（创新管理）创新型企业自
评估报告
附件2：
创新型企业自评估方案企业名称：
企业地址:
二○壹○年九月
填写要求
创新型企业自评估方案根据评价指标体系涵盖四部分内容，包括企业基本情况、企业定量评价说明、定性评价说明以及关联附属调查表格等，请认真如实填写。具体要求如下：1．指定专人会同企业财务、统计部门人员填写。
2．填表用语简洁明了，数据详实、准确。
3．表内栏目不得空缺，如某项栏目内容没有，请填“无”。
4．表格中内容如果页面不够填写，能够扩充或加页。
5.本表填写内容中涉及到的企业关联情况，如技术创新战略、技术创新试点方案、重要管理制度、审计方案及财务报表、获奖证书、专利证书、有关认定证书等需要提供关联复印件且单独装订壹且附上。包括①营业执照、②技术创新战略和技术创新试点方案、③重要管理制度、④上报统计局的规模之上工业企业科技活动情况、⑤会计师事务所出具的近三年财务报表、资产负债表、利润表、现金流量表、⑥科技支出和科研成果情况表、⑦发明专利和实用新型专利、⑧国际、国家、行业标准等。
6．各种数据的统计截止日期为2010年6月30日（其中专利数据截止到2010年9月底）。
7．附表只填写企业重要的、有代表性的内容。
8．企业法定代表人确认所添写内容准确无误后，于本表承诺书上签字盖章，否则本表无效。
报送方式：表格填写完毕后，报送企业所于市科技局，
纸质材料壹式6份，光盘1份。其中省属企业上述材料另抄送省国资委1份。
报送时间：送达市科技局时间为2010年10月12日前。
填表人（签字）：填表日期：
联系电话：手机：
电子邮件：
承诺书
经核实，本表中所填数据和情况描述准确无误，
填表单位承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责。企业法定代表人（签字）：年月日
企业（盖章）：年月日
壹、企业基本情况
二、企业定量评价说明
三、企业定性评价说明
附表壹：
获得重大科技奖励情况
附表二：
企业近三年内壹项突出的技术创新
2008年1月-2010年6月
说明：于横线上汉字表述，于方框中标明择壹选择项。
技术创新项目名称：
项目起止时间：
壹、这项技术创新的类型
1产品创新2工艺创新3其他
二、实施这项技术创新的直接原因
三、这项技术创新的新颖性范围
1本企业2本省同行业3国内同行业4国际同行业
100个汉字）：
五、这项技术创新的总费用（研究费；购买技术费；工程化、试生产费用和人员培训费等）
1少于1000万元43000万元-4000万元71亿元-5亿元
21000万元-2000万元54000万元-5000万元85亿元-10亿元
32000万元-3000万元65000万元-1亿元910亿元之上
若这项技术创新的总费用超过1亿元，请再填写实际值（保留俩位小数）
项）：
1开发了全新的产品4开拓全新市场7提高了产品质量
2替代淘汰的产品5降低了生产成本9其他
3增加或保持了市场份额6减少了环境污染
七、这项技术创新于2009-2010年6月产生的效果（单位：万元）
1．产品创新经济效益7．工艺创新经济效益
2．产值8．减少成本
3．销售收入9．减少能耗
4．利润10．环境改善
5．上缴税金11．劳动生产率提升
6．其他12．其他
附表三：
企业拥有专利和非专利独占技术情况
表1企业拥有专利情况
填写说明：
1.请将企业获得授权的有效专利全部列出，且按时间逆序排列；
2.专利类型请按“A发明、B实用新型、C外观设计、D软件著作权等其他知识产权”依次列出；
3.专利应用阶段请按“A应用于规模化生产、B应用于小批量生产、C应用于试生产、D其他”进行选择。
表2企业近三年专利申请情况（2008年1月-2010年9月）
填写说明：
1.请将企业近三年申请的专利全部列出，且按时间逆序排列；
2.专利类型请按“A发明、B实用新型、C外观设计、D软件著作权等其他知识产权”依次列出；
表3企业拥有非专利独占技术情况
填写说明:
1.技术水平请按“A国际领先、B国内领先、C行业先进”进行选择
2.技术性质请按“A行业主流技术、B行业前沿技术”进行选择。
3.涉及企业商业秘密等的关联技术情况不需列明。
附表四：企业主持制定及参和制定标准情况
填写说明：
备注栏请说明，是主持制定仍是参和制定三类标准，及正于研究制定标准仍是已经有关部门批准为标准。