者的病程可持续数月或数年。通常患者多无自觉症状。 2、形状：黄褐斑的大小不一，数目也不确定，可形成弓形或多环状的皮损，成线状或彗星发散式的分布，对称发生于面部。
3、表现：黄褐斑的症状，黄褐斑皮损通常局限于皮肤的暴露部位，分布于面部，主要分布在两颊及鼻、前额、颏部，偶尔也可伴有乳晕的色素沉着。 4、颜色：黄褐斑的症状体现中，其颜色是一部分。黄褐斑通常呈现的颜色为淡棕色、灰色、棕灰色，严重者的黄褐斑呈棕黑色甚至深蓝灰色的斑疹，融合而成的片状色素斑。 5、界限：黄褐斑的皮损多数境界清楚，当色素沉着较少时，其边缘不是很清楚，而是呈弥漫状分布。黄褐斑表面没有鳞屑，无浸润，一般不会伴有其他皮肤病，如红斑、丘疹等皮肤病。 黄褐斑有哪些危害？ 1、黄褐斑是女性美的杀手 美丽从来与斑点势不两立，长了黄褐斑的脸，再怎样善于掩饰也挽不回素面朝天的美丽。 2、黄褐斑是体内疾病的“信号灯” 黄褐斑是内分泌失调、代谢废物淤积体内的一种外在显性表现，黄褐斑发生的同时，身体内部也会发生问题。如很多黄褐斑患者伴有精神不振、烦躁易怒、食欲不振、乳房肿痛、月经不调等现象，有些还同时伴有乳房肿块、子宫肌瘤、囊肿、肝脏病等。 3、黄褐斑是其他疾病的“朋友”
中医治疗黄褐斑 黄褐斑（chloasma,melasma）是一种发生于颜面的色素增生性皮肤病，其临床表现以面部对称性呈蝴蝶状，或局限性淡褐色或褐色斑片为特点. 黄褐斑的临床表现及分型 临床表现女性多见，尤其好发于育龄期妇女，男性也可发生。皮损常对称分布于面部，以颧部、颊部及鼻、前额、颏部为主，一般不累及眼睑和口腔粘膜。表现为淡褐到深褐色的色素斑，边缘清楚或呈弥漫性，局部无炎症及鳞屑，也无自觉症状。其色素随内分泌变化、日晒等因素可稍有变化，部分患者分娩后或停服避孕药后可缓慢消退，但大多数患者病程难于肯定，可持续数月或数年。 临床上将黄褐斑分为三型：①面部中央型：最常见，皮损分布于前额、颊、上唇、鼻和下颏部；②面颊型：皮损主要位于双侧颊部和鼻部；③下颌型：皮损主要位于下颌，偶累及颈部V形区. 治疗黄褐斑的误区 慢病快治违反科学规律，当今美容院为了满足某些顾客的要求总想寻找一种祛斑霜或祛斑水，涂上皮肤后"立竿见影"出现马上变白的效果。这些产品采用双氧水、肽白粉，有时用皮质类固醇激素与氢醌复配，可在短时间内把黄褐斑祛掉，往往停药后迅速发生反弹，再进行治疗更加困难。也有用果酸、维甲酸、水杨酸治疗黄褐斑的，但它们多属于刺激性较大的药物，后者还有光敏毒性，因为治疗黄褐斑疗程较长，长时间用果酸、维甲酸以及水杨酸对皮肤是不利的，使皮肤脆弱、敏感，还会出现潮红等。因此，现普遍认为果酸、维甲酸类在治疗黄褐斑上以不用为宜。古代用汞剂治疗黄褐斑，确实也有些效果，但长期使用汞剂会经皮肤吸收，对人体造成慢性中毒而造成早年夭折。也有报道采用激光、化学剥皮术、皮肤磨削术对色斑会有效果，但黑素细胞对这些刺激性药物会有色素加重的反应，而且色素沉着很不规律，重一块，轻一块，形成关公脸。 黄褐斑的治疗方式 中医治疗：中医对黄褐斑治疗的原则是：脾虚肝郁型治以健脾舒肝、理气活血为原则。肝肾阴虚型治以滋补肝肾，养血活血为主。冲任不调型治以调和冲任，理气活血为主。 a. 肝郁气滞型黄褐斑。这种性状的斑主要是由于肝脏失调而引起的，主要表现为：情绪失落、郁闷心烦、肝火旺盛、气滞不畅。斑是褐色或红褐色，常伴有胸胁间的胀痛，月经不调等症状，一般在行经前斑色加深，患者舌苔泛白，口内发苦。治疗当以顺气，活血化瘀为根本。 b. 脾虚性黄褐斑。主要是由于劳累过度，饮食失节导致脾阳不振，同时由于气血瘀滞等因素而促成生斑。一般来说斑呈灰褐色或淡黑色，多发于颧、额等部位。比较明显的症状为：厌食、周身乏力，月经后期经色浅淡，舌色变淡，舌苔变厚变白而腻，脉搏轻而弱。治疗时在使用一般祛斑类产品的同时，要从健脾顺气化瘀的角度考虑。 c. 肾阴虚型黄褐斑。形成原因主要是过度劳累劳损肾脏，或纵欲过度，精气耗损，致使肾阴亏损，虚火上升，损伤皮肤，形成褐斑。一般斑呈深褐色或黑褐色，形状很像蝴蝶，也叫蝴蝶斑，病发蝴蝶斑时，你经常会感觉到腰膝酸软、头晕目眩、耳鸣眼涩、心烦躁热。女性在月经先期，经色暗红，舌色变红同时，舌苔却变得极不明显，治疗应以辅助滋阴降火、
2020慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识要点 意识障碍（disorders of consciousness，DoC）是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态（vegetative state，VS）和微意识状态（minimally conscious state，MCS）。慢性意识障碍（prolonged DoC，pDoC）是指意识丧失超过28 d 的意识障碍。本专家共识旨在梳理近年来pDoC领域的重要进步，对于使用混乱的名称、诊断及治疗方法，建立相对统一的认识、评价与实施标准，以利于pDoC 临床及研究工作的规范化。由于pDoC 涉及领域较多，本共识仅就该领域专家已达成一致的部分予以总结，之后将完善和更新共识的范围及内容。本文对pDoC的诊治要点进行总结。 pDoC的诊断与评估 1. 临床诊断 推荐意见：正式的病案系统及法律文书中，建议统一使用ICD-10 诊断，即“持续性植物状态”。一般性医学文件及学术交流中，建议使用意识状态+时间，如：MCS 3 月，VS 6 月等。
2. 临床评估 推荐意见：采用CRS-R 作为pDoC 检查与评估的标准临床量表。使用CRS-R 作为预后评估首选工具，GOS-E作为预后评估的辅助量表。 3. 神经影像与电生理评估 推荐意见：由CRS-R 量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术联合的综合评估体系可减少临床误诊，提高预后预判。必须进行的评估项目包括多次的CRS-R量表评分、头部MRI、EEG；应该进行的评估项目为fMRI、MMN、qEEG；对提高诊断准确性有帮助的评估项目为正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、MRI、TMS-EEG、ABR、SEP。 pDoC的治疗 pDoC 目前缺乏确切而有效的治疗方法。尽管缺乏系统性研究及足够的循证医学证据，但鉴于大量的pDoC 患者人群及巨大的治疗需求，临床对pDoC治疗的研究与尝试一直在进行。
中医调理五脏治疗黄褐斑-黄褐斑的中医辨证治疗 中医调理五脏治疗黄褐斑黄褐斑颜色越深、边界越清晰，症状越明显，而浅淡的斑往往出现于自觉症状之前。因此，观察黄褐斑的部位，就能及早了解脏腑器官的健康状况。长在额头两侧及太阳穴。此处是两侧胆经的循行部位，若有黄褐斑，常为肝胆功能失调、肝郁气滞所致，常有消化功能减弱、失眠多梦的症状。长在鼻梁中间。鼻梁中部对应的是肝胆。面色青黄，鼻中部出现黄褐斑，多与肝气郁结、情志不遂或精神压力大有关，提示肝失疏泄，肝胆郁滞，须警惕脂肪肝、肝胆疾患。中医排肝毒：按摩太冲穴，有效排肝毒太冲穴，是养肝的要穴。位置在足背第一、二跖骨结合部之前的凹陷中。用拇指按揉3-5分钟，感觉轻微酸胀即可。不要用太大的力气，两只脚交替按压。1、吃青色食物。按中医五行理论，青色食物可以通达肝气，起到很好的疏肝、解郁、缓解情绪作用。中医专家推荐青色的橘子或柠檬，连皮做成青橘果汁或是青柠檬水，直接饮用即可。2、枸杞子。具有很好的保护肝脏作用，可以提升肝脏对毒素的耐受性。食用时以咀嚼着吃最好，每天吃一小把。长在外眼角下。外眼角下对应的是颈肩、上肢，此处出现黄褐斑，提示肩关节受风寒侵袭或颈肩肌肉劳损，常有颈肩僵硬、酸痛的症状，须警惕颈肩部疾患。长在两颧部。两颧部中央是小肠经循行的部位，两颧外侧是肾的对应区，上部是三焦经循行部位。颧骨部位的黄褐斑多伴有气短乏力、心慌、胸闷、消化功能减退，甚至有食欲不振、腹胀、腹泻等症状，是消化系统和心脏功能减弱的表现。两颧部至耳前及上方有黄褐斑或老年斑提示肾气虚、三焦气机不畅、脂代谢紊乱。枸杞猪心配方：枸杞子10克，鲜猪心1个。制法：将猪心和枸杞子一起文火煮1小时左右，加少许盐调味。功效：补肾纳气。用法：佐餐食用。核桃人参饮配方：核桃仁20克，人参6克，生姜3片，冰糖少许。制法：将核桃肉、人参、生姜加水适量一同
多发性硬化诊断和治疗中国专家共识 多发性硬化(MS)是一种以中枢神经系统(CNS)白质炎症性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病。其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关，MRI的影像学表现为CNS白质广泛髓鞘脱失并伴有少突胶质细胞坏变，也可伴有神经细胞及其轴索坏变。MS病变具有时间多发和空间多发的特点。 MS的临床分型 MS好发于青壮年，女性更多见，男女患病比率为1：1.5～1：2。CNS各个部位均可受累，临床表现多样。常见症状包括：视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。 一、复发缓解型MS(RRMS) 疾病表现为明显的复发和缓解过程，每次发作后均基本恢复，不留或仅留下轻微后遗症。80％～85％MS患者最初为本类型。 二、继发进展型MS(SPMS) 约50％的RRMS患者在患病10～15年后疾病不再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。 三、原发进展型MS(PPMS) 病程大于1年，疾病呈缓慢进行性加重，无缓解复发过程。约10％的MS患者表现为本类型。 四、进展复发型MS(PRMS) 疾病最初呈缓慢进行性加重，病程中偶尔出现较明显的复发及部分缓解过程，约5％的MS患者表现为本类型。
五、其他类型 根据MS的发病及预后情况，有以下2种少见临床类型作为补充，其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉： 1．良性型MS(benign MS)：少部分MS患者在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征，日常生活和工作无明显影响。目前对良性型无法做出早期预测。 2．恶性型MS(malignant MS)：又名爆发型MS(fulminant MS)或Marburg变异型MS(Marburg variant MS)，疾病呈爆发起病，短时间内迅速达到高峰，神经功能严重受损甚至死亡。 MS的诊断 一、诊断原则 首先，应以客观病史和临床体征为基本依据；其次，应充分结合辅助检查特别是MRI特点，寻找病变的时间多发及空间多发证据；再次，还需排除其他可能疾病。此外，除满足以上3项条件外，应尽可能寻找电生理、免疫学等辅助证据。鉴于MRI在MS诊断中的重要地位，我们推荐最好应用1.5T及以上场强MRI扫描仪；头部序列应该包括平扫(矢状面FLAIR序列，横断面T1、T2、DWI)及增强(横断面T1)；扫描层数为全脑覆盖(30～32层)，层厚4 mm；中心定位线为平行胼胝体膝部、压部下缘连线；推荐注射造影剂后延迟10～15 min做增强扫描。 二、诊断标准
黄褐斑的诊断及其治疗办法 黄褐斑是由于皮肤黑色素增多而不能有效及时排除沉积于面部形成的。多数表现为对称性 色素沉淀呈蝶翼状故又名“蝴蝶斑”那么造成黄褐斑的原因有哪些?如何诊断黄褐斑呢? 黄褐斑产生的原因比较复杂，主要因素有： (1)药物因素:服用某些药物，如苯妥英钠，部分人可产生黄褐斑。 (2)精神因素:精神紧张、熬夜、生活不规律者，易产生黄褐斑。 (3)日光因素:本病常见于夏季和光照强的地区，提示日光可能是促发因素。 (4)营养素缺乏:缺乏维生素A、C、E、烟酸和某些氨基酸，可引起轻度黄褐斑。 (5)肝功能不全:常见于慢性肝炎、肝硬化者，可能是肝脏对雌性激素的降解能力下降所致。 (6)体质因素:患慢性消耗性疾病如结核、慢支炎、尿毒症、肿瘤及恶液质者，常伴发本病。 (7)内分泌:特别是雌性激素失调。本病常见于未婚女性、孕妇和口服避孕药者，孕妇多在 第3—5个月发病，分娩后逐渐减轻。 症候诊断黄褐斑： 1、肝郁血瘀证：面部请褐色斑片，或浅或深，边界清楚，对称分布两颧周围，胁胀胸痞，性情急躁，易怒，女子月经先后不定期或经前斑色加浑。乳房作胀疼痛，舌象：舌质红或紫斑，脉弦。 2、脾虚湿蕴证：面部黄褐色斑片如尘土或灰褐色，边界不清，分布于鼻翼，前额及口周，神疲纳少，膀胱胀闷，或月经量少，带下清稀，舌象：舌质淡微胖，苔薄微腻，脉滑细。 3、肾阴不足证：面部斑呈黑褐色，以鼻为中心，对称分布于颜面，状如蝴蝶，腰膝酸软 无力，失眠多梦，五心烦热，月经不调，舌色，舌红，苔干或少苔，脉沉细。 中医诊断黄褐斑： 1、面部皮损物黑斑，平于皮肤，色如尘垢，淡黑或淡褐，无痛痒。 2、常发生在额、眉、颊、鼻、背后、唇等颜面部。 3、组织病理检查表皮中色素过度沉着，真皮中嗜黑细胞也有较多的色素，可在血管和毛 囊周围，有少数淋巴细胞浸润。 中医治疗方法： 黄褐斑是由于肝郁脾虚，郁久化热，脾虚生湿，湿热瘀阻，气血瘀滞于患处，使患处的气 血失和而发病。因而，华宁堂养颜贴着重疏肝解郁，健脾祛湿，清热消斑，调经活血，达到调 节内分泌，增加患处的血液循环，改善患处的营养，从而达到消斑的作用。 现代药理研究认为，华宁堂消斑膏诸药合用对酪氨酸酶有抑制作用，能改善毛细血管通透性，有利于皮肤对药物的吸收。黄褐斑在一定程度上为氧自由基消除功能降低，氧化与抗氧化 平衡失调，导致细胞衰老和黑色素增多。消斑膏是一种理想的天然抗氧化剂，故治疗黄褐斑疗
黄褐斑的中医辨证治疗和病例 黄褐斑是发生在面部的黄褐色或灰黑色斑片，无痛无痒，起病缓慢，常见于女性患者的前额、眉颊、唇周、鼻背等颜面部。黄褐斑属中医“肝斑”之范畴，与女性妊娠、内分泌功能紊乱、生殖系统疾患、长期服用避孕药、使用化妆品、紫外线照射等因素密切相关。近些年来，由于生活节奏加快和生活环境改变，黄褐斑患者日见增多，笔者分别采用活血化瘀、疏肝理气、补肾疏肝法辨证治疗，取得了满意的疗效。 活血化瘀法 患者刘某，女性，40岁，2006年8月16日初诊，3年前颜面颊部开始出现黄褐色斑点，后逐渐扩大成片。其间伴有断断续续的胸胁胀痛，腰膝酸软，此次因苦于腰痛及月经不调而求诊。刻诊：满脸褐斑，以唇周左右两侧为著，两目暗黑，舌边瘀点，脉象迟涩。辨为气机不展、瘀血阻络。方用血府逐瘀汤加味，活血化瘀，理经消斑。内服处方：桃仁12克，红花12克，当归10克，生地18克，川芎6克，赤芍10克，牛膝12克，桔梗6克，柴胡10克，枳壳6克，炙草6克，葱白三节(节长寸许)，水煎服，每日一剂，连服7日为一个疗程，月经期间停服。 外涂方：取鲜土贝母鳞茎200克，鲜何首乌块根200克，将上药洗净，放入木桶或竹桶中，将250毫升水徐徐加入，用木棒杵烂为泥，然后过滤取汁，置冰箱内低温贮存，每晚临睡前摇匀，用毛笔蘸涂色斑
处，至第二天晨起时洗去。二月后面部灰黑色斑片及满脸散在点滴状褐斑消失70%以上。原方继续坚持治疗一个月，皮损全部消退，颜面肤色正常。 按：瘀积体内日久，影响气机伸展，出现上述诸症，故用活血化瘀之法，方用四逆散和血疏肝，桔梗载药上行，枳壳宽胸，牛膝通利血脉、引血下行，加入葱白取其通窍作用。鲜土贝母块茎中含有大量的麦芽糖，具有散结毒、消痈肿之功效。鲜何首乌具有解毒、消痈、养血的功效，块根中含有大量的卵磷脂，卵磷脂为构成神经组织的主要成分，同时为红细胞及其他细胞膜的主要原料，并能促进红细胞的新生及发育。患者内服外涂治疗三个月，便使皮科顽疾告愈。 疏肝理气法 患者李某，女，46岁，2006年9月16日初诊，一年前因工作失意，在家闲坐，逐渐出现神疲乏力、食欲减退、失眠烦躁，面部逐渐出现灰黑色斑片，尤以鼻背两侧左右眼眶下为著。患者自述，近四个月来每次月经均提前8天以上，并伴有经前明显的乳房胀痛及腹痛。刻诊：左右眼眶下钱币状对称性灰黑色斑片，满脸散在点滴状褐斑，以唇周左右两侧为著，目窠微肿微青，六脉虚弦。 辨为肝郁血虚、脾失健运。治以疏肝健脾和营，方用丹栀逍遥散加味，内服处方：熟地30克，柴胡12克，当归9克，白芍9克，茯苓9克，白术9克，甘草6克，薄荷6克，生姜6克，丹皮9克，山栀9克。