胃癌的诊断
胃癌的诊断依据
胃癌是最常见的肿瘤之一，为了让患者得到最佳的治疗方案，就得进行详细的胃癌诊断，胃癌的诊断方法在临床上主要有以下几种：
1.男性居多，发病年龄以中年和老年多见，41～60岁之间占2/3。
2.症状：早期症状不明显，中晚期可见胃脘饱胀疼痛，餐后加重，食纳乏味，体重减轻，咽下困难，胃疼无间歇性，不为食物或制酸药缓解，甚者出现胃脘剧烈性钻痛而放射至背部。亦可见恶心、呕吐、吐血、黑便、面色无华。如癌肿转移，可见黄疸、腹泻、骨痛、咳嗽、喘促、腹水等相应脏器受累的表现。
3.体征：中晚期可于胃脘部触及质地坚硬，呈结节状的肿块，有压痛，可移动，左锁骨上核肿大、质硬、推之不移，或有腹水征。
4. 内镜检查（胃镜）：目前胃镜已成为诊断上消化道疾病的最重要工具。临床上所使用的内镜主要有纤维内镜、电子内镜、超声内镜三种。胃癌的内镜及超声内镜特征对于胃癌内镜下主要观察病变的基本形态：隆起、糜烂、凹陷或溃疡；表面色泽加深或变浅；粘膜面粗糙不光滑；有蒂或亚蒂；污苔附丽与否；病变边界是否清楚及周围粘膜皱襞性状态情况。和正常粘膜对比的方法来区分辨别病灶。胃镜检查特别适用于：①怀疑胃部良性或恶性肿瘤者；
②短期内动态观察胃的溃疡性病变，以鉴别良性或恶性；③锁骨区淋巴结转移癌找原发灶。胃镜能够直接观察胃粘膜变化，通过胃镜对病变组织进行活检，镜下应估计癌的大小，小于1cm者称小胃癌，小于0.5cm者称微小胃癌。从而提高胃癌的早期发现。而且对胃的癌前病变如胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎，尤其是伴肠上皮中重度化生或不典型增生者活检确诊后予以积极治疗，确保了胃癌的早期发现早期治疗的目的。
5. X线钡餐检查：钡剂造影是胃肠道肿瘤检查的首选和主要方法，对胃肠道肿瘤的诊断有重要意义。对于老年人、儿童、脊柱严重畸形者，有心血管并发症者，以及恐胃镜者，胃肠钡餐X线检查应是除胃镜外的首选。但也有些病变是X线检查难以发现的，例如早期胃癌等。因此，X线诊断必须密切结合临床，对可疑病灶反复检查，严密随访，X线检查阴性不能排除病变的存在。钡剂造影推进了“胃肠动力学”的发展，胃肠动力学是研究胃肠道的运动功能，以及在钡剂造影中所发生的系列技术变化，它是发挥气钡双重对比造影优势的关键所在。，尤其是对早期肿瘤的检出，具有重要的诊断价值。
6. B型超声检查：1.正常胃壁结构破坏：癌肿沿胃壁浸润生长，常侵犯胃壁各层，使胃壁增厚，层次模糊不清，粘膜面粗糙、不光整，①如隆起型胃癌，肿瘤由胃壁间突入腔内，表面凹凸不平呈菜花样，图像酷似“戒指样”改变。②溃疡型胃癌、因病变区表面有污浊或出血点，故回声较强，而且癌瘤常达肌层形成大而浅的盘状溃疡，其边缘有一圈堤状隆起，中间凹陷，常见回声失落现象，酷似“火山口”或“弹坑样”图像改变。③浸润型，因癌肿浸润生长累及胃壁各层，使胃壁局限或弥漫型性增厚，界线不清。2.胃形态异常，胃动力学发生变化：因上述原因肿瘤侵犯胃壁造成胃壁不规则增厚，致使胃腔狭窄变形。而且因癌肿生长，胃壁僵硬，蠕动减低或消失导致胃排空缓慢，胃液潴留。3.胃癌的转移表现：胃癌转移分直接扩散、血行、淋巴转移及种植方式转移。直接蔓延主要因肿瘤侵犯到浆膜层，常常波
及邻近脏器。而且胃癌蔓延也有一定规律，如贲门癌向食管下段蔓延或直接侵犯邻近脏器如肝脏、大网膜、横结肠、胰腺及腹壁等；幽门部癌一般向十二指肠扩散。这些被侵犯的组织图像表现为：胃与周围脏器原清楚的界线被破坏，形成边界模糊不清或使受累呈“假肾形”改变。若胃癌沿淋巴管转移，常在肝门或腹主动脉周围见到圆形或类圆形肿大的淋巴结，为低回声、结节或肿块。所以胃及腹主动脉周围淋巴结肿大和典型的肝转移征象是超声提示胃恶性肿瘤的重要依据，同时有利于对肿瘤分期的判断。是胃镜和X线钡餐检查不可缺少的补充。
7.CT检查：胃癌的CT征象：早期胃癌常规CT难以显示，主要依靠气钡双重对比造影“…及纤维内镜，最近Minami报告”01，采用动态cT可显示胃壁的多层结构和粘膜层破坏，而诊断早期胃癌。进展期胃癌表现为：1.胃壁增厚，但胃壁增厚并非胃癌特有表现，需与胃淋巴瘤，慢性肥厚性胃炎等作鉴别诊断。2.胃腔内肿块，其形态不规则，表面不光滑，可伴有深浅不一的溃疡。3.肿瘤向外浸润时表现为胃周围脂肪层变薄，并累及肝、胰腺等邻近器官。4.胃大弯、小弯、腹主动脉旁等区域淋巴结肿大。
8.磁共振成像MRI检查：MRI对胃肠道肿瘤的诊断价值1.用造影钡充盈胃肠腔，直接显示器官的冠状、矢状、横断面和任意斜面的图像。2.对胃、食管和直肠区的实性或囊性肿块作诊断和鉴别诊断。3.显示胃、直肠恶性肿瘤的浸润深度，周围器官侵犯及区域淋巴结转移，对肿瘤的术前分期有重要意义。4.与CT相比，它所产生的伪影较少，但空间分辨率差，成像时间长。5其他检查技术如钡餐和内镜未发现明确病变或仅为可疑，应用CT作进一步检查。但CT只能作为一种补充手段，更不应该取代常规的钡餐和内镜检查技术。
9.脱落细胞学检查：由于纤维胃镜的应用，使一些不易取材的部位能准确地采集标本，得到有效治疗。特别是近数年来纤维胃镜及胃脱落细胞学检查技术的改进，大大地提高了胃癌的早期诊断率。目前胃的细胞学检查已常用于癌的普通检查，对胃癌的防治具有重要意义。近年不少学者努力尝试将各种新兴的技术应用到脱落细胞学上，如应用透射或扫描电镜，免疫组织化学，单克隆抗体等方法观察脱落细胞，为胃癌的细胞学诊断，创造了广阔的前景。癌症患者早期常无临床症状或症状很轻，甚至经过各种仪器器械检查亦难作出诊断，而应用细胞学检测方法，由于癌细胞代谢比正常细胞高，繁殖亦较快，且癌细胞之间的粘集力较正常细胞低10倍，故即使在早期胃癌瘤还很小，仍可有较多的癌细胞从粘膜表面脱落，可以检出癌细胞。因而有效地防止癌症对人类的危害。
10.大便隐血试验：多呈持续性阳性。胃液分析：胃酸常缺乏或减少，胃液呈咖啡渣样，乳酸含量增加。癌胚抗原（CEA）检测：胃液中CEA明显增高，超过100ng/ml有诊断意义。
胃癌的鉴别诊断
主要是将胃癌与胃部其它疾病相区分，以达到更好的确诊，为患者提供更好的治疗方案。胃癌的诊断在临床上主要与以下几种胃部疾病相鉴别：
1.浅表性胃炎：胃痛胃脘部疼痛，常伴有食欲不振，或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂；发病多与情志，饮食不节，劳累及受寒等因素有关；常反复发作，不伴极度消瘦、神疲乏力等恶病质征象。做胃镜或钡餐检查很容易与胃癌相区分。
2.功能性消化不良：饭后上腹饱满、嗳气、反酸、恶心、食欲不振，症状为主症，当借助上消化道X线检查、纤维胃镜等检查可以明确诊断。
3.胃、肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。可由多种胃肠道病引起，胃癌的便血常伴见胃脘部饱胀或疼痛、纳呆、消瘦、脘部积块等主症，大便稍黑或紫黑，甚至可呈柏油样，并且多持续发生，应用一般止血药效果不理想，即使暂时止住，不久即可反复，重者可伴有吐血。可以做消化道X线检查、胃液分析、纤维胃镜等检以明确诊断加以区别。胃巨大皱襞症：与浸润型胃癌均好发于胃上部大小弯处。良性巨大皱襞X线检查可见胃粘膜呈环状或迂曲改变，胃腔有良好的扩张性，而浸润型胃癌粘膜多为直线形增粗，胃腔常变形狭窄，另外，巨大皱襞症常伴有低蛋白血症，而浸润型胃癌可见恶液质。
4.胃溃疡：由于胃癌先前没有特殊症，常容易和胃溃疡或慢性胃炎相混淆，应加以鉴别。特别是青年人易被漏诊误诊。一般通过X线钡餐可区分。进一步做胃镜活检可明确诊断。
5.胃息肉：又称胃腺瘤，常来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤。以中老年为多见，较小的腺瘤可无任何症状，较大者可见上腹部饱胀不适，或隐痛、恶心呕吐，有时可见黑粪。胃腺瘤需与隆起型早期胃癌相鉴别。需进一步经胃镜活检予以确诊。
6.胃平滑肌瘤及肉瘤：胃平滑肌瘤多发于中年以上病人，临床无特征性症状，常见上腹饱胀隐痛等。约有2％可恶变成平滑肌肉瘤。胃镜检查可区别上述两种病变与胃癌。
7.肥厚性胃窦炎：多有幽门螺旋杆菌感染感染而引起，本病可引起胃窦狭窄，蠕动消失，但粘膜正常多有环形皱襞，胃壁仍保持一定伸展性；浸润型胃癌粘膜平坦或呈颗粒变形，尤其是胃壁僵硬，低张造影亦不扩张，两者区别不难。
8.慢性胆囊炎和胆石症：疼痛多与吃油腻东西有关系，疼痛位于右上腹并放射到背部，伴发热，黄疸的典型病例与胃癌不难鉴别，对不典型的应进行B超或内镜下逆行胆道造影检查。
9.原发性恶性淋巴瘤：占胃恶性肿瘤的0.5％一8％，多见于青壮年。临床表现除上腹部饱胀、疼痛、恶心等非特异消化道症状外，还可见贫血、乏力、消瘦等，有30％一50％病人可见持续高热或间歇热。胃镜下组织活检将有助于诊断。
10.慢性浅表性胃炎:即慢性非萎缩性胃炎是一种由多种病因引起的胃粘膜慢性炎症。与萎缩性胃炎不同，浅表性胃炎并不伴有胃黏膜的萎缩性改变，粘膜层以浆细胞及淋巴细胞等慢性炎症细胞为主。慢性浅表性胃炎的临床表现缺乏特异性，诊断主要靠胃镜及镜下病理活检。
11.功能性营养不良：由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，而无器质性疾病的一组临床综合征。是临床最常见的一种功能性胃肠病。主要表现为：餐后饱胀，早饱感，食欲不振，
嗳气，恶心等，常与进食有关。不少患者还伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛，注意力不集中等精神症状。实验室检查、胃镜检查有助诊断及鉴别。
此外，胃癌需与胃粘膜脱垂、胃类癌、胃底静脉瘤、假性淋巴瘤、异物肉芽肿等病变相鉴别。当上腹部摸到肿块时尚须与横结肠或胰腺肿块相区别，有肝转移者与原发性肝癌区别。
早期胃癌的诊断和治疗 发表时间：2014-07-23T14:16:49.297Z 来源：《中外健康文摘》2014年第19期供稿作者：张亚娟[导读] 胃癌是我国主要的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤发病率的第2位。 张亚娟 （黑龙江省大庆市让胡路区人民医院 163000） 【中图分类号】R730 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）19-0131-01 胃癌是我国主要的恶性肿瘤之一，占所有恶性肿瘤发病率的第2位。如何早期发现、早期治疗，提高胃癌的早期诊断水平，是改善胃癌预后的关键。目前，随着电子技术、超声技术等高新技术在胃镜中的应用和诊断技术的提高，早期胃癌的诊断和治疗日益得到重视，早期胃癌的内镜下发现率和治疗率在逐年升高。目前胃镜不仅已成为诊断早期胃癌的最重要工具，而且也是早期胃癌治疗的重要手段。 1 临床资料 1.1一般资料：我院选取2012年1至2013年6月对60例早期胃癌患者行内镜治疗，男性45例，女性15例，年龄37-60岁。上腹部不适、疼痛，食欲减退，恶心呕吐、恶病质等。 1.2早期胃癌的治疗 1.2.1内镜下切除治疗大量临床病理学研究表明，浸润深度为m层(包括m1、m2、m3)的黏膜内癌几乎均不伴有淋巴结转移，sm.癌发生淋巴结转移的几率也极低，所以对于浸润深度为m1、m2、m3及sm1的胃癌有可能在内镜下将肿瘤病灶切除而获得痊愈；但sm2以深的胃癌发生淋巴结转移的几率明显增高，不适合内镜治疗[1]。 常用方法有内镜下黏膜切除、黏膜分割切除术和黏膜下切开剥离术。可根据早期胃癌不同类型可选择应用不同的手术方法。EMR适应证：①病理特征为高分化或中分化腺癌、乳头状腺癌的微小癌；②直径<2cm的I型、Ⅱa型病变；③直径小于1cm的Ⅱb、Ⅱc 型病变且无溃疡；④无静脉和淋巴结转移。⑤癌肿>2cm的高龄或全身状况不能耐受手术或拒绝手术者。ESD适用于直径>2cm或有溃疡形成而不推荐进行EMR治疗，或经EMR治疗后复发的患者。优点为可以一次性地整片切除较大范围的病灶，可以保证给病理医生提供完整的标本，利于准确地分析病变部位是否完全切除(广度及深度)、局部淋巴结或脉管有无转移；而且可以降低肿瘤的局部遗残率及术后再发率，因为有统计资料分析显示，分片切除法的肿瘤局部遗残率、再发率要较一次性切除法为高。ESD的缺点为对操作者的技术要求较高；手术并发症的发生率较高，如穿孔、出血；手术时间较长，即使操作熟练者切除直径2cm大小病灶也需花费1h左右时间。 在对早期胃癌施行内镜治疗时，由于内镜下对病灶范围、肿瘤细胞浸润深度的术前判断可能未必非常精确，所以对切除标本进行详细的病理学检查是极其重要的，检查内容包括组织学类型、肿瘤浸润深度、深部断端有无癌细胞残留、水平断端有无癌细胞残留、有无淋巴管转移、有无脉管转移等，必要时根据检查结果及时追加再次内镜下手术或转外科手术治疗。 1.2.2内镜下非切除治疗可根据病灶情况选用以下治疗：①内镜下氩气刀(APC)烧灼治疗。②内镜下光动力学治疗。③内镜下激光治疗。④内镜下微波治疗等。但是由于这些方法不能提供手术标本帮助分析所行治疗是否完全彻底，因此近来多不主张使用[2]。 2 结果 经我院积极治疗后，60例患者中，病情明显好转55例，3例患者病情好转，2例患者病情得到稳定。 3 讨论 各国学者在影响早期胃癌预后的因素方面作了大量的实验研究和临床总结。目前大多数学者认为Ⅱc+Ⅲ，Ⅱc型的早期胃癌的生存期差异较大，从数年至10余年不等。早期胃癌的手术切除预后很好，黏膜内癌的5年生存率90％以上，黏膜下癌5年生存率80％～90％。黏膜内癌生存期最长可为20年，而肿瘤穿透黏膜下层，预期生存期为1年。另外，淋巴结转移得越远、个数越多者预后越差。有人观察到少数早期胃癌经5～10年仍不演进为进展期胃癌。 胃癌起源于胃黏膜上皮，随着病情的进展，逐渐向胃壁深层浸润、增殖。根据癌细胞在胃壁的浸润深度，胃癌可分为m癌(癌细胞限于黏膜层)、sm癌(癌细胞浸润至黏膜下层)、mp癌(癌细胞浸润至固有肌层)、ss癌(癌细胞浸润穿过固有肌层，到达浆膜下层)、s癌(癌细胞浸润至浆膜下层)、se癌(癌细胞浸润穿过浆膜下层)、si癌(癌细胞扩散至腹膜)。 早期胃癌的概念由日本内镜学会最早(1962年)提出后一直沿用至今，定义为癌细胞浸润深度局限于黏膜或黏膜下层的胃癌，无论肿瘤大小及有无淋巴结转移。癌肿浸润至固有肌层但未穿透固有肌层者称中期胃癌；浸润到浆膜层或浆膜外时称晚期胃癌；中期胃癌和晚期胃癌统称为进展期胃癌[3]。早期胃癌(EGC)又分为黏膜层癌及黏膜下层癌。近年来，为适应内镜下治疗的需要，又根据癌细胞浸润深度，将黏膜层癌分为黏膜浅层癌(m1)、黏膜中层癌(m2)、黏膜深层癌(m3)；将黏膜下层癌分为黏膜下浅层癌(sm1)、黏膜下中层癌(sm2)、黏膜下深层癌(sm3)。以上分类的概念在掌握手术适应证时较为重要。 参考文献 [1]刘厚钰，姚礼庆.现代内镜学.上海:医科大学出版社，2001，5. [2]余娜，蔡田豪.早期胃癌的内镜表现与病理关系.中华消化内镜杂志，2001，5:361. [3]郭强.早期胃癌的内镜诊断及治疗现状.中华消化内镜杂志，2001，1:62.
化脓性关节炎与关节结核的鉴别关节结核化脓性关节炎病程起病慢, 病程长，以月、年计。起病急, 病程短,以天、周计。临床表现结核中毒症状局部疼痛畏寒, 发热; 局部红、肿、热、痛 X线表现关节边缘破坏，关节纤维强直骨质疏松关节负重面破坏,关节骨性强直,骨质增生硬化良恶性骨肿瘤的鉴别诊断良性恶性生长情况生长缓慢，不侵及邻近组织，无转移生长迅速，侵及邻近组织器官；可远处转移局部骨变化与正常骨界限清晰浸润性生长，与正常骨界限模糊，可有肿瘤骨。骨膜增生一般无骨膜增生 , 病理骨折后可有少量多出现不同形式的骨膜增生，并可被肿瘤侵犯骨膜增生，破坏，形成骨膜三角周围软组织变化多不累及周围软组织多累及周围软组织形成肿块，与周围组织分界不清良恶性肺肿瘤比较良性肿瘤恶性肿瘤形状多为球形不规则包膜有包膜无包膜边缘锐利，光滑不锐利，有毛刺分页或样切迹脐坏死无有，部分可形成空洞生长慢，无周围浸润快，呈浸润生长增强CT扫描轻度强化或无明显强化明显强化，CT值大于20HU 结核瘤与周围型肺癌的鉴别结核瘤周围型肺癌好发部位上叶后段下叶背段肺任何部位大小 2~3CM多见 4CM以上多见形态无分叶或波浪状边缘有分叶多见边缘边缘清楚边缘常见毛刺密度可有钙化或空洞密度均匀卫星病灶多见无胃良性溃疡与恶性溃疡的X线区别良性溃疡恶性溃疡龛影形状圆形或椭圆形，边缘光整不规则，扁平有多个尖角龛影位
置突出于胃轮廓外位于轮廓内龛影周围粘膜水肿的表现如粘膜线、项圈征、狭颈征等，指压挤样充盈缺损，有不规则环和口部粘膜皱甓向龛影集中直达龛口堤，粘膜皱甓中断破坏附近胃壁柔软，有蠕动波僵硬峭直蠕动消失常见慢性关节病的鉴别化脓性关节炎滑膜型关节结核类风湿性关节炎发病经过急性、发展快慢性、发展慢慢性、发展慢 单发大关节、多发对称小关节发病部位单发、大关节多见多发小关节多见多见软骨破坏早期出现出现较晚晚期出现骨质蔬松早期可见持久、显著持久、程度不同骨质破坏早期出现支重部位中晚期出现非持重部中晚期出现边缘性骨和增生骨质破坏伴增生位骨质破坏、无增生质破坏、穿凿性较常见、早期少见、晚期纤较常见、晚期关节强直骨性强直维性强直纤维性强直表四脊椎结核和脊椎转移瘤的鉴别脊椎结核脊椎转移瘤脊椎压缩骨折单个或不连续多个椎体破坏相邻二个或连续多个单个 (跳跃式) 椎弓受累少累常见不常见保持正常保持正常椎闸隙改变变窄或消失偶见一侧局限性肿块少见椎旁软组织对称性梭形肿胀可钙化中老年、有恶性肿瘤史中青年临床病史青年儿童、常合并肺部结核表一不同组织吸收X线的差别和黑白影象吸收X线少的物质—(肺) 吸收X 线多的物质—(骨) 透视荧光屏上X线照射多—白荧光屏上X 线照射少—黑摄片胶片上感光溴化银多—黑胶片上感光溴化银少—白密度低高透亮度高低或索条状影，提示病灶愈合原
胃癌的诊断与治疗 发表时间：2011-06-10T11:20:43.937Z 来源：《中外健康文摘》2011年第11期供稿作者：郭志刚 [导读] 胃癌(gastric carcinoma)是全世界及我国最常见的恶性肿瘤之一，居消化道肿瘤之首。 郭志刚 (黑龙江省孙吴县辰清镇卫生院 164200) 【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)11-0196-02 【摘要】胃癌(gastric carcinoma)是全世界及我国最常见的恶性肿瘤之一，居消化道肿瘤之首。目的讨论胃癌的诊断与治疗。方法根据患者的临床表现与辅助检查结果进行诊断与治疗。结论当前我国胃癌早期诊断率仍较低，提高胃癌早期发现及诊断水平是提高胃癌疗效的关键。 【关键词】胃癌诊断治疗 胃癌(gastric carcinoma)是全世界及我国最常见的恶性肿瘤之一，居消化道肿瘤之首。当前我国胃癌早期诊断率仍较低，提高胃癌早期发现及诊断水平是提高胃癌疗效的关键。 【病因和发病机制】 1.病因及危险因素胃癌发生与多种因素有关。 (1)亚硝基化合物：自然界存在大量的亚硝基化合物前体，在一定条件下在胃内还原为亚硝酸盐，生成较多的亚硝基化合物。 (2)多环芳烃化合物：有食用较多熏制食物的地区，如冰岛是胃癌的高发地区。 (3)幽门螺杆菌：幽门螺杆菌并非胃癌的直接致癌物，而是通过对胃黏膜的损伤促进病变的发展。 (4)饮食因素及吸烟：吸烟本身无致癌作用，但其造成的胃黏膜损伤使其易患性增加。而高盐饮食、低蛋白饮食、较少进食新鲜蔬菜和水果则能增加患胃癌的危险性。 (5)遗传因素：胃癌在少数家庭显示有聚集性，提示遗传与胃癌有关。 2.癌前病变及癌前状态 (1)慢性萎缩性胃炎：以胃黏膜腺体萎缩、减少为主要特征，常伴有不同程度的肠上皮化生。慢性萎缩性胃炎分A、B两型，A型主要病变在胃体胃底，常因缺乏内因子而伴有恶性贫血，发病与自身免疫有关，具有遗传倾向。B型病变以胃窦为主，在胃癌高发区成年人中有较高的患病率，并常伴有胃黏膜上皮肠化生和胃黏膜上皮异型性增生。胃黏膜的肠上皮化生分为两类，即小肠型和结肠型，其中结肠型与胃癌关系更密切。胃黏膜上皮异型性增生：分为轻、中、重三级。重度与分化较高的胃癌不易区分。 (2)胃溃疡与胃癌：目前认为胃溃疡可以癌变，癌变率在1％～5％。癌多发生在溃疡边缘反复损伤和修复的组织。 (3)残胃与残胃癌：胃切除术后10～20年残胃发生的原发癌称残胃癌。萎缩性胃炎、肠化、或假幽门腺化生、腺体囊性扩张及异型增生，这些病变以吻合口最为明显。上述病变的发生与十二指肠液和胆汁反流入胃有关。 (4)胃息肉与胃癌：胃息肉分为非肿瘤性和肿瘤型两类。非肿瘤性息肉包括炎性息肉和增生息肉，细胞分化良好，很少出现肠化和异型增生，恶变率仅1％左右。肿瘤型息肉也称腺瘤型息肉，占胃息肉的10％～25％，其个数、形态、大小表现不一。癌变率为15％～40%，直径大于2cm者癌变率较高。 【临床表现】 1.症状胃癌的早期常无特异性症状，甚至毫无症状，随着肿瘤进展，影响胃的功能时出现较明显的症状。胃癌的症状并非胃癌所特有，常与胃炎、溃疡病等胃的慢性疾患相似。 腹痛是胃癌最常见的症状。伴有食欲缺乏、消瘦、乏力，晚期大多明显消瘦、贫血、营养不良、水肿、全身衰竭。恶心呕吐，早期可能仅有进食后饱胀及轻度恶心感，随着病情进展而发生吞咽困难。胃窦部肿瘤可引起幽门梗阻，呕吐有腐败臭味的宿食。出血和黑粪也可在早期出现，少量出血时仅有粪潜血阳性，出血量较大时可以呕血及便血。 2.体征一般胃癌尤其早期胃癌，常无明显体征，可有上腹部深压痛。出现上腹部肿块、直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋巴肿大、腹水、肝大、黄疸等是胃癌晚期或已出现转移的体征。 【诊断和鉴别诊断】 1.诊断胃镜检查可发现早期胃癌，开展普查是提高早期胃癌诊断的有效方法。 2.鉴别诊断胃癌与溃疡难以从症状上做出鉴别。必须依赖钡剂检查和内镜检查。 【治疗】 1.外科治疗是治疗胃癌的主要手段，也是目前治愈胃癌的唯一手段。 2.化学药物治疗早期胃癌且不伴有任何转移者，手术后一般不需要化疗。晚期胃癌或其他原因不能手术者，化疗只能缓解症状，延长生命，而不能达到根治的目的。 3.胃癌放射治疗胃癌对放射线不敏感，可配合手术治疗。 4.胃癌内镜治疗 【转院要求】临床上高度怀疑或出现并发症应立即转上一级医院以明确诊断，从而确定治疗方案。 【预后及病人教育】 1.养成良好的生活饮食习惯，根除幽门螺杆菌，积极治疗溃疡病。 2.胃癌的预后取决于确诊时病期的早晚和治疗是否妥当。影响预后的因素包括肿瘤浸润的深度、淋巴结转移、远处转移、淋巴结清除、年龄及癌组织的类型。①一般认为早期胃癌治疗后5年存活率大于90％，侵犯肌层的5年生存率约为70％，侵犯浆膜层者为20 %。②胃癌的手术疗效与淋巴结的转移关系密切。有淋巴结转移者，5年生存率为11％～22％，无淋巴结转移可达36％～75％。且预后的好坏与淋巴的转移程度有关。③年龄。多数人认为60岁以上的胃癌病人其恶性程度较低、发展较慢、预后较好；30岁以下的病人，未分化癌的比例高，手术切除率低，预后也较差。 参考文献 [1]尹浩然,朱正纲,林言箴.进展期胃癌外科综合治疗的方法与步骤［J］.外科理论与实践,2000,5(3):134-135.
胃癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院 胃癌多学科综合治疗组制订
第二部分手术治疗原则 ◆根治性手术 根治术前评估： 建议多学科讨论确定手术或新辅助治疗。有梗阻出血倾向建议手术。腹腔
镜可用于评价是否有腹膜播散情况，以决定是否适合根治性手术和新辅助治疗。 手术方式： ·上1/3：（包括贲门）：根据情况选用近端胃大部切除或全胃切除。 ·中1/3: 全胃切除或胃大部切除。 ·下1/3：（包括胃窦）：首选根治性远端胃大部切除。 ·脾脏、胰体尾及联合脏器切除：脾门淋巴结转移、胰体尾及结肠受累，酌情联合脏器切除。推荐留空肠营养管。 ·建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5cm，贲门癌食道切缘＞3cm，切缘可疑者，应术中切缘冰冻病理检查。 ·切缘有3种情况： R0：切缘阴性； R1：切缘镜下阳性； R2：切缘肉眼阳性。 ·无法根治性切除的标准： 腹膜种植或远处转移 无法完全切除 肿瘤侵犯或包绕大血管
·淋巴结清扫范围推荐D2淋巴结清扫： D0：淋巴结清扫的范围未完成第一站淋巴结； D1：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一站淋巴结； D2：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一、二站淋巴结。 ◆姑息性手术 一类是患者有梗阻症状而原发灶不能切除，行胃肠道捷径或空肠造瘘手术以解决患者的进食问题。另一类是探查中发现有腹盆腔种植转移灶，已丧失根治性手术的机会，而原发灶又可切除，则局部病灶的切除可消除肿瘤出血、穿孔等危及生命的并发症，并可减少肿瘤负荷，提高术后化疗的效果。 第三部分病理诊断原则 原发性胃癌胃切除标本的检查 ?原发性肿瘤* ?外科切缘评估? ?淋巴结评估? 原发性胃癌的组织学类型§
小胃癌及微小胃癌的诊断和治疗（附19例报告） 随着腔镜的开展普及，早期胃癌的检出逐年增多。早期胃癌中病灶直径小于 1.0 cm 者称为小胃癌，直径小于0.5cm者称为微小胃癌[1]。我院自1997－2008年治疗胃癌病例中（病理证实）小胃癌12例,微小胃癌7例。为探讨小胃癌及微小胃癌的诊断和治疗，对其临床资料进 行回顾性分析，现报告如下。 1 临床资料 1.1一般资料 本组男性13例，女性6例。发病年龄36－75岁（平均57.5岁）。病例中有14例患者因胃 部疼痛不适就诊，3例因反酸、嗳气就诊，1例因黑便就诊，1例为单位体检发现。病例中有 胃溃疡或慢性胃炎病史者11例。 1.2 辅助检查 所有患者均行胃镜检查及活组织病理检查，证实为胃癌。胃窦部癌16例，胃体部癌3例。 1.3治疗方法 所有患者均行根治性切除胃十二指肠吻合术，均行D1根治术。术后病理证实有2例发生淋 巴结转移。 2 结果 所有患者术后均无并发症，顺利出院。术后12例(包括2例淋巴结转移者)静脉应用5－FU进行化疗。其余患者交代其口服希罗达进行化疗。病例中随访5年及5年以上者6例，3年者 4例，2年者2例，至今均无复发和转移。其余皆失访。 3 讨论 胃癌是我国常见恶性肿瘤之一,发病率和死亡率居消化道肿瘤的首位,占我国全部恶性肿瘤死 亡率的20%[2]。早期胃癌5年生存率达90%以上[3],微小胃癌及小胃癌国外报道5年生存率均达100%[4],早期发现、早期诊断、早期治疗是改善胃癌预后的关键。小胃癌及微小胃癌是胃 癌的早期过程，男性发病率高于女性,其临床症状隐匿，缺乏特异性,容易与慢性胃炎、消化 性溃疡等常见疾病的临床表现混淆；其病灶很小,增加了检查难度,误漏诊率较高。上消化道 造影是目前诊断胃癌的常用方法，然而由于小胃癌及微小胃癌病变小而浅，使主要通过观察 胃形态改变来判别疾病的上消化道造影较难作出正确诊断。纤维胃镜可在直视下观察胃内形 态变化，并能采取病变组织进行活检，是诊断小胃癌及微小胃癌的主要手段[5]。内镜医师应 重视胃镜下细小病变的鉴别，对黏膜有结节样粗糙隆起、黏膜上皮浅表糜烂或溃疡等部位要 特别注意，对可疑病变应在不同的充气条件下反复观察，并作钳取活检。活检时必须对准病 变边缘隆起的黏膜，而不是陷凹的底部。如高度怀疑肿瘤一次活检阴性,则可多次活检。对于 术前活检病理为重度不典型增生者，由于其中相当一部分已经是早期胃癌，应积极手术探查，术中根据冷冻病理结果决定进一步处理。小胃癌及微小胃癌好发于胃的中下部，形态上以凹 陷型为主。外科手术是目前治疗胃癌的主要手段,也是目前唯一可能治愈胃癌的方法。外科手 术目前仍以开放手术为主。从本组病例随访情况看，小胃癌及微小胃癌如能及时发现，早期 治疗预后较令人满意。但由于随访时间较短，病例样本量较小，尚需进一步研究。近年来有 医院采用内镜下黏膜切除术（EMR）取得良好效果，证明合理采用内镜下治疗，可减少患者 创伤，改善生活质量，有待进一步推广。小胃癌及微小胃癌的发现和正确诊断已经成为胃癌 临床研究中的重要课题。 参考文献
胃癌的诊断与治疗最新综述 全球范围内胃癌的死亡率很高，其中男性约为14.3/10万，女性约为6.9/10万，男性高于 女性。胃癌的发病率有明显的地域差异：东亚、东欧和南美最高，非洲南北部最低。晚期胃癌可转移至肝、胰腺、大网膜、食管、胆管以及淋巴结的部位，治疗效果较差，因此早期诊断至关重要。本文主要综述了胃癌的预防、早期诊断与治疗等方面的问题。 全球胃癌发病率分布图 胃癌指源自胃粘膜＜腺癌）、胃壁结缔组织＜胃肠间质瘤），神经内分泌组织＜类癌）或淋巴组织＜淋巴瘤）的恶性肿瘤，本综述主要讲述的是胃腺癌＜占胃恶性肿瘤＞90% ），根据 其大体形态可分为：息肉型、溃疡型、弥漫浸润型＜革囊胃）。 胃癌的危险因素 据美国公布的报告，2018年全世界估计有99万胃癌新患者＜其中男性为64万，女性为 35万），主要发病年龄在60-84岁。男性中，胃癌的发病率仅次于肺癌、前列腺癌和结直 肠癌，占第四位。在女性中，胃癌的发病率居第五位，排在乳腺癌，宫颈癌、结直肠癌和肺癌之后。 2006年至2008年期间胃癌发病率下降，一部分与幽门螺杆菌感染和吸烟人数下降有关，另一部分与冰箱的普及后，新鲜蔬菜水果摄入增加、腌制食品和罐头摄入减少有关。 HP感染是胃癌最主要的危险因素。全球范围内大约20亿人感染HP，其中约100万将发 展为胃癌。一项荟萃分析结果表明，HP感染使胃癌的发病率显著提高。除了HP感染外, 性别、遗传、睡眠严重不足、饮食无规律、工作和心理压力过大等都可导致胃癌的发病率增加。 饮食结构不合理、环境污染严重等因素会破坏胃肠道的正常功能，严重损伤胃黏膜，导致胃炎、胃溃疡等疾病，增加癌变几率。近期有研究表明，恶性贫血也会增加胃癌的发病率。 胃癌的诊断 体征 胃癌的症状往往不是很典型，这使得诊断有些困难。来自美国国家癌症研究所的数据表明，年龄在60-84岁的男性患者，如果有上腹部疼痛和体重减轻等症状，高度考虑胃癌。胃癌的患者很少有恶心、吞咽困难＜近端和胃食管交界性肿瘤）和黑便等症状，教科书中 的Virchow淋巴结和Sister Mary Joseph '结节在初诊时很少见到。如果患者有以下症状，注意可能是胃癌： 新发的消化不良＜＞55岁患者）； 上消化道肿瘤家族史； 体重减轻； 消化道出血； 进行性吞咽困难； 吞咽疼痛；
胃癌的诊断 胃癌的诊断依据 胃癌是最常见的肿瘤之一，为了让患者得到最佳的治疗方案，就得进行详细的胃癌诊断，胃癌的诊断方法在临床上主要有以下几种： 1.男性居多，发病年龄以中年和老年多见，41～60岁之间占2/3。 2.症状：早期症状不明显，中晚期可见胃脘饱胀疼痛，餐后加重，食纳乏味，体重减轻，咽下困难，胃疼无间歇性，不为食物或制酸药缓解，甚者出现胃脘剧烈性钻痛而放射至背部。亦可见恶心、呕吐、吐血、黑便、面色无华。如癌肿转移，可见黄疸、腹泻、骨痛、咳嗽、喘促、腹水等相应脏器受累的表现。 3.体征：中晚期可于胃脘部触及质地坚硬，呈结节状的肿块，有压痛，可移动，左锁骨上核肿大、质硬、推之不移，或有腹水征。 4. 内镜检查（胃镜）：目前胃镜已成为诊断上消化道疾病的最重要工具。临床上所使用的内镜主要有纤维内镜、电子内镜、超声内镜三种。胃癌的内镜及超声内镜特征对于胃癌内镜下主要观察病变的基本形态：隆起、糜烂、凹陷或溃疡；表面色泽加深或变浅；粘膜面粗糙不光滑；有蒂或亚蒂；污苔附丽与否；病变边界是否清楚及周围粘膜皱襞性状态情况。和正常粘膜对比的方法来区分辨别病灶。胃镜检查特别适用于：①怀疑胃部良性或恶性肿瘤者； ②短期内动态观察胃的溃疡性病变，以鉴别良性或恶性；③锁骨区淋巴结转移癌找原发灶。胃镜能够直接观察胃粘膜变化，通过胃镜对病变组织进行活检，镜下应估计癌的大小，小于1cm者称小胃癌，小于0.5cm者称微小胃癌。从而提高胃癌的早期发现。而且对胃的癌前病变如胃息肉、胃溃疡、慢性萎缩性胃炎，尤其是伴肠上皮中重度化生或不典型增生者活检确诊后予以积极治疗，确保了胃癌的早期发现早期治疗的目的。 5. X线钡餐检查：钡剂造影是胃肠道肿瘤检查的首选和主要方法，对胃肠道肿瘤的诊断有重要意义。对于老年人、儿童、脊柱严重畸形者，有心血管并发症者，以及恐胃镜者，胃肠钡餐X线检查应是除胃镜外的首选。但也有些病变是X线检查难以发现的，例如早期胃癌等。因此，X线诊断必须密切结合临床，对可疑病灶反复检查，严密随访，X线检查阴性不能排除病变的存在。钡剂造影推进了“胃肠动力学”的发展，胃肠动力学是研究胃肠道的运动功能，以及在钡剂造影中所发生的系列技术变化，它是发挥气钡双重对比造影优势的关键所在。，尤其是对早期肿瘤的检出，具有重要的诊断价值。 6. B型超声检查：1.正常胃壁结构破坏：癌肿沿胃壁浸润生长，常侵犯胃壁各层，使胃壁增厚，层次模糊不清，粘膜面粗糙、不光整，①如隆起型胃癌，肿瘤由胃壁间突入腔内，表面凹凸不平呈菜花样，图像酷似“戒指样”改变。②溃疡型胃癌、因病变区表面有污浊或出血点，故回声较强，而且癌瘤常达肌层形成大而浅的盘状溃疡，其边缘有一圈堤状隆起，中间凹陷，常见回声失落现象，酷似“火山口”或“弹坑样”图像改变。③浸润型，因癌肿浸润生长累及胃壁各层，使胃壁局限或弥漫型性增厚，界线不清。2.胃形态异常，胃动力学发生变化：因上述原因肿瘤侵犯胃壁造成胃壁不规则增厚，致使胃腔狭窄变形。而且因癌肿生长，胃壁僵硬，蠕动减低或消失导致胃排空缓慢，胃液潴留。3.胃癌的转移表现：胃癌转移分直接扩散、血行、淋巴转移及种植方式转移。直接蔓延主要因肿瘤侵犯到浆膜层，常常波
胃癌规范化诊疗指南(试行)
1 范围 本规范制定了胃癌（包括食管胃交界癌）的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本标准主要适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对胃癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 早期胃癌(early gastric cancer,EGC)：是指病变局限于粘膜或粘膜下层，不论有无淋巴结转移的胃癌，在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)、浅表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。 3 缩略语 下列缩略语适用于本指南。 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原
4 诊治流程图 5 诊断依据 5.1 病因 胃癌的病因迄今尚未阐明，但多种因素会影响胃癌的发生。目前所知主要与下列因素相关：①幽门螺杆菌感染；②亚硝基化合物；③高亚硝酸盐的摄入；④二羰基化合物；⑤真菌；⑥遗传性。 5.2 高危人群 5.2.1 性别：男性患胃癌的几率为女性的1.5倍。 肿瘤标志物检测、影像学及内镜等检查 组织或病理学检查 拟诊胃癌病例 胃癌门诊 继续随访 可切除性评估 不可切除 可切除 排除诊断 确定诊断 部分早期胃癌 中晚期胃癌 以放化疗为主的综合治疗 以手术为主的综合治疗 高级别上皮内瘤变 粘膜内癌 内镜下微创治疗 随访
5.3.2 年龄：胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高。 5.3.3 饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼。 5.3.4 吸烟：吸烟男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2 倍。 5.3.5 治疗：接受过胃部手术。 5.3.6 癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉。 5.3.7 家族肿瘤疾病史：包括家族胃癌史，遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等。 5.3.8 恶性贫血：常合并萎缩性胃炎。 5.3.9 肥胖：超过正常体重20～25公斤的男性患胃癌风险更高。 5.3.10 经济状况：经济较差的地区，胃癌的发病率较高。 5.3 症状 5.3.1 发病时间 发病到就诊时间，在3个月之内占10%，在3个月至2年之间占70%，在2年以上占20%。 5.3.2 主要症状 没有特异性表现。癌症早期几乎不会有症状，以消瘦为最多，其次为胃区疼痛、食欲不振、呕吐等。初诊时患者多已属晚期。早期胃癌的首发症状，可为上腹不适(包括上腹痛，多偶发)，或饱食后剑突下胀满、烧灼或轻度痉挛性痛，可自行缓解；或食欲减退，稍食即饱。癌发生于贲门者有进食时哽噎感，位于幽门部