重睑术
主诉：单眼皮，影响美观5年余
现病史：患者于5年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”，且上睑较肿，晨起及哭泣时明显，随年龄增长，“单眼皮”及上睑臃肿的形态无明显改善，一直未予诊治，现觉上睑形态影响美观，遂来我院要求手术治疗。
既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。
专科情况：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按压双上睑可触及眶内脂肪较多。上睑遮盖角膜上缘约2mm，下睑缘与角膜边缘相接触。双侧上睑形态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，右侧未见重睑皱褶。（内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和泪阜。-内眦赘皮）双侧上睑提肌力约为10mm，双眼角膜及结膜未见炎症反应。
辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性。
初步诊断：1.双侧单睑 2.
处理：1，拟于今日在局麻下行“重睑术”。
2，术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名：
手术记录1：重睑+内眦切开
患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。行双侧内眦设计L型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，用8-0丝线缝合切口。行双侧上睑局部注射局麻药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电凝止血。用7-0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返。
手术记录2：重睑埋线+内眦横行切口
患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。行双侧内眦设计L形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0丝线缝合皮肤。行双侧重睑术。行右侧手术。在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口a、b，用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由c点进针经粘膜下至d 点出针，相当于b点皮肤切口处，由d点进针翻转上睑至b点出针，由b点进针经皮下至a点出针。结扎线埋植于皮下。依法行于左侧。双上睑外形良好。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返病室。
上睑皮肤松弛矫正+眼袋矫正主诉：上眼皮松弛、下眼皮臃肿，影响美观15年
现病史：患者于15年前无明显诱因发现上、下眼皮出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变松，上眼皮遮盖部分视野，下眼皮局部膨隆、突出，影响美观，未予诊治，今来我院就诊，要求手术治疗。
既往史：体健，有青霉素类药物过敏史，有妊娠史，否认外伤史、手术史及药物过敏史。
专科检查：头颅五官无畸形，上、下睑眼睑无外翻，上睑遮盖角膜上缘约2mm，睁闭眼时可见多层重睑皱褶，双侧皱褶及重睑线形态不对称，上眼睑皮肤松垂，堆积于睑板前，左侧更为严重，睁眼时呈“三角眼状”。上睑皮肤弹性较差，双眼角膜及结膜未见炎症反应。双侧瞳孔等大、等圆，下睑眼睑皮肤松弛下垂，皮肤弹性较差，局部脂肪突出，呈“袋状”，尤以中、内侧为重，表面皮肤颜色偏黑，下睑鼻颧沟于颧沟连成一体。外眦处可见明显鱼尾纹或外眦角下垂；下睑沟凹陷不明显。
辅助检查：血常规: 正常；HBsAg：阴性；BS：6.6mmol/L。
初步诊断：1.上睑皮肤松弛 2.下睑袋
处理：1.局麻下行“上睑皮肤松弛矫正术+下睑袋矫正术”；
2.术后抗炎、止血等对症治疗。
医师签名：
眼袋分型：1、单纯皮肤松弛型；2、眶脂肪脱垂型；3、单纯眼轮匝肌肥厚型；4、混合型。严重程度可分为轻度、中度、重度。
手术分型：经皮肤入路法（外路法）、经结膜入路法（内路法）内路法适用于年轻人袋内容物轻度膨出的下睑眼袋。
术前检查;1坐位、仰卧位检查：有无下睑松弛性外翻、睑球分离、上睑外侧皮肤松弛下垂、外眦角移位、鱼尾纹的程度和走向。2、睁闭眼、张开口试验：估计多余的皮肤量.
下睑袋矫正术-（弓状缘释放、眶脂肪保留的下睑袋矫正术）主诉：下眼皮皱纹伴臃肿，影响美观15年余
现病史：患者于15年前无明显诱因发现下睑出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变松，下睑局部膨隆、突出，一直未予诊治，近年来，自觉下睑形态严重影响美观，今来我中心就诊，要求手术治疗。
既往史：既往体健，否认外伤史、手术史及药物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。
专科检查：头颅五官无畸形，上、下眼睑无外翻，结膜可见轻微充血及水肿，下眼睑皮肤松垂，局部静态性皱纹较多，皮肤弹性稍差，局部脂肪突出，呈“袋状”，尤以中、内侧为重；下睑沟略有凹陷。
辅助检查：血常规: 正常；HBsAg：阴性；血糖：5.6mmol/L。
初步诊断：下睑袋
处理：1.局麻下行“下睑袋矫正术”；
2.术后抗炎、止血等对症治疗。
医师签名：
手术记录1：外切
术前拍照,于双下睑缘约0.3cm处设计并标画手术切口线。患者平卧位，常规消毒铺巾。行右侧下睑术区局部麻醉，沿术前设计的切口线切开皮肤，用眼科剪将皮肤与肌肉分离至眶缘，在切口线下5mm左右切开肌肉，完整暴露眶隔前筋膜，贴近眶缘切开眶隔前筋膜，打开眶内脂肪，充分止血，取5-0尼龙线将眶隔及框内脂肪固定于眶骨膜上，取7-0尼龙线缝合眶隔前筋膜，将眼轮匝肌向外上方提紧吊于眶外缘骨膜上，祛除多余的眼轮匝肌，嘱患者向上睁眼，祛除多余皮肤，观察下睑外形良好，用8-0尼龙线缝合切口。依法行左侧手术，双侧对比观察满意，术程顺利，术中出血少，安返。
手术记录2：内切
术前拍照。患者平卧位，常规消毒铺巾。分别于双下睑睑结膜，及下睑带术区行局部麻醉。横行切开下睑结膜，局部剥离，达眶膈后，打开眶隔，祛除自然疝出的内,中,外眶内脂肪，并止血。术毕，术区加压包扎。
假体隆鼻术
主诉：鼻梁较低，影响美观5年余
现病史：患者自诉于5年前发现鼻梁及鼻根较低，随年龄增长鼻部不断发育，鼻梁部形态变化不明显，。一直未予诊治，自觉鼻部形态影响面部美观，（近年来此感觉愈加强烈），今到我院，要求手术治疗，改善鼻部形态。
既往史：既往体健，否认外伤、手术及输血史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。
专科情况：鼻部居中，鼻梁无明显偏斜，鼻梁及鼻根部较低，鼻根位于内眦连线水平，鼻面角约为20゜，鼻尖、鼻翼、鼻小柱形态尚可；双鼻道通畅，鼻小柱及鼻中隔无偏斜，鼻道内未见炎性分泌物。
辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性。
初步诊断：低鼻梁
处理：1，拟于今日局麻下行“假体隆鼻术”；
2，术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名：
手术记录：
患者取平卧位，常规消毒铺巾。取耳软骨备用。于右侧鼻孔缘，鼻尖处局部注射局麻药。于右侧鼻孔缘切口切开皮肤，向鼻尖局部剥离，见鼻假体，用血管钳钳夹，取出鼻假体。于鼻部设计画线，根据患者鼻部情况雕刻假体，固定耳软骨于鼻假体鼻尖处，并浸泡于消毒液。沿右鼻孔缘切口，按画线指示沿鼻翼软骨和鼻骨表面分离，分离范围上达鼻部黄金点，下至鼻尖，鼻小柱亦行剥离。将雕刻好的鼻假体置入剥离腔内，调整至位置居中，鼻形良好。用6-0尼龙线间断缝合手术切口。术毕。
1.低鼻梁
2.阔鼻
3.歪鼻（隆鼻+鼻尖缩小+截鼻骨+鼻翼缩小）
主诉：鼻部形态欠佳，影响美观5年余
现病史：患者于5年前无意中发现鼻部较为宽大，随年龄增长，鼻部伴随面部不断发育，于青春期结束后，鼻部形态基本稳定，自觉鼻部较为宽大，鼻梁较低，一直未予诊治，近年来自觉鼻部形态影响美观，今来我院，要求手术治疗。
既往史：既往体健，否认外伤、手术史及麻醉史，否认高血压史及药物过敏史。
专科检查：鼻部居中，鼻梁呈凸向左侧的弧形，弧形顶点距中线距离约3mm，鼻根部较低，位于内眦连线水平。鼻梁稍低、宽大，鼻面角约为20゜。鼻梁中部宽度大致等于内眦间距，鼻尖部较低，宽大，呈“球形”，鼻尖部毛孔粗大，有多个点状凹陷，鼻尖表现点不
明显。鼻翼宽大，双鼻翼宽度大于内眦间距，鼻小柱较短，居中，鼻小柱长度大致等于鼻尖上下小叶的高度；双鼻道通畅，鼻中隔无偏斜，鼻道内无脓性分泌物。
初步诊断：1. 低鼻梁2. 阔鼻 3.歪鼻
处理：1，拟于今日局麻下行“1.假体隆鼻术2.鼻骨截骨术3.鼻尖缩窄术4.鼻翼缩窄术”；2，术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名：
手术记录：（重睑修复术+鼻综合整复术+下颏注射物取出术、假体隆颏术）患者取平卧位，常规消毒铺巾，术前于双上睑设计并标画拟重睑线。上睑局部注射局麻药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，祛除部分皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，取出所有埋线，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，剪开眶隔，祛除疝出的多余脂肪，电凝止血。用7-0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。双上睑外形良好。术毕。6：全麻生效后，患者取平卧位，术区常规消毒、铺巾。取耳甲腔软骨备用。术前设计画线。鼻部局部注射局麻药，取“飞鸟形”切口，沿鼻小柱切口切开皮肤，向鼻尖局部剥离，按画线指示沿鼻翼软骨和鼻骨表面分离腔隙，分离范围上达鼻部黄金点，下至鼻尖，鼻小柱亦行剥离。用刮勺刮取注射物，注射物不明，反复冲洗腔隙，暴露鼻中隔软骨，截取所需的中隔软骨。根据患者鼻部情况雕刻假体，并浸泡于庆大盐水中。将取下的中隔软骨及部分耳软骨固定于鼻中隔软骨上，修剪大翼软骨及周围的软组织，调整大翼软骨的位置，将雕刻好的鼻假体置入剥离腔内，调整至位置居中，观察外形良好。逐层缝合皮肤。双侧鼻孔填塞膨胀海绵，取耳软骨处打包。在龈齿沟的唇侧唇系带右侧纵行切开黏膜,肌肉组织,至颌骨颏突骨膜上 ,然后用骨膜剥离子于骨膜下剥离至颏部，按预先设计的范围分离出骨膜下腔隙，见注射物于各层次，注射物不明，取出并反复冲洗腔隙，雕刻硅胶假体，浸于碘伏中，再将雕刻好的假体硅胶置入剥离的腔内，调整假体位置，至外形满意。行肌层,黏膜层间断缝合，外固定防止假体移位。术毕，术程顺利，术中出血少，麻醉效果满意。
自体脂肪颞部填充+隆鼻+隆下颌主诉：面部形态欠佳，影响美观15年
现病史：患者自诉于15年前进入青春期后即发现鼻部塌陷、下颌部短小、头部“太阳穴”处凹陷，随年龄增长，面部形态有较大改变，于20岁时面部五官形态固定，但鼻部、下颌及颞部形态未见较大变化。无伴恶心、乏力、头晕头痛等症，无黄疸，无明显消瘦，一
直未到外院就诊。现自觉面部形态欠佳，影响美观及自信，遂来我院要求手术治疗，门诊以“1.颞部凹陷 2.鞍鼻 3.下颌后缩”收住入我科。近日来，患者精神状态良好，睡眠及饮食正常，大小便正常。
既往史：既往体健，否认外伤及输血史，否认药物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地长久居住史，无血吸虫、毒物接触史；平日生活起居规律，无烟酒嗜好，无性病冶游史。
月经史：13岁，3-6/26-30,2011-6-20，量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异味。
婚育史：未曾婚育。
家族史：否认家族遗传病史及相关病史。
专科情况:头颅呈菱形，额部稍窄，颞部较平，颞肌欠发达，咬牙时颞部隆起不明显。鼻梁向下塌陷，形如马鞍，鼻翼、鼻孔形态尚可；双鼻道通畅，鼻小柱及鼻中隔无偏斜，鼻道内无脓性分泌物。下颌部前凸但颏部发育不足，颏部后缩。
辅助检查：WBC:5.8×109/L；N：4.0×109/L；L：26.4%；HBsAg：阴性。
入院诊断：1.颞部凹陷
2.鞍鼻
3.下颌后缩
医师签名：
假体隆颏术
主诉：下巴较短25年，隆下巴术后不满意，影响美观3年
现病史：患者于25年前无明显诱因发现下巴较短，随年龄增长，面部骨骼形态略有改变，但下巴较宽较短，于2009年到我院就诊，在局麻下行“隆颏术”，术后自觉下巴形态明显改善，但下巴前翘仍不满意，影响美观，现来我院要求手术治疗。
既往史：既往体健，否认外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。
专科情况：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，颏部形态短小、后缩，微笑时，颏下肌肉略向左偏斜，下颌骨颏部大致对称，触摸下颌骨连续，未明显触及假体外缘。
辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性。
初步诊断：1.下颏后缩2.隆颏术后不满意
处理：1，拟于今日局麻下行“隆颏术”；
2，术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名：
手术记录：
患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前设计画线，根据患者下颏部情况雕刻假体，并浸泡
于消毒液。颏部局部注射局麻药后，在龈齿沟的唇侧0.5cm处横行切开黏膜，肌肉组织，至颌骨颏突骨膜上，然后用骨膜剥离子于骨膜下剥离至颏部，按预先设计的范围分离出骨膜下腔隙，将雕刻好的假体置入剥离的腔内，调整假体，至外形满意。行骨膜层、肌层、黏膜层间断缝合，外固定防止假体移位。术毕，安返病房。
自体脂肪丰颞
主诉：太阳穴凹陷，影响美观20年余
现病史：患者于20年前无明显诱因发现太阳穴处较平，额头较窄，随年龄增长，面部骨骼逐渐发育，太阳穴处略有凹陷，一直未予以诊治，现因太阳穴处凹陷，影响美观，遂来我院要求手术治疗。
既往史：曾患有“病毒性心肌炎”，现已治愈，曾于3年前在当地医院行“上睑皮肤松弛矫正+眼袋祛除术”否认肝病史，否认高血压史及药物过敏史。
专科情况：头颅呈菱形，额部稍窄，额颞角明显，颞区局部凹陷，上至额颞角，前至眶外缘，下至颧弓上缘，后至发际缘，头发内颞区凹陷不明显，颞肌欠发达，咬牙时颞部未见明显隆起。
辅助检查：WBC:5.5×109/L；N:3.7×109/L；L%：27.4%；
BS：6.6mmol/L；HBsAg：阴性。
初步诊断：颞部凹陷
处理：1，拟于今日局麻下行“颞部填充术”；
2，术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名：
手术记录：（自体脂肪丰全面部）
患者取卧位，常规消毒铺单。于肚脐旁行利多卡因局麻，切开一个0.5cm长小切口，于切口处进针，注入肿胀液500ml。抽取脂肪220ml，离心机分离后脂肪130ml。静脉抽取30ml新鲜血液，离心机分离后将血清与分离后的脂肪混合。于面部标画设计线。于额部注入38ml脂肪，以手指按压塑形。于颞部处注入脂肪，左边15ml，右边10ml，以手指按压塑形。双侧基本一致。于泪沟处注入脂肪，左右各1ml，以手指按压塑形。于鼻部处注入2.7ml脂肪，以手指按压塑形。于左右苹果肌左右各注入脂肪5ml、4ml，以手指按压塑形，双侧基本一致。于双侧面颊左右注入脂肪8ml、8.5ml，以手指按压塑形。于鼻唇沟处注入脂肪左右各3ml，以手指按压塑形。于唇部注入2.5ml脂肪，以手指按压塑形。于下巴处注入10ml脂肪，以手指按压塑形。术毕，安返病房。
哺乳后乳腺萎缩（假体）
主诉：哺乳后乳房形态欠佳，影响美观20年
现病史：患者自诉于20年前生育、哺乳12个月后开始发现乳房萎缩、胸部皮肤松弛，随时间推移，乳房体积不断减少，并于哺乳后1年左右，乳房大小、形态固定，7年后再次生育，未哺乳，随年龄增长，乳房形态又略减小，无伴恶心、乏力、头晕头痛等症，无黄疸，无明显消瘦。一直未曾到外院就诊，近年来自觉乳房形态欠佳，影响美观，并逐渐影响其自
信，今来我院要求手术治疗，门诊以“产后乳腺萎缩”收住入我科。近日来，患者精神状态良好，睡眠及饮食正常，大小便正常。
既往史：既往体质一般，有“甲状腺”手术史（具体诊疗不详），否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史。
专科情况:双侧乳房扁平，大小、形态大致对称，乳房底盘半径约4cm，突度约2.5cm，大小约110ml；乳房皮肤柔软、弹性较差，乳房皮肤无瘢痕，皮下及乳腺组织主要分布内、外下象限，较少；乳房未触及包块及结节，无触痛，可触肋骨外形，乳房活动度尚可,腋窝淋巴无肿大；胸围约78cm，双乳头间距约17cm，胸乳线左侧约：18cm，右侧约：18cm。
辅助检查:血常规：WBC:5.5×109/L；N: 3.8×109/L；L%:22.6%；N%：69.0%；
凝血四项：PT: 11.7s；TT:12.5s；APTT:33s；FIB：3.185 g/l；
肝肾尿常规正常；输血前四项：均阴性； ECG:正常心电图；
乳腺B超：双侧乳腺小叶增生。
入院诊断：哺乳后乳腺萎缩
医师签名：
手术记录
患者取平卧位，外展双上肢。常规消毒铺巾。待全麻生效后，先行右侧手术，局麻乳晕，继于胸大肌后间隙注射肿胀液（肿胀液配比：500生理盐水+肾上腺素0.75ml）80ml。沿标记线切开皮肤及皮下组织，放射状切开乳腺组织，剥离胸肌筋膜后间隙，向下分离出新的乳房下皱襞。同法分离左侧腔隙，双侧腔隙以冲洗液冲洗，双侧分别曼托硅胶假体左侧235ml，右侧235ml，调整假体形态至满意，通过腋下切口于双侧腔隙留置负压引流管。逐层缝合切口，固定引流管，并抽吸引流管至负压。术毕，麻醉清醒后，安返。
哺乳后乳腺萎缩（自体脂肪丰乳）主诉：产后乳房形态欠佳3年
现病史：患者自诉于3年前生育、哺乳后开始发现乳房萎缩、胸部皮肤松弛，随年龄增长，乳房体积不断减少，哺乳后半年左右，乳房大小、形态基本稳定，无伴恶心、乏力、头晕头痛等症，无黄疸，无明显消瘦。未曾到外院就诊。现自觉乳房形态欠佳，影响美观及自信，遂来我院要求手术治疗，门诊以“产后乳腺萎缩”收住入我科。近日来，患者精神状态良好，睡眠及饮食正常，大小便正常。
既往史：既往体健，自诉于十多年前在当地医院行“右侧腹股沟疝修补术”（具体不详），否认药物过敏史，否认外伤及输血史。
个人史：生于原籍，否认外地长久居住史，否认血吸虫、毒物接触史；平日生活起居
月经史：12岁，3-6/24-28,2011-8-2，量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异味。
婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。
家族史：否认家族遗传病史及相关病史。
专科情况：双侧乳房扁平，大小、形态不对称，乳房半径左侧约5cm，右侧约6cm，突度约2.5cm，大小约左侧约180ml，右侧约200ml。皮肤柔软光滑，乳房皮肤无瘢痕。双侧乳头大致对称，皮下及乳腺组织分布均匀，较少。乳房未触及包块及结节，无触痛，可触肋骨外形，乳房活动度尚可,腋窝淋巴无肿大。胸围约84cm，双乳头间距约21cm，锁骨中点至乳头距离约15cm，胸乳线约16cm，乳头至乳房下皱襞距离左侧约7cm，右侧约8cm。
辅助检查：
血常规：WBC: 3.9×109/L；N: 2.5×109/L；L%: 28.8%；BS：5.3mmol/L；
凝血四项：PT: 12.6s；TT: 10.2s； APTT:25.4s； FIB：278mg/dl；
肝肾尿常规正常； ECG:正常心电图；输血前四项：阴性；
乳腺B超：双侧乳腺未探到明显肿块。
入院诊断：1.产后乳腺萎缩
2.鼻唇沟凹陷
医师签名：
哺乳后乳腺萎缩（自体脂肪丰乳第二次）主诉：丰胸术后形态不满意3个月
现病史：患者因“产后乳房形态欠佳3年”，于2011年8月17日来我院就诊，诊断为“产后乳腺萎缩”，于当日在全麻下行“自体脂肪细胞丰乳术”，于术后第7天拆除吸脂孔及脂肪注射孔缝线，当时胸部较肿，随时间推移，乳房肿胀逐渐消退，于术后1个月时自觉乳房形态满意，近2个月来乳房大小略有减小。自觉乳房形态没有达到自己理想形态，影响美观及自信，遂来我院要求再次矫正，门诊以“1.产后乳腺萎缩2.自体脂肪丰乳术后”收住入我科。近日来，患者精神状态良好，睡眠及饮食正常，大小便正常。
既往史：既往体健，自诉于10多年前在当地医院行“右侧腹股沟疝修补术”（具体不详），否认药物过敏史，否认外伤及输血史。
个人史：生于原籍，否认外地长久居住史，否认血吸虫、毒物接触史；平日生活起居
月经史：12岁，3-6/24-28,2011-1-22，量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异味。
婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。
家族史：否认家族遗传病史及相关病史。
专科情况：双侧乳房呈“袋状”，大小、形态大致对称，乳房半径约6cm，突度约3cm，大小约约270ml。皮肤柔软光滑，乳房下皱襞内侧可见长约3mm切口瘢痕，呈淡褐色，局部平整。双侧乳头大致对称，皮下及乳腺组织分布均匀，乳房上极组织量较少。乳房未触及包块及结节，无触痛，可触肋骨外形，乳房活动度尚可,腋窝淋巴无肿大。
辅助检查：
血常规：WBC: 5.8×109/L；N: 4.5×109/L；L%: 18.1 %；
凝血四项：PT: 14.3s；TT: 11.1s； APTT:30.4s； FIB：458mg/dl；
肝肾尿常规正常； ECG:正常心电图；输血前四项：阴性；
乳腺B超：双侧乳腺未探到明显肿块。
入院诊断：1.产后乳腺萎缩
2.自体脂肪丰胸术后
医师签名：
鼻整形术后二次修复术+植眉术主诉：鼻部、眉部整形术后形态欠佳，影响美观半年
现病史：患者于2011年9月份因“隆鼻术后形态欠佳、眉形不佳”，到岳阳市亚美整形医院就诊，行“鼻假体取出+隆鼻术+切眉术”（具体不详），术后恢复可出院时鼻部及眉部较肿胀，切口如期愈合拆线，术后三个月左右鼻部完全恢复，自觉鼻部形态不自然，鼻子长度不足，眉毛稀少，眉形丑陋，无伴恶心、乏力、头晕头痛等症，无黄疸。随年龄增长，鼻部外观无明显改变。其间未予再次诊治，今来我院，强烈要求手术修复鼻部及眉部，门诊拟“1.隆鼻术后形态不良2.切眉术后”收住入我科。近日来，患者精神较为偏执，睡眠及饮食正常，大小便正常。
既往史：既往体健，于10余年前在外院行“隆鼻术”（具体不详），否认外伤、输血史，否认药物过敏史。
个人史：生于原籍，否认外地长久居住史，否认血吸虫、毒物接触史；平日生活起居
规律，否认烟酒嗜好，否认冶游史。
月经史：13岁，3-6/26-30,2012-3-22，量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异味。
婚育史：尚未婚育。
家族史：否认家族遗传病史及相关病史。
专科情况：鼻梁居中，鼻根部较宽，鼻背挺直，鼻根部大致位于“黄金点”，鼻尖部较低，较圆、上翘，鼻尖表现点不明显，鼻翼、鼻孔形态尚可；双鼻道通畅，鼻小柱、鼻中隔未见偏斜，鼻道内无脓性分泌物。触摸鼻背可及假体外形，稍用力可推动假体移动。颏部形态短小、后缩，下颌骨颏部大致不对称，触摸下颌骨连续，未明显触及颏角骨性隆突。眉毛稀疏，眉形短小，眉上缘中外2/3处见线形瘢痕，局部平整。
辅助检查：血常规：WBC: 5.7×109/L；N: 3.2×109/L；L%:33.7%；N%：55.2%；
凝血四项：PT: 15.8s；TT: 12.0s； APTT:32.8s；FIB：322mg/dl；
肝肾尿常规正常； ECG:正常心电图；输血前四项：阴性。
入院诊断：1.假体隆鼻术后形态不良
2.鼻尖圆钝
3.颏后缩
4.切眉术后
医师签名：
注射丰乳术后感染
主诉：注射丰胸术后11年，右乳房胀痛1个月
现病史：患者本人诉于2001年在湖南省中医附二医院行“注射丰乳术”，术后自觉形态及手感尚可，随时间推移，双侧乳房形态未见明显变化，1个月前在公园运动后，右侧乳房出现肿胀、疼痛，无伴黄疸，无消瘦，无头晕、头痛、恶心、呕吐等症，到当地诊所打消炎针治疗10天左右，乳房肿胀加重，伴痒痛等症，又到湖南省肿瘤医院检查，其建议来我院就诊，今来我院要求手术治疗，门诊以“注射丰乳术后”收住入我科，近日来，患者精神状态良好，睡眠及饮食正常，大小便正常。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，预防接触史不详，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。
个人史：生于原籍，否认外地长久居住史，否认血吸虫、毒物接触史；平日生活起居规律，否认烟酒等不良嗜好，否认性病冶游史，否认重大精神创伤史。
月经史：13岁，3-6/26-30,2012-9-25，量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异
味，无痛经史。
婚育史：22岁结婚，婚后顺产 1子（20岁），配偶及子体健。
家族史：父母、兄弟姐妹均体健，否认家族遗传病史。
专科情况：双侧乳房大小、形态不对称，右大左小，右侧乳房高度肿胀，表面皮肤发红，表皮发亮，乳房底盘直径左侧约12cm，右侧约13cm，左侧突度约4cm，右侧突度约7cm，大小左侧约200ml，右侧约500ml，右侧乳头较左侧高约3.5cm，右乳房明显触痛，触之较韧，左侧乳房触软，挤压可及深部注射物流动，乳腺组织分布欠均匀，挤压乳房深部可及较软的注射物。乳房活动度尚可，乳房下皱襞距乳头垂直距离左侧约6cm，右侧约8cm。双侧乳房下皱襞近中性处见点状针刺瘢痕，左侧直径约2mm，右侧直径约3mm，局部发红、表皮破溃、有少许渗液，渗液有臭味。
辅助检查：
血常规：WBC: 7.3×109/L；N: 4.9×109/L；L%: 27.6%；N%：67.0%；
凝血四项：PT: 12.2s; TT: 12.0s; APTT: 34.1s FIB：5.140g/l；
肝肾尿常规正常； ECG:正常范围心电图；胸片：未见异常；
HBsAg: 阴性；HIV: 阴性；HCV: 阴性；TP：阳性；
湖南省肿瘤医院乳腺B超：1.双乳腺未见明显肿块；双腋下未见明显增大淋巴结；
2.双侧乳腺隆乳术后右侧乳腺组织后方无回声区较左乳增厚。
入院诊断：注射丰乳术后右乳房感染
医师签名：
吸脂
主诉：腰腹部、手臂脂肪堆积过多，形态不佳5年
现病史：患者自诉近5年来，进食较多及好食高热量零食，较少运动，体重逐渐增加，全身多处脂肪开始沉积，尤其在腰部、腹部、手臂、臀上部最为明显，无发热，无畏寒及其他伴随症状，亦未到其他医疗机构进行诊疗。现因腰腹部、手臂及臀上部赘肉较多，影响体形及心理，来我院就诊要求手术治疗，以“局部肥胖”收入我科住院。近期患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常。
既往史：既往体健，有“剖宫产术”史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认外地长久居住史，无血吸虫、毒物接触史；平日生活起居规律，无烟酒嗜好，无性病冶游史。
月经史：13岁，4-5/26-30，2012-10-23，量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异味。
婚育史：23岁结婚，育有1子，丈夫及儿子均体健。
家族史：无特殊遗传病及相关病史可询，无家族性肥胖史。
专科情况：腹部膨隆，腰腹部皮肤稍松弛，腹部可见“妊娠纹”，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛及反跳痛，腰腹部触之较软，提捏可见皮下脂肪较厚，约4cm，腰腹部及髂腰部、臀上部可见脂肪堆积下垂，腹围：92cm，腰围约79cm，臀围约97cm。肩胛部可见脂肪堆积下垂，皮下脂肪厚约1.5cm，双手臂皮肤光滑，未见红肿、破溃；双上臂提捏可见皮下脂肪较厚，约3cm，上臂围左侧约31cm，右侧约30cm，腋窝淋巴结未扪及肿大。
辅助检查
血常规：WBC：5.3×109/L；N：3.8×109/L；L%：20.5%；N%：72.6%；
凝血四项：PT: 12.3s；TT:11.9s；APTT:27.7s；FIB：3.529g/l；
尿常规：正常；肝肾功能血糖：正常 ECG:正常心电图；
输血前常规：HBsAg：阴性；HIV：阴性；HCV：阴性；TP：阴性。
初步诊断：局部肥胖（腰腹、臀上、上臂）
医师签名：
手术记录：
1：待麻醉生效后，患者取俯卧位，常规消毒铺巾。于设计画线切口线行局部浸润麻醉。通过小切口，向腰背部注射肿胀麻醉液（肿胀液配置：每1000ml 0.9%NS+1.0 ml 0.1%肾上腺素+20ml利多卡因）均匀呈扇形将肿胀液注入到腰背部深浅层脂肪内，在连接负压吸脂机，
俯卧变平卧，常规消毒铺巾。均匀呈扇形抽出深浅层脂肪。外形满意，小敷贴覆盖切口皮肤。
于肚脐取两个小切口及髂前上棘的连线中点取一小切口，均匀呈扇形将肿胀液注射到腹部深浅层脂肪内，在连接负压吸脂机，均匀呈扇形抽吸腹部深浅层脂肪。外形满意，67-0尼龙
线缝合切口皮肤。
腰腹部共注入肿胀液约1500ml，共抽出混合液约2500ml，纯脂肪约1900ml。术毕，术区加压包扎。麻醉满意，手术顺利，少量出血，安返病房。
病程记录
首次病程记录
2012-11-19，12:10
一、病历特点：
（1）中年女性，46岁，病程5年
（2）临床表现：腰腹部、手臂脂肪堆积过多，形态不佳5年
（3）既往史：既往体健，有“剖宫产术”史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
（4）查体：腹部膨隆，腰腹部皮肤稍松弛，腹部可见“妊娠纹”，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛及反跳痛，腰腹部触之较软，提捏可见皮下脂肪较厚，约4cm，腰腹部及髂腰部、臀上部可见脂肪堆积下垂，腹围：92cm，腰围约79cm，臀围约97cm。肩胛部可见脂肪堆积下垂，皮下脂肪厚约1.5cm，双手臂皮肤光滑，未见红肿、破溃；双上臂提捏可见皮下脂肪较厚，约3cm，上臂围左侧约31cm，右侧约30cm，腋窝淋巴结未扪及肿大。
（5）辅助检查：血常规：正常；凝血四项：正常；尿常规：正常；肝肾功能血糖：正常 ECG:正常心电图；输血前常规：均阴性。
二、拟诊讨论：
患者中年女性，因“腰腹部、手臂脂肪堆积过多，形态不佳2年”入院，经详细询问病史及体查后，目前拟诊为：局部肥胖（腰腹、臀上、上臂）。诊断明确，无需鉴别。
三、病例分型：A型
四、诊疗计划：
（1）完善相关检查；
（2）择期行手术治疗。
2012-11-19，12:20
xxx主治医师查房，患者，女，46岁，因“腰腹部、手臂脂肪堆积过多，形态不佳5年”入院，入院后体查：腹部膨隆，腰腹部皮肤稍松弛，腹部可见“妊娠纹”，未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛及反跳痛，腰腹部触之较软，提捏可见皮下脂肪较厚，约4cm，腰腹部及髂腰部、臀上部可见脂肪堆积下垂，腹围：92cm，腰围约79cm，臀围约97cm。肩胛部可见脂肪堆积下垂，皮下脂肪厚约1.5cm，双手臂皮肤光滑，未见红肿、破溃；双上臂提捏可见皮下脂肪较厚，约3cm，上臂围左侧约31cm，右侧约30cm，腋窝淋巴结未扪及肿大。xxx主治医师查看病人后认为“局部肥胖（腰腹、臀上、上臂）”诊断明确。指示完善相关术前检查，择期考虑手术治疗。已遵嘱执行。
/
2012-11-19，14:30 术前小结
患者经手术前准备，无手术禁忌症，诊断明确，拟于今日下午在硬膜外麻+静脉全麻下
行：“吸脂术（腰腹、臀上、上臂）”，术中可能出现的意外及并发症已向患者交代清楚，并
已告知术前6小时禁饮、禁食，患者表示理解，同意手术并已签字，术前准备已完毕，待术。
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2012-11-19，23：25 术后首次病程记录
患者于今日19：30-23：10在手术室硬膜外麻+静脉全麻下行“吸脂术（腰腹、臀上、
上臂）”，共抽吸出脂肪混合液约8000ml，纯脂肪约4700ml，其中双上臂吸出的纯脂肪约
1700ml，术中共输入林格氏液1500ml，贺斯500ml，出血约80ml，麻醉满意，手术顺利。
患者麻醉苏醒后平车推入病房。
术后注意事项：1.止血，抗炎，补液等对症治疗。
2.保持引流管通畅，更换引流袋，记录引流量。
2012-11-20，09：00
术后第1日，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。xxx主治医师查房，患者诉术
区稍有疼痛，可忍受。体查：四测正常，术区敷料稍有渗湿。双侧引流固定通畅，共引流出
淡红色血性液体左侧共计108ml，右侧10ml。xxx主治医师查看病人指示：患者手术过程顺
利，术后恢复可，双侧引流量不均衡，但术区皮下隧道已打通，双侧引流管通畅，引流颜色
较淡，今日下午可予术区换药，拔除引流管，继续抗炎、止血、补液等对症支持治疗。已遵
嘱执行。
/
2012-11-20，15：30
予术区清洁换药，打开术区外部包扎，见内层敷料已渗湿，术区形态满意，稍肿胀，局
部皮肤平整，无淤血及积液。予术区切口消毒，拔出双侧引流管，无菌敷料覆盖后弹力绷带
继续加压包扎固定，并以塑身衣加压。患者自己术后恢复可，要求出院，交代出院后注意事
项1：注意伤口干燥与清洁；2：术后7天伤口拆线；3：穿戴形体塑身衣1—3个月；4：定
期复查，不适随诊；办理出院。
/ 手术记录：（提眉）
患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前设计画线，于眉部设计并标画切口线及其切除的
组织范围。于眉部切口线周围局部浸润麻药后，沿术前设计线切开皮肤，分离并切除标画的
组织，清创，止血，用5-0可吸收线逐层缝合切口。再用7-0尼龙线缝合切口创缘，双侧同时缝合，并对比。双侧眉部外形良好。术毕，术区加压包扎。
手术记录：（面部线雕）
患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前设计并标画拟进针点。麻妥后，注射器针头破皮，沿术前设计线，大V线穿刺至SMAS层，自颧前至鼻唇沟及口角周围，并对比。双侧中面部外形良好。剪除皮肤外多余悬吊线，碘伏消毒皮肤针孔。于下颌缘上2cm左右皮下穿刺平滑线，外形良好。术毕，穿刺孔消毒涂眼膏术区加压包扎。
颈椎病 主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年 查体： 颈部活动受限活动度可 颈项肌紧张，左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性 左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱 左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩 上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性 左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失 双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性 平面以下感觉减弱 胸椎管狭窄症 主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年 查体： 胸椎棘突压痛、叩击痛， 痉挛步态、行走缓慢 双下肢肌张力增高、肌力减弱 膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性 Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性 腹壁反射及提睾反射减弱消失 胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年 体征： 腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性 左右双4字试验阳性阴性 左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏 左右双下肢肌力正常减弱 踇趾背伸肌力减弱 左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性
股骨头缺血性坏死 主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年 体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。 注射性臀大肌挛缩症 主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年 查体： 外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性 站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性 坐位时，双膝分开，不能靠拢 下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性 屈伸髋关节时，髋部弹响 臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带 膝关节疾病 主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年 查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形 浮髌征阳性阴性 麦氏试验阳性阴性 研磨试验阳性阴性 髌骨摩擦试验阳性阴性 膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性 侧方应力试验阳性阴性 抽屉试验阳性阴性 踝关节疾病 主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月 查体：
2017年，中国整形美容协会组织评价专家组，对北京、四川、江苏、广东、浙江、广西、云南、海南、黑龙江等9省市的102家医疗美容机构进行了评级，最终评出5A级10家，4A级10家，3A级20家，2A级9家，其中5A为最高级别。获评5A，表明该医疗美容机构在内部规范管理、保障患者安全、临床技术力量、医疗服务质量、医疗服务水平等等方面都走在国内其他美容医疗机构的前面，是值得百姓信任的医疗整形美容专业机构。医美患者可以根据A等级标识来选择适合自己的医疗美容机构。 根据中国整形美容协会公布结果显示，2017年取得A级的医疗美容机构分别是： 一、取得5A等级医疗美容机构。北京伊美尔健翔医院、杭州整形医院、北京圣嘉荣医疗美容医院、北京美莱医疗美容医院、北京伊美尔医疗美容医院、四川华美紫馨医学美容医院、深圳非凡医疗美容医院、宁波鄞州壹加壹医疗美容医院、常州激光医院。 二、取得4A等级医疗美容机构。南京华韩奇致美容医院、温州和平整形医院、昆明艺星医疗美容医院、北京新时代伊美尔幸福医学美容专科医院、广州壹加壹美容医院、广西南宁东方医疗美容专科医院、昆明熙宁典雅阁医疗美容门诊部、南充利美康阿蓝医疗美容门诊部、成都赵善军博士整形美容门诊部、乐山经纬医疗美容门诊部。 三、取得3A等级医疗美容机构。北京圣嘉新医疗美容医院、汉密尔顿美容医院、深圳鹏爱医疗美容医院、永康光大医疗美容医院、杭州时光医疗美容医院、深圳广和门诊部、南宁韩星医疗美容门诊部、
北京焕誉医疗美容门诊部、成都武侯暄妍医疗美容门诊部、成都武侯艾美薇医疗美容门诊部、温州星范医疗美容门诊部、广州天河海峡医疗门诊部、温州鹿城恒美医疗门诊部、武侯艾米丽医疗美容门诊部、青羊百龄博雅医疗美容门诊部、昆明西山区典雅阁医疗美容诊所、阆中阿蓝整形美容诊所、云南薇诺娜皮肤医疗美容中心、成都玉颜医学美容诊所、达州双均医疗美容诊所。 四、取得2A等级医疗美容机构。三亚维多利亚医疗美容医院、内江市中区金菊医疗美容门诊部、成都青羊春语医疗美容门诊部、成都高新风尚格致医学美容整形诊所、昆明前卫美眼整形专科诊所、锦江佳美医联医疗美容诊所、巴中依韩医疗美容整形诊所、南充顺庆区医美尔美容整形诊所、丽水樊承红医疗美容诊所。 据中国整形美容协会副秘书长曹德全介绍，自2012年起，中国整形美容协会受国家卫生行政部门的委托开始研究制定“医疗美容机构评价标准”，2014年完成了标准草拟工作。为了检验评价标准的可执行性，中国整形美容协会于2015年在全国9个省市17家机构运用该标准开展了试点试行。2015年底正式对外发布了这套评价标准。这套评价标准以《三级综合医院评审标准（2011版）》和《专科医院评审标准》为蓝本，充分借鉴了美国JCI标准等国外医院评审经验，结合国内医疗美容机构的实际水平，围绕确保患者安全和促进医疗质量持续改进两个重点，侧重考核医疗机构诊疗资质的合法性和临床技术力量，强调医患沟通、手术核查、危急值报告等涉及患者安全的核心指标，把门诊管理、病历管理、药品管理、麻醉管理、护理管理、
重睑术 主诉：单眼皮，影响美观5年余 现病史：患者于5年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”，且上睑较肿，晨起及哭泣时明显，随年龄增长，“单眼皮”及上睑臃肿的形态无明显改善，一直未予诊治，现觉上睑形态影响美观，遂来我院要求手术治疗。 既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。 专科情况：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按压双上睑可触及眶内脂肪较多。上睑遮盖角膜上缘约2mm，下睑缘与角膜边缘相接触。双侧上睑形态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，右侧未见重睑皱褶。（内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和泪阜。-内眦赘皮）双侧上睑提肌力约为10mm，双眼角膜及结膜未见炎症反应。 辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性。 初步诊断：1.双侧单睑 2. 处理：1，拟于今日在局麻下行“重睑术”。 2，术后抗炎、消肿等治疗。 医师签名： 手术记录1：重睑+内眦切开 患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。行双侧内眦设计L型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，用8-0丝线缝合切口。行双侧上睑局部注射局麻药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电凝止血。用7-0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返。 手术记录2：重睑埋线+内眦横行切口 患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。行双侧内眦设计L形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0丝线缝合皮肤。行双侧重睑术。行右侧手术。在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口a、b，用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由c点进针经粘膜下至d 点出针，相当于b点皮肤切口处，由d点进针翻转上睑至b点出针，由b点进针经皮下至a点出针。结扎线埋植于皮下。依法行于左侧。双上睑外形良好。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返病室。 上睑皮肤松弛矫正+眼袋矫正主诉：上眼皮松弛、下眼皮臃肿，影响美观15年 现病史：患者于15年前无明显诱因发现上、下眼皮出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变松，上眼皮遮盖部分视野，下眼皮局部膨隆、突出，影响美观，未予诊治，今来我院就诊，要求手术治疗。 既往史：体健，有青霉素类药物过敏史，有妊娠史，否认外伤史、手术史及药物过敏史。
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
★中医门诊病历模板_共10篇 范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀） 西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用） 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。 病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征
阴性。 辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚） 西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用） 股骨头缺血性坏死 主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。 查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚） 西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用） 膝关节疾病 主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。 病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉细。 查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。
————————————————————————————— 陕西华一生物科技有限公司 曲江新区医疗美容诊所 ————————————————————————————— 医疗美容门诊病历 姓名：___________________ 性别：______ 年龄：______ 门诊号：_________________ 过敏史：_________________
————————————————————————————— 医疗美容门诊病历门诊号：
门诊手术记录门诊号：
检查报告粘贴单—————————————————————————————
————————————————————————————— 手术知情同意书
附录： （一）重睑术 1.术后眼睑肿胀1-2周，有轻微紧缩感或乏力感。2、术后重睑形态两侧因肿胀程度不同有可能不对称，但恢复后直视下一般不易被察觉。3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能。完全恢复自然约需2-6个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。 （二）眼袋整形术 1.术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3-6个月后逐渐减轻至不明显。 2.本手术对外眼角及睑缘下皱纹只能起减轻作用。 3.术后早期因肿胀有引起下睑轻度外翻的可能性，2-3个月后可逐渐恢复。 （三）上睑下垂矫正术 1.手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显示率增加，眼睛神态感增强。2、术后形态不可能像重睑那样自然。若为单侧，术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致。3、术后可能有睑闭合不全现象存在。 （四）隆鼻术 1.切口在短期内（2周至2月）有发红现象的可能，恢复后一般不会被看出。2、有排异反应的可能性，如发生，需取出假体。3、术后假体在面部中线左右可能会有5°内的偏科，但恢复后直视下一般不易被察觉。 （五）瘢痕切除术 1.瘢痕不可能完全祛除，只有达到大瘢痕变小瘢痕的目的，切除缝缩后仍会有轻微痕迹，2、在瘢痕增生期（2周至6月内）切口有发红发硬、发痒等现象的可能性。 （六）假体隆乳术 1.术后早期乳房有胀痛、坠重感，单侧或双侧可能有针刺或放射性疼痛等现象。 2、极少数人有形成纤维囊挛缩乳房硬化的可能，通过术后早期引流和术后按摩等等措施可预防和降低其发生率。 3、假体有发生渗漏和排异反应的可能性，如发生，需取出假体。 （七）注射隆乳术 1.两侧乳房大小不可能完全对称。2、有可能出现乳房硬结、血肿。 （八）除皱术 1.术后除皱术可以达到显著或明显减轻的程度，但不完全消除。 2.有切口瘢痕及局部少量头发脱落的可能。3、早期头皮有时有麻木或紧张感觉。4、术后早期由于肿胀淤血可能有面部表情不对称之情况。5、恢复期内面部有不平整现象的可
病 历 姓名 性别 联系电话 过敏史 病案编号 病案编号： 基本资料 姓名性别年龄联系电话 单位地址或住址： 客户来源：A、转诊 B、VIP共享 C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他 基本情况： 过敏史 治疗史 高血压（是） (否) 心脏病（是） (否) 糖尿病（是） (否) 癫痫病（是） (否) 疤痕体质（是） (否) 近期用药史 其它 专科情况 临床诊断
激光治疗协议书 一、治疗前需照像作为病例资料保存。 二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如 有上述情况，治疗前应向医生说明。 三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏 有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。 四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生， 若隐瞒病史，一切后果自负。 五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。、 六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变 色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。 七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、 色素沉着或瘢痕形成可能。 八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗
效果及显效速度也存在个体差异。 九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜 或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。 十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，否则因此而延误治疗、护 理所造成的后果由患者自负。 激光术后注意事项 1、暴晒前一个月，暴晒后一个月暂不做治疗，请注意避开该时间段； 术后当天清洗治疗区域避免水温过热/治疗区域保持干燥，不能沾水；两天内禁焗桑拿，泡温泉。 2、激光、彩光嫩肤治疗后，部分患者可能会出现皮肤轻微泛红，紧 绷感，少数会出现水泡，结痂等均为正常现象。 3、治疗后一周内治疗区域不能使用含果酸、A酸、磨砂类护肤品， 禁用阿司匹林类药物和酒精（包括含有酒精的化妆品），切不可挤、压、碰、磨擦治疗面。
浅龋 患者赵某，女，35 岁。 主诉:发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊，龈缘少量软垢，色红。同对照牙，叩诊(-) 诊断: 6 浅龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、 6 去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 中龋 患者赵某，女，35 岁。 主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 口腔检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。，龈缘少量软垢，色红。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有 轻微不适。叩诊(-) 诊断: 6 中龋
治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、 6 去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸 蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 深龋 患者赵某，女，35 岁。 主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。 现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不，龈缘少量软垢，色红。 X-ray 示: 6 远中适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊(?)龋坏透影未达髓腔，余未见异常。 诊断: 6 深龋 治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、 6 去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下 Ca(OH) 间接盖髓， 2玻璃离子垫底，自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。 慢性牙髓炎 患者赵某，女，35 岁。 主诉:右下后牙有洞三个月，疼痛一天。
主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。 现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。 检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。建议：C6窝洞充填术 处理：C6去龋，备洞，树脂充填 诊断：C6浅龋 主诉：右下后牙酸痛不适半月 现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。 检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。 建议：C6窝洞充填术 处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填 诊断：C6中龋 主诉：右下后牙进食时疼痛一周余 现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。 检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。X线片示龋洞较大，无穿髓。 建议：C7窝洞充填术。 处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。（或氢氧化钙垫底，充填） 诊断：C7深龋 主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余 现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。 检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。 建议：A6重新窝洞充填术 处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。 诊断：A6继发龋 主诉：右下后牙充填体脱落一周余 检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露 建议：C6重新窝洞充填术 处理：C6去补，洞形修整，充填 诊断：C6补脱
口腔修复门诊病历书写 改进及示范 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
口腔修复门诊病历书写改进及示范1 铸造全冠 主诉: 要求全冠保护。 现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。 检查:右下 7 远中牙合面大面积水门汀充填体, 松(-) , 叩(-) ,龈(-) , 牙周袋(-) , X 线示根尖未见病变。 诊断: 右下7 牙体缺损。 处理: 拟铸造全冠修复右下7 。今日牙体预备, 取印模, 灌模型, 约日戴冠。复诊: 上次治疗后无不适主诉。 检查: 右下7 全冠预备体, 叩(-) , 龈(-) , 松(-)。 处理: 今日戴右下7 铸造全冠, 边缘密合, 固位力好, 近远中接触点密, 调牙合抛光, 常规消毒, 水门汀粘固, 嘱注意事项。 2 桩核加烤瓷冠 主诉: 要求修复上前牙。 现病史: ①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。②上前牙数年前在我院“简单桩”修复后变色, 在修复科拆除简单桩并治疗后, 要求修复。 查: 1 残根, 根面位于龈上(龈下) 2mm, 叩(2) , 松 (2) , 龈(2) , 无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变, 牙槽 骨未见明显吸收。 印象: 1 牙体缺损。 处: 拟桩核加烤瓷冠修复1。今日1 根面、根管预备,
直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口, 约日试桩核。 复诊: 上次治疗后无不适主诉。 查: 1 根, 叩(2) , 龈(2) , 松(2)。 处理: 今日试1 桩核, 边缓密合, 固位力好, 常规消 毒, 水门汀粘固。1 烤瓷冠牙体预备, 取印模, 灌模型。约日试基底冠(制作暂时冠, 氧化锌粘着)。 复诊: 试基底冠。 查: 同前。 处: 今日试1 基底冠, 边缘密合, 固位力好, 调牙合, 比 色B3, 约日试烤瓷冠。 复诊: 同前。 处: 今日试1 烤瓷冠, 边缘密合, 固位力好, 修整外 形, 调牙合, 病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固,嘱注意事项。
住院病历 ：王金月 性别：女性年龄：50岁籍贯： 民族：汉族婚姻：已婚职业：农民 住址：市青原区河东乡 入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史述者：患者本人及家属 可靠程度：可靠 主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。 现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。 既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 分泌系统及代无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。
口腔科病历书写主要内容及范例 一、现病史 1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。 2．颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。 3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。 4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。 二、过去史、个人史、家族史 口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。 三、专科检查 1．颌面部检查 （1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。 （2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，
有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。 （3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。 头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。 2．口腔检查 （1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。 （2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。 （3）固有口腔 腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。 舌：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块（记录大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润）；舌感
医疗整形美容门诊病例模板 重睑术年余主诉：单眼皮，影响美观5 年前无明显诱因发现双侧现病史：患者于5
，且上睑较肿，晨起及哭泣时上睑是“单眼皮”“单眼皮”及上睑臃肿的形明显，随年龄增长，现觉上睑形态影态无明显改善，一直未予诊治，响美观，遂来我院要求手术治疗。既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药 物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。双侧瞳孔等大、头颅五官无畸形， 专科情况：等圆，上、下睑眼睑无外翻，上
睑较臃肿，按压上睑遮盖角膜上缘双上睑可触及眶内脂肪较多。，下睑缘与角膜边缘相接触。双侧上睑形2mm约态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，（右侧未见重睑皱褶。内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和，双眼角双侧上睑提肌力约为10mm）内眦赘皮泪阜。-膜及结膜未见炎症反应。。HBsAg：阴性:辅助检查：血常规正常； 2. 1.双侧单睑初步诊断：，拟于今日在局麻下行“重睑术”。1 处理： 2，术后抗炎、消肿等治疗。 医师签名： 内眦切开1：重睑+手术记录
患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露L线。行双侧内眦设计行双侧上睑局部注射局麻丝线缝合切口。用8-0内眦韧带，达到内眦显露效果，药后， 沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同7-0凝止血。用时缝合，并对比。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返。 +内眦横行切口：重睑埋线手术记录2患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露线。行双侧内眦设计L丝线缝合皮肤。 行双侧重内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0的7-0ba、，用 睑术。行右侧手术。在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口点进针经c点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由尼龙线于皮肤切口a点出针，点进针翻转上睑至b点皮肤切口处，相当于b由dd粘膜下至点出针，点出针。结扎线埋植于皮下。依法行于左侧。双上睑外a点进针经皮下至由b 形良好。术程顺利，术
北京方舟医学美容中心门诊病历 患者姓名(Name)： 性别(Gender)： 年龄(Age)： 住址(Address)： 药物过敏史(Drug allergy history)：
北京市医疗美容、整形外科专科机构 门诊病历首页 门诊病案号： 姓名性别出生年月日 婚姻状况职业出生地省（市）县国籍民族身份证号 通信地址：邮编 联系电话 联系人姓名联系人电话 首诊科别首诊日期：年月日时首诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师
病历记录 就诊时间：年月日时病案号： 主诉： 现病史： 既往史：外伤史□ 1、有 2、无 手术史□ 1、有 2、无 高血压病史：□ 1、有 2、无心脏病史：□ 1、有 2、无 糖尿病史：□ 1、有 2、无 药物过敏史：□ 1、有 2、无(注明药物名称) 既往与本次就诊相关疾病的治疗史：□ 1、有 2、无 查体：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压： mmHg。 一般情况：（发育、营养等）： 双肺呼吸音□ 1、正常 2、异常： 心脏：心率次/分心律：□ 1、正常 2、异常 病理性杂音：□ 1、无 2、有 腹部：□ 1、软，无压痛 2、有压痛 肝：□ 1、正常 2、异常脾：□ 1、正常 2、异常 专科情况： 辅助检查结果：血常规： 快速免疫检查： 初步诊断： 治疗建议：
病案续页 姓名： 病案号: 年 月 日 时 科别：
门诊手术记录
文档从网络中收集，已重新整理排版.word版本可编辑.欢迎下载支持. 术后医嘱： 医师签字：
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 /查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X 线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。
病程记录单
告知书 尊敬的顾客及家属： 依照国务院令第351号的规定：“在医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。但是，应当避免对患者不利后果”；卫生部《病历书写基本规范》第十条规定：“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患音无近亲属的或者恩者近亲属无法意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书” 为切实履行患者的知情同意权和实施保护性医疗措施，敬请你们根据自己的实际情况，慎重考虑，选择确定作为患者病情，医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。 …………………………………………………………………………………………
知情选择书 上述告知书内容本人己充分了解，经慎重考虑，我选择本人作为在该院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。 患者签名: 日期：年月日 上述告知书内容本人己充分了解，为有利于本人的疾病诊疗和康复，我选择以授权方式行使本人在医疗期间的知情同意权和选择权。 监护人或亲属签名：日期：年月日一般检验报告粘纸 粘贴：血液□大便□小便□生化检验及未规定贴入特殊检查贴纸的报告姓名：病室：床号：门诊号：住院号：
整形美容修复手术协议书样本 整形美容修复手术协议书本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 整形美容修复手术协议书甲方:乙方:;性别；年龄；住所地；；住址；法定代表人；；联系方式；联系方式；；身份证编号；第一条术前提示甲方于年月日在实施了手术，术后效果未达到甲方要求，甲方遂来乙方处拟行修复。 乙方提示，整形美容修复手术是指在前一整形手术未达到受术者的要求或对受术者的肌体及器官造成损伤后而采取的一种最大限度的补救措施。 所以，乙方会采取一切必要的措施，争取达到甲方的要求或对甲方的损伤进行修复。 但甲方也应理性的对待修复手术，因为手术的修复程度取决于甲方的损伤程度、个人的审美观念以及国内整形美容修复手术的整体水平。 因此，实施后的整形美容修复手术，其效果不一定能完全达到甲方的要求，但乙方收取的手术费、治疗费、材料费不予退还。 对于乙方的提示，甲方充分理解并同意。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。
第二条甲方术前基本情况 1、甲方前一次整形手术的:地点:；时间:；手术名称:；手术部位:；损伤部位:；手术后的不良反应及症状:； 2、甲方术前:是否瘢痕体质:；血尿常规是否异常:；药物过敏史:；以往病史:；月经史:；其它情形:； 3、甲方本次行修复术拟修复的部位是。 第三条手术方案针对甲方的要求及损伤程度，乙方拟采取如下修 复方式；手术名称:；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为 科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 手术方式:；麻醉方法:；甲方同意乙方采取上述方式并选派专业 医师为其进行整形美容修复手术。 甲方同意乙方在紧急情形下为了甲方的利益而自行变更手术方式。 第四条手术时间根据甲方的体质及主治医师的日程安排由甲乙双 方议定。 第五条医疗费用根据甲方整形美容修复手术的复杂难易程度及乙 方的医疗成本，经双方协商，甲方医疗费暂定为人民币，元，由甲方在本协议书签定之日起一次性支付给乙方。 由于甲方的原因致使医疗费超出原定标准的，其超额部分由甲方 自行承担。 第六条手术风险
牙髓炎模版 一 主诉：上后牙疼痛3天 现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。 检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。 诊断：牙髓炎 处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 二、 主诉：牙复诊 检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 三、 主诉：牙复诊 检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-） 处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。 嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 四 主诉：牙复诊 检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合） 医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。 根尖周炎 主诉：上后牙疼痛3天 现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。 检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。诊断：根尖周炎 处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。 中龋 主诉：右上后牙酸痛10天 现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。X 线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。 诊断：中龋
兰州xx医院 整形科门诊病历 病历号：___________ 一、问诊记录： 姓名：________________性别：________年龄：_________ 职业：_______________婚姻：?已婚?未婚?离异?其他：____________________ 身份证号码：______________________________________QQ:______________________ 联系电话：____________________________Email:_______________________________ 家庭住址：_______省/自治区_______地/州/市_______县/市__________________________________________________________________________ 主诉：___________________________________________________________________ 现病史（简要就诊目的）：___________________________________________________ 欲整形部位：?眼?鼻?唇?耳?面轮廓?腭?性器官?疤痕?抽（注）脂?乳房?皱纹?其他：__________________________ 既往史： 是否患有以下病史：?高血压?心脏病?糖尿病?甲状腺疾病?出血性疾病 ?肾病?肝炎?结核?性传播疾病_______________________ ?其他__________________________________________________ 药物服用史：?降压药?阿司匹林?避孕药?镇静药?皮质激素类药物 ?胰岛素?甲状腺激素类药物?减肥药 ?其他：___________________ 外伤、手术、麻醉史：?有___________________________________________ ?无整形整容史：?有____________________________________________________（包括手术时间、医院、部位、术式等）?无月经史：?有初潮：____岁，经期：____天，周期：____天，末次月经：______________ ?无?绝经健康状态：食欲：?良?不良；睡眠：?良?不良；吸烟饮酒史：?有?无是否已戒烟（若吸烟）：?是?否；是否已戒酒（若饮酒）?是?否
口腔科病历书写要求 口腔科病历书写要求 （一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项： 1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。 2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。 （二）体格检查 应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述： 1.牙齿 （1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。 （2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过
1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。 （4）牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。 （5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。 （6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。 （7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。 2.牙龈 （1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。 （2）盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及围，并测量其深度，以mm计算，盲袋有无分泌物。（3）牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。 3.唇及粘膜